RS ISLAM “IBNU SINA”

Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

1/2
Nama Pasien : ………………………
No RM : ………………………
Rencana Tindakan Keperawatan Tanggal Lahir : ………………………
Apendiktomy Jenis Kelamin : ………………………
Ruang Inap/Kelas : ………………………
(Mohon Lengkapi/tempelkan label pasien)
Tgl /Jam : Ruangan :
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi nama
Jelas
NYERI AKUT (00132) Tujuan: Manajemen nyeri (1400) :
Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
Faktor yang berhubungan : tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri secara
 Agen cedera biologi (mis: selama ....X 24 jam nyeri komprehensif termasuk
infeksi, iskemia, yang dirasakan klien lokasi, karakteristik, durasi,
neoplasma) berkurang. frekuensi, kualitas dan faktor
 Agen cedera fisik (mis: presipitasi.
abses, luka bakar, Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
terpotong, mengangkat Pain Control dari ketidaknyamanan.
berat, prosedur bedah,  Klien melaporkan nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
trauma, olahraga berkurang
berlebihan) terapeutik untuk mengetahui
 Klien dapat mengenal pengalaman nyeri klien
 Agen cedera kimiawi (mis: lamanya (onset) nyeri
luka bakar, kapsaisin, sebelumnya.
metilen klorida, agen
 Klien dapat 4. Kontrol faktor lingkungan
menggambarkan faktor yang mempengaruhi nyeri
mustard)
penyebab seperti suhu ruangan,
Definisi :  Klien dapat pencahayaan, kebisingan.
Pengalaman Sensorik dan menggunakan teknik non 5. Kurangi faktor presipitasi
emosional yang tidak farmakologis
nyeri.
menyenangkan dengan  Klien menggunakan 6. Pilih dan lakukan penanganan
kerusakan jaringan aktual analgesic sesuai instruksi
nyeri (farmakologis/non
atau potensial atau
Pain level : farmakologis).
digambarkan dalam hal
7. Ajarkan teknik non
sedemikian rupa ; awitan  Klien melaporkan nyeri
yang tiba-tiba atau lambat berkurang farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
dari intensitas ringan hingga  Klien tidak tampak
berat, terjadi konstan atau mengeluh dan menangis nyeri.
berulang tanpa akhir yang  Ekspresi wajah klien 8. Berikan analgetik untuk
dapat diantisipasi atau tidak menunjukkan nyeri mengurangi nyeri.
diprediksi dan berlangsung <
 Klien tidak gelisah
6 bulan Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian
Data Subyektif : analgetik; jenis, dosis, dan
 Mengungkapkan secara frekuensi.
verbal atau melaporkan 2. Cek riwayat alergi.
nyeri dengan isyarat 3. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
 …………………………… optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan
 …………………………… sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu
 …………………………… terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik,
Data Obyektif
tanda dan gejala efek samping
 Posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan tonus otot
dengan rentang lemas
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
2/2
sampai tidak bertenaga
 Respon autonomic
misalnya diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi,
dilatasi pupil
 Perubaan selera makan
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri (mis: skala wong
baker face, Numeric, skala
analog visual)
 Perilaku ekspresif missal;
gelisah, merintih,
menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap
rangsang, dan menghela
napas panjang
 Wajah topeng; nyeri
 Perilaku menjaga atau sikap
melindungi
 Fokus menyempit, missal;
gangguan persepsi waktu,
gangguan proses piker,
interaksi menurun.
 Bukti nyeri yang dapat
diamati
 Berfokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur, misal;
mata terlihat layu, gerakan
tidak teratur atau tidak
menentu dan tidak
menyeringai
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
3/2
Resiko/Aktual Infeksi Tujuan: Konrol infeksi
Setelah dilakukan tindakan
1. Bersihkan lingkungan setelah
Definisi : Peningkatan keperawatan selama ....X dipakai pasien lain.
resiko/aktual masuknya 24 jam Infeksi hilang/tidak
2. Batasi pengunjung bila perlu.
organisme patogenik yang terjadi 3. Intruksikan kepada keluarga
dapat mengganggu kesehatan. untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil :
kontak dan sesudahnya.
Faktor-faktor Resiko/yang  Klien bebas dari tanda
berhubungan : dan gejala infeksi 4. Gunakan sabun anti microba
 Prosedur Invasif untuk mencuci tangan.
 Mendeskripsikan proses
5. Lakukan cuci tangan sebelum
 Ketidakcukupan penularan penyakit,
pengetahuan untuk factor yang dan sesudah tindakan
menghindari paparan mempengaruhi penularan keperawatan.
patogen. serta penatalaksanaannya, 6. Gunakan baju dan sarung
 Malnutrisi  Menunjukkan tangan sebagai alat pelindung
 Obesitas kemampuan untuk diri (APD)
 Penyakit kronik mencegah timbulnya 7. Pertahankan lingkungan yang
(mis,diabetes mellitus) infeksi aseptik selama pemasangan
 Gangguan integritas kulit  Jumlah leukosit dalam alat.
batas normal 8. Lakukan perawatan luka,
 Merokok
 Mengindikasikan status drainage dan dresing infus,
 Ketuban pecah dini
GI, pernapasan, kateter setiap hari.
 Pecah ketuban lambat genitourinaria dan imun 9. Tingkatkan intake nutrisi dan
 Leukopenia dalam batas normal cairan
 Penurunan hemoglobin  Melaporkan tanda atau 10.Berikan antibiotik sesuai
 Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi serta program.
tubuh primer (kulit tidak mengikuti prosedur
utuh, trauma jaringan, skrining dan pemantauan
Proteksi infeksi
penurunan kerja silia, statis  Leukosit dalam rentang
cairan tubuh, perubahan normal
1. Monitor tanda dan gejala
sekresi pH, perubahan infeksi sistemik dan lokal.
peristaltik). Penyembuhan luka 2. Monitor hitung granulosit dan
 Kulit utuh WBC.
 Berkurangnya drainase 3. Monitor kerentanan terhadap
purulen infeksi.
Data Subyektif : 4. Pertahankan teknik aseptik
 Eritema disekitar kulit
 ………………………….. untuk setiap tindakan.
berkurang
 Edema sekitar luka 5. Pertahankan teknik isolasi
 ………………………… bila perlu.
berkurang
 Suhu kulit tidak 6. Inspeksi kulit dan mebran
meningkat mukosa terhadap kemerahan,
Data Obyektif
 Luka tidak berbau panas, drainase.
7. Inspeksi kondisi luka, insisi
 ………………………….. bedah.
8. Ambil kultur jika perlu
 ………………………….. 9. Dorong masukan nutrisi dan
cairan yang adekuat.
 ………………………….. 10. Dorong istirahat yang cukup.
11. Monitor perubahan tingkat
 ………………………
energi.
12. Dorong peningkatan
mobilitas dan latihan.
13. Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
14. Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.
15. Laporkan kecurigaan infeksi.
16. Laporkan jika kultur positif
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi:
keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi
yang kurang dari kebutuhan
tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Faktor yang berhubungan :
 Ketidakmampuan menelan
 Ketidakmampuan mencerna
makanan
 Penyakit kronik
 Intoleransi makanan
 Kesulitan mengunyah
 Mual
 Muntah
 Hilang nafsu makan
 Faktor Psikologis
 Post op
Data Subyektif :
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 …………………………
 …………………………
Data Obyektif
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Bising usus hiperaktif
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut
berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk
menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Nyeri abdomen
 Kurang minat pada
makanan
 Tonus otot menurun
 Adanya mual dan muntah
yang berlebihan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....X
24 jam dapat memenuhi
nutrisi
Kriteria Hasil :
 BB dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
 Gangguan neurologis
tidak terjadi
 Hidrasi adekuat (turgor
kulit normal, membrane
mukosa lembab, intake
output seimbang)
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 Diit yang disajikan habis
1 porsi
4/2
Management Nutrisi
 Kaji kebutuhan nutrisi pasien
 Jelaskan pada klien tentang
pentingnya nutrisi tubuh
 Anjurkan makan sedikit tapi
sering
 Anjurkan makan selagi
hangat
 Anjurkan hygiene mulut
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
MonitoringNutrisi
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
5/2
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 RS ISLAM “IBNU SINA”
Jalan Melati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru
Kurang Pengetahuan :
Proses Pengobatan
Factor yang berhubungan :
 Kurang paparan
 Mudah lupa
 Misinterpretasi informasi
 Keterbatasan kognitif
 Kurang keinginan untuk
mencari informasi
 Tidak mengenal sumber
informasi
Definisi : tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
tentang hal yang spesifik
Data Subyektif :
 Mengungkapkan masalah
 …………………………
 …………………………
Data Obyektif :
 Tidak tepat mengikuti
perintah
 Tingkah laku yang
berlebihan (histeris, apatis,
sikap bermusuhan, agitasi)
6/2
Tujuan: TEACHING :
Setelah dilakukan tindakan Pengetahuan Proses Penyakit
keperawatan selama ....X  Berikan penilaian tentang tingkat
24 jam pasien mengetahui pengetahuan
tentang proses penyakit  Pasien tentang proses penyakit
Kriteria Hasil :
yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari
 Familiar dengan nama penyakit dan bagaimana hal ini
penyakit berhubungan dengan anatomi dan
 Mendeskripsikan proses fisiologi
penyakit  Gambarkan tanda dan gejala yang
 Mendeskripsikan faktor biasa muncul pada penyakit
penyebab  Gambarkan proses penyakit
 Mendeskripsikan faktor  Identifikasi kemungkinan
resiko
penyebab dengan cara yang tepat
 Mendeskripsikan efek  Sediakan informasi tentang
penyakit kondisi pasien
 Mendeskripsikan tanda  Sediakan bagi keluarga dan
dan gejala
pasien informasi tentang
 Mendeskripsikan kemajuan pasien
perjalanan penyakit  Sediakan pengukuran diagnosis
 Mendeskripsikan yang tersedia
komplikasi  Diskusikan perubahan gaya hidup
 Mendeskripsikan tanda yang mungkin diperlukan untuk
dan gejala komplikasi mencegah komplikasi dimasa
yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi
 Gambarkan rasional rekomendasi
manajemen terapi
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
 Eksplorasi kemungkinan sumber
dukungan
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan