Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker payudara adalah keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan pada
payudara, berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun lobulusnya) maupun
komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak, pembuluh darah, dan persyarafan jaringan
Kanker payudara memiliki dampak fisik, psikologis dan sosial. Dampak fisik berupa
penurunan fungsi salah satu organ tubuh yang dioperasi atau di amputasi, rasa nyeri dan
perubahan fisik karena efek samping dari pengobatan yang dijalani pasien. Dampak psikologis
dapat berupa reaksi psikologis terhadap diagnosa kanker payudara yang harus dihadapi,
rangkaian terapi atau pengobatan yang di jalani pasien dan kondisi fisik yang baru. Dampak
sosial yang dapat terjadi yaitu perubahan status sosial karena kehilangan pekerjaan dari tempat
pasien, perubahan peran dan tugas karena tidak mampu melakukan tugasnya sebagai salah satu
Menurut Kumar dkk (2009), kurva insident usia pada kanker payudara bergerak naik
terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang di temukan pada wanita usia 20 tahun. Angka tertingi
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah
kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar, kanker lambung dan kanker hati.
Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar
kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kanker getah bening, kulit dan kanker
nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak yang diderita oleh wanita. Angka
kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker payudara merupakan
penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%. Lima data terakhir
menunjukkan bahwa kema tian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2
tertinggi (WHO).
Payudara di miliki oleh setiap orang, lelaki maupun wanita. Pada lelaki payudara
mengalami rudimeter dan tidak penting, sedangkan wanita menjadi berkembang dan penting.
Payudara merupakan salah satu organ paling penting bagi wanita yang erat kaitannya dengan
fungsi reproduksi dan kewanitaan (kecantikan). Karena itu gangguan payudara tidak sekedar
memberikan gangguan kesakitan sebagaimna penyakit pada umumnya, tetapi juga akan
Amerika Serikat tercatat lebih dari lebih dari 190.000 kasus baru dan 40.000 kematian.
Data WHO menunjukkan bahwa 78% kanker payudara terjadi pada wanita usia 50
Di Negara Indonesia jumlah kanker payudara didapatkan kurang lebih 200 juta populasi
Menurut Ramli dkk (2010), di dapatkan jumlah penderita kanker payudara stadium IIIA
dan IIIB sebanyak 43,4%, Stadium IV sebanyak 14,3 %, berbeda dengan negara maju dimana
Dari data yang penulis kumpulkan di RSUP DR.M. DJAMIL Padang tercatan angka
kejadian penderita kanker payudara meningkat 3 tahun terakhir. Yaitu pada tahun 2011 wanita
yang mengidap kanker payudara yaitu 234 orang diantaranya 14 orang meninggal dunia , pada
tahun 2012 terhitung sebanyak 272 orang orang wanita mengidap kanker payudara diantaranya
13 orang meninggal dunia, sedangkan pada tahun 2013 terhitung 312 orang wanita terkena
Peran perawat memberikan asuhan keperawatan pada klien kanker payudara yaitu
pendidikan kesehatan tentang penyakit kanker payudara,upaya preventif yaitu mencegah infeksi
pada luka post op dengan cara perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik,upaya kuratif
meliputi pemberian pengobatan dan penganjuran klien untuk mematuhi terapi,serta upaya
rehabilitative meliputi perawatan luka di rumah dan menganjurkan untuk meneruskan terapi
yang telah diberikan.Peran perawat dalam aspek psikologis yaitu memberikan informasi dan
dukungan positif kepada jlien tentang proses pengobatan yang akan di jalani bahwa itu adalah
Berdasarkan data tersebut maka dari itu, penulis tertarik untuk mengangkat masalah
kanker payudara pada studi kasus ini supaya bisa memberikan asuhan keperawatan secara
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah sebagai berikut
‘’Bagaimana menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan kanker payudara di ruang HCU
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien kanker payudara di ruang
e) Mampu mengevaluasi dari tindakan keperawatan yang telah diberikan terhadap klien dengan
kanker payudara
payudara.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Untuk menambah pengetahuan dan wawasan bagi peneliti sendiri dalam melakukan
Sebagai bahan masukan dan informasi bagi institusi kesehatan dan tenaga kesehatan
3. Bagi Akademik
Dapat dijadikan sebagai bahan informasi atau masukan untuk menambah wawasan bagi
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
Kanker payudara merupakan penyakit yang disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-
sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat di kendalikan dan akan
tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) sel (Brunner dan Suddarth, 2005 ).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan payudara
dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol proliferasi dan maturasi
Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang
berubah menjadi ganas (http//www.pikiran-rakyat. com. jam 10.00, Minggu tanggal 29-8-
2005,sumber : Harianto,dkk).
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari parenkim, stoma areola, dan papila
Anatomi payudara dan kuadran letak kanker payudara dapat dilihat pada gambar dibawah
ini:
Keterangan:
1. Korpus (badan)
2. Areola
Payudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit,di atas otot
dada.Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi. Manusia mempunyai
sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat
menyusui 800 gram. Pada payudara terdapat tiga bagian utama yaitu:
1) Korpus
Korpus (badan ) yaitu bagian yang membesar. Alveolus, yaitu unit terkecil yang
memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot
polos, dan pembuluh darah. Lobulus, yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus,yaitu beberapa
lobulus yang berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara.ASI disalurkan dari alveolus ke
dalam saluran kecil(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang
2) Areola
Areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola
yang besar melebar, akhirnya memusat ke dalam putingndan bermuara ke luar. Di dalam dinding
alveolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI
keluar.
3) Papilla / Puting
Bentuk puting ada 4, yaitu bentuk yang normal, pendek/datar, panjang dan terbenam (inverted).
3. Etiologi
genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapt menunjang terjadinya kanker ini.
Bukti yang terus bermunculan menunjukan bahwa perubahan genetik belum berkaitan dengan
kanker payudara, namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui.
Perubahan genetik ini termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal, dan pengaruh protein
yang menekan atau menigkatkan perkembangan kanker payudara. Hormon steroid yang
dihasilkan oleh ovarium mempunyai peran penting dalam kanker payudara. Dua hormon
ovarium utama-estradiol dan progesterone mengalami perubahan dalam lingkungan seluler, yang
dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi kanker payudara (Brunner dan Sudart, 2001).
Faktor resiko timbul kanker payudara terdiri dari faktor resiko yang tidak dapat di ubah
1) Umur
Semakin bertambahnya umur meningkat resiko kanker payudara. Wanita paling sering
terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah wanita 40
tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun resikonya lebih rendah dibandingkan wanita
Resiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi
pertama sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan
lamanya paparan hormone estrogen dan progesterone pada wanita yang berpengaruh terhadap
Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara.
Sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Kurang
dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal
4) Riwayat keluarga
Terdapat peningkatan resiko menderita kanker payudara pada wanita yang keluarganya
menderita kanker payudara tertentu. Apabila BRCA 1 (Breast Cancer 2),yaitu suatu kerentanan
terhadap kanker payudara, untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan
sebesar 85% pada umur 70 tahun. 10% kanker payudara bersifat familial. Pada studi genetik
Wanita yang menderita kelainan ploriferatif pada payudara memiliki peningkatan resiko untuk
mengalami kanker payudara. Menurut penelitian Brinton (2008) di Amerika Serikat dengan
desain cohort, wanita yang mempunyai tumor payudara (adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis)
mempunyai resiko 2,0 kali lebih tinggi untuk mengalami kanker payudara 4,0 kali lebih besar
1) Riwayat kehamilan
Usia lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan resiko mengalami kanker
payudara. Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, wanita
yang kehamilan pertama setelah 35 tahun mempunyai resiko 3,6 kali lebih besar dibandingkan
wanita yang kehamilan pertama sebelum 35 tahun untuk terkena kanker payudara (RR=3,6).
Wanita yang multipara atau belum pernah melahirkan mempunyai faktor resiko 4,0 kali lebih
besar dibandingkan wanita multipara atau sudah lebih dari sekali melahirkan untuk terkena
pasca menopause. Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor resiko terjadinya kanker
payudara.
kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Kandungan estrogen dan
progestron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada kelenjer
payudara. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral untuk waktu yang lama mempunyai resiko
4) Konsumsi Rokok
Wanita yang merokok meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara daripada
waita yang tidak merokok. Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan
desain case control menunjukkan bahawa diperkirakaan resiko bagi wanita yang merokok untuk
terkena kanker payudara 2,36 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok
(OR=2,36).
Radiasi diduga meningkatkan resiko kejadian kanker payudara. Pemajanan terhadap radiasi
ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun meningkatkan resiko kanker payudara.
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain case control
menunjukkan bahwa diperkirakan resiko bagi wanita yang terpapar radiasi lebih dari 1 jam
sehari untuk terkena kanker payudara 3,12 kali lebih tinggi (OR=3,12).
4. Patofisiologi
Bukti yang terus bermunculan menunjukkan bahwa adanya perubahan genetik berkaitan
dengan kanker payudara namun ap yang menyebabkan genetik masih belum diketahui.Meskipun
belum ada penyebab spesifik kanker payudara yang diketahui namun bisa diindentifikasi melalui
pencegahan.Hal yang selalu harus diingat adalah bahwa 60% yang di diagnosa kanker payudara
tidak mempunyai faktor resiko yang terindentifikas kecuali lingkungan hormonal mereka.Di
mengidentifikasi faktor resiko merupakan cara untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin
diuntungkan dari kelangsungan hidup yang harus meningkat dan pengobatan dini (Prince,A
Sylvia.2006).
Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal,
mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma. Karsinoma membutuhkan waktu 7
tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat
diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari karsinoma
jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Prince, Sylvia, Wilson
Lorrairee M, 1995).
Tumor / neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri:proliferasi yang
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar keorgan-organ yang jauh.Didalam sel
tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam maligna dan berubah menjadi
Transformasi sel-sel kanker dibentik dari sel-sel normal dalam suatu proses rumut yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi, promosi dan progresi. Pada tahap inisiasi
terjadi suatu perubahan dalam genetiksel yang memancing selmenjadi maligna.perubahan dalam
denetic sel ini disebabakan oleh suatu gen yang disebut dengan karsinogen,yang bisa berupa
bahan kimia, virus, radiasi atau penyinaran dan sinar matahari. Tetapi, tidak semua sel
memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen harus merupakan mutagen yang dapat
Apabila ditemukan suatu kesalahan maka basa-basa DNA yang terlihat akan dipotong
dan diperbaiki. Namun, kadang terjadi transkripsi dan tidak terdeteksi oleh enzim-enzim
pengoreksi. Pada keadaan tersebut akan timbul satu atau lebih protein regulator yang akan
mengenali kesalahan resebut dan menghentikan sel dititik tersebut dari proses pembelahan.pada
titik ini, kesalahan DNA dapat diperbaiki,atau sel tersebut deprogram untuk melakukan bunuh
diri yang secara efektif menghambat pewarisan kesalahan sel-sel keturunan jika sel tersebut
kembali lobs, maka sel tersebut akan menjadi mutasi permanen dan bertahan di semua keturunan
(Cerwin ,2000).
Pada tahap promosi kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut
promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik
menahun pun dapat membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Promotor adalah zat non-mutagen tetapi dapat menikkan reaksi karsinogen dan tidak
menimbulkan amplifikasi gen produksi copi multiple gen (Sukarha, 2000). Suatu sel yang telah
megalami insiasi akan menjadi maligna. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan
terpenngaruhi oleh promosi. Oleh karena itu, diperlukan beberapa faktor untuk terj adinya suatu
keganasan (gabungan dari sel yang akan peka dan suatu karsinogen).
Pada tahap progresif terjadi aktivitas, mutasi, atau hilangnya gen.pada progresif ini
timbul perubahan benigna menjadi pre-maligna dan maligna. Kanker payudara menginvasi
secara lokal dan menyebar pertama kali melalui kelenjer getah bening regional, aliran darah, atau
keduanya. Kanker payudara yang bermetastasis dapat mengenai seluruh organ tubuh, terutama
setelah diagnosis pertama dan terapi (Swart R, DAN Harris JE, 2011).
Stadium-stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaia Dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasienya,sudah sejauh mana tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ maupun penyebaran ketempat jauh.Stadium hanya di
kenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada tumor jinak.Untuk menentukan suatu
(Sukarja,2000).
5. WOC
6. Tanda dan gejala
Gejala- gejala kanker payudara yang tidak di sadari dan tidak di rasakan pada stadium
dini menyebabkan bayak penderita yang berobat dalam kondisi stadium lanjut. Hal tersebut akan
mempersulit penyembuhan dan semakin kecil peluang untuk di sembuhkan. Bila kanker
payudara dapat di ketahui secara dini maka akan lebih mudah dilakukan pengobatan (Ramli M,
2013)
Gejala yang timbul data penyakit memasuki stadium lanjut semakin bayak , seperti:
1) Timbul benjolan pada payudara yang dapat di raba dengan tangan, makin lama benjolan makin
2) Saat benjolan mulai membesar,barulah mulai terasa nyeri saat ditekan, karena terbentuk
3) Bentuk, ukuran, berat salah satu payudara berubah bentuk karena terjadi pembengkakan.
4) Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan kecil di bawah ketiak.
5) Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertarik ke dalam yang tadinya berwarna
6) Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang tidak sedang
hamil.
7) Luka pada payudara tidak sudah lama dan tidak sembuh walau sudah diobati.
8) Kulit payudara seperti mengerut kulit jeruk (peuau d’orange) akibat dari neoplasma menyekat
1) Stadium I
Gambar 2.2 : KankerPayudara Berdasarkan Stadium I
Sumber Harrison , 2006
Tumor teraba dalam payudara, bebas dari stadium jaringan sekitarnya, tidak ada fixasi/
infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di bawahnya (otot). Besar tumor 1-2 cm dan tidak dapat
terdeteksi dari luar. Kelenjer getah bening regional belum teraba. Perawatan yang sangat
sistematis diberikan tujuannya agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjut pada
stadium selanjutnya. Pada stadium ini, kemungkinan penyembuhan pada penderita adalah 70%.
2) Stadium II
Tumor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,5-5 cm, sudah ada atau beberapa kelenjer
getah bening axila yang masih bebas dengan diameter kurang dari 2 cm. Untuk mengangkat sel-
sel kanker biasanya dilakukan operasi dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk
memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh
3) Staium III A
Gambar 2.3 : KankerPayudara Berdasarkan Stadium III A
Sumber Harrison , 2006
Tumor sudah meluas pada payudara, besar tumor 5-10 cm, tapi masih bebas di jaringan
sekitarnya, kelenjar getah bening axila masih bebas satu sama lain. Menurut data Depkes, 87%
4) Stadium III B
Tumor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah, ada edema (lebih dari sepertiga
permukaan kulit payudara) ulserasi, kelenjar getah bening axila melekat satu sama lain atau ke
jaringan sekitarnya dengan diameter 2-5 cm. Kanker sudah menyebar pada seluruh bagian
payudara, bahkan mencapai kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada.
5) Stadium IV
supra-klafikula dan metastasis jauh. Sel-sel kanker sudah merembet menyerang bagian tubuh
lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di batang leher.
Tindakan yang harus dilakukan adalah mengangkat payudara. Tujuan pengobatan pada palliative
8. Komplikasi
1. Limpedema
limfedema terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe bersirkulasi umum tidak
berfungsi dengan kuat. Jika nodus axilaris dan sistem limfe di angkat maka sistem kolater dan
axilaris harus mengambil ahli fungsi mereka. Limfedema dapat dicegah dengan meninggikan
setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang prokximal. Jika terjadi limfedema keluasan biasanya
berhubungan dengan jumlah saluran limfatik kolateral yang diangkat selama pembedahan
2. Sidroma hiperkalsemik
Sidroma hiperkalsemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang meningkatkan kadar
9. Pemeriksaan Diagnostik
Ada beberapa pemeriksaan penunjang.Namun secara umum terbagi 2 yaitu non invasive dan
invasive.
a. Non Invasive
1. Mammografi
pada payudara. Kelebihan mammografi adalah kemampuan mendeteksi tumor yang belum teraba
(radius 0,5 cm) sekalipun masih dalam stadium dini.Waktu yang tepat untuk melakukan
mammografi pada wanita usia produktif adalah hari ke 1-14 dari siklus haid. Pada perempuan
usia nonproduktif dianjurkan untuk kapan saja. Ketepatan pemeriksaan ini berbeda-beda berkisar
antara 83%-95%.
2. Ultrasound
Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat
dalam mengevaluasi densitas payudara dan dan akurat dalam membedakan antara kista dengan
massa padat. Namun untuk masa yang lebih kecil antara 5-10 mm tidak dapat divisualisasi dan
massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi
Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang
sudah mulai diselidiki. Teknik ini mengambil peran dalam mengevaluasi axila, mediastinum dan
area supralivikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan stging pada proses
keganasan.
b. Invasiv
1. Sitologi Aspirasi
Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau yang lebih kecil)
dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicuriga, lalu dismear di atas slide dan
difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat,
prosedur ini sangat akurat. Namun pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran
histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitar.
Teknik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalble sudah menjadi hal umum diamerika serikat.
Kelemahan teknik ini adalah ketidak mampuan untuk menentukan secara akurat resptor estrogen
dan progesterone pada specimen yang sangat kecil. Untuk menegtahui resptor menggunakan
teknik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaanya dilaboratorium
patologi anatomi.
Biopsi jarum dengan menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut
lebih invasive dibandingkan dengan aspires jarum. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk
menentukan reseptor estrogen dan progesterone serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran
histopatologi.
3. Biopsy
Ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound. Biopsi
a. Biopsy Eksisi
Istilah biopsy Eksisi merujuk pada istilah yang berarti dengan mengangkat seluruh massa
yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu
direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat gana. Kebanyakan boipsi bisa dilakukan
dengan lokal anestesi. Namun dengan kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi
intravena. Poting beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes resptor estrogen dan
progesterone.
b. Biopsi Insisi
Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy
insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anestesi lokal dan
secara klinis. Dan hal tersebut bisa dijadikan petokan dalam melakukan biopsy jarum dengan
bantuan mammografi. Teknik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi
tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitar. Pasien dilakukan mamografi yang disesuaikan
dengan film aslinya dan dilakukan introduks berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa
Untuk lesi yang tidak teraba anamun terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa
dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan tranducer. Lalu
kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa
Setelah menekan daerah puting maka akan keluar cairan .cairan yang bisa keluar bisa diusap
pada gelas kaca difikasi dan dapat dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi
dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif sebesar 2,5% jadi dibutuhkan
f. Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari puting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan biopsy puting. Sebuah potongan nipple /areola complex bisa
10. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Adanya beberapa cara pengobatan kanker payudara yang penerapannya tergantung pada
stadium klinik payudara. Pengobatan kanker payudara biasanya meliputi pembedahan/ operasi,
radioterapi/ penyinaran, kemoterapi, dan terapi hormonal. Penatalaksanaan medis biasanya tidak
1. Pembedahan/operasi
Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara yang terserang
kanker payudara. Pembedahan paling utama dilakukan pada kanker payudara stadium I dan II.
gejala penyakit).
Tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara dapat dilakukan dengan 3 cars yaitu:
a. Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Operasi
ini selalu diikuti dengan pemberian pemberian terapi. Biasanya lumpektomi direkomendasikan
pada penderita yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
b. Masektomi total (masetomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan
kelenjer di ketiak.
payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan disekitar ketiak.
2. Radioterapi
Radiologi yaitu proses penyinaraan pada daerah yang terkena kanker dengan
menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih
terisisa di payudara setelah payudara.tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh
menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi hitam, serta Hb
dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi. Pengobatan ini biasanya diberikan
Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair
atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan
mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh
lainnya. Dampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut
4. Terapi hormonal
Pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen, oleh karena itu
tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat laju perkembangan sel kanker,
terapi hormonal disebut juga dengan therapi anti estrogen karena system kerjanya menghambat
atau menghentikan kemampuan hormone estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan
Pencegahan kanker payudara adalah pencegahan yang bertujuan menurunkan insidens kanker
payudara dan secara tidak langsung akan menurun angka kematian akibat kanker payudara.
a. Pencegahan Primodial
Pencegahan primodial yaitu upaya pencegahan yang ditujukan kepada orang sehat yang
memiliki faktor resiko. Upaya yang dimaksudkan dengan menciptakan kondisi pada masyarakat
yang memungkinkan kanker payudara tidak mendapat dukungan dasar dari kebiasaan, gaya
hidup dan faktor resiko lainnya. Pencegahan primodial dilakukan melalui promosi kesehatan
yang ditunjukan pada orang sehat melalui upaya pola hidup sehat.
b. Pencegahan Primer
Pencegahan primer pada kanker payudara dilakukan pada orang sehat yang sudah memiliki
faktor resiko untuk terkena kanker payudara. Pencegahan primer dilakukan melalui upaya
menghindari diri dari keterpaparan berbagai faktor resiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Konsep dasar dari pencegahan primer adalah menurunkan insiden kanker payudara yang dapat
dilakukan dengan:
4. Mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat.Serat akan menyerap zat-zat yang
bersifat karsinigen dan lemak, yang kemudian membawanya keluar melalui feces.
5. Mengkonsumsi produk kedelai serta produk olahan seperti tahu atau tempe. Kedelai
mengandung flonoid yang berguna untuk mencegah kanker dan genestein yang berfungsi sebagai
ektrogen nabati (fitoestrogen). Ektrogen nabati ini akan menempel pada reseptor estrogen sel-sel
epitel saluran kelenjer susu, sehingga akan menghalangi estrogen asli untuk menempel pada
C, zat antioksidan dan fitokimia, seperti jeruk, wortel, tomat, labu, pepaya, mangga, brokoli,
Hampir setiap kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri dari pada oleh
dokter. Karena itu, wankita hares mewaspadai setiap [perubahan yang terjadi pada payudara.
karena tidak semua rumah sakit menyediakan fasilitas pemeriksaan memadai. Kebiasaan ini
memudahkan kita untuk menemukan perubahan pada payudara dan bulan ke bulan. Pemeriksaan
optimum dilakukan pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus menstruasi karena pada masa itu
retensi cairan minimal dan payudara dalam keadaan lembut dan tidak membengkak sehingga jika
ada pembengkakan akan lebih mudah ditemukan. Jikan suadah menopause maka pilihlah satu
hari tertentu, misalnya hari pertama untuk mengingatkan melakukan SADARI setiap bulan.
Langkah 1 : Berdiri didepan cermin, pandanglah kedua payudara. Letakkan kedua tangan dipinggang dan
dorong siku ke depan agar otot-otot dada menegang. Perhatikan kemungkinan adanya perubahan
yang tidak biasa seperti cairan dari puting, pengerutan, penarikan atau
hati dan secara menyeluruh. Dimulai dari bagian tepi sisi luar, tekankan ujung jari tangan
membentuk lingkaran itu secara lambat seputar payudara. Secara bertahap lakukan kearah
puting. Pastikan mencakup seluruh payudara. Berikan perhatian khusus di daerah antara
payudara dengan ketiak, termasuk bagian ketiak kiri. akan untuk setiap ganjalan yang tidak biasa
Langkah 4 : Dengan lembut, pijit puting susu dan lihat jika ada cairan yang keluar. Tidak normal apabila
rata. Berbaringlah dengan lengan kanan dibelakang kepala dan bantal kecil atau lipatan handuk
diletakan di bawah pundak. Posisi menyebabkan payudara menjadi rata dan membuat
pemeriksaan lebih mudah. Lakukan gerakan melingkar yang sama seperti pada tahap (3) dan (4).
c. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan untuk mengobati para penderita dan mengurangi akibat-
akibat yang lebih serius dari penyakit kanker payudara melalui diagnosa dan deteksi dini dan
pemberian pengobatan.
B. Asuhan Keperawatan Teoritis Pada Klien Ca Mammae
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, suatu proses keperawatan,
suatu kolaboratif melibatkan perawat, pasien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan
untuk mendapatkan data subjektif dan objektif yang dilakukan dengan wawancara dan
pemeriksaan fisik, data tersebut kemudian diolah, dianalisa yang kemudian akan menghasilkan
suatu diagnosa keperawatan yang membutuhkan perencanaan untuk mengatasi masalah yang
timbul dan muncul.Tujuan utama pengkajian adalah memberikan gambaran secara terus menerus
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan yang
meliputi:
1) Identitas Klien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama, status perkawinan,
2) Riwayat Kesehatan
a. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit payudara jinak
,hyperplasia tipikal.
b. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferative mempunyai
resiko dua kali lipat biasanya mengalami kanker payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal
e. Riwayat perokok, konsumsi alkohol dan tinggi lemak, dan makanan yang memakai penyedap
dan pengawet.
f. Biasanya klien mempunyai riwayat menarche atau menstruasi pertama pada usia yang relative
g. Biasanya klien mempunyai riwayat nulipara (belum pernah melahirkan), infertilitas, dan
melahirkan anak pertama pada usia yang relative lebih tua(lebih dari 35 tahun), serta tidak
menyusui
a. Biasanya klien mengatakan timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan,
makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.
b. Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar.
c. Klien mengeluh keluar nanah, darah atau cairan encer dari puting susu pada wanita yang tidak
hamil.
d. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma menyekat drainase limfatik
e. Biasanya klien mengatakan tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, ansietas.
f. Terdapat edema ( bengkak) pada lengan atau kelainan kulit, ruam kulit, dan ulserasi.
perempuan. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker pada usia kurang dari 60
tahun. Risiko meningkat 4-6 kali jika terjadi pada dua orang saudara langsung.
b. Tiga atau lebih keluarga dari sisi keluarga yang sama terkena kanker payudara atau ovarium.
c. Dua atau lebih keluarga dari sisi yang sama terkena kanker payudara atau ovarium dibawah 40
tahun.
d. Adanya keluarga dari sisi yang sama yang terkena kanker payudara atau ovarium.
5) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum klien, biasanya di kaji tingkat kesadaran klien, BB,Tinggi badan, tekanan darah,
b. Kepala
1) Rambut
Biasanya kulit kepala dan rambut klien akan rontok atau alopesia karna pengaruh kemoterapi,
2) Wajah
3) Mata
Biasanya mata simetris kiri dan kanan Konjungtiva anemis disebabkan oleh nutrisi yang tidak
4) Hidung
Biasanya hidung kurang bersih, tampak sekret, adanya pernafasan cuping hidung yang
disebabkan klien sesak nafas terutama pada pasien yang kankernya sudah bermetastase ke paru-
paru.
4) Bibir
5) Gigi
Biasanya gusi klien mudah terjadi pendarahan akibat rapuhnya pembuluh darah dan caries positif
6) Lidah
Lidah biasanya tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.
c. Leher
a) Inspeksi
Pada stadium 1
biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
Pada stadium 2
biasanya bentuk dada klien tidak simetris kiri dan kanan yang juga disebabkan payudara dengan
Pada stadium 3A
biasanya dada klien juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan
tumor yang sudah meluas dalam payudara besar tumor 5-10 cm.
Pada stadium 3B
bentuk dada juga tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan kanker
sudah melebar ke seluruh bagian payudara,bahkan mencapai kulit, dinding dada,tulang rusuk,dan
otot dada.
Pada stadium 4
Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan yang disebabkan oleh pembengkakan dan mestastase
b) Palpasi
Pada stadium 1
biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 2
biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 3A
biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain
Pada stadium 3B
biasanya taktil fremitus pada paru-paru kiri dan kanan karena kanker belum bermetastase
keorgan lain seperti tulang rusuk, dinding dada dan otot dada .
Pada stadium 4
biasanya tidak fremitus kiri dan kanan yang juga disebabkan oleh karena kanker sudah
metastase ke organ yang lebih jauh seperti paru-paru sehingga mengakibatkan paru –paru
c) Perkusi
Pada stadium 1
Pada stadium 2
biasanya akan terdengar sonor pada lapangan paru-paru klien karena kanker belum mengalami
metastase.
Pada stadium 3A
Masih akan terdengar sonor pada lapangan paru karena kanker belum metastase.
Pada stadium 3B
biasanya terdengar bunyi redup yang dapat di temukan pada infiltrate paru dimana parenkim
paru lebih padat / mengadung sedikit udara dan bunyi pekak pada paru-paru paien yang
disebabkan pada paru-paru pasien didapatkan berisi cairan disebut dengan efusi pleura jika
Pada stadium 4
biasanya akan terdengar pekak pada paru-paru pasien yang disebabkan pada paru-paru pasien
didapatkanberisi cairan yang disebut dengan efusi pleura akibat metastase dari kanker mammae
d) Auskultasi
Pada stadium 1
biasanya akan terdengar vesikuler (bunyi hampir terdengar seluruh lapangan pare dan inspirasi
lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. suara nafas tambahan tidak ada,
Pada stadium 2
biasanya bunyi nafas terdengar vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru clan inspirasi
lebih panjang lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi. Biasanya buni nafas klien juga
dapat terdengar bronkovesikuler dengan bronchial. Suara nafas tambahan tidak ada, seperti
Biasanya bunyi nafas berbunyi vesikuler (bunyi hampir seluruh lapangan paru dan inspirasi
yang lebih panjang, lebih keras, nadanya lebih tinggi dari ekspirasi, dan bronkovesikuler yaitu
pada daerah suprasternal, interscapula: campuran antara element vaskuler dengan bronchial.
Suara nafas tambahan tidak ada, seperti : Ronchi (+) dan wheezing (-)
Pada stadium 3 B
biasanya nafas klien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras nadanya
lebih tinggi dari pada inspirasi dan terdengar dan terdapat suara nafas tambahan seperti: Ronchi
dan Wheezing ini disebabkan oleh kanker sudah menyebar ke seluruh bagian payudara, dan
mencapai ke dinding dada, tulang rusuk, dan otot dada sehingga mengakibatkan terjadinya
Pada stadium 4
biasanya bunyi nafas pasien bisa terdengar bronchial yaitu ekspirasi lebih panjang, lebih keras,
nadanya lebih tinggi, dari pada inspirasi dan terdengar. Dan terdapat
suara tambahan seperti : Ronchi dan wheezing. Ini disebabkan oleh kanker metastase ke bagian
tubuh lainnya seperti parupare sehingga mengakibatkan terj adnnya penurunan ekspansi
paru dan compressive atelektasis sehingga terjadi penumpukan secret pada daerah lobus paru.
e. Jantung (Kardiovaskuler)
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
Batas jantung normal, (batas jantung kanan RIC II, linea staralis dektra, batas jantung kiri RIC
f. Auskultasi
g. Mammae (payudara)
1. Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara.adanya ulkus dan berwarna merah dan payudara
2. Palpasi
Teraba benjolan payudara yang mengeras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran
kelenjar getah bening diketiak atau timbul benjolan kecil di bawah ketiak.
h. Perut
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Tympani
i. Genitourinaria
j. Ekstremitas
Biasanya ekstremitas tidak odema,tidak ada lesi
k. Sistem intergument
Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan turgor kulit klien tidak elastis
a. Nutrisi
1) Makan
2) Minum
b. Eliminasi
1) Miksi
Sakit : biasanya frekuensi BAK sehari 800 cc,karateristiknya warna kekunangan,pekat dan bau
khas
2) Defekasi
Sakit : pada saat sakit 1 kali dalam 3 hari karateristik warna kehitaman atau kemerahan,
Sehat: biasanya jam tidur siang 2 jam dan malam 9 jam sehari
Sakit : biasanya saat sakit susah tidur karena rasa nyeri yang dirasakan di bagian payudara
d. Kebersihan Diri
Sehat : biasanya klien mandi 2 kali sehari,menggosok gigi 2 kali sehari,cuci rambut 1 kali dalam
Sakit : biasanya pada sakit mandi 1 kali sehari,menggosok gigi 1 kali sehari,cuci rambut 2 kali
Biasanya di tanyakan pada klien tentang pekerjaan, sumber penghasilan dalam keluarga dan
perubahan yang dialami sejak klien sakit, penangguang jawab biaya perawatan klien selama sakit
8) Data psikologi
Biasanya keadaan psikologi saat sakit lemas dan takut di rawat di rumah sakit, harapan klien
terhadap penyakitnya dapat segera sembuh setelah diobati,dukungan dari keluarga baik dalam
9) Data spritual
Biasanya pelaksaanaan ibadah klien selama sakit tertinggal dan agak terganggu di bandingkan
dengan sehat rutin dan rajin beribadah, pandangan klien terhadap penyakit tetap optimis selama
sinar X ini di perlukan selain untuk screening pra-operasi,juga untuk melihat apakah ada
untuk membedakan krista yang berisi cairan dengan jenis lesi lainnya.
d. Respon Hormone
Pemeriksaan ini di lakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologi di curigai ganas. Biopsi
jarum halus dilakukan dengan menusuk tumor dengan jarum halus dan di sedot dengan spuit 10
cc sampai jaringan tumor diperiksa di laboratorium oleh ahli patologi anatomi untuk mengetahui
f. Penanda tumor(zat yang di hasilkan dan di sekresi oleh sel tumor dan di temukan dalam serum
missal CEA, antigen spesifik frosfat, alfa-fetoprotein, HCG, asam dll)dapat membantu dalam
a) Elektrolit(natrium,kalium,kalsium)
h. Sinar X dada
berdasarkan ilmiah,pengetahuan yang sama dengan masalah yang di dapat pada pasien
(Gusneli,2007)
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi atau dekstruksi, jaringan
saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya, obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan desakan paru oleh diafragma sekunder
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
iritasi lambung, penyimpangan, rasa mual, distress emosional, control nyeri batuk (Marilynn
E.doenges, 2000)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi, peningkatan energi (status
hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh:
6. Gangguan rasa nyaman: cemas berhubungan dengan krisis situasi (kanker) ancaman pada
perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari
keluarga, transmisi atau penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh (Marilynn
E doenges 2000).
7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau radioterapi misal
kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan
8. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan penyakit berhubungan
N Tujuan dan
Diagnosa
o Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil
c. Berikan tindakan
kenyamanan dasar
(misal : reposisi
membaca buku.
d. Dorong penggunaan
keterampilan
manajement nyeri
(misal teknik
relaksasi, visualisasi,
manajemen nyeri
dokter
a. rencana terorganisasi
mengembangkan
menjadi partisipasin
dalam manajemen
nyeri di rumah
meskipun respon
individual berbeda.saat
perubahan penyakit
atau pengobatan
terjadi,penilaian dosis
perlukan
pola nafas pola nafasa. Atur posisi kliena. Isi rongga abdomen
pucat selanjutnya
mengeluarkan melalui
mulut secara pelan-
pelan
d. Diskusikan penyebab
dengan klien
diharapkan klien
menerima Apa
dokter dalam
secret dan
memperbesar ukuran
lumen trakeobroncial
3. Gangguan Tujuan: Mandiri:
c. Penambahan
b. Ukur tinggi, berat
nutrient , dengan
masukan cairan
makan
e. Control faktor
lingkungan misalnya
sedap atau
kebisingan.hindari
makanan terlalu
makanan pedas
pemeriksaan muntah
laboratorium sesuai
transferin serum,dan
albumin
a. Membantu
mengidentifikasi
derajat
ketidakseimbangan
biokimia atau
malnutrisi dan
mempengaruhi pilihan
intervensi diet
4 Intoleransi Tujuan: kembali Mandiri :
dengan penurunan
a. Melaporkan memungkinkan memperbaiki atau
n energy (status
b. Melakukan realitas dengan pasien control dan mampu
sesuai dengan
kemampuan.
d. Pantau respon
fisiologi
aktivitas,perubahan
pada TD atau
d. Toleransi sangat
Kolaborasi : penyakit.
a. Berikan 02 suplemen
sesuai indikasi
a. Adanya anemia/
hipoksemia
menurunkan
ketersediaan 02 untuk
memperberat keletihan.
mengklasifikasi rasa
d. Keterampilan koping
untuk memungkinkan
individu mengenal dan
menyentuh pasien
e. Memberikan
individu.
f. Proses kehilangan
bagian tubuh
depannya.
Merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan pada kasus kanker payudara
kanker payudara diman ini telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Lukman
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses akhir dari keperawatan khususnya pada kanker payudara
dengan cara identifikasi/ melihat sejauh mana tujuan dari implementasi kanker payudara tercapai
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & Suddarth. 2001 . Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 1 .Jakarta : EGC
2. Brunner & Suddarth. 2001 . Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 2 .Jakarta : EG
3. Donengoes Marilynn E.2000 Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien Edisi 3,Jakarta EGC
4. Dyayidi.2009 praktik SADARI dikalangan remaja putri dalam hal ini siswa SMA Negeri dan
Swasta.www.eprints.undip.ac.id
5. Nugroho ,Taufan 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas,Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam
Yogyakarta : Nuha Medika
8. Rasjidi Iman .2009 Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker . Jakarta : CV Sagung Seto