ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. Ny. B DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH ( BBLR ) DI RUANG
PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 12 November 2017 (14.00)

Tanggal/Jam Pengkajian : 12 November 2017 (18.00 WIB)
Metode Pengkajian : Auto anamnesa dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : BBLR, KB, SMK, SC
No.Registrasi : 17554283

A. PENGKAJIAN
BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : By. Ny. S
Tempat/ tanggal lahir : Boyolali, 12 November 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kadipiro, RT 02/ RW 02 Nganden, Ampel Boyolali
Umur : 4 Jam
b. Identitas Ayah/ Ibu
Nama Ayah/Ibu : Ny. S
Umur Ibu : 33 tahun
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kadipiro, RT 02/ RW 02 Nganden, Ampel Boyolali
Hubungan dgn Klien : Ibu

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
BBLR
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi dilahirkan pada tanggal 12 November 2017 jam 13.00 WIB secara SC dengan
usia kehamilan 36 minggu dengan ketuban keruh dan berbau dengan berat badan lahir
2000 gram, panjang badan 37 cm, lingkar kepala 31 cm lingkar dada 30 cm, suhu badan
bayi 36,50C, SpO2 94% dan saat lahir bayi dapat injeksi vit K 0.5 ml. Lalu bayi di transfer
ke ruang perinatologi pada tanggal 12 november pukul 14.00 WIB untuk diberikan
perawatan lebih lanjut. APGAR score :
a. Score menit pertama = 7 (dengan tanda frekuensi jantung >100, usaha nafas menangis
kuat, tonus otot ekstensi, fleksi sedikit, refleks pergerakan sedikit, warna tubuh
kemerahan, kaki dan tangan biru)
b. Score menit ke lima = 8, (frekuensi jantung >100, usaha nafas menangis kuat, tonus
otot ekstensi fleksi sedikit, refleks menangis, warna tubuh kemerhan tangan dan kaki
biru),.
1
 c. Score menit ke sepuluh = 9 (frekuensi jantung >100, usaha nafas menangis kuat, tonus
otot ekstensi fleksi sedikit, refleks menangis, warna kemerahan).
Di ruang perinatologi pukul 15.00 WIB, mahasiswa keperawatan melakukan
pengkajian terhadap bayi S, didapatkan data keadaan umum bayi lemah, bayi terpasang
headbox 5 lpm, terpasang infus D5¼ 8cc/jam di kaki kiri, bayi berada di inkubator 33 0C,
tidak terdapat sianosis, tanda-tanda vital : suhu 35,60C, nadi 140x/menit SPO,: 94%, RR
40x/menit dengan fase ekspirasi memanjang.

3. Riwayat Masa Lampau

a. Prenatal
Pada prenatal ibu mengalami mual – mual dibulan pertama dan kedua, biasanya ibu
memeriksakan kehamilannya di dokter dekat rumahnya, ibu menggatakan pada saat usia
kehamilan 4 dan 8 bulan ibu mengalami perdarahan dan dirawat di rumah sakit selama
4 hari.
b. Natal
Proses persalina dilakukan secara sectio caesar, indikasi dilakukan caesar karena bayi
mengalami fetal distress. Ketuban keruh dan berbau
c. Post Natal
Bayi mendapat injeksi vit K 0.5 ml dan HB0 ditunda.
4. Riwayat Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang pernah memiliki penyakit keturunan

Genogram

2
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

5. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan akan mengasuh/merawat anaknya dengan penuh kasih sayang sampai
sehat dan tumbuh menjadi besar.

6. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis : BBLR KB SMK SC

b. Obat – Obatan

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi

Tanggal

3
Minggu 12 D5 % ¼ NS 8cc/jam Untuk mengatasi
November dehidrasi, menambah
2017 kalori dan mengembalikan
keseimbangan cairan
elektrolit.

Ampicilin 2x Untuk mengobati infeksi

100mg yang disebabkan oleh
bakteri yang peka
terhadap ampicillin seperti
infeksi saluran nafas.
O2 1L

c. Hasil Laboratorium : belum ada pemeriksaan laboratorium

II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
a. Tanda-Tanda Vital
1) Nadi
 Frekuensi : 140 x/menit
 Irama : reguler
2) Pernafasan
 Frekuensi : 40 x/menit
 Terdapat otot bantu pernafasan
 Irama : ireguler (fase ekspirasi memanjang)
3) Suhu : 35,6 C
2. Antropometri
a. Berat Badan : 2000 gram
b. Tinggi Badan : 37 cm
c. Lingar Kepala : 31cm
d. Lingkar dada : 30 cm

3. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
Bentuk kepala simetris kanan dan kiri (mesochepal), ada benjolan atau jejas disekitar
kepala, tidak ada kelainan pada kulit kepala, tidak ada caput succedanium
b. Mata
Mata tampak bersih pada bagian kiri dan kanan, tidak ada konjungtivitis, tidak
nistagmus/tidak episnatus, konjungtiva tidak anemis pada mata bagian kiri dan kanan,

4
 sclera tidak ikterik, reflek mata terhadap cahaya bagus (pupil mengecil ketika
dirangsang cahaya) pada bagian mata kiri dan kanan.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat polip, tidak terdapat sekret, tidak
ada pernapasan cuping hidung.
d. Mulut
Bibir tampak kotor, keadaan bibir tampak lembab, tidak macrognatia, micrognatia,
tidak macroglosus, tidak cheilochisis.
e. Telinga
Memiliki 2 telinga yang simetris kiri dan kanan dan matur tulang kartilago berbentuk
sempurna, telinga tampak bersih, tidak ada keluar serumen.
f. Leher/ Tengkuk
Bentuk leher simetris, tidak ada jejas atau luka, tidak ada webbed neck.
g. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak pigeon chest, tidak funnel chest,
frekuensi napas 40 kali/menit, terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : pengembangan dada simetris dengan menggunakan 2 telapak
tangan, tidak ada krepitasi
Perkusi : saat diperkusi paru kanan dan kiri terdengan sonor
Aukultasi : suara napas jernih sama kedua sisi
2) Jantung
Inspeksi : dada simetris, ictus cordis pada intercosta 5, tidak ada lesi
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : lapang jantung pekak
Auskultasi : frekuensi denyut jantung 140 kali/menit, jelas dan teratur
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomnen, tali pusat tidak infeksi
Perkusi : timpani kecuali redup pada hati dan ginjal
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : abdomen lunak dan tanpa massa
i. Gentalia
Terdapat lubang uretra.
j. Anus dan Rektum
Anus ada
k. Ekstremitas
1) Atas
Bentuk ekstremitas atas simetris kanan dan kiri, tidak ada keterbatas gerak, bayi
gerak aktif, tidak ada perubahan bentuk tulang, akral teraba dingin, tidak terdapat
edema (saat ditekan kulit kembali kurang dari 3 detik), jumlah jari lengkap.
2) Bawah
Bentuk esktremitas bawah simetris kanan dan kiri, tidak ada keterbatasan gerak, bayi
gerak tidak aktif, tidak ada perubahan bentuk tulang, akral teraba dingin, tidak
terdapat edema (saat ditekan kulit kembali kurang dari 3 detik), jumlah jari lengkap.

5
 l. Integumen
Kulit tampak bersih, warna kulit pucat, tidak ada lesi atau luka pada bagian kulit

m. Pemeriksaan Reflek
1) Suching (Reflek Menghisap)
Tidak ada refleks menghisap
2) Rooting (Reflek Mencari)
Refleks rooting tidak ada
3) Moro (Refleks Moro)
(+) Saat bayi dikejutkan dengan suara dan gerakan, bayi terkejut
4) Grasping (Refkleks menggenggam)
(+) Saat disentuh tangan bayi, bayi menggenggam

A. Analisa Keperawatan

N Hari/Tgl Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

o /Jam
1 Minggu DS: Pola nafas Imaturitas Pola napas tidak efektif
12 DO: tidak efektif neurologis berhubungan dengan
novembe  Terdapat imaturitas neurologis
r 2017 penggunaan
otot bantu
17.00 pernafasan
 SP02 : 94%
 Fase
ekspirasi
memanjang
 RR 40x /
menit
2 DS: Hipotermi Berat badan Hipotermi berhubungan
DO: lahir rendah dengan berat badan
 S: 35,60C lahir rendah
 BB: 2000
gram
 RR :
40x/menit
 HR:
167x/menit
 Akaral

6
 teraba
dingin
3 Faktor resiko Resiko Resiko Infeksi
 Terpasang Infeksi
infus
 BB:
2000gram
 Terdapat
mekonium
pada
ketuban
 S: 35,60C
 Bayi
prematur

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. Hipotermi berhubungan dengan berat badan lahir rendah
3. Resiko Infeksi

7
C. Intervensi Keperawatan

No Tgl/Jam Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) Ttd

Keperawatan Hasil (NOC)
1 12 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Monitor pernafasan
November efektif tindakan keperawatan
2017 / selama 3 x 24 jam pola  Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
19.00 nafas tidak efektif
dan bernafas
dapat teratasi dengan
 Catat pergerakan
Kriteria Hasil : dada, catat
 Frekuensi ketidaksimetrisan,
pernafasan 4 (1-5) penggunaan otot-
 Irama pernafasan 4 otot bantu nafas
(1-5)  Monitor suara
nafas tambahan
 Monitor pola nafas
Vital Sign Monitoring
 Monitor. Tanda-
tanda vital
 Monitor suhu,
warna dan
kelembabab kulit
 Monitor sianosis
perifer
2 12 Hipotermi Setelah dilakukan Perawatan Hipotermi
November tindakan keperawatan  Monitor suhu
2017/ selama 1x 6 jam pasien
19.20 hipotermi dapat teratasi  Bebaskan pasien
dengan Kriteria Hasil: dari lingungan yang
 peningkatan suhu dingin
kulit 4 (1-5)  Menempatkan bayi
 hipotermi 4 (1-5) pada inkubator
 nadi dan RR dalam  Selimuti bayi
rentang normal BBLR

3 12 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi

November tindakan keperawatan  lakukan perawatan
2017 / selama 3x 24 jam tali pusat
19.30 resiko infeksi dapat  Hindari bayi dari
teratasi dengan Kriteria orang yang
Hasil : terinfeksi dan rawat
 Hipotermi 4 (1-5) bayi dalam
 Ketidakstabilan inkubator
suhu 4 (1-5)  Cuci tangan
 Peningkatan sebelum dan

8
 jumlah sel darah sesudah kontak
putih 4 (1-5) dengan bayi
 Bayi terbebas dari  Lakukan teknik
tanda dan gejala aseptik dan
infeksi antiseptik bila
melakukan
prosedur invasive

D. Implementasi

Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Minggu 12 1 1. Memonitor kecepatan, irama dan DS: -
November kedalaman pernafasan
2017/ 2. Memperhatikan pergerakan dinding DO:
19.00 dada  Penggunaan otot
3. Memonitor suara nafas tambahan bantu pernafasan
4. Memonitor. Tanda-tanda vital  RR: 55x/menit
5. Memonitor suhu, warna dan  T : 36.5 C
kelembabab kulit  SPO2 : 95%
6. Memonitor sianosis perifer  Tidak ada suara
nafas tambahan
 Tidak ada tanda
sianosis

12 2 1. Memonitor suhu tubuh DS: -

November 2. Menempatkan bayi di dalam inkubator
2017/ 3. Menyelimuti bayi DO:
19.20 4. Membebaskan bayi dari lingkungan  S: 36,50C
yang dingin  Ekstremitas teraba
dingin
 RR: 55x/menit

12 3 1. Melakukan perawatan tali pusat DS:

November 2. Menghindari bayi dari orang yang
terinfeksi DO:
2017 /
3. Merawat bayi dalam inkubator  BB: 2000gram
19.30
4. Melakukan teknik aseptik bila  S: 36,50C
melakukan prosedur invasif  Terasang OGT
 Terpasang infus
umbilikal
 Tali Pusat tidak
ada tanda infeksi

9
Data Fokus

Data Fokus Tanggal 13 November 2017

DS : -

DO :

- S: 36,70C
- RR : 56x/menit
- pasien tampak muntah lebih dari 5x
- pasien dipuasakan
- terdapat residu
- pasien dipasang OGT
- hasil Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal Ket. Hasil
Hemoglobin 15,9 g/dl 14,9-23,7 Normal
Leukosit 6700 /uL 10000-26000 Rendah
Hematokrit 43 % 47-75 Rendah
Trombosit 116 /uL 150-450 Rendah

Hari/Tgl/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Senin, 13 1 1. Memonitor kecepatan, irama dan DS: -
November kedalaman pernafasan
2017/ 2. Memperhatikan pergerakan dinding DO:
19.00 dada  Penggunaan otot
3. Memonitor suara nafas tambahan bantu pernafasan
4. Memonitor. Tanda-tanda vital  Fase ekspirasi
5. Memonitor suhu, warna dan memanjang
kelembabab kulit  RR: 56x/menit
6. Memonitor sianosis perifer
Senin, 13 2 1. Memonitor suhu tubuh DS: -
November 2. Menempatkan bayi di dalam inkubator
2017/ 3. Menyelimuti bayi DO:
19.20 4. Membebaskan bayi dari lingkungan  S: 36,70C
yang dingin  Ekstremitas teraba
hangat
 RR: 56x/menit
Rabu, 13 3 1. Melakukan perawatan tali pusat DS:
November 2. Menghindari bayi dari orang yang
terinfeksi DO:
2017 /
3. Merawat bayi dalam inkubator  BB: 2000gram
19.30
4. Melakukan teknik aseptik bila  S: 36,70C
melakukan prosedur invasif  Terpasang infus

10
 di kaki kiri

Rabu, 13 Keti 1. Memantau tanda dan gejala dehidrasi DS:

November daks 2. Pemantauan perubahan cairan atau
elektrolit (hematokrit) DO:
2017 eimb
3. Timbang berat badan harian  Ku lemah
anga
4. Memberikan terapi cairan D5% ¼  Residu 5cc
n
8cc/jam warna hijau
nutri
5. Monitor tanda-tanda vital kecoklatan
si  BB: 2000 gram
6. Menimbang popok dengan baik
kura
ng
dari
kebu
tuha
n
tubu
h

E. Evaluasi

No Hari/tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx
1 Pola nafas tidak efektif S: -
O:
 Sudah tidak menggunakan otot bantu pernapasan
 RR: 50x/menit
 O2 nasal canul 1L
 Bayi tidak cyanosis
 Bayi menagis kuat

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 Monitor keadaan umum
 Monitor status pernafasan
2 Hipotermi S: -
O:
 S: 36,8 0C
 Ekstremitas teraba dingin
 RR : 50x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

11
  Memonitor suhu tubuh
 Menyelimuti bayi
 Membebaskan bayi dari lingkungan yang dingin

3 Resiko infeksi S: -
O:
 Ku lemah
 Residu 5cc warna hijau kecoklatan
 Terpasang infus umbilikal
 Terpasang OGT
 BB: 2000 gram

A: maslah belum tearatasi

P: Pasien rujuk ke RSUP Kariadi

4 Ketidakseimbangan S: -
nutrisi kurang dari O:
kebutuhan tubuh
 Keadaan umum lemah
 BB : 2000 gram
A: Masalah Belum teratasi
P: rencana rujuk ke RSUD Kariadi

12