PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM

Kelompok Ners :C
Tempat Praktek : RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Tanggal Praktek : 13-18 November 2017

Data Demografi
Nama Klien : Ny. S Nama suami : Tn. A
Umur Klien : 42 Tahun
Alamat : Aluh - Aluh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medik : P5A0 Post Parum + PEB
Tgl. Masuk RS : 13 November 2017
No. RM : xxxx38
Tgl . Pengkajian : 14 November 2017

Keluhan Utama Saat Ini

Pasien merasa pusing, pasien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir dengan skala 6,
dan pasien mengeluhkan ASI tidak keluar

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Lamanya persalinan : 14 jam
Posisi fetus : Normal
Tipe kelahiran : Normal
Penggunaan analgesik/ anastesi : Tidak menggunakan anastesi
Masalah selama persalinan : Tidak ada masalah selama persalinan

Data Bayi Saat Ini

Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan : 2500 g
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar lengan atas : 7 cm

APGAR SKOR
No Tgl/Jam Karakteristik yang 0 Menit 5 Menit 10 Menit
dinilai
1 14 Nov
2017 Denyut jantung 1 2 2
15.00
Pernafasan 1 1 2

Refleks 0 1 2

Tonus otot 1 1 1

Warna kulit 1 2 2

Jumlah: 4 7 9

Total Menit 0 : 4
Menit 5 : 7
Menit 10: 9
Kesimpulan : keadaan bayi normal dengan APGAR skor 9

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 5, dan pasien merasa senang
dengan kelahiran anak tersebut, dan emosional pasien terlihat stabil tidak menunjukan
peningkatan atau penurunan emosional.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menurun.

Genogram:
 Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan dalam persalinan sebelumnya tidak ada yang mempunyai riwayat
masalah dalam kehamilan. PEB terjadi saat kehamilan trimester 3.

Riwayat Obstetri
Tempat Komplikasi
Jenis Cara BB Keadaan
No. persalinan dan selama proses Umur
Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
1 Laki-Laki Normal Di Rumah 2500 g Tidak Ada Hidup 25
dibantu bidan
kampung

2 Laki-Laki Normal Di Rumah 3000 g Tidak Ada Hidup 26

dibantu bidan
kampung

3 Laki-Laki Normal Di Rumah 3000 g Tidak Ada Hidup 17

dibantu bidan
kampung

4 Laki-Laki Normal Di Rumah 2500 g Tidak Ada Hidup 10

dibantu bidan
kampung

5 Perempuan Normal RSUD Dr. H. 2500 g Tidak Ada Hidup 0

Moch. Ansari
Saleh
Banjarmasin,
dibantu dokter

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : Pasien terlihat baik
BB : 57 kg
TB : 155 cm
TTV : TD = 130/100 HR = 81x/ menit
RR = 22x / menit T = 36,5 oC
Pasien mengalami pre eklamsi berat dengan tekanan darah 130/100 mmHg

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit pasien
Vaskularisasi kulit : Vaskularisasi pada pasien normal
Kelembaban kulit : Kulit pasien tidak kering
Warna kulit : warna kulit pasien sawo matang
Turgor : Bagus, < dari 2 detik
Kuku : Kuku pasien terlihat bersih dan tidak panjang

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : Rambut pasien berwarna hitam dan bersih tidak ada ketombe
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
JVP : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Gigi : Pasien mengatakan menggunakan gigi palsu pada bagian bawah
Peradangan tonsil : Tidak ada peradangan tonsil
Mukosa bibir : Mukosa bibir pasien kering
Kebersihan mulut : Mulut pasien bersih

Mata
Sclera : Seclera pasien berwana putih
Konjunctiva : Konjungtiva pasien tidak pucat
Palpebrae : Tidak ada edem
Alat bantu penglihatan : Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Telinga
Kebersihan : Telinga pasien terdapat sedikit kotoran
Keutuhan membrane timpani : x
Struktur luar telinga : Struktur luar telinga pasien normal tidak ada kecacatan
Cairan dari telinga : Tidak ada cairan pada telinga pasien
Rasa penuh di telinga : Pasien mengatatakan tidak merasakan sumbatan pada telinga
Tinnitus : Tidak ada tinnitus
Penggunaan alat bantu dengar : Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : Tidak ada lesi, pembengkakan pada gusi pasien, terdapat bau
mulut, tidak ada kelainan pada lidah pasien.
Tenggorokan : letak trakea simetris
Hidung : lendir (-), pembengkakan (-), bau mulut (-), kelainan pada
lidah (-).
Thorax dan Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada pasien normal, dan frekuensi nafas pasien normal
Palpasi : Vocal vremitus normal/ simetris, pengembangan paru normal
Perkusi : Suara paru pasien sonor
Auskultasi : Suara paru pasien normal/vaskuler

Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : Tidak ada vena kongesti
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : Terdapat hiperpigmentasi pada
areola mamae dan putting
3) Peningkatan ukuran : Terjadi peningkatan ukuran payudara pada saat
dilakukan perabaan
Palpasi
1) Nodular : Tidak ada nodul pada bagian payudara pasien
2) Tidak teraba bendungan ASI pada saat dilakukan palpasi pada payudara ibu
3) Tidak ada pengeluaran ASI pada saat dilakukan pemeriksaan pada payudara ibu
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi, tidak terlihat pembesaran organ
Palpasi : Teraba pulsasi, dan tidak teraba adanya pembesaran organ jantung
Perkusi : Suara jantung redup, batas atas jantung pasien berada pada ICS 3,
batas bawah terdapat pada ICS 5, batas kanan terdapat pada
parasternal, batas kiri terdapat pada ICS 5 mid axila
Auskultasi : Suara jantung normal/reguler

Abdomen
Inspeksi : Terdapat linea nigra dan strie gravidarum, tidak ada bekas luka
Palpasi : Uterus teraba keras, terdapat kontraksi uterus, tfu dua jari di atas
pusat, tidak ada distensi urine
Perkusi : Sura abdomen ketika diperkusi tympani
Auskultasi : Bising usus 10x / menit

Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : Rambut pada genetalia pasien dicukur
2) Warna kulit : Coklat
3) Bekas luka episoitomi : Terdapat bekas luka episoitomi
4) Perianal laserasi untuk multipara : Tidak ada perianal laserasi
5) Lokhea : Rubra
Jumlah : ±300cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas (amis)
6) Tanda REEDA
Rednees : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : tidak ada jahitan luka bekas SC

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada sekitar area luka

Anus dan Rektum
Lesi : Tidak ada lesi
Warna : Coklat kehitaman
Discharge : Tidak ada cairan sekresi
Hemoroid : Tidak ada hemoroid

Vaskularisasi Perifer
Warna : Merah muda
Kemerahan : Tidar terdapat adanya kemerahan
Edema : Tidak ada edema
Capillary refill : Normal < 2 detik

Musculoskeletal
Tidak ada gangguan musculoskeletal pada pasien.

Ekstermitas
Ekstremitas Atas : tidak ada masalah
Ekstremitas Bawah : terdapat edema pada bagaian kaki kiri dan kanan, pitting edema
lebih dari > 2 detik
Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
kombinasi nasi, sayur, dan ikan sebanyak 2 sendok nasi.

Perubahan pola selama hamil : Tidak ada perubahan pola makan sebelum
dan selama hamil

Alergi makanan : Pasien tidak ada alergi pada makanan

Minuman jumlah dan jenis : Pasien mengatakan sering minum air putih
dan minum teh sebanyak 2-3x sehari

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : Tidak ada keluhan

Eliminasi
BAK : Pasien mengatakan biasanya BAK sebanyak 5-9 kali sehari.
Urine yang dikeluarkan normal tidak ada darah atau nanah.

BAB : Pasien mengatakan biasanya BAB 1-2 kali sehari waktu BAB
juga tidak teratur, karakteristik fecesnya juga normal, tidak ada
darah atau nanah

Aktivitas dan latihan : Pasien tidak ada melakukan aktifitas atau latihan tertentu hanya
melakukan aktifitas biasa seperti melakukan pekerjaan rumah
Aktivitas selama hamil : Aktifitas selama hamil hanya melakukan pekerjaan rumah
seperti menyapu, mencuci baju dan membersihkan rumah

Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada keluhan

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : Pasien mengatakan biasanya tidur malam dari jam 21.00
dan bangun pada pukul 04.00, pasien juga mengatakan
biasa tidur siang selama 1 jam.

Faktor yang mendukung : Tidak ada yang mendukung.

Faktor yang mengganggu : Tidak ada faktor yang menggangu dalam istirahat dan tidur
pasien.

Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur : Tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan istirahat dan tidur

Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil :Pasien mengatakan berhubungan seksual
ketika diminta oleh suami.
Komunikasi antar pasangan : Komunikasi antar pasangn bagus dan tidak
ada hambatan
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : Tidak ada masalah yang serius ketika
pasien hamil karena ini adalah
kehamilan ke 5 pasien dan pasien
sudah memiliki pengalaman hamil
sebelumnya.
Keluhan klien : Tidak ada keluhan dari pasien

Persepsi dan kognitif

Status mental : status mental pasien bagus
Sensasi :
1) Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
2) Berbicara : Klien bias berbicara dengan baik saat diajak berbicara
3) Penciuman : Penciuman klien baik, klien bias mengenali bau dengan baik
4) Perabaan : Perabaan klien baik
5) Kejang : Klien tidak mengalami kejang
6) Nyeri : nyeri (+)
P: Perobekan jalan lahir
Q: Nyeri seperti diiris
R: Area luka pada genetalia
S: Skala 6 (1-10)
T: Nyeri saat melakukan pergerakan

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : Pasien mengatakan bahwa memiliki banyak
anak adalah anugerah dari Allah SWT
Efek kehamilan terhadap body image : Pasien menerima perubahan bentuk tubuhnya
setelah melahirkan
Orang paling dekat : Suami
Tujuan dari kehamilan : Menambah Anak

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : Suami dan anak
Jumlah anak :5
Tipe rumah dan komunitas : Pribadi
Pekerjaan : Buruh
Tingkat pendidikan : Sekolah Dasar
Tingkat sosial ekonomi : Menengah

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana:

Pasien belum pernah menggunakan KB, dan berencana untuk menggunakan KB suntik.

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan jenis
Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
13 November 2017 Leukosit 8,7 Normal
Cek darah lengkap Eritrosit 8,93 Normal
Hb 12,2 Normal
Hematokrit 319 Normal
Trombosit 0,8 Normal
MXC 0,8 Normal
LYMPH 1,2 Normal
NEUT 0,7 Normal
MXO% 9 Normal
LYMPH% 13 Normal
NEUT% 78 Normal
P-LCR 12,1 Normal
MPV 8,2 Normal
PDW 8,8 Normal
RDW 12,3 Normal
PLT(Trombosit) 319 Normal
MCHC 36,3 Normal
MCH 31,1 Normal
MCV 85,6 Normal
HbSag Negatif
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
1. 13/11/17 1. MgSo4 40% Drip 15 cc -kejang
2. Nifedipin Oral 3x1 -nyeri
3. Dopamet Oral 3x2 -hipertensi ringan
4. Cefadroxil Oral 3x500 -infeksi
5. Gastrul FP ¼ -untuk mencegah ulkus lambung
6. Asam mefenamat Oral 3x500 -analgesik

2. 14/11/17 1. MgSo4 40% Drip 28 Tpm -kejang

2. Nifedipin Oral 3x1 -nyeri
3. Dopamet Oral 3x2 -hipertensi ringan
4. Cefadroxil Oral 3x500 -infeksi
5. Gastrul FP ¼ -untuk mencegah ulkus lambung
6. Asam mefenamat Oral 3x500 -analgesik
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DS: Pasien merasa berat pada bagian kaki saat melangkah, Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan volume cairan
DO: Terdapat edema pada bagian esktremitas bawah, dengan skor
pitting edema > dari 2 detik

DS: Pasien mengeluhkan ASI sedikit keluar reflek mengisap tidak efekti Ketidakcukupan ASI
DO: Saat menyusui ASI keluar sedikit sehingga bayi sering
kekurangan ASI, tidak teraba bendungan ASI pada bagian
payudara pasien

Ketidakcukupan ASI Nyeri akut

DS : Pasien mengatakan nyeri pada perlukaan jalan lahir di area
genetalia, diukur menggunakan skala 1-10 pasien mengatakan
nyeri dalam skala 6, timbul saat bergerak/mobilisasi
DO: Pasien terlihat meringis menahan nyeri

Faktor resiko kurang pengetahuan tentang kewaspadaan - Risiko Perdarahan

perdarahan

Faktor resiko Prosedur invasif - Risiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

ditandai dengan pasien merasa berat pada bagian kaki saat melangka, terdapat
edema pada bagian esktremitas bawah, dengan skor pitting edema > dari 2 detik.

2. Ketidakcukupan ASI berhungan dengan reflek mengisap tidak efektif ditandai

dengan pasien mengeluhkan saat menyusui ASI keluar sedikit, dan tidak teraba
bendungan ASI pada bagian payudara pasien.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (perlukaan jalan lahir)
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perlukaan jalan lahir di area
genetalia, dengan skala nyeri 6 (1-10), timbul saat bergerak/mobilisasi dan
pasien terlihat meringis menahan nyer

4. Risiko perdarahan dengan faktor risiko kurangnya pengetahuan tentang

kewaspadaan perdarahan ditandai dengan adanya lochea ± 300 cc

5. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif ditandai dengan adanya luka
episiotom
 Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
1. Kelebihan volume Fluid balance Fluid Management
cairan b.d gangguan Setelah dilakukan 1. Batasi cairan yang 1. Memberikan cairan
mekanisme regulasi tindakan keperawatan sesuai sesuai kebutuhan
selama 3x24 jam 2. Timbang berat 2. Menimbang berat
diharapkan volume badan secara rutin. badan pasien secara
cairan seimbang dengan 3. Pantau tanda-tanda rutin
kriteria hasil: vital, catat waktu 3. Memantau tanda-
1. Tekanan darah pasien pengisian kapiler. tanda vital pasien
4. Perhatikan tanda- dan waktu
menurun dari skala 3
tanda edema pengisian kapiler.
ke 5
berlebihan atau 4. Mengecek tanda-
Keterangan:
berlanjut. tanda edema
3= cukup terganggu
5. Kolaborasi dengan berlebih dan
5 = tidak terganggu
ahli gizi dalam berlanjut
2. Edema perifer pasien
pengaturan diet 5. Melakukan
berkurang dari skala
rendah garam. kolaborasi dengan
3 ke 4
ahli gizi dalam
Keterangan:
pengaturan diet
3 = sedang
rendah garam.
4 = ringan
 Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
2 Ketiakcukupan ASI Breastfeeding Lactation Counseling 1. Mengintruksikan ibu
b.d reflek mengisap maintenance 1. Intruksikan ibu untuk melakukan
tidak efekti Setelah dilakukan untuk melakukan perawatan putting
pendidikan kesehatan perawatan payudara
selama 3x15 menit putting payudara 2. Mengintruksikan
diharapkan klien dapat : 2. Intruksikan posisi posisi menyususi
1. Memahami dan menyususi 3. Meunjukkan latihan
mengingat cara 3. Tunjukkan mengisap, jika
perawatan payudara latihan mengisap, diperlukan (misalnya
serta jika diperlukan menggunakan jari
mengaplikasikannya (misalnya yang bersih untuk
. menggunakan menstimulasi rerflex
2. Pengeluaran ASI jari yang bersih menghisap anak atau
adekuat pada 1 untuk perlekatan mulut
ditingkatkan ke 3 menstimulasi bayi ke areola ibu
Keterangan: rerflex dengan tepat)
menghisap anak 4. Memonitor
1 = tiak adekuat
atau perlekatan kemampuan bayi
2 = cukup adekuat
mulut bayi ke untuk menghisap
areola ibu dengan 5. Membantu ibu untuk
tepat) menentukan
4. Monitor kebutuhan makanan
kemampuan bayi tambahan yaitu
untuk menghisap dengan konsumsi
5. Bantu ibu untuk daun katu
 Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
menentukan 6. Mendiskusikan strategi
kebutuhan yang bertujuan untuk
makanan mengoptimalkan suplai
tambahan yaitu air susu yaitu dengan
dengan konsumsi pijat payudara.
daun katu
6. Diskusikan
strategi yang
bertujuan untuk
mengoptimalkan
suplai air susu
yaitu dengan pijat
payudara.
3 Nyeri Akut b.d Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri 1. Melakukan
agen cedera fisik Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri
tindakan keperawatan pengkajian nyeri 2. Mengendalikan
selama 2x15 menit, 2. Kendalikan faktor lingkungan
diharapkan pasien dapat faktor lingkungan yang dapat
beradaptasi terhadap yang dapat mempengaruhi
nyeri persalinan, dengan mempengaruhi respon pasien
criteria hasil: respon pasien terhadap
1. Pasien dapat terhadap ketidaknyamanan
menggunakan ketidaknyamanan 3. Mengajarkan teknik
teknik manajemen 3. Ajarkan teknik manajemen nyeri
nyeri yang manajemen nyeri nafas dalam ke
 Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
diajarkan yaitu seperti nafas pasien
teknik nafas dalam dalam 4. Memonitor tingkat
2. Pasien dapat 4. Monitor tingkat nyeri pasien
melaporkan nyeri nyeri pasien
yang terkontrol dari
3* ke 1*

Keterangan:
3 = kadang-kadang
menunjukan nyeri
1= tidak pernah
menunjukan nyeri
4 Risiko Setelah dilakukan Pengurangan 1. Mengkaji riwayat
perdarahan tindakan keperawatan perdarahan: uterus obstektrik dan catatan
dengan faktor selama 1x 24 jam postpartum persalinan terkait
risiko kurangnya perdarahan teratasi 1. Kaji riwayat dengan faktor resiko
pengetahuan dengan kriteria: obstektrik dan perdarahan
tentang Status maternal: catatan persalinan postpartum
kewaspadaan postpartum terkait dengan 2. Mengobservasi
perdarahan 1. Hemoglobin faktor resiko karakteristik lochea
dipertahankan pada perdarahan 3. Monitor ketat tanda –
nilai 5 postpartum tanda perdarahan
*Keterangan: 2. Observasi 4. Memonitor tanda-
5= dalam batas normal karakteristik lochea tanda vital maternal
2. Nyeri insisi 3. Monitor ketat tanda – setiap 15 menit dalam
 Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
dipertaankan pada 3 tanda perdarahan 1 jam pertama, dan
ditingkatkan ke 5 4. Monitor tanda-tanda setiap 30 menit
3. Perdarahan di vagina vital maternal setiap setelah 1 jam pertama
dipertahankan pada 4 15 menit dalam 1 jam 5. Mencatat nilai Hb
ditingkatkan ke 5 pertama, dan setiap dan Ht sebelum dan
*
Keterangan: 30 menit setelah 1 sesudah terjadinya
3= sedang jam pertama perdahan Melakukan
4= ringan 5. Catat nilai Hb dan Ht pengkajian nyeri pada
5= tidak ada sebelum dan sesudah pasien
terjadinya perdarahan

5. Risiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi 1. Melakukan

dengan factor tindakan keperawatan 1. Lakukan perawatan perawatan perineal
risiko prosedur selama 3 x 24 jam perineal 2. Melakukan
invasif infeksi tidak terjadi 2. Lakukan pemeriksaan pemeriksaan vagina
dengan kriteria hasil: vagina hanya bila hanya bila sangat
Kontrol resiko sangat perlu, dengan perlu, dengan
1. Memonitor faktor menggunakan tehnik menggunakan tehnik
resiko individu aseptik aseptik
dipertahankan pada 3 3. Pantau suhu, nadi dan 3. Memantau suhu,
ditingkatkan ke 1 sel darah putih. nadi dan sel darah
2. Menjalankan strategi 4. Pastikan tekhnik putih.
kontrol resiko yang perawatan luka yang 4. Memastikan tekhnik
sudah di tentukan tepat perawatan luka yang
dipertahankan pada 2 5. Ajarkan pasien dan tepat
 Diagnosa
No. Dx Tujuan Intervensi Implementasi TT
Keperawatan
ditingkatkan ke 1 keluarga bagaimana 5. Mengajarkan pasien
3. Menggunakan sistem menghindari infeksi dan keluarga
dukungan personal bagaimana
untuk mengurangi menghindari infeksi
resiko di
pertahankan pada 3
ditingkatkan ke 1
Keterangan :
1= tidak pernah
menunjukan
2= jarang menunjukan
3= kadang-kadang
menunjukan
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
1 Malam 1. Mengkaji riwayat obstektrik dan Pagi S : pasien mengatakan masih
14 Nov 2017 catatan persalinan terkait dengan 15 Nov 2017 nyeri
21.00 faktor resiko perdarahan 08.00 O:
- Pitting edem kembali >2
postpartum
detik
2. Mengobservasi karakteristik - TTV
lochea TD: 110/70
3. Monitor ketat tanda – tanda HR: 80 x/menit
perdarahan RR: 19 x/menit
4. Memonitor tanda-tanda vital S : 36.8 0C
maternal setiap 15 menit dalam 1 - Tidak ada perdarahan
pervaginam
jam pertama, dan setiap 30 menit
- Hemoglobin dapat
setelah 1 jam pertama dipertahankan dalam
5. Mencatat nilai Hb dan Ht normal
sebelum dan sesudah terjadinya - Tidak terlihat adanya
perdahan tanda-tanda infeksi &
strategi kontrol resiko
terpenuhi
1. Melakukan perawatan perineal A : Intervensi berhasil sebagian
2
P : Intervensi dilanjutkan
2. Melakukan pemeriksaan vagina
hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3. Memantau suhu, nadi dan sel
darah putih.
4. Memastikan tekhnik perawatan
luka yang tepat
5. Mengajarkan pasien dan
keluarga bagaimana menghindari
infeksi

3 1. Memberikan cairan sesuai

kebutuhan
2. Menimbang berat badan pasien
secara rutin
3. Memantau tanda-tanda vital
pasien dan waktu pengisian
kapiler.
4. Mengecek tanda-tanda edema
berlebih dan berlanjut
5. Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi dalam pengaturan diet
rendah garam.

1. Melakukan pengkajian nyeri

4 pada pasien
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
2. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik manajemen
nyeri nafas dalam ke pasien
4. Memonitor tingkat nyeri pasien

1. Memberikan informasi mengenai

5 manfaat menyusui
2. Memberikan materi Pendidikan
yaitu tentang pijat payudara
3. Menginntruksikan ibu untuk
melakukan perawatan putting
payudara
4. Membantu ibu untuk
menentukan kebutuhan makanan
tambahan yait dengan konsumsi
daun katu
5. Mendiskusikan startegi yang
bertujuan untuk mengoptimalkan
suplai air susu yaitu dengan pijat
payudara dengan organ dalam,
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
sehingga rentan terjadinya
infeksi melalui saluran ini.

2 Pagi 1. Melakukan perawatan perineal Siang S : Pasien mengatakan masih

15 Nov 2017 2. Melakukan pemeriksaan vagina 15 Nov 2017 nyeri
08.00 hanya bila sangat perlu, dengan 14.30 O:
- Pitting edem kembali >2
menggunakan tehnik aseptik
detik
3. Memantau suhu, nadi dan sel - TTV
darah putih. TD: 120/80
4. Memastikan tekhnik perawatan HR: 84 x/menit
luka yang tepat RR: 20 x/menit
5. Mengajarkan pasien dan keluarga S : 36.5 0C
bagaimana menghindari infeksi - Tidak terlihat adanya
tanda-tanda infeksi &
strategi kontrol nyeri
1. Memberikan cairan sesuai terpenuhi
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3 kebutuhan A : Intervensi berhasil sebagian
2. Menimbang berat badan pasien P : Intervensi dilanjutkan
secara rutin
3. Memantau tanda-tanda vital
pasien dan waktu pengisian
kapiler.
4. Mengecek tanda-tanda edema
berlebih dan berlanjut
5. Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi dalam pengaturan diet
rendah garam.

1. Melakukan pengkajian nyeri

4 pada pasien
2. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik manajemen
nyeri nafas dalam ke pasien
4. Memonitor tingkat nyeri pasien

1. Memberikan informasi mengenai

5 manfaat menyusui
2. Memberikan materi Pendidikan
yaitu tentang pijat payudara
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3. Menginntruksikan ibu untuk
melakukan perawatan putting
payudara
4. Membantu ibu untuk
menentukan kebutuhan makanan
tambahan yait dengan konsumsi
daun katu
5. Mendiskusikan startegi yang
bertujuan untuk mengoptimalkan
suplai air susu yaitu dengan pijat
payudara dengan organ dalam,
sehingga rentan terjadinya
infeksi melalui saluran ini.
3 Siang 1. Memberikan cairan sesuai Malam S : pasien mengatakan masih
15 Nov 2017 kebutuhan 15 Nov 2017 nyeri
14.30 2. Menimbang berat badan pasien 21.00 O:
secara rutin - Pitting edem kembali >2
3. Memantau tanda-tanda vital detik
pasien dan waktu pengisian - TTV
kapiler. TD: 110/70
4. Mengecek tanda-tanda edema HR: 81 x/menit
berlebih dan berlanjut RR: 21 x/menit
5. Melakukan kolaborasi dengan S : 36.7 0C
ahli gizi dalam pengaturan diet A : Intervensi belum berhasil
rendah garam. P : Intervensi dilanjutkan

4 1. Melakukan pengkajian nyeri

No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
pada pasien
2. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik manajemen
nyeri nafas dalam ke pasien
4. Memonitor tingkat nyeri pasien

5 1. Memberikan informasi mengenai

manfaat menyusui
2. Memberikan materi Pendidikan
yaitu tentang pijat payudara
3. Menginntruksikan ibu untuk
melakukan perawatan putting
payudara
4. Membantu ibu untuk
menentukan kebutuhan makanan
tambahan yait dengan konsumsi
daun katu
5. Mendiskusikan startegi yang
bertujuan untuk mengoptimalkan
suplai air susu yaitu dengan pijat
payudara dengan organ dalam,
sehingga rentan terjadinya
infeksi melalui saluran ini.
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
3 Malam 1. Memberikan cairan sesuai Pagi S:-
15 Nov 2017 kebutuhan 16 Nov 2017 O:
21.00 2. Menimbang berat badan pasien 08.00 - Pitting edem kembali >2
secara rutin detik
3. Memantau tanda-tanda vital - TTV
pasien dan waktu pengisian TD: 120/80
kapiler. HR: 84 x/menit
4. Mengecek tanda-tanda edema RR: 20 x/menit
berlebih dan berlanjut S : 36.5 0C
5. Melakukan kolaborasi dengan A : Intervensi belum berhasil
ahli gizi dalam pengaturan diet P : Intervensi dilanjutkan
rendah garam.

4 1. Melakukan pengkajian nyeri

pada pasien
2. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik manajemen
nyeri nafas dalam ke pasien
4. Memonitor tingkat nyeri pasien

5 1. Memberikan informasi mengenai

manfaat menyusui
2. Memberikan materi Pendidikan
No. Waktu Tindakan Keperawatan TTD Waktu Catatan Perkembangan TTD
Dx. Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
yaitu tentang pijat payudara
3. Mengintruksikan ibu untuk
melakukan perawatan putting
payudara
4. Membantu ibu untuk
menentukan kebutuhan makanan
tambahan yait dengan konsumsi
daun katu
5. Mendiskusikan startegi yang
bertujuan untuk mengoptimalkan
suplai air susu yaitu dengan pijat
payudara dengan organ dalam,
sehingga rentan terjadinya
infeksi melalui saluran ini.