A.

Kasus

Ny. A dibawa ke Wangaya pada tanggal 13 Oktober 2016. Karena pada hari sebelumnya
pasien mengeluh lemas,kelelahan dan terdapat ulkus DM pada punggung kaki pada bagian
kaki kanan. Sebelumnya pasien sudah sempat diobati di rumah sakit terdekat dan sudah
sempat sembuh namun saat ini keluhan DM pasien kembali. Karena kondisi pasien yang
sudah lemas dan ulkus terlihat meluas maka oleh keluarga pasien,dan pasien merasa nyeri
yang tertususk-tusuk pasien dibawa ke Rumah Sakit Wangaya untuk mendapat pengobatan
secepatnya. Setelah diperiksa di Rumah Sakit didapatkan hasil pasien tampak lemas,
Terdapat luka ulkus di kaki kanan ± 10 cm, luka menembus sampai pada subkutan 3,turgor
kulit menurun,mukosa bibir kering,pasien tampak meringis dan didapatkan hasil TTV suhu
37,20C, Nadi 68x/menit, RR 20x/menit, TD 110/60

2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri tertusuk-tusuk di bagian kaki.
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Wangaya pada tanggal 13 oktober dengan keluhan lemas, dan terlihat luka
DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh walaupun sudah di obati.
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan bahwa kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama.

4. Basic Promoting physiology of Health

A. Aktivitas dan latihan

1) Olah raga rutin : tidak ada
2) Alat Bantu : tidak ada
3) Terapi : terapi medis (farmakoterapi)
4) Kemampuan melakukan ROM : Aktif
5) Kemampuan ambulasi dan ADL : Klien melakukan aktivitas dibantu oleh
 Keluarga

B. Tidur dan istirahat

1) Lama tidur : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak
2) Kesulitan tidur di RS : Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya
keributan
Masalah kepeawatan yang muncul : gangguan istirahat dan tidur

C. Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x/hari
2) Berat Badan / Tinggi Badan : 35 kg / 150 cm
3) IMT : 15,6
: bb terakhir : 46 kg
4) Jenis makanan : Nasi, sayur, dan lauk pauk
5) Makanan yang disukai : tidak ada
6) Makanan pantang : tidak ada
Nafsu makan : Menurun
Masalah pencernaan : tidak ada
7) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada
8) Diit RS : Rendah glukosa
9) Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

D. Cairan, elektrolit dan asam basa

1) Frekuensi minum :3 gelas ,hari
2) Jenis minuman : air putih
3) Turgor kulit : kering
4) Support IV Line : Ya, IVFD RL
jenis: ranitidin 2x1
Inj. Cefotaxim 2x1
Inj. Ketorolac 2x1
Inf. Metronidazol 3x1
 Captropil 12,5 3x1Tab.
5) Balance cairan : tidak terkaji
masalah keperawatan: gangguan cairan dan eletrolit

E. Oksigenasi
1) Sesak nafas : tidak ada
2) Batuk : tidak ada
3) Sputum : tidak ada
4) Nyeri dada : tidak ada
5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada
6) Riwayat penyakit : tidak ada
7) Riwayat merokok : Pasif

F. Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi : 1 x/hari
2) Waktu : Pagi hari
3) Warna : kuning kecoklatan, tidak ada darah
4) Konsistensi : lembek
5) Bau : khas
6) Ggn. Eliminasi bowel : tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G. Eliminasi urin
1) Frekuensi : 3-4x/hari
2) Warna : kuning jernih, tidak ada hematuria
3) Jumlah : tidak terkaji
4) Ggn. Eliminasi bladder : Tidak ada
5) Riwayat dahulu : Tidak ada
6) Penggunaan kateter : Tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri
8) Keluhan : tidak ada
H. Sensori, persepsi dan kognitif
1) Ggn. Penglihatan : Tidak ada
2) Ggn. Pendengaran : Tidak ada
3) Ggn. Penciuman : Tidak ada
4) Ggn. Sensasi taktil : Tidak ada
5) Ggn. Pengecapan : Tidak ada
6) Riwayat penyakit : Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : CM
Vital Sign: TD :110/60 mmHg
Nadi : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat
Respirasi : Frekuensi :22 x/mnt, regular
Suhu : 37,8.oC

2) Kepala : simetris
turgor kulit :kering
Rambut : normal
Muka : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom
Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah
konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Lensa : Normal, tidak keruh
Visus : Normal ka/ki
Hidung : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada
epistaksis, tidak ada gangguan penciuman
Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
 Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis
Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada
3) Leher : Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada Hematom, tidak ada Lesi
Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran tonsil
4) Dada :
Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada
Funnel chest, tidak Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Vesikuler ka/ki
Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung tidak terkaji
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+
Bunyi jantung II (SII) :+
Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada
Murmur :Tidak ada
5) Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : timpani
6) Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital
7) Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.
8) Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4
ROM ka/ki :aktif
capilary refile : < 2 dtk
bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4
ROM ka/ki : aktif
 Capillary refile :< 2 dtk
9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai subkutan
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien dirawat di
RS. Dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham dengan penyakit yang di deritanya
sekarang dan sekarang klien di dampingi oleh keluarganya.
Budaya :
Suku bangsa: Indonesia
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada
yang merugikan bagi klien.
Spiritual :
Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah
sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Penunjang :
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
Hb 9.7 g/dl P:12-16 /
SGOT 21 U/l L:13-18
Leukosit 12.500 mg/dl L:<38 / P:<31
Bilirubin 31.100 UL 0..0 – 0.5
Indirek 89 U/mm 4000 – 11000
LLD 0 – 20
Hitung Sel : 0 %
Eosonofil 0 % 1-3
Lesofil 0 % 0-1
Batang 68 % 2-6
Segmen 26 % 50-70
 Limfosit 6 % 20-40
Monokosit 29 % 2-8
Hematokrit - g/dl 37-48
PP 450 10^3/UL 6.0-6.8
Trombosit 3.49 10^6/UL 150-400
Eritrosit 84 L 4.5-5.5
MCV 28 Pg 80-100
MCH 33 g/dl 27-32
MCHC 88 mg/dl 32-36
Gula darah s. 15 mg/dl -
Ureum 1.12 mg/dl 10-50
Creatinin L:0.7-1.4 /
P:0.5-1.2
8-1-2012
Gula darah 307 Mg/dl 70-110
puasa 224 Mg/dl <140
Gula darah 2
jam PP
12-1-2012
Gula darah 270 Mg/dl 70-110
puasa 213 Mg/dl <140
Gula darah 2
jam PP

8. Terapi Medis :
- Injeksi ranitidin 2x1
- Injeksi Cefotaxim 2x1
- Injeksi Ketorolac 2x1
- Infus Metronidazol 3x1
- Captropil 12,5 3x1Tab
- B. Plek 3 x 1
- Injeksi novorapid 3 x 10 ml

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
13-10-16 / DS: Kadar glukosa Resiko tinggi
13.30 WITA -Klien mengatakan luka tinggi, penurunan infeksi
pada kakinya belum leukosit
sembuh, padahal sudah di
obati
DO:
-Terdapat luka ulkus di
kaki kanan ± 10 cm, luka
menembus sampai pada
subkutan
13-10-12 / DS: px mengatakan ia Kurangnya intake Gangguan cairan
13.30 WITA selalu merasa lemas, cairan dan elektrolit
pusing
DO: -turgor kulit pasien
menurun
-mukosa bibir kering
-pasien hanya dapat
meghabiskan 3 gelas air
13-10-16 / DS: -Px mengatakan sulit Nyeri kaki akibat Gangguan istirahat
13.30 WITA tidur karena nyeri yang luka DM dan tidur
dirasakan -px mengatakan
hanya dapat tidur kurang
dari 6 jam
DO: px tampak lemas
Px tampak meringis
-px hanya dapat tidur 6
 jam selama1 hari
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN

1. Resiko tinggi infeksi b.d Kadar glukosa tinggi,

. penurunan leukosit yang ditandai dengan
Klien mengatakan luka pada kakinya belum
sembuh, padahal sudah di obati dan Terdapat luka
ulkus di kaki kanan ± 10 cm, luka menembus
sampai pada subkutan

2. Gangguan cairan dan elektrolit b.d Kurangnya

intake cairan yang ditandai dengan px mengatakan
ia selalu merasa lemas, pusing,turgor kulit pasien
menurun,mukosa bibir kering
Dan pasien hanya dapat meghabiskan 3 gelas air

3. Gangguan istirahat dan tidur b.d Nyeri kaki akibat

luka DM ditandai dengan Px mengatakan sulit tidur
karena nyeri yang dirasakan ,px mengatakan hanya
dapat tidur kurang dari 6 jam, px tampak lemas
Px tampak meringis,px hanya dapat tidur 6 jam
selama1 hari
 RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Ny. A
Umur : 47 Tahun
Diagonsa Medis : Diabetes Melitus
Ruang : Cempaka
Alamat : Jalan Cokroaminoto
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
1 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1.
berhubungan dengan
tindakan keperawatan
kadar glukosa tinggi,
penurunan leukosit kepada Ny. A, selama 3
x 24 jam diharapkan
luka klien bisa
membaik, dengan
kriteria hasil: 2.
-luka mengeluarkan
darah, sebagai tanda
adanya pertumbuhan
jaringan baru
3.
2 Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan
nutrisi b.d anoreksia tindakan keperawatan
kepada Ny. A,
diharapkan pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi dengan
kriteria hasil:
-BB klien naik
3. 3. Kolaborasikan
-nafsu makan klien naik
-pasien tidak lemas lagi
Intervensi
observasi tanda-tanda 1.
infeksi dan peradangan
seperti kemerahan dan
adanya push pada luka
Berikan PENKES 2.
tentang pentingnya cuci
tangan untuk mencegah
terjadinya infeksi
3.
Kaji TTV
1. Kaji status nutrisi
2.Timbang BB klien 2.Membatnu
pemberian insulin
secara teratur
4. Kolaborasikan
pemberian diit
No. Register : 363047
Rasionalisasi Nama/
TTD
Pasien mungkin masuk
dengan infeksi yang
biasanya telah
mencetuskan keadaan
koetoasidosis
mencegah timbulnya
infeksi silang (infeksi
nosokomial)
Mengetahui tanda-tanda
vital klien
1Manunjukkan faktor
yang mempengaruhi
kebutuhan nutrisi
menentukanperubahan
status nutrisi
3.Insulin cepat dalam
membantu
memindahkan glukosa
ke dalam sel
4.Pemberian makan
melalui oral lebih baik
 rendah glukosa jika pasien sadar
fungsi gastrointestinal
baik
3 Gangguan istirahat dan Setelah diberikan 1. tingkatkan partisipasi 1. meningkatkan
tidur perawatan kepada Ny. A pasien dalam melakukan kepercayaan diri yang
Tujuan : setelah selama 3 x 24 jam, aktifitas sehari-hari sesuai positif sesuai tingkat
diberikan asuhan diharapkan kondisi fisik dengan yang dapat aktifitas yang dapat
keperawatam 2x24 jam
klien makin membaik, ditoleransi ditoleransi pasien.
diharapkan kebutuhan
istirahat dan tidur dengan criteria hasil: 2. Anjurkan pasien untuk 2. untuk mencegah
pasien terpenuhi Klien mendapatkan mengatur jadwal tidur kelelahan yang berlebihan
istirahat yang cukup tetap
Dengan criteria hasil:
sehingga kelelahannya
-pasien tidur dengan
berkurang
terlelap

-pasien tidak
menunjukan perilaku
gelisah

-pasien dapat tidur

selama 8 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-1
Nama klien : Ny. A No. Register : 363047
Umur : 47 Tahun
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang : Cempaka
Alamat : Gendulan, 4/6, Jenowo, Musuk
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx
1 13-10-16 10.30 WITA1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan DS : klien mengatakan
peradangan, seperti kemerahan dan adanya bersedia untuk di observasi
push dalam luka lukanya
2. Memberikan PENKES tentang DO : disekitar luka ada
pentingnya cuci tangan untuk mencegah kemerahan dan adanya
terjadinya infeksi push dalam luka
DS : klien mengatakan mengerti tentang klien mengerti dengan
PENKES yang diberikan PENKES yang diberikan
DO : memberikan PENKES tentang O: TTV: TD: 160/80 mmHg
pentingnya cuci tangan untuk mencegah N: 68x/menit
infeksi RR : 22x/menit
T: 36,7 °C
3 Mengkaji TTV

2 13-10-16 11.20 WITA 1. Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan berat
2. Menimbang berat badan klien badannya menurun sejak
3. Memberikan injeksi insulin secara teratur sakit
DO: BB 46 kg turun
4.Memberikan makanan yang menjadi 35 kg
mengandung rendah glukosa, rendah DS: klien mengatakan
natrium bersedia untuk di timbang
DO: BB badan klien 35 kg
DS: klien mengatakan
bersedia untuk di suntik
insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
 DS:- klien mengatakan
nafsu makannya berkurang
sejak sakit
DO: -makanan rendah
glukosa,rendah natrium

DS: Klien mengatakan

berat badannya menurun
sejak sakit
DO: BB klien 40 kg
Injeksi insulin 4 unit

3 13-10-16 12.00 1. meningkatkan partisipasi pasien dalam

WITA melakukan aktifitas sehari-hari sesuai DS:klien mengatakan masih
2.menganjurkan pasien untuk mengatur merasa kelelahan walaupun
jadwal tidur tetap tidak melakukan aktivitas
yang berat
DO: menganjurkan
pengaturan jadwal istirahat
DS : klien mengatakan
mengerti dengan anjuran
perawat
DO : menganjurkan
pengaturan jadwal istirahat
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-2
Nama klien : Ny. A No. Register : 363047
Umur : 47 Tahun
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang : Cempaka
Alamat : Jalan Cokroaminoto

NO Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/

TTD
1 14-10-16 10.30 WITA1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan DS : klien mengatakan
peradangan, seperti kemerahan dan bersedia untuk di observasi
adanya push dalam luka lukanya
DDO: luka masih terlihat
kemerahan, pushnya sudah
2. Mengkaji TTV berkurang
DS : Klien mengatakan
bersaedia untuk di periksa
DO : TD : 130/90 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 0 C
:
2 14-10-16
1 13.20 WITA 1. Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan berat
2.Memberikan injeksi insulin secara badannya masih tetap
teratur DO: BB 35 kg
3.Memberikan makanan yang DS: klien mengatakan bersedia
mengandung rendah glukosa, rendah untuk di suntik insulin
natrium DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
DS:- klien mengatakan
nafsu makannya
berkurang
DO: -makanan rendah
glukosa,rendah natrium
3 14-10-16 15.00 WITA1. meningkatkan partisipasi pasien dalam DS: klien mengatakan sudah
melakukan aktifitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat ditoleransi
Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal
tidur tetap
mampu melakukan sendiri Heru
aktivitas yang mampu di
lakukan
DO: -klien terlihat mampu
melakukan aktivitas ROM
dengan mandiri
DS : klien mengatakan sudah
mengatur jadwal istirahat tetap
untuk setiap hari tetapi belum
sepenuhnya diterapkan
 CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-3
Nama klien : Ny. S No. Register : 363047
Umur : 47 Tahun
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang : Cempaka
Alamat : Jalan Cokroaminoto
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx TTD
1 15-10-16 10.30 1. Mengobservasi tanda-tanda DS : klien mengatakan
WITA infeksi dan peradangan, seperti bersedia untuk di observasi
kemerahan dan adanya push lukanya, dan mengatakan
dalam luka lukanya sudah lebih baik dari
2. Mengkaji TTV sebelumnya
DO : kemerahan pada luka
sudah berkurang, pushnya
sudah berkurang

DS : Klien mengatakan
bersaedia untuk di periksa
DO : TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 37 0 C
2 15-10-16 11.21 1.Mengkaji status nutrisi DS: klien mengatakan berat
WITA 2.Memberikan injeksi insulin badannya masih tetap,tidak ada
secara teratur penurunan maupun kenaikan
3.Memberikan makanan yang DO: BB 35 kg
mengandung rendah glukosa, DS: klien mengatakan bersedia
rendah natrium untuk di suntik insulin
DO: injeksi insulin 4 unit,
dosis 3 x 1
DS:- klien mengatakan nafsu
makannya kembali
membaik
 DO: -makanan rendah
glukosa,rendah natrium

3 15-10-16 12.10 1.Anjurkan pasien untuk DS : klien mengatakan sudah

WITA mengatur jadwal tidur tetap menerapkan jadwal istirahat
yang telah ditetapkan
DO : klien sudah mau
menerapkan jadwal istirahat
yang telah dibuat
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
.4 Evaluasi
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S : klien mengatakan lukanya sudah lebih baik

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
1.
kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit
dari sebelumnya
O : kemerahan pada luka sudah berkurang,
pushnya sudah berkurang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan berat badannya masih
tetap,tidak ada penurunan maupun kenaikan,

2. klien mengatakan nafsu makannya kembali

Gangguan pemenuhan nutrisi b.d membaik
anoreksia O: BB 35 kg, injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x
1,makanan rendah glukosa,rendah natrium
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S:klien mengatakan masih merasa kelelahan
walaupun tidak melakukan aktivitas yang berat, klien
Gangguan istirahat dan tidur be
3.
O: menganjurkan pengaturan jadwal istirahat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi