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Dirección y teléfono:
SOLICITUD DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Prioridad AUTORIZACION DEL PACIENTE: Firma del paciente Nombre, matrícula y firma del MNF
Autorizo a los médicos del Instituto Mexicano
Alta ( ) del Seguro Social para que se efectúen las Cirujano:
Media ( ) intervenciones quirúrgicas que sean necesarias _______________________________
para el alivio o curación de mi padecimiento; en Firma de la persona legalmente
Baja ( ) la inteligencia de que no desconozco los riesgos responsable _______________________
a que quedo sujeto por el procedimiento
quirúrgico y anestésico. ______________________________
Diagnóstico preoperatorio:
Operación realizada:
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Cuantificación del Reporte de gasas. Compresas, Nombre, matrícula y firma Nombre, matrícula y firma
sangrado: instrumental y canalizaciones Enfermera Especialista Enfermera Circulante:
Completa Incompleta Quirúrgica:
( ) ( )
2660-009-074
Fecha: Hora:
1. Descripción de técnica: 2. Hallazgos trans-operatorios:
3. Incidentes: 4. Accidentes:
5. Complicaciones trans-operatorias: 6. Observaciones:
7. Probable complicación postoperatoria: 8. Estado postoperatorio inmediato:
9. Plan de manejo postoperatorio inmediato: 10. Estado de salud y Pronóstico:
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