24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

Official reprint from UpToDate®  
www.uptodate.com ©2016 UpToDate®

Characteristics of antiemetic drugs

Authors Section Editor Deputy Editor

George F Longstreth, MD Nicholas J Talley, MD, PhD Shilpa Grover, MD, MPH
Paul J Hesketh, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Jul 2016. | This topic last updated: Oct 08, 2015.
INTRODUCTION — Several classes of antiemetic drugs are available that antagonize the neurotransmitter receptors
known to be involved in the physiology of nausea and vomiting. The antiemetic drugs are classified according to their
primary action; some agents affect multiple receptors.

Five neurotransmitter receptor sites are of primary importance in the vomiting reflex:

● M1 – muscarinic
● D2 – dopamine
● H1 – histamine
● 5­hydroxytryptamine (HT)­3 – serotonin
● Neurokinin 1 (NK1) receptor – substance P

The area postrema is an important site for M1, D2, 5­HT3, and NK1 receptors, although other central and peripheral
sites play a role, including H1 receptors in the vestibular nucleus and 5­HT3 receptors on vagal afferent neurons [1,2].
A review of the pathogenesis of vomiting is discussed elsewhere. (See "Approach to the adult with nausea and
vomiting".)

Despite the frequent occurrence of nausea and vomiting, there are relatively few published studies that compare some
of the common antiemetic drugs in specific disorders. Thus, drug selection in many clinical situations is based upon
empiricism, the preferred route of administration, and safety. Therapy has been most extensively evaluated in
chemotherapy­induced emesis. (See "Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting in
adults" and "Pathophysiology and prediction of chemotherapy­induced nausea and vomiting".)

The available antiemetic drugs will be reviewed here, using a classification system based upon their site of action. A
general approach to the patient with nausea and vomiting and the treatment of nausea and vomiting caused by gastric
dysmotility are discussed separately. (See "Approach to the adult with nausea and vomiting" and "Treatment of
gastroparesis".)

ANTICHOLINERGIC AGENTS — The M1­muscarinic receptor antagonist, scopolamine is the major anticholinergic
drug that is an effective antiemetic. It is predominantly used as prophylaxis against motion sickness.

Scopolamine is delivered transdermally, 1.5 mg every 72 hours. Side effects include dry mouth, drowsiness, and vision
disturbance [3].

ANTIHISTAMINES — The antihistamines are primarily used for motion sickness.

Available agents include: diphenhydramine, 25 to 50 mg PO every six hours or 10 to 50 mg IV or IM; dimenhydrinate,
50 mg PO every four hours; cyclizine, 50 mg PO or IM every four hours or 100 mg by suppository every four hours;
meclizine, 25 to 50 mg PO every 24 hours; and promethazine (an antihistamine and phenothiazine), 12.5 to 25 mg PO
or IM every four hours or 12.5 to 25 mg rectally every 12 hours. (See 'Phenothiazines' below.)

Sedation is a common side effect with any of these drugs.

DOPAMINE RECEPTOR ANTAGONISTS — Three classes of dopamine receptor antagonists may be used in
patients with nausea or vomiting:

● Phenothiazines
● Butyrophenones
● Benzamides

Phenothiazines — The phenothiazines were the first group of drugs to demonstrate substantial activity in the
prevention of chemotherapy­induced emesis (CIE) [4]. They act predominantly by antagonizing D2­dopamine receptors

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 1/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

in the area postrema of the midbrain, but also have M1­muscarinic and H1­histamine blocking effects.

Prochlorperazine is the most commonly used antiemetic in this class; it is moderately effective for nausea caused by
various gastrointestinal disorders and mild to moderate but not highly emetogenic chemotherapy [4­6]. However,
careful clinical studies of the efficacy of this agent are not available, and a placebo effect may occur in nearly 80
percent of patients [5]. Typical dose regimens are 5 to 10 mg PO every six to eight hours, 5 to 10 mg IM or 2.5 to 10
mg IV every three to four hours, or 25 mg by rectal suppository every 12 hours.

Chlorpromazine is used less often than prochlorperazine; the dose of this drug is 10 to 25 mg PO every four to six
hours, 25 mg IV every three to four hours, or 100 mg rectally every six to eight hours. Thiethylperazine is another
alternative; it is given at a dose of 10 mg PO or 2 mg IM every 8 to 24 hours.

The main adverse effects of the phenothiazines are extrapyramidal reactions such as dystonia and, with prolonged
use, tardive dyskinesia. Acute dystonia can be treated with diphenhydramine 25 to 50 mg IV or IM. Hypotension can
also occur, particularly in older adults or with intravenous infusion. (See "First generation (Typical) antipsychotic
medication poisoning", section on 'Acute extrapyramidal syndromes'.)

Butyrophenones — Butyrophenones are major tranquilizers that potentiate the actions of opioids and have an
antiemetic effect when used alone. They are primarily used as a preanesthetic agent or for procedural sedation, but are
also effective for postoperative nausea and vomiting [7].

Butyrophenones have also been used for the treatment of nausea and vomiting in other settings. Droperidol, a short­
acting drug, is usually given in a dose of 0.625­2.5 mg IM; haloperidol has a considerably longer half­life of about 18
hours which limits its use.

The side effect profile and antiemetic efficacy of the butyrophenones appear to be similar to those of the
phenothiazines. Intravenous administration of haloperidol and droperidol carries a dose­dependent risk of QT
prolongation and torsades de pointes and patients who are medically ill, older adults, or receiving other agents that
prolong QT interval should be monitored before and for two to three hours after drug administration [8,9]. Additional side
effects include hypotension, alpha blockade, and acute dystonia.

Prior to the advent of the 5­HT3 receptor antagonists, these agents at higher doses were a reasonable alternative to
high­dose metoclopramide [10]. However, in recent years, the need for this class of agents and their utilization has
declined.

Benzamides — Metoclopramide causes central and peripheral dopamine D2 antagonism at low doses, and weak 5­
HT3 blockade at the higher doses used for emesis caused by cytotoxic drug therapy [6]. It also stimulates cholinergic
receptors on gastric smooth muscle cells and enhances acetylcholine release at the neuromuscular junction.

The side effects associated with metoclopramide include central side effects of anxiety, restlessness, and depression,
hyperprolactinemia, and QT interval prolongation [11,12]. Metoclopramide has a black box warning from the US Food
and Drug Administration related to risks of irreversible tardive dyskinesia with higher dosing and long­term use. (See
"Tardive dyskinesia: Etiology and epidemiology", section on 'Metoclopramide'.)

At standard doses, metoclopramide has a modest antiemetic effect [13]. It also speeds gastric emptying in patients
with gastroparesis and increases tone in the lower esophageal sphincter.

High­dose intravenous metoclopramide combined with dexamethasone and diphenhydramine (to counteract the
dopaminergic toxicity of metoclopramide) was formerly the antiemetic regimen of choice with highly emetogenic
chemotherapy [6,14,15]. However, it has largely been replaced by the 5­HT3 receptor antagonists due to their superior
efficacy and safety. Metoclopramide crosses the blood­brain barrier. Thus, it commonly causes neurologic side effects
such as akathisia, dystonia, and tardive dyskinesia, especially in the elderly and at high doses [16]. Metoclopramide is
primarily used at present as an adjunctive agent for the prevention of cisplatin­induced delayed emesis and with
emesis failing first­line treatment.

Two other benzamides are trimethobenzamide and domperidone. Trimethobenzamide can be given at doses of 250 mg
PO every six to eight hours or 200 mg IM. However, this agent was no better than placebo in one study of patients
with a variety of illnesses [5], and was only mildly effective in patients receiving chemotherapy in other reports [4,17].
Prochlorperazine was more effective [4,5].

Domperidone is a D2­blocker with selective peripheral activity in the upper gastrointestinal tract. The major advantage
of this drug is that it does not cross the blood­brain barrier and therefore lacks the neurologic side effects of
metoclopramide. It is available in the United States only through an investigational new drug program. The US Food

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 2/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

and Drug Administration domperidone investigational new drug section can be contacted at
DomperidoneIND@fda.hhs.gov.

SEROTONIN RECEPTOR ANTAGONISTS — The 5­HT3 receptor antagonists are the most useful class of
antiemetics for chemotherapy­induced emesis (CIE) [18]. Chemotherapy drugs are classified according to the
associated risk of emesis and antiemetic therapy is individualized according to that risk. (See "Prevention and
treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting in adults".)

The serotonin antagonists form the cornerstone of therapy for the control of acute emesis with chemotherapy agents
with moderate to high emetogenic potential (see "Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and
vomiting in adults"). Some data suggest potential value of these drugs for treatment of chemotherapy­induced delayed
emesis associated with moderately emetogenic chemotherapy as well [19,20].

Four 5­HT3 receptor antagonists are currently approved in the United States: ondansetron, granisetron, dolasetron, and
palonosetron. Several well­conducted, randomized, comparative trials have failed to demonstrate any convincing
difference in efficacy or tolerability between the three first­generation agents (ondansetron, granisetron, dolasetron)
when used at effective doses [21­23]. Palonosetron differs from the other three in having both a higher receptor binding
affinity and much longer half­life. Phase III trials of single agent palonosetron [24,25] and palonosetron combined with
dexamethasone [26] demonstrated superiority to first­generation 5­HT3 receptor antagonists in the prevention of
delayed as well as acute emesis. (See "Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting in
adults".)

The oral formulation of these drugs have comparable efficacy to intravenous dosing for both moderate and highly
emetogenic chemotherapy [27,28]. Furthermore, repetitive dosing is not superior to a single dose given immediately
before chemotherapy [29,30]. The recommended prophylactic regimen for the most emetogenic chemotherapy consists
of a 5­HT3 receptor antagonist combined with dexamethasone and a neurokinin­1 receptor antagonist. (See
"Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting in adults".)

5­HT3 receptor antagonists are generally well tolerated, with mild headache the most frequent adverse event, occurring
in approximately 15 to 20 percent of patients. Asthenia and constipation occur in 5 to 10 percent, and dizziness occurs
in approximately 10 percent of patients treated intravenously and in 5 percent of those receiving the oral formulation
[28]. Electrocardiogram (ECG) interval changes are a class effect of the first­generation 5­HT3 antagonists, including
ondansetron, granisetron, and dolasetron. They appear to be most prominent one to two hours after a dose of these
agents, are mostly small and clinically insignificant, and return to baseline within 24 hours [31­33]. However, potentially
fatal cardiac arrhythmias, including torsade de pointes, have been reported in association with QTc prolongation [31,33­
35]. 5­HT3 receptor antagonists have not been associated with cognitive, psychomotor, or affective disturbances [36].
The US Food and Drug Administration recommends ECG monitoring in patients with electrolyte abnormalities such as
hypokalemia or hypomagnesemia, heart failure, bradyarrhythmias, or patients taking concomitant medications that
prolong the QT interval [35].

NEUROKININ RECEPTOR ANTAGONISTS — Substance P is a mammalian neuropeptide found in neurons that
innervate the brainstem nucleus tractus solitarius and the area postrema, two areas intimately involved in the induction
of vomiting. The emetogenic effects of substance P are mediated through the neurokinin­1 (NK1) receptor, a member
of the G protein receptor superfamily [37,38].

NK1 receptor antagonists include the oral agent aprepitant and its parenteral version fosaprepitant, netupitant (which is
available in a fixed­dose combination with palonosetron [NEPA]), and rolapitant. Unlike the first­generation serotonin
receptor antagonists, they prevent not only acute but also delayed emesis in patients treated with highly emetogenic
chemotherapy drugs (ie, cisplatin) [39­41]. However, they appear to work best when used in conjunction with serotonin
receptor antagonists and dexamethasone [42]. (See "Prevention and treatment of chemotherapy­induced nausea and
vomiting in adults", section on 'Neurokinin­1 receptor antagonists'.)

A potential clinical issue with aprepitant, fosaprepitant, and netupitant is that they are moderate inhibitors of the
CYP3A4 metabolic pathway, and dose reduction may be needed for concurrently administered drugs that are primarily
metabolized through CYP3A4. To date, the only class of agents that have been routinely dose reduced when
administered with these NK1 receptor antagonists are the glucocorticoids (table 1). (See "Prevention and treatment of
chemotherapy­induced nausea and vomiting in adults", section on 'Issues related to inhibition of CYP3A4'.)

Rolapitant does not inhibit CYP3A4 but inhibits CYP2D6, which is responsible for metabolizing certain drugs such as
thioridazine; the use of both drugs together is not recommended.

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 3/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

GLUCOCORTICOIDS — Glucocorticoids are effective and well­tolerated antiemetics for chemotherapy­induced
emesis (CIE). Their mechanism of action remains to be elucidated. Insomnia, increased energy, and mood changes
are common side effects.

As single agents, glucocorticoids are used prophylactically with mildly emetogenic chemotherapy and are the current
drug of choice in this category [43,44]. Although a variety of glucocorticoids have been employed in clinical trials,
dexamethasone has been the most extensively evaluated and is used to the greatest extent.

In the setting of acute CIE, glucocorticoids combined with a 5­HT3 receptor antagonist form the cornerstone of
antiemetic therapy with moderately emetogenic chemotherapy. With highly emetogenic chemotherapy and in patients
receiving a combination of an anthracycline and cyclophosphamide, glucocorticoids are also an essential component of
therapy when used in combination with a 5­HT3 receptor antagonist and an NK1 receptor antagonist. For delayed
emesis, glucocorticoids are effective with both cisplatin and non­cisplatin­based chemotherapy [19]. (See "Prevention
and treatment of chemotherapy­induced nausea and vomiting in adults".)

CANNABINOIDS — The potential antiemetic utility of cannabinoids was first observed in scattered reports of
improved emetic control in patients using marijuana during chemotherapy [45]. Subsequent clinical trials using nabilone
and dronabinol (a purified synthetic delta­9­tetrahydrocannabinol) confirmed antiemetic activity that was superior to
placebo, and in some studies, superior to prochlorperazine [46,47]. In contrast, dronabinol was inferior to
metoclopramide in a trial with highly emetogenic chemotherapy [48].

The modest antiemetic activity of this class of agents combined with their relatively unfavorable side effect profile
(vertigo, xerostomia, hypotension, dysphoria), especially in older patients, has limited their clinical utility. However,
some side effects (eg, sedation and euphoria) could be beneficial. Dronabinol is available by prescription, 5 to 10 mg
orally every six to eight hours. Nabilone is usually given in a dose of 1 to 2 mg every 12 hours [49]. These preparations
might be useful as adjunctive therapy in selected patients [49].

Rigorous comparisons of marijuana with the most effective antiemetic therapies are lacking. The use of medical
marijuana is controversial and is discussed in detail, separately. (See "Cancer pain management: Adjuvant analgesics
(coanalgesics)", section on 'Cannabis and cannabinoids'.)

BENZODIAZEPINES — As single agents, the benzodiazepines are relatively weak antiemetic agents. The most
commonly used drugs in this class include lorazepam and alprazolam. They are given primarily as adjunctive agents to
reduce anxiety and akathisia associated with dexamethasone and metoclopramide, respectively [50]. They may also
be useful in reducing anticipatory emesis [51] (see "Pathophysiology and prediction of chemotherapy­induced nausea
and vomiting"). Sedation is the main side effect.

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and
"Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading
level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are
best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­read materials. Beyond the Basics patient
education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade
reading level and are best for patients who want in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail these topics
to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info"
and the keyword(s) of interest.)

● Basics topics (see "Patient information: Nausea and vomiting with cancer treatment (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Several classes of antiemetic drugs are available that antagonize the neurotransmitter receptors known to be
involved in the physiology of nausea and vomiting. The antiemetic drugs are classified according to their primary
action; some agents affect multiple receptors. (See 'Introduction' above.)

● Five neurotransmitter receptor sites are of primary importance in the vomiting reflex:

• M1 – muscarinic
• D2 – dopamine
• H1 – histamine
• 5­hydroxytryptamine (HT)­3 – serotonin
• Neurokinin­1 (NK1) receptor – substance P

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 4/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

● The M1­muscarinic receptor antagonist, scopolamine is the major anticholinergic drug that is an effective
antiemetic. It is predominantly used as prophylaxis against motion sickness. (See 'Anticholinergic agents'
above.)

● The antihistamines are primarily used for motion sickness. Available agents include diphenhydramine,
dimenhydrinate, cyclizine, meclizine, and promethazine. Sedation is a common side effect with any of these
drugs. (See 'Antihistamines' above.)

● The phenothiazines were the first group of drugs to demonstrate substantial activity in the prevention of
chemotherapy­induced emesis. Prochlorperazine is the most commonly used antiemetic in this class. The main
adverse effects of the phenothiazines are extrapyramidal reactions such as dystonia, and with prolonged use,
tardive dyskinesia. (See 'Phenothiazines' above.)

● Butyrophenones are major tranquilizers that potentiate the actions of opioids and have an antiemetic effect when
used alone. Droperidol is a short­acting drug, whereas haloperidol has a considerably longer half­life (about 18
hours), which limits its use. The side effect profile and antiemetic efficacy of the butyrophenones appear to be
similar to those of the phenothiazines. (See 'Butyrophenones' above.)

● Metoclopramide is a benzamide that causes central and peripheral dopamine D2 antagonism at low doses, and
weak 5­HT3 blockade at the higher doses used for emesis caused by cytotoxic drug therapy. It also stimulates
cholinergic receptors on gastric smooth muscle cells and enhances acetylcholine release at the neuromuscular
junction. At standard doses, metoclopramide has a modest antiemetic effect. However, it has been associated
with irreversible tardive dyskinesia. 

Two other benzamides are trimethobenzamide and domperidone. The major advantage of domperidone is that it
does not cross the blood­brain barrier and therefore lacks the neurologic side effects of metoclopramide. It is
available in the United States only through an investigational new drug program. (See 'Benzamides' above.)

● The serotonin antagonists form the cornerstone of therapy for the control of acute emesis with chemotherapy
agents with moderate to high emetogenic potential. Four 5­HT3 receptor antagonists are currently approved in the
United States: ondansetron, granisetron, dolasetron, and palonosetron. (See 'Serotonin receptor antagonists'
above.)

● NK1 receptor antagonists (eg, the oral agent aprepitant and its parenteral version fosaprepitant; netupitant, which
is available as a fixed­dose combination containing palonosetron [NEPA]; and rolapitant) are used in the
prevention of both acute and delayed chemotherapy­induced emesis (see 'Neurokinin receptor antagonists'
above). They are used in combination with a 5­HT3 receptor antagonist and a glucocorticoid, typically for patients
receiving highly emetic chemotherapy.

● Glucocorticoids are effective and well­tolerated antiemetics for chemotherapy­induced emesis. Their mechanism
of action remains to be elucidated. Insomnia, increased energy, and mood changes are common side effects.
(See 'Glucocorticoids' above.)

● Cannabinoids (eg, nabilone and dronabinol) have been used for nausea related to chemotherapy. However, the
modest antiemetic activity of this class of agents combined with their relatively unfavorable side effect profile
(vertigo, xerostomia, hypotension, dysphoria), especially in older patients, has limited their clinical utility. (See
'Cannabinoids' above.)

● As single agents, the benzodiazepines are relatively weak antiemetic agents. The most commonly used drugs in
this class include lorazepam and alprazolam. (See 'Benzodiazepines' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Miller AD. Central mechanisms of vomiting. Dig Dis Sci 1999; 44:39S.
2. Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J Med 2001; 111 Suppl 8A:106S.
3. Clissold SP, Heel RC. Transdermal hyoscine (Scopolamine). A preliminary review of its pharmacodynamic
properties and therapeutic efficacy. Drugs 1985; 29:189.
4. MOERTEL CG, REITEMEIER RJ, GAGE RP. A CONTROLLED CLINICAL EVALUATION OF ANTIEMETIC
DRUGS. JAMA 1963; 186:116.

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 5/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

5. Bardfield PA. A controlled double­blind study of trimethobenzamide, prochlorperazine, and placebo. JAMA 1966;
166:796.
6. Gralla RJ, Itri LM, Pisko SE, et al. Antiemetic efficacy of high­dose metoclopramide: randomized trials with
placebo and prochlorperazine in patients with chemotherapy­induced nausea and vomiting. N Engl J Med 1981;
305:905.
7. Tramèr MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. A quantitative systematic review of ondansetron in treatment
of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997; 314:1088.
8. Lawrence KR, Nasraway SA. Conduction disturbances associated with administration of butyrophenone
antipsychotics in the critically ill: a review of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:531.
9. Marder SR, Essock SM, Miller AL, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J
Psychiatry 2004; 161:1334.
10. Grunberg SM, Gala KV, Lampenfeld M, et al. Comparison of the antiemetic effect of high­dose intravenous
metoclopramide and high­dose intravenous haloperidol in a randomized double­blind crossover study. J Clin
Oncol 1984; 2:782.
11. Bateman DN, Rawlins MD, Simpson JM. Extrapyramidal reactions with metoclopramide. Br Med J (Clin Res
Ed) 1985; 291:930.
12. Rao AS, Camilleri M. Review article: metoclopramide and tardive dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther 2010;
31:11.
13. Gralla RJ. Metoclopramide. A review of antiemetic trials. Drugs 1983; 25 Suppl 1:63.
14. Kris MG, Gralla RJ, Tyson LB, et al. Improved control of cisplatin­induced emesis with high­dose
metoclopramide and with combinations of metoclopramide, dexamethasone, and diphenhydramine. Results of
consecutive trials in 255 patients. Cancer 1985; 55:527.
15. Roila F, Tonato M, Basurto C, et al. Antiemetic activity of high doses of metoclopramide combined with
methylprednisolone versus metoclopramide alone in cisplatin­treated cancer patients: a randomized double­blind
trial of the Italian Oncology Group for Clinical Research. J Clin Oncol 1987; 5:141.
16. Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL. The prevalence of metoclopramide­induced tardive dyskinesia
and acute extrapyramidal movement disorders. Arch Intern Med 1993; 153:1469.
17. Hurley JD, Eshelman FN. Trimethobenzamide HCl in the treatment of nausea and vomiting associated with
antineoplastic chemotherapy. J Clin Pharmacol 1980; 20:352.
18. McNulty R. Are all 5­HT3 receptor antagonists the same? J Natl Compr Canc Netw 2007; 5:35.
19. Tavorath R, Hesketh PJ. Drug treatment of chemotherapy­induced delayed emesis. Drugs 1996; 52:639.
20. Kaizer L, Warr D, Hoskins P, et al. Effect of schedule and maintenance on the antiemetic efficacy of
ondansetron combined with dexamethasone in acute and delayed nausea and emesis in patients receiving
moderately emetogenic chemotherapy: a phase III trial by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group. J Clin Oncol 1994; 12:1050.
21. Hesketh P, Navari R, Grote T, et al. Double­blind, randomized comparison of the antiemetic efficacy of
intravenous dolasetron mesylate and intravenous ondansetron in the prevention of acute cisplatin­induced
emesis in patients with cancer. Dolasetron Comparative Chemotherapy­induced Emesis Prevention Group. J
Clin Oncol 1996; 14:2242.
22. Navari R, Gandara D, Hesketh P, et al. Comparative clinical trial of granisetron and ondansetron in the
prophylaxis of cisplatin­induced emesis. The Granisetron Study Group. J Clin Oncol 1995; 13:1242.
23. Marty M, Kleisbauer JP, Fournel P, et al. Is Navoban (tropisetron) as effective as Zofran (ondansetron) in
cisplatin­induced emesis? The French Navoban Study Group. Anticancer Drugs 1995; 6 Suppl 1:15.
24. Eisenberg P, Figueroa­Vadillo J, Zamora R, et al. Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy­
induced nausea and vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5­HT3 receptor antagonist: results of
a phase III, single­dose trial versus dolasetron. Cancer 2003; 98:2473.
25. Gralla R, Lichinitser M, Van Der Vegt S, et al. Palonosetron improves prevention of chemotherapy­induced
nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double­blind randomized phase
III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol 2003; 14:1570.
26. Saito M, Aogi K, Sekine I, et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for
prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double­blind, double­dummy, randomised,
comparative phase III trial. Lancet Oncol 2009; 10:115.
27. Gralla RJ, Navari RM, Hesketh PJ, et al. Single­dose oral granisetron has equivalent antiemetic efficacy to
intravenous ondansetron for highly emetogenic cisplatin­based chemotherapy. J Clin Oncol 1998; 16:1568.
28. Perez EA, Hesketh P, Sandbach J, et al. Comparison of single­dose oral granisetron versus intravenous
ondansetron in the prevention of nausea and vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy: a
multicenter, double­blind, randomized parallel study. J Clin Oncol 1998; 16:754.
29. Ettinger DS, Eisenberg PD, Fitts D, et al. A double­blind comparison of the efficacy of two dose regimens of oral
granisetron in preventing acute emesis in patients receiving moderately emetogenic chemotherapy. Cancer 1996;

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 6/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

78:144.
30. Harman GS, Omura GA, Ryan K, et al. A randomized, double­blind comparison of single­dose and divided
multiple­dose dolasetron for cisplatin­induced emesis. Cancer Chemother Pharmacol 1996; 38:323.
31. Navari RM, Koeller JM. Electrocardiographic and cardiovascular effects of the 5­hydroxytryptamine3 receptor
antagonists. Ann Pharmacother 2003; 37:1276.
32. Pinarli FG, Elli M, Dagdemir A, et al. Electrocardiographic findings after 5­HT3 receptor antagonists and
chemotherapy in children with cancer. Pediatr Blood Cancer 2006; 47:567.
33. Keller GA, Ponte ML, Di Girolamo G. Other drugs acting on nervous system associated with QT­interval
prolongation. Curr Drug Saf 2010; 5:105.
34. Turner S, Mathews L, Pandharipande P, Thompson R. Dolasetron­induced torsades de pointes. J Clin Anesth
2007; 19:622.
35. US Food and Drug Administration. Zofran (ondansetron): Drug Safety Communication ­ Risk of Abnormal Heart
Rhythms.
www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm272041.htm
(Accessed on September 20, 2011).
36. Benline TA, French J. Anti­emetic drug effects on cognitive and psychomotor performance: granisetron vs.
ondansetron. Aviat Space Environ Med 1997; 68:504.
37. Saito R, Takano Y, Kamiya HO. Roles of substance P and NK(1) receptor in the brainstem in the development of
emesis. J Pharmacol Sci 2003; 91:87.
38. Tattersall FD, Rycroft W, Francis B, et al. Tachykinin NK1 receptor antagonists act centrally to inhibit emesis
induced by the chemotherapeutic agent cisplatin in ferrets. Neuropharmacology 1996; 35:1121.
39. Gralla RJ, Bosnjak SM, Hontsa A, et al. A phase III study evaluating the safety and efficacy of NEPA, a fixed­
dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy­induced nausea and vomiting
over repeated cycles of chemotherapy. Ann Oncol 2014; 25:1333.
40. dos Santos LV, Souza FH, Brunetto AT, et al. Neurokinin­1 receptor antagonists for chemotherapy­induced
nausea and vomiting: a systematic review. J Natl Cancer Inst 2012; 104:1280.
41. Rapoport BL, Chasen MR, Gridelli C, et al. Safety and efficacy of rolapitant for prevention of chemotherapy­
induced nausea and vomiting after administration of cisplatin­based highly emetogenic chemotherapy in patients
with cancer: two randomised, active­controlled, double­blind, phase 3 trials. Lancet Oncol 2015; 16:1079.
42. Campos D, Pereira JR, Reinhardt RR, et al. Prevention of cisplatin­induced emesis by the oral neurokinin­1
antagonist, MK­869, in combination with granisetron and dexamethasone or with dexamethasone alone. J Clin
Oncol 2001; 19:1759.
43. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice
guideline update. J Clin Oncol 2011; 29:4189.
44. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy­
and radiotherapy­induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010;
21 Suppl 5:v232.
45. de Jong FA, Engels FK, Mathijssen RH, et al. Medicinal cannabis in oncology practice: still a bridge too far? J
Clin Oncol 2005; 23:2886.
46. Sallan SE, Zinberg NE, Frei E 3rd. Antiemetic effect of delta­9­tetrahydrocannabinol in patients receiving cancer
chemotherapy. N Engl J Med 1975; 293:795.
47. Sallan SE, Cronin C, Zelen M, Zinberg NE. Antiemetics in patients receiving chemotherapy for cancer: a
randomized comparison of delta­9­tetrahydrocannabinol and prochlorperazine. N Engl J Med 1980; 302:135.
48. Gralla RJ, Tyson LB, Bordin LA, et al. Antiemetic therapy: a review of recent studies and a report of a random
assignment trial comparing metoclopramide with delta­9­tetrahydrocannabinol. Cancer Treat Rep 1984; 68:163.
49. Jordan K, Schmoll HJ, Aapro MS. Comparative activity of antiemetic drugs. Crit Rev Oncol Hematol 2007;
61:162.
50. Bowcock SJ, Stockdale AD, Bolton JA, et al. Antiemetic prophylaxis with high dose metoclopramide or
lorazepam in vomiting induced by chemotherapy. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288:1879.
51. Kris MG, Gralla RJ, Clark RA, et al. Antiemetic control and prevention of side effects of anti­cancer therapy with
lorazepam or diphenhydramine when used in combination with metoclopramide plus dexamethasone. A double­
blind, randomized trial. Cancer 1987; 60:2816.

Topic 2538 Version 20.0

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 7/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

GRAPHICS

Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) inhibitors and inducers*

Strong inhibitors Moderate Strong inducers Moderate

Atazanavir inhibitors Carbamazepine inducers

Boceprevir Amiodarone ¶ Enzalutamide Bexarotene

Ceritinib Aprepitant Fosphenytoin Bosentan

Clarithromycin Cimetidine ¶ Lumacaftor  Dabrafenib

Cobicistat and Conivaptan Mitotane Dexamethasone ¶

cobicistat Crizotinib Efavirenz
Phenobarbital
containing
Cyclosporine ¶ Phenytoin Eslicarbazepine
coformulations
Diltiazem Primidone Etravirine
Darunavir
Dronedarone Rifabutin Modafinil
Idelalisib
Erythromycin Rifampin Nafcillin
Indinavir
Fluconazole (rifampicin) St. John's wort
Itraconazole
Fosamprenavir Rifapentine
Ketoconazole
Fosaprepitant ¶
Lopinavir
Grapefruit juice
Mifepristone
Imatinib
Nefazodone
Isavuconazole
Nelfinavir
(isavuconazonium
Ombitasvir­ sulfate)
paritaprevir­
Netupitant
ritonavir
Nilotinib
Ombitasvir­
paritaprevir­ Verapamil
ritonavir plus
dasabuvir

Posaconazole

Ritonavir and
ritonavir containing
coformulations

Saquinavir

Telaprevir

Telithromycin

Voriconazole

Data are for systemic drug forms. Degree of inhibition or induction may be altered by dose,
method, and timing of administration. Specific drug interactions and management suggestions
may be determined by using Lexi­Interact, the drug interactions program included with UpToDate.
Refer to UpToDate topics on specific agents and indications for further details.

* The CYP3A4 inhibitors and inducers listed in this table are relevant for determining potential interactions of
drugs that are CYP3A subfamily substrates.
¶ Weak effect on CYP3A4.

Data from: Lexicomp Online (Lexi­Interact). Copyright © 1978­2016 Lexicomp, Inc. All Rights Reserved

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 8/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

Graphic 76992 Version 38.0

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&dis… 9/10
24/8/2016 Characteristics of antiemetic drugs

Contributor Disclosures
George F Longstreth, MD Nothing to disclose. Paul J Hesketh, MD Nothing to disclose. Nicholas J Talley, MD,
PhD Grant/Research Support: Rome Foundation; Abbott Pharmaceuticals; Datapharm; Pfizer; Salix [Irritable bowel
syndrome]; Prometheus Laboratories Inc [Irritable bowel syndrome (IBS Diagnostic)]; Janssen [Constipation].
Consultant/Advisory Boards: Adelphi Values [Functional dyspepsia (patient­reported outcome measures)];
(Budesonide)]; GI therapies [Chronic constipation (Rhythm IC)]; Sax Institute. Patent Holder: Biomarkers of irritable
bowel syndrome [Irritable bowel syndrome]. Shilpa Grover, MD, MPH Nothing to disclose.

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed
by vetting through a multi­level review process, and through requirements for references to be provided to support the
content. Appropriately referenced content is required of all authors and must conform to UpToDate standards of
evidence.

Conflict of interest policy

https://www.uptodate.com/contents/characteristics­of­antiemetic­drugs?topicKey=GAST%2F2538&elapsedTimeMs=9&source=see_link&view=print&di… 10/10