Mjesto israživanja: _________________________ Doba dana: ________________________ Ocjenite kolika je bila gužva u tržnom centru za vrijeme prikupljanja podataka: Velika _____________Djelimično velika________Prilično mirno__________ Veoma mirno ________________ 1. Uzrast ispitanika _______Spol _______Zanimanje _______ Nivo obrazovanja______________
2. Da li ste ikada čuli za disleksiju? Da_______ Ne_______
Nisam siguran/na_______
Ako je odgovor ne, nemojte dalje nastavljati sa pitanjima.
Ako je odgovor da ili nisam siguran/na nastavite:
3. Šta je disleksija? Recite mi svojim riječima. (zapište odgovor)
4. Da li bi rekli da osobe s disleksijom:
a) imaju problema sa čitanjem, čitaju sporo ili prave greške kada čitaju (da, ne, nisam siguran/na) b) imaju problem sa pisanjem, pišu sporo, ne automatiziran rukopis koji je teško pročitati (da, ne, nisam siguran/na) c) Premještaju slova I brojeve, pogađaju na osnovu početka riječi ili konteksta, ignorišu sufikse, ne mogu podijeliti nepoznatu riječ na glasove, reći je slovo po slovo(da, ne, nisam siguran/na) d) Imaju problema sa razmišljanem ili sniženu inteligenciju (da, ne, nisam siguran/na) e) Imaju mentalne zdravstvene problem (psihičke) (da, ne, nisam siguran/na) f) Talentovani za umjetnost, glumu, muziku, dizajniranje (da, ne, nisam siguran/na) h) Kada govore teško im je pronaći odgovarajuću riječ za ono što žele reći (da, ne, nisam siguran/na) i) Imaju lose ocjene za mnoge predmete (da, ne, nisam siguran/na)
4. Šta uzrokuje disleksiju?
5. Disleksija može biti uzrokovana:
a) Određenim genima, vise članova porodice ima disleksiju (da, ne, nisam siguran/na) b) Drugačije funkcioniranje mozga (da, ne, nisam siguran/na) b) Emocionalni problemi (da, ne, nisam siguran/na) c) Snižena inteligencija (da, ne, nisam siguran/na) d) Psihički problemi (da, ne, nisam siguran/na) e) Moždani udar (da, ne, nisam siguran/na)
7. Gdje ste čuli za disleksiju? (U kojem kontekstu ste čuli za disleksiju?)
Rođak/prijatelj ima disleksiju ________ Na TV/radiju ________ Novine/magazin ________ Kroz moj rad ________ Drugo (specificiraj) ________
8. Šta misliš šta bi se moglo učiniti kako bi pomogli osobama s disleksijom?