FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PASIEN JATUH

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

RSUD LASINRANG KABUPATEN PINRANG

Jl. Macan No. 22 Kabupaten Pinrang Telp. (0421)921298 Fax. 924667

E-mail : rsudlasinrang@yahoo.co.id

PINRANG 91212

1
 FMEA IRNA
PASIEN JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP

LANGKAH I (PILIH PROSES YANG BERESIKO TINGGI)

Judul Proses : Pasien Jatuh di Ruang Rawat Inap saat transfer Pasien dari IGD

LANGKAH II (BENTUK TIM)

Ketua : Kepala Ruang Cempaka 1 (Interna)
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Ketua Sub Komite Patient Safety/PKRS

Anggota : Seluruh anggota Sub Komite Manajemen

Risiko

Notulen : Hj. Nahjar, SKM., M.Kes.

Tanggal dimulai : 31 Oktober 2017
Tanggal selesai : 3 Nopember 2017

LANGKAH III (ALUR PROSES)

Alur Proses Perpindahan Pasien dari IGD ke IRNA

A. Penerimaan B. Penanganan C. Penanganan

dan transfer awal pasien harian
pasien ke ruang
Penyera (2) (3)
perawatan

(1)

Sub Proses Sub Proses Sub Proses

1. Anamnesa
1. Transfer pasien pasien & 1. Observasi
dari IGD/Poli keluarga lanjutan
ke ruang rawat 2. Evaluasi hasil kondisi harian
pemeriksaan pasien
2. Memindahkan
fisik dan
pasien ke 2. Penentuan
penunjang
tempat tidur rencana rawat
terdahulu dan
perawatan dan
terkini
pemulangan
3. Penetapan
masalah dan
diagnosa rawat
inap

2
ALUR SUB PROSES
A.1. Transfer A.2. Pemindahan
pasien dari pasien ke tempat
IGD/Poliklinik ke tidur pasien
ruang rawat (2)

(1)

Modus kegagalan Modus kegagalan

1. Cara pemindahan
1. Respon terhadap pasien kurang
kedatangan pasien tepat
rawat inap baru kuran 2. Penetapan masalah
2. Cara pemindahan dan diagnosa rawat
pasien yang kurang inap
tepat
3. Jarak dan Kontur jalan
dari IGD/Poli ke ruang
rawat jauh dan tidak
rata
4. Alat transfer tidak
memadai
5. Pasien Jatuh

B.1. Anamnesa B. 2. Evaluasi hasil B. 3. Penetapan

pasien & keluarga pemeriksaan fisik masalah dan
dan penunjang diagnosa rawat
(1) terdahulu dan inap
terkini (3)
(2)

Modus kegagalan Modus kegagalan

Modus kegagalan
1. Kurang menggali 1. Hasil pemeriksaan 1. Follow up pasien tidak
penyakit yang teratur
fisik dan penunjang
berpotensi jatuh 2. Fasilitas ruang perawatan
yang ada kurang belum memenuhi standar
2. Pasien/keluarga tidak
mencerminkan keselamatan pasien
memberikan informasi
yang lengkap risiko jatuh 3. Alur mobilisasi pasien
3. Tidak dilakukan tidak terkontrol oleh
Asesmen risiko jatuh perawat

3
 C. 1. Observasi C. 2. Penentuan
lanjutan kondisi rencana rawat dan
harian pasien pemulangan
(2)
(1)

Modus kegagalan Modus kegagalan

3. Follow up yang tidak
memperhatikan kajian 1. Rencana perawatan yang
awal pasien tidak berorientasi pada
4. Tidak mengevaluasi persiapan kemandirian
kondisi pasien terkini fungsional pasien
2. Rencana pemulangan
pasien yang tidak
mempertimbangkan
status ambulasi pasien

LANGKAH IV : ANALISIS MASALAH (HAZARD ANALYSIS) DAN

LANGKAH KE V : IDENTIFIKASI ACTION DAN OUTCOME

AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard
Outcome

Ukuran

gung jawab
Yang Bertang-

Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Keputusan

Outcome
Kegagalan penyebab Tipe
: Tindakan
Evaluasi Tindakan /
Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?
Poin Tunggal

Kontrol?
Ada Ukuran

Dideteksi?
Kemudahan

Proses?

(kontrol,
awal alasan untuk
terima,
modus mengakhiri
kegagalan eliminasi
sebelum

A1.1 Respon terhadap

kedatangan pasien
baru rawat inap kurang
A1.1.1 Kepekaan kontrol Pembinaan staf Karu
dan perawat bangsal
kesigapan
petugas 2 3 6 N N N Y
kurang

A1.1.2 Kurangnya kontrol Komunikasi Ka

koordinasi efektik antar Instalasi &
antara petugas Karu
perawat
2 3 6 N N N Y
IGD/poli
dengan
perawat
bangsal
A1.2 Cara pemindahan
pasien yang kurang
tepat
A1.2.1 Petugas kontrol pelatihan terlaksananya KA
kurang transport pasien pelatihan Instalasi+
kompeten 2 3 6 N N N Y Diklat

A.1.3 Jarak dan Kontur jalan

dari IGD/Poli ke ruang
rawat jauh dan tidak
rata

4
 A.1.3.1 Struktur kontrol Alur dan Alat transfer Manajemen
bangunan prosedur transfer pasien yang RS
yang lebih lebih
berjarak 2 3 6 N N Y Y disederhanakan memadai
cukup jauh
satu sama
lain
A.1.4. Alat transfer tidak
memadai
A.1.4.1 brankar / kontrol Kursi roda / Ka Instalasi
kursi roda brankar menjadi
tidak stand tanggung jawab
by 2 4 8 N N Y masing-masing
unit untuk
mengecek
keberadaannya
A1.4.2 Brankar / kontrol Checklist kondisi laporan KPC Ka Instalasi
kursi roda alat (KPC)
dalam
2 4 6 N N Y Y
kondisi
tidak siap
pakai
A1.4 Pasien jatuh

A.1.3.1 Petugas kontrol pelatihan terlaksananya KA IGD+

kurang 2 3 6 N transport pasien pelatihan Diklat
kompeten

A.1.3.2 Inadekuat kontrol Check list pelaporan Ka. IGD

alat 2 3 6 N peralatan (KPC) KPC

N : No
Y : Yes
Skor kegawatan : 1 : minor, 2 : moderat, 3 : mayor, 4 katastropik
Skor probabilitas :
1 : hampir tidak pernah (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
2 : jarang (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
3 : kadang-kadang (dapat terjadi beberapa kali dalam 1-2 tahun)
4 : sering (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

Nilai hazard : kegawatan x probabilitas