I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Musliadi
Umur/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Teunom, aceh jaya
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : keamanan
Pendidikan terakhir :
Agama : islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk :
Tanggal pemeriksaan :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :
 Rekam Medis
 Autoanamnesis : januari 2017

A. Keluhan utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien dibawa ke RSJ Banda aceh oleh keluarga, masuk melalui IGD dengan
keluhan mengamuk dirumah dan melempar barang berupa piring kepada neneknya. Pada
saat ditanya penyebab pasien mengamuk dan melempar barang berupa piring, pasien
mengatakan kalau pada saat itu ia sedang lapar dan ingin makan siang, namun ketika ke
dapur ia melihat tidak ada lauk untuknya, kemudian dia menanyakan pada ibunya
kemana lauk kepunyaannya, ibunya berkata ada dipiring diatas meja makan. Namun dia
tidak melihat apa-apa, dia hanya melihat nenek nya yang sedang berada di dapur dan dia,
bertanya pada neneknya tentang lauk tersebut, neneknya menjawab kalau lauknya
dimakan kucing. Tapi dia yakin bahwa lauknya dimakan oleh neneknya sehingga dia
marah dan melempar neneknya. Pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri serta
keluyuran tengah malam.

Selain itu pasien juga mengatakan kalau dia sering mendengar suara bisikan
ditelinganya berupa perintah untuk lari kehutan dan memanjat, namun ketika ditanya
apakah pasien mengikuti perintah tersebut di mengatakan tidak menuruti. Iya juga pernah
mendengar perintah untuk memukul orang,namun dia juga tidak mau menuruti karena dia
menilai hal tersebut tidak baik. Pasien juga pernah melihat penampakan berupa sesosok
bayangan putih dengan kain terikat dikepala dan berjalan melompat,ketika ditanya
apakah bayangan tersebut ada mengatakan sesuatu atau menyentuhnya, dia mengatakan
tidak ada.

Pasien juga mengatakan kalau sebelumnya dia pernah dijebak/difitnah oleh

tetangga nya. Dia mengatakan pada saat itu dia sedang dalam keadaan tidak sadar dan
masuk kekamar, kemudian dia melihat seorang wanita kemudian dia memeluknya, dia
mengatakan wanita itu ialah ibunya, namun ketika pagi hari keluarganya ramai
berkumpul karena mengetahui bahwa dia telah melakukan tindakan tidak sopan terhadap
seorang wanita yang ternyata bukan ibunya. Dan pada saat itu dia mengamuk marah-
marah karena telah merasa dituduh dan dijebak oleh orang lain. Pasien juga bercerita
kalau ada banyak wanita yang mencoba menggodanya karena mereka suka dengan dia.
Dia mengatakan tidak hanya digoda,namun dia juga pernah diperkosa oleh seorang
wanita.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya seperti ini dan sudah
pernah dirawat.
2. Riwayat penyakit medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis umum.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah atau sedang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien
E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah memiliki riwayat perngobatan yang berhubungn dengan keluhan saat
ini.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 2, setelah itu dia tidak melanjutkan
sekolahnya lagi
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
2. Riwayat masa bayi
3. Riwayat masa kanak-kanak
4. Masa renaja
5. Masa dewasa
I. Riwayat keluaraga
Keterangan gambar :

: perempuan : psien

: laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status present
 Penampakan umum : laki-laki, kurang rapi, sesuai umur
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Frekuensi nafas : 20 x/i
 Frekuensi nadi : 84 x/i
 Temperature : 36,6 ⁰c
b. Kepala : dalam batas normal
c. Leher : dalam batas normal
d. Paru : dalam batas normal
e. Jantung : dalam batas normal
f. Abdomen : dalam batas normal
g. Ekstremitas : dalam batas normal
h. Genitalia : tidak diperiksa
2. Status neurologi
a. GCS : E4V5M6 (15)
b. Tanda rangsang meningeal : negative (-)
c. Peningkatan tek. Intra cranial : negative (-)
d. Mata : pupil bulat,isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
e. Motorik : dalam batas normal
 f. Sensibilitas : dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
h. Gngguan khusus : negative (-)
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : laki-laki,kurang rapi, sesuai usia
2. Kebersihan : cukup bersih
3. Kerapian : kurang rapi
4. Kesadaran : composmentis
5. Perilaku dan psikomotor : hiperaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : terbatas
2. Mood : hipertimik
3. Emosi
 Arus : baik
 Pengendalian : baik
 Stabilitas : stabil
 Empati : baik
C. Pembicaraan
 Kuantitatif : baik
 Kualitatif : baik
D. Pikiran
1. Proses piker
 Asosiasi longgar
 Inkoheren
 Sirkumtansialitas
2. Isi piker
 Cukup ide
 Waham
1) Waham bizarre : (-)
2) Waham somatic : (-)
3) Waham nihilistic : (-)
4) Waham paranoid
 Waham presekutorik : (+)
 Waham kebesaran : (-)
 Waham rujukan : (-)
 Thought
 Thought echo : (-)
 Thought witgdrawal : (-)
  Thought insertion : (-)
 Thought broadcasting : (-)
 Delution
 Delution of control : (-)
 Delution of influence : (-)
 Delution of passivity : (-)
 Delution of perception : (-)
 Erotomania : (+)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (+)
 Halusinasi taktil : (-)
 Halusinasi olfaktori : (-)
2. Ilusi : (-)
F. Fungsi intelektual
1. intelektual : Kurang
2. daya konsentrasi : baik
3. orientasi
 orang : baik
 tempat : baik
 waktu : baik
4. daya ingat
 seketika : baik
 jangka pendek : baik
 jangka panjang : baik
5. pikiran abstrak : baik
6. bakat kreatif : baik
G. Daya nilai
1. Norma social : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : terdapat waham presekutorik,halusinasi
auditorik dan halusinasi visual.
H. Tilikan (Insight)
T1 : pasien tidak mengakui jika dia sedang sakit

I. Judgement : terganggu
V. RESUME
 Pasien dibawa ke RSJ Banda aceh oleh keluarga, masuk melalui IGD dengan
keluhan mengamuk dirumah dan melempar barang berupa piring kepada neneknya.
Pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri serta keluyuran tengah malam.

Selain itu pasien juga mengatakan kalau dia sering mendengar suara bisikan
ditelinganya berupa perintah untuk lari kehutan dan memanjat, namun ketika ditanya
apakah pasien mengikuti perintah tersebut di mengatakan tidak menuruti. Iya juga pernah
mendengar perintah untuk memukul orang,namun dia juga tidak mau menuruti karena dia
menilai hal tersebut tidak baik. Pasien juga pernah melihat penampakan berupa sesosok
bayangan putih dengan kain terikat dikepala dan berjalan melompat,ketika ditanya
apakah bayangan tersebut ada mengatakan sesuatu atau menyentuhnya, dia mengatakan
tidak ada.

Pasien juga mengatakan kalau sebelumnya dia pernah dijebak/difitnah oleh

tetangga nya. Dia mengatakan pada saat itu dia sedang dalam keadaan tidak sadar dan
masuk kekamar, kemudian dia melihat seorang wanita kemudian dia memeluknya, dia
mengatakan wanita itu ialah ibunya, namun ketika pagi hari keluarganya ramai
berkumpul karena mengetahui bahwa dia telah melakukan tindakan tidak sopan terhadap
seorang wanita yang ternyata bukan ibunya. Dan pada saat itu dia mengamuk marah-
marah karena telah merasa dituduh dan dijebak oleh orang lain. Pasien juga bercerita
kalau ada banyak wanita yang mencoba menggodanya karena mereka suka dengan dia.
Dia mengatakan tidak hanya digoda,namun dia juga pernah diperkosa oleh seorang
wanita.

Status mental pasien : penampilan : laki-laki, kurang rapi, sesuai usia. Kesadaran :
composmentis. Sikap : kooperatif. Psikomotor : hiperaktif. Afek terbatas, mood hipertimik,
proses piker : asosisi longgar, inkoheren, sirkumstansialitas. Isi piker : waham presekutorik
(+),erotomania (+). Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi taktil (-),
halusiasi olfaktori (-). Ilusi (-). Tilikan : T1. Judgment : terganggu.

VI. DIAGNOSA BANDING

1. F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang
2. F25.0 Gangguanskiziafektif tipe manic
VII. DIAGNOSA SEMENTARA
F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL