KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085
Laman: www.ristekdikti.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta pada “ Workshop Klasterisasi Peningkatan Kinerja Riset Bidang Pangan dan Energi
Perguruan Tinggi untuk Menghasilkan Unggulan Riset Konsorsium ” Program Riset Terapan yang akan
diselenggarakan pada tanggal 6 s.d. 7 Desember 2017 di Yogyakarta. Untuk memperlancar proses
penyelenggaraan dapat dihubungi ke alamat :

1. Nama lengkap :

2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi :

3. Bidang Ilmu :

4. Skema Penelitian :

5. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

6. Alamat rumah/kode pos :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Handphone (HP) :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan

……………………..,…………… 2017

Yang menyatakan

(……………………………………………)

NIP.
NB: agar dikirim ke email : anceu.murniati@gmail.com
Kontak person : Ance . No. Hp. 081395498225