AFILIACIÓN

SERVICIO DE PUNTOS DE VENTA

Fecha: / /

Gerencia General Banca Corporativa Oficina Bancaria: Código de la Oficina:

TIPO DE CONDICIONES
VISA MASTER CARD MAESTRO MARCA PRIVADA ELECTRON AMEX

DATOS DEL COMERCIO

RIF Razón Social: Nombre Comercial:

-
Numero de Cuenta del Cliente (20 dígitos)

DIRRECCION UBICACIÓN POS

Dirección (Avenida/Calle/Esquina/Carrera): Edificio/Casa/Piso/ Centro Comercial /Local:

Zona Postal: Urbanización: Punto de Referencia:

Ciudad/Localidad: Municipio: Estado: Correo Electrónico:

Local Propio Local Alquilado

Fecha de Compra Nombre del Arrendador Monto de Alquiler:

/ /

Teléfono Local: Celular/ Teléf. Habitación: Fax:

- - -

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

Número: Tomo Circunscripción Judicial: Circunscripción Judicial: Fecha
/ /

INFORMACIÓN DEL COMERCIANTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos / Nombres: Cédula / RIF: Número Celular

-
CONDICIONES DE AFILIACIÓN SOLO PARA SER UTILIZADO POR LA GERENCIA GENERAL DE TARJETA DE CRÉDITO Y POS

Rubro: Categoría ISRL

Si No
TASA DE AFILIACIÓN DE TARJETAS
Crédito Débito Electrón Privada Otros

TASA CONVENIO (SI APLICA)

Th Nuestro Otro Emisor Débito

Cantidad de Puntos de Venta: Dial-Up Inalámbrico

CREDITOS ADICIONALES EXTRAFINANCIAMIENTO

Comercio Requiere Activación

Si No

FORM N°269 (DIC-2015)

 AFILIACIÓN
SERVICIO DE PUNTOS DE VENTA
OBSERVACIONES:

_______________________________
( Apellido/ Nombre)
CLIENTE

RECEPCIÓN

_______________________________ _______________________________
( Apellido/ Nombre) ( Apellido/ Nombre)
CARGO: CARGO:
GERENCIA GENERAL DE OFICINA BANCARIA/ GERENCIA GENERAL GERENCIA GENERAL DE OFICINA BANCARIA/ GERENCIA GENERAL
BANCA CORPORATIVA BANCA CORPORATIVA

APROBACIÓN NEGOCIOS POS

_______________________________ _______________________________ _______________________________

(Apellido/ Nombre) (Apellido/ Nombre) (Apellido/ Nombre)
GERENTE GENERAL GERENTE COORDINADOR
TARJETA DE CRÉDITO Y POS GERENCIA DE NEGOCIOS POS COORDINACIÓN DE GESTIÓN COMERCIAL POS

FORM N°269 (DIC-2015)