LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M DENGAN BRONKOPENEMONI

DI RUANG AMARILIS 2 RS TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Evan agung wibisono
1337420917014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An M DENGAN BRONKOPENEMONI
DI RUANG AMIRILIS 2 RSUD dr.ADHYATMA, MPH SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 oktober 2017 Praktikan : evan agung wibisono
Ruang : Amarilis 2 NIM : P1337420917014
Tanggal pengkajian : 30 oktober 2017 No. Reg. : 523417

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama pasien : An M
b. Umur : o tahun 9 bulan 0 hari
c. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
d. Agama : Islam
e. Alamat : Semarang
f. Pendidikan : belum sekolah
g. Pekerjaan : belum bekerja
h. Tanggal masuk : 30 Oktober 2017
i. Diagnosa medis : bronkopenemoni
j. Nomor register : 523417

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : PNS
e. Hubungan dengan : Ayah kandung
B. KELUHAN UTAMA
Orang tua klien mengatakan anaknya panas sejak 4 hari yang lalu, BAB 4x (cair).
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dengan keluhan panas sejak 4 hari, BAB 4x (cair), batuk berdahak (+)
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua klien mengatakananaknya sudah pernah menderita penyakit yang sama
pada bulan agustus lalu. Klien di rawat di rmah sakit yang sama dengan rumah sakit
sekarang..
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun sepeti DM dan
hipertensi.

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Orang tua klien mengatakan sehat adalah hal yang penting. Orang tua klien
menganggap kesehatan anaknya sangatlah . Jika ada keluarga yang sakit maka segera
dibawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu puskesmas ataupun bidan..
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit: orang tua klien mengatakan anaknya sering panas bila suhu udara
ekstrim.
Sesudah sakit : Selama dirawat dirumah sakit orang tua klien mengatakan anaknya
panas, suhunya 39,3 C. klien BAB 4 x dengan konstipasi cari dan
tidak ada ampas (-)
3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Klien makan sehari 3x sehari secara teratur dan minum asi ibunya.
Sesudah sakit : Dalam sehari klien BAB sampai 4x dengan konstipasi cair dan
tidak terdapat ampas (-) , tidak berbau..
a. A (Antropometri)
Tinggi badan : cm
Berat badan : 9 kg

IMT : BB/ (TB dalam m)2

: /( )2
:
b. B (Biochemical)
Hb : 11,30 g/dL
Ht : 34,60 %
 c. C (Clinical Sign)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
d. Diit intake
Diit bubur saring.
4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klien BAB sehari 4x dengan
konsistensi normal (feses bening, tidak berbau, cair, tidak terdapat
ampas(-)). Sedangkan BAK 5-6 kali sehari
Sesudah sakit : Selama dirawat di rumah sakit klien masih sering BAB, akan tetapi
frekuensinya berkurang 4x kali sehari (feses bening, tidak berbau,
cair, tidak terdapat ampas(-)). Klien tidak terpasang kateter .
5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan klienlien tidak mengalami nyeri pada
tubuhnya.
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yakni sebagai
seorang anak berusia 6 bulan.
Sesudah sakit : orang tua klien mengatakan bahwa Selama sakit klien merasa
aktivitasnya terganggu karena sering rewel, dan saat dirawat di
rumah sakit aktivitas klien bergantung pada orang lain.
7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien biasanya tidur malam 10 jam/hari yakni dari jam 19.00WIB
sampai 05.00 WIB, klien tidur siang dan jika tidur siang lebih
kurang 2 jam/hari. Klien sering rewel saat sebelum tidur.
Sesudah sakit : Klien selama dirawat tidur malam 10 jam/hari yakni pukul 19.00
WIB sampai 05.00 WIB. Klien sering terbangun dan rewel karena
tidak nyaman dengan kondisi di rumah sakit.
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Sebelum sakit : Klien merupakan seorang anak laki laki berusia 6 bulan, belum di
khitan, dan belum menikah
Sesudah sakit : orang tua klien mengatakan tidak mengalami keluhan pada organ
reproduksi anaknya
 9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
dalam pengecapan, pendengaran, penglihatan namun klien sering
sesak nafas bila melakukan aktifitas berlebihan.
Sesudah sakit : orang tua klien mengatakan sudah paham dengan program
pengobatan/ perawatan yang dijalani anaknya..
10. Stress dan Adaptasi
Orang tua klien mengatakan penyakit anaknya adalah ujian dari Allah swt. Orang tua
klien harus sabar, ikhlas dan ridha menjalani kondisi yang sedang dialani anaknya.
11. Konsep Diri
Body image : oran tua klien mengatakan bersyukur karna anaknya tidak mempunyai
kelainan fisik.
Ideal diri :Orang tua klienoptimis bahwa anaknya akan bisa sembuh..
Identitas diri : klien sebagai seorang anak laki laki dengan umur 6 bulan
Harga diri : Saat berada di rumah sakit klien lebih banyak rewel karna klien belum
mengerti.
Peran diri : Klien berperan sebagai seorang anak
12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Klien beragama Islam,

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik,
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : N = 104x/mnt
S = 39,30 C
RR = 24x/mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Turgor baik, kulit kembali kurang dari 2 detik.
Warna kulit putih dan lembab.
b. Rambut : Berwarna hitam dan bersih
c. Kulit kepala : Tidak ada laserasi, tidak berketombe
d. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
 Pupil : normal
e. Hidung : Rongga hidung bersih, tidak ada polip dan sekret, .
f. Telinga : Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri
Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan fungsi pendengaran
g. Mulut : bersih tidak terdapat sianois.
h. Torak : Inspeksi : simetris
Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan
Perkusi : resonansi terdengar di seluruh permukaan paru
Auskultasi : terdengar wheezing, ronchi
i. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordi teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak terdapat suara bunyi jantung tambahan
j. Abdomen : Inspeksi : tidak ada lesi, cembung
Auskultasi : bising usus 15x/ menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympany
k. Ekstermitas : Atas : lengan kanan terpasang infus KN 3 B 30 cc/.
Ekstremitas bawah ada oedem pada kaki kanan dan kiri
E. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 16 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hb 11.30 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 11.38 x103/uL 4,0-11
Trombosit 484 (H) x103/uL 150-450
Ht 34,60 % 35-48
MCV 74,20 fL 80-100
MCH 24,20 Pq 26-34
MCHC 32,70 g/dl 32-36
RDW 15.60 % 11,5-14,5
PLCR 15.5 %
Eosinofil Absolut 0,00 103/uL 0,045-0,44
Basofil Absolut 0,01 103/uL 0-0,2
Netrofil Absolut 6.17(H) 103/uL 1,8-8
Limfosit Absolut 3.09 103/uL 0,9-5,2
Monosit Absolut 2.11(H) 103/uL 0,16-1
Eosinofil 0,00 % 2-4
Basofil 0,10 % 0-1
Netrofil 27.20 (H) % 50 -70
Limfosit 18.50(L) % 25 – 50
Monosit 5,60 (H) % 1–6

2. Program Terapi
 Infus KN 3 B 30 cc/jam
 Ampiallin 3x20
 Gentamicin 1x6 amp
 Paracetamol 3x1 cc
F. DAFTAR MASALAH

Tgl / Jam DATA FOKUS MASALAH TTD

30 oktober 2017 DS : orang tua klien mengatakan klien panas Hiertermi berhubungan
14.20 WIB sudah 4 hari yang lalu. dengan proses peyakit
DO :
- Suhu 39,30 C
- Klien tampak lemas

30 oktober 2017 DS : orang tua klien mengatakan anaknya batuk Ketidakefektifan bersihan
14.20 WIB batuk (ngrok”), batuk berdahak jalan nafas berhubungan
dengan peningkatan
DO : pasien rewel, pasien tampak batuk. produksi sputum ditandai
dengan ketidakefektifan
batuk.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI TTD

1. Hiertermi berhubungan 30 oktober 2017 -
dengan proses peyakit
2. Ketidakefektifan 30 oktober 2017 -
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
peningkatan produksi
sputum ditandai dengan
ketidakefektifan batuk
H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

DX NOC NIC
1. 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda tanda vial. S: orang tua klien melaporkan anaknya sudah
keperawatan selama 3X24 2. Kompres air hangat tidak panas
jam diharapkan Hiertermi 3. Anjurkan orang tua klien untuk O: suhu dalam batas normal 36,5 C
berhubungan dengan proses memakaikan baju yang dapat A: Hiertermi berhubungan dengan proses
peyakit teratasi dengan menyerap keringat. peyakit teratasi
kriteria : 4. Kolaborasi dengan dokter P: tutup intervensi.
1. Suhu dalam batas normal mengenai terapi klien
2. Akral dingin
3. Pasien tidak rewel.
S : orang tua klien mengatakan anaknya sudah
1. Kaji pola napas
2. Setelah dilakukan tindakan tidak batuk.
2. Lakukan sucksen bila produksi
keperawatan selama 3X24 O : klien tampak sudah tidak batuk
sputum meningkat
jam diharapkan A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Berikan posisi nyaman
Ketidakefektifan bersihan berhubungan dengan peningkatan produksi
4. Kolaborasi pemberian terapi
jalan nafas berhubungan sputum ditandai dengan ketidakefektifan
 dengan peningkatan produksi batuk teratasi
sputum ditandai dengan P : tutup intervensi
ketidakefektifan batuk
teratasi dengan kriteria :
1. Klein tidak batuk.
2. Tidak terdapat skret
I. CATATAN KEPERAWATAN

DX TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

I 30 oktober 2017 Monitor tanda tanda vital DS : orang tua klien mengeluh anaknya rewel,
14.00 WIB badanya panas
DO : akral panas
S = 39,30 C
RR = 24x/mnt

14.10 WIB Kompres air hangat DS : orang tua klien mengatakan bersedia
mengopres anaknya dengan air hangat.
DO : klien tampak terkompres air hangat.

15. 00 WIB Menganjurkan pada

orang tua klien agar klien DS :.orang tua klien bersedia melakukanya.
mengunakan pakaian DO : klien tampak nyaman mengunakan baju
yang dapat menyerap yang dapat menyerap keringat
keringat
1 dan II 16.00 WIB Mengkolaborasi DS :
pemberian program DO : Obat masuk dengan prinsip 6 benar
terapi
- Infus KN 3 B 30
cc/jam
- Ampiallin 3x20
- Gentamicin 1x6
amp
- Paracetamol 3x1
cc

II 15.30 WIB Mengkaji pola napas DS : orang tua klien mengatakan anaknya batuk
berdahak
DO : klien tampak rewel
- RR 24x/ menit
- N 141 x/menit

16.20 WIB Melakukan suction DS : ibu klien bersedia anaknya dilakukan

tindakan suction
DO : tampak bunyi secret saat batuk berkurang.
 19.00 WIB Memberikan posisi DS : ibu klien berterimakasih
nyaman DO : klien tampak lebih nyaman.

31 Oktober 2017
14.00 WIB Monitor tanda tanda vital DS : orang tua klien mengeluh anaknya rewel,
badanya panas
DO : akral panas
S = 37,70 C
RR = 22x/mnt
14.10 WIB Kompres air hangat DS : orang tua klien mengatakan bersedia
mengopres anaknya dengan air hangat.
DO : klien tampak terkompres air hangat.

15. 00 WIB Menganjurkan pada DS :.orang tua klien bersedia melakukanya.

orang tua klien agar klien DO : klien tampak nyaman mengunakan baju
mengunakan pakaian yang dapat menyerap keringat
yang dapat menyerap
keringat

16.00 WIB Mengkolaborasi DS : orang tua klien mengatakan bersedia

pemberian program anaknya diberi terapi
 terapi DO : Obat masuk dengan prinsip 6 benar
- Infus KN 3 B 30
cc/jam
- Ampiallin 3x20
- Gentamicin 1x6
amp
- Paracetamol 3x1
cc

15.30 WIB Mengkaji pola napas DS : orang tua klien mengatakan anaknya batuk
berdahak
DO : klien tampak rewel
- RR 22x/ menit
- N 140 x/menit

16.20 WIB Melakukan suction DS : ibu klien bersedia anaknya dilakukan

tindakan suction
DO : tampak unyi secret saat batuk berkurang.

19.00 WIB Memberikan posisi DS : ibu klien berterimakasih

nyaman DO : klien tampak lebih nyaman.
J. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM DX SOAP Ttd

1 30 oktober 2017 1 S : orang tua klien mengatakan anaknya masih rewel, panas.
21.00 WIB O : klien tampak lebih nyaman.
- N : 141x/menit
- Suhu 39,3 c
- Obat masuk sengan prinsip 6 benar
A : masalah Hiertermi berhubungan dengan proses peyakit teratasi
sebagian
P : lanjutkan interfensi
1. Monitor tanda tanda vial.
2. Kompres air hangat
3. Anjurkan orang tua klien untuk memakaikan baju yang dapat
menyerap keringat.
4. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi klien

II S : orang tua klien mengeluhkan anaknya msih batuk.

O : klien tampak lebih tenang saat di kompres air hangat
RR : 24x/menit
A : masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
 dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan
ketidakefektifan batuk teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji pola napas
2. Lakukan sucksen bila produksi sputum meningkat
3. Berikan posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian terapi

S : orang tua klien mengatakan anaknya masih rewel, panas.

31 oktober 2017 I
O : klien tampak lebih nyaman.
21.00 WIB
- N : 140x/menit
- Suhu 37,7 c
- Obat masuk sengan prinsip 6 benar
A : masalah Hiertermi berhubungan dengan proses peyakit teratasi
sebagian
P : lanjutkan interfensi
5. Monitor tanda tanda vial.
6. Kompres air hangat
7. Anjurkan orang tua klien untuk memakaikan baju yang dapat
menyerap keringat.
8. Kolaborasi dengan dokter mengenai terapi klien
II S : orang tua klien mengeluhkan anaknya msih batuk.
O : klien tampak lebih tenang saat di kompres air hangat
RR : 22x/menit
A : masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan
ketidakefektifan batuk teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
5. Kaji pola napas
6. Lakukan sucksen bila produksi sputum meningkat
7. Berikan posisi nyaman
Kolaborasi pemberian terapi