Professional Documents
Culture Documents
Seorang laki2 berusia 35 tahun datang ke IGD RSMS dibawa ambulans karena mengalami
kecelakaan lalu lintas kurang lebih 2 jam yang lalu. Berdasarkan penuturan saksi, pasien
mengendarai motor dengan kecepatan tinggi, menabrak truk yang sedang berhenti sehingga
tubuh korban masuk ke dalam kolong truk tsb. Sewaktu menabrak, helm yg dikenakan pasien
lepas. Sepanjang perjalanan pasien gelisah, tidak membuka mata, dan bicara meracau. Tampak
darah mengalir dari tungkai dan lengan pasien. Pasien memiliki BB kurang lebih 70kg.
Kondisi pasien:
- Gelisah kemungkinan pasien mengalami hipoksia, bisa diakibatkan krn adanya
obstruksi di airway
- Bicara meracau obstruksi airway
- Helm lepas kemungkinan cedera kepala
- Darah mengalir dari tungkai dan lengan kemungkinan sirkulasi terganggu krn
kehilangan darah dan kemungkinan terjadi fraktur pada ekstremitas
I. Klarifikasi Istilah
II. Identifikasi Masalah
1. Apa saja yang harus dilakukan pada korban di tempat kejadian?
2. Tindakan awal apa yang harus dilakukan sebagai dokter IGD?
3. Bagaimana algoritma kegawatdaruratan?
4. Fase manajemen trauma
5. Apa saja yang tercakup dalam primary survey pada pasien gawat darurat?
6. Apa saja yang tercakup dalam secondary survey pada pasien gawat darurat?
III. Brainstorming
1. Tindakan di tempat kejadian
a. Amankan tempat kejadian (org disekitar agar tdk terjadi sufokasi, korban
dipindahkan ke tempat yg lebih aman rata dan keras)
b. Kontrol pernafasan dan perdarahan eksternal (ABC, cepat) (pengikatan dan
pembebatan seadanya)
c. Imobilisasi korban
d. Transport cepat ke pusat kesehatan terdekat (Menghub RS, pusat kesehatan
yang memilik IGD atau RS trauma center, pemilihan faskes juga dilihat dari
derajat keparahan trauma pada korban)
Algoritma START
1. Bisa jalan atau tidak
(+) hijau
(-)
lihat napasnya spontan atau tidak
(-) airwaynya diperbaiki setelah diperbaiki :
bernapas spontan merah
jika apneu hitam
(+) lihat RR jika RR >30 : merah , RR<30 dilihat perfusinya
Perfusi :
CTR >2s : merah,
CTR <2s lihat status mentalnya
Status mental
1. Patuh perintah kuning
2. Tidak mematuhi perintah Merah
3. Algoritma kegawatdaruratan
Korban amankan meminta pertolongan memanggil ambulans
perhatikan tanda vital scr bersamaan:
- Nafas baik, denyut karotis baik observasi
- Nafas tidak baik, denyut baik nafas buatan dengan 10-12x nafas/menit
evaluasi selama 2 menit, nafas sudah kembali normal atau belum.
- Nafas (-), denyut (-) RJP, perbandingan kompresi dan ventilasi 30:2
lakukan 5 siklus (selama 2 menit) evaluasi, jika nafas dan denyut kembali
spontan, pasien diposisikan dlm posisi mantap. RJP dihentikan jika:
a. Ambulans/penolongan yg lebih ahli sudah datang
b. Mati biologis
c. Tidak ada refleks
d. Tidak ada nafas
e. Pupil midirasis maks
f. Penolong kelelahan
a. Fase I: Triage
b. Fase II: primary survey and resucitation
Fase I dan II dimulai bersamaan, jika dibutuhkan resusitasi maka dilakukan
dari awal sampai secondary resucitation selesai.
Primary survey adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi
yang mengancam. Bertujuan untuk menentukan kondisi pasien yg
mengancam jiwa dan dilakukan tindakan life-saving. Mencakup:
1) Airway
Menilai jalan nafas, dengan cara:
- Look lihat gerakan nafas (dada), warna kulit
- Listen suara nafas, normal atau abn
- Feel
2) Breathing
Menilai pernafasan
- Apakah ada udara yg keluar masuk
- Menilai frekuensi nafas
- Menilai gerak cuping hidung
- Cekungan gerak tulang iga
- Bantuan: oksigen atau pernafasan buatan
3) Circulation
- Mengatasi perdarahan
- Hentikan perdarahan
- Pasang infus besar
- Ambil sampel darah
- Infus cairan 1000ml cepat
4) Disability
Melakukan pemeriksaan:
- kesadaran AVPU = awake, response to verbal, response to pain,
unresponsive
- pupil (diameter, simetris, refleks cahaya)
5) Exposure
- lepaskan semua pakaian untuk pemeriksaan menyeluruh
- periksa luka
- cegah hipertermia
- miringkan pasien dengan posisi log roll
c. Fase III: Secondary survey
d. Fase IV: Stabilization
e. Fase V: Transfer
f. Fase VI: Definitive care
Info 2:
Brainstorming:
1. Pasien triase merah
2. GCS
Interpretasi pasien: 9-12 cedera kepala sedang
a. Eye (2) = mata terbuka terhadap respon nyeri
b. Verbal (3) = pasien berbicara ngawur (meracau)
c. Movement (5) = bergerak melokalisir ketika diberi rangsang nyeri
3. Primary survey
a. Airway obstruksi parsial oleh lendir dan darah dilakukan suction
b. Breathing takipneu, suspek pneumo/hemotoraks pulmo dekstra
c. Circulation takikardi, syok hipovolemik lakukan resusitasi
d. Disability susp fraktur femur dekstra, susp fraktur humerus dekstra, vulnus
laseratum di lengan kiri dan tungkai kiri
4. Tata laksana di ruang resusitasi:
a. Suction untuk membersihkan airway, pasang OPA
b. Oksigenasi awal 5 L/menit evaluasi tiap 2-3 menit
c. Pneumotoraks lakukan dekompresi chest tube vs chest drain
d. Resusitasi cairan kristaloid
- Sistolik <90 mmHg RL 500mL bolus (diguyur tidak perlu hitung tpm)
- Minimal dipasang 2 jalur (kiri kanan) dengan abocath ukuran paling besar
- Dilakukan assessment setiap 30 menit
- Setelah resusitasi 2 L belum membaik transfusi darah
e. Vulnus laseratum dibebat untuk hentikan perdarahan
Tungkai atas kiri dan lengan atas kiri bidai untuk imobilisasi
f. Pasang kateter urin
g. Monitoring dengan pulse oxymeter memantau tanda vital, EKG, saturasi oksigen
h. Ambil sampel darah AGD, darah lengkap, golongan darah
i. Persiapkan untuk CT-scan kepala, foto toraks, ro ekstremitas (di secondary survey)
Info 3:
- Tanda vital 80/30 HR 32 bpm RR 40/mnt T 37,2C
- Kepala: Konjungtiva anemis, pupil anisokor, tanpak edem kelopka mata kanan dan regio
temporal kepala, kedua gigi taring dan gigi seri kanan patah, darah (+), gurgling (-),
terpasang gudel, NRM (non-rebreather mask) O2 8 L/m
- Toraks :
Ins: jejas pada regio torakal kanan, asimetris, ketinggalan nafas (+)
Palp: trakea terdorong ke kiri
Perkusi: hipersonor di regio toraks kanan
Ausk: vesikuler menghilang di dada kanan, HR 122 bpm reguler, tidak ada suara tambahan
- Abdomen: datar, supel, peristaltik (+) normal
- Urogenital: terpasang DC, urin output (-)
- Ekstremitas: deformitas lengan atas dan luka robek di lengan bawah kiri, ekskoriasi di
kedua lengan. Tampak luka robek di femoralis sinistra, deformitas (+), dan luka ekskoriasi
di kedua tungkai, akral dingin, cap refill >3 detik.
- Lab:
Hb 7 gr% 13,5-17,5% rendah
Ht 25% 41-53% rendah
At 176.000 (trombo) 150.000 – 400.000 sel/dl dbn
Al 15.000 (leuko) 4.500-11.000 sel/dl naik
pH 7,35 7,35 – 7,45 dbn. batas bawah
P.O2 60 mmHg 75-100 mmHg rendah
P.CO2 24 mmHg 35-45 mmHg rendah
HCO3 18 mmol/L 22-26 mmol/L rendah
BE -6 -2 sd +2
Int: suspek asidosis metabolik terkompensasi
Info 4
1 jam kemudian paska torakosentesis dan resusitasi cairan
- Kesadaran masih sama
- TD 100/40 naik
- HR 110 naik
- RR 28 turun
- Akral hangat membaik
- CTR 2s membaik
- Urin output 30cc dalam 1 jam pekat
- AGD (hasil evaluasi)
pH 7,37 naik
PaO2 130 naik
PCO2 30 naik
HCO3 20 naik
BE -3 naik
Sasbel:
1. Sistem skoring trauma untuk membantu triage
a. Revised Trauma Score (RTS)
Komponen penilaian: RR, TDS, dan GCS
RR TDS GCS Skor
10-29 >90 13-15 4
>29 76-89 9-12 3
6-9 50-95 6-8 2
1-5 1-49 4-5 1
0 0 3 0
Interpretasi dari total skor:
1-10 = Triage 1 (T1)
11 = T2
12 = T3
0 = mati
b. Abbriviated Injury Scale (AIS)
Injury Threat Score
Minor 1
Moderate 2
Serious 3
Severe 4
Critical 5
Unsurvivable 6
2. Syok
a. Definisi
Sindrom klinis akibat perfusi O2 tidak adekuat sehingga jaringan tidak dapat
melakukan metabolisme yg normal
b. Klasifikasi
1) Hipovolemik
Terjadi akibat adanya penurunan vol intravaskuler scr signifikan, atau adanya
kegagalan perfusi dan suplai O2 karena hilangnya sirkulasi vol intravaskuler
sebesar 20-25% karena dehidrasi, perdarahan akut, atau kehilangan cairan dari
kompartemen ketiga. Penyebab:
a) Dehidrasi kehilangan cairan ekstravaskuler misalnya akibat diare atau
muntah.
Klasifikasi Penemuan klinis Pengelolaan
Dehidrasi ringan - Selaput lendir Pergantian cairan vol
(kehilangan cairan kering yg hilang dengan
tubuh sekitar 5% dari - Nadi dbn atau cairan kristaloid NaCl
BB) sedikit meningkat 0,9% atau RL
Dehidrasi sedang (loss - Selaput lendir Pergantian cairan vol
sekitar 8% dari BB) sangat kering yg hilang dengan
- Lesu
- Nadi cepat cairan kristaloid NaCl
- TD turun 0,9% atau RL
- Oligouria
Dehidrasi berat (loss - selaput lendir Pergantian cairan vol
>10% dari BB) pecah2 yg hilang dengan
- Pasien bisa tidak cairan kristaloid NaCl
sadar 0,9% atau RL
- TD turun
- Anuria
b) Perdarahan blood loss karena trauma atau kelainan lain yg menyebabkan
perdarahan organ
2) Kardiogenik
Karena kontraktilitas miokardium tidak adekuat sehingga menurunkan curah
jantung yg menyebabkan hipoksia jaringan dengan vol intravaskuler yang
adekuat.
3) Distributif
Akibat adanya vasodilatasi sistemik scr signifikan. Kategori:
a) Sepsis karena infeksi mikroba
b) Neurogenik kelainan SSP
c) Anafilaktik respon sensibilitas respon imun
4) Obstruktif
Berkaitan dengan mekanisme venous return peningkatan tekanan intratoraks,
atau terganggu outflow anrteri jantung, atau karena keduanya.
c. Manifestasi klinis
- TDS <80 mmHg
- Oligouria
- Asidosis metabolik
- Terbukti ada tanda2 hipoperfusi jaringan
3. Resusitasi cairan pada pasien syok
3 jenis cairan :
a. cairan kristaloid berisi air dan elektrolit yang umumnya bersifat isotonik dengan
caira ekstrasel, bersifat menembus membran semipermeable PD, membutuhkan
volume 3x lebih banyak dari jml cairan yang hilang
ex : NaCl (0,9%, 0,45%,0,18%), ringer laktat (kancdungan Na dan Cl lebih sedikit
dan mengandung elektrolit lain spt K,Mg,Ca, dan biasanya mengandung buffer juga
spt laktat atasi asidosis pada pasien)
b. cairan koloid, tidak bersifat ,menembus membran shg menetap di intravaskuler
lebih lama dari cairan kristaloid, meningkatkan tekanan osmotik di intravaskuler
shg menarik cairan di kompartemen lain (intersisil)
ex : dextran dan albumin
c. produk darah ex : whole blood, PRC (packed red cell), TC, FFP, dll sesuai
dengan kebutuhan pasien
Pada kasus dianjurkan diberi cairan kristaloid (bisa NaCl atau RL) dengan cara
diguyur, bolus minimal 2 jalur. Hb <8gr transfusi PRC sesuai golongan darah pasien.
4. Derajat perdarahan
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
% fluid loss <15% 15-30% 30-40% >40%
Blood loss (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
HR <100 >100 >120 >140
TD Dbn Dbn Menurun Menurun
RR 14-20 20-30 30-40 >40
CTR <2s >2s >2s Tidak dapat
dideteksi
Ekstremitas Dbn Pucat Pucat Pucat, dingin
Urine output >30 20-30 10-20 0-10
(ml/h)
Status mental Sadar (CM) Gelisah Gelisah, Penurunan
agresif, masih agresif kesadaran,
bisa bingung
merasakan
haus
Pergantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid + Kristaloid +
cairan darah darah
6. Gagal Nafas
a. Definisi
Kondisi klinis dimana PaO2 k<60 mmHg saat bernafas di udara terbuka atau
PaCO2 >50 mmHg, terjadi karena kegagalana oksigenasi dan eliminasi CO2.
b. Klasifikasi
1) Tipe I/akut/hipoksemia
PaO2 <60 mmHg, dengan PaCO2 normal atau turun
Berbungan dengan penyakit paru akut, edem (kardiogenik, non-kardiogenik:
pneumonia, perdarahan paru, dan kolaps), pneumothoraks, hemothoraks
menghambat ekspansi paru
2) Tipe II/kronik/hiperkapnia
PaCO2 >50 mmHg, disertai hipoksemia, contohnya PPOK, kelainan SSP
(peningkatan TIK, penggunan obat2an bersifat sedatif, kelainan neuromuskuler
(SGB, MG), ruptur diafragma, obs sal. Respiratory atas, kondisi koma, dll
c. Manifestasi klinis dan patofisiologi
1) Hiperventilasi mekanisme kompensasi dari penurunan PaO2
2) Sianosis Hb terdeoksigenasi banyak di perifer
3) Pusing, bingung, rasa mengantuk PaO2 turun, PaCO2 naik, terjadi asiditas
di SSP
4) Dispneu
5) Tremor CO2 ensefalopati metabolik
6) Penurunan kesadaran
7) Komplikasi: aritmia, edema paru
d. Tatalaksana
1) ET untuk airway managment jika kondisi pasien hipoksemia dan terganggu
kondisi mental
2) Oksigenasi nasal (face mask, intubasi, atau intubasi mekanis)
3) Koreksi hiperkapneu kontrol penyebab, kontrol suplai O2 agar sat >90%
4) Ventilasi mekanis ind: persisten hipoksemi, hiperkapni dengan asidosis pH
<7,2.
5) Positive End Expiratory Pressure
6) Treatment of the underlying process sesuaikan dengan penyebab, misa
edema pulmo diberi diuretik
7) Nutrisi dari IV
8) Fisioterapi dada
Tambahan:
- Leukositosis ada fokus infeksi dari luka lecet dan robek pada pasien, beri antibiotik
- Atasi kegawatdaruratan (resusitasi, pneumotoraks, imobilisasi) rujuk, ke sp saraf, sp
ortopedi