INFORME FINAL DE PRACTICA: INFORME CASO

CLINICO
FOBIAS ESPECIFICAS

Manuel Martínez Luna. T2

Facultad de Psicología
Granada, 2007/08

Fobia a las alturas: Agorafobia

RESUMEN

Esta practica aborda el tema de la evaluación y tratamiento de fobias especificas. Para ello
ha sido necesaria la aplicación de exposición para las fobias especificas que incluye el
entrenamiento orientado a las técnicas de exposición.
Se ha seleccionado a un sujeto de 24 años, con las iniciales, F.J, M.T. Vive en un pueblo
pequeño de Granada, y presenta un miedo excesivo cuando se enfrenta a alturas
relativamente elevadas. Según el DSM-IV, este sujeto tiene síntomas característicos de una
acrofobia o fobia a las alturas.
La evaluación y el tratamiento se han realizado en cinco sesiones practicas:
Contextualización de la practica y evaluación de las fobias especificas; Información
educacional sobre las fobias especificas; Preparando la exposición en vivo al
objeto/situación fóbica y a las propias sensaciones corporales; Exposición en vivo a la
situación fóbica y a las propias sensaciones corporales y por ultimo Supervisión de la
exposición en vivo.
La evaluación se ha llevado a cabo en la segunda sesión, comenzando por una entrevista
clínica centrada en miedos específicos, un cuestionario de Temores de Wolpe para adultos
(FSS-76), una Evaluación especifica de los miedos, y finalmente, un Test de Aproximación
Conductual (TAC). El tratamiento se ha llevado a cabo en las sucesivas sesiones, siendo su
punto neurálgico las técnicas de exposición en vivo.
En los resultados podemos decir a grandes rasgos, que el paciente ha disminuido
considerablemente la ansiedad al enfrentarse a la situación fobica en las ultimas
exposiciones.

INTRODUCCION

En el modelo de evaluación y tratamiento para las fobias especificas de Clarke, Anthony y

Barlow se propone un plan de tratamiento que consta de dos grandes componentes: en
primer lugar la exposición y en segundo lugar la información educacional y la
reestructuración cognitiva, diseñada para corregir las informaciones inadecuadas y las
interpretaciones erróneas de los objetos / situaciones fóbicas y de las sensaciones físicas
temidas.

Las características generales del programa de evaluación e intervención que se ha llevado a

cabo coherente con el modelo se presentan a continuación:

1. Diagnóstico y evaluación general: Consiste en confirmar el diagnóstico de Fobia

Específica y descartar otros posibles diagnósticos. Recoger información sobre la historia y
la evolución de la fobia.

2. Determinar los parámetros de la fobia: Análisis funcional del miedo para diseñar el
tratamiento más efectivo. Se deberán incluir un listado de situaciones temidas y evitadas,
pensamientos específicos de ansiedad, variables que modulan la respuesta del miedo, y
estrategias de evitación manifiestas o encubiertas.

3. Test de Aproximación Conductual (TAC): es un instrumento útil para evaluar el miedo

en la situación fóbica. En éste caso, se le pide a la persona que se aproxime a la situación
temida tanto como pueda, y el terapeuta mientras va midiendo: evaluaciones subjetivas del
miedo en una escala numérica de 0-10, distancia al objeto fóbico, medidas
psicofisiológicas, pensamientos de ansiedad y estrategias de evitación sutiles.
4. Proporcionar información sobre la Fobia Específica:
La persona debe saber información acerca de su fobia específica,
la naturaleza del objeto temido (para corregir los posibles datos erróneos),
el valor de supervivencia del miedo y la función que tienen las distintas sensaciones que se
experimentan cuando la persona tiene miedo,
el papel de los pensamientos asociados a la ansiedad, las creencias y predicciones,
la tendencia de las personas fóbicas a buscar específicamente información que confirme sus
creencias fóbicas, el papel de la conducta de evitación en el mantenimiento del miedo y de
la evitación posterior

5. Preparar el plan de tratamiento: Se proporciona al cliente una explicación clara y precisa

de las características del tratamiento. Además, se elabora la jerarquía de ítems que se ha de
utilizar para la exposición al objeto temido.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente es un varón de 24 años, con iniciales F.J, M.T. Tiene el graduado escolar y
trabaja como yesista escayolista en una empresa privada que ha montado junto a su
hermano. Vive en un pueblo de Granada y trabaja por toda la provincia.
Presenta un miedo excesivo a las alturas, experimentando estados de ansiedad elevados.
Lleva a cabo conductas de evitación ante la situación temida. El paciente tuvo un accidente
grave con una bicicleta cuando tenia cinco años de edad. Situamos aquí el origen de la
fobia que ha persistido en su vida diaria por adquisición del miedo especifico por
condicionamiento clásico de tipo traumático.
Este miedo afecta a su vida cotidiana, pero de forma más persistente en su trabajo. Esto se
debe a que en muchas ocasiones, debe subirse a lugares elevados, como por ejemplo
cuando trabaja en fachadas o decoraciones exteriores. En estas situaciones el paciente
solicita ayuda de su compañero ya que el no puede desempeñar este trabajo.
En la historia clínica del problema fóbico podemos citar la siguiente sintomatología:
 El paciente presenta una fobia específica a las alturas.
 Presenta un miedo excesivo, el cuál, interfiere en su vida cotidiana, ya que intenta evitar
por todos los medios situaciones o circunstancias en las que pueda verse expuesto a una
altura relativamente elevada.

Los criterios diagnosticos para una fobia especifica en el DSM-IV son:

A- Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la

presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo., volar,
precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

B- La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata

de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse
en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

C- La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional. Nota: en los niños este
reconocimiento puede faltar.

D- La situación fóbica se evita o soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar.

E- Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por

la situación temida interfiere acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

F- En los menores de 18 años, la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses
como mínimo.

G- La ansiedad, la crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a

objetos o situaciones específicas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, por ejemplo un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de angustia con
agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
El código del DSM-IV es:
F40.2: Fobia específica de tipo situacional.
Este código se sitúa dentro de Trastornos de ansiedad (401).

Historia clínica relevante:

La adquisición de la fobia se ha producido por condicionamiento clásico de tipo traumático.

El paciente muestra conductas de evitación cuando ha de enfrentarse a la situación fóbica,
es decir a cualquier situación ante la que exista una altura relativamente alta. Estas
conductas son mas frecuentes en su trabajo, ya que éste le exige enfrentarse a alturas para
desempeñarlo. Fuera de su trabajo intenta evitar esta situación a toda costa, y si ha de
enfrentarse a ella lo hace con una ansiedad generalizada.
Los factores de mantenimiento de la fobia son diversos. Destacaremos el reforzamiento por
evitación del paciente, ya que tiene una percepción de miedo errónea.
Sus pensamientos son negativos, cuando se sitúa en un lugar elevado presenta cogniciones
erróneas, como por ejemplo que se va a caer al vacío, con la consecuente respuesta de
intentar por todos los medios bajar de ese sitio elevado a un lugar seguro. Si ha de
someterse a una situación imaginaria, su ansiedad es algo menor, al igual que sus
pensamientos negativos, pero no deja de cesar el miedo fóbico que presenta el paciente. A
partir de esto deducimos que su nivel de ansiedad se generaliza a situaciones “ in vivo” y a
situaciones imaginarias.

Instrumentos de evaluación y resultados de los mismos:

En una primera sesión se procede a la evaluación de la fobia especifica que supuestamente

presenta el paciente. Para ello utilizan cuatro tipo de evaluaciones, una entrevista clínica
centrada en miedos específicos, un cuestionario de Temores de Wolpe para adultos ( FSS-
76), una evaluación especifica de los miedos, y por ultimo un test de Aproximación
Conductual ( TAC) . A continuación describiremos de forma general el resultado de estas
evaluaciones.
En la entrevista clínica centrada en miedos específicos, el paciente asegura presentar varias
situaciones ante los que siente un temor excesivo, como por ejemplo adentrarse unos
metros en el mar desde la playa, pero asegura que las alturas le provocan una situación
fisiológica y psicológica desmesurada. Asegura que al enfrentarse a una altura siente que “
se va a caer al vacío” y que pierde el control de la situación. Su mayor preocupación en ese
momento es “ perder la vida”, un miedo que amenaza con la existencia humana, de ahí sus
síntomas fóbicos. Las sensaciones físicas que especifica el paciente cuando se enfrenta a
una altura son: Incremento de la tasa cardiaca, temblor de los músculos, sensación de
ahogo, etc. El paciente insiste en que pierde la sensación de control, que se ve incapaz de
afrontarla, por lo que tiende a evitar la situación. Si piensa anticipadamente enfrentarse a la
situación temida, dice sentir mas miedo que ansiedad. Este miedo a las alturas, acrofobia, le
pone barreras a F.J,M.T en su vida cotidiana, ya que según cita, le impide desenvolverse
como a él le gustaría, y principalmente le impone barreras en algunas situaciones laborales,
por lo que requiere la ayuda de algún compañero. Ante estas situaciones se siente
desmoralizado.
Entre las consecuencias positivas que el paciente ve en el afrontamiento de su fobia,
encontramos que esto le daría seguridad en si mismo y le ayudaría a tener menos miedos
ante situaciones no potencialmente peligrosas.

En el cuestionario de temores FSS-76 para adultos de Wolpe, podemos descartar el miedo

excesivo a otros estímulos. Como se observa en el cuestionario, F.J,M.T siente
“muchísimo” miedo a hablar en publico, estar en un lugar extraño, caerse, fracasar, los
lugares altos, mirar hacia abajo desde edificios altos, las personas con autoridad, ruidos
inesperados, ver aguas profundas, que le observen mientras trabaja, que le critiquen, la
suciedad, la posibilidad de ser sometido a una operación quirúrgica, sentirse rechazado por
otras personas, lugares cerrados, serpientes, los comentarios, sentirse ignorado, cometer
errores, sentirse ridículo y sentirse censurado por otras personas. Como observamos entre
los miedos mas acentuados de esta persona, se encuentran algunos como las criticas, los
comentarios, sentirse ignorado, cometer errores, someterse a una operación quirúrgica, etc.
Miedos que no serian clasificados como una fobia especifica. Sin embargo vemos también
como hace hincapié en que siente un miedo elevado en los lugares altos, caerse y mirar
hacia abajo desde edificios altos, por lo que confirmaría de alguna manera la fobia
especifica que sospechamos que tiene este paciente.
Como dato aclarativo decir que le otorga el nivel de muchísimo miedo a las serpientes y a
las cucarachas, por lo que en un segundo encuentro se le preguntó que especificara lo que
sentía ante estos estímulos, y decía que sentía mas asco y repugnancia que miedo, por lo
que le otorga este nivel de miedo.

En la Evaluación especifica de los miedos, observamos como entre el rango 0-4 en miedo y
evitación, otorga el nivel de 4 ante situaciones como la altura, la claustrofobia y la
profundidad. No descartamos en este cuestionario el miedo intenso y el grado de evitación
elevado a las alturas, por lo que seguimos bien orientados en la evaluación de su fobia
especifica la acrofobia.

En el test de aproximación conductual ( TAC) se procede a exponer al paciente a la

situación fóbica, en este caso la altura. El grado de evaluación subjetiva del miedo en una
escala de 0 a 10 , se a estimado en 9, ya que presenta claras conductas de evitación. La
distancia al objeto fóbico es de 5 metros y entre los cambios fisiológicos podemos citar
aumento de la tasa cardiaca, respiración elevada, sudoración de las manos, movimientos
sobre si mismo, etc. Entre los pensamientos de ansiedad, el paciente presenta elevada
ansiedad, necesidad de huir de la situación fóbica inmediatamente, movimiento
desmesurado de las extremidades, etc. El paciente da vueltas sobre si mismo e insiste en
huir de la situación de forma constante.

Concluimos en esta primera sesión de evaluación, que el paciente F.J, M.T presenta un
miedo elevado a las alturas, lo que generalmente se denomina como acrofobia.