Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh :
Budi Utomo 22020117210041
Fachrudin AR 22020117210046
Eliana Sari 22020117210035
Rutlita Yessi Malau 22020117210034
Wiwik Sumbogo 22020117210040
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 06 Desember 2017
Tanggal masuk bangsal : 08 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. T
b. No. CM : C667966
c. Usia : 41 tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Diagnosa Medis : Fraktur Incomplete Os Humerus Dextra
h. Bahasa : Indonesia
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Alamat Rumah : Semarang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.K
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Semarang
3. Penanggung jawab (caregiver)
a. DPJP : Yovita Adhitara, Sp. S
b. PPJP : Ns.Ayu Suryaningtyas,S.Kep
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian tangan kanan seperti tertusuk
benda tajam. Pasien mengatakan tidak ingin menggerakkan tangan
kanan karena nyeri menjadi bertambah. Pasien mengatakan skala nyeri
5 dari rentang 1-10. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan
bertambah berat bila tangan digerakkan.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan, 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit pasien jatuh dari lantai 2 namun tersangkut diplafon, tidak
langsung jatuh ke lantai dasar. Pasien dibawa oleh tetangga pasien
ke RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang dan dirawat di ruang
ICU karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien
dirawat selama 8 hari di ICU, dan 2 hari dipindah ke bangsal.
Selama opname di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang,
keluarga mengatakan kurang memahami tindakan apa saja yang
dilakukan di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang kepada
pasien. Setahu keluarga pasien diperiksa cek jantung (EKG) sama
rontgen. Setelah pulang ke rumah 3 hari pasien mulai menunjukkan
perilaku yang berubah (sulit diajak komunikasi dan mudah
mengalami lupa ingatan) dan seluruh ADL dibantu oleh keluarga.
Keluarga mengatakan kondisi pasien lemah, tangan kanan tidak
bisa digerakkan, klien sulit berpindah baik dari posisi tidur ke
duduk ataupun sebaliknya sehingga keluarga takut kalau terjadi apa
–apa dan memutuskan untuk membawa Tn. T periksa ke RSUP Dr
Kariadi.
Pasien mendapatkan pemeriksaan rekam jantung, pemeriksan
laboratorium klinik, X-Foto Humerus Kanan, MSCT kepala tanpa
kontras dan pemeriksaan Digital Substraction Angiography.
Pemeriksaan tanda-tanda vital Tn. T didapatkan TD 120/80 mmHg,
nadi 90 x/menit, suhu 36.50C, RR 20 x/menit, SpO2 100%, CRT<
2 detik, GCS 15 (E4M6V5).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang Kota Semarang dengan
keluhan hipertensi pada tahun 2014.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. G
70 th Ny. K
65 th
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Klien tampak lemah, tangan kanan susah digerakkan
Kesadaran : komposmentis, GCS : 15 (E4M6V5).
a. Tanda-Tanda Vital
b. Kepala
1. Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada jejas atau lesi, warna
rambut hitam, pesebaran rambut rata, kulit kepala bersih.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi :
Respon pupil (+), isokor (+), konjungtiva anemis (+), ikterik (-),
letak simetris, juling (-), gangguan penglihatan (-).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
3. Hidung
Inspeksi :
Menggunakan alat bantu napas (-) menggunakan NGT(-), polip
(-) sekret (-) perdarahan (-) cuping hidung (-)
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut
Inspeksi :
Bibir pucat (-) membran mukosa kering (-) bau mulut (-).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
5. Telinga
Inspeksi :
Telinga simetris antara sinistra dan dekstra, pendengaran (+/+)
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, nadi karotis teraba, luka nyeri tekan (-),
pembesaran vena jugularis (-), pembesaran tiroid (-)
7. Paru
Inspeksi :
Simetris pergerakan dada kanan dan kiri, Retraksi dada (-) jejas
(-)
Palpasi :
Pergerakan dada kanan dan kiri sama saat inspirasi dan
ekspirasi, taktil fremitus adekuat, seimbang antara dekstra dan
sinistra area anterior-posterior, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi :
Suara napas vesikuler (+), bronkial (-), Ronkhi (-), Wheezing
(-), mengi (-).
8. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-) ictus kordis
teraba pada IC 5 mid klavikula sinistra
Perkusi :
Tidak ada pembesaran jantung,batas kanan atas SIC II Linea
Para Sternalis Dextra, Kanan bawah: SIC IV Linea Para
Sternalis Dextra, Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra,
dan Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung “Lup” “Dup” (S1 dan S2) tidak
terdapat bunyi jantung tambahan
9. Abdomen
Inspeksi :
Tidak terdapat jejas, distensi abdomen (-), jaringan parut (-),
pengeluaran cairan umbilicus (-).
Auskultasi : Bising usus 6 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
10. Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak aja jejas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
11. Anus & Genital
Inspeksi : Tidak ada lesi, terpasang DC (-
12. Ekstremitas atas
Kanan:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-) akral
dingin (-) terpasang infuse sejak tanggal 11 desember 2017 RL
20 tpm, flebitis (-), edema (-), kekuatan otot 1-1-1-1-1, tidak
mampu menggerakkan tangan. Tampak terpasang elastic
bandage pada humerus dextra, kurang lebih sepanjang 40 cm.
Pengkajian nyeri:
P: Nyeri Post ORIF
Q: Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R: Nyeri pada humerus dextra
S: Skala 5 menggunakan Numerical Rating Scale (NRS)
T: Hilang timbul, bertambah bila digerakkan
Kiri:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR< 3 detik, sianosis (-), akral
dingin (-), flebitis (-), edema (-), kekuatan otot humerus – radius
ulna/antebrakhi-pergelangan tangan dan jari-jari 3, tidak ada
keterbatasan rentang gerak.
13. Ekstremitas bawah
Kanan:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR < 2 detik, sianosis (-) akral
dingin (-), flebitis (-), edema (-), kekuatan femur-kruris-pedis
dan jari-jari 3-3-3-3-3, tidak ada keterbatasan rentang gerak pada
ekstremitas kanan.
Kiri:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR < 2 detik, sianosis (-) akral
dingin (-), flebitis (-), edema (-), kekuatan femur-kruris-pedis
dan jari-jari 3-3-3-3-3, tidak ada keterbatasan rentang gerak pada
ekstremitas kiri.
E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Persepsi Kesehatan/Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan merasa nyeri pada belikat tangan kanan, pasien
mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kannnya karena
sakit.
2. Nutrisi – Metabolik
Nutrisi
Saat Pengkajian
A (Antropometri)
BB: 75 Kg, TB: 168 cm, IMT: 26.57 (obesitas ringan)
Perhitungan :
BB normal : TB – 110
: 168 – 110
: 58 kg
BB ideal(Rumus Brocha) : ( TB – 100 ) -10 % (TB – 100 )
: ( 168 – 100 ) – 10 % ( 168 – 100 )
: 68-6.8 kg
: 61.2 kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT saat sakit : BB / TB (m2)
: 75 / ( 1,68) 2 = 26.57 (obesitas ringan)
B (Biokimia) - Hb : 13.9 g/dL
- GDS: 94 g/dL
C (Clinic) Nyeri, elastisitas kulit kaki kering
D (Diet) Diit makan normal biasa (nasi)
Cairan
Input Output
Infus : 500 cc BAK : 800 cc
Minum : 1000 cc BAB : 200 cc
Jumlah : 1500 cc IWL : 375 cc (15 x BB/24) x 8
jam
*BC/8 jam : Output – Input Jumlah: 1375 cc
: 1500-1375= +125 cc
Keterangan:
Saat sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan kebutuhan nutrisi dan cairan, tapi ketika sakit nafsu makan
pasien turun dan merasa cepat kenyang.
3. Eliminasi
BAK
Sebelum masuk RS Keterangan Saat Pengkajian
4-5 kali/hari Frekuensi 4-5 kali/hari
Kuning jernih Warna Kuning jernih
Khas urin Bau Khas urin
Cair Konsistensi Cair
- Darah -
±1500 cc/ 24 jam Jumlah ±1200cc/24 jam
BAB
Sebelum masuk RS Keterangan Saat Pengkajian
1 kali/ hari Frekuensi Sudah BAB di pagi hari
Kuning kecoklatan Warna Kuning
Khas feses Bau Khas feses
Lembek Konsistensi lembek
- Darah -
±250 cc Jumlah ±250 cc
Keterangan:
Sebelum dan saat sakit pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan BAB dan BAK
4. Aktivitas – Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2
orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang
lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 0 2 4 0 6 (Ketergantungan berat)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta:
Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Indikator Resiko Jatuh Pada Saat Pasien Masuk Ruang Rawat Inap,
Terjadi Perubahan Kondisi/Terapi Pasien, Pasien Di Transfer dari Unit
Lain Atau Setelah Pasien Jatuh
Resiko Jatuh Tinggi (RT) : 45 atau lebih
Resiko Jatuh Sedang (RS) : 25 sampai 44
Resiko Jatuh Rendah (RR) : 0 sampai 24
Penilaian Resiko Jatuh Skor 12/12 13/12 14/12 15/12
18.00 18.00 20.00 10.00
Riwayat Jatuh 1 25 25 25 25 25
jatuh tidak kali/lebih
termasuk dalam kurun
kecelakaan waktu 6
kerja atau bulan
rekresional
Pemeriksaan sekunder 15 15 15 15 15
Alat bantu Benda 30 30 30 30 30
jalan sekitar,
kursi,dinding,
dll
Kruk, 15 0 0 0 0
tongkat,
tripot, dll
Terapi intravena kontinyu/ 20 20 20 20 20
Heparin/ Pengencer Darah
Gaya Terganggu/ 20 20 20 20 20
berjalan Bedrest
Lemah 10 0 0 10 10
Normal 0 0 0 0 0
Status Agitasi/ 15 0 0 0 0
mental konvulsi
Dimensia 15 0 0 0 0
Total Skor 165 110 110 110 110
(RT) (RT) (RT) (RT)
Keterangan:
Sebelum sakit pasien mampu melakukan ADL secara mandiri tanpa
menggunakan alat dan bantuan orang lain, namun saat sakit pasien
dibantu untuk melakukan ADL nya oleh ibu dan adik pasien.
Tingkat ketergantungan pasien selama sakit adalah ketergantungan
berat dengan nilai 6.
5. Persepsi- Sensori- Kognitif
Pasien terlihat merasa gelisah dan tidak tenang ketika timbul nyeri,
pasien juga mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya
nyeri kaki kanannya.
a. Pemeriksaan Saraf Kranial
1. N I Olfaktorius
Mampu mengenali bau
2. N II Optikus
Kanan : Lapang pandang maksimal
Kiri : Lapang pandang maksimal
3. N III Okulomotorin, N IV Trochlearis, & N VI Abdusen
Kanan : pergerakan bola mata ( + ), reflex pupil ( + ),
ukuran pupil simetris
Kiri : pergerakan bola mata ( + ), reflex pupil ( + ), ukuran
pupil simetris
4. N V Saraf Trigeminus
Rahang kanan kiri bergerak ke semua sisi, mengenali
sentuhan pipi kanan dan kiri (+)
5. N VII Facialis
Senyum simetris kanan kiri, bersiul (+), mengangkat ke dua
alis mata (+), menutup kedua kelopak mata dengan tahanan
(+), lidah menjulur lurus ketengah
6. N VIII Octavius
7. N IX Glosopharingeus
Lidah bagian belakang mampu merasakan pahit, mampu
mengucapkan huruf A, sensibilitas pharynx (+)
8. N X Vagus
Bicara jelas dan artikulasi jelas
9. N XI Accesorius
No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan ansietas (firasat buruk, V
takut akan pikiran sendiri, mudah
tersinggung)
2. Ketegangan (merasa tegang, lesu, V
mudah terkejut, tidak dapat
istirahat nyenyak, mudah
menangis, gemetar, gelisah)
3. Ketakutan (pada gelap, ditinggal V
sendiri, pada orang lain, pada
orang asing, pada binatang besar,
pada keramaian lalu lintas, pada
kerumunan banyak orang)
4. Gangguan tidur (sukar memluai V
tidur, terbangun malam hari, tidak
pulas, mimpi buruk, mimpi ynag
menakutkan)
5. Gangguan kecerdasan (daya ingat V
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras
Hari/Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2017
Jam Pemeriksaan : 13.06 WIB
Klinis: ICH, IVH, SAHPRO OSA
1. Masih tampak lesi hiperdens (CT number 20-50 HU) pada
lobus frontalis kanan (volume saat ini kuranglebih 4.12 cm3,
volume sebelumnya 53.39 ± 1.7 cm3) disertai perifocal
edem disekitarnya dengan densitas lebih rendah dari
sebelumnya
2. Masih tampak lesi hiperdana pada cgmu posterior ventrikel
lateral kanan kiri.
3. Tampak klasifikasi pada glandula pinealis
4. Sulkus kortikalis dan viesura Sylvii tampak normal
5. Ventrikal lteral, IIIdan IV tampak lebih lebar bila
dibandingkan sebelumnya
6. Cistoma perimesancephalic tampak normal
7. Tak tampak midline shifting
8. Pona dan cerebellum baik
Kesan:
a) Gambaran intracranial hemorrhage dengan densitas dan
volume yang berkurang dari sebelumnya
b) Gambaran intravertikel hemorrhage yang berkurang dari
yang sebelumnya
c) Gambaran hydrocephalus komunikans
d) Sudah tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial.
b. Pemeriksaan Substraction Angiography (DSA)
Hari/Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2017
Jam Pemeriksaan : 11.40 WIB
Hasil pemeriksaan Digital Substraction Angiography +3D:
1. Dilakukan lokal anastesia
2. Tindakan asepsis di daerah femoralis kanan
3. Dilakukan anastesi disekitar arteri femoralis kanan dengan
lidokain 2%
4. Dilakukan punksi arteri femoralis kanan yang berjalan lancar
kemudian masuk sheat 5F
5. Angiografi menggunakan kateter diagnostik Head Hunter H1
Catheter 5F menunjukkan:
a. RCCA Injeksi : tampak Bifurcatio dalam batas
normal
b. RIDA Injection:Tampak Bifurcatio RACA dan
RMCATampak Aneurysma di AcomA dengan dome
mengarah ke anteroposterior ukuram dome 4.18 mm
(superoinferior) x 5.63 mm( anteroposterior).
c. Ukuran neck 1.68 mm. Bentuk dome ireguler
d. RSA Injection :
Tampak ostium RVA dalam batas normal, RVA
tortuous
e. LSA Injection :
Tampak ostium LVA dalam batas normal LVA
tortunous.
f. DSA selesai, Puncture dicabut, dilakukan bebat pada
tempat punctrure.
Kesimpulan:
Tampak Aneurysma di AcomA dengan dome mengarah ke
anteroposterior. Ukuran dome 4.18 mm (superoinferior) x 5.63
mm (anteroposterior). Ukuran neck 1.68 mm. Bentuk dome
ireguler
c. Pemeriksaan X Foto Humerus Kanan AP-Lateral
Klinis: Fraktur Terbuka Humerus Dekstra, Post Orif
1. Tampak terpasang fiksasi interna berupa satu buah screw
pada tuberkulum humerus kanan, kedudukan baik.
2. Masih tampak celah fraktur bentuk oblik pada tuberkulum
mayor os humerus kanan, relative sama dibandingkan
dengan sebelumnya.
3. Os humerus kanan tampak bowing pada 1/3 tengah dengan
korteks yang lebih tebal
4. Tak tampak lesi litik,sklerotik maupun destruksi pada os
humerus
5. Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada
acromioclavicular, coracod glenohumeral, dan albow joint
6. Tampak soft tissue swealling region humerus kanan
7. Tak tampak lusensi soft tissue.
Kimia Klinik
GDS 94 80-160 N
Magnesium 0.85 0.74 – 0.99 N
Calsium 2.59 2.12 – 2.52 H
Elektrolit
a. Natrium 128 136 – 145 L
b. Kalium 4.1 3.5 – 5.1 N
c. Chlorida 100 98 – 107 N
Immunologi
HbsAg <0.10 Negatif <= N
0.99
Equivocal 1
– 49
Positif >= 50
Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/ Indikasi & Kontraindikasi Efek Samping
Tanggal pemberian
Ringer Laktat 20 tpm , 1500 IV 12 Desember 2017 Indikasi: Panas, infeksi pda tempat
cc/ 24 jam (Infus) Mengembalikan penyuntikan, trombosis vena atau
keseimbangan elektrolit pada flebitis yang meluas dari tempat
dehidrasi penyuntikan, ekstravasasi.
Kontraindikasi:
Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
laktat asidosis
Tramadol 75 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi: Pusing, mual, muntah,
Untuk mengatasi nyeri mengantuk, diare, sembelit, mulut
dengan intensitas menengah kering, berkeringat
sampai berat, seperti nyeri
akibat trauma berat, nyeri
setelah operasi, nyeri akibat
gangguan saraf
Kontraindikasi:
Pasien hipersensitif terhadap
tramadol, pasien dengan
risiko kejang, riwayat
epilepsi, ibuhamil, menyusui,
anak < 16 tahun
Ketorolac 30 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi: Ulkus, perdarahan, saluran cerna,
Penatalaksanaan nyeri akut gagaj ginjal akut, reaksi
yangberat jangka pendek (<5 anafilaktoid dan gagal hati.
hari)
Kontraindikasi:
Hipersensitif pada ketorolac
tromethamine, menyusui,
gangguan ginjal, pasien
dengan persalinan
Metoclap 10 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi: Sindroma ekstrapiramidal, susah
Dispepsia, kembung, buang air besar.
gastritis, duodenitis, rasa
panas pada ulu hati, spasme
pilorik, refluks esofagitis,
cegukan, hernia hiatus, mual
dan muntah
Kontraindikasi:
Sumbatan, perdarahan &
perlubangan pada saluran
pencernaan, epilepsi,
feokromositoma, gangguan
ekstrapiramidal.
Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi: Diare, mual, muntah, stomatitis
Infeksi saluran napas, infeksi dan glositis, pruritus, urtikaria,
THT, infeksi saluran kemih, dermatitis alergi, udema,
sepsis, meningitis, infeksi eksantem, eritema multiforma.
tulang, sendi dan jaringan
lunak, infeksi intra
abdominal dll.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalospori,
neonatus.
Candesartan 16 mg/24 jam PO 12 esember 2017 Indikasi: Infeksi saluran pernafasan bagian
Hipertens, pengobatan pada atas, nyeri punggung, dan pusing.
pasien dengan gagal jantung
dan gangguan fungsi sistolik
ventrikel kiri
Kontraindikasi:
Pasien yang hipersensitif
terhadap candesartan atau
komponen yang terkandung
dalam formulasinya, wanita
hamil dan menyusui,
gangguan hati yang berat
dan/ ketoasidosis.
Fenitolin 200 mg/24 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi: Ataksia, banyak bicara,
Mengontrol keadaan kejang koordinasi menurun dan konfusi
tonik-klonik (grand mal) dan mental, pusing, susah tidur,
serangan psikomotor gelisah, kejang motorik , sakit
“temporal lobe”. kepala, mual, muntah dan
Kontraindikasi: konstipasi.
Hipersensitif terhadap
fenitoin atau produk
hidantoin lain.
Asam folat 1 mg/24 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi: Perubaha pola tidur, anoreksia,
Anemia megaloblastik yang mual, muntah, distensi abdomen,
disebabkan defisiensi asam sulit konsentrasi
folat
Kontraindikasi:
Pengobatan anemia
pemisiosa dan anemia
megaloblastik lainnya
dimana vit B12 tidak cukup
efektif.
II. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5
DO:
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- RR 20 x/menit
- Suhu 36,5°C
-
2 DS: Hambatan Mobilitas Penurunan
- Klien mengatakan semua aktivitas di Rumah Sakit di bantu oleh
Fisik (00085) kekuatan otot
ibu dan adiknya
DO:
- Kekuatan otot 1-1-1-1-1 ekstremitas atas dextra
- Kekuatan otot ekstremitas atas sinistra 3-3-3-3-3
- Kekuatan otot ekstremitas bawah dextra 3-3-3-3-3
- Kekuatan otot ekstremitas bawah sinistra 3-3-3-3-3
- Tampak terpasang elastic bandage pada humerus dextra, kurang
lebih sepanjang 40 cm
- Indeks Bartel dengan skor total 6, yaitu ketergantungan berat
- Klien tampak lemah
3 DS:- Risiko Jatuh (00155)
DO:
- Klien tampak lemah
- Berat badan klien berlebihan dengan IMT: 26.57 (obesitas ringan)
- Klien memiliki riwayat jatuh 1 bulan yang lalu
- Total skor indikator jatuh 110 (Resiko Tinggi)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5
O:
- Klien terlihat meringis kesakitan setiap kali lengan kanannya
diangkat dan digerakkan
- Klien nampak berhati-hati setiap menggerakkan lengan kanannya
O:
- Klien nampak memperhatikan saat dijelaskan dan diajarkan teknik
VII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.S
No. RM : C609641
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.1
Tgl No. Dx Jam Evaluasi Sumatif/ SOAP Paraf
12 1 S: Budi
Desember - Klien mengatakan nyaman dengan posisi tangan kanan diletakkan Eli
2017 diatas bantal Fachrudin
- Klien mengatakan bersedia mencoba melakukan relaksasi nafas dalam Rutlita
saat nyeri terasa Wiwik
- Klien mengatakan skala nyeri berada pada rentang 5
- Klien mengatakan bersedia diajarakan tehnik finger hold
O:
- Klien tampak melakukan terapi nafas dalam
- Tangan kanan klien diletakkan diatas bantal
- Klien tampak nyaman dan tidak meringis kesakitan kalau tidak ada
gerakan
- Skala nyeri 5
- Klien nampak mempratekkan finger hold beberapa kali
A:
- Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervesni
- Lanjutkan pemberian teknik relaksasi nafas dan finger hold untuk
mengontrol nyeri
- Anjurkan klien banyak istirahat
- Pertahankan pemberian therapi analgesik sesuai indikasi
2 S: Budi
- Klien mengatakan bersedia diberikan latihan gerak (ROM) Eli
- Klien mengatakan takut menggerakkan tangan karena takut sakit Fachrudin
- Klien mengatakan tidak bisa mengangakat badannya sendiri Rutlita
O: Wiwik
- Klien mengikuti gerakan yang diberikan (dibantu perawat dan
keluarga)
- Klien tampak berhati – hati dalam menggerakkan tangan kanan nya
- Pada humerus dextra tampak terdapat elastic bandage sepanjang 40 cm
- Klien tampak lemah
- Klien masih dibantu dalam melakukan Latihan gerak sendi (ROM)
- Kekuatan otot Ektremitas atas kanan 1, kiri 3
- Kekuatan otot Ektremitas bawah kanan kiri 3-3
A:
- Masalah mobilitas klien masih belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Motivasi klien untuk latihan gerak sendi
- Ajarkan kembali gerakan ROM
BAB IV
PEMBAHASAN
A. KESIMPULAN
Fraktur humerus adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
dan atau tulang rawan pada tulang humerus yang disebabkan oleh trauma
secara langsung maupun tidak langsung, dan tidak menyebabkan robekan
kulit. Pada kasus Tn.T ini, klien mengalami riwayatjatuh dan close fraktur
pada ekstremitas atas dextra yang menyebabkan klien harus melakukan
operasi pemasangan ORIF. Setelah melakukan pengkajian fisik,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik maka penulis mengangkat
diagnosa keperawatan diantaranya: nyeri akut berhubungan dengan agens
cedera fisik (post ORIF), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal serta risiko jatuh. Dalam pemerian tindakan
keperawatan klien post pemasangan ORIF diutamakan untuk managemen
nyeri, latihan kekuatan otot dan mobilisasi serta pencegahan terjadinya
jatuh berulang.
B. SARAN
1. Mahasiswa
Mahasiswa disarankan dapat memberikan asuhan keperawatan secara
komprehensif, tidak hanya masalah fisik namun masalah psikologi
pasien dengan post pemasangan ORIF.
2. Klien
Penderita gangren pedis dengan post pemasangan ORIF diharapkan
dapat menjaga pergerakan tangan kanan dengan baik agar tidak terjadi
kondisi fraktur terulang atau memburuk sehingga dapat menyebabkan
penderita harus di rawat di rumah sakit.
3. Rumah Sakit
Diharapkan rumah sakit dapat meningkatkan pelayanan,
memperhatikan kebutuhan penderita dalam segala aspek bio, sosio,
psiko, cultural, dan spiritual serta melakukan pemenuhan kebutuhan
dasar pada pasien post pemasangan ORIF.
DAFTAR PUSTAKA