SERAH TERIMA TUGAS

No. /STT/IV/17

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
RUANGAN :
Telah melakukan serah terima tugas sebagai TENAGA KESAHATAN (TK) kepada:
Nama :
NIK :
RUANGAN :
Serah terima tugas ini dilakukan sehubungan dengan berakhirnya waktu jaga pasien dengan rincian pasien
sebagai berikut :

PETUGAS YG PETUGAS YANG

NO NAMA PASIEN KET
MENYERAHKAN MENERIMA
1 2 3 4 5
1

Demikian berita acara ini kami buat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Dibuat diruangan :
Tanggal :

Ketua tim yang menerima Ketua tim yang menyerahkan

_______________________ _________________________