Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Nn. “MR”
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Pasarlegi-Kec. Sambeng. Lamongan
ATUS KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan seelumnya pernah menderita panyakit yang sama dan
pernah MRS di RSUD Dr. Soegiri LMG.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien yang mempunyai penyakit sama dengan pasien
adalah ibu pasien. Sedangkan dalam keluarga pasien tidak ada penyakit menurun
(seperti Diabetes Millitus, epilepsy, dll) maupun penyakit menular (seperti TBC,
lepra, dll)
Riwayat penyakit sekarang
: (wanita)
: (pria)
: Pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Pasien bedrest di tempat tidur, keadaan tampak lemah, muka pucat, bibir
kering, serta kerapian diri sangat kurang, pasien masih mampu menjawab
pertanyaan dengan spontan dan pasien tampak cemas dengan penyakit yang ia
derita.
Tanda-tanda Vital
Tensi (TD) : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu : 37º C
TB : 155 cm
BB : 47 Kg, sebelum sakit ± 49 Kg
Tingkat Kesadaran
Kesadaran umum pasien tampak lemah dan kesadaran GCS Compos Mentis
(15) :
- motorik :5
- verbal :5
- mata :5
Pemereiksaan Tubuh
a. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : bulat, besar, simetris dan kulit kepala : tidak ada luka, tidak
berbau, berketombe dan tidak berkutu.
Rambut : pertumbuhan baik, hitam, agak rontok dan tidak berbau.
Wajah : bulat oval, struktur wajah simetris, wajah pucat.
Kelainan lain :-
b. Pemeriksaan Mata
Kelengkapan : lengkap kanan dan kiri
Kesimetrisan : kedua mata simetris dan tidak juling
Konjungtiva : putih pucat
Seklera : putih
Pupil : reflek cahaya baik untuk mengecil dan melebar sama besar.
Kelainan lain :-
c. Pemerikaan Hidung
Tulang : normal, idak ada pembengkakan
Lubang : tidak ada secret, tidak ada sumbatan, tidak ada pendarahan
Cuping : bernafas normal, cuping tidak bergerak
Daging tumbuh : tidak ada polip
Kelainan lain :-
d. Pemeriksaan Telinga
Bentuk : simetris
Lubang : sedikit ada serumen, tidak ada pendarahan, tidak ada benda
asing
Ketajaman : normal
Ukuran : sedang
Kelenturan : normal, lentur
Kelainan lain :-
e. Pemeriksaan Mulut
Keadaan bibir : kering dan pucat
Gigi : caries gigi tidak ada, warna : kekuningan, disela-sela
gigi ada sedikit sisi makanan
Gusi : tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan
Lidah : Warna merah, sedikit kotor, tidak ada pendarahan
Kemempuan menelan : bias menelan tanpa hambatan (normal)
Kelainan lain :-
f. Pemeriksaan Kulit
Kebersihan : bersih
Kehangatan : kulit terasa dingin dan pucat
Warna : pucat
Tekstur : halus
Tugor : sedikit turun
Kelainan lain :-
g. Pemeriksaan Dada
Bentuk dada : simetris
Pernafasan : frekuensi = 28 x / menit
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada
Irama : regular
Kelainan lain :-
h. Pemeriksaan Jantung
Palpitasi : tidak ada pulsasi
Ictus cordis : normal
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran (normal)
Auskultasi :
Bunyi jantung I : suara “lub”
Bunyi jantung II : suara “dub”
Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi
Suara bising : tidak ada suara
Frekuensi denyut jantung : 100x/menit
Kelainan lain :-
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi (kembung)
Benjolan : normal
Benjolan : tidak ada benjolan
Banyangan pembuluh darah : tidak ada
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit (normal)
Palpasi :
Tanda nyeri tekan : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Tanda acites : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Kelainan lain :-
j. Pemeriksaan Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Pemeriksaan Neurologi
adaran : kompos metis (sadar penuh) GCS (15)
sangan otak : suhu normal, kepala tidak nyeri, tidak kaku kuduk, terasa mual dan muntah
: semua saraf berfungsi dengan baik (normal)
: normal
n :-
l. Pemeriksaan Status Mental
mosi perasaan : biasa (tidak terlalu senang dan tidak terlalu susah), biasa menerima
keadaannya.
: pasien dapat berorientasi dengan diri sendiri, orang lain dan lingkungan
ikir : ingatan baik, dapat berfikir dengan baik, dapat ambil keputusan dengan cepat,
diajak bicara bias sambung.
: persepsi klien kepada dirinya sendiri, orang lain, lingkungan baik
: bahasa dan kata-kata yang digunakan jelas mudah dimengerti
n : -
DATA PENUNJANG
Menurut pasien, pasien pernah datang ke RS sebelumnya dan di diagnosa,
lalu pasien mengatakan menderita penyakit Anemia Defisiensi Besi. Hb saat masuk
RS 7,6 g/dl, Hb saat keluar RS 11,2 g/dl.
TERAPI MEDIS
_
PRIORITAS MASALAH
makan berkurang.
Tidak
DSII= Klien mengatakan dalam aktivitas Intoleransi aktivitas seimbang
pemenuhan kebutuhan tidak bisa antara O2dan
kebutuhan.
dilakukan sendiri.
- TD = 90 / 70 mmHg Kurang
informasi
III DS = Klien selalu menanyakan penyebab Kurang
pengetahuan
penyakitnya dan kapan ia bisa
tentang penyakit
sembuh. dan pengobatan
DO = - Pasien nampak lemas
Dx Tanggal Implementasi
T = 100/70 mmHg
N = 100 x / memnit
R = 28 x / menit
SH = 370C
Pasien merasa lelah dan letih serta kesulitan setelah turun dari dari
tempat tidur.
TD : 110/80 mmHg
N : 92 x / menit
R : 24 x / menit
SH : 370C
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Tanggal Implementasi
I 20-12-05 S : Klien mengarahkan keadaan masih lemas tapi agak membaik
dari yang kemarin.
O : - K.U lemah di tempat tidur
- Terdapat sedikit makanan yang belum habis di meja makan
- Berat badan menunjukkan sedikit perubahan
- Tanda-tanda Vital
TD : 100 / 70 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Pernafasan : 28 x / menit
Suhu : 370C
A : - Masalah klien belum teratasi
- Makan belum dihabiskan
- K.U masih keliahtan lemah
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan keadaan hangat
- Menimbang berat badan
II 21-12-05 S: Klien mengatakan bisa duduk dan bisa merapikan tempat
tidurnya sendiri dan bajunya sendiri dan mengarah pada
kondisi yang sudah membaik, bisa beraktivitas tapi sedang.
O : - Pasien rapi
- Makan dan minum dihabiskan
- Pasien duduk dan merapikan rambutnya
- Tanda-tanda Vital
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu : 370C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Langkah intervensi
- Observasi tanda vital
- Membantu dalam aktivitas agak berat.
III 22-12-05 S: Klien mengangguk sudah mengerti dan mengatakan sudah
mampu berjalan ke kamar mandi sendiri
O : - Cemas berkurang dan lebih aktif dalam beraktivitas
- Posisi duduk
- Lebih santai dan tenang
- Bisa teratasi
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
BAB III
PEMBAHASAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA DEFISIENSI BESI
Diagnosa Keperawatan menurut teori Keperawatan :
1. Intoleransi aktivitas
2. Perubahan Nutrisi
3. Resiko tinggi terhadap infeksi
4. Kerusakan integritas kulit / resiko kerusakan integritas kulit.
5. Konstipasi / diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan
proses pencernaan, efek samping terapi obat.
6. Perubahan perfusi jaringan.
Jadi Diagnosa yang ada pada teori tidak selalu muncul pada diagnosa pasien, hal ini
dikarenakan kondisi pasien antara satu dengan yang lain berbeda.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
- Toleransi aktivitas
2. Observasi TD. Nadi,
meningkat (kebutuhan eprnafasan selama dan
sehari-hari) sesudah aktifitas.
5. Berikan pendidikan
kesehatan yang berhubungan
- Membuat klien lebih aktif dan bersemangat.
dengan anemia khususnya
tentang anemia defisiensi
besi.