Manejo Inicial de Diabetes Mellitus 2

4/1/2018 Manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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Manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2
Autor: David K McCulloch, MD

Editor de sección: David M Nathan, MD
Editor Adjunto: Jean E Mulder, MD
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está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Este tema se actualizó por última vez el 18 de octubre de 2017.
INTRODUCCIÓN - El tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 incluye educación, evaluación de
complicaciones microvasculares y macrovasculares, intentos de lograr una glucemia casi normal, minimización de
factores de riesgo cardiovasculares y otros factores de riesgo a largo plazo, y evitación de fármacos que pueden
agravar las anomalías de la insulina o el metabolismo de los lípidos . Todos estos tratamientos deben atenuarse en
función de factores individuales, como la edad, la esperanza de vida y las comorbilidades. Aunque varios estudios
han observado remisiones de diabetes mellitus tipo 2 que pueden durar varios años, la mayoría de los pacientes
requieren tratamiento continuo para mantener la glucemia normal o casi normal. Los tratamientos para lograr la
normoglucemia se enfocan en aumentar la disponibilidad de insulina (ya sea mediante la administración directa de
insulina o mediante agentes que promueven la secreción de insulina), mejorando la sensibilidad a la insulina,
Los métodos utilizados para controlar la glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 recientemente
diagnosticada se revisan aquí. El tratamiento adicional de la hiperglucemia persistente y otros problemas
terapéuticos, como la frecuencia de la monitorización y la evaluación de las complicaciones microvasculares y
macrovasculares, se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de la hiperglucemia persistente en la diabetes
mellitus tipo 2" y "Descripción general de la atención médica en adultos con diabetes mellitus" ).
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Grado de control glucémico : un mejor control glucémico mejora el riesgo de complicaciones microvasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 ( figura 1 ) [ 1 ]. Cada gota del 1 por ciento en la hemoglobina glucosilada (A1C) se
asocia con mejores resultados sin efecto umbral. Hasta la fecha, solo un ensayo clínico aleatorizado ha demostrado
un efecto beneficioso de la terapia intensiva sobre los resultados macrovasculares en la diabetes tipo 2 [ 2 ], con
varios ensayos que no respaldan un efecto beneficioso [ 3,4 ] y un ensayo que sugiere daño [ 5 ]. Un objetivo
razonable de la terapia podría ser un valor A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1) para la mayoría
de los pacientes. Sin embargo, los objetivos de A1C en pacientes con diabetes tipo 2 deben adaptarse al individuo,
equilibrando la mejoría de las complicaciones microvasculares con el riesgo de hipoglucemia. Los objetivos
glucémicos generalmente se establecen algo más altos para los pacientes adultos mayores y aquellos con
comorbilidades o una expectativa de vida limitada y con pocas probabilidades de beneficiarse de la terapia intensiva.
Los objetivos glucémicos se discuten con más detalle por separado. (Consulte "Control glucémico y complicaciones
vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Objetivos glucémicos" y "Visión general de la atención médica en
adultos con diabetes mellitus", sección "Control glucémico" y "Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el
paciente mayor ", sección sobre"
Control del factor de riesgo cardiovascular : además del control glucémico, la reducción vigorosa del riesgo
cardíaco (dejar de fumar, aspirina , control de la presión arterial, reducción de los lípidos séricos, dieta y ejercicio)
debe ser una prioridad para todos los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, a pesar de la evidencia de que la
reducción agresiva del factor de riesgo reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes
con diabetes, muchos pacientes no logran los objetivos recomendados para A1C, control de la presión arterial y
manejo de la dislipidemia. (Consulte "Descripción general de la atención médica en adultos con diabetes mellitus" y
"Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y"Manejo del colesterol unido a lipoproteínas de
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes&source=… 1/18
baja densidad (LDL-C) en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares" y "Manejo del colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares" .
EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES : los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un
programa integral de educación para el autocontrol de la diabetes, que incluye instrucciones sobre nutrición, actividad
física, optimización del control metabólico y prevención de complicaciones. En los ensayos clínicos que compararon
la educación sobre la diabetes con la atención habitual, hubo una reducción pequeña pero estadísticamente
significativa en la A1C en los pacientes que recibieron la intervención educativa sobre la diabetes [ 6 ]. No hubo
diferencia en la calidad de vida. En dos metanálisis, el uso de intervenciones de telefonía móvil para la educación
diabética fue exitosa en la reducción significativa de la A1C (-0.5 puntos porcentuales) [ 7,8 ].
La terapia de nutrición médica (MNT) es el proceso mediante el cual el plan dietético se adapta a las personas con
diabetes, basándose en factores médicos, de estilo de vida y personales. Es un componente integral del control de la
diabetes y la educación para el autocontrol de la diabetes. Para pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso
(índice de masa corporal [IMC] ≥ 25 a 29,9 kg / m 2 ) y obesidad (IMC ≥ 30 kg / m 2 ), se debe hacer mayor hincapié
en reducir la ingesta calórica y aumentar la actividad física para lograr la pérdida de peso. El control glucémico
mejorado inducido por la pérdida de peso se asocia con la corrección parcial de las dos anomalías metabólicas
principales en la diabetes tipo 2: resistencia a la insulina y secreción alterada de insulina [ 9]] Para los pacientes que
no tienen sobrepeso, el objetivo de la MNT es el control del peso, la coherencia en el consumo diario de
carbohidratos en las comidas y los refrigerios, y el contenido nutricional general. MNT se revisa en detalle en otra
parte. (Consulte "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" ).
Reducción de peso : para pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 a 29,9 kg / m 2 ) y
obesidad (IMC ≥ 30 kg / m 2 ), se debe hacer mayor hincapié en reducir la ingesta calórica, aumentar la actividad
física y modificación del comportamiento para lograr la pérdida de peso (ver "Modificación intensiva del estilo de vida"
a continuación). La terapia farmacológica para la pérdida de peso y la cirugía de pérdida de peso puede ser efectiva,
pero no se considera una terapia inicial. (Consulte "Obesidad en adultos: descripción general de la gestión", sección
"Enfoque de la terapia" ).
Dieta : la pérdida de peso a través de la modificación de la dieta puede mejorar muchos aspectos de la diabetes
tipo 2, incluido el control de la glucemia y la hipertensión. La mejora en el control glucémico se relaciona tanto con el
grado de restricción calórica como con la reducción de peso [ 9,10 ]. La reducción modesta de peso también puede
mejorar la función hepática en la esteatohepatitis no alcohólica, que se asocia con la resistencia a la insulina y la
diabetes tipo 2. (Consulte "Historia natural y tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos",
sección "Pérdida de peso" ).
El efecto inmediato de la restricción calórica en los niveles de glucosa en sangre no se conoce bien, pero puede estar
relacionado con el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático, lo que reduce la producción de glucosa
hepática, el principal determinante de la glucemia en ayunas. Sin embargo, este beneficio persistirá solo si se
continúa con el balance calórico negativo y la reducción de peso.
A pesar del claro beneficio de la pérdida de peso, solo un pequeño porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2
puede alcanzar y mantener una pérdida sustancial de peso [ 9,11,12 ]. Varios estudios han evaluado la eficacia a
largo plazo de la dieta (solo o con ejercicio) en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada (ver
"Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" ). En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino
Unido (UKPDS), por ejemplo, a todos los pacientes se les administró una dieta baja en calorías, baja en grasas y alta
en carbohidratos complejos [ 13 ]. Aunque los resultados iniciales de la intervención dietética fueron sustanciales,
después de tres años, solo el 3 por ciento de aquellos tratados solo con dieta lograron y mantuvieron la
concentración deseada de glucosa en sangre en ayunas por debajo de 108 mg / dL(6 mmol / L) . Además, el valor
medio de glucosa fue sustancialmente mayor con la dieta sola que con la dieta más un fármaco hipoglucémico oral o
insulina.
La probabilidad de una respuesta glucémica exitosa a la dieta está determinada en gran parte por la glucemia en
ayunas inicial. En el UKPDS, el grado de pérdida de peso requerido para normalizar la glucemia en ayunas fue de 10
kg (16 por ciento del peso corporal inicial) si el valor inicial fue de 108 a 144 mg / dL (6 a 8 mmol / L) versus 22 kg (
35 por ciento) si el valor inicial fue de 216 a 252 mg / dL (12 a 14 mmol / L) ( figura 2 ).
Terapia farmacológica : la farmacoterapia para bajar de peso puede ser efectiva en pacientes con diabetes tipo
2, pero generalmente se asocia con altas tasas de deserción debido a los efectos secundarios de los medicamentos
y no se recomienda como terapia primaria para la diabetes [ 14 ]. (Consulte "Obesidad en adultos: terapia con
medicamentos" ).
Terapia quirúrgica : la cirugía de pérdida de peso en pacientes obesos con diabetes produce el mayor grado de
pérdida de peso sostenida y, paralelamente, mejoras en el control de la glucosa en sangre. Sin embargo, se requiere
un seguimiento a más largo plazo antes de que se puedan recomendar rutinariamente procedimientos de cirugía
bariátrica para el tratamiento de la diabetes tipo 2 relacionada con la obesidad. Este tema se revisa en detalle por
separado. (Consulte "Tratamiento de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Tratamiento
quirúrgico de la obesidad" ).
Ejercicio : se recomienda a los adultos con diabetes realizar de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica de
intensidad moderada (40 a 60 por ciento de VO 2 máx) la mayoría de los días de la semana (al menos 150 minutos
de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana). En ausencia de contraindicaciones (p. Ej., Retinopatía
proliferativa moderada a severa, enfermedad arterial coronaria grave), las personas con diabetes tipo 2 también
deben ser alentadas a realizar entrenamiento de resistencia (hacer ejercicio con pesas libres o máquinas de pesas)
al menos dos veces por semana. El ejercicio regular es beneficioso en la diabetes tipo 2, independientemente de la
pérdida de peso. Conduce a un control glucémico mejorado debido a una mayor capacidad de respuesta a la
insulina; también puede retrasar la progresión de la intolerancia a la glucosa a la diabetes abierta [ 15,16].] Estos
efectos beneficiosos se deben directamente al ejercicio, pero la reducción concurrente del peso puede desempeñar
una función contribuyente (ver "Efectos del ejercicio en adultos con diabetes mellitus" ). En un estudio, sin embargo,
solo el 50 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 pudieron mantener un régimen de ejercicio regular [ 17 ].
Modificación intensiva del estilo de vida : en pacientes con diabetes tipo 2 establecida, las intervenciones
intensivas de modificación del comportamiento centradas en la reducción de peso y el aumento de los niveles de
actividad logran reducir el peso y mejorar el control glucémico y, al mismo tiempo, reducen la necesidad de reducir la
glucosa y otros medicamentos [ 3,18,19 ]. Sin embargo, no se ha demostrado que la modificación intensiva del estilo
de vida reduzca las complicaciones macrovasculares. En el ensayo Look AHEAD (Acción para la salud en la
diabetes), 5145 individuos con diabetes tipo 2 y un IMC> 25 kg / m 2 fueron asignados aleatoriamente a una
intervención intensiva en el estilo de vida o educación estándar sobre diabetes [ 20].] La intervención intensiva
incluyó restricción calórica (máximo 30 por ciento de calorías de grasa, mínimo 15 por ciento de proteína y el resto de
carbohidratos, en forma de reemplazos de comida líquida, alimentos congelados o planes estructurados de comidas),
actividad física de intensidad moderada (objetivo 175 minutos a la semana), y sesiones grupales o individuales
semanales con dietistas registrados, psicólogos conductuales y especialistas en ejercicio. Si no se lograron los
objetivos de pérdida de peso en los primeros seis meses, se iniciaron un medicamento para bajar de peso ( orlistat )
y / o estrategias conductuales avanzadas.
El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal,
accidente cerebrovascular no mortal y hospitalización por angina. Aunque el período de seguimiento previsto fue de
13,5 años, el ensayo se detuvo temprano debido a la falta de beneficio cardiovascular [ 3 ]. Después de una mediana
de seguimiento de 9,6 años, el resultado primario compuesto se produjo en un número similar de pacientes en los
grupos de intervención y control (403 y 418 individuos, 1,83 y 1,92 eventos por 100 personas-años, respectivamente;
[razón de riesgo (HR ) 0,95, IC del 95%: 0,82 - 1,09]) [ 3 ].
A continuación se resumen otras observaciones principales [ 3,20-27 ]:
● La pérdida de peso fue mayor en la intervención que en el grupo de control, con la mayor diferencia observada
en un año (pérdida de peso promedio de 8.6 versus 0.7 por ciento del peso corporal inicial). La diferencia se
atenuó, pero permaneció significativa a lo largo del ensayo (6,0 frente a 3,5 por ciento al final del estudio). Los
cambios en la circunferencia de la cintura y la condición física también fueron significativamente mejores en el
grupo de intervención a lo largo del estudio.
control glucémico fue significativamente mejor en el grupo de intervención durante el primer año (la media de
● El
A1C disminuyó de 7.3 a 6.6 por ciento, en comparación con 7.3 a 7.2 por ciento en el grupo de control). Al final
del estudio, la media de A1C fue significativamente menor en el grupo de intervención (7,33 versus 7,44 por
ciento), pero la pequeña diferencia tiene una significación clínica incierta.
● El colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) fue levemente menor en el grupo control que en el grupo de
intervención (diferencia de medias 1,6 mg / dL [0.04 mmol / L]) . El uso de medicamentos antihipertensivos,
estatinas e insulina fue menor en el grupo de intervención.
● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la microalbuminuria.
● Los beneficios no cardiacos de la intervención en el estilo de vida incluyeron reducciones en la incontinencia

urinaria, apnea del sueño y depresión, y mejoras en la calidad de vida, el funcionamiento físico, el
funcionamiento sexual y la movilidad.
La mejora en el peso y la glucemia no redujo la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Las posibles razones para
este hallazgo incluyen las tasas de eventos cardiovasculares inferiores a las esperadas en ambos grupos, mejoría
del tratamiento del factor de riesgo cardiovascular con terapia médica (antihipertensivos, estatinas), inscripción de
una población de pacientes relativamente sana y pérdida gradual de peso en el grupo de control que la pérdida de
peso diferencial entre los dos grupos fue solo del 2,5 por ciento al final del estudio [ 28]] Se puede requerir una
pérdida de peso sostenida mayor que la lograda en el ensayo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular
(ECV). Sin embargo, este grado de pérdida de peso es difícil de mantener solo mediante la intervención del estilo de
vida. La pérdida de peso y el ejercicio siguen siendo un componente importante del control de la diabetes debido a
los beneficios generales para la salud.
Intervenciones psicológicas : los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo experimentan estrés significativo
relacionado con las numerosas responsabilidades de autocuidado para optimizar el control glucémico
(modificaciones del estilo de vida, medicación y autocontrol de la glucemia [SMBG]) [ 29 ]. La depresión concurrente
también puede interferir con el autocuidado. La psicoterapia reduce la angustia psicológica y mejora el control
glucémico en algunos estudios [ 30,31 ], pero no en todos [ 32 ]. En un metaanálisis de 12 ensayos de pacientes con
diabetes tipo 2 asignados aleatoriamente a intervención psicológica o atención habitual, la media de A1C fue menor
en el grupo de intervención (diferencia de medias combinada -0,32; IC del 95%: -0,57 a -0,07; disminución absoluta
en La A1C fue del 0,76 por ciento [-1,32 a -0,18]) [ 30] Las medidas de angustia psicológica también fueron
significativamente menores en el grupo de intervención, pero no hubo diferencias en el control de peso.
TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL
Cuándo comenzar : las anomalías metabólicas que caracterizan a la diabetes tipo 2 empeoran con la edad. La
institución temprana del tratamiento para la diabetes, en un momento en que el A1C no es sustancialmente elevado,
se asocia con un mejor control glucémico a lo largo del tiempo y una disminución de las complicaciones a largo plazo
[ 33 ]. La terapia farmacológica a menudo no se inicia lo suficientemente pronto, lo que resulta en un control
glucémico deficiente.
● Para la mayoría de los pacientes que se presentan con A1C al nivel objetivo o superior (es decir,> 7.5 a 8 por
ciento), la terapia farmacológica debe iniciarse en el momento del diagnóstico de la diabetes.
● Para pacientes altamente motivados con A1C cercano al objetivo (es decir, <7.5 por ciento), una prueba de tres
a seis meses de modificación del estilo de vida antes de iniciar la terapia farmacológica es razonable.
Elección del tratamiento inicial : nuestras sugerencias se basan en evidencia de ensayos clínicos y experiencia
clínica en el logro de objetivos glucémicos y la minimización de los efectos adversos ( tabla 1 ), con el reconocimiento
de que hay una escasez de comparación de fármacos de alta calidad cara a cara ensayos y ensayos de larga
duración o aquellos con puntos finales clínicos importantes, como los efectos sobre las complicaciones. Se
desconocen los beneficios y riesgos a largo plazo de usar un enfoque sobre otro.
Al seleccionar la terapia inicial, consideramos la presentación del paciente (p. Ej., Presencia o ausencia de síntomas
de hiperglucemia y comorbilidades, nivel de A1C basal), el objetivo del tratamiento individualizado y la eficacia de
disminución de la glucosa de los fármacos individuales.
Asintomático : la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada son asintomáticos y
la hiperglucemia se observa en la evaluación de laboratorio de rutina.
A1C en (<7.6 por ciento) o cerca de (> 0.5 a 1.5 por ciento por encima, por ejemplo, 7.6 a 8.5 por ciento)
objetivo de tratamiento - En ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos metformina como terapia
inicial en la mayoría de los pacientes con hemoglobina glicosilada (A1C) en o cerca del objetivo. Para la mayoría de
los pacientes, sugerimos iniciar la metformina en el momento del diagnóstico de la diabetes, junto con la consulta
para la intervención en el estilo de vida ( algoritmo 1 ). Comenzamos con 500 mg una vez al día con la comida de la
noche y, si es tolerado, agregamos una segunda dosis de 500 mg con el desayuno. La dosis puede aumentarse
lentamente (una tableta cada una a dos semanas) según sea necesario. (Consulte "Cuándo comenzar" arriba
y"Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección "Dosificación y control" ).
La metformina se eligió para la terapia inicial debido a la eficacia glucémica, la ausencia de aumento de peso y la
hipoglucemia, la tolerabilidad general y el costo favorable. Aunque prácticamente todas las recomendaciones para la
terapia farmacológica inicial (fuera de China, donde los inhibidores de la alfa-glucosidasa se usan con frecuencia)
avalan el uso de la metformina, de hecho, hay relativamente pocos datos pertinentes de efectividad comparativa
directa disponibles. (Ver "eficacia glicémica" a continuación).
A1C relativamente lejos de la meta (p. Ej., 8.5 a 9.5 por ciento) - Para pacientes asintomáticos cuyos
niveles de hemoglobina glicosilada (A1C) son sustancialmente más altos que el objetivo, también sugerimos
metformina . La insulina es una opción alternativa para la terapia inicial.
La insulina se puede considerar una terapia de primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2,
particularmente los pacientes que presentan A1C relativamente lejos de la meta (p. Ej.,> 9 por ciento). Aunque
históricamente la insulina se usó para la diabetes tipo 2 solo cuando persiste un control glucémico inadecuado a
pesar de los agentes orales y la intervención en el estilo de vida, hay datos crecientes que respaldan el uso temprano
y más agresivo de la insulina en la diabetes tipo 2. Al inducir una normoglucemia cercana a la insulina intensiva,
mejoran la secreción de insulina endógena y la sensibilidad a la insulina; esto da como resultado un mejor control
glucémico, que luego se puede mantener con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales durante muchos meses a
partir de entonces. La insulina puede causar aumento de peso e hipoglucemia. (Ver"Terapia con insulina en la
diabetes mellitus tipo 2", sección "Insulina como terapia inicial" ).
Contraindicaciones para la metformina : para pacientes con contraindicaciones para la metformina , hay
otras opciones disponibles para la terapia inicial ( tabla 1 ). (Consulte "Metformina en el tratamiento de adultos con
diabetes mellitus tipo 2", sección "Contraindicaciones" ).
● Para pacientes con contraindicaciones para la metformina , sugerimos una sulfonilurea de acción más corta,
como la glipizida . La elección de la sulfonilurea equilibra la eficacia de reducción de la glucosa, la disponibilidad
local universal y el bajo costo con el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso.
Para los pacientes que están iniciando sulfonilureas, sugerimos iniciar primero la intervención del estilo de vida,
en el momento del diagnóstico, ya que el aumento de peso que a menudo acompaña a una sulfonilurea será
presumiblemente menor si los esfuerzos de estilo de vida están en marcha. Sin embargo, si la intervención en el
estilo de vida no ha producido una reducción significativa en los síntomas de hiperglucemia o en los valores de
glucosa después de una o dos semanas, entonces se debe agregar la sulfonilurea. (Consulte "Sulfonilureas y
meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" ).
● Para los pacientes que son intolerantes o que no son candidatos para la metformina o las sulfonilureas, la
repaglinida es una alternativa razonable, particularmente en un paciente con enfermedad renal crónica con
riesgo de hipoglucemia. (Consulte "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" ).
● Pioglitazone , que ahora está disponible como un genérico y es otro agente oral de costo relativamente bajo,
también se puede considerar en pacientes con contraindicaciones específicas para metformina y sulfonilureas.
Sin embargo, el riesgo de insuficiencia cardíaca, fracturas y el riesgo potencial de cáncer de vejiga aumentan la
preocupación de que los riesgos generales y el costo de la pioglitazona puedan exceder sus beneficios.
(Consulte "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre "Seguridad" ).
● Otros agentes orales e inyectables, como los agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), los inhibidores
de la alfa-glucosidasa, los inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) o los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) , puede ser la terapia inicial apropiada para algunos pacientes [ 34,35 ]. Sin
embargo, experiencia clínica limitada; efectividad inferior o total equivalente en comparación con metformina ,
insulina y sulfonilurea; costo más alto; y / o los efectos secundarios reducen su atractivo como agentes iniciales [
36 ]. (Consulte "Agonistas del receptor del péptido 1 de tipo glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2" y "Inhibidores de la alfaglucosidasa e inhibidores de la lipasa para el tratamiento de la diabetes mellitus"
y"Inhibidores de la Dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2" y
"Tratamiento de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" ).
Hiperglucemia sintomática o severa : la frecuencia de la diabetes sintomática o severa ha ido disminuyendo en

paralelo con los esfuerzos mejorados para diagnosticar la diabetes antes de la detección. La insulina, en lugar de los
agentes hipoglucemiantes orales, a menudo está indicada para el tratamiento inicial de la hiperglucemia sintomática
o severa (glucosa plasmática en ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria consistentemente> 300 mg /
dL [16.7 mmol / L]) A1C> 9.5 [80.3 mmol / mol]), dependiendo de la severidad de la alteración metabólica basal.
● Presencia de ketonuria y / o pérdida de peso : para pacientes que presentan una hiperglucemia sintomática
(p. Ej., Pérdida de peso) o grave con cetonuria, la insulina está indicada para el tratamiento inicial. (Consulte
"Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Indicaciones para la insulina" ).
● Ausencia de ketonuria y / o pérdida de peso : para pacientes con hiperglucemia grave (glucosa plasmática en
ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria consistentemente> 300 mg / dL [16.7 mmol / L], A1C>
9.5 [ 80.3 mmol / mol]) pero sin ketonuria o pérdida de peso espontánea, la insulina sigue siendo la terapia inicial
preferida.
Sin embargo, para pacientes que son reacios a la insulina, la terapia inicial con dosis altas de sulfonilurea es una
opción alternativa, particularmente para pacientes que han saciado su sed con bebidas azucaradas, en quienes
la eliminación de carbohidratos causará una reducción en la glucosa dentro de una pareja de dias. Las
sulfonilureas en dosis altas son eficaces para reducir rápidamente la hiperglucemia en pacientes con
hiperglucemia grave [ 37 ]. Metforminala monoterapia no es útil para mejorar los síntomas en este entorno, ya
que la dosis inicial es baja y aumenta durante varias semanas. Sin embargo, la metformina se puede iniciar al
mismo tiempo que la sulfonilurea, ajustando lentamente la dosis hacia arriba. Una vez que la dieta se modificó
adecuadamente y que la dosis de metformina aumentó, la dosis de sulfonilurea puede reducirse y, a veces,
incluso suspenderse.
Por otro lado, si no se logra un control adecuado con metformina y dosis altas de sulfonilurea, es preferible
comenzar a administrar insulina a la hora de acostarse. Cuando se inicia la insulina, algunos médicos suspenden
las sulfonilureas, mientras que otros la continúan, especialmente en pacientes cuyo principal problema es la
hiperglucemia en ayunas.
● Dosificación
• La terapia con insulina en la diabetes tipo 2 está dirigida inicialmente a aumentar las concentraciones
basales de insulina ( algoritmo 2 ). Los pacientes con diabetes tipo 2 requieren dosis relativamente grandes
de insulina, en comparación con los necesarios para la diabetes tipo 1. Las preparaciones de insulina, los
regímenes de insulina y el momento de la dosificación se discuten en detalle en otra parte. (Consulte
"Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).
• La dosis de sulfonilureas para tratar la hiperglucemia severa o sintomática es más alta que la terapia inicial
para la hiperglucemia leve a moderada. Por lo general, usamos glimepirida 4 u 8 mg una vez al día. Una
opción alternativa es la administración inmediata de glipizida 10 mg dos veces al día. (Consulte
"Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre "Sulfonilureas" ).
Es difícil distinguir el tipo 1 del tipo 2 : en pacientes en los que es difícil distinguir el tipo 1 de la diabetes tipo 2
(pacientes con bajo peso, que están bajando de peso o que son cetósicos), se requiere un tratamiento inicial con
insulina. (Consulte "Clasificación de la diabetes mellitus y los síndromes diabéticos genéticos", sección "Distinción del
tipo 1 de la diabetes tipo 2" y "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Diabetes tipo 1 de
inicio en adultos" ).
Eficacia glicémica : el uso de metformina como terapia inicial es respaldado por un metaanálisis de 179 ensayos y
25 estudios observacionales que evalúan los efectos de medicamentos orales o inyectables para la diabetes como
monoterapia y en combinación con otros agentes orales o insulina en resultados intermedios (A1C, peso corporal,
perfiles de lípidos) y eventos adversos [ 38,39 ]. La mayoría de los medicamentos utilizados como monoterapia
(metformina, sulfonilureas de segunda generación, tiazolidindionas [TZD]) tuvieron una eficacia similar en la
reducción de los valores de A1C (aproximadamente 1 punto porcentual). En este y otros metanálisis, la metformina
redujo los niveles de A1C más que la monoterapia con el inhibidor DPP-4 [ 38-41 ].
Aunque cada medicamento para la diabetes se asocia con eventos adversos, la metformina se asoció con menos
episodios de hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas y con menos edema, insuficiencia cardíaca
congestiva y aumento de peso en comparación con las TZD. Además, la metformina es mucho menos costosa y
tiene más experiencia en la práctica clínica que las TZD.
Existen pocos ensayos comparativos directos de alta calidad de los agentes orales disponibles. En uno de esos
ensayos, Un ensayo de progresión de la diabetes (ADOPT), 4360 pacientes recientemente diagnosticados con
diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a monoterapia con rosiglitazona , metformina o gliburida [ 42] En la
evaluación de cuatro años, el 40 por ciento de los sujetos en el grupo de rosiglitazona tenía un valor de A1C inferior
al 7 por ciento, en comparación con el 36 por ciento en el grupo de metformina y el 26 por ciento en el grupo de
gliburida. La gliburida produjo una mejoría glucémica más rápida durante los primeros seis meses, pero causó un
aumento de peso y una mayor incidencia de hipoglucemia, y la metformina causó más efectos secundarios
gastrointestinales. La rosiglitazona causó un mayor aumento de peso, edema periférico y concentraciones de
colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL). También hubo un aumento inesperado en las fracturas en mujeres
que tomaban rosiglitazone. El estudio estuvo limitado por una alta tasa de retirada de los participantes del estudio.
Aunque la rosiglitazona tiene una mayor durabilidad como monoterapia que la gliburida,43 ]. (Consulte
"Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre "Seguridad" ).
Resultados cardiovasculares : se desconocen los beneficios y riesgos a largo plazo de usar un agente sobre otro.
Existe una escasez de ensayos y ensayos de comparación de fármacos cara a cara de alta calidad con criterios de
valoración clínicos importantes, como los efectos sobre las complicaciones microvasculares y macrovasculares y la
mortalidad. La metformina no tiene efectos cardiovasculares adversos, y parece disminuir los eventos
cardiovasculares en ciertas poblaciones [ 39,44,45 ]. (Consulte "Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" ).
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ahora exige muchos de los fármacos para la diabetes
recientemente aprobados para probar la seguridad de las enfermedades cardiovasculares (CVD, por sus siglas en
inglés) con ensayos grandes. Sobre la base de estos ensayos y otros datos, no parece haber un mayor riesgo de
resultados adversos de enfermedad coronaria con insulina glargina o uso a corto plazo de inhibidores de DPP-4
(usados en combinación con otro agente oral). Sin embargo, los inhibidores de DPP-4 pueden estar asociados con
un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Las TZD se asocian con un mayor riesgo de retención
de líquidos e insuficiencia cardíaca, y el uso de rosiglitazoneen particular, no se recomienda, debido a la mayor
preocupación sobre sus perfiles de lípidos aterogénicos y un posible aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares. Los efectos cardiovasculares de los medicamentos para la diabetes (cuando los datos están
disponibles) se revisan en los temas individuales. (Consulte "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2",
sección "Efectos cardiovasculares" y "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus", sección
"Efectos cardiovasculares" y "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre "Efectos
cardiovasculares" y "Dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) inhibidores para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2",
sección sobre "Efectos cardiovasculares"
Directrices : nuestro enfoque es en gran medida compatible con las pautas estadounidenses y europeas [
34,35,46-48 ]. Una declaración de consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 por la
Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) se
desarrolló en 2006 y se ha actualizado regularmente [ 34,35,46 ]. Las directrices enfatizan la importancia de
individualizar la elección de medicamentos para el tratamiento de la diabetes, alentando a los médicos a integrar la
evidencia actual en el contexto de factores específicos del paciente (incluidas las preferencias, las necesidades y los
valores del paciente) [ 35 ]. La ADA / EASD recomienda metformina(en ausencia de contraindicaciones) como
tratamiento inicial en la mayoría de los pacientes. En pacientes con contraindicaciones para la metformina, la guía de
consenso ADA / EASD sugiere una sulfonilurea / glinida, pioglitazona , un inhibidor DPP-4, un inhibidor SGLT2, un
agonista del receptor GLP-1 o insulina basal [ 34,35,46 ].
SEGUIMIENTO : Obtenemos A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen con los objetivos
glucémicos y con mayor frecuencia (trimestral) en pacientes cuyo tratamiento ha cambiado o que no están logrando
sus objetivos. El automonitoreo de la glucosa en sangre (SMBG) no es necesario para la mayoría de los pacientes
con diabetes tipo 2 que están en un régimen estable de dieta o agentes orales y que no están experimentando
hipoglucemia. SMBG puede ser útil para algunos pacientes con diabetes tipo 2 que tomarían medidas para modificar
los patrones de alimentación o el ejercicio, y también estarían dispuestos a intensificar la farmacoterapia, según los
resultados de SMBG. (Consulte "Autocontrol de la glucosa en sangre en el tratamiento de adultos con diabetes
mellitus", sección sobre "Indicaciones" ).
HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE : para pacientes que no alcanzan los objetivos glucémicos a pesar de la dieta, el
ejercicio y la metformina , la terapia de combinación es necesaria para lograr resultados óptimos. El equilibrio entre la
eficacia para reducir la A1C, los efectos secundarios y los costos debe sopesarse cuidadosamente al considerar qué
fármacos o combinaciones elegir. Evitar la insulina, la más potente de todas las medicaciones hipoglucemiantes, a
expensas de un control de la glucosa más pobre y mayores efectos secundarios y costos, no es probable que
beneficie al paciente a largo plazo. (Consulte "Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2",
sección "Opciones de tratamiento" ).
VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la
guía de la sociedad: Diabetes mellitus en adultos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo
básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y
que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas educativas para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre
educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de
interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes tipo 2 (Lo básico)" y "Educación del paciente:
tratamiento para la diabetes tipo 2 (Lo básico)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes mellitus tipo 2: información general
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: diabetes mellitus tipo 2: tratamiento (más allá de lo básico)" y
"Educación del paciente: autocontrol de la sangre glucosa en diabetes mellitus (Más allá de lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un programa integral de educación para el
autocontrol de la diabetes, que incluye instrucciones sobre nutrición, actividad física, optimización del control
metabólico y prevención de complicaciones. La reducción de peso a través de la dieta, el ejercicio y la
modificación del comportamiento se pueden usar para mejorar el control de la glucemia, aunque la mayoría de
los pacientes con diabetes tipo 2 necesitarán medicación a lo largo de su diabetes. (Consulte 'Educación sobre
la diabetes' más arriba).
● Los niveles objetivo de hemoglobina glicosilada (A1C) en pacientes con diabetes tipo 2 deben adaptarse al
individuo, equilibrando la mejoría de las complicaciones microvasculares con el riesgo de hipoglucemia. Un
objetivo razonable de la terapia podría ser un valor de A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1 )
para la mayoría de los pacientes. Los objetivos glucémicos generalmente se establecen algo más altos para los
pacientes adultos mayores y para aquellos con comorbilidades o una expectativa de vida limitada y con pocas
probabilidades de beneficiarse de la terapia intensiva. (Consulte "Grado de control glucémico" más arriba y
"Control glucémico y complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Objetivos
glucémicos" ).
● En ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como terapia inicial en la mayoría de

los pacientes ( Grado 2B ). (Consulte 'A1C en (<7.6 por ciento) o cerca de (> 0.5 a 1.5 por ciento arriba, por
ejemplo, 7.6 a 8.5 por ciento) meta de tratamiento' arriba ' y ' A1C relativamente lejos del objetivo (ej., 8.5 a 9.5
por ciento) ' arriba. )
La insulina también se puede considerar una terapia de primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo
2, particularmente los pacientes que presentan niveles de A1C> 9 por ciento (74.9 mmol / mol) . (Consulte
"Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).
Sugerimos iniciar la metformina en el momento del diagnóstico de la diabetes, junto con la consulta de la
intervención en el estilo de vida ( Grado 2C ). Para pacientes altamente motivados con A1C cercano al objetivo
(es decir, <7.5 por ciento), sin embargo, una prueba de tres a seis meses de modificación del estilo de vida antes
de iniciar la terapia farmacológica es razonable. (Consulte "Cuándo comenzar" más arriba).
La dosis de metformina debe ajustarse a su dosis máxima efectiva (generalmente de 2000 a 2500 mg por día en
dosis divididas) durante uno o dos meses, según se tolere. La metformina no debe administrarse cuando existen
afecciones que predisponen a la acidosis láctica. (Consulte "Metformina en el tratamiento de adultos con
diabetes mellitus tipo 2", sección "Contraindicaciones" ).
● En presencia de contraindicaciones para la metformina , sugerimos una sulfonilurea ( glipizida ) de menor

duración para la terapia inicial ( Grado 2B ). (Ver "Contraindicaciones para metformina" más arriba).
Sugerimos iniciar la intervención en el estilo de vida primero, al momento del diagnóstico, ya que el aumento de
peso que a menudo acompaña a una sulfonilurea será presumiblemente menor si los esfuerzos de estilo de vida
están en marcha ( Grado 2C ). Sin embargo, si la intervención en el estilo de vida no ha producido una
reducción significativa en los síntomas de hiperglucemia o en los valores de glucosa después de una o dos
semanas, entonces se debe agregar la sulfonilurea.
● En pacientes que son intolerantes o que no son candidatos para la metformina o las sulfonilureas, repaglinida es
una alternativa razonable, particularmente en un paciente con enfermedad renal crónica con riesgo de
hipoglucemia. (Consulte "Contraindicaciones para la metformina" más arriba y "Manejo de la hiperglucemia en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica prediálisis o enfermedad renal en etapa terminal",
sección sobre "Meglitinidas" ).
Otros agentes orales e inyectables, como los agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), los inhibidores
de la alfaglucosidasa, los inhibidores del co-transportador de sodio 2 (SGLT2) o los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa-4 (DPP-4) pueden ser la terapia inicial apropiada para algunos pacientes. Sin embargo, experiencia
clínica limitada; efectividad inferior o total equivalente en comparación con metformina , insulina y sulfonilurea;
costo más alto; y / o los efectos secundarios reducen su atractivo como agentes iniciales. (Consulte "Elección de
la terapia inicial" más arriba).
La pioglitazona , que ahora está disponible como un genérico y es otro agente oral de costo relativamente bajo,
también se puede considerar en pacientes con contraindicaciones específicas para la metformina y las
sulfonilureas. Sin embargo, el riesgo de insuficiencia cardíaca, fracturas y el riesgo potencial de cáncer de vejiga
aumentan la preocupación de que los riesgos generales y el costo de la pioglitazona puedan exceder sus
beneficios. (Consulte "Contraindicaciones para la metformina" arriba y "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la
diabetes mellitus", sección sobre "Efectos cardiovasculares" ).
● Para pacientes que presentan hiperglucemia sintomática (p. Ej., Pérdida de peso) o severa (glucosa plasmática
en ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria consistentemente> 300 mg / dL [16.7 mmol / L], A1C>
9.5 [ 80,3 mmol / mol])con ketonuria, la insulina está indicada para el tratamiento inicial. Para los pacientes que
presentan hiperglucemia grave pero sin cetonuria o pérdida de peso espontánea, la insulina sigue siendo la
terapia inicial preferida. Sin embargo, para pacientes que son reacios a la insulina, la terapia inicial con dosis
altas de sulfonilurea es una opción alternativa, particularmente para pacientes que han saciado su sed con
bebidas azucaradas, en quienes la eliminación de carbohidratos causará una reducción en la glucosa dentro de
una pareja de dias. (Consulte "Hiperglucemia sintomática o grave" arriba y "Terapia con insulina en la diabetes
mellitus tipo 2" ).
● Un posible problema es que los pacientes que inicialmente se cree que tienen diabetes tipo 2 pueden tener
diabetes tipo 1 y, por lo tanto, requieren insulina como terapia inicial. En pacientes en quienes es difícil distinguir
el tipo 1 de la diabetes tipo 2, se requiere un tratamiento inicial con insulina. (Consulte "Terapia con insulina en la
diabetes mellitus tipo 2", sección "Insulina como terapia inicial" ).
● Obtenemos un A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen con los objetivos glucémicos y más
frecuentemente (trimestralmente) en pacientes cuyo tratamiento ha cambiado o que no están logrando sus
objetivos. Los ajustes adicionales de la terapia, que generalmente se deben realizar con una frecuencia no
menor a cada tres meses, se basan en el resultado A1C (y en algunos casos, los resultados de la monitorización
domiciliar de la glucosa). (Ver 'Monitoreo' más arriba).
● Si se logra un control inadecuado (A1C permanece> 7.0 por ciento [53.0 mmol / mol]), se debe agregar otro
medicamento dentro de los dos a tres meses posteriores al inicio de la intervención sobre el estilo de vida y la
metformina . (Consulte "Tratamiento de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" y "Terapia con
insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).
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2017; 40: S64.
Tema 1779 Versión 45.0
GRÁFICOS
El control glucémico intensivo previene la enfermedad

microvascular en pacientes con diabetes tipo 2
Trazados de Kaplan-Meier de puntos finales agregados de la enfermedad

microvascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Estudio Prospectivo
de Diabetes del Reino Unido que fueron asignados aleatoriamente para recibir
terapia intensiva con una sulfonilurea o insulina o al tratamiento convencional
con dieta; se agregaron drogas si los pacientes tenían síntomas de
hiperglucemia o concentraciones de glucosa en sangre en ayunas superiores a
270 mg / dL (15 mmol / L). La terapia intensiva se asoció con una reducción del
25 por ciento (p = 0,01) en el desarrollo de enfermedad microvascular, que se
definió como insuficiencia renal, muerte por insuficiencia renal, fotocoagulación
retiniana o hemorragia vítrea.
Datos de: control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina en comparación

con el tratamiento convencional y el riesgo de complicaciones en pacientes con
diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Grupo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Lancet
1998; 352: 837.
Gráfico 52273 Versión 3.0
La concentración inicial de glucosa en sangre en ayunas

determina el grado de pérdida de peso necesario para
lograr la normoglucemia en la diabetes tipo 2
Respuesta glicémica a la reducción de peso de acuerdo con la glucemia inicial en

ayunas (en mmol / L) en la diabetes tipo 2. Los pacientes que tenían
concentraciones levemente elevadas de glucosa en sangre en ayunas de 6 a 8
mmol / L (108 a 144 mg / dL) inicialmente tenían que perder 10 kg (16 por
ciento del peso corporal inicial) para alcanzar un valor inferior a 6 mmol / L
(<108 mg / dL). Se requirieron mayores grados de pérdida de peso en
pacientes con valores iniciales más altos, aumentando a 26 kg y 41 por ciento,
respectivamente, en pacientes con un valor inicial superior a 14 mmol / L (>
252 mg / dL).
Datos de: Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido. Estudio de
diabetes prospectiva del Reino Unido 7: respuesta de la glucosa plasmática en ayunas
a la terapia dietética en pacientes diabéticos tipo II recientemente presentados, grupo
UKPDS. Metabolismo 1990; 39: 905.
Graphic 78027 Version 3.0
Resumen de las intervenciones para reducir la glucosa
Disminución
esperada en
Intervención Ventajas Desventajas
A1C con
monoterapia,%
Nivel 1: núcleo bien validado
Paso 1: terapia inicial
Estilo de vida 1.0 a 2.0 Amplios beneficios Insuficiente para la mayoría dentro del
para disminuir primer año
el peso y
aumentar la
actividad
Metformina 1.0 a 2.0 Peso neutral Efectos secundarios gastrointestinales,

contraindicados con insuficiencia renal
Paso 2: terapia adicional
Insulina 1.5 a 3.5 Sin límite de dosis, rápido Una a cuatro inyecciones diarias,
efecto, perfil lipídico mejorado monitoreo, aumento de peso,
hipoglucemia, análogos son caros
Sulfonilurea 1.0 a 2.0 Rápidamente efectivo Aumento de peso, hipoglucemia

(especialmente con glibenclamida o
clorpropamida)
Nivel 2: Menos validado
Tiazolidinediona 0.5 a 1.4 Perfil lipídico mejorado Retención de líquidos, HF, aumento de
(pioglitazona), disminución peso, fracturas óseas, aumento potencial y
potencial del infarto de costoso de infarto de miocardio
miocardio (pioglitazona) (rosiglitazone)
Agonista de GLP-1 0.5 a 1.0 Pérdida de peso Requiere inyección, efectos secundarios
gastrointestinales frecuentes, seguridad a
largo plazo no establecida, costosa
Otra terapia
Inhibidor de alfa- 0.5 a 0.8 Peso neutral Efectos secundarios GI frecuentes, tres
glucosidasa veces al día, costoso
Glinide 0.5 a 1.5 * Rápidamente efectivo Aumento de peso, dosis tres veces al día,
hipoglucemia, costoso
Pramlintide 0.5 a 1.0 Pérdida de peso Tres inyecciones diarias, efectos

secundarios gastrointestinales frecuentes,
seguridad a largo plazo no establecida,
costosa
Inhibidor DPP-4 0.5 a 0.8 Peso neutral Seguridad a largo plazo no establecida,
costosa, posible aumento del riesgo de
insuficiencia cardíaca con saxagliptina
Inhibidor de 0.5 a 0.7 Pérdida de peso, reducción en la Candidiasis vulvovaginal, infecciones del
SGLT2 presión arterial sistólica tracto urinario, seguridad a largo plazo no
establecida
A1C: hemoglobina glucosilada; GI: gastrointestinal; MI: infarto de miocardio; HF: insuficiencia cardíaca; GLP-1: proteína 1 similar al
glucagón; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; SGLT2: co-transportador de sodio-glucosa 2.
* Repaglinida más eficaz para reducir la A1C que la nateglinida.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un
algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. Copyright © 2009 American
Diabetes.
Manejo de la diabetes tipo 2
Algoritmo para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2; reforzar las intervenciones de estilo de vida
en cada visita y verificar A1C cada tres meses hasta que A1C sea <7% y luego al menos cada seis
meses. Las intervenciones deben cambiarse si la A1C es ≥7%.
CHF: insuficiencia cardíaca congestiva; A1C: hemoglobina glucosilada; GLP-1: péptido-1 similar al glucagón;
DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; SGLT2: co-transportador de sodio-glucosa 2.
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburida) o clorpropamida.
¶ Los agentes alternativos incluyen: agonistas de GLP-1, inhibidores de DPP-4, inhibidores de alfa-glucosidasa,
inhibidores de SGLT2.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la
diabetes tipo 2: un algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste de la terapia: una declaración de
consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.
Diabetes Care 2009; 32: 193-203. Copyright © 2009 American Diabetes.
Inicio y ajuste de los regímenes de insulina en la diabetes mellitus tipo 2
Los regímenes de insulina deben diseñarse teniendo en cuenta el estilo de vida y el horario de comidas. El algoritmo solo puede
proporcionar pautas básicas para la iniciación y el ajuste de la insulina.
A1C: hemoglobina glicosilada.

* Niveles de glucosa actualizados con datos de: American Diabetes Association. Objetivos glucémicos Diabetes Care 2016; 39 Suppl 1:
S39.
¶ El objetivo de A1C debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida.
Δ Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste de las dosis; sin embargo, se pueden usar convenientemente,
generalmente antes del desayuno y / o la cena, si la proporción de insulinas de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones
fijas disponibles.
Adaptado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un
algoritmo de consenso para la iniciación y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de
Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193. Copyright © 2009 Asociación
Estadounidense de Diabetes.
Divulgaciones del colaborador

David K McCulloch, MD Nada que revelar David M Nathan, MD Nada que revelar Jean E Mulder, MD Nada
que revelar
Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión de múltiples niveles, y a través de requisitos
para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido apropiadamente
referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Manejo Inicial de Diabetes Mellitus 2

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Manejo Inicial de Diabetes Mellitus 2

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4/1/2018 Manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo inicial de glucosa en sangre en adultos con diabetes mellitus tipo 2

Autor: David K McCulloch, MD

A continuación se resumen otras observaciones principales [ 3,20-27 ]:

● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la microalbuminuria.

● Los beneficios no cardiacos de la intervención en el estilo de vida incluyeron reducciones en la incontinencia

TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL

Hiperglucemia sintomática o severa : la frecuencia de la diabetes sintomática o severa ha ido disminuyendo en

● En ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como terapia inicial en la mayoría de

● En presencia de contraindicaciones para la metformina , sugerimos una sulfonilurea ( glipizida ) de menor

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

38. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/607/2215/diabetes-update-2016-report.pdf (Consultado el 21 d

Tema 1779 Versión 45.0

El control glucémico intensivo previene la enfermedad

Trazados de Kaplan-Meier de puntos finales agregados de la enfermedad

Datos de: control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina en comparación

Gráfico 52273 Versión 3.0

La concentración inicial de glucosa en sangre en ayunas

Respuesta glicémica a la reducción de peso de acuerdo con la glucemia inicial en

Graphic 78027 Version 3.0

Resumen de las intervenciones para reducir la glucosa

Nivel 1: núcleo bien validado

Paso 1: terapia inicial

Metformina 1.0 a 2.0 Peso neutral Efectos secundarios gastrointestinales,

Paso 2: terapia adicional

Sulfonilurea 1.0 a 2.0 Rápidamente efectivo Aumento de peso, hipoglucemia

Nivel 2: Menos validado

Pramlintide 0.5 a 1.0 Pérdida de peso Tres inyecciones diarias, efectos

Gráfico 56876 Versión 9.0

Manejo de la diabetes tipo 2

Gráfico 70606 Versión 6.0

Inicio y ajuste de los regímenes de insulina en la diabetes mellitus tipo 2

A1C: hemoglobina glicosilada.

Gráfico 73793 Versión 10.0

Divulgaciones del colaborador

Política de conflicto de intereses

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