ROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2015/2016
SKENARIO KASUS

An. K usia 19 bulan datang ke RS Hidayah dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam
sejak 2 hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang. Saat
pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu tubuh : 40 ˚C. Saat kejang otot-otot seluruh
tubuhnya tampak kaku, lidah tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, lidah klien demam sejak 2
hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang, klien tampak
mengantuk, lemah, kulit teraba panas dan tampak kebiruan.

Tanggal pengkajian : 11 November 2015

Nama Pengkaji : Alfi
Ruang : Bangsal Dahlia
Waktu pengkajian : 11.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Pemuda No.1 Kebumen
No.RM : 20605
Tanggal masuk RS : 11 November 2015 pukul 09.30 WIB
Dx. Medis : Asma
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.N
 Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Pemuda No.1 Kebumen
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Demam tinggi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan An. Z (19 bulan) demam sejak 2 hari. Klien kejang di rumah 2 kali selama
5 menit setiap kejang, kemudian oleh ibunya diperiksakan di bidan, menurut hasil dari
pemeriksaan, klien harus menjalani penanganan segera dan bidan menganjurkan agar klien
dibawa ke RS Hidayah. Pada tanggal 11 November 2015 pukul 09.30 WIB oleh keluarga klien
dibawa ke IGD RS Hidayah. Ibu klien mengatakan klien demam dan kejang. Klien demam sejak
2 hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang.Di IGD
TTV ; TD : 90/70 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Suhu : 40˚C, dan RR : 26 x/menit. Terapi :
oksigen 5 liter/menit sungkup muka, inf RL 20 tpm. Saat dikaji pada tanggal 11 November 2015
pukul 11.00 WIB Klien mengalami kejang 1 kali, Saat kejang otot-otot seluruh tubuhnya tampak
kaku, lidah tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, klien tampak mengantuk, lemah, kulit teraba
panas dan tampak kebiruan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah dirawat di RS dan tidak ada riwayat penyakit kronis.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. Dan keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit seperti TBC, DM, hipertensi maupun penyakit serius lainnya.
5. Riwayat kehamilan
 Anak laki laki dari ibu G1 P1 A0. Selama kehamilan klien, ibu klien mengatakan tidak
mempunyai masalah khusus, paling hanya mual-mual. Ibu klien selalu memeriksakan
kehamilannya ke bidan secara teratur.
6. Riwayat Persalinan
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal dan spontan, tidak ada kelainan bawaan dan tidak
mempunyai gangguan selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan 39 minggu,
presentasi bawah kepala, ketuban berwarna jernih, setelah lahir klien langsung menangis, BBL :
3500 gram.
7. Riwayat imunisasi
Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ; DPT I, II, III
8. Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh kembang.
Perkembangan motorik : klien mampu duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan, bangkit
terus berdiri, berdiri 2 detik dan berdiri sendiri. melangkah dan berjalan dengan tegak
Perkembangan sosial : klien mulai mampu bertepuk tangan, menyatakan keinginan, mulai
minum dengan cangkir, meniruan kegiatan orla, main-main bola
9. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan klien = 100 cc/ kgBB/ hari
= 100 x 11
= 1100 ml
Kenaikan suhu IWL = 200 x ( suhu badan sekarang – 36,8 )
= 200 x ( 40 -36,8)
= 200 x 3,2
= 640
Jadi keb cairan = 1100 + 640
= 1750 / 12
= 145 ml / 2 jam

10. Kebutuhan kalori

Kebutuha kalori klien = 1000 kalori + (100 x usia dalam tahun)
= 1000 + (100 x 1,4)
 = 1000 + 140
= 1140 kalori/hari

C. Pola Pengkajian Menurut Gordon

1. Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan
Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan memang penting dan klien bila sakit mudah
kerjasama untuk proses penyembuhan dirinya misalnya teratur minum obat, dan hindari
pantangan.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan bahwa dirinyasaat ini cemas dan ibu klien bagaimana
penanganan dirumah jika klien tiba tiba kejang lagi.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan pasien susah makan, makan 3x sehari porsi sedikit
lengkap nasi, sayur, dan lauk. Minum 2 gelas susu formula per hari dan 4 gelas air putih per hari.
BB : 11,5 kg.
Saat dikaji : Klien makan 2x /sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak habis. Minum 1 gelas susu
formula per hari dan 4 gelas air putih per hari. BB: 11 kg.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5x perhari
warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Klien BAB 1 kali sejak dirawat di RS, BAK 3x/ hari, warna kuning berbau khas.
4. Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit : Klien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.
Saat dikaji : Klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti mandi, makan,
ganti baju, dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.
5. Pola Istirahat / tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih 2 jam.
Saat dikaji : Klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari. Lama tidur 8 jam sehari.
6. Pola perseptif kognitif
Sebelum sakit : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
Saat dikaji : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
7. Pola koping/toleransi stres
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien menangis dan rewel.
8. Pola Konsep diri
Tidak terkaji
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah dalam sistem reproduksi klien.
10. Pola peran / hubungan
Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien
dengan orangtua dan keluarga baik.
Saat dikaji : Klien lebih nyaman ditemani oleh ibunya.
11. Pola nilai / kepercayaan
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien belum beribadah.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien belum melakukan ibadah.
D. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Suhu : 40 ˚C
RR : 30 x/menit
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
Lingkar Lengan atas : 16 cm
BB : 11 Kg
TB : 80 cm
3. Kepala : mesosepal
4. Mata : konjungtiva anemis, sklera Anikterik, tampak mengantuk
5. Hidung : tidak ada polip, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
6. Mulut : bibir terlihat pucat
7. Telinga : normal, tidak ada sekret dan darah
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Dada :
- Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi vesikuler
- Jantung :
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
10. Genetalia : laki laki, tidak terpasang DC
11. Anus : tidak ada lesi
12. Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak ada
gangguan gerak
bawah : tidak ada gangguan gerak.
13. Kulit : kulit kebiruan, tidak ada oedema.
E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 11
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
November
Hemoglobin 10.8 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita 11.5-16.5
2015 pukul
g/dl. Wanita hamil: 11- 16.5 g/dl.
11.00 WIB
Anak : 12-34 g/dl
Hematokrit L 31 %
F. Terapi
Leukosit 14.5 10^3/Ul
- IVFD RL
Eritrosit 4.1 10^6 /Ul
= 20
Diffferent count 0.10/1.40/49.60/40.50/0.40 Basofil : 0-2 %, eosinofil : 1-3%,
tetes/menit
netrofil batang : 1-6%, netrofil
- Oksigen 5
segmen: 4-6 %, limfosit 20- 40 %,
L/menit
monosit: 1-8%
sungkup
MCV 75# 24-102#
muka
MCH 26 Pg
- Diazepam
3 mg MCHC 35 g/dl 20-32 g/dl

- Paracetamol

ANALISA DATA
No Hr/tgl/Jam Data focus Problem Etiologi
1. Senin,11 DS : Hipertermi Efek dari sirkulasi
november - Ibu klien mengatakan endotoksin pd
2015 klien badannya panas hipotalamus
Jam 11.00 - Klien demam sejak 2
hari sebelum masuk
RS
- Klien kejang di rumah
 2 kali selama 5 menit
setiap kejang
DO :
- S: 40˚C
- Kulitnya teraba panas
2. Senin,11 DS : Perfusi jaringan cerebral Reduksi aliran
november DO : tidak efektif darah ke otak
2015 - Klien tampak
Jam 11.00 mengantuk
- TD : 90/70 mmHg
- Nadi : 124 x/menit
- Suhu : 40 ˚C
- RR : 30 x/menit
- Kulit tampak kebiruan

3. Senin,11 DS : Risiko cidera Aktivitas kejang

november - Saat dikaji klien
2015 mengalami kejang 1
Jam 11.00 kali
- Klien demam sejak 2
hari sebelum masuk
RS
- Klien kejang di rumah
2 kali selama 5 menit
setiap kejang
DO :
- Saat kejang otot-otot
seluruh tubuhnya
tampak kaku, lidah
tergigit dan gigi
tampak terkatup tutup.
 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d efek dari sirkulasi endotoksin pd hipotalamus
2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d reduksi aliran darah ke otak
3. Risiko cidera b.d aktivitas kejang

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1. 11 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan1. Monitor suhu minimal tiap
2015 2x24 jam diharapkan klien mampu : 2 jam
Indikator 1 2 3 4 5 2. Kompres klien dengan air
- suhu tubuh hangat
dalam 3. Monitor tanda tanda
rentang hipertensi
normal 4. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
- nadi dan RR
5. Monitor nadi dan RR
normal

- tidak ada
perubahan
warna kulit

2. 11 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2015
selama 2x24 jam diharapkan klien 1 Monitor TD, Nadi, suhu,
mampu: RR
Indikator 1 2 3 4 5 2 Catat adanya peningkatan
- TD sistolik TD
dan diastolik 3 Monitor jumlah dan irama
dalam batas jantung
4 Monitor tingkat kesadaran
 normal 5 Monitor GCS
-
Nadi dalam
batas normal

3. 11 November Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Identifikasi faktor kognitif
2015 selama 2x24 jam diharapkan klien dan atau psikis dari klien yang
keluarga mampu: dapat menjadikan potensial
Indikator 1 2 3 4 5 jatuh dalam setiap keadaan
- Pengetahuan 2. Identifikasi karakteristik
tentang resiko dari lingkungan ynag dapat
- Monitor menjadikan potensial jatuh
lingkungan 3. Monitor cara berjalan,
yang menjadi keseimbangan dan tingkat
resiko kelelahan dengan ambulasi
4. Anjurkan klien untuk
memanggil perawat atau
keluarga kalau mau
bergerak