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Caio Plopper
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça
e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringo-
logia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Assessoria Didática
Rodney Smith
Doutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em
Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em
especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais
centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,
a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático
direcionado e que transmita total confiança ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em
Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de
maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
7. Conclusão .....................................................................52
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 53
1. Introdução ....................................................................53
Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 19 2. Epidemiologia ...............................................................53
1. Introdução e histórico ..................................................19 3. Fáscias cervicais ............................................................53
2. Anatomia do pescoço – níveis ......................................20
3. Classificação .................................................................21 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 59
4. Estadiamento de metástases linfonodais – N ...............22
5. Conclusões....................................................................25 1. Introdução ....................................................................59
2. Epidemiologia ...............................................................59
3. Quadro clínico ..............................................................60
Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 27 4. Outros tumores benignos e malignos ..........................61
5. Estadiamento................................................................62
1. Introdução ....................................................................27
6. Diagnóstico ...................................................................62
2. Malformações congênitas ............................................27
7. Tratamento cirúrgico ....................................................63
3. Embriologia ..................................................................27
8. Tratamento adjuvante ..................................................65
4. Tumores laterais ...........................................................27
9. Reabilitação e seguimento ...........................................65
5. Tumores centrais ..........................................................29
6. Tumores benignos ........................................................30
7. Tumores de origem nervosa .........................................31 Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 67
1. Introdução ....................................................................67
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide 33 2. Nasofaringe ..................................................................67
3. Orofaringe ....................................................................69
1. Introdução ....................................................................33 4. Hipofaringe ...................................................................72
2. Embriologia ..................................................................34
3. Anatomia ......................................................................34
4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................35 Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 75
5. Resumo .........................................................................40 1. Introdução ....................................................................75
2. Anatomia e fisiologia ...................................................75
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .... 41 3. Pedículos vascular e nervoso ........................................77
4. Sub-regiões da laringe ..................................................79
1. Introdução ....................................................................41 5. Carcinoma de laringe ....................................................80
2. Hiperparatireoidismo ...................................................42
3. Hiperparatireoidismo primário .....................................42
4. Hiperparatireoidismo secundário .................................43 Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e
5. Medida do paratormônio .............................................44 seios paranasais .........................................85
6. Câncer de paratireoide .................................................44
7. Hipoparatireoidismo.....................................................44 1. Introdução ....................................................................85
2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica ........86
3. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................87
Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 47 4. Classificação .................................................................88
5. Tratamento ...................................................................89
1. Introdução ....................................................................47
2. Indicações .....................................................................47
3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................49 Capítulo 11 - Doenças das glândulas
4. Técnica operatória ........................................................50
5. Complicações................................................................50
salivares .................................................. 91
6. Tópicos especiais ..........................................................51 1. Introdução ....................................................................91
2. Parótidas.......................................................................91 2. Patologias não inflamatórias da laringe......................153
3. Submandibulares ..........................................................92 3. Lesões fonotraumáticas das pregas vocais .................156
4. Sublinguais ...................................................................92 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....156
5. Glândulas salivares menores ........................................92 5. Papiloma laríngeo .......................................................157
6. Paralisia de pregas vocais ...........................................157
7. Trauma laríngeo..........................................................158
Capítulo 12 - Complicações em cirurgia 8. Massas cervicais congênitas .......................................159
de cabeça e pescoço .............................. 101 9. Neoplasias de laringe .................................................162
10. Faringotonsilites .......................................................163
1. Introdução ..................................................................101 11. Hiperplasia tonsilar...................................................167
2. Hematoma cervical.....................................................101 12. Tonsilites de repetição ..............................................167
3. Fístulas e deiscência de suturas..................................102 13. Indicações cirúrgicas.................................................167
4. Fístulas linfáticas.........................................................106 14. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................168
5. Estenoses digestivas ...................................................106
6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................107
Capítulo 5 - Rinologia ............................ 169
7. Complicações vasculares ............................................107
8. Infecções.....................................................................108 1. Rinossinusites .............................................................169
2. Rinossinusite aguda ....................................................169
3. Complicações .............................................................170
OTORRINOLARINGOLOGIA 4. Rinossinusite crônica ..................................................171
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................171
6. Polipose nasal .............................................................172
7. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................173
Capítulo 1 - Anatomia em 8. Cisto de retenção mucoso ..........................................174
9. Epistaxe ......................................................................174
Otorrinolaringologia .............................. 111 10. Fraturas nasais ..........................................................175
1. Anatomia nasal ...........................................................111 11. Tumores do nariz e seios da face ..............................176
2. Fisiologia .....................................................................114
3. Anatomia da orelha ....................................................114
4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............118
CIRURGIA TORÁCICA
5. Resumo .......................................................................120
2
Tumores cervicais
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro
Salles Vanni / Rodney B. Smith
27
C I RU R G I A D E CA B E ÇA E P E S CO Ç O
28
volume 4
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia
Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
111
OTOR R I NOL A R IN GO LO GIA
b) Parede lateral do nariz Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por
- Conchas uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa re-
Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções oste- gião emergem as terminações nervosas do nervo olfatório
omucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos
com a localização, de superior, média e inferior. de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de
A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte fístulas liquóricas pós-traumáticas.
da porção inferior da fossa nasal, constituída por osso pró- Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se
prio. Quando aumentada de volume, é uma das principais a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a
disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas,
causadoras de obstrução nasal.
sendo uma referência anatômica de extrema importância
A concha média tem anatomia mais complexa e se es-
pela proximidade com o nervo ótico.
tende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e
Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transi-
média são formadas por lamelas ósseas das células etmoi-
ção com a faringe, podendo ser sítio de malformações con-
dais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimen-
gênitas (imperfurações coanais).
to, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células
olfatórias encontram-se principalmente na região do teto
nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumen-
ta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória.
- Meatos
Abaixo das conchas, encontram-se espaços denomina-
dos meatos, classificados, de acordo com sua localização,
em inferior, médio e superior.
• Meato superior: região de drenagem dos óstios das
células etmoidais posteriores e seio esfenoidal;
• Meato médio: formado anatomicamente por:
* Processo uncinado (1ª lamela);
* Bolha etmoidal (2ª lamela);
* Concha média (3ª lamela).
É região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das cé-
lulas etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem
especial importância, pois diversas patologias acometem a
região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusi- Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea
tes de repetição. separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais
acima mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio
• Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha
inferior. Neste espaço encontramos o óstio nasal do
ducto nasolacrimal. d) Seios paranasais
- Seios frontais: localizados na região frontal e supra-
orbitária. Drenam para o meato médio, na região do
hiato semilunar (Figuras 5 e 7);
- Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da ca-
vidade bucal (palato duro). Drenam para o meato mé-
dio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é
chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7);
- Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em
contato íntimo com a lâmina papirácea. São o principal
foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção
da concha média divide as células etmoidais em ante-
riores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-
-se em posição posterossuperior à concha média, ou
Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as
seja, no meato superior;
conchas inferior, média e superior; estão representados estiletes
introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossu-
perior da fossa nasal; tem contato íntimo com a base
c) Limites do nariz do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção
Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior)
nasal e válvula nasal já citados. e do nervo óptico (superior) (Figura 7).
112
volume 4
CIRURGIA TORÁCICA
CAPÍTULO
1
Incisões torácicas
Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion
181
C I RU R G I A T O R Á CICA
4. Esternotomia mediana
Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões car-
díacos, não para os torácicos.
Figura 1 - Toracotomia posterolateral Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos
gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mes-
mo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o
3. Toracotomia axilar esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua
Esta incisão foi originariamente desenvolvida para opera- exposição a lesões do mediastino anterior. A maior desvan-
ções no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia tagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pul-
torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que monar, principalmente do lobo inferior.
A dor pós-operatória é considerada menor que da to-
atualmente foi totalmente substituída pela videotoracosco-
racotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular,
pia. Em relação à incisão, foi modificada para a ressecção da
conforme discutido previamente.
1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax.
O fechamento é realizado com fios de aço passados no
O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as
espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.
toracotomias laterais.
As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana
de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas
Vantagens
e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos
musculares realmente seccionados por essa incisão são os - Rapidez de acesso;
intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto - Não secção de músculos – menor dor;
desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a - Acesso a estruturas anteriores.
borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccio- Desvantagens
nados grandes músculos: o grande dorsal é rebatido poste- - Cosmética;
riormente e o serrátil anterior é dividido no sentido de suas
- Secção óssea;
fibras. Essa divisão não deve estender-se muito posterior-
- Acesso a estruturas posteriores.
mente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os in-
tercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura
anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura
sacroespinhal.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar
Vantagens
- Incisão menor;
- Menor quantidade de músculos seccionados;
- Melhor efeito cosmético;
- Menor dor pós-operatória.
Figura 3 - Esternotomia mediana
182
volume 4
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL
2. Considere um paciente, de 55 anos, masculino, sem
antecedentes patológicos prévios. Etilista e tabagista de
1 garrafa de cerveja/dia e 2 maços de cigarro/dia. Refere
lesão na boca com dor e odor fétido. Ao exame clínico: le-
são ulcerada na borda lateral direita da língua, 3cm. Mas-
a) Qual o próximo exame na investigação desse nódulo? sa endurecida de 2cm na região submandibular esquerda
Justifique. (Figura).
CASOS CLÍNICOS
b) Quais sinais ultrassonográficos são sugestivos de malig-
nidade na avaliação da tireoide?
a) Qual a hipótese diagnóstica?
273
C ASO S C L Í N ICO S
RESPOSTAS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Caso 1
a) Nódulos tireoidianos maiores que 3cm, de crescimento
rápido, confirmados ao ultrassom, devem ser investiga-
dos quanto à possibilidade de lesões malignas. O próxi-
mo exame deve ser a Punção Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF) para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo.
b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos
benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são:
Maligno Benigno
Margem Mal definida Bem definida
Contornos Irregulares Regulares
Textura Sólido Cístico/misto
Conteúdo Heterogêneo Homogêneo
Ecogenicidade Hipoecogênico Hiperecogênico
Calcificações + (micro) - (ou grosseiras)
Halo - +
Invasão + -
Circulação Central ou mista Periférica
Forma + (alto) + (largo)
Caso 2
a) A principal hipótese diagnóstica é o tumor maligno de
língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais
incidente.
b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnós-
tico com biópsia da lesão. Após a confirmação de CEC de
língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tó-
rax (metástases pulmonares), TC de face e pescoço para
avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão
cervical, provavelmente metástase).
c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária,
margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 ní-
veis (pescoço positivo) com preservação do MECM, ner-
vo espinal acessório e veia jugular interna, se possível
– esvaziamento cervical radical modificado.
Caso 3
a) A paciente tem uma lesão na topografia da glândula pa-
rótida, evidenciado por uma massa na face com apaga-
280
volume 4
QUESTÕES
1 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
287
volume 4
COMENTÁRIOS
1 CIRURGIA
CI
IRURGIA
ADDEE C
CABEÇA
ABEÇA E P
PESCOÇO
ESCOÇO
Esvaziamentos cervicais “d”: não invade nervos, e sim acomete e glândula e pode
levar a metástases ganglionares.
Questão 1. A origem do laríngeo inferior e superior é a mes- Gabarito = A
ma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando ori-
gem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior Questão 5. Alternativa “a”: pescoço negativo não requer
é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso esvaziamento.
é um par craniano. Alternativa “c”: para um homem com nódulo maior de 4cm,
Gabarito = D a indicação de tireoidectomia total é mais correta.
Alternativa “d”: cirurgia indicada em bócio tóxico (doença
Questão 2. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior de Graves) não é o caso.
chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes Alternativa “e”: paciente do sexo masculino tem maiores
ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por USG pode chances de ter lesão maligna. Com 4cm, está indicada a
ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior abordagem cirúrgica.
chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císticos Gabarito = B
também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia As-
pirativa por Agulha Fina) é uma opção válida em um pacien- Questão 6. Alternativa “a”: os adenomas de paratireoides
te com nódulo misto (sólido-cístico) de 2cm. Escleroterapia não são facilmente avaliáveis ao exame físico. Alternativa
não deve ser utilizada em nódulos tireoidianos. “b”: hiperparatireoidismo é uma doença de indicação ci-
Gabarito = D rúrgica. Alternativa “c”: neoplasia maligna de paratireoide
é muito pouco frequente. Alternativa “e”: o acometimento
Questão 3. Alternativa “a” – O músculo omo-hióideo divide não tem predileção pelas glândulas inferiores.
os níveis III e IV.
Alternativa “b” – O nervo espinal acessório encontra-se nos Gabarito = D
níveis II, III e IV.
Alternativa “c” – Metástases linfonodais de carcinoma de Questão 7. Alternativa “b”: a minoria dos pacientes tem
tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e metástases. Alternativa “c”: a alteração patológica presente
IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. no carcinoma folicular é a invasão de cápsula ou invasão
Alternativa “e” – compartimento central é o nome que re- vascular que são difíceis de identificar na congelação, nor-
cebe o nível VI. malmente são vistos na parafina. Alternativa “d”: são tumo-
Gabarito = D res bem diferenciados. Alternativa “e”: a simples presença
de células foliculares não significa carcinoma folicular, e sim
COMENTÁRIOS
Questão 4. Alternativa “a”: nódulo submandibular com Questão 8. As 2 artérias que suprem a tireoide são tireói-
acometimento do nervo lingual é carcinoma adenoide císti- dea superior, ramo da carótida externa e tireoidiana infe-
co, que frequentemente invade nervos. Alternativa “b”: não rior, ramo do tronco tireocervical escapular, que é ramo da
invade nervos frequentemente. Alternativa “c”: geralmente subclávia.
tem disseminação local e não neurotropismo. Alternativa Gabarito = C
327