AKUAN KESIHATAN SUKARELAWAN

______________________________

______________________________

______________________________
(Nama dan alamat sukarelawan)

Urusetia Kesedaran Kenegaraan & Pemerkasaan Komuniti Selangor Tarikh : ______________

910A Kompleks Diamond Bangi,
43650, Bandar Baru Bangi,
Selangor.

Tuan,

AKUAN KESIHATAN SUKARELAWAN

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Saya _____________________________________________________________, No Kad Pengenalan

____________________ dengan ini mengesahkan diri saya telah menjalani pemeriksaan doktor dan disahkan
*sihat/tidak sihat (Jika tidak sihat, nyatakan penyakit : ______________________________________________)
untuk menyertai misi sukarelawan ini.

3. Saya bersetuju bahawa pihak Urusetia Kesedaran Kenegaraan dan Pemerkasaan Komuniti Selangor tidak
akan bertanggungjawab ke atas apa-apa kejadian yang tidak diingini sekiranya maklumat yang saya berikan di
atas adalah tidak benar.

Sekian, Terima Kasih.

Yang Benar,

…………………………….

( )

*Potong yang tidak berkenaan