ASUHAN KEPERAWATAN

TN N DENGAN POST MULTIPEL BIOPSI

KARENA CARSINOMA NASOPARING
DI RUANG D3 THT RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:
Tatik Handayani
03/167077/EIK/00301

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UGM YOGYAKARTA
2005
 HEPATITIS VIRUS KRONIK

DEFINISI
Hepatitis kronik adalah suatu sindrom klinik dan patologis yang disebabkan
oleh bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan
nekrosis pada hati yang berlangsung terus-menerus tanpa penyembuhan dalam paling
sedikit 6 bulan.
Sirosis hati merupakan stadium akhir hepatitis kronik dan irreversible yang
ditandai oleh fibrosis yang luas dan menyeluruh pada pada jaringan hati disertai
dengan pembentukan nodulus sehinggga gambaran arsitektur jaringan hati yang
normal menjadi sukar dikenal kembali

KLASIFIKASI
Pada klasifikasi klasik yang diklasifikasikan berdasar histopatologis (gambaran
morfologis) dibagi :
1. Hepatitis Kronik Persisten ditandai dengan sebukan sel-sel radang bulat di
daerah portal. Arsitektur lobular tetap tetap normal , tidak ada atau hanya
sedikit fibrosis. Limiting plate pada hapatosit antara daerah portal dan
kelompok hepatosit tetap utuh. Tidak terjadi piece meal necrosis.
2. Hepatitis kronik Lobuler sering disebut hepatitis akut berkepanjangan karena
perjalanan penyakit lebih dari dari 3 bulan. Pada tipe ini ditemukan hanya ada
peradangan dan daerah-daerah nekrosis di dalam lobulus hati.
3. Hepatitis kronik Aktif ditandai dengan adanya sebukan sel-sel radang bulat
terutama limfosit dan sel plasma didaerah portal yang menyebar dan
mengadaakan infiltrasi ke dalam lobulus hati sehinggga menyebabkan erosi
limiting plate dan menimbulkan piecemeal necrosis.
 Hepatitis Kronik tipe berat ialah ditemukan septa jaringan ikat
menyebar ke kolom-kolom hepatosit sehinggga mengakibatkan
kelompokan hepatosit yang terisolasi menimbulkan gambaran seperti
bentuk rossete. Tampak pula intra hepatic bridging antara portal
dengan sentral atau portal dengan portal.
  Hepatitis Kronik tipe Ringan : ditemukan erosi ringan pada limiting
plate dan juga piecemeal necrosis yang ringan saja tanpa adanya
bridging atau pembentukan rossete.
Hepatitis kronis persisten biasanya tidak berkembang menjadi sirosis hati,
sedangkan hepatitis kronis lobuler mungkin akan mengalami progresif terapi
lamban. Hepatitis aktif bentuk ringan secara perlahan dapat berkembang manjadi
sirosis hati. Hepatitis aktif bentuk berat secara cepat berkembang menjadi sirosis.

ETIOLOGI HEPATITIS KRONIK

1. Infeksi virus
 Virus Hepatitis B, C dan D
 Virus lain : Sitomegalo, Epstein Barr dan rubbela
2. Penyakit Hati Autoimun
3. Obat : metildopa, isoniasid,aspirin, nitrofuratoin, oksifenisatin
4. Kelainan Genetik
 Penyakit Wilson
 Defisiensi L1
 Defisiensi Alpa Antitripsin
5. Alkoholisme
6. Infeksi HBV

PATOFISIOLOGI
Pada hepatitis virus dapat terjadi cedera dan kematian hepatosit dengan secara
langsung membunuh sel dan merangsang reaksi peradangan dan imun yang
mencederai atau menghancurkan hepatosit. Reaksi peradangan melibatkan melibatkan
degranulasi sel mast dan pelepasan histamin, pengaktifan komplemen, lisis sel-sel
terinfeksi dan sel-sel sekitarnya, serta edema dan pembengkakan intestinum. Respon
imun yang timbul kemudian mendukung respon peradangan. Peradangan komplemen
dan lisis sel serta serangan antibody langsung terhadap antigen-antigen virus
menyebabkan destruksi sel-sel terinfeksi. Hepar menjadi edematosa sehinggga
kapiler-kapiler kolaps dan aliran darah berkurang dan menyebabkan hipoksia
jaringan. Akhirnya terbentuk jaringan hati dan fibrosa.

SINDROM HEPATITIS KRONIK

 1. Gejala klinik bervariasi
2. Peningkatan bilirubin, transaminae, dan globulin serum
3. Ada kelainan morfologis khas untuk hepatitis kronis

JENIS – JENIS HEPATITIS

HEPATITIS A

Etiologi : Picoma virus (virus RNA) yang menyebar secara orofecal

Patogenesis :
 Infeksi banyak terjadi pada daerah dengan sanitasi yang buruk
 Masa inkubasi HAV adalah 3-5 minggu, kemudian menyebar melalui fecal
sampai terjadi icterus
 Penularan melalui rute faecal oral (diekresi melalui feses sampai minggu
sebelum ikterik )

Gambaran Klinik :
 Kejadian fulminan jarang terjadi
 Kadang terjadi prlonged kholestasis
 Gejala lain yang nampak adalah :
- Nausea
- Vomitus
- Diare
- Anoreksia
- Sakit kepala
- Malaise
- Jaundice(setelah 14 hari )

Pemeriksaan Penunjang :
 Pemeriksaan Laborat : serologi
- dengan menunjukkan Ab Ig M pada virus
- Ig G Ab mengidentifikasi infeksi yang telah lalu
- Liver test : AST dan nALT meningkat
- Protrombine Time penting pada penyakit yang Berat
- G anti HAV + yang pernah hepatitis

Penatalaksanaan :
 Istirahat yang cukup dan membatasi aktifitas fisik
 Diit tinggi kalori
 Pemberian kalori utama pada pagi hari karena banyak pasien nausea pada
malam hari
 Pemberian makanan secara IV bagi pasien yang muntah dan tidak
mempertahankan asupan peroral
 Menghindari obat yang dimetabolisme oleh hati

Prognosa
 Sebenarnya semua pasien yang sebelumnya sehat dangan hepatitis A pulih
sempurna tanpa gejala klinik

HEPATITIS B

Etiologi : Hepadna Virus :

- Penularan HBV secara parental dan jarang kontak mulut ke mulut
- HBV juga dieskresi melalui cairan tubuh seperti saliva, exudat, discard
vaginal dan menstrual, dan cairan seminal dan dapat menyebar secara :
1) Transmisi horizontal ( hub sex, jarum suntik, tranfusi
darah )
2) Tranfusi vertical yaitu dari ibu ke bayinya

Patogenesis :
- Masa inkubasi HBV 1 – 4 bulan
- Tunas : 1 – 6 bulan

Gejala Klinik :
- Nausea
- Vomitus
- Diare
- Anorexia
- Sakit kepala
- Malaise
- Jaundice

Pemeriksaan Laborat :
- Liver function test :AST dan ALT naik
- Immunologi :Hbs AG, HBC Ag, Hbe Ag
- Histopatologi : Sirosis, groud glassnuklei

Penatalaksanaan :
- Support treatment adalah pendidikan pada pasien tentang sexual dan
aktifitas sosial
- Spesifik treatment - Drug treatment untuk interferon alfa
- Profilaksis dengan vaksinasi

Prognosa :
10- 20 % adalah kronik dimana 20 % -nya berkembang menjadi sirosis
dan yang lanjut akan menjadi karsinoma hati.

Infeksi hepatitis B

Subklinik Hepatitis akut Fulminant hepatic failure

Hepatitis Kronis
 Cronik Cronik Sirosis Hepatocellulare Ca
Persisten aktif
Hepatitis hepatitis

HEPATITIS C

Etiologi : Penyebabnya HCV ( RNA like virus )

Patogenesis :
- Masa inkubasi 2 minggu – 2 bulan
- Transmisi dapat terjadi : ibu kepada bayinya, tranfusi darah, jarum
suntik, hubungan sexual
Gejala Klinik :
- Sering asimtomatis ( 5 – 7 % kasus)
- Jaundice ringan
- Komplikasi penyakit hati kronik : demam, spinder naevi, eritema
palmaris, hepatomegali,ginecomastia, atrofi testicular

Pemeriksaan Laboratorium :
- Hematologi : tidak ada perubahan spesifik
- Biokimia : ELISA dan PCR untuk mendeteksi Viral RNA
- Immunologiserologi anti Anti HCV
-
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi standart untuk hepatitis C akut meskipun interferon alfa
sering digunakan

Prognosa : Sebagian menjadi menjadi hepatitis Kronis

Infeksi HCV

Asimtomatis Jaundice

Infeksi kronik

Hepatitis kronik sirosis remission uncertain

(10-20 tahun)

Hepatoma
GAMBARAN KLINIK
Gambaran klinik hepatitis virus dapat berkisar dari asimtomatis sampai
penyakit yang mencolok, kegagalan hati dan kematian. Terdapat tiga stadium jenis
hepatitis stadium prodromal, stadium ikterik, dan periode konvalensi ( pemulihan )
1. Stadium prodormal
Disebut periode pra ikterus, dimulai setelah periode masa tunas virus selesai
dan klien mulai menampakkan tanda-tanda penyakit. Stadium ini berlangsung
1 – 2 minggu dan ditandai oleh :
 Malaise umum
 Rasa lelah
 Mialgia
 Gejala-gejala infeksi saluran nafas
 Anoreksia
2. Stadium ikterus merupakan kedua hepatitis virus dapat berlangsung 2 – 3
mingggu atau lebih. Pada bagian besar orang stadium ini ditandai dengan
timbulnya ikterus. Manifestasi lain :
 Memburuknya semua gejala yang ada pada stadium prodromal
 Hepatomegali dan nyeri tekan hepar
 Splenomegali
 Mungkin gatal di kulit
3. Merupakan stadium ketiga hepatitis virus dan biasanya timbul dalam 4 bulan
untuk hepatitis B dan C, dan dalam 2 – 3 bulan untuk hepatitis A. Selama
periode ini : gejala-gejala mereda, termasuk ikterus, nafsu makan pulih

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laborat :
 ALT dan AST : awalnya meningkat dapat meningkat 1 – 2 mingggu
sebelum ikterik kemudian tampak menurun.
 Serum albumin menurun
 Lekopenia dan trombositopenia mungkin ada akibat splenomegali
 Differensial darah lengkap : lekositosis, monositosis, limphosit atipikal
dan sel plasma
 Alkali Fostatase : agak meningkat { kecuali ada cholestasis berat)
  Gula darah : hiperglikemia transien?hiperglikemia akibat gangguan
fungsi hati
 Anti HAV IGM positif pada tipe A
 Tes fungsi hati : Abnormal ( 4 – 10 kali dari normal )
 HbsAg dapat positif ( tipe B ) atau negatif tipe A merupakan
diagnostik sebelum terjadi gejala klinik
 Masa Protrombin mungkin memanjang ( disfungsi hati )
 Serum bilirubin. Diatas 2,5 mg/dl ( bila diatas 200 mg prognose
buruk, mungkin berhubungan dengan proses nekrosw seluler )
 Anti HAV IgM positif pada tipe A
2. Biopsi hati : menunjukkan diagnosis dan luasnya nekrose
3. Scan hati : membantu dalam memperkirakan beratnya
4. Urinalisis : peningkatan kadar bilirubin, protein dan hematuri
5. Feses warna seperti tanah liat, steatorea akibat penurunan fungsi hati

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien hepatitis kronis biasanya didasarkan
1. Pada gejala yang ada, sebagai contoh :
 Antasid diberikan untuk mengurangi distress lambung dan meminimalkan
terjadi kemungkinan perdarahan gastrointestinal
 Vitamin dan dsn suplemen nutrisi akan meningkatkan proses
penyembuhan pada sel-sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi
pasien
 Pemberian preparat diuretik yang mempertahankan kalium (spirolakton)
mungkin diperlukan untuk mengurangi asites
 Asupan protein dan kalori yang adekuat
2. Istirahat

Diagnosa Keperawatan yang Muncul :

1. Nyeri akut b/d hati yang membesar dan nyeri tekan
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual .
3. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6. PK : Perdarahan
7. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang familiar terhadap sumber
informasi

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tatik Handayani

Tempat Praktek : Ruang G RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal Praktek : 4 – 9 April 2005

I. Identitas diri Klien

Nama : Bp H Pendidikan : Tamat SD
Umur : 75 tahun Pekerjaan : Pedagang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tengklik, Paseban, Bayat, Klaten
 Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal untuk masuk RS : 29 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 2 April 2005
Sumber informasi : Pasien, keluarga dan Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama masuk Rumah Sakit
Pasien muntah-muntah ( tidak ada darah), 3 hari belum bab,sebelumnya
4 hari bab kehitaman
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu yang lalu muntah campur darah bergumpal-gumpal, dan 4 hari
berak sebelumnya bab kehitaman
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat DM ( Diabetes Mellitus)
Keluarga mengatakan ia mondok baru sekali ini sebelumnya bila sakit Cuma
beli obat di rumah atau periksa ke pak mantri terdekat,
4. Diagnosa medis saat masuk Rumah sakit, Pemeriksaan Penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan ( informasikan tentang pemeriksaan penunjang
dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS
sampai hari pengembilan klien sebagai kasus kelolaan.
Diagnosa medis saat masuk rumah sakit
UGD : Observasi Dispepsi dengan hematemesis I minggu yang lalu
Melena 3 kali sehari
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
1). Pemerksaan Laborat : tanggal 29 Maret 2005
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
 PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit di RS : Diit DH III ( Bubur Nasi dengan sayur dan lauk dan
buah ) dan dianjurkan minum susu Hepatosol (susu PCA tinggi rendah
kolesterol ), dilarang minum susu tinggi kolesterol.
Intake makanan : Klien susah makan karena kadang tidak ada nafsu
makan dan 4 hari di rumah sakit masih mual dan muntah tetapi tidak ada
darahnya saat muntah. Saat pengkajian hari Senin tanggal 4 April 2005 klien
baru bisa makan , keluarga mengatakan hanya 3 sendok saja dan lauknya
( karena sebelum diit datang sudah makan beberapa sendok bubur yang
dibelikan dari warung).Dan pada siang hari klien mengatakan sudah kenyang
karena habis minum susu yang dibuatkan anaknya ( ada pertanyaan nie susu
yang dianjurkan ahli gizi atau bukan ni ?)
Intake cairan : Klien mengatakan minum air putih dan air teh dari rumah
sakit beberapa gelas, satu gelas diminum beberapa kali ( kira-kira 7 gelas atai
1400 cc ).
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Klien mengatakan selama di RS sudah berak 4 kali warnanya kehitaman
Buang Air Kecil
Klien mengatakn sering buang air kecil, kata keluarga yang menolong kira-
kira 150 cc dan warna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Klien mengataakan bisa duduk walaupun cuma sebentar-sebentar
5. Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan bisa tidur untuk siang hari 1-2 jam dan untuk malam hari 5-
6 jam
 6. Pola Persepsi
Persepsi klien untuk sekarang khan sudah tidak muntah darah ia ingin pilang (
pihak keluarga belum boleh pulang dulu supaya kesehatan baik dan diijinkan
dokter )
7. Pola persepsi Diri ( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan,konsep
diri).
Klien mengatakan sakit kuning dan ia sudah sembuh
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mempunyai satu istri dengan 7 anak ( 5 laki-laki dan 2 perempuan )
9. Pola peran hubungan ( komunikasi, hubungan dengan orang lain, dan
kemampuan keuangan )
Komunikasi dengan orang lain baik, hubungan dengan anak-anak yang
menunggunya baik dengan perawat juga baik dan banyak saudara dan tengga
yang besuk.
Untuk biaya perawatan ditanggung oleh anak-anaknya
10. Pola manajemen koping stress
11. Klien sebenarnya sudah pingin pulang karena merasa sudah sembuh tetapi
belum diijinkan pulang oleh dokter yang merawat dan anaknya minta pada dia
juga untuk berobat sampai tuntas diperbolehkan mpulang oleh RS
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien memeluk agama Islam dan sering menjalankan sholat 5 waktu, selama
sakit klien menjalankan sholat denga sebelumnya tayamum dulu.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini :
Kepala
Leher
Thorak
Abdoman
Inguinal
Ekstremitas
V. Program Terapi

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONSLISASI

KEPERAWATAN
1 Pola nafas yang Pola nafas efektif 1. Monitoring Mengumpulkan
tidak efektif b/d setelah dilakukan respirasi dan menganalisa
Asites tindakan - Monitor rata- data klien untuk
keperawatan rata, ritme dan usaha- memastikan
selama 3 x 24 jam usaha pernafasan potensi jalan
ditandai dengan : - Infeksi pergerakan nafas dan
- Nafas 16 – 20 dada,penggunaan otot pertukaran gas
x /menit Bantu pernafasan dan yang adeguat
- Asites hilang retraksi intercostalis
- Monitor pola
nafas,
takipnea,bradipnea,
hiperventilasi,
pernafasan kusmaul Meminimalkan
dan cheyne stoke rasa
2. Anxiety reduction ketakutan,firasat
- Motivasi ungkapan atau kegelisahan
verbal hal yang yang disebabkan
dirasakan tidak diketahuinya
- Ajarkan tehnik sumber untuk
relaksasi dan mengantisipasi
biofeedback bahaya
- Bantu membuat Adminitrasi
rencana saat terjadi oksigen dan
dispnea monitoring
2 Volume cairan 3. Oksegen therapy keefektifan
berlebihan b.d. Bersihkan sekresi oksigen
Asupan cairan yang oral,nasal,trakea
berlebihan Keseimbangan - Batasi merokok
volume cairan - Berikan O2 sesuai
tercapai setelah program
dilakukan - Observasi tanda-tanda Regulasi dan
tindakan hipoventilasi prevensi
keperawatan 1. Fluid Managemen komplikasi dari
selama 3 x 24 jam - Monitor abnormalitas perubahan cairan
 ditendai dengan elektrolit serum,k/p atau elektrolit
- Odema - Batasi intake cairan
hilang bebas pada dilusi
- Asites hiponatremia dengan
hilang serum Na di bawah 130
- RR 16- 28 mEg/l
x/menit - Tingkatkan intake
- Urin output oral,monitor tanda –
500ml tanda retensi urin
dari intake - Monitor TTV,K/p
Monitor infus iI.V atau
tranfusi darah ( rata-
rata aliran) Mengumpulkan
- Kolaborasi dengan dan menganalisa
medis bila tanda atau data pasien untuk
gejala keseimbangan keseimbangan
cairan/elektrolit mulai cairan yang
ekstrim dan reguler
mengkhawatirkan
3 Defisit self care 2. Monitoring cairan
berhubungan - Kaji pola kebiasaan
dengan intake cairan
kelemahan dan - Tentukan faktor-faktor
kelelahan resiko yang mungkin
mempengaruhi
ketidakseimbangan
cairan : hipertermi,
terapi diuritik, patologi
renal Membantu klien
NOC : - Monitoring berat badan da;lam memenuhi
Self care : Aktifitas - Monitoring intake kebutuhan
kehidupan sehari- output personal hygiene
hari (ADL) adekuat - Monitoring nilai
elektrolit serum dan
KLIEN urin, k/p
OUTCOME - Monitor TD, N, R
: - Monitor tanda dan
Kemampuan klien gejala
dalam memenuhi asites
ADL 1. Self care : Mandi
Toleransi terhadap - Tempatkanperawatan Membantu klien
tanda vital m,andi didekat bed untuk makan
pasien
- Fasilitasi klien untuk
membersihkan gigi
- Fasilitasi klien untuk
membersihkan diri Membantu klien
- Monitor kebersihan untuk untuk bab
4 gigi dan kuku dan bak
Nyeri akut b/d - Libatkan keluarga
nyeri tekan dan dalam membantu klien
asites 2. Self Care : makan
 - Identifikasi diit
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman saat
makan
Lakukan ora;l hygiene
sebelum makan
3. Self Care : toileting
- Identifikawsi
kebutuhan toileting Intesitas dari
Nyeri akut bisa - Jaga privacy klien nyeri dan
hilang setelak - Libatkan keluarga ketidaknyamanan
dilakukan dalam membantu klien seharusnya dikaji
tindakan dan
keperawatan didokumentasikan
selama 3 x 24 jam setelah nyeri dan
dengan ditandai : proses penyebab,
1. Skala nyeri setiap laporan
menurun (skala baru tentang nyeri
2-3) 1. Managemen nyeri dan interval yang
2. Klien bisa - Kaji nyeri secara teratur dapoat
untuk istirahat komprehensif ditegakkan
3. Klien bisa (PQRS) diagnosis yang
melakukan tepat akhirnya
aktifitas disesuaikan
dengan cara
penanganya.

Dengan
mengetahui
perilaku non
verbal dapat
diketahui skala
nyeri dan dapat
- Observasi ekspresi menentukan
nyeri secara tindakan yang
nonverbal seharusnya
dilakukan
Dengan
mengajarkan
tehnik tersebut,
- Ajari penggunaan diharapkan klien
tehnik non tidak tergantung
farmakologi untuk pada farmakologi
mengurangi nyeri terapi, mencoba
mengatasi dan
mengurangi nyreri
dengan alami
pada saat nyeri
ringan.

3. Managemen
pengobatan
 - Kaji obat yang
dibutuhkan sesuai
5 protocol
Cemas - Monitoe efektifitas Dengan
berhubungan obat mengetahui
dengan perubahan - Monitor tanda dan karakteristik tsb,
status kesehatan gejala keracunan diharapkan dapat
obat menentukan
4. Kelola Analgesik penanganan dan
- Tentukan dosis terapi yang
5 lokasi,karakteristik tepat
dan kualitas nyeri
sebelum
pengobatan

- Kaji riwayat alergi obat

- Tentukan jenis
analgesik berdasarkan
jenis dan beratnya
NOC : nyeri
Pasien mengerti - Evaluasi efektifitas
tingkat nyeri analgesik secara tertur
Pasien bisa - Kolaborasi dengan
mengontrol nyeri dokter untuk penentuan
Pasien bisa type analgetik yang
mengerti tingkat dibutuhkan
kenyamanan - Jelakan pada klien
KRITERIA OUT kerja dan efektifitas
COME obat
Skala nyeri - Pastikan pasien tidak
menurun alergi dengan analgesik
Klien merasa yang digunakan
nyaman - Ajarkan pasien dan
Kecukupcn keluarga untuk monitor
istirahan dan tidur intensitas dan kualitas
Intoleransi Kemampuan serta durasi nyeri
aktifitas b.d. aktifitas 1.. Konseling dan aktif
kelelahan dan mendengarkan
kelemahan - Tunjukkan interaksi
terhadap pasien
- Peduli dan peka
terhadap emosi
pasien
- Dengarkan pesan
dan perasaan
yang tidak
terungkap
2. Antisipasi guidance
- Beri respon
sehingga pesan
yang diberikan
 bisa dimengerti
oleh pasien
- Bantu pasien
untuk
memutuskan
bagaimana
problem akan
dipecahkan
- Bantu pasien
untuk
pemecahan
masalah
3 Suport emosional
Diskusikan
pengalaman
emosional pasien
- Dorong dalam
penggunaan
mekanisme
coping dan
mengekpresikan
perasaan dan
kepercayaan
- Bantu pasien
untuk
memecahkan
masalah dengan
cara yang
konstruktif.

a. Energi manajemen
NOC : - menentukan batas
Kontrol fisik minimun
Kecemasan pasien
Koping - Menentukan
persepsi dan
KRITERIA OUT tanda-tanda lain
COME yang
Pasien bisa menyebabkan
mengidentifikasi kelelahan
dan - Menentukan
mengungkapkan penyebab
gejala cemas kelelahan ( spt
Resiko infeksi Pasien bisa perawatan, nyeri
berhubungan mendemontrasikan dan medikasi)
dengan prosedur tehnik mengontrol - Menentukan apa
invasive kecemasan dan seberapa
banyak aktifitas
yang dibutuhkan
untuk ketahanan
tubuh
- Monitor intake
 energi untuk
menjamin
sumber energi
adequate
- Monitor respon
cardio respirasi
terhadap
aktifitas spt
tachicardi,dispne
u dan respirasi,
diaporesis,
tekanan
hemodinamik
- Tingkatkan
bedrest dan
NOC : batasi aktifitas
Daya tahan atau - Lakukan latihan
tingkat energi ROM aktif dan
yang digunakan pasif
seseorang untuk - Bantu pasien
menyokong dalam Meminimalkan
Kerusakan aktifitas menentukan invansi
Integritas kulit b.d mencukupi jadwal istirahat mikroorganisme
Defisit Immunologi Kriteria Outcome : - Merndorong penyebab infeksi
- Tanda- aktifitas fisik ke dalam tubuh
tanda - Monitor respon pasien
vital O2 pada pasien
terhadap
Hipertermia b. d tindakan
penyakit. perawatan diri
akan aktifitas
Ketidakseimbangan perawatan
Nutrisi : kurang b. Terapi Aktifitas
dari kebutuhan o
tubuh b.d. Kolaborasi
ketidakmampuan dengan ahli terapi Mencegah adanya
dalam pemasukan ocupasi,fisik dan infeksi lanjutan
makanan monitor program
aktifitas
o
Menentukan Observasi dan
komitmen pasien laporan tanda-
untuk tanda infeksi
meneingkatkan merupakan sebab
frekuensi dan respon yang
atau jarak dalam efektif terhadap
beraktifitas inflamasi dan
o Bantu infeksi akan
pasien dan terganggu bila
keluarga terdapat kenaikan
beradaptasi suhu diatas 38
dengan derajat celcius
 lingkungan yang sebanyak 3x
mendukung untuk dalam 24 jam,
beraktifitas yang merupakan
o Fasilitasi awal dari proses
aktifitas infeksi.
penggganti ketika
pasien terbatas
dalam energi atau
gerakan
o Bantu
aktifitas fisik
dengan tetap
( ambulasi,
berpindah dan
perawatan diri
a. Kontrol infeksi
- Batasi
pengunjung
- Pertahankan
kebersihan
lingkungan
- - Anjurkan klien
tehnik cuci
tangan
- Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan klien
- Lakukan
perawatan luka
dengan tehnik
steril
- Pertahankan
intake nutrisi
adequate
- Kelola
antibiotika
sesuai program
- Jelaskan gejala
dan tanda
infeksi
b. Pencegahan infeksi
- Monitor tanda-
tanda infeksi
- Monitor hasil Lab
WBC
- Jelaskan pada
pasien cara
pencegahan
NOC : infeksi
Status imun - Pertahankan
Kontrol Infeksi istirahat tidur
Kontrol resiko yang adeguat
KLIEN a. Monitoring
OUTCOME vital Sign
: tanda-tanda
in feksi
Sel darah Putih
dalam batas
normal
 DAFTAR PUSTAKA

Berg Dale, MD (2000) Referensi Praktis Ilmu Penyakit Dalam, Lippincott Company.
Brunner dan Suddart (2001) Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Vol 1 Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, Jakarta
Jeanne C. Mc Closkey, Gloria. M Bulechets (1996) Nursing Intervention
Classification ( NIC) Mosby Year-Book, ST Louis.
Larraine m Wilson, Syliva A PIERE (1994) Patofisiologi Konsep Klinik Proses-
proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran,EGC,Jakarta
Marion Johnson dkk(2000) Nursing Outcome Clasisification (NOC) Mosby, Year
BOOK, St Louis
NANDA (2005) Nursing Diagnosis Defenition dan Classification 2005-2006,
NANDA
Syaifaullah Noer (1996) Buku Ilmu Penyakit Dalam, Bali Penerbit, FKUI, Jakarta.