ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. R DENGAN fraktur DI RUANG

Paviliun Mawar RSUD Kabupaten Tangerang

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn. R Tanggal Masuk RS : 30 – 10 – 2017

Umur : 47tahun Diagnosa Medis : Fraktur
Jenis Kelamin : laki-laki Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : cisauk Tanggal Pengkajian : 30 – 10 – 2017
Tangerang
Status Perkawinan : Menikah Ruang : Pav. mawar
Agama : kristen Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : .........................
Suku : batak Nama : ny. m
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan
Pekerjaan : karyawan Alamat : cisauk
Telp : 081384xxxxxxx

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS : Pasien mengatakan jatuh dari balkon dan kaki nya tertancap pagar
besi
- Masuk dari: pasien diantar oleh keluarga kerumah sakit menggunakan mobil pribadi

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ( PQRST dari keluhan utama , dan upaya untuk
mengatasinya baik oleh diri sendiri/orang lain )
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki nya seperti disayat-sayat dan nyeri tidak
menjalar dengan skala nyeri 7 dan nyeri dirasakan setiap saat.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : tidak ada
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
Tidak ada
1
 - Imunisasi :
Lengkap

- Kecelakaan yang pernah dialami :

Saat ini kecelakaan motor

- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :

Tidak pernah melakukan oprasi

- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :

Tidak ada

- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita

Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Tidak ada

Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

……………………………………………………………………………………….

3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
Menurut pasien sehat bisa melakukan aktivitas dan sakit tidak melakukan aktivitas
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
Pasien mengatakan tau apa yang harus dilakukan dengan penyakit yang diderita saat ini

2
  Perlindungan terhadap kesehatan : (program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi)
Keluarga mengatakan kunjungan ke puskesmas dan rumah sakit jika merasa tidak enak
badan

 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan.
Tidak pernah

 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Tembakau : ( ) Tidak (√) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu

(√ ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun :
Alkohol : (√) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan
Obat lain : (√) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada
Reaksi : tidak ada
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : paramex

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan : pasien mengatakan pasien biasa makan 3 kali per hari dengan
porsi 1 piring setiap makan.

Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : pasien mengatakan makan dengan ikan dan
sayur

Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan:
pasien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan sebelum masuk rumah sakit

Kepuasan akan berat badan : pasien mengatakan berat badan sudah pas tidak merasa kurus
atau gemuk.

Persepsi akan kebutuhan metabolik: tidak terkaji

Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa mulut,
mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan: pasien mengatakan suka merasa
mual dan ada rasa ingin muntah

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)

3
 Diet/Suplemen Khusus : tidak ada
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya (√)Tidak
Nafsu makan : (√ ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap (√) Mual (√) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : (√)Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan (√) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan ( )
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan pagi : jam 06.30
Makan siang : jam 14.00
Makan malam : jam 19.00
Pantangan/Alergi : tidak ada

3. POLA ELIMINASI
-Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi…4..x/hr, jumlah (cc), ……...warna, bening
jernih, bau amoniak, tidak ada nyeri/dysuria, tidak ada nokturia, tidak ada, hematuria
tidak ada kemampuan mengontrol BAK, baik Inkontinensia uri tidak ada Tidak ___
Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari_____ Kadang-kadang _____
Kesulitan menahan berkemih /retensi tidak ada Kesulitan mencapai toilet saat di
rumah sakit.
Alat bantu cateter, Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____ Kateter
Eksternal _____ Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : tidak bisa pipis di toilet
- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi 2x/ hari, jumlah 750 (cc), warna, kuning
kecoklatan bau, tidak ada nyeri, tidak ada Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol
BAB baik, tidak ada adanya perubahan lain ............Tgl defekasi terakhir _______
Konstipasi tidak ada, Diare tidak ada, penggunaan obat pencahar tidak ada, Ostomi
____ Jenis _____ Alat _____ karakteristik stoma tidak ada
- Keyakinan budaya dan kesehatan tidak ada
- Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri bersih
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi tidak ada masih bisa berjalan untuk ke kamar
mandi
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat) tidak
terkaji

4
4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
 Aktivitas kehidupan sehari-hari : bekerja
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas: jarang berolah raga
 Aktivitas menyenangkan : bermain
 Keyakinan tentang latihan dan olahraga: sehat
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) : baik
 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan : mandiri saat dirumah
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) : tidak ada
 Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)

Kemampuan Perawatan Diri :

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Total 17 : 12 = 2

Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu: tidak ada Kruk tidak ada pispot ditempat tidur ,walker tidak ada
tongkat tidak ada Belat/Mitela tidak ada Kursi Roda tidak ada
Kekuatan Otot : 4444 4444
2222 4444
.
Keluhan saat beraktivitas: lemas dan nyeri
.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 7 Jam/malam ( ) Tidur
siang ( ) Tidur sore ( ) Merasa segar setelah tidur (√) Ya ( ) Tidak ( )

5
 - jam tidur 22.00 dan bangun 06.00, ritual menjelang tidur mendengarkan musik,
lingkungan tidur tenang, tingkat kesegaran setelah tidur segar
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll) tidak ada
- Jadwal istirahat dan relaksasi: tidak ada
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) tidak ada
- Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk): keadaan
umum somnolen,
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: (√)Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun dini
( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain : nyeri
.
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
- Status mental : (√ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif () Tidak responsif
- Bicara: (√ )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : (√) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√ ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan (√) Sedang ( ) Berat ( ) Panik ( )
- Keterampilan interaksi : (√ ) Tepat Lain – lain : .
- Pendengaran : (√) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
- Penglihatan : (√) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo : tidak ada .
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada (√) Akut ( ) Kronik ( )
- Penalaksanaan nyeri : tidak mengerti, Keyakinan budaya terhadap nyeri sakit tidak
bisa bekerja Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : karyawan
- Status Pekerjaan : Bekerja (√ ) Tidak bekerja ( )
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( )
- Ketidakmampuan jangka panjang ( )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada (√ ) Tidak Ada ( ) Pasangan (√ )
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah (√ ) Keluarga tinggal berjauhan ( ) lain-

6
 lain : Masalah keluarga berkenaan dengan masalah
di Rumah Sakit :
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : baik
.- Lain-
lain : .-
Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran tidak ada
- Efek terhadap status kesehatan tidak bisa melakukan aktivitas setelah masuk RS
- Struktur dan dukungan keluarga
- Proses pengambilan keputusan keluarga Tn. D sebagai kepala keluarga
- Pola membersarkan anak bebas
- Orang terdekat dengan klien istri
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan tampak ada luka dipelipis mata, palpebra
terlihat hematum

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :
- Masalah menstruasi : tidak ada
- Pap Smear Terakhir : tidak pernah
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan……………………..
- Lain-lain : - jumlah anak,………….. jumlah
suami/istri
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi………………………
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi…………………….
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)……………..

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini nyeri post op orif kaki sebelah kiri
- Tingkat stress yang dirasakan berat
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress teriak-teriak
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya Tarik nafas dalam
- Strategi koping yang biasa digunakan Tarik nafas dalam dan minum obat
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress tidak terkaji
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga tidak ada
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial,
perawatan diri ) : tidak terkaji
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidak ada
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai (√ ) Tegang ( ) Lain-lain ………

7
10. POLA KONSEP DIRI

- Body image : terganggu sebutkan

- Ideal diri : terganggu
- Harga diri : terganggu
- Peran : terganggu karna tidak bisa bekerja
- Identitas diri : terganggu

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : batak
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik
baik
- Tujuan kehidupan bagi pasien membesarkan anak nya
- Pentingnya agama/spiritualitas : pegangan hidup
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan tidak ada
- Agama : ( ) Islam (√ ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : (√) Tidak ( ) Ya.
- Pengaruh agama dalam kehidupan : baik
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya (√) Tidak

8
 D. PEMERIKSAAN FISIK
D.1 . Keadaan Umum
1. Tanda – tanda Vital : TD 130/70mmHg, N 88x/mnt, RR 20x/mnt, S 36⸰c
- Tingkat Kesadaran : compos metis
Kualitatif …
Kuantitatif …
 Respon buka mata 3
 Respon motorik 5
 Respon verbal 4
Jumlah 12
Kesimpulan …

D.2. Data Klinik

Usia 47thn
TB 160
BB 50
Temperature (suhu) 36 c
Nadi 88 (kuat, lemah, teratur / tidak)
Tidur : klien teratur tetapi kadang terbangun karena lingkungan yang berisik dan nyeri
Duduk : Klien masih bisa duduk sendiri
Berdiri : klien masih bisa berdiri sendiri tapi terkadang merasa pusing dan nyeri

D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rmabut hitam, kualitas kuat dan menyebar, kulit kepala
bersih, tidak ada memar, tetapi tampak memar di kepala, ada pusing dan sakit kepala tidak ada
alopsia dan tidak ada masa.

Mata
Bentuk simetris, konjungtiva anemis, ketajaman penglihatan baik, daya akomondasi 6/6
sclera mata tidak ikterik tampak ada udem dan hematum di daerah palpebral , tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, terdapat luka di pelipis mata

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani

Bentuk simetris, tidak ada lesi atau benjolan, tidak ada keluaran atau serumen, tidak ada
nyeri telinga, membrane timpani normal.

9
b. Pemeriksaan fungsi pendengaran
1. Voice Test ( tes bisik )

Klien dapat mendengar dengan jarak 30 cm

2. Test garputala

 Rinne test
Hantaran udara dan tulang mastoid baik

 Weber test
Mampu membedakan kekuatan lateralisasi telinga kanan dan kiri

 Scwabach Test
Klien dan pemeriksa persepsinya sama

c. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

1. Tes Romberg
Tidak terkaji karena klien tidak kuat untuk berdiri

2. Tes satu kaki

Tidak terkaji karena klien tidak kuat untuk berdiri

A. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

1. Tes menyentuh hidung
Tidak ada nyeri tekan pada hidung

2. Tes menempatkan tumit kaki

Pasien mengatakan lemas

3. Tes menepuk lutut

Pasien mengatakan lemas

Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus

Hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan pada
sinus

 Inspeksi hidung bagian dalam

Tidak ada benjolan, tidak ada radang pada batas lubang hidung, septum nasal lurus
10
 Pemeriksaan potensi hidung
Dapat menghembuskan nafas pada kedua lubang hidung

 Pemeriksaan fungsi penghidu

Dapat mengenali bau minyak kayu putih dan dapat membedakan bau

Mulut dan tonsil

Inspeksi
Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, membrane mukosa kering, tidak ada tanda peradangan,
tidak ada pembesaran tonsil

Leher
 Kelenjar Tyroid
Inspeksi :
Kelenjar tyroid tampak simetris

Palpasi :
Tidak ada benjolan

Auskultasi :
Tidak terdapat bunyi bising

 Trakhea
Inspeksi :
Trakhea lurus

 JVP ( tekanan vena jugularis )

Nilai JVP normal 7 cm

 Bising Arteri Karotis

Pemeriksaan Thorak dan Paru

Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan otot pernapasan tambahan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, frekuensi 20x/menit

Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak ada benjolan

11
Perkusi
Perkusi paru normal resonan

Auskultasi
Suara paru normal vesikuler, tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Tidak ada lesi, dada tampak simetris, pengembangan dada simetris

Auskultasi
Bunyi jantung normal S1 S2 dan tidak ada bunyi jantung abnornmal

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak ada benjolan , bentuk simetris

Pemeriksaan abdomen

Abdomen dibagi menjadi 9 regio :

1, 3 = hypokondrium ka/ki
2 = ephigastrium
4, 6 = lumbal ka/ki
5 = umbilicus
7,9 = iliaka ka/ki
1 2 3 8 = hypogastrium

 Hati terdapat pada 1 dan 2

6 5 4  Lambung di daerah 2
Inspeksi  Limfa di daerah 3
Bentuk simetris,
7 tidak ada
8 bengkak/acites,tidak
9 ada
 lesi
Kandung empedu pada batas 6 dan 2
 Kandung kencing pada daerah 8
 Apendik pada 7 dan bawah 6,5.
 Bifurkasio aorta 2 cm bawah umbilicus
Auskultasi ke kiri
Bising usus 5x/menit

Hati
Tidak ada pembesaran hati, tidak nyeri tekan

12
Tes untuk apendisitis

Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan bawah

Pemeriksaan untuk kecurigaan terhadap kolesistitis akuta:

(Tanda murphy ) :
Tidak terkaji

Pemeriksaan asites

Tidak ada asites, kembali dalam kurang dari 3 detik

Pemeriksaan Perkemihan

Ginjal kanan :
Tidak ada nyeri tekan

Ginjal kiri :
Tidak ada nyeri tekan

Nyeri ketok ginjal

Klien mengatakan tidak merasakan nyeri ketika bagian ginjal dipukul

Pemeriksaan muskuloskeletal

OTOT

4444 4444

3334 4444

TULANG
Inspeksi
Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada tanda radang dan ada fraktur
di mandibular

PEMERIKSAAN KHUSUS

Pemeriksaan Integumen
Kulit:
Inspeksi
Tidak ada kemerahan, ada tanda cianosis, teksturnya elastis, ada lesi

Palpasi
13
Teraba dingin

Pemeriksaan Khusus
AKRAL : Hangat

CR ( capilari Refiil ) : <3 detik

ODEM : ada odem

Kuku: Tidak ada clubbing finger

Rambut: Warna rambut dan hitam, distribusi merata, bentuk simetris, tidak ada lesi

ENDOKRIN
Rasa haus : Tidak ada
Rasa lapar : Tidak ada
Poli uri : Tidak ada
Ada riwayat luka sukar sembuh : Tidak ada
Riwayat pola diet tinggi gula
Penurunan BB drastis : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : Tidak ada

IMUNOLOGI
Riwayat alergi: Tidak ada
Jenis alergen : Tidak ada
Reaksi alergi yang muncul : Tidak ada

E... PERTIMBANGAN RENCANA PULANG

Tanggal informasi didapatkan :…………………………………………………….
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan :………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
14
 Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :………………………………………..
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :………………………………………..

F... DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
Hemoglobin : 10,2 g/dL (↓)
(13-18 g/dl)
Hematokrit : 32 % (↓)
(40-52%)
Eritrosit : 3,7 juta/uL (↓)
(4,3-5,0 juta /uL)
Leukosit : 15.600 /uL (↑)
(4800-10800 / uL)
Trombosit : 819.000 /uL (↑)

2. PENGOBATAN

Nama Obat Dosis

Cetorolax 2x1
Ceftriaxone 3x1
Ranitidine 2x1
Ketoprofen 1x2

3. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

G. ... RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

- Pasien usia 47 tahun mengatakan jatuh dari balkon dan kaki sebelah kiri nya
tertancap pagar besi lalu keluarga membawa nya kerumah sakit lalu diruma sakit dilakukan
oprasi karena kaki nya terjadi robekan yang cukup parah. dengan skala nyeri 7 nyeri terus
menerus lamanya nyeri kurang lebih 10 menit, tanda vital 130/70mmHg, N 88x/mnt, RR
20x/mnt, S 36 c. Kesadaran kompos metis keadaan umum sakit sedang GCS 12

15
H.. ANALISA DATA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. R Ruang Kamar : Pav. Mawar
Umur : 47 tahun

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Gangguan rasa Terputusnya
- Klien mengatakan nyeri pada luka nyaman: nyeri continuitas
post operasi di kaki kiri jaringan
- Klien mengatakan nyeri pada skala
7
- Klien mengatakan frekuensi nyeri
terus menerus
- Klien mengatakan lamanya nyeri
kurang lebih 10 menit

DO:
- Klien tampak meringis menahan sakit
saat latihan rentang gerak aktif dan pasif
- Klien tampak menjaga area yang sakit
dari lingkungan sekitar
- Klien terlihat berhati-hati saat
menggerakkan kaki kiri
- Respon emosi klien tegang
- Nyeri tekan pada daerah post op kaki
kiri (+)
- TTV :
- TD : 130/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- Sh : 36º C
- RR : 20 x/menit

16
2 DS : Infeksi Masukkannya
- Klien mengatakan di sekitar luka mikroorganisme
post op kaki kiri terasa panas asing dan
- Klien mengatakan di sekitar luka prosedur invasif
post op kaki kiri terasa gatal
- Klien mengatakan bengkak pada
lutut kiri di area post operasi
DO :
- Klien post operasi ORIF di kaki kiri
(operasi hari ke-1)
- Kedalaman luka post op kaki kiri ± 5
mm
- Luka post op di genue merembes pada
perban
- Warna luka pada perban kuning
kecoklatan
- Bau luka post op kaki kiri khas darah
- klien terpasang IVFD Nacl 0,9% +
Fosmicin 2 gr drip, 20 tpm
- TTV :
- TD : 130/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- Sh : 36º C
- RR : 20 x/menit
- Hasil lab:
Darah rutin :
- Hb : 10,2 g/dl
- Ht : 32 %
- Leuko: 15.600 u/L
- Trombo : 819.000 u/L
- Eritrosit: 3,7 Jt/uL

17
3 Ds : Keterbatasan Fraktur femur
- Klien mengatakan susah beraktivitas mobilitas fisik
karena adanya luka post op pada kaki
kiri
- Klien mengatakan tidak leluasa
melakukan kegiatan seperti biasa
- Klien mengatakan butuh bantuan
untuk melakukan kegiatan tertentu,
seperti berjalan, berpindah tempat
- Klien mengatakan berjalan di bantu
dengan tongkat
Do :
- Klien terpasang IVFD NaCl 0,9% +
Fosmicin drip, 20 tpm di tangan kiri
- Kebutuhan klien di bantu keluarga
dan perawat seperti berjalan, berpindah
tempat, dan toileting
- Cara berjalan : berjalan dengan
tongkat
- ROM : aktif dan pasif
- Warna kulit sawo matang
- Pengisian kapiler : < 3 dtk
- Rentang gerak : terbatas karena
adanya fraktur di kaki kiri
- Massa otot : baik
- Kekuatan otot / tonus otot
- 4444 4444
3333 4444

18
II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PES (aktual )

2. Resiko/ Potensial (PE)

3.

19
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan : Pav. Mawar

Dx. Medis : Fraktur

Nama klien : Tn. R

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional

1 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Tujuan: 1.
terputusnya continuitas jaringan ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Pertahankan imobilisasi di bagian yang
keperawatan selama 4x24 jam sakit dengan tirah baring dan bebat
diharapkan nyeri berkurang 2.
sampai dengan hilang Tinggikan dan dukung ekstremitas yang
Kriteria Hasil: terkena
- Skala nyeri 4-6 3.
- Klien tenang dan nyaman Evaluasi keluhan nyeri
- Klien dapat mengontrol 4.
nyeri Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- TTV dalam batas normal untuk mengurangi nyeri
5.

20
 Berikan posisi yang nyaman, posisi
semifowler
6.
Berikan lingkungan yang tenang
7.
Ukur TTV
8.
Kolaborasi pemberian analgetik

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional

2 Infeksi b/d masuknya mikroorganisme asing dan Tujuan: 1. Kaji kulit, perhatikan keluhan
prosedur invasif ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau
keperawatan selama 4x24 jam adanya edema, eritema, drainase, bau
perluasan infeksi tidak terjadi tidak enak
Kriteria Hasil: 9.
- Tanda-tanda infeksi pada Berikan perawatan luka sesuai
luka seperti tumor, kalor, prosedur
dolor, rubor dan fungsio 10.
lesia berkurang sampai Observasi luka untuk pembentukan
dengan hilang bula, krepitasi, perubahan warna
- Luka kering kulit kecoklatan, bau drainase yang
- Tidak ada rembesan pada tidak enak

21
 perban 11.
- Luka tidak berbau busuk Kaji tonus otot, reflex tendon dalam
dan kemampuan berbicara
12.
Ukur TTV
13.
Kolaborasi dalam pengawasan
laboratorium
14.
Kolaborasi pemberian obat antibiotic
15.
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
pemberian diet TKTP
16.
Penkes tentang personal hygiene dan
kebersihan lingkungan

3 Keterbatasan mobilisasi fisik b/d fraktur femur Tujuan: 1. Kaji

Setelah dilakukan tindakan derajat imobilitas
keperawatan selama 4x24 jam 2. Instruksik

22
diharapkan mobilitas dapat an/ bantu pasien dalam rentang gerak
kembali optimal pasif dan aktif pada ekstremitas yang
Kriteria Hasil: sakit dan tidak sakit
- Rentang gerak 3. Lakukan/
sempurna bantu perawatan diri
- kesemutan dan kebas 4. Berikan/
berkurang sampai dengan bantu dalam mobilisasi dengan kursi
hilang roda, kruk, tongkat
- dapat melakukan 5. Ubah
aktivitas sehari-hari tanpa posisi secara periodic
dibantu 6. Kolaboras
i dengan ahli gizi dalam pemberian
diet TKTP, vitamin dan mineral

23
IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama Klien
Ruangan :

Tanggal No. Implementasi dan Hasil Paraf

dan Waktu Diagnosa

24
30-10-
2017 1,2 1. Mengukur tanda – tanda vital dengan manset spigmomanometer di lengan kanan,
09.00 thermometer di aksila sinistra dan mengukur denyut nadi pada arteri radialis dextra
Hasil :
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 360C
- RR : 20 x/menit
2 2. Mengkaji kulit perhatikan, perubahan warna kulit kecoklatan, keluhan peningkatan
09.30 nyeri/rasa terbakar, adanya edema, eritema, drainase dan bau drainase
Hasil :
- Terdapat jaringan nekrosis pada area sekitar luka post op kaki kiri
- Klien mengatakan area sekitar luka post op kaki kiri terasa panas
- klien mengatakan nyeripada luka post op kaki kiri pada saat ditekan.
- Terdapat rembesan luka di lutut pada kasa perban, berwarna kuning kecoklatan dan
berbau khas darah
3. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan set steril (kom kecil, pinset chirurgis
2 dan pinset anatomis, gunting), kassa steril, handskund steril dan bersih, bengkok, plester,
09.35 pengalas, cairan NaCl 0,9%. Kontrak dengan pasien, pasang pengalas, luka dibersihkan
dengan cairan NaCl 0,9%, lalu luka dikompres dengan kassa yg dibasahi dengan
Metronidazol kemudian ditutup dengan kassa kering dan diplester.
Hasil :

25
 - Luka klien dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%
- Terdapat luka post operasi pada kaki
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah lukanya dibersihkan
4. Mengkaji karakteristik nyeri meliputi intensitas, durasi, kualitas, factor pencetus, cara
mengatasi nyeri, frekwensi
Hasil :
- Klien mengatakan nyeri timbul saat latihan gerak dan malam hari saat udara dingin,
1 dengan skala 7, nyeri terjadi selama ±10 menit, nyeri terasa di kaki kiri
10.00 - Klien meringis menahan sakit saat latihan gerak
- Area sekitar luka di daerah lutut terasa sakit bila ditekan.
5. Memberikan antibiotic fusmicin dalam cairan infuse NaCl 0,9% 20 tpm
Hasil :
- Tidak ada tanda-tanda alergi obat
6. Meninggikan dan dukung ekstremitas yang mengalami fraktur
Hasil :
- Kaki kiri klien diganjal dengan 1 bantal
2 7. Menganjurkan tirah baring dan membebat area fraktur dengan perban elastic
10.30 Hasil :
- Kaki klien di bebat pada area femur dengan perban elastic
1 8. Memberikan penkes personal hygiene dan kebersihan lingkungan, seperti jangan
10.35 menyentuh area luka, menjaga area sekitar luka agar tetap bersih, menjaga kerapian
tempat tidur

26
 1,4 Hasil:
10.40 - Klien mengerti dan mengatakan akan melakukan apa yang telah dianjurkan perawat
9. Memberikan klien diit siang
2 Hasil:
12.00 - Klien diberikan diit TKTP
- Makan habis 1 porsi
10. Memberikan vitamin Neurobid
2,3 Hasil :
12.00 - Pasien sudah meminum vitamin
11. Mengajarkan dan membantu klien dalam rentang gerak pasif dan aktif pada ektremitas
yang sakit dan tidak sakit
3 Hasil :
12.10 - Klien tampak meringis saat latihan rentang gerak
- Klien hanya bisa menekuk lutut kaki kiri sampai 75º
1 - Klien dapat mengangkat kaki kiri tetapi tidak bisa menurunkan kembali dengan posisi
13.00 semula tanpa bantuan
- Klien dilatih untuk menggerakkan memutar pergelangan kaki dan menggerakkan jari-
jari kaki
3 12. Mengkaji derajat imobilitas
13.10 Hasil :
- Klien mengatakan BAK di tempat tidur dengan menampung urin di urinal.
- Klien mengatakan ingin duduk dan menggunakan tongkat tapi sulit dilakukan karena

27
 ada luka di tangan kiri dan infus di tangan kiri.
13. Membantu mobilisasi dengan tongkat, dan Memberikan penjelasan pada klien dan
keluarga untuk tidak menapakkan kaki kiri
Hasil :
- Klien dapat mendemonstrasikan cara berdiri dengan tongkat tanpa menapakkan kaki
3 kiri yang fraktur
13.15 - Klien dibantu untuk duduk dengan kaki menjuntai ke lantai dan berdiri dengan tongkat
- Klien mengatakan agak terasa sakit tapi masih bisa ditahan
- Klien terlihat sedikit tegang saat berlatih berdiri dengan tongkat
14. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
3,4 Hasil :
13.30 - Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam yang sudah diajarkan.
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang dan merasa sedikit lebih nyaman setelah
mempratikkan teknik relaksasi nafas dalam

31-10-
2017 1,2 1. Mengukur tanda – tanda vital dengan manset spigmomanometer di lengan kanan,

28
09.00 thermometer di aksila sinistra dan mengukur denyut nadi pada arteri radialis dextra
Hasil :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Suhu : 360C
- RR : 18 x/menit
1,2 2. Mengevaluasi keluhan nyeri
09.10 Hasil :
- Klien mengatakan kaki kirinya nyeri saat digerakkan dengan skala 6, nyeri terjadi
selama 10 menit, kemudian nyeri berkurang, nyeri terasa di kaki kiri dari paha sampai
telapak kaki, nyeri seperti ditimpa beban berat / nyeri tumpul.
- Klien mengatakan saat subuh kaki terasa sakit dan ngilu
- Klien meringis saat kakinya dimobilisasi
- Area sekitar luka di daerah lutut terasa sakit bila ditekan.
2,3 3. Memberikan penkes tentang personal hygiene, Menganjurkan klien untuk mandi dan gosok
09.30 gigi dengan dibantu oleh keluarga
Hasil :
- Klien mengatakan akan mandi tiap pagi dengan dibantu keluarga
3 4. Mengkaji kulit, memperhatikan keluhan nyeri/rasa terbakar , edema, eritema dan
09.45 drainase/bau tak enak
Hasil :
- Drainase agak bau

29
 2 - Klien mengatakan setiap malam menjelang pagi, luka terasa sering nyeri
10.00 - Kaki klien pada area lutut agak bengkak
5. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan set steril (kom kecil, pinset chirurgis dan
pinset anatomis, gunting), kassa steril, handskund steril dan bersih, bengkok, plester,
pengalas, cairan NaCl 0,9%. Kontrak dengan pasien, pasang pengalas, luka dibersihkan
dengan cairan NaCl 0,9%, lalu luka dikompres dengan kassa yg dibasahi dengan
2 Metronidazol kemudian ditutup dengan kassa kering dan diplester.
10.05 Hasil :
- Luka klien dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%
- Terdapat luka post operasi pada kaki genue.
- Kedalaman luka post op di kaki kiri
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah lukanya dibersihkan
6. Memberikan penkes tentang gizi seimbang seperti makanan yang mengandung tinggi kalori
tinggi protein untuk mempercepat proses penyembuhan luka
Hasil :
- Klien mengerti dan akan melaksanakan untuk makan makanan yang mengandung
tinggi kalori tinggi protein seperti : susu, daging, sayur, buah
7. Memberikan antibiotic ciprofloxacin 100ml, 30 tpm
2,3 Hasil :
10.30 - Tidak ditemukan tanda-tanda alergi
8. Membantu melatih rentang gerak pasif dan aktif pada ekstremitas yang sakit
Hasil :

30
 - Klien dapat mengangkat sendiri kaki kirinya dengan hati-hati, tetapi agak kesulitan
2 ketika menurunkan kakinya karena terasa sangat nyeri, sehingga perlu dibantu
10.35 - Kaki klien dapat ditekuk ± 75o
9. Memberikan klien diit siang
3,4 Hasil:
10.40 - Klien makan makanan tinggi kalori tinggi protein
- Klien makan habis 1 porsi
10. Memberikan vitamin Neurobid
Hasil :
3,4 - Pasien sudah meminum vitamin
11.10 11. Mengajarkan dan membantu klien dalam rentang gerak pasif dan aktif pada ektremitas
yang sakit dan tidak sakit
- Klien hanya bisa menekuk lutut kaki kiri sampai 75º
- Klien dapat mengangkat kaki kiri tetapi tidak bisa menurunkan kembali dengan posisi
2,3 semula tanpa bantuan
12.00 12. Mengkaji derajat imobilitas
Hasil :
- Klien mengatakan BAK di tempat tidur dengan menampung urin di urinal.
2 15. Membantu mobilisasi dengan tongkat, ajarkan cara menggunakan tongkat
12.05 Hasil :
- Klien dibantu untuk duduk
1 - Klien mengatakan agak terasa sakit tapi masih bisa ditahan

31
12.06 - Klien terlihat sedikit tegang saat berlatih berdiri
16. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
Hasil :
3,4 - Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam yang sudah diajarkan.
13.00 - Klien mengatakan nyeri agak berkurang dan merasa sedikit lebih nyaman setelah
mempratikkan teknik relaksasi nafas dalam

13.30

01-11-
2017 1,2,3 1. Mengukur tanda – tanda vital dengan manset spigmomanometer di lengan kanan,
08.50 thermometer di aksila sinistra dan mengukur denyut nadi pada arteri radialis dextra
Hasil :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 360C
- RR : 18 x/menit
2 2. Mengambil sampel darah untuk mengevaluasi pemeriksaan nilai laboratorium

32
9.00 Hasil :
- Klien diambil darah di vena antecubiti kanan
- Dilakukan pemeriksaan darah lengkap
- Hasil lab bisa diketahui sore ini
2,3 3. Mengevaluasi perawatan diri
09.05 Hasil:
- Klien sudah mandi dibantu oleh istri
- Klien tampak segar
09.20 1,2 4. Mengkaji nyeri, meliputi pencetus, kualitas nyeri, penyebaran nyeri, skala nyeri, durasi
Hasil :
- Klien mengatakan intensitas nyeri 6
- Klien mengatakan nyeri timbul setiap malam menjelang pagi
- Klien mengatakan lamanya nyeri ± 5 menit
- Klien mengatakan nyeri dirasakan pada kaki kiri
10.00 - Klien mengatakan nyeri seperti ditimpa beban berat.
2 5. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan set steril (kom kecil, pinset chirurgis dan
pinset anatomis, gunting), kassa steril, handskund steril dan bersih, bengkok, plester,
11.00 pengalas, cairan NaCl 0,9%. Kontrak dengan pasien, pasang pengalas, luka dibersihkan
dengan cairan NaCl 0,9%, lalu luka dikompres dengan kassa lembab yang mengandung
NaCl 0,9% kemudian ditutup dengan kassa kering dan diplester.
Hasil :
- Luka klien dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%

33
12.00 - Luka sepanjang ± 44 cm
- Sebagian luka (luka di lutut) masih belum kering (masih ada drainase)
- Luka yang ditutup perban hanya pada bagian lutut
12.10 - Luka yang sudah kering diolesi salep
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah lukanya dibersihkan
3 6. Membantu mobilisasi dengan tongkat
13.00 Hasil :
- Klien berlatih berjalan menggunakan tongkat sejauh ± 5 meter
3,4 7. Membantu latihan gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit
Hasil :
- Klien dapat mengangkat kakinya secara mandiri dan dapat menurunkannya kembali
secara mandiri secara berhati-hati
- Kaki berlatih menekuk lutut
2,3 8. Memberikan klien diet TKTP (tinggi karbohidrat tinggi protein)
Hasil :
- Klien makan habis 1 porsi
2,3 9. Mengobservasi sensibilitas, kapilary refill, menanyakan keluhan kesemutan dan kebas
Hasil:
- Kesemutan sudah jarang terjadi

02-11-
2017 1,2,3 1. Mengukur tanda – tanda vital dengan manset spigmomanometer di

34
14.00 lengan kanan, thermometer di aksila sinistra dan mengukur denyut nadi pada arteri radialis
dextra
Hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 74 x/menit
- Suhu : 360C
1,2 - RR : 18 x/menit
14.10 2. Mengkaji nyeri, meliputi pencetus, kualitas nyeri, penyebaran nyeri, skala nyeri, durasi
Hasil :
- Klien mengatakan intensitas nyeri 5
- Klien mengatakan lamanya nyeri saat kaki digerakkan/ditekan ± 5 menit
- Klien mengatakan nyeri dirasakan pada kaki kiri
2 3. Melakukan perawatan luka dengan menggunakan set steril (kom kecil, pinset chirurgis dan
14.30 pinset anatomis, gunting), kassa steril, handskund steril dan bersih, bengkok, plester,
pengalas, cairan NaCl 0,9%. Kontrak dengan pasien, pasang pengalas, luka dibersihkan
dengan cairan NaCl 0,9%, lalu luka dikompres dengan kassa lembab yang mengandung
NaCl 0,9% kemudian ditutup dengan kassa kering dan diplester.
Hasil :
- Luka klien dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%
- Luka sepanjang ± 44 cm
- Sebagian luka (luka di lutut) masih belum kering (masih ada drainase)
- Luka yang ditutup perban hanya pada bagian lutut

35
 - Luka yang sudah kering diolesi salep
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah lukanya dibersihkan
3,4 4. Membantu latihan gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit
15.30 Hasil :
- Klien dapat mengangkat kakinya secara mandiri dan dapat menurunkannya kembali
secara mandiri secara berhati-hati
- Kaki berlatih menekuk lutut
3,4 5. Membantu mobilisasi dengan tongkat
16.30 Hasil :
- Klien berlatih berjalan menggunakan tongkat sejauh ± 10 meter
2,3 6. Mengawasi perawatan diri (personal hygiene)
17.00 Hasil :
- Klien mandi dibantu oleh istri, berpakaian dibantu oleh istri
2,3 7. Memberikan kien diet TKTP (tinggi karbohidrat tinggi protein)
17.15 Hasil :
- Klien makan 1 porsi
- Klien makan sendiri di atas tempat tidur
2 8. Memberikan antibiotic ciprofloxacin 100ml, 30 tpm
18.00 Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda alergi
4 9. Mengevaluasi hasil foto rontgen
19.00 Hasil :

36
 - Sudah terdapat kalus pada fraktur
10. Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil :
- Hasil lab. Tgl 17-3-2011
Hemoglobin : 11 g/Dl
Hematokrit : 35 %
Eritrosit : 4.0 jt/uL
Leukosit : 10900 /uL
Trombosit : 428000/uL

37
38
 V.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Ruangan :

Tanggal No. Evaluasi

Diagnosa
31-10- 1 S: - Klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 6
17 - Klien mengatakan nyeri terjadi selama ±10
menit
- Klien mengatakan nyeri terasa di kaki kiri
- Klien mengatakan nyeri seperti ditimpa beban
berat.
O:- Klien meringis menahan sakit saat latihan gerak
- Area sekitar luka di daerah lutut terasa sakit bila
ditekan
- Kaki kiri klien diganjal dengan 1 bantal
- Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi
nafas dalam yang sudah diajarkan.
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang dan
merasa sedikit lebih nyaman setelah
mempratikkan teknik relaksasi nafas dalam
- Wajah klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal : - TD : 120/80
mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 360C
- RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- ukur tanda-tanda vital per 8 jam
- berikan analgesic bila nyeri
- ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- evaluasi keluhan nyeri

39
2 S:- Klien mengatakan area sekitar luka post op kaki
kiri terasa panas
- klien mengatakan nyeripada luka post op kaki
kiri pada saat ditekan.
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah
lukanya dibersihkan
- Klien mengerti dan mengatakan akan melakukan
apa yang telah dianjurkan perawat
O : - Terdapat jaringan nekrosis pada area sekitar luka
post op kaki kiri
- Area sekitar genue bengkak dan sakit saat
ditekan.
- Terdapat rembesan luka di lutut pada kasa
perban, berwarna kuning kecoklatan dan berbau
khas darah
- Luka klien dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%
- Terdapat luka post operasi pada kaki A :
Masalah keperawatan infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
- Ukur tanda-tanda vital per 8 jam
- Evaluasi keluhan nyeri
- Mandikan klien
- Kaji kulit, pertahatikan keluhan nyeri
- Lakukan perawatan luka dengan menggunakan
set steril (kom kecil, pinset chirurgis dan pinset
anatomis, gunting), kassa steril, handskund steril
dan bersih, bengkok, plester, pengalas, cairan
NaCl 0,9%. Kontrak dengan pasien, pasang
pengalas, luka dibersihkan dengan cairan NaCl
0,9%, lalu luka dikompres dengan kassa yg
dibasahi dengan Metronidazol kemudian ditutup
dengan kassa kering dan diplester.
- Beri penkes tentang gizi seimbang

40
 - Kolaborasi dalam pemberian antibiotic dan
vitamin
- Beri klien diet siang

S : - Klien mengatakan BAK di tempat tidur dengan

menampung urin di urinal.
- Klien mengatakan ingin duduk dan
menggunakan tongkat tapi sulit dilakukan karena
ada luka di tangan kiri dan infus di tangan kiri.
- Klien mengatakan agak terasa sakit tapi masih
bisa ditahan
3 O : - Klien diberikan diit TKTP
- Makan habis 1 porsi
- Obat oral ponstan sudah diminum oleh klien
- Klien tampak meringis saat latihan rentang gerak
- Klien hanya bisa menekuk lutut kaki kiri sampai
75º
- Klien dapat mengangkat kaki kiri tetapi tidak
bisa menurunkan kembali dengan posisi semula
tanpa bantuan
- Klien dilatih untuk menggerakkan memutar
pergelangan kaki dan menggerakkan jari-jari
kaki
A : Masalah keperawatan keterbatasan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan:
- Beri penkes tentang personal hygiene
- Bantu melatih rentang gerak pasif dan aktif
pada ekstremitas yang sakit
- Bantu mobilisasi dengan tongkat
- Kaji derajat imobilitas

1 S: - Klien mengatakan kaki kirinya nyeri saat

digerakkan

41
 - Klien mengatakan skala 6,
- Klien mengatakan nyeri terjadi selam 5 menit
- Klien mengatakan nyeri terasa di kaki kiri dari
paha sampai telapak kaki,
- Klien mengatakan nyeri seperti ditimpa beban
berat / nyeri tumpul.
- Klien mengatakan saat subuh kaki terasa sakit
dan ngilu
- Klien mengatakan nyeri agak berkurang dan
merasa sedikit lebih nyaman setelah
mempratikkan teknik relaksasi nafas dalam
O: - Klien meringis saat kakinya dimobilisasi
- Area sekitar luka di daerah lutut terasa sakit bila
ditekan
- Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi
2 nafas dalam yang sudah diajarkan
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Ukur tanda-tanda vital
- Kaji nyeri

S:- Klien mengatakan setiap malam menjelang pagi,

luka terasa sering nyeri
- Klien mengatakan lebih merasa nyaman setelah
lukanya dibersihkan
- Klien mengatakan lebih segar setelah
dimandikan
O:- Drainase agak bau
- Kaki klien pada area lutut agak bengkak
- Luka klien dibersihkan dengan cairan dengan
menggunakan set steril (kom kecil, pinset
chirurgis dan pinset anatomis, gunting), kassa
steril, handskund steril dan bersih, bengkok,
plester, pengalas, cairan NaCl 0,9%. Kontrak

42
 dengan pasien, pasang pengalas, luka
dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9%, lalu luka
dikompres dengan kassa yg dibasahi dengan
Metronidazol kemudian ditutup dengan kassa
3 kering dan diplester.
- Terdapat luka post operasi pada kaki
- Tidak ditemukan tanda-tanda alergi
- Klien dimandikan perawat di tempat tidur
A : Masalah keperawatan infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Ukur tanda-tanda vital
- Ambil sampel darah untuk evaluasi pemeriksaan
nilai laboratorium
- Lakukan perawatan luka
- Berikan diet TKTP

S : - Klien mengatakan BAK di tempat tidur dengan

menampung urin di urinal.
- Klien mengatakan ingin duduk dan
menggunakan tongkat tapi sulit dilakukan karena
ada luka di tangan kiri dan infus di tangan kiri.
- Klien mengatakan agak terasa sakit tapi masih
bisa ditahan
O : - Klien diberikan diit TKTP
- Makan habis 1 porsi
- Obat oral ponstan sudah diminum oleh klien
- Klien tampak meringis saat latihan rentang gerak
- Klien hanya bisa menekuk lutut kaki kiri sampai
75º
- Klien dapat mengangkat kaki kiri tetapi tidak
bisa menurunkan kembali dengan posisi semula
tanpa bantuan
- Klien dilatih untuk menggerakkan memutar
pergelangan kaki dan menggerakkan jari-jari

43
 kaki
A : Masalah keperawatan keterbatasan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan:
- Beri penkes tentang personal hygiene
- Bantu melatih rentang gerak pasif dan aktif pada
ekstremitas yang sakit
- Bantu mobilisasi dengan tongkat
- Kaji derajat imobilitas

44
45