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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

ISBN: 978-84-96727-97-7
Índice Autores © 2010 Sociedad Española de Nefrología

Patricia Delgado Mallén Soraya Abad Estébanez


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
La Laguna Madrid
Capítulos 47 Capítulos 26

José María Aguado García Marta Albalate Ramón


Jefe de Sección de la Unidad de Enfermedades Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Infecciosas. Hospital Infanta Leonor.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Madrid Capítulos 44 Capítulos 9, 10 y 12

Roberto Alcázar Arroyo José María Alcázar de la Osa


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe de Sección del Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Leonor. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid Madrid
Capítulos 9, 10 y 12 Capítulos 14

Ángel Alonso Melgar María Antonia Álvarez de Lara


Médico Adjunto de la Sección de Nefrología Pediátrica. Facultativo Especialista de Área del Servicio de
Hospital Universitario La Paz. Nefrología.
Madrid Hospital Universitario Reina Sofía.
Capítulos 38 Córdoba Capítulos 55

Alejandra Álvarez González Sara Anaya Fernández


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Facultativo Especialista de Área de la Sección de
Hospital Universitario de Canarias. Nefrología .
La Laguna Hospital General de Ciudad Real.
Capítulos 45 Ciudad Real Capítulos 1

Amado Andrés Belmonte Marta Arias Guillén


Coordinador de Trasplante del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología y Trasplante
Hospital Universitario 12 de Octubre. Renal.
Madrid Hospital Clínic.
Capítulos 44 y 49 Barcelona Capítulos 24

Manuel Arias Rodríguez Silvia Armas Suárez


Jefe del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Hospital Tamaragua.
Santander Puerto de la Cruz
Capítulos 39 Capítulos 29

María Auxiliadora Bajo Rubio Guillermina Barril Cuadrado


Facultativo Especialista de Área del Servicio de Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Nefrología. Hospital Universitario de La Princesa.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Madrid Capítulos 34 Capítulos 30

Francisco Javier Burgos Revilla Dolores Burgos Rodríguez


Jefe del Servicio de Urología. Facultativo Especialista de Área del Servicio de
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Nefrología.
Madrid Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Capítulos 42 Málaga Capítulos 44

Mercedes Cabello Díaz Josep Maria Campistol Planas


Facultativo Especialista de Área del Servicio de Jefe del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Nefrología. Hospital Clínic.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Capítulos 53 Barcelona Capítulos 48 y 49
Málaga

Gregorio Castellano Tortajada María Ángeles Cobo Caso


Jefe del Servicio de Digestivo. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Universitario de Canarias.
Madrid La Laguna
Capítulos 49 Capítulos 3

Francisco Colina Ruiz-Delgado Francisco Coronel Díaz


Jefe de Sección del Servicio de Anatomía Patológica. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid Madrid
Capítulos 49 Capítulos 32, 33 y 37

Josep Maria Cruzado Garrit ALM de Francisco


Médico Adjunto de Trasplantes del Servicio de Jefe de Sección del Servicio de Nefrología.
Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Hospital Universitari de Bellvitge. Santander
L´Hospitalet de Llobregat Capítulos 40 Capítulos 22

Patricia de Sequera Ortiz Gloria del Peso Gilsanz


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Facultativo Especialista de Área del Servicio de
Hospital Infanta Leonor. Nefrología.
Madrid Hospital Universitario La Paz.
Capítulos 9, 10 y 12 Madrid Capítulos 34

Patricia Delgado Mallén Beatriz Domínguez Gil


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario 12 de Octubre.
La Laguna Madrid
Capítulos 42, 45 y 47 Capítulos 49

Gema Fernández Fresnedo Milagros Fernández Lucas


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Santader Madrid
Capítulos 2 Capítulos 23

Ana Fernández Rodríguez Francis Fernández Vega


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Coordinador de la Unidad de Hipertensión Arterial y
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Riesgo Vascular.
Madrid Hospital Universitario Central de Asturias.
Capítulos 50 Oviedo Capítulos 14

Francisco Javier Gaínza de los Ríos Cristina Galeano Álvarez


Jefe Clínico de la Unidad de Agudos del Servicio de Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Hospital de Cruces. Madrid
Barakaldo Capítulos 15 Capítulos 50

Víctor M. García Nieto Sagrario García Rebollo


Médico Adjunto de la Sección de Nefrología Pediátrica. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Hospital Universitario de Canarias.
Santa Cruz de Tenerife La Laguna
Capítulos 7 y 8 Capítulos 21

Ester González Monte Ester González Monte


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Nefrología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid Madrid
Capítulos 4 y 5 Capítulos 5

Ana González Rinne Miguel González-Molina Alcaide


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Profesional Emérito del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
La Laguna Málaga
Capítulos 3 y 45 Capítulos 54
José Manuel González-Posada Delgado Lluís Guirado Perich
Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Fundació Puigvert.
La Laguna Barcelona
Capítulos 45 y 53 Capítulos 52

Domingo Hernández Marrero José Luis Iribarren Sarrías


Jefe del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Hospital Universitario de Canarias.
Málaga La Laguna
Capítulos 41, 46 y 54 Capítulos 31

Pedro Jiménez Almonacid Juan José Jiménez Rivera


Médico Adjunto de la Unidad de Cirugía General y del Médico Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva.
Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. La Laguna
Alcorcón Capítulos 20 Capítulos 31

Juan Manuel López Gómez Marcos López Hoyos


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Facultativo Especialista de Área de la Sección de
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Inmunología.
Madrid Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Capítulos 26 y 28 Santander Capítulos 39

Francisco López Medrano Víctor Lorenzo Sellarés


Médico Adjunto de la Unidad de Enfermedades Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Infecciosas. Hospital Universitario de Canarias.
Hospital Universitario 12 de Octubre. La Laguna
Madrid Capítulos 44 Capítulos 16, 17, 25 y 27

María Isabel Luis Yanes Carlos Lumbreras Bermejo


Médico Adjunto de la Sección de Nefrología Pediátrica. Médico Adjunto de la Unidad de Enfermedades
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Infecciosas.
Santa Cruz de Tenerife Hospital Universitario 12 de Octubre.
Capítulos 7 Madrid Capítulos 44

Benito Maceira Cruz Manuel Macía Heras


Jefe del Servicio de Nefrología. Facultativo Especialista de Área.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
La Laguna Santa Cruz de Tenerife
Capítulos 13 Capítulos 32 y 33

Francisco Maduell Canals Roberto Marcén Letosa


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología y Trasplante Jefe de Sección del Servicio de Nefrología.
Renal. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Hospital Clínic. Madrid
Barcelona Capítulos 24 Capítulos 50

Domingo Marrero Miranda Alejandro Martín Malo


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario Reina Sofía.
La Laguna Córdoba
Capítulos 45 Capítulos 22

Rosa Miquel Rodríguez Jesús Montenegro Martínez


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Galdakao-Usansolo.
La Laguna Galdakao
Capítulos 3 Capítulos 35

José María Morales Cerdán Francesc Moreso Mateos


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Vall d´Hebron.
Madrid Barcelona
Capítulos 44 y 49 Capítulos 51

Rafael Muley Alonso Federico Oppenheimer Salinas


Jefe de la Sección de Nefrología Pediátrica. Jefe de Sección de la Unidad de Trasplante Renal del
Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Madrid
Capítulos 38 Hospital Clínic. Capítulos 43 y 52
Barcelona
Luis Pallardó Mateu Julio Pascual Santos
Jefe del Servicio de Nefrología. Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Dr. Peset. Hospital del Mar.
Valencia Barcelona
Capítulos 43 Capítulos 42 y 43

José M. Pastor Martínez Rafael Pérez García


Jefe de Sección del Servicio de Hematología y Jefe del Servicio de Nefrología.
Hemoterapia. Hospital Infanta Leonor.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Madrid
Santander Capítulos 39 Capítulos 19

Lourdes Pérez Tamajón José Portolés Pérez


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
La Laguna Alcorcón
Capítulos 45 Capítulos 37

María José Ricart Brulles Maite Rivera Gorrín


Médico Adjunto de la Unidad de Riñón-Páncreas del Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Hospital Clínic. Madrid
Barcelona Capítulos 53 Capítulos 36

Francisco Rivera Hernández María Dolores Rodrigo Jiménez


Facultativo Especialista de Área de la Sección de Médico Adjunto de la Sección de Nefrología Pediátrica.
Nefrología . Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Hospital General de Ciudad Real. Santa Cruz de Tenerife
Ciudad Real Capítulos 1 Capítulos 8

Concepción Rodríguez Adanero Patrocinio Rodríguez Benítez


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
La Laguna Madrid
Capítulos 29 Capítulos 19

Aurelio Rodríguez Hernández Mariano Rodríguez Portillo


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe de la Unidad de Investigación.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario Reina Sofía.
La Laguna Cordoba
Capítulos 45 Capítulos 11

Juana Margarita Rufino Hernández Juan Carlos Ruiz San Millán


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Canarias. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
La Laguna Santander
Capítulos 41 Capítulos 39

Emilio Sánchez Álvarez Ana Sánchez Fructuoso


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Central de Asturias. Hospital Clínico San Carlos.
Oviedo Madrid
Capítulos 14 Capítulos 40

Rafael Selgas Gutiérrez Daniel Serón Micas


Jefe del Servicio de Nefrología. Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. Hospital Vall d´Hebron.
Madrid Barcelona
Capítulos 34 Capítulos 51

Carlos Antonio Solozábal Campos José Luis Teruel Briones


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe de Sección del Servicio de Nefrología.
Hospital Virgen del Camino. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Pamplona Madrid
Capítulos 18 y 21 Capítulos 23

Fernando Tornero Molina Roser Torra Balcells


Jefe del Servicio de Nefrología. Médico Adjunto de la Unidad de Enfermedades Renales
Hospital del Sureste. Hereditarias del Servicio de Nefrología.
Madrid Fundació Puigvert.
Capítulos 36 Capítulos 6
Barcelona

Joan Torras Ambros Armando Torres Ramírez


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Jefe Clínico del Servicio de Nefrología.
Hospital Universitari de Bellvitge. Hospital Universitario de Canarias.
L´Hospitalet de Llobregat La Laguna
Capítulos 40 Capítulos 47

Almudena Vega Martínez Carmen Vozmediano Poyatos


Médico Adjunto del Servicio de Nefrología. Facultativo Especialista de Área de la Sección de
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Nefrología .
Madrid Hospital General de Ciudad Real.
Capítulos 28 Ciudad Real Capítulos 1

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Sumario KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Nefrología al día ISBN: 978-84-96727-97-7


© 2010 Sociedad Española de Nefrología

I. Nefrología clínica: enfermedades glomerulares


Cap. 1. Síndromes clínicos en nefrología
Cap. 2. Glomerulonefritis primarias
Cap. 3. Afectación renal en las enfermedades sistémicas
Cap. 4. Nefropatías intersticiales
Cap. 5. Infecciones de tracto urinario
Cap. 6. Enfermedades renales quísticas y hereditarias
Cap. 7. Litiasis renal
Cap. 8. Pruebas de función tubular. Tubulopatías
II. Trastornos electrolíticos y ácido-base
Cap. 9. Alteraciones del sodio y del agua
Cap. 10. Trastornos del potasio
Cap. 11. Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio
Cap. 12. Trastornos del metabolismo ácido-base
III. Hipertensión arterial
Cap. 13. Hipertensión arterial esencial
Cap. 14. Hipertensión arterial secundaria
IV. Insuficiencia renal
Cap. 15. Insuficiencia renal aguda
Cap. 16. Enfermedad renal crónica
V. Hemodiálisis
Cap. 17. Principios físicos: definiciones y conceptos
Cap. 18. Monitores de hemodiálisis. Biosensores
Cap. 19. Tratamiento del agua para hemodiálisis
Cap. 20. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis
Cap. 21. Accesos vasculares percutáneos
Cap. 22. Dializadores y membranas de diálisis
Cap. 23. Técnicas de hemodiálisis
Cap. 24. Dosis de diálisis
Cap. 25. Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis
Cap. 26. Anemia en diálisis
Cap. 27. Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica
Cap. 28. Alteraciones cardiovasculares en diálisis
Cap. 29. Complicaciones por órganos y aparatos
Cap. 30. Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis
Cap. 31. Intoxicaciones
VI. Diálisis peritoneal
Cap. 32. Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres, conexiones y solucio...
Cap. 33. Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal
Cap. 34. Función peritoneal. Dosis y eficacia
Cap. 35. Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal
Cap. 36. Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal
Cap. 37. Diálisis peritoneal en situaciones especiales
VII. Diálisis pediátrica
Cap. 38. Diálisis en la infancia
VIII. Trasplante renal
Cap. 39. Inmunobiología del trasplante. Estudios inmunológicos del donante y receptor del trasplante renal
Cap. 40. Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado
Cap. 41. Evaluación del receptor de trasplante renal
Cap. 42. Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido. Complicaciones. Indicaciones de embolización y ...
Cap. 43. Inmunosupresión en el trasplante renal
Cap. 44. Infecciones en el trasplante renal
Cap. 45. Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal
Cap. 46. Complicaciones cardiovasculares tras el trasplante renal
Cap. 47. Complicaciones metabólicas y del metabolismo mineral y óseo
Cap. 48. Neoplasias en el trasplante renal
Cap. 49. Hepatopatía postrasplante renal
Cap. 50. Anemia postrasplante renal
Cap. 51. Disfunción crónica tardía del trasplante renal
Cap. 52. Trasplante renal de donante vivo
Cap. 53. Trasplante de riñón y páncreas
Cap. 54. Resultados globales del trasplante renal
IX. Fármacos
Cap. 55. Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
Nefrología
al día
Capítulo 1
Síndromes clínicos en nefrología
Sara Anaya Fernández, Carmen Vozmediano Poyatos,
Francisco Rivera Hernández

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
1. INTRODUCCIÓN
2. HEMATURIA
2.1. Definición y tipos
2.2. Métodos de detección
2.3. Evaluación del paciente con hematuria

3. PROTEINURIA
3.1. Métodos de detección
3.2. Tipos de proteinuria
3.3. Evaluación del paciente con proteinuria
4. SÍNDROME NEFRÓTICO
4.1. Manifestaciones clínicas
5. SÍNDROME NEFRÍTICO
5.1. Manifestaciones clínicas
5.2. Evaluación
5.3. Tratamiento
6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

8. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA


9. TUBULOPATÍAS
10. INFECCIONES URINARIAS

11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-3-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
Los síndromes renales son las diferentes formas clínicas y analíticas que
identifican las enfermedades del riñón. Aunque las enfermedades renales
son muy variadas, sólo hay un limitado número de síndromes, que se ex-
ponen en la tabla 1. Por tanto, al evaluar a un paciente con una enferme-
dad renal es clave diagnosticar el síndrome clínico que presenta para, a
continuación, iniciar estudios complementarios e identificar la enfermedad
renal subyacente. Estos síndromes no son excluyentes, puesto que pue-
den coincidir en un mismo paciente o bien añadirse a lo largo de la evolu-
ción clínica.

2. HEMATURIA (v. caps. 2 y 3)


2.1. Definición y tipos
La hematuria se define como la presencia de un número anormalmente
elevado de hematíes en orina. En condiciones normales pueden aparecer
1-2 hematíes por campo en el sedimento urinario, que pueden aumentar
tras la práctica de ejercicio físico intenso. Hablamos de macrohematuria o
hematuria franca cuando es visible a simple vista (orina rojiza o marrón), y
de microhematuria o hematuria encubierta cuando sólo se detecta en el
examen de laboratorio. Debe distinguirse la hematuria de la pigmenturia
(presencia en orina de sustancias que aportan coloración similar a la de la
sangre).

2.2. Métodos de detección


La hematuria puede detectarse mediante tira reactiva o por examen directo
en el microscopio. Las tiras reactivas son altamente sensibles para detectar
hematíes (positivas en presencia de 1-2 hematíes/campo). Puede haber
falsos positivos si hay hemoglobina o mioglobina en orina, y falsos negati-
vos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. La presencia de un
resultado positivo en la tira reactiva obliga a realizar siempre un examen
microscópico de la orina, que permitirá el diagnóstico de certeza, cuantificar

Tabla 1
Síndromes clínicos en nefrología
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

-4-
Síndromes clínicos en nefrología

los hematíes, describir su morfología y observar otros elementos en el sedi-


mento urinario, como presencia de hematíes dismórficos, pequeños, con
escasa cantidad de hemoglobina y acantocitos (hematíes pequeños, con
proyecciones en forma de espículas o burbujas en su membrana). La pre-
sencia de cilindros o proteinuria orientan hacia un origen glomerular. Cuan-
do observamos hematíes de aspecto y tamaño normal, lo más probable es
que la hematuria sea de origen extraglomerular (tabla 2).

2.3. Evaluación del paciente con hematuria

Debemos determinar si la hematuria es transitoria o persistente. Las causas


más comunes de hematuria transitoria son: fiebre, infección, traumatismo,
infecciones urinarias y neoplasias. Realizaremos una historia clínica y una
exploración física completas. Interrogaremos sobre la presencia de fiebre,
síndrome constitucional, ingesta de fármacos, exposición a sustancias tóxi-
cas, síndrome miccional y lesiones cutáneas. Los datos clínicos nos pue-

Tabla 2
Causas de hematuria
Hematuria glomerular* Hematuria extraglomerular
- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀≤฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀≥฀ ฀ ฀

Enfermedades glo- Enfermedad vascular renal: -
merulares primarias: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
฀ ฀ -
฀ ฀ - Enfermedad tubulointersticial: -
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ - ฀ ฀ ฀
฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ - ฀ ฀

(Continúa)

-5-
Nefrología al día

Tabla 2
Causas de hematuria฀
Hematuria glomerular* Hematuria extraglomerular
฀ Enfermedades sisté- Patología del tracto urinario:
(cont.) micas: ฀ - Pelvis: ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ - Uréter: ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ - ฀ ฀
฀ ฀ Vejiga: ฀ ฀ ฀ -
฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ex vacuo, ฀ -
฀ ฀ ฀
Infecciones: - ฀ ฀
฀ ฀ Uretra: ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
Enfermedades heredi- Patología prostática: ฀ -
tarias: ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ Defectos plaquetarios: ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Otras: ฀ - Coagulopatías: ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Otros: ฀ ฀ -

*Existen algunas entidades glomerulares en las que la única manifestación puede ser la
hematuria, como la glomerulonefritis mesangial por IgA, la enfermedad de Alport y la en-
fermedad de membrana basal delgada.

den orientar sobre el origen de la hematuria (tabla 3). La valoración de la


afección glomerular requiere la realización de estudio inmunológico (autoan-
ticuerpos, complemento, inmunoglobulinas) y, en muchas ocasiones, biop-
sia renal. Si se trata de hematuria extraglomerular se realizarán citologías
urinarias, cistoscopia, ecografía, tomografía axial comptarizada (TAC), aná-
lisis de eliminaciones urinarias de calcio y ácido úrico, y urocultivo conven-
cional y en medio de Lowenstein (figura 1).

3. PROTEINURIA (v. caps. 2, 3 y 16)


En condiciones normales se filtran en el glomérulo proteínas de bajo peso
molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La mayoría de las proteínas

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Síndromes clínicos en nefrología

Tabla 3
Datos clínicos que sugieren el origen de la hematuria
Datos clínicos Orientación diagnóstica
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

filtradas se reabsorben y catabolizan en el túbulo proximal, y sólo una míni-


ma cantidad es excretada en la orina. También se eliminan en la orina proteí-
nas excretadas por las células tubulares procedentes del tracto urinario infe-
rior. La excreción normal de proteínas en la orina es de 80 ± 24 mg/día, y
puede aumentar hasta 200 mg/24 h en niños, adolescentes y embarazadas.
La fiebre, el ejercicio intenso y el empleo de fármacos vasoactivos (noradre-
nalina, angiotensina) también pueden incrementar la proteinuria. Se conside-
ran patológicos valores de proteinuria superiores a 300 mg/día. La presencia
de albuminuria de 30-300 mg/24 h se denomina microalbuminuria, que sue-
le ser indicativa de nefropatía diabética incipiente o lesión cardiovascular.

3.1. Métodos de detección

Las tiras reactivas son el procedimiento inicial más utilizado y se incluye en


el denominado análisis sistemático de orina. Es un procedimiento semi-

-7-
Nefrología al día

Tira reactiva detecta hematuria

Centrifugar, observar el sedimento

Sedimento rojo, Sedimento claro,


sobrenadante claro sobrenadante rojo
Hematíes en microscopio No hematíes al microscopio

Hematuria verdadera Aplicar tira reactiva al sobrenadante


(macrohematuria
o microhematuria)
Positiva Negativa
para grupo hemo para grupo hemo
Transitoria Persistente

Mioglobinuria, Pigmentos endógenos


hemoglobinuria (porfirina, pigmentos
biliares, melanina, uratos,
metahemoglobina) o
Glomerular Extraglomerular exógenos (doxorrubicina,
cloroquina, rifampicina,
ibuprofeno,
Estudio inmunológico desferoxamina,
Descartar enfermedad remolacha, moras)
sistémica
Valorar biopsia renal

Enfermedad Enfermedad Trastorno del


vascular tubulointersticial tracto urinario

Ecografía-TAC Citología
Eco-Doppler Cistoscopia
Arteriografía Ecografía-TAC
Urocultivo Urografía intravenosa
Valorar biopsia renal si se sospecha Eliminaciones urinarias
nefropatía tubulointersticial
inmunoalérgica

Figura 1
Algoritmo diagnóstico ante una hematuria. TAC: tomografía axial computarizada.

cuantitativo que detecta proteínas (principalmente albúmina) en concen-


traciones de 20-300 mg/dl. Cuando hay proteinuria la tira adopta un color
verde, relacionado con la concentración de proteínas urinarias, y se suele

-8-
Síndromes clínicos en nefrología

expresar con cruces. Pueden darse falsos negativos si las proteínas pre-
sentes en orina son distintas de la albúmina, principalmente globulinas.
Las orinas alcalinas y algunos fármacos ocasionan falsos positivos. Ade-
más, el resultado puede variar según el volumen y la concentración urina-
ria. No obstante, por su sencillez, bajo coste y accesibilidad, supone un
método de primera elección para el despistaje de la proteinuria. La cuanti-
ficación de proteínas en orina de 24 horas es el método más empleado.
Puede presentar una variación de hasta un 20%, sobre todo por errores en
la recolección de la orina. De forma similar se puede cuantificar la proteinu-
ria en orina minutada, recogiendo orina de 3 horas y efectuando una corre-
lación a minutos de la proteinuria medida. Finalmente, el cálculo del co-
ciente proteínas/creatinina ([mg/dl]/[mg/dl]) o albúmina/creatinina en una
muestra aislada de orina de primera hora de la mañana se emplea como
estimación de la excreción urinaria de proteínas y albúmina de 24 horas,
respectivamente. Este método ha demostrado una buena correlación con
los valores medidos en orina de 24 horas y evita los errores de la recogida
de orina. Sin embargo, el cociente puede infraestimar la proteinuria real en
sujetos con masa muscular elevada o sobreestimarla en pacientes ca-
quécticos. En nuestra opinión, la estimación con cociente proteínas/crea-
tinina es la más útil en el diagnóstico y seguimiento, con las limitaciones
comentadas.

3.2. Tipos de proteinuria

3.2.1. Proteinuria transitoria


Puede aparecer con el ejercicio intenso, en caso de gestación, fiebre, con-
vulsiones, infecciones, insuficiencia cardíaca y el empleo de fármacos vaso-
activos.

3.2.2. Proteinuria por ortostatismo


Aparece en sujetos jóvenes, en los que la proteinuria puede llegar hasta los
2 g/24 h, y se normaliza con la posición en decúbito. Puede ser transitoria o
persistente, y no supone riesgo de progresión a insuficiencia renal.

3.2.3. Proteinuria glomerular


Es debida a alteraciones en la barrera de filtración glomerular, que conllevan
una filtración anormalmente alta de proteínas plasmáticas. Puede ser selec-
tiva o no selectiva, según se encuentre albúmina u otras proteínas de bajo
peso molecular o proteínas de elevado peso molecular, respectivamente.

3.2.4. Proteinuria tubular


Aparece por déficit en la reabsorción de proteínas filtradas, debido a altera-
ciones hereditarias o adquiridas del túbulo proximal. Puede aparecer albú-
mina, α-globulinas, β-globulinas o β2-microglobulina, y la cantidad excreta-
da no suele superar los 2 g/24 h.

-9-
Nefrología al día

3.2.5. Proteinuria por sobrecarga filtrada


Aparece cuando las proteínas que atraviesan la barrera de filtración glo-
merular no se reabsorben completamente en el túbulo proximal debido a su
cantidad anormalmente elevada en plasma. Suele ocurrir por exceso de
síntesis (cadenas ligeras, γ-globulinas) o por liberación tisular (mioglobina en
la rabdomiólisis, hemoglobina).

3.3. Evaluación del paciente con proteinuria

La primera aproximación consiste en la realización una tira reactiva. Si la tira


es positiva para proteinuria, ésta debe cuantificarse por alguno de los méto-
dos descritos. Tras confirmar la proteinuria y descartar que se trate de un
falso positivo (por fiebre, ejercicio) o de proteinuria por ortostatismo, se
debe continuar el estudio. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 h (proteí-
nasorina/Crorina > 3 mg/mg), se debe sospechar un trastorno glomerular o por
sobreproducción. La presencia de hematuria, cilindros o leucocitos orienta
más al primer caso. Realizaremos un estudio de la función renal, hemogra-
ma, bioquímica, exploración física y anamnesis completos (buscando datos
de enfermedades sistémicas), estudio del complemento, inmunoglobulinas,
serologías víricas y determinación de autoanticuerpos si hay indicios de en-
fermedad sistémica. Es necesario también el estudio de la morfología renal,
para lo que suele ser suficiente una ecografía. En ocasiones será necesaria
la realización de biopsia renal. Si se trata de sobreproducción de proteínas,
la tira reactiva será negativa para proteínas, pero la cuantificación será posi-
tiva. Además, podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnósti-
co: anemia, insuficiencia renal, hiato aniónico (anion gap) reducido, proteí-
nas monoclonales en sangre o cadenas ligeras en orina. La proteinuria
inferior a 2 g/24 h acompañada de signos de disfunción tubular (acidosis
tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugieren un origen tubular
(figura 2).

Muchas enfermedades renales, y en especial las glomerulonefritis, se mani-


fiestan por el síndrome denominado «alteraciones urinarias asintomáticas»,
caracterizado por hematuria microscópica o proteinuria inferior a 3 g/día. En
otras ocasiones, las glomerulonefritis se manifiestan por brotes de hematu-
ria macroscópica sin coágulos que típicamente pueden coincidir con infec-
ciones intercurrentes. Entre los brotes el sujeto suele estar asintomático,
aunque puede persistir hematuria microscópica y/o proteinuria leve-mode-
rada (v. cap. 2).

4. SÍNDROME NEFRÓTICO (v. caps. 2 y 3)


El síndrome nefrótico se define como la presencia de proteinuria superior a
3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos (proteínasorina/Crorina > 3 mg/mg) o 40 mg/h/m2

-10-
Síndromes clínicos en nefrología

Tira reactiva muestra proteinuria

Cuantificar proteinuria (orina de 24 h o cociente


urinario proteína/creatinina en muestra aislada)

Descartar proteinuria ortostática


Negativa Positiva
o por fiebre, ejercicio, embarazo…

Superior a 3,5 g/24 h Inferior a 2 g/24 h, Discordancia tira


y/o alteraciones sin alteraciones reactiva-
en el sedimento del sedimento, cuantificación
y/o datos de datos de de proteínas,
enfermedad sistémica disfunción tubular clínica compatible

Proteinuria glomerular Proteinuria tubular Proteinuria por


฀฀ ฀ ฀ sobreproducción
primaria: cambios – Endógenas: Mieloma,
mínimos, proliferativa cadenas enfermedad de
mesangial, focal ligeras, lisozima cadenas ligeras,
y segmentaria, – Exógenas: amiloidosis,
membranosa, mercurio, hemoglobinuria,
membranoproliferativa, plomo, cadmio mioglobinuria
fibrilar, extracapilar ฀ ฀
฀฀ ฀ tubulointersticial:
secundaria: tóxicos lupus, nefritis
(mercurio, sales de oro, intersticial aguda
penicilamina, captopril, inmunoalérgica,
litio, AINE, etc.), pielonefritis aguda
alergenos, infecciones, bacteriana,
neoplasias, enfermedad uropatía
sistémica (lupus, obstructiva,
púrpura de Schönlein- nefritis intersticial
Henoch, amiloidosis), crónica, síndrome
heredofamiliar de Fanconi
(de Fabry, de Alport),
otras (rechazo,
nefropatía por reflujo)

Figura 2
Algoritmo diagnóstico de proteinuria. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

-11-
Nefrología al día

en niños, que produce un descenso de las cifras de albúmina plasmática


(hipoalbuminemia), generalmente acompañado de edemas e hiperlipidemia.
Es consecuencia del aumento de la permeabilidad para las proteínas y es

Tabla 4
Etiología del síndrome nefrótico
Glomerulonefritis primarias
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀ -

Glomerulonefritis secundarias
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀α
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀

฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀α ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
**Causa más frecuente en niños.
**Causas más frecuentes en adultos.

-12-
Síndromes clínicos en nefrología

expresión de una enfermedad glomerular cuando existe una alteración fun-


cional o morfológica de la barrera de filtración. Nunca aparece en las enfer-
medades extraglomerulares, y sus causas se indican en la tabla 4. Según
datos del Registro Español de Glomerulonefritis, el síndrome nefrótico cons-
tituye el motivo más frecuente de realización de biopsia renal en todos los
grupos de edad (36,9% en total, figura 3).

4.1. Manifestaciones clínicas

La pérdida de proteínas en orina origina una serie de alteraciones que cons-


tituyen las características del síndrome nefrótico:
1. Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve
superada por las pérdidas urinarias de albúmina y el catabolismo renal.
2. Edema: suele ser la primera manifestación; aparece en partes blandas y
en casos graves puede comportar ascitis, derrame pleural y anasarca. Es
debido a la reabsorción de sodio y agua secundaria a la disminución de
la presión oncótica capilar o estimulada directamente por la proteinuria.
3. Hiperlipidemia con aumento de las cifras de colesterol total, lipoproteí-
nas de densidad baja (LDL), muy baja (VLDL) e intermedia (IDL), lipopro-
teína A y, con menos frecuencia, hipertrigliceridemia y descenso de las

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
tic e

tic e

ias s

l n

gu cia

ia
ni a
ar ne
fró om

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ria ió

ró ci

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o

in io

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o

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nd

ur ac

na ici

m
na fic
re suf

He
r

pe

re u
te

s
Al

In
Hi

In

Todas las edades < 15 años 15-65 años > 65 años

Figura 3
Distribución de síndromes según la edad en las enfermedades renales biopsiadas.
Registro Español de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología.

-13-
Nefrología al día

cifras de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La lipiduria se manifiesta


con aparición de cilindros grasos en el sedimento urinario.
4. Pérdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento, que con-
lleva una tendencia especial a la aparición de infecciones (peritonitis es-
pontáneas, celulitis, e infecciones pulmonares, meníngeas y digestivas).
5. Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y el 60%; suele aparecer en
venas renales y de extremidades inferiores, aunque también pueden
afectarse territorios arteriales.
6. Hipertensión arterial, que aparece en el 42,5% de los pacientes.
7. Insuficiencia renal aguda, que se observa con más frecuencia en pa-
cientes de edad avanzada, con hipoalbuminemia grave, tratados con
dosis altas de diuréticos.

La biopsia renal está indicada en el estudio del síndrome nefrótico del adul-
to, excepto en pacientes diabéticos en los que no se sospeche otra enfer-
medad distinta de la nefropatía diabética. En niños con síndrome nefrótico,
en principio no está indicada la realización de biopsia renal (el 90% de los
casos se debe a glomerulonefritis de cambios mínimos), salvo en caso de
síndrome nefrótico resistente a los corticosteroides o con recidivas frecuen-
tes. El tratamiento general comprende: reducción del edema, control de la
presión arterial y del perfil lipídico y profilaxis de la trombosis.

5. SÍNDROME NEFRÍTICO (v. caps. 2 y 3)


El síndrome nefrítico se caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con
cilindros hemáticos en el sedimento urinario), disminución del filtrado glo-
merular e hipertensión arterial, normalmente de instauración aguda. Típica-
mente se ha relacionado con la forma de presentación de la glomerulonefritis
aguda posinfecciosa, sobre todo asociada a infecciones estreptocócicas.
También puede aparecer en otras afecciones (tabla 5).

5.1. Manifestaciones clínicas

Aparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de


hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptocócica se pre-
senta tras 2-3 semanas de una infección faringoamigdalar o 4-6 semanas de
una infección cutánea. La hipertensión arterial suele ser moderada, con ede-
mas en párpados y extremidades inferiores. En algunos casos puede produ-
cirse insuficiencia cardíaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 h.

5.2. Evaluación

Es fundamental la realización de una historia clínica completa, interrogando


sobre antecedentes familiares, manifestaciones clínicas sistémicas, infec-

-14-
Síndromes clínicos en nefrología

Tabla 5
Causas más frecuentes de síndrome nefrítico según la edad
de presentación
Edad Etiología
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀


฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

฀ ฀

ción reciente o consumo de fármacos. En la exploración física valoraremos


la presencia de edemas, hipertensión arterial o datos de insuficiencia car-
díaca. La ausencia de manifestaciones clínicas sistémicas, el antecedente
de infección, la hipocomplementemia y títulos elevados de anticuerpos an-
tiestreptolisina establecen usualmente el diagnóstico de glomerulonefritis
aguda posestreptocócica. La biopsia renal estaría indicada si existiera algún
dato que hiciera dudar del diagnóstico o en caso de insuficiencia renal pro-
gresiva. Si se sospecha otro tipo de infecciones o se observan manifesta-
ciones clínicas sistémicas, estaría justificado el estudio serológico, la realiza-
ción de cultivos y el estudio de autoanticuerpos o inmunoglobulinas.

5.3. Tratamiento

Consiste en tratar la infección, o específicamente el trastorno subyacente si


se debe a otra entidad. El tratamiento general del síndrome nefrítico se basa
en el manejo adecuado del volumen y el control tensional. Para el control del
edema se emplean diuréticos de asa y restricción hidrosalina. En caso de
insuficiencia cardíaca o edema agudo de pulmón, se emplea oxígeno, morfi-
na y nitroglicerina. El control tensional se consigue con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina y diuréticos. En caso de uremia grave, hiperpo-
tasemia y/o insuficiencia cardíaca refractaria puede estar indicada la diálisis.

-15-
Nefrología al día

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (v. caps. 2, 3, 13, 14, 16, 28 y 46.1)


Las guías europeas y españolas consideran como hipertensión arterial ci-
fras de presión arterial superiores a 140-90 mmHg. Según las cifras de las
presiones sistólica y diastólica, se clasifica en distintos grados (tabla 6). En
ocasiones la hipertensión arterial es la manifestación de una enfermedad
renal, habitualmente acompañada de otros síndromes renales como protei-
nuria, hematuria o deterioro renal. La causa más frecuente de hipertensión
es la esencial, que en estadios iniciales no suele mostrar indicios aparentes
de afectación renal.

7. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (v. cap. 15)


El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda es un síndrome clínico,
secundario a múltiples etiologías, en el que aparece deterioro brusco de las
funciones renales basales, que altera la homeostasis del organismo. La ex-
presión común es un descenso del filtrado glomerular, con el consiguiente
aumento de los productos nitrogenados en sangre. Un 60% presenta dis-
minución del volumen de diuresis. Se considera oliguria cuando la diuresis
es inferior a 400 ml/24 h y anuria si es menor de 100 ml/24 h. Desde el
punto de vista fisiopatológico, la insuficiencia renal aguda puede ser prerre-
nal (alteración en la perfusión renal), renal o parenquimatosa (cuando se al-
teran estructuras renales) o posrenal u obstructiva (si existe una obstrucción
en el flujo urinario) (tabla 7). Además existe una variante denominada insu-
ficiencia renal subaguda, en la que el deterioro se produce en un período
más largo, de días o semanas, habitualmente provocado por procesos in-
flamatorios parenquimatosos: glomerulonefritis proliferativas extracapilares
y vasculitis (figura 4).

8. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (v. cap. 16)


La enfermedad renal crónica se define como alteraciones funcionales o es-
tructurales renales, persistentes durante más de 3 meses, que pueden
acompañarse o no de descenso del filtrado glomerular, manifestado por
anomalías patológicas o marcadores de lesión renal, incluyendo alteraciones
en la composición sanguínea o urinaria o alteraciones en los estudios de
imagen. También se define como la presencia de filtrados ≤60 ml/min/1,73 m2
durante al menos 3 meses, con o sin lesión renal aparente. Se clasifica en
5 estadios:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(≥ 90 ml/min/1,73 m2). Incluiría los casos de alteraciones urinarias (pro-
teinuria, hematuria) o morfológicas (como poliquistosis) con filtrado glo-
merular normal.

-16-
Tabla 6
Cifras y categorías de hipertensión arterial según la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española de Lucha contra
la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA, 2005), la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC, 2007)
y el Joint National Committee (JNC-7, 2003)
Normotensión o hipertensión arterial
controlada* Hipertensión arterial*
Óptima Normal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

-17-
฀ ฀ ฀ ฀ ≥฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ≥฀
฀ ฀
**Clasificación de la ESH-ESC, 2007 y de la SEH-LELHA, 2005.
**Clasificación del JNC-7, 2003.
Síndromes clínicos en nefrología
Nefrología al día

Tabla 7
Etiología de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda prerrenal o funcional
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
α ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀delirium tremens, ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀

¢ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
(Continúa)

-18-
Síndromes clínicos en nefrología

Tabla 7
Etiología de la insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal (cont.)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀abruptio placentae, ฀ -

฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ε ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
89 ml/min/1,73 m2).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
min/1,73 m2). En este estadio el riesgo de progresión es mayor y pue-
den aparecer las complicaciones clásicas de la enfermedad renal cró-
nica.

-19-
Nefrología al día

Diferenciar insuficiencia renal aguda de enfermedad renal crónica

Analíticas previas, datos clínicos Enfermedad


o ecográficos de cronicidad renal cronica

Insuficiencia renal aguda o deterioro agudo sobre insuficiencia renal previa

¿Es obstructivo?

Ecografía, globo vesical, manifestaciones


clínicas o antecedentes sugerentes

Insuficiencia renal Insuficiencia renal


aguda no obstructiva aguda obstructiva

¿Es prerrenal?

Hipotensión, pérdidas extracorporales,


cardiopatía, tercer espacio, buena
respuesta a expansión de volumen

Insuficiencia
Insuficiencia renal aguda renal aguda
parenquimatosa prerrenal

Aterosclerosis, arritmias, Proteinuria, Eosinofilia, eosinofiluria,


vasculitis a otro nivel, sedimento con fiebre, exantema,
microangiopatía hematíes dismórficos, antecedente de toma
trombótica cilindros de fármacos

Vascular Glomerular Tubulointersticial

NO NO NO

Necrosis tubular aguda

Figura 4
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal aguda.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
min/1,73 m2). Debe prepararse al paciente para el tratamiento renal
sustitutivo.

-20-
Síndromes clínicos en nefrología

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2

o necesidad de diálisis.

Cualquier enfermedad renal es causa potencial de enfermedad renal cróni-


ca. Las causas más frecuentes son la nefropatía diabética y las nefropatías
vasculares.

9. TUBULOPATÍAS (v. cap. 8)


Las tubulopatías son una serie de alteraciones clínicas en las que se obser-
va una disfunción tubular específica. La afectación glomerular suele ser nula
o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados. Se divi-
den en simples o complejas, según se afecte una o varias sustancias, y
primitivas o secundarias. Las primeras suelen ser hereditarias, mientras que
las segundas aparecen en el curso de otras enfermedades o por la adminis-
tración de tóxicos.

10. INFECCIONES URINARIAS (v. cap. 5)


Las infecciones urinarias, más frecuentes en mujeres, se definen como la
colonización y multiplicación de un germen (sobre todo bacterias) en cual-
quier localización del aparato urinario. La mayoría están producidas por en-
terobacterias. Se pueden presentar como bacteriuria asintomática, cistitis o
pielonefritis aguda o crónica.

11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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-22-
Nefrología
al día
Capítulo 2
Glomerulonefritis primarias
Gema Fernández Fresnedo

1. INTRODUCCIÓN
2. ETIOLOGÍA
3. EPIDEMIOLOGÍA
4. CLASIFICACIÓN
5. TRATAMIENTO GENERAL
5.1. Dieta
5.2. Tratamiento de la hipertensión arterial
5.3. Control de la proteinuria-inhibición del sistema
renina-angiotensina (SRA)
5.4. Tratamiento de la hiperlipidemia
5.5. Tratamiento del edema
5.6. Complicaciones tromboembólicas
5.7. Tratamiento del síndrome nefrítico
5.8. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica
5.9. Tratamiento de la hematuria macroscópica
6. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS
6.1. Etiología
6.2. Histología
6.3. Manifestaciones clínicas
6.4. Tratamiento
7. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
Y FOCAL
7.1. Etiología
7.2. Histología
7.3. Manifestaciones clínicas
7.4. Tratamiento
8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
8.1. Etiología
8.2. Histología

-23-
Nefrología al día

8.3. Manifestaciones clínicas


8.4. Tratamiento
9. GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
9.1. Etiología
9.2. Histología
9.3. Manifestaciones clínicas
9.4. Tratamiento
10. GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA
10.1. Etiología
10.2. Histología
10.3. Manifestaciones clínicas
10.4. Tratamiento
11. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA
11.1. Etiología
11.2. Histología
11.3. Manifestaciones clínicas
11.4. Tratamiento
12. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA
EXTRACAPILAR
12.1. Etiología
12.2. Histología
12.3. Manifestaciones clínicas
12.4. Tratamiento
13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
El término glomerulonefritis se emplea para designar las enfermedades que
afectan a la estructura y función del glomérulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las demás estructuras de la nefrona. Hablamos de
glomerulonefritis primarias cuando la afectación renal no es la consecuencia
de una enfermedad más general y las manifestaciones clínicas están restrin-
gidas al riñón, y de secundarias cuando la afectación está en el seno de una
enfermedad sistémica: lupus, diabetes, etc. El presente capítulo se centra
en el primer grupo.

-24-
Glomerulonefritis primarias

2. ETIOLOGÍA
Las glomerulonefritis primarias son enfermedades de base inmunológica,
aunque en la mayoría se desconoce el antígeno o causa última de la enfer-
medad. La inmunidad desempeña un papel fundamental en el desencade-
namiento de muchos tipos de lesiones glomerulares. En algunos casos la
activación inespecífica de la inflamación puede causar o agravar la lesión
glomerular. También microorganismos infecciosos pueden desencadenar
respuestas inmunitarias anómalas o frente a antígenos microbianos. Por
último, los factores genéticos pueden ser causa de nefropatía glomerular,
pero también pueden influir sobre la predisposición al desarrollo de lesión
glomerular, sobre la progresión de ésta o sobre la respuesta al tratamiento.

3. EPIDEMIOLOGÍA
Según el Registro Español de Glomerulonefritis con datos de biopsias rena-
les del período 1994-2008 y más de 16.000 biopsias, la glomerulonefritis
mesangial por IgA (14,4%), la glomerulonefritis membranosa (10,4%) y la
glomerulosclerosis segmentaria y focal (9%) constituyen casi la mitad de la
patología renal biopsiada. El síndrome nefrótico es la forma clínica biopsia-
da más a menudo (36,9%), pero se iguala a la insuficiencia renal aguda en
pacientes mayores de 65 años. Por edades, la nefropatía por lesiones míni-
mas sigue siendo la enfermedad más frecuente en menores de 15 años
(23,2%), y las glomerulonefritis rápidamente progresivas lo son en sujetos
mayores de 65 años (15,5%).

4. CLASIFICACIÓN
Las glomerulonefritis primarias son entidades muy heterogéneas tanto por
su etiología como por su evolución. No es posible establecer una clasifica-
ción única que permita diferenciar las glomerulonefritis en grupos homogé-
neos. De acuerdo con datos evolutivos, histológicos y clínicos, podemos
clasificarlas en diversos tipos.

Según su evolución:
฀ comienza en un momento conocido y habitualmente con sínto-
mas claros. Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas,
hipertensión e insuficiencia renal.
฀ suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro
de función renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la
mejoría.
฀ independiente del comienzo tiende a la cronicidad en años.
Suele cursar con hematuria, proteinuria, hipertensión arterial e insufi-

-25-
Nefrología al día

ciencia renal con evolución variable a lo largo de los años, pero con
tendencia a progresar una vez que se instaura la lesión.

Según la histología: es la clasificación más utilizada y aporta información pro-


nóstica de utilidad. Las diferentes enfermedades glomerulares pueden com-
partir las manifestaciones clínicas, lo que dificulta el diagnóstico, por lo que la
biopsia desempeña un papel decisivo. En este sentido, además, la biopsia
renal es una técnica que permite al clínico disponer no sólo de un diagnóstico
para aplicar un tratamiento específico, sino también de información sobre el
tipo de lesión aguda o crónica que no se podrían sospechar por la historia
clínica. La presencia de lesiones más crónicas potencialmente no reversibles
puede evitar tratar lesiones con pocas probabilidades de que respondan.
฀ ฀ ฀con aumento del número de algunas
células glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
– Glomerulonefritis extracapilar.
฀ ฀ ฀ sin aumento del número de célu-
las de los glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.

Según las manifestaciones clínicas (v. cap. 1): la expresión clínica de las glo-
merulonefritis es el resultado de la combinación de hematuria (macroscópica o
microscópica), proteinuria (con o sin síndrome nefrótico) e insuficiencia renal en
los casos en que se produce, sea aguda (síndrome nefrítico) o crónica. Se
asocia hipertensión arterial en una tercera parte de los casos. De acuerdo con
los datos clínicos podemos clasificar las glomerulonefritis según seis patrones:
฀ Alteraciones urinarias asintomáticas.
฀ Hematuria macroscópica.
฀ Síndrome nefrótico.
฀ Síndrome nefrítico.
฀ Glomerulonefritis rápidamente progresiva:฀se caracteriza por la apari-
ción gradual de proteinuria, hematuria e insuficiencia renal que progresa
en un período de días o semanas.
฀ Glomerulonefritis crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persis-
tentes, deterioro lento y progresivo de la función renal y proteinuria.

Para mas detalles, puede consultarse el capítulo 1.

En la ฀ se muestra la clasificación de las glomerulonefritis primarias,


en correlación con sus manifestaciones clínicas e histológicas. En la ฀
se muestran los hallazgos serológicos.

-26-
Tabla 1
Clasificación de las glomerulonefritis primarias atendiendo a sus manifestaciones clínicas e histológicas
Hematuria Síndrome Síndrome Glomerulonefritis
Glomerulonefritis AASU recidivante nefrótico nefrítico IRRP crónica
De lesiones mínimas – – ++++ – – –
Focal y segmentaria + – +++ – – ++

-27-
Membranosa + – +++ – – +
Mesangial por IgA ++ +++ +/– – + +++
Membranoproliferativa + – ++ ++ – +
Extracapilar – – + ++ ++++ +
Endocapilar + – + ++++ – –
AASU: alteraciones asintomáticas del sedimento urinario; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva.
Glomerulonefritis primarias
Nefrología al día

Tabla 2
Hallazgos serológicos en los pacientes con glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis C4 C3 ASLO AMBG ANCA
De lesiones mínimas N N – – –
Focal y segmentaria N N – – –
Membranosa N N – – –
Mesangial por IgA N N – – –
Membranoproliferativa
Tipo I N/↓↓ ↓↓ – – –
Tipo II N ↓↓↓ – – –
Extracapilar
AMBG N N – +++ ±
Inmunocomplejos N/↓ N/↓↓ – – ±
ANCA N N – – +++
Glomerulonefritis endocapilar N/↓ ↓↓ +++ – –
AMBG: anticuerpos antimembrana basal glomerular; ANCA: anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilo; ASLO: antiestreptolisina O.

5. TRATAMIENTO GENERAL
Conjuntamente con el tratamiento específico de cada glomerulonefritis, que
se expone más adelante, se debe instaurar una terapia sintomática depen-
diendo de las manifestaciones clínicas.

5.1. Dieta
Se indica restricción de la ingesta de sal en caso de que haya hipertensión
arterial. En caso de síndrome nefrótico se precisa una restricción moderada
de sal (2-4 g/día) y de líquidos, y sólo en casos de edema importante serán
necesarias restricciones más importantes. En cuanto a la ingesta proteica, en
el síndrome nefrótico se recomienda una dieta de 1 g/kg/día. Si existe insufi-
ciencia renal debe reducirse la ingesta a 60 g/día. Además es muy recomen-
dable el control de la obesidad, el abandono del tabaco y la práctica de ejer-
cicio físico regular. Sólo en situación de síndrome nefrótico con anasarca es
recomendable el reposo en cama, sin que sea prolongado por el riesgo trom-
bótico.

5.2. Tratamiento de la hipertensión arterial (v. caps. 13 y 14)


La hipertensión arterial es importante como factor de riesgo cardiovascular
y de progresión de la enfermedad. Los fármacos de elección, especialmen-

-28-
Glomerulonefritis primarias

te si existe proteinuria, son los inhibidores de la enzima de conversión de la


angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II). El objetivo de control debe ser de 130/80 mmHg si existe insufi-
ciencia renal, y 125/75 mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/24 h. Si
es preciso se deben añadir otros fármacos antihipertensivos para alcanzar
el objetivo.

5.3. Control de la proteinuria-inhibición del sistema


renina-angiotensina (SRA) (v. cap. 16)
El objetivo del uso de IECA/ARA II es la reducción de la proteinuria además
del control de la presión arterial. Se inicia el tratamiento con dosis bajas que
se incrementan progresivamente hasta la dosis máxima tolerada o hasta
haber alcanzado el objetivo ideal (< 0,5 g/día). En numerosos estudios se ha
demostrado su efecto renoprotector, que va estrechamente asociado al des-
censo de la proteinuria. El efecto antiproteinúrico es variable según la enti-
dad. En la glomerulonefritis mesangial por IgA tienen un efecto demostrado,
siendo menor en la glomerulosclerosis segmentaria y focal, la glomerulone-
fritis membranosa o la glomerulonefritis membranoproliferativa, aunque la
indicación es clara, especialmente en caso de proteinuria no nefrótica, en la
que son el tratamiento de primera elección. En otras entidades no tienen
ningún efecto favorable salvo para el control de la hipertensión arterial, como
en las glomerulonefritis extracapilares y posinfecciosas. En las lesiones míni-
mas no están indicados salvo si existe hipertensión arterial, dada la respues-
ta tan rápida que se observa a esteroides. Por el contrario, en fases iniciales
del síndrome nefrótico con anasarca pueden estar incluso contraindicados,
especialmente si existe hipovolemia o hipotensión. Por último, diversos estu-
dios han demostrado el efecto sinérgico en la proteinuria del doble bloqueo
del SRA, y en los últimos años también se ha observado el efecto antiprotei-
núrico de los antialdosterónicos. En estos casos y sobre todo si existe insu-
ficiencia renal deben vigilarse cuidadosamente las cifras de potasio.

5.4. Tratamiento de la hiperlipidemia


La hiperlipidemia es un trastorno frecuente en las glomerulonefritis que cursan
con síndrome nefrótico como resultado de un incremento en la síntesis hepá-
tica de lípidos y apolipoproteínas. En caso de hiperlipidemia transitoria (lesio-
nes mínimas), el tratamiento dietético sería la única medida justificable, a no
ser que sea muy marcada. En el resto, el tratamiento médico de elección son
los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA)
(estatinas), ya que la hipercolesterolemia es la anomalía más frecuente.

5.5. Tratamiento del edema


En el síndrome nefrótico con edema importante se pueden utilizar diuréticos
de asa de inicio en dosis más altas (furosemida o torasemida). En caso de

-29-
Nefrología al día

anasarca o cifras de albúmina inferiores a 2 g/dl puede ser útil la infusión


combinada de albúmina y furosemida intravenosa. Si la respuesta de los
diuréticos de asa es escasa se puede asociar tiazidas o antialdosterónicos.

5.6. Complicaciones tromboembólicas

La trombosis de la vena renal y en general los fenómenos tromboembólicos


constituyen una de las complicaciones más graves del síndrome nefrótico.
Afectan a un 5-60% de los pacientes. El riesgo aumenta en caso de hipoal-
buminemias graves (< 2 g/dl). A veces es preciso profilaxis antitrombótica
(heparinas de bajo peso molecular), especialmente en pacientes que preci-
sen reposo. Ante cualquier episodio trombótico se debe iniciar tratamiento
anticoagulante.

5.7. Tratamiento del síndrome nefrítico

Es básico el control del edema, atendiendo a la posible aparición de insufi-


ciencia cardíaca, y la hipertensión arterial, que precisará antihipertensivos.
La indicación del tratamiento antibiótico dependerá de cada caso. Una vez
establecida la insuficiencia renal aguda, el tratamiento consiste en una serie
de medidas médicas y de soporte dialítico si es necesario hasta la resolu-
ción del cuadro.

5.8. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica (v. cap. 16)

En las glomerulonefritis que cursan con insuficiencia renal crónica el trata-


miento derivado de la pérdida de función renal persigue la prevención de la
aparición de síntomas derivados de la insuficiencia renal, minimizar compli-
caciones y preservar la función renal. Todos estos aspectos se tratan con
más profundidad en otros capítulos.

5.9. Tratamiento de la hematuria macroscópica

Los brotes de hematuria macroscópica son autolimitados y no precisan


tratamiento. No hay tampoco un tratamiento específico para la hematuria
aislada.

6. NEFROPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS


Es una glomerulonefritis típicamente pediátrica, que se presenta con mayor
frecuencia entre los 2 y los 6 años y tiene mayor incidencia en el sexo mas-
culino. Clínicamente conlleva la aparición de un síndrome puro. Es respon-
sable del 80% de los casos de síndrome nefrótico en el niño y del 15-20%
de los del adulto.

-30-
Glomerulonefritis primarias

6.1. Etiología

Podría estar en relación con una posible disfunción de los linfocitos T, pero
algunos autores proponen que se trata de una alteración transitoria en la
expresión de proteínas constitutivas de la membrana. Se ha asociado con
diversas enfermedades, bien infecciosas, alérgicas, neoplásicas (síndrome
de Hodgkin) o farmacológicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).

6.2. Histología

Histológicamente y como su nombre indica, no aparecen anomalías en la


microscopia óptica; los glomérulos y los capilares son normales y no se
objetiva ningún deposito en la inmunofluorescencia. El microscopio electró-
nico puede revelar cambios caracterizados por un ensanchamiento y borra-
do de los pies de los podocitos. La biopsia no está indicada en los casos
pediátricos, en los que la sensibilidad a los corticosteroides es casi cons-
tante, pero sí en adultos, en los que las posibilidades diagnósticas se am-
plían.

6.3. Manifestaciones clínicas

Se caracteriza casi exclusivamente por síndrome nefrótico, junto con las ma-
nifestaciones clínicas que éste provoca. Su pronóstico renal es bueno. Es
frecuente el deterioro reversible de la función renal y en relación con factores
funcionales (hipovolemia grave o tras tratamiento diurético intenso, adminis-
tración de IECA/ARA II, AINE, trombosis bilateral de la vena renal, etc.).

6.4. Tratamiento

En la ฀ se muestra un algoritmo de tratamiento.

6.4.1. Tratamiento de primera elección


Los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de elección. El plan tera-
péutico general consiste en administrar prednisona a 1 mg/kg/día sin sobre-
pasar los 60-80 mg/día en el adulto. Se recomienda administrar los corticos-
teroides en dosis única matinal y con un protector gástrico. La respuesta al
tratamiento se define como la desaparición de la proteinuria durante al me-
nos 3 días. Los adultos se consideran resistentes a los corticosteroides
cuando la proteinuria persiste tras 16 semanas de tratamiento o cuando no
ha descendido en absoluto tras 8-12 semanas de tratamiento. La remisión
del síndrome nefrótico se consigue en un 81-90% de los adultos tratados,
lo que supone cifras similares a las que se consiguen en niños, aunque el
tiempo que se tarda en obtener la remisión es mayor. Un aspecto contro-
vertido es la pauta descendente de prednisona tras la respuesta inicial. La
interrupción brusca o una pauta descendente demasiado rápida una vez

-31-
Nefrología al día

Síndrome nefrótico

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀1 mg/kg/día (8-16 semanas)

Remisión Sin remisión


tras 16 semanas

No recidiva Recidiva Recidiva Dependencia Considerar


ocasional frecuente de rebiopsia
corticosteroides

฀฀ ฀
mensual de nuevo 2 mg/kg/día, o
para Descenso 8 semanas
detectar más lento o
recidivas Sin
0,2 mg/kg/día, respuesta
8 semanas
± ฀฀
en dosis bajas
o o

Sin respuesta
4-6 mg/kg/día, 1 año
(niveles de 100-150 ng/ml)฀
฀฀
a dosis bajas y retirar

1-1,5 g/día
฀a dosis bajas y retirar

Figura 1
Algoritmo de tratamiento de la nefropatía de cambios mínimos del adulto.

lograda la remisión completa puede dar lugar a una recidiva. En general, se


deben administrar dosis altas de prednisona durante 8-16 semanas (o
1-2 semanas tras la remisión completa). El paciente debe entonces iniciar
un régimen a días alternos (1 mg/kg) durante 1 mes e ir reduciendo poco a
poco la dosis de manera que la duración total del tratamiento sea de unos
4 meses como mínimo. Se definen varios patrones de respuesta a corticos-
teroides en la ฀

-32-
Glomerulonefritis primarias

Tabla 3
Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos
al tratamiento con corticosteroides
฀ Remisión completa: proteinuria < 300 mg/día
฀ Remisión parcial: reducción de proteinuria < 3,5 g/día o al menos un 50% +
normoalbuminemia
฀ Recidiva: reaparición de proteinuria > 3,5 g/día + hipoalbuminemia
฀ Sensible a corticosteroides con respuesta primaria: sin recidiva
฀ Sensible a corticosteroides con respuesta primaria y sólo una recidiva
en los primeros 6 meses después de dicha respuesta
฀ Recidiva frecuente: respuesta primaria y 2 recidivas o más en 6 meses
฀ Dependiente de corticosteroides: remisión inicial y recidiva durante la
pauta descendente
฀ Resistente a corticosteroides: sin respuesta inicial a esteroides

6.4.2. Tratamiento de segunda línea


En caso de recidivas frecuentes o resistencia a los corticosteroides se em-
plean otras opciones terapéuticas. Los pacientes resistentes pueden respon-
der a ciclofosfamida, en dosis de 2 mg/kg/día durante 8-12 semanas. El clo-
rambucil también puede ser útil, pero a igualdad de resultados parece tener
más efectos secundarios que la ciclofosfamida. La ciclosporina A es efectiva
en los casos resistentes a corticosteroides en dosis de 4-6 mg/kg/día (niveles
de 100-150 ng/ml), aunque la recidiva es frecuente tras su suspensión. Un
tratamiento de un año seguido de la disminución paulatina de la dosis puede
ayudar a mantener la remisión. Se han obtenido datos esperanzadores con el
uso de micofenolato, en general de forma indefinida en dosis de 1-1,5 g/día
con corticosteroides asociados inicialmente a 0,5 mg/kg/día con disminución
hasta 10 mg/día en pacientes en los que habían fracasado otras terapias y
también como alternativa a tratamientos con más efectos secundarios o más
nefrotóxicos.

7. GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL


Es otro trastorno responsable del síndrome nefrótico en el niño, con una fre-
cuencia inferior al 10%, pero que aumenta a medida que aumenta la edad y
llega a ser del 20% en adolescentes y adultos jóvenes. No se observan dife-
rencias entre sexos. Su diagnóstico es histológico, por lo que su epidemiolo-
gía depende de la población estudiada así como de los criterios de biopsia.

7.1. Etiología

Es fundamental diferenciar las formas primarias (en las que no existe ningún
agente o condición asociada) de las secundarias (por hiperfiltración, tóxi-

-33-
Nefrología al día

cos, cicatrización, procesos glomerulares previos, etc.), ya que el plantea-


miento terapéutico es diferente. En las formas primarias se habla a favor de
un posible factor circulante no caracterizado aún, sobre la base de la eleva-
da recurrencia tras el trasplante. Existen también formas genéticas raras
probablemente relacionadas con alteraciones de genes que codifican pro-
teínas de la membrana basal.

7.2. Histología

La lesión característica en la microscopia óptica es la esclerosis del ovillo


glomerular, que afecta focalmente a algunos glomérulos desde la zona yux-
taglomerular. Las luces capilares de la zona afecta están obliteradas por
material acelular con zonas de hialinosis. La inmunofluorescencia muestra
habitualmente depósitos de IgM y C3. Por criterios histológicos se distin-
guen cinco subtipos, existiendo una correlación clinicohistológica:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
pilares y polimorfonucleares.
฀ ฀tip lesion: lesión próxima al túbulo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.3. Manifestaciones clínicas

La manifestación clínica más frecuente es la proteinuria, generalmente con


síndrome nefrótico, aunque en adultos se puede dar cualquier grado. En
adultos es habitual la presencia de hematuria e hipertensión arterial, y mu-
chas veces en el diagnóstico se aprecia ya insuficiencia renal, sobre todo en
las formas colapsantes. La evolución la marca el grado de proteinuria, el
grado histológico, la presencia de insuficiencia renal y la respuesta al trata-
miento. Los casos resistentes que evolucionan a insuficiencia renal son un
50% a los 10 años, y en algunos la evolución es rápida, en 2-3 años. El
riesgo de recidiva tras el trasplante (por lo general durante los primeros días)
es de alrededor de un 25%.

7.4. Tratamiento

Se emplean los mismos tratamientos que en las lesiones mínimas, pero los
índices de respuesta son claramente inferiores.

En la ฀ se muestra un algoritmo de tratamiento.

7.4.1. Tratamiento de primera elección


Deben tratarse todos los pacientes con síndrome nefrótico y función renal
normal, siendo de elección la prednisona durante un tiempo prolongado

-34-
Glomerulonefritis primarias

Síndrome nefrótico

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Creatinina < 1,5 mg/dl Creatinina > 1,5 mg/dl

฀ ฀ ฀
(1 mg/kg/día, 8-12 semanas) Individualizar: tratamiento
฀ de prueba limitado

Sin remisión a los 4 meses Remisión completa

Resistencia Córtico-dependencia Reducción de ฀lenta.


a corticosteroides Duración del tratamiento
de 8 meses como mínimo

฀ Nuevo brote
5 mg/kg/día, 1 año
(niveles de 130-180 mg/ml) Recidivas
฀฀ frecuentes
a dosis bajas y retirar

0,15 mg/kg/día 0,1-0,2 mg/kg/día 1,5-2 g/día


Corticosteroides a dosis bajas y suspender

Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la glomerulosclerosis segmentaria y global.

(6-8 meses). Su administración se inicia con dosis de 1 mg/kg/día, que se


mantiene durante 8-12 semanas si la tolerancia al tratamiento es adecuada.
Si no se produce una remisión significativa de la proteinuria durante este
tiempo, se prolonga el tratamiento hasta 16 semanas. Si se produce res-
puesta, se sigue con 0,5 mg/kg/día durante 6-8 semanas, y se baja la dosis
hasta su suspensión en otras 8 semanas. La poca evidencia existente no
recomienda iniciar el tratamiento asociando prednisona a otro inmunosu-
presor. Los enfermos que presentan síndrome nefrótico e insuficiencia renal
pretratamiento deben ser analizados individualmente. Las pautas a días al-
ternos obtienen tasas de éxito inferiores. Los IECA/ARA II deben utilizarse
especialmente en los pacientes con proteinuria no nefrótica, en los que son
la primera opción antes de los inmunosupresores.

-35-
Nefrología al día

7.4.2. Tratamiento de segunda línea


La ciclosporina A es el único fármaco con pruebas de eficacia en situacio-
nes de resistencia o dependencia de los corticosteroides en el síndrome
nefrótico en el adulto, por lo que se recomienda su utilización en estas cir-
cunstancias (dosis de 5 mg/kg/día, niveles de entre 130 y 180 ng/ml). Sin
embargo, hay que destacar la alta incidencia de recidivas y el riesgo de
nefrotoxicidad. El nivel de evidencia para las intervenciones con tacrolimus,
sirolimus o micofenolato es muy bajo.

8. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto (25-30%). Es
una glomerulopatía poco frecuente en niños y su máximo de incidencia se
encuentra en la 4.a-5.a década de la vida y es mayor en varones.

8.1. Etiología

Habitualmente la glomerulonefritis membranosa tiene un origen idiopático y


podría representar la presencia de autoanticuerpos no identificados forman-
do depósitos de inmunocomplejos tras la respuesta humoral. Esta enferme-
dad puede tener relación también con otras situaciones (neoplasias, enfer-
medades sistémicas, infecciones, uso de drogas, etc.). Las enfermedades
neoplásicas son responsables del 5-10% de los casos de glomerulonefritis
membranosa, en particular el carcinoma de pulmón, de mama y de colon.

8.2. Histología

Se observa engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global


y difuso, a veces no evidente en las fases iniciales, que se inicia por la for-
mación de agregados inmunitarios subepiteliales. Por plata-metenamina se
visualizan paredes capilares con imagen especular. En fases avanzadas
puede observarse esclerosis glomerular de grado variable. La celularidad
del glomérulo suele ser normal. Por inmunofluorescencia se objetivan depó-
sitos granulares difusos de IgG y C3.

8.3. Manifestaciones clínicas

La forma típica es el síndrome nefrótico, de comienzo insidioso en el 80%


de casos. A veces se presenta sólo con proteinuria. La hematuria microscó-
pica es frecuente, así como la hipertensión arterial. Un 30% de los casos se
asocia con insuficiencia renal, que puede evolucionar hasta una fase termi-
nal. Debe valorarse siempre la presencia de una causa identificable. La
trombosis de la vena renal puede apreciarse con frecuencia. La evolución
es variable. La frecuencia de remisión espontánea es, aproximadamente del

-36-
Glomerulonefritis primarias

25%, siendo más alta en niños. La incidencia de insuficiencia renal terminal


es de un 35% a los 10 años. Es difícil predecir la evolución, pero los factores
pronósticos son: proteinuria importante persistente (> 8 g/día), presencia de
insuficiencia renal y el grado de fibrosis tubulointersticial al diagnóstico. La
edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de hipertensión arterial
también pueden influir.

฀ ฀ ฀


Presión arterial < 125/75 mmHg si proteinuria > 1 g/día

฀ ฀ ฀
Función Función renal normal Deterioro
renal normal y proteinuria > 4 g/día: de la función renal
Proteinuria < 4 g/día «período de observación» Proteinuria > 8 g/día
– 6 meses si proteinuria
> 8 g/día
Mantener tratamiento – 12 meses si proteinuria ฀฀
conservador 4-8 g/día 1-2 g/día, 6-12 meses.
Monitorización Casos seleccionados

Si ↑ proteinuria Inicio de deterioro No deterioro de la función


de la función renal renal y tras período
durante el período de observación
de observación no ↓ proteinuria

฀฀
฀ ฀4-5 mg/kg/día
฀alternos o
Ciclo de 6 meses ฀0,05 mg/kg/día

No respuesta No respuesta Respuesta


6 meses 6 meses

Suspender Mantener
6-12 meses
Persistencia de síndrome nefrótico y función
y retirada
renal normal tras las dos pautas previas:
gradual
฀1-2 g/día, ฀y

Figura 3
Algoritmo de tratamiento de la glomerulonefritis membranosa. ACTH: corticotropina.

-37-
Nefrología al día

8.4. Tratamiento
En la ฀ se muestra un algoritmo de tratamiento.

8.4.1. Tratamiento conservador


En pacientes sin síndrome nefrótico o con grados de proteinuria moderados
(< 4 g/día) el tratamiento con IECA/ARA II junto a un manejo general conserva-
dor es la opción más recomendable, aplicable también a los casos con insufi-
ciencia renal establecida y signos de cronicidad en la biopsia renal. En los ca-
sos con síndrome nefrótico y función renal normal, se aconseja un período de
observación, que incluirá tratamiento general conservador con IECA/ARA II. En
general, se recomienda un período de observación de 6 meses si la proteinuria
es superior a 8 g/día, sobre todo en varones de más de 50 años de edad. Si la
proteinuria oscila entre 4 y 8 g/día, el período de observación puede extender-
se a 12 meses, sobre todo en mujeres con menos de 50 años de edad.

8.4.2. Tratamiento específico


Una vez transcurrido el período de tratamiento conservador sin que aparez-
ca remisión espontánea completa (proteinuria < 0,3 g/día) o parcial (protei-
nuria < 3,5 g/día) o una clara tendencia a la disminución de la proteinuria
nefrótica, se recomienda tratamiento con una de las dos opciones que han
demostrado eficacia en estudios aleatorizados: los anticalcineurínicos (ci-
closporina, 4-5 mg/kg/día, o tacrolimus, 0,05 mg/kg/día, con ajuste de do-
sis según niveles en rangos terapéuticos bajos), o un ciclo con corticoste-
roides (0,5 mg/kg/día) más ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/día) o clorambucil
(0,2 mg/kg/día) administrado durante 6 meses alternando. El tratamiento
con ciclofosfamida ofrece una eficacia similar a la de clorambucil y se asocia
a menos efectos secundarios. El tratamiento aislado con corticosteroides
no induce efectos favorables, por lo que no se recomienda esta opción. En
pacientes con deterioro de la función renal se ha combinado prednisona y
ciclofosfamida por períodos más largos. En los pacientes en los que no ha
habido respuesta pueden considerarse otras opciones terapéuticas, como
el micofenolato, el rituximab y corticotropina (ACTH).

9. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
La glomerulonefritis membranoproliferativa primaria afecta principalmente a
niños de entre 8 y 16 años, en una proporción similar en ambos sexos. Su
frecuencia tiende a ser decreciente. Las formas secundarias son más fre-
cuentes en adultos.

9.1. Etiología

La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I es una enfermedad me-


diada por inmunocomplejos, aunque la identidad del antígeno por lo gene-

-38-
Glomerulonefritis primarias

ral se desconoce. Cuando se identifica puede estar en relación con infec-


ciones, neoplasias o enfermedades autoinmumes. La glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II se caracteriza por depósitos densos que no
contienen inmunoglobulinas, pero se cree que activan el complemento. La
hipocomplementemia es una característica común (80% en el tipo I y 100%
en el tipo II), activándose por vía clásica en el tipo I y por vía alterna en el
tipo II.

9.2. Histología

La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I se caracteriza por engro-


samiento difuso y global de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar y
mesangial, con acentuación de la segmentación glomerular que se denomi-
na «lobulación». Típicamente se produce una duplicación de la membrana
basal. Por inmunofluorescencia se objetivan depósitos globales granulares
o en banda de C3 e IgG.

La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II se conoce como «enfer-


medad de depósitos densos» debido a la aparición de depósitos densos
intramembranosos en banda. También existe hipercelularidad lobular. La
inmunofluorecencia demuestra una tinción de la pared capilar para C3 lineal
o en banda.

La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo III es similar al tipo I, pero


con la existencia de depósitos subepiteliales.

9.3. Manifestaciones clínicas

Cursan como síndrome nefrótico en la mitad de los pacientes. En un 25%


se presenta proteinuria y hematuria asintomática y en otro 25% puede cur-
sar como síndrome nefrítico. Puede aparecer hipertensión arterial. La insu-
ficiencia renal puede estar presente en la mitad de los casos en el momento
del diagnóstico. La glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I tiende a
cursar más con nefritis, y el tipo II con síndrome nefrótico. Se describe una
supervivencia renal inferior al 65% a los 10 años, y el pronóstico es peor en
el tipo II.

9.4. Tratamiento

En niños con síndrome nefrótico y con insuficiencia renal se recomienda la


prednisona, aunque el régimen y la duración del tratamiento no están bien
definidos. El único estudio con evidencias utilizó 40 mg/m2 a días alternos
durante 130 meses de media. En niños con proteinuria inferior a 3 g/día la
prednisona puede ser útil asociada a antiagregantes, aunque faltan eviden-
cias sólidas para sostener este tratamiento.

-39-
Nefrología al día

En adultos no está justificada la utilización de prednisona. Si la proteinuria


es superior a 3 g/día o si hay afectación de la función renal se recomienda
el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes.

La utilización de inmunosupresores como la ciclofosfamida no ha mostrado


efectividad.

Debe instaurarse un control agresivo de la hipertensión arterial y la proteinu-


ria con el uso de IECA/ARA II.

10. GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA


La glomerulonefritis posinfecciosa afecta principalmente a población infantil,
con una incidencia máxima entre los 2 y los 6 años. Puede ser epidémica o
esporádica.

10.1. Etiología

Es el prototipo de glomerulonefritis asociada a infección, aunque el meca-


nismo patogénico último no se conoce. Podría ser un efecto tóxico directo
de una proteína bacteriana (estreptococos o estafilococos como los más
frecuentes) o una lesión mediada por inmunocomplejos.

10.2. Histología

Se observa hipercelularidad global difusa de células mesangiales y endote-


liales por proliferación endocapilar con neutrófilos. Por inmunofluorescencia
se detecta un patrón de tinción granular gruesa para C3 en la pared capilar.

10.3. Manifestaciones clínicas

La presentación clásica es el síndrome nefrítico agudo, que puede aparecer


con gravedad variable, desde casos asintomáticos hasta insuficiencia renal
aguda u oligoanuria. El período de latencia desde la infección oscila entre 7
y 21 días para las faringitis y entre 14 y 21 días para las infecciones cutá-
neas. En las fases iniciales suele existir hipocomplementemia transitoria y
con frecuencia se detectan títulos de antiestreptolisina O (ASLO) elevados.
El pronóstico en general es bueno, pero un pequeño porcentaje desarrolla
hipertensión arterial, proteinuria e insuficiencia renal terminal.

10.4. Tratamiento

El tratamiento consiste en medidas de apoyo, así como el tratamiento de la


hipertensión arterial y la sobrecarga de volumen con diuréticos y la adminis-

-40-
Glomerulonefritis primarias

tración de los antibióticos pertinentes. No existen pruebas que apoyen el


uso de agentes inmunosupresores, a no ser que se objetive proliferación
extracapilar.

11. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL POR IgA


Sigue siendo la forma más frecuente de glomerulonefritis. Puede presentar-
se a cualquier edad, pero lo hace fundamentalmente en la 2.a-3.a década de
la vida y su incidencia es más elevada en varones.

11.1. Etiología

La glomerulonefritis mesangial por IgA es el resultado de la activación de


complemento tras el depósito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo
IgA. La patogenia se debe probablemente a un defecto inmunitario de las
mucosas, que produce una exposición a varios antígenos ambientales.

11.2. Histología

Suele manifestarse como una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa,


donde se observa expansión segmentaria e hipercelularidad de la matriz
mesangial. En otros casos puede haber formas agresivas con semilunas. El
diagnóstico definitivo sólo puede establecerse con inmunofluorescencia, en
la que se objetiva la tinción mesangial para IgA. Los niveles séricos de IgA
se encuentran elevados en un 50% de los casos, y los niveles de comple-
mento suelen ser normales. Recientemente se ha desarrollado una clasifi-
cación histológica (Oxford Classification of IgA) que atiende a la presencia
de hipercelularidad mesangial y endocapilar, glomerulosclerosis segmenta-
ria y fibrosis/atrofia tubular, definiendo una escala de gravedad de progre-
sión.

11.3. Manifestaciones clínicas

En el 40-50% de los casos se encuentra hematuria macroscópica asinto-


mática en el momento del diagnóstico. Los episodios suelen sobrevenir en
estrecha relación temporal con una infección de vías respiratorias superio-
res. Puede desarrollarse insuficiencia renal aguda durante los brotes de he-
maturia. Un 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscópica
acompañada de hipertensión arterial. El resto de casos se presentan como
síndrome nefrótico o glomerulonefritis crónica con hematuria, proteinuria e
insuficiencia renal crónica. En un 5% de los casos uno de los signos de
presentación es la hipertensión arterial maligna. Hoy no se considera esta
entidad tan benigna, ya que un 20-30% de los pacientes desarrollan insufi-
ciencia renal terminal a los 20 años. Los factores de mal pronóstico son la

-41-
Nefrología al día

hipertensión arterial, la presencia de insuficiencia renal, la proteinuria persis-


tente, el sexo varón y la edad elevada en el momento del diagnóstico.

11.4. Tratamiento
11.4.1. Tratamiento conservador
Los pacientes deben recibir IECA/ARA II, en especial si son hipertensos o si
presentan proteinuria elevada. Los enfermos con pronóstico desfavorable
pueden recibir dosis elevadas de ácidos grasos omega 3.

11.4.2. Tratamiento con inmunosupresores


El tratamiento con prednisona ha sido objeto de controversia y no hay con-
senso a la hora de tratar las formas leves. Está claramente indicado en las
formas clínicas de síndrome nefrótico y lesiones mínimas en la biopsia (pau-
ta de corticosteroides similar a la glomerulonefritis de cambios mínimos) o
cuando existe extensa formación de semilunas, debiendo considerarse la
administración de prednisona y/o ciclofosfamida en pauta similar a la que se
aplica en las glomerulonefritis extracapilares. En las formas más agresivas
con insuficiencia renal, hipertensión arterial y proteinuria se han publicado
estudios que sugieren que los corticosteroides podrían tener efecto benefi-
cioso, pero no hay evidencias suficientes para afirmarlo.

12. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA


EXTRACAPILAR
Representa el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas
por inflamación glomerular. La glomerulonefritis extracapilar por inmuno-
complejos es la causa más frecuente en niños, mientras que en adultos lo
es la pauciinmunitaria.

12.1. Etiología
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I o mediada por anticuerpos
antimembrana basal glomerular (AMBG) dirigidos contra el colágeno tipo IV
(20%) muestra una incidencia con dos máximos: uno en la 2.a-3.a décadas
de la vida, es más frecuente en varones y a menudo se presenta con hemo-
rragia pulmonar (síndrome de Goodpasture), y otro en la 6.a-7.a décadas de
la vida, más frecuente en mujeres y limitada al riñón.

La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo II o medida por inmuno-


complejos (40%) presenta pruebas clínicas y analíticas propias de las glo-
merulonefritis primarias.

La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III o pauciinmune o glo-


merulonefritis necrosante idiopática (40%) constituye el tipo más frecuente
en adultos, sobre todo de edad avanzada.

-42-
Glomerulonefritis primarias

12.2. Histología

Las semilunas son la expresión morfológica de la proliferación de células


parietales. Empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas. En el tipo I
suelen estar en el mismo estadio evolutivo, a diferencia de lo que ocurre en
el tipo III. En el tipo II el aspecto mediante microscopia óptica depende de la
glomerulonefritis subyacente, que se reconoce mejor en los glomérulos in-
tactos. En el tipo III es frecuente que aparezcan lesiones de vasculitis. El
patrón de inmunofluorescencia permite diferenciar los tres tipos:
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depende de la glomerulonefritis por inmunocomplejos subyacente que
haya inducido la formación de semilunas.
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12.3. Manifestaciones clínicas


La glomerulonefritis proliferativa extracapilar tiene una forma de presenta-
ción subaguda aunque depende del subtipo. El tipo I se caracteriza por
instauración rápida de una glomerulonefritis aguda con oliguria o anuria.
Rara vez se presenta de manera más insidiosa. Si el tratamiento no se ins-
taura con rapidez, el riesgo de progresión a insuficiencia renal terminal es
elevado, ya que es de un 40% incluso con tratamiento agresivo. El hallazgo
de laboratorio más característico es la detección de AMBG, que se da en el
90% de los casos.

Aunque el tipo III suele presentarse como un deterioro rápidamente progre-


sivo de la función renal con hematuria, proteinuria e hipertensión arterial, en
algunos pacientes el curso clínico es más indolente y con menos alteracio-
nes urinarias. Es frecuente observar fiebre, artralgias y fatiga. Cerca del 80-
90% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA) anti-MPO o anti-PR3. Cuando la enfermedad se asocia a vasculitis
sistémica los pacientes pueden manifestar trastornos pulmonares, cutá-
neos o multisistémicos simultáneos. Los tres síndromes clínicos principales
asociados con ANCA son la poliangitis microscópica, la granulomatosis de
Wegener y el síndrome de Churg-Strauss.

El marcador pronóstico principal es el nivel de creatinina al inicio del trata-


miento, así como las características histológicas en cuanto a fibrosis inters-
ticial y tipo de semiluna. El retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamien-
to aumentan el riesgo de insuficiencia renal terminal.

12.4. Tratamiento
El tratamiento suele ser similar en los tres tipos, empleándose pautas de
prednisona y ciclofosfamida. El tratamiento de inducción debe realizarse

-43-
Nefrología al día

con pulsos de metilprednisolona (0,5-1 g/día durante 3 días consecutivos)


y posteriormente prednisona oral (1 mg/kg/día durante un mes y pauta
descendente en 3-4 meses). Simultáneamente debe emplearse ciclofos-
famida oral (2 mg/kg/día) o intravenosa (ciclos mensuales de 0,5-1 g/m 2)
en función de los recuentos leucocitarios. El tratamiento se mantiene
6-12 meses hasta la remisión. Un régimen alternativo podría consistir en la
administración en la fase de mantenimiento de azatioprina (2 mg/kg/día) o
micofenolato (1-2 g/día) en sustitución de la ciclofosfamida a los 3-6 me-
ses. En los pacientes que no abandonan la diálisis el beneficio de mante-
ner la inmunosupresión más de 12 semanas es escaso y aumenta la toxi-
cidad.

En la glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo I debe instaurarse un


tratamiento con plasmaféresis intensiva reponiendo con albúmina, salvo he-
morragia o tras biopsia, hasta que los niveles de anticuerpos se vuelvan in-
detectables. En el tipo III esta técnica aporta beneficios en los pacientes
que requieren diálisis.

Por último, el tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa extracapilar


tipo II depende del tipo de glomerulonefritis primaria.

13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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rationale, clinicopathological correlations and classification. Kidney Int
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Avendaño L, ed. Nefrología clínica. 3. a ed. Madrid: Panamericana;
2009; p. 375-82.
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Nefrologia 2005;25:612-21.
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Hernando Avendaño L, ed. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Paname-
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Glomerulonefritis primarias

฀ Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología.


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-45-
Nefrología
al día
Capítulo 3
Afectación renal en las enfermedades
sistémicas
María Ángeles Cobo Caso, Rosa Miquel Rodríguez, Ana González Rinne

1. VASCULITIS SISTÉMICAS
1.1. Panarteritis nudosa clásica
1.2. Granulomatosis de Wegener
1.3. Panarteritis microscópica
1.4. Síndrome de Churg-Strauss
1.5. Púrpura de Schönlein-Henoch

2. MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA:
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)
Y PÚRPURA TROMBÓTICA
TROMBOCITOPÉNICA (PTT)
2.1. Definición
2.2. Patogenia
2.3. Etiología
2.4. Manifestaciones clínicas
2.5. Tratamiento
3. ESCLERODERMIA
3.1. Definición
3.2. Manifestaciones clínicas
3.3. Tratamiento
4. AFECTACIÓN RENAL
EN LAS DISPROTEINEMIAS
4.1. Mieloma múltiple
4.2. Macroglobulinemia de Waldenström
4.3. Amiloidosis
4.4. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
4.5. Enfermedad por depósito de cadenas pesadas
4.6. Glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide

-47-
Nefrología al día

5. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO


5.1. Aspectos generales
5.2. Afectación renal
5.3. Tratamiento de la nefritis lúpica
5.4. Embarazo y nefritis lúpica
5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lúpica
6. SÍNDROME DE SJÖGREN
6.1. Definición
6.2. Manifestaciones renales
6.3. Tratamiento

7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definición
7.2. Manifestaciones renales
7.3. Tratamiento
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definición
8.2. Manifestaciones clínicas
8.3. Tratamiento
9. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
9.1. Definición
9.2. Manifestaciones clínicas
9.3. Tratamiento
10. SARCOIDOSIS
10.1. Definición
10.2. Manifestaciones renales
10.3. Tratamiento
11. MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VÍRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)
11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)

12. MANIFESTACIONES RENALES


DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)

-48-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

13. MEDIDAS TERAPÉUTICAS COMUNES


EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
13.1. Control de riesgo cardiovascular
13.2. Pauta de administración de bolos de ciclofosfamida
13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados al tratamiento
corticosteroideo e inmunosupresor

14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. VASCULITIS SISTÉMICAS
Las vasculitis sistémicas son un conjunto de enfermedades que producen
inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamaño de vaso, así como a determinados
órganos de la economía. La afectación renal es frecuente, y la biopsia renal
o la de otros órganos afectados permite el diagnóstico en la mayoría de los
casos. La clasificación más aceptada es la propuesta en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill (tabla 1).

La afectación renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es poco


frecuente, aunque puede causar hipertensión arterial renovascular o fenó-
menos isquémico-trombóticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófi-

Tabla 1
Clasificación de las vasculitis
(Conferencia de Consenso de Chapel Hill, 1994)
Vasculitis de grandes vasos Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos medianos Panarteritis nudosa clásica
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeños vasos Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Schönlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinémica esencial
Angitis cutánea leucocitoclástica
Esta clasificación no contempla la vasculitis limitada al riñón o la glomerulonefritis pauci-
inmune que presenta afectación exclusivamente renal y tratamiento superponible al de
la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nudosa microscópica.

-49-
Nefrología al día

lo (ANCA) son negativos. En las vasculitis de pequeños vasos es típica la


afectación glomerular, y en las muestras renales suele observarse:
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bien su ausencia no excluye el diagnóstico.
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depósito de inmunoglobulinas y complemento típico de cada enfermedad.

Dentro de las vasculitis de pequeños vasos pueden distinguirse las llama-


das «vasculitis tipo ANCA», que cursan con anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA) en suero (tabla 2).

Los criterios diagnósticos de estas y otras enfermedades reumáticas pueden


consultarse en http://www.ser.es/practicaClinica/CriteriosDiagnosticos.php.

1.1. Panarteritis nudosa clásica

1.1.1. Definición
La panarteritis nudosa clásica compromete a arterias de mediano y peque-
ño calibre. Es típica la formación de aneurismas en los vasos afectados,
detectables mediante arteriografía mesentérica o renal. Es más frecuente en
varones (relación de 1,5 a 1) y la edad media de presentación es de 40-60
años. En la mayoría de los casos es una enfermedad idiopática, aunque
puede asociarse a infección por virus de la hepatitis B (VHB) (generalmente
en adictos a drogas parenterales), virus de la hepatitis C (VHC) o a algún
tipo de leucemia (leucemia de células peludas).

1.1.2. Manifestaciones clínicas


El síndrome general se presenta con fiebre, astenia, pérdida de peso y ar-
tromialgias.

Tabla 2
Frecuencia aproximada y especificidades de ANCA en las vasculitis
asociadas a ANCA (%)
Porcentaje de ANCA+ Especificidades
Granulomatosis de 90 Anti-PR3 en el 80-90%
Wegener
Panarteritis nudosa 70 Anti-MPO mayoritariamente
microscópica
Glomerulonefritis 80-90 Anti-MPO en el 75-80%
pauciinmune
Síndrome de Churg- 40-60 Anti MPO en el 70-75%
Strauss

-50-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

La mononeuritis múltiple es altamente sugestiva de esta enfermedad y su-


pone la segunda causa de polineuropatía tras la diabetes. Puede afectarse
el sistema nervioso central, en forma de convulsiones o accidentes vascula-
res cerebrales.

Las manifestaciones clínicas gastrointestinales son frecuentes (dolor, vómitos,


hemorragia digestiva). Raramente se produce infarto o perforación intestinal.

Las lesiones cutáneas son variables, con la aparición de nódulos, livedo


reticularis, púrpura o úlceras.

La afectación de arterias renales puede ocasionar isquemia, activación del


sistema renina-angiotensina e hipertensión arterial renovascular, así como
infartos o hematomas perirrenales. Ocasionalmente, se observa proteinuria
media o microhematuria.

A diferencia de la panarteritis nudoda microscópica, los ANCA son negati-


vos, no existe afectación glomerular y la afección suele respetar el pulmón.

1.1.3. Tratamiento
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes fallecen en el primer año. Se recomien-
da, en caso de afectación leve, la administración de prednisona, 1 mg/kg/día
durante 4 semanas, con pauta descendente según la respuesta (media de
tratamiento: 9 meses). En casos graves, como aquellos que se presentan
con insuficiencia renal, o resistentes a los corticosteroides, se añade ciclofos-
famida oral (1,5-2 mg/kg/día) durante 6-12 meses.

Es fundamental el control tensional. Los inhibidores de la enzima de conver-


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con precaución por el riesgo de deterioro de función renal.

El tratamiento de la panarteritis nudosa secundaria a otros procesos debe


incluir el abordaje específico de cada enfermedad (antivirales, interferón).

1.2. Granulomatosis de Wegener

1.2.1. Definición
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta
a las vías respiratorias superiores e inferiores y al riñón. Los vasos implica-
dos son arterias y venas de pequeño calibre. Afecta a ambos sexos en la
edad adulta (media: 55 años).

1.2.2. Manifestaciones clínicas


Como manifestaciones generales se presenta febrícula, astenia, anorexia y
pérdida de peso.

-51-
Nefrología al día

La afectación de las vías respiratorias superiores es precoz y suele ser la


primera manifestación. Puede aparecer epixtasis, rinorrea u otorrea puru-
lentas, sinusitis y deformidad del tabique nasal.

En el pulmón pueden existir infiltrados cavitados múltiples bilaterales. Clíni-


camente la enfermedad se manifiesta por tos, hemoptisis y disnea.

La afectación renal es frecuente (85%), generalmente posterior a las mani-


festaciones respiratorias. Se caracteriza por hematuria, proteinuria y distin-
tos grados de insuficiencia renal. La biopsia muestra una glomerulonefritis
necrosante segmentaria y focal, con ningún o mínimo depósito de inmuno-
globulinas o complemento en la inmunofluorescencia, y, en casos avanza-
dos, pueden observarse semilunas.

La enfermedad también puede presentarse con manifestaciones oculares


(conjuntivitis, uveítis), cutáneas (púrpura, nódulos subcutáneos, pápulas,
úlceras), neurológicas (mononeuritis múltiple, afectación de pares cranea-
les, vasculitis del sistema nervioso central) y cardíacas (pericarditis).

En el 90% de los casos se encuentran ANCA positivos, generalmente con


patrón citoplasmático y especificidad para la proteinasa 3 (PR3). La utilidad
de los ANCA en la monitorización de la enfermedad y la predicción de reci-
divas es controvertida.

1.2.3. Tratamiento
Debe ser precoz, antes de que las lesiones sean irreversibles. Sin tratamien-
to, el 90% de los pacientes fallecen en 2 años. La pauta más aceptada en
la granulomatosis de Wegener con afectación renal es la combinación de
corticosteroides y ciclofosfamida como terapia de inducción (> 85% de re-
misiones), seguido de un tratamiento de mantenimiento con azatioprina y
esteroides a dosis bajas.
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nosa (bolos mensuales de 0,5-1 g/m2) hasta la remisión clínica (habi-
tualmente 6 meses). La vía intravenosa tiene como ventaja provocar
menos efectos secundarios, pero se asocia con un mayor porcentaje
de recidivas.
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vía oral durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la
respuesta clínica (habitualmente 20 mg/día al tercer mes y suspensión
en 6-18 meses). En casos graves, el tratamiento se inicia con bolos de
metilprednisolona de 10-15 mg/kg/día durante 3 días.
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to una vez controlada la fase aguda. La dosis inicial es de 2 mg/kg/día,
con pauta descendente posterior (1,5 mg/kg/día al 6.o mes y reducción
progresiva hasta completar 18-24 meses).

-52-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

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tenimiento en casos leves sin insuficiencia renal (creatinina < 2 mg/dl).
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sido demostrada.
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renal rapidamente progresiva (creatinina > 5,7 mg/dl o necesidad de
diálisis), hemorragia pulmonar o presencia de anticuerpos antimembra-
na basal glomerular (AMBG). En los dos primeros casos la pauta es de
7 sesiones en 2 semanas (60 ml/kg/sesión), con reposición con albúmi-
na en el primer supuesto y con plasma fresco congelado en el segun-
do. En el tercer caso, se pautan sesiones cada 24-48 h (4 l/sesión), con
reposición con albúmina hasta la reducción importante o normalización
del título de anticuerpos.
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fenolato, inmunoglobulinas, timoglobulina, 15-desoxispergualina o in-
fliximab.

Las recidivas (en torno al 50%) se tratan aumentando la dosis de corticos-


teroides e inmunosupresores (en casos leves con sedimento activo y fun-
ción renal estable) o reiniciando la terapia de inducción (en casos graves
con insuficiencia renal progresiva). Aunque menos frecuente, la enfermedad
puede recidivar en diálisis o tras el trasplante renal, en cuyo caso se acon-
seja la reintroducción de ciclofosfamida y suspender la administración de
alguno de los inmunosupresores.

1.3. Panarteritis microscópica

La patogenia, los hallazgos clínicos e histológicos y el tratamiento de la pa-


narteritis microscópica son superponibles a los de la granulomatosis de
Wegener, aunque con algunas diferencias:
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recen en la panarteritis microscópica.
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mentalmente antimieloperoxidasa (anti-MPO), mientras que en la granu-
lomatosis de Wegener es anti-PR3.
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en la granulomatosis de Wegener.

1.4. Síndrome de Churg-Strauss

1.4.1. Definición
El síndrome de Churg-Strauss se caracteriza por una granulomatosis alérgi-
ca y vasculitis. Afecta por igual a ambos sexos y la edad media de comien-
zo se sitúa en los 48 años.

-53-
Nefrología al día

1.4.2. Manifestaciones clínicas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ma macular o papular.
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(infiltrados).
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te vascular cerebral.
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nalmente con fenómenos necróticos y semilunas.

En un 40-60% de los casos los ANCA son positivos, generalmente anti-MPO.

1.4.3. Tratamiento
Como tratamiento inicial, se recomienda utilizar prednisona. La dosis (0,5-
1,5 mg/kg/día) y pauta de descenso dependerá de la gravedad y la evolu-
ción clínica. En casos refractarios, las alternativas consisten en administrar
ciclofosfamida, azatioprina, inmunoglobulinas, micofenolato o rituximab.

1.5. Púrpura de Schönlein-Henoch

1.5.1. Definición
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis de pequeño vaso carac-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sobre todo a niños de 3-15 años.

1.5.2. Manifestaciones clínicas


Es frecuente la típica tétrada:
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res. Aparece en casi todos los pacientes. La biopsia cutánea muestra
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ciarse a hemorragia digestiva.
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proteinuria, y en casos graves, insuficiencia renal aguda, hipertensión
arterial o síndrome nefrótico. Histológicamente es superponible a la ne-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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1.5.3. Tratamiento
La mayoría de los episodios se resuelven espontáneamente. El tratamiento
de casos más graves (proteinuria intensa, isuficiencia renal con semilunas en
la biopsia) no está definido, aunque se recomienda la administración de cor-

-54-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

ticosteroides (bolos de 250-1.000 mg/día seguidos de pauta descendente


con prednisona durante al menos 3 meses) asociados o no a azatioprina o
ciclofosfamida. Las recidivas tras el trasplante renal se dan en un 35% de los
casos, y son más frecuentes en el trasplante de donante emparentado.

2. MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: SÍNDROME


HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU) Y PÚRPURA
TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA (PTT)

2.1. Definición

El síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica son


entidades distintas que comparten mecanismos patogénicos y manifesta-
ciones clínicas e histológicas comunes. Clínicamente cursan con anemia
hemolítica microangiopática y trombocitopenia. En el primero predomina la
afectación renal, es más frecuente en niños y suele precederse de un episo-
dio de diarrea, mientras que la púrpura trombótica trombocitopénica es
más frecuente en adultos, generalmente se acompaña de fiebre y en ella
predomina la afectación neurológica.

2.2. Patogenia

El síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica tie-


nen en común un aumento de la agregación plaquetaria que da lugar a la
formación de trombos plaquetarios intravasculares. Los mecanismos impli-
cados son varios:
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munológicos, estimulación de endotelina y secreción de factor de ne-
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aumento de la concentración del inhibidor del activador del plasminó-

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Recientemente se han descrito factores genéticos implicados en la patoge-


nia de los casos atípicos de síndrome hemolítico urémico a través de la
desregulación de la vía alterna del complemento. Las principales alteracio-
nes descritas afectan a distintas proteínas responsables de frenar su activa-
ción (PCC, proteínas de control del complemento) y que están codificadas
por genes situados en la región 1q32 del cromosoma 1: factor H (mutacio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
brana (MCP), o en el factor B o C3. El síndrome hemolítico urémico asocia-
do a mutaciones en el factor H tiene peor pronóstico, por su evolución con
hipertensión arterial, insuficiencia renal y alta tasa de recurrencia.

-55-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
meros ultralargos del factor von Willebrand en los de tamaño normal. Su
déficit causa la acumulación de estos multímeros que aumentan la adhe-
sión y agregación plaquetaria, con la consecuente formación de trombos en
los vasos afectados. Este déficit puede ser congénito (mutaciones más fre-
cuentes en la región 9q34) o adquirido (autoanticuerpos contra componen-
tes de la metaloproteasa), y constituye una posible causa de púrpura trom-
bótica trombocitopénica.

2.3. Etiología

El síndrome hemolítico urémico típico se caracteriza por el antecedente de


un episodio de diarrea. Con frecuencia se aísla una toxina derivada de Es-
cherichia coli (especialmente del tipo 0157:H7), que puede ser la causa de
la lesión del endotelio vascular. Otras posibles causas son: neoplasias, lu-
pus, síndrome antifosfolípido, problemas obstétricos, rechazo hiperagudo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
macos, quinina, ticlopidina, quimioterápicos (mitomicina C, bleomicina con
cisplatino), anticonceptivos orales e inmunosupresores (ciclosporina, tacro-
฀ ฀

2.4. Manifestaciones clínicas

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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
epistaxis y púrpura cutánea), anemia hemolítica (prueba de Coombs
negativa), descenso de haptoglobina, esquistocitos en sangre periférica
y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en la púrpura trombótica trombocitopénica).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀síndrome hemolítico urémico.
En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 40-
80%, insuficiencia renal. En la mitad de los casos se observa hipocom-
plementemia. La biopsia muestra microangiopatía trombótica: trombos
plaquetarios en luces de capilares y arteriolas, depósito subendotelial
de material fibrinoide en asas capilares e hipertrofia de la íntima de arte-
rias interlobares en «capas de cebolla».
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cardíaca.

2.5. Tratamiento

El síndrome hemolítico urémico típico del niño asociado a diarrea tiene un


buen pronóstico y la mayoría sólo precisa tratamiento de soporte. Están

-56-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

contraindicados los antibióticos y antiperistálticos, que pueden agravar el


cuadro.

En el adulto, la alta gravedad del cuadro exige un tratamiento precoz (incluso


sin confirmación diagnóstica), con plasmaféresis diaria y reposición al 100%
de plasma fresco congelado hasta la normalización de las cifras de plaque-
tas, LDH y haptoglobina. En casos graves, se incrementa el número de las
sesiones a dos diarias. El tratamiento concomitante con corticosteroides
(1 mg/kg/día) está indicado en aquellos casos en los que no se ha determi-
nado una causa desencadenante (diarreas, fármacos), cuando el recuento
plaquetario no aumenta tras varias sesiones de plasmaféresis o cuando la
trombocitopenia empeora tras la reducción o el cese de las plasmaféresis.
Los casos refractarios o recurrentes pueden tratarse con rituximab.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
a los 2 o 3 días, junto con los valores de LDH. La cifra de plaquetas se nor-
maliza generalmente a los 5 días, y la función renal empieza a mejorar a la
semana. La transfusión de plaquetas puede empeorar el cuadro, por lo que
está contraindicada salvo en casos con elevado riesgo de sangrado.

En el síndrome hemolítico urémico familiar, frente a la plasmaféresis, resulta


más efectivo tratar el déficit de factores mediante la administración de plas-
ma fresco (tratado con azul de metileno y fototerapia) o de criosobrenadan-
te que los contenga. Otra alternativa consiste en el tratamiento intravenoso
con inmunoglobulinas para frenar la activación del complemento mediante
฀ ฀ ฀ ฀

En la actualidad, el trasplante renal en los pacientes con síndrome hemolíti-


co urémico con base genética sólo está indicado en los casos con muta-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
por su alta tasa de recidiva. En estos casos se ha propuesto, aún con po-
bres resultados, el trasplante hepatorrenal.

En las posibles opciones terapéuticas de futuro se contempla el uso de


proteínas recombinantes de las diferentes PCC o la utilización de inhibido-
res específicos del complemento o de sus receptores (CR): pexelizumab y
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3. ESCLERODERMIA
3.1. Definición

La esclerodermia es una enfermedad del colágeno y vascular que se carac-


teriza por la proliferación excesiva de tejido colágeno que afecta de forma

-57-
Nefrología al día

predominante a la piel, el aparato digestivo, el riñón, el pulmón y el corazón.


Es más frecuente en mujeres (relación de 3 a 1) y la edad media de inicio es
de 35-45 años. La afectación renal es característica de las formas sistémi-
cas, pero no de las localizadas.

3.2. Manifestaciones clínicas

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esclerodactilia, úlceras cutáneas, calcinosis subcutánea y teleangiecta-
sias.
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obstructivos por alteración de la motilidad y malabsorción o diarrea por
sobrecrecimiento bacteriano.
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fuerzo, crepitantes y patrón restrictivo), hipertensión pulmonar, arrit-
mias, miocardiopatía o pericarditis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
frecuente de muerte. Generalmente se presentan como proteinuria de
rango no nefrótico, hipertensión arterial y/o insuficiencia renal. Los fac-
tores de riesgo para el desarrollo de nefropatía son: afectación cutánea
difusa, raza negra, meses fríos y dosis altas de esteroides.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
generalmente dentro de los 5 años tras el diagnóstico de la enferme-
dad. Es más frecuente en pacientes con afectación cutánea difusa y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rial acelerada-maligna moderada-grave, anemia hemolítica microan-
giopática, trombopenia, insuficiencia renal aguda, proteinuria y/o mi-
crohematuria. Los niveles de renina plasmática están muy elevados.
En su patogenia está implicada la lesión de la célula endotelial como
factor inicial. La endotelina 1 parece ser responsable de las lesiones
vasculares y de la fibrosis en la esclerodermia. La biopsia muestra una
afectación predominante de arterias interlobares y arcuatas que pre-
sentan una reducción importante del calibre de la luz debido a un en-
grosamiento de la íntima por depósito de un material mucinoso y a una
proliferación concéntrica de las células musculares lisas de la capa
media, en forma de «capas de cebolla». En las arteriolas aferentes se
aprecian trombos de fibrina y áreas de necrosis fibrinoide que pueden
extenderse a los glomérulos. Ocasionalmente pueden observarse se-
milunas.

Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de los casos, espe-


cialmente los anticuerpos anti-SCL70 (muy específicos de la enfermedad),
anti-ARN polimerasa y antirribonucleoproteína (anti-RNP). En el síndrome
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-58-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

dactilia, afectación esofágica y teleangiectasias) son bastante específicos


los anticuerpos anticentrómero y suele haber poca afectación renal.

3.3. Tratamiento

El tratamiento general comprende el control de los síntomas y la utilización


de fármacos antifibróticos como D-penicilamina y colchicina. La eficacia de
fármacos inmunosupresores no está demostrada. A nivel renal, es funda-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de elección (reducen la presión arterial en un 90%), ya que han demostrado
un aumento espectacular de la supervivencia de los pacientes.

Los antagonistas de los receptores de la endotelina resultan beneficiosos


en el tratamiento de las úlceras digitales y la hipertensión pulmonar.

Como expectativas futuras se plantea el uso de fármacos antagonistas del


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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ β) e inhibido-
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4. AFECTACIÓN RENAL EN LAS DISPROTEINEMIAS


La presencia de proteínas anómalas en sangre puede producir lesión renal.
Así ocurre en enfermedades como el mieloma múltiple, la amiloidosis y en-
fermedades por depósito de cadenas de inmunoglobulinas.

4.1. Mieloma múltiple

4.1.1. Definición
El mieloma múltiple consiste en la proliferación clonal de células plasmáticas
que conlleva la producción en exceso de un determinado tipo de inmuno-
globulina o de una de sus fracciones (componente M). Predomina en varo-
nes (relación de 2 a 1) y generalmente en mayores de 50 años.

4.1.2. Manifestaciones clínicas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cas, hipercalcemia (v. cap. 11), anemia grave, trombopatía, síndrome
de hiperviscosidad y velocidad de sedimentación globular (VSG) acele-
rada (generalmente > 100 en la 1.a hora).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de producción de cadenas ligeras. Pueden afectarse varios comparti-
mentos renales.

-59-
Nefrología al día

฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cia renal aguda o crónica por precipitación de cadenas ligeras intra-
tubulares que forman cilindros que causan obstrucción y lesión tu-
bular.
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las células tubulares proximales origina disfunción tubular con filtrado
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ligeras: infiltrado intersticial por linfocitos, células plasmáticas y eosi-
nófilos asociado a lesión tubular activa.
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– Amiloidosis primaria (10-15% de los casos): predomina el depósito
de cadenas lambda.
– Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: predomina el depósito
de cadenas kappa.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
crito casos de glomerulonefritis membranoproliferativa o rápidamen-
te progresiva sin relación probada con el mieloma.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Hipercalcemia: produce vasoconstricción renal, aumento de la toxici-
dad de las cadenas ligeras y diabetes insípida nefrogénica, que pue-
de asociarse a deshidratación por poliuria intensa.
– Hiperuricemia: es frecuente y puede contribuir a la lesión renal, aun-
que el síndrome de lisis tumoral es raro.
– Síndrome de hiperviscosidad.
– Nefrotoxicidad asociada al tratamiento con antiinflamatorios no este-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
de ser potenciado por depleción de volumen.

4.1.3. Diagnóstico
En un 98% de los casos se detecta la proteína monoclonal en exceso me-
diante inmunoelectroforesis en sangre o inmunofijación en orina.

En la proteinuria de Bence-Jones se detectan cadenas ligeras de inmuno-


globulinas en orina (niveles normales < 30 mg/dl). Las tiras reactivas no de-
tectan cadenas ligeras (sólo albúmina), por lo que debe utilizarse el método
del ácido sulfosalicílico.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante aspirado-biopsia de médu-


la ósea, que muestra más de un 10% de células plasmáticas.

4.1.4. Tratamiento
El objetivo primordial es reducir la producción de cadenas ligeras.

-60-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

Dependiendo de la edad y la comorbilidad asociada, los pacientes pueden


ser subsidiarios de trasplante de médula ósea o precursores hematopoyéti-
cos. En este caso, se emplean regímenes iniciales con dexametasona y de-
rivados de la talidomida, bortezomib o terapia con vincristina, doxorubicina y
dexametasona (VAD). En los pacientes no candidatos a trasplante, se ha
empleado melfalán y prednisona asociados o no a talidomida o bortezomib.

La plasmaféresis puede reducir la concentración de paraproteína en sangre


rápidamente, hasta que los agentes quimioterápicos comiencen a ejercer
su efecto.

Es fundamental corregir la hipercalcemia, mantener una hidratación ade-


cuada y evitar los nefrotóxicos. Los diuréticos de asa deben utilizarse con
precaución en la hipercalcemia, ya que pueden favorecer la precipitación de
cadenas ligeras.

En uso experimental, la colchicina ha demostrado reducir la formación de


cilindros intratubulares.

4.2. Macroglobulinemia de Waldenström

4.2.1. Definición
La macroglobulinemia de Waldenström es una neoplasia de células linfo-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
media de comienzo es de 64 años.

4.2.2. Manifestaciones clínicas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sensitivomotora de predominio en extremidades inferiores.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
linfadenopatías.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
les, vértigo, nistagmo, hipoacusia, convulsiones y coma. Ocasional-
mente, insuficiencia cardíaca congestiva por expansión del volumen.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ma renal por células linfoplasmocitoides (lo más frecuente), amiloidosis,
hiperviscosidad, enfermedad glomerular por depósito de inmunocom-
plejos y activación del complemento o enfermedad por depósito de
cadenas ligeras. Histológicamente se observa un material amorfo eosi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
den encontrarse depósitos de amiloide.

4.2.3. Tratamiento
Es el de la enfermedad de base: quimioterapia, fundamentalmente con ri-
tuximab en monoterapia o asociado a otros agentes. En casos de hipervis-

-61-
Nefrología al día

cosidad grave se recomienda plasmaféresis, con sesiones diarias hasta la


mejoría del proceso.

4.3. Amiloidosis

4.3.1. Definición
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que tienen en común el
depósito tisular de proteína amiloide. Ésta se define por su resistencia a la
proteólisis, su configuración tridimensional en láminas β plegadas y su afini-
dad por la tinción con rojo Congo. Los subtipos son la amiloidosis primaria
(AL: de cadenas ligeras), amiloidosis secundaria (AA: de amiloide A), ami-
loidosis de diálisis (Aβ2M: β2-microglobulina) y amiloidosis hereditarias por
mutaciones en genes de ciertas proteínas séricas (transtiretina, apolipopro-
teína A1 u otras).

La afectación renal es típica de la amiloidosis primaria (se asocia a discra-


sias de células plasmáticas) y de la secundaria (se asocia a enfermedades
crónicas inflamatorias, infecciosas o hereditarias, como la fiebre mediterrá-
nea familiar).

4.3.2. Manifestaciones clínicas


Pueden afectarse uno o varios órganos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mas y, a largo plazo, insuficiencia renal. En ocasiones, el depósito de
amiloide predomina en vasos o túbulos más que en el glomérulo, cur-
sando con insuficiencia renal y mínima proteinuria o disfunción tubular
(acidosis tubular distal, diabetes insípida nefrogénica). La biopsia mues-
tra un depósito hialino difuso en glomérulos (mesangial y en asas capi-
lares), que también puede observarse en arteriolas y membrana basal
de los túbulos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nes clínicas de insuficiencia cardíaca, síncopes por arritmias o acciden-
tes isquémicos por acumulación de amiloide en las coronarias. Es más
frecuente en la amiloidosis primaria y comporta mal pronóstico.
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intestinal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tática (disfunción del sistema nervioso autónomo).
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pleural, nódulos pulmonares y alteraciones de la coagulación.

El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de los órganos afec-


tados. La biopsia renal o hepática permite el diagnóstico en el 90% de los
casos. La biopsia de grasa abdominal es positiva en un 60-80% y la biopsia
rectal en un 50-80%. La biopsia de médula ósea es útil en un 30-80% de

-62-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

los casos en la amiloidosis primaria (suele asociarse a biopsia de grasa ab-


dominal) y en un 80-90% en la fiebre mediterránea familiar. La de glándulas
salivales es positiva en el 50% de los casos.

En la amiloidosis primaria (AL) la inmunoelectroforesis en sangre y orina per-


mite detectar las cadenas ligeras en exceso de carácter monoclonal.

Algunos centros emplean técnicas isotópicas, útiles en el diagnóstico de


extensión y seguimiento de la enfermedad.

4.3.3. Tratamiento
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es de
18 meses. El tratamiento inicial de los pacientes candidatos a trasplante de
progenitores hematopoyéticos incluye melfalán y dexametasona o regíme-
nes con VAD. La toxicidad de la quimioterapia es mayor que en el mieloma
por la peor reserva funcional de los órganos afectos.

En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite


en muchos casos detener o revertir el depósito de amiloide, reducir la pro-
teinuria y normalizar la función renal. La colchicina puede mejorar los sínto-
mas y estabilizar la función renal en la fiebre mediterránea familiar con pro-
teinuria no nefrótica. En la amiloidosis secundaria, el eprodisato parece
ralentizar la progresión de la insuficiencia renal.

4.4. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras

Se distingue de la amiloidosis primaria porque los depósitos adoptan una


forma granular, en vez de fibrilar y no tienen las características típicas de la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀P o SAP. El depó-
sito se compone de fragmentos de la región constante de cadenas ligeras,
generalmente tipo kappa, que produce inmunoflorescencia muy positiva.
Puede asociarse al mieloma múltiple, linfoma o macroglobulinemia de Wal-
deström.

Clínicamente cursa con insuficiencia renal y proteinuria (habitualmente no


nefrótica), posiblemente por la localización de los depósitos: predominan en
la membrana basal del túbulo y en la cápsula de Bowman más que en el
glomérulo.

4.5. Enfermedad por depósito de cadenas pesadas

Se caracteriza por la producción de una cadena pesada monoclonal anó-


mala (más frecuente la de tipo α), ocasionalmente acompañada de la pro-
ducción de cadenas ligeras, que puede ser detectada en sangre y orina. La
inmunoflorescencia puede mostrar el depósito renal de cadenas pesadas,

-63-
Nefrología al día

en forma tubular o granular. El cuadro clínico es similar al descrito para las


cadenas ligeras y ambas requieren tratamiento con quimioterapia.

4.6. Glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide

Están caracterizadas por el depósito de fibrillas no amiloideas (negativas a


la tinción con rojo Congo y de mayor diámetro) derivadas de inmunoglobu-
linas. Para su diagnóstico es imprescindible la microscopia electrónica. En
su mayoría son idiopáticas, pero se ha descrito la presencia de paraproteína
monoclonal y ciertas asociaciones con el VHC y otros trastornos hematoló-
gicos o autoinmunes. Suelen estar limitadas al riñón, donde provovan pro-
teinuria (60% nefrótica), hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal
progresiva.

5. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO


5.1. Aspectos generales

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que


puede afectar a cualquier órgano o sistema. En su patogenia confluyen
factores genéticos, ambientales y hormonales que desencadenan una res-
puesta inmunitaria anómala.

Afecta principalmente a mujeres (relación 8-9 a 1) de edad joven (media 17-


35 años), aunque puede aparecer a cualquier edad.

El diagnóstico se establece por los criterios de la American Rheumatism As-


sociation (ARA). La presencia de 4 criterios o más en algún momento de la
evolución confiere una especificidad y una sensibilidad de 96% (tabla 3). No
obstante, existen casos incuestionables que no reúnen los criterios exigidos.

En la tabla 4 se muestran los parámetros serológicos más relevantes del


lupus eritematoso sistémico y su importancia clínica.

5.2. Afectación renal

Constituye una causa importante de morbimortalidad. Clínicamente apare-


ce en el 40-60% de los casos de lupus eritematoso sistémico, aunque las
lesiones histológicas aparecen hasta en un 90%.

La nefritis lúpica es extremadamente variable en su presentación clínica e


histológica. Aunque las manifestaciones clínicas pueden orientar al tipo de
nefropatía, es fundamental la realización de biopsia renal para determinar el
tipo de nefritis, su pronóstico y la actitud terapéutica.

-64-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

Tabla 3
Criterios de lupus eritematoso sistémico
(American Rheumatism Association, modificados en 1997)
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Úlceras orales
5. Serositis
6. Artritis
7. Afectación renal: proteinuria > 500 mg/día (o más de 3+) o cilindros celu-
lares, granulares o mixtos
8. Trastornos neurológicos: convulsiones o psicosis
9. Trastornos hematológicos: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
10. ANA positivos
11. Anti-dsADN positivos, anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolípido
positivos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, VDRL fal-
samente positivo)

Tabla 4
Parámetros serológicos del lupus eritematoso sistémico (LES)
Incidencia
(%) Asociaciones
Descenso de Variable Actividad
C3, C4, CH50
ANA >95 Si son negativos: diagnóstico improbable de LES
Anti-dsADN 75 Actividad. Nefropatía. Específico de LES
Antihistona 70 Más frecuente en LES inducido por fármacos
Anti -SM 25 Específico de LES
Anti -RNP 27 También positivo en la enfermedad mixta del
tejido conectivo y esclerodermia
Anti-RO (SSA) 30 Déficit de C2, lupus neonatal, síndrome de
Sjögren
Anti -LA (SSB) 15 Lupus neonatal, síndrome de Sjögren

5.2.1. Afectación glomerular


La tabla 5฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cuentes. Sin embargo, no existe una correlación exacta entre el tipo de le-
sión y su manifestación clínica. Además, debe considerarse que no son in-

-65-
Tabla 5
Clasificación de la nefritis lúpica según la International Society of Nephrology (2003)
Inmunofluorescencia/
microscopio
Nefrología al día

Clase (incidencia) Subclase Microscopio óptico electrónico Manifestaciones clínicas


Clase I (< 10%): nefri- Normal Depósitos inmunes Ninguna
tis lúpica mesangial mesangiales
mínima
Clase II (10-15%): ne- Hipercelularidad mesangial o ex- Depósitos mesangiales Microhematuria, proteinuria
fritis lúpica mesan- pansión de matriz mesangial Posibles depósitos su- leve o moderada
gial proliferativa bendoteliales o subepi- Muy raro: insuficiencia renal,
teliales no visibles en el hipertensión arterial, síndro-
microscopio óptico me nefrótico

-66-
Clase III (10-20%): Glomerulonefritis focal segmentaria Depósitos subendote- Microhematuria, proteinuria
nefritis lúpica focal* o global, endocapilar o extracapilar liales focales con o sin moderada
que afecta a < 50% de los gloméru- lesiones mesangiales Insuficiencia renal, hiperten-
los con o sin lesiones mesangiales sión arterial y síndrome ne-
frótico ocasionales
A Lesiones activas (proliferación focal)
A/C Lesiones activas y crónicas
C Lesiones crónicas inactivas (escle-
rosis focal)
Clase IV (40-60%): Glomerulonefritis difusa endocapilar Depósitos subendote- Proteinuria importante, sedi-
nefritis lúpica difusa** o extracapilar que afecta a > 50% liales difusos con o sin mento activo
de los glomérulos* con o sin lesio- lesiones mesangiales Insuficiencia renal, hipertensión
nes mesangiales arterial, síndrome nefrótico
IV-S (A) Lesiones activas con proliferación Hipocomplementemia, nADN
segmentaria positivo a títulos altos
IV-G (A) Lesiones activas con proliferación
global
IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas con pro-
liferación segmentaria y esclerosis
IV-G (A/C) Lesiones activas y crónicas con
proliferación global y esclerosis
IV-S (C) Lesiones crónicas inactivas con es-
clerosis segmentaria
IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con es-
clerosis global

-67-
Clase V (10-20%): ne- Engrosamiento difuso de membra- Depósitos subepitelia- Proteinuria importante, sín-
fritis lúpica membra- na de capilar glomerular les globales o segmen- drome nefrótico frecuente
nosa tarios con o sin lesio- Hematuria e hipertensión ar-
nes mesangiales terial posibles. Creatinina nor-
mal o levemente elevada
Clase VI (4%): nefritis Esclerosis global de ≥ 90% de los Insuficiencia renal progresiva,
lúpica con esclerosis glomérulos proteinuria, hipertensión arte-
avanzada rial con o sin microhematuria
**Indicar proporción de glomérulos con lesiones activas y escleróticas.
**Indicar proporción de glomérulos con necrosis fibrinoide o semilunas y lesiones tubulointersticiales o vasculares.
Afectación renal en las enfermedades sistémicas
Nefrología al día

frecuentes los casos de solapamiento entre las distintas clases de


nefropatía.

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clínica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia síndrome nefrótico, hiper-
tensión arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible de la del
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drome nefrótico.

En la evolución de la nefritis lúpica existe la posibilidad de transformaciones


de unas formas histológicas a otras en un 10-20% de los casos, bien de for-
ma espontánea o como consecuencia del tratamiento, siendo lo más fre-
cuente la evolución hacia una forma más grave. Por tanto, debe mantenerse
una actitud de alerta ante cambios en el sedimento, la proteinuria o la función
renal que puedan orientar a la transformación de una forma leve a otra más
grave. Cabe destacar que histológicamente el único hallazgo relativamente
específico de nefropatía lúpica es la presencia de estructuras tubulorreticula-
res en las células endoteliales glomerulares, ya que sólo aparecen en la nefri-
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5.2.2. Afectación tubulointersticial


Puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares. Clínica-
mente puede presentarse con insuficiencia renal leve, alteración del sedimen-
to (hematíes, leucocitos) y/o signos de disfunción tubular (acidosis tubular
renal tipo 1, defectos de concentración, hiperpotasemia e hipopotasemia).

5.2.3. Lesiones vasculares y trombóticas


La afectación vascular es frecuente en la nefritis lúpica y condiciona negati-
vamente el pronóstico. Las lesiones más frecuentes son:
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pero que ocasionalmente pueden producir necrosis fibrinoide e hiper-
tensión arterial.
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ralmente asociadas a síndrome antifosfolípido.

5.2.4. Indicaciones de biopsia renal


Dadas las implicaciones pronósticas y terapéuticas y la ausencia de corre-
lación exacta entre las manifestaciones clínicas y la afectación histológica,
se recomienda realizar biopsia renal en las siguientes situaciones:
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Por otro lado, se recomienda repetir la biopsia en pacientes con nefropatía


previamente documentada, si existe sospecha de transición a otros tipos

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Afectación renal en las enfermedades sistémicas

de nefritis (deterioro de función renal y/o aumento llamativo de la proteinuria


no concordantes con la evolución).

5.3. Tratamiento de la nefritis lúpica

En la actualidad no existe un consenso universal para el tratamiento de la


nefritis lúpica. La decisión se basa fundamentalmente en el tipo histológi-
co, la agresividad de la nefropatía (índices de actividad) y la reversibilidad
de las lesiones (índices de cronicidad: glomerulosclerosis, fibrosis intersti-
cial, atrofia tubular). Además, la elección terapéutica debe contemplar
otros aspectos como la edad, la raza y las preferencias, y expectativas del
paciente.
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miento que el necesario para controlar las manifestaciones extrarre-
nales. No obstante, en la glomerulonefritis membranosa que cursa
con síndrome nefrótico grave, insuficiencia renal y/o proliferación aso-
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los afectos, función renal estable, sin hipertensión arterial ni síndro-
me nefrótico), puede utilizarse un ciclo corto de esteroides (p. ej.,
60 mg/día durante 1 semana, 30 mg a días alternos durante 3 me-
ses). En casos graves (> 40% de glomérulos afectos, áreas de ne-
crosis, semilunas y depósitos subendoteliales) o que cursen con
proteinuria nefrótica e hipertensión arterial, el tratamiento es igual al
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
grave) deben ser tratadas con corticosteroides e inmunosupresores.
En la actualidad existen distintas opciones terapéuticas. El tratamiento
inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado
control de la enfermedad con los menores efectos secundarios posi-
bles. Sin embargo, no existen suficientes evidencias de la superioridad
de ninguna de estas alternativas. El esquema terapéutico consta de
dos fases: una primera fase cuyo objetivo es alcanzar una respuesta
completa o parcial (tratamiento de inducción) y una segunda fase cuyo
objetivo es mantener esta respuesta con el menor riesgo de recidivas
(tratamiento de mantenimiento).

5.3.1. Tratamiento de inducción (3-6 meses)


Se basa en la combinación de corticosteroides e inmunosupresores (ciclo-
fosfamida o micofenolato):
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pauta de descenso posterior según la respuesta, hasta alcanzar dosis
de 10-20 mg/día al 6.o mes. En caso de insuficiencia renal aguda o gran
actividad en la biopsia, se comienza con bolos de metilprednisolona de
0,5-1 g/día durante 3 días.

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Nefrología al día

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les de 0,5-1 g/m2 durante 6 meses) o el protocolo Euro-Lupus (bolos
quincenales de 500 mg, 6 dosis totales). La pauta de administración
puede consultarse en el apartado 13.2 (Pauta de administración de bo-
los de ciclofosfamida).
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gresivamente en 500 mg/semana, hasta 3 g/día si el paciente lo tolera.

La elección entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse. En


general, se prefiere utilizar el segundo en pacientes de raza negra o hispana
y en mujeres jóvenes. La ciclofosfamida es de elección en pacientes con
enfermedad grave: insuficiencia renal progresiva o semilunas en la biopsia.
En cualquier caso, ante una evolución no satisfactoria, debe plantearse el
cambio de uno a otro inmunosupresor.

5.3.2. Tratamiento de mantenimiento


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nimo de 18-24 meses. Las alternativas más aceptadas en la actualidad
son: azatioprina (2 mg/kg, máximo 200 mg/día) o micofenolato (1-2 g/día).
El micofenolato es de elección en aquellos casos en los que se haya utiliza-
do con éxito en la inducción. Si la inducción se ha realizado con ciclofosfa-
mida, se aconseja iniciar la administración de azatioprina o micofenolato
tras 2-4 semanas del último bolo, siempre que la cifra de leucocitos sea
superior a 4.000 y la de neutrófilos superior a 1.500 células/µl. La dosis de
prednisona debe reducirse a la mínima necesaria para el control de la enfer-
medad (habitualmente 0,05-0,2 mg/kg/día).

5.3.3. Otras opciones terapéuticas


En pacientes con nefritis lúpica refractaria a los tratamientos mencionados
puede utilizarse rituximab (375 mg/m2/semana, durante 4 semanas) o ci-
closporina (3-5 mg/kg/día).

La plasmaféresis no está indicada salvo en situaciones especiales: pacien-


tes con alto porcentaje de semilunas en la biopsia en los que el cuadro se
inicia con insuficiencia renal aguda y necesidad de diálisis (especialmente si
presentan ANCA positivos) o con microangiopatía trombótica asociada a
anticuerpos antifosfolípido.

5.3.4. Recidivas
Se estima que la mitad de los pacientes con nefritis lúpica proliferativa pre-
sentan recidivas. El riesgo es mayor en los pacientes en que el inicio del
cuadro fue más agresivo y en los que la respuesta al tratamiento fue tardía
y/o incompleta. La recidiva debe sospecharse en pacientes estables en los
que aparezca una activación del sedimento, aumento de la proteinuria y/o

-70-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

ascenso de las cifras de creatinina, acompañados de actividad serológica


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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pronóstico renal y deben tratarse precozmente, aumentando la dosis de
corticosteroides y reiniciando o sustituyendo el fármaco inmunosupresor.

5.3.5. Pronóstico
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tico sin deterioro del filtrado glomerular. La nefritis lúpica tipo V también
suele tener buena evolución, salvo en casos de insuficiencia renal grave o
progresiva, síndrome nefrótico persistente o transición a una forma prolife-
rativa.

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depende del porcentaje de glomérulos afectos (la biopsia aporta informa-
ción limitada), la actividad y cronicidad de las lesiones, la demora en inicio
del tratamiento y la respuesta a éste. En su progresión también influyen
factores hemodinámicos y vasculares (hiperfiltración, hipertensión intraglo-
merular, lesión tubulointersticial).

Otros factores considerados de mal pronóstico son la presencia de insufi-


ciencia renal, síndrome nefrótico, hipertensión arterial y/o anemia (hemato-
crito < 26%) en el momento del diagnóstico, así como la raza (negra e his-
pana).

5.4. Embarazo y nefritis lúpica

El embarazo en mujeres con nefritis lúpica se asocia a mayor riesgo de


complicaciones fetales y maternas (preeclampsia, empeoramiento de la ne-
fropatía). Este riesgo es mayor en caso de lupus eritematoso sistémico ac-
tivo, hipertensión arterial o insuficiencia renal anterior a la concepción. Los
fármacos de elección en este período son los corticosteroides, la azatiopri-
na y/o la ciclosporina, debiendo evitarse la ciclofosfamida y el micofenolato
por su efecto teratógeno.

5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lúpica

Los pacientes en diálisis presentan generalmente una fase quiescente del


lupus eritematoso sistémico. Asimismo, la supervivencia de estos enfermos
es similar a la del resto de pacientes en tratamiento sustitutivo.

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obstante, antes de la inclusión en lista de espera de trasplante se aconseja
la ausencia de actividad clínica y serológica, con necesidad de dosis bajas
de esteroides (prednisona < 10 mg/día).

-71-
Nefrología al día

6. SÍNDROME DE SJÖGREN
6.1. Definición
El síndrome de Sjögren es una enfermedad crónica autoinmune caracteri-
zada por infiltración linfocitaria de glándulas salivales, lacrimales y paróti-
das, cuya expresión clínica fundamental es el «síndrome seco». Los anti-
cuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son muy específicos de esta
enfermedad. Puede ser primario o secundario (artritis reumatoide, colage-
nosis).

6.2. Manifestaciones renales

Aparecen en un 2-67% de los casos:


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linfocitos y células plasmáticas. Clínicamente, se traduce en una ligera
insuficiencia renal con sedimento normal y, ocasionalmente, proteinuria
tubular o tubulopatías como:
– Acidosis tubular renal tipo 1 (25%).
– Diabetes insípida nefrogénica (40-50%).
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tración urinaria.

En ocasiones, la asociación de nefritis intersticial y uveítis plantea el diag-


nóstico diferencial con otras entidades, como la sarcoidosis o el síndrome
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La afectación glomerular es rara. Se han descrito casos de glomerulonefritis


membranosa y membranoproliferativa.

6.3. Tratamiento

Los casos de nefritis intersticial con insuficiencia renal progresiva (sin lesión
irreversible en la biopsia) se tratan con corticosteroides. Los demás casos
requieren tratamiento específico de la tubulopatía.

7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Definición

La artritis reumatoide es una poliartritis inflamatoria crónica que afecta es-


pecialmente a articulaciones periféricas y de forma simétrica. Se acompaña
de manifestaciones sistémicas en aproximadamente un 65% de los casos,

-72-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

con anemia, pérdida de peso y aumento de la VSG. El factor reumatoide es


positivo en el 70% de los enfermos.

7.2. Manifestaciones renales

Son muy variadas. Pueden deberse a la propia enfermedad o al tratamiento


recibido:
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menos frecuencia, a los tratamientos utilizados (sales de oro, D-penici-
lamina). En este caso, remite al suspender la administración del fárma-
co, aunque pueden transcurrir varios meses desde de la retirada de
éste hasta la remisión.
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suelen coexistir datos de vasculitis a otros niveles. Los ANCA pueden
ser positivos y existe hipocomplementemia. Las manifestaciones rena-
les y su tratamiento son los mismos que en las vasculitis de pequeño
vaso tipo Wegener.
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7.3. Tratamiento

Los tratamientos actuales combinan fármacos modificadores de la enfer-


medad como el metotrexato (actual estándar de referencia), leflunomida,
talidomida, las tradicionales sales de oro y D-penicilamina (menos utilizadas
en la actualidad), junto a terapias biológicas frente a moléculas implicadas
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beneficiosos con rituximab.

8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Definición

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frío y se di-


suelven con el calor. Se distinguen 3 tipos:
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asocian con frecuencia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenström.
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En un 80-95% de los casos se asocian a VHC, y menos frecuentemen-
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Nefrología al día

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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bién se ha descrito asociada a enfermedades inflamatorias crónicas,
enfermedades autoinmunes y procesos linfoproliferativos.

8.2. Manifestaciones clínicas

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hiperviscosidad o trombosis (síndrome de Raynaud, isquemia digital)
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lugar a manifestaciones clínicas inespecíficas con síndrome constitucio-
nal, artralgias, neuropatía periférica y púrpura palpable. Se caracterizan,
además, por hipocomplementemia, sobre todo a expensas de C4.
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deberse a depósitos de inmunocomplejos (crioglobulinemia mixta) o
con menos frecuencia a enfermedad trombótica (crioglobulinemia
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clínica. La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el
síndrome nefrótico, el síndrome nefrítico o la insuficiencia renal aguda.

La biopsia renal suele mostrar una glomerulonefritis membranoproliferativa


(más típica en la crioglobulinemia mixta) con datos específicos como un
extenso infiltrado de leucocitos (monocitos y macrófagos), trombos capila-
res intraluminales, engrosamiento de la membrana basal glomerular, depó-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lar» en el microscopio electrónico.

8.3. Tratamiento

El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad


de base.

Los casos graves con afectación renal grave se tratan con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmaféresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de
1 g/día durante tres días seguidos de prednisona oral a dosis convenciona-
les. La plasmaféresis se efectúa con intercambios de volumen plasmático a
días alternos hasta la resolución de los parámetros clínicos (púrpura, fun-
ción renal). Los cambios en el porcentaje del criocrito no parecen correla-
cionarse con la actividad clínica. La reposición se realiza con albúmina ca-
lentada previamente a la infusión.

Los casos asociados a infección por VHC se tratan con interferón y ribaviri-
na (v. apartado 11.1. Virus de la hepatitis C).

Los casos refractarios pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab.

-74-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

9. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
9.1. Definición
El síndrome antifosfolípido puede ser primario o secundario a enfermeda-
des autoinmunes (lupus eritematoso sistémico), fármacos o infecciones. Se
define por la aparición de accidentes vasculares trombóticos (uno o más
episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeño vaso) y/o morbilidad
en el embarazo (muerte fetal ≥฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
más partos prematuros antes de la semana 34 por eclampsia, preeclamp-
sia o insuficiencia placentaria, o más de dos pérdidas embrionarias de
< 10 semanas sin causa aparente), coincidiendo todo ello con la presencia
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diferencia superior a 8 semanas. El diagnóstico de síndrome antifosfolípido
requiere la presencia de al menos un hallazgo clínico y uno de laboratorio
durante la enfermedad.

9.2. Manifestaciones clínicas

Además de las manifestaciones clínicas mencionadas, otras manifestacio-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
me, son: livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatías cardíacas.

En el 25% de los casos el síndrome antifosfolípido primario afecta al riñón.


Las manifestaciones clínicas resultantes de la presencia de trombos en glo-
mérulos y vasos pequeños (con sus lesiones histológicas reactivas a nivel
glomerular, vascular e intersticial) es variable: sedimento activo, proteinuria
en rango variable, hipertensión arterial e insuficiencia renal aguda-subagu-
da. Ocasionalmente, la trombosis puede afectar a arteria o vena renales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tis membranosa, aunque se desconoce si se trata de procesos relaciona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

En el 0,8% de los casos puede haber fallo multiorgánico por oclusiones vascu-
lares múltiples, que da lugar al llamado síndrome antifosfolípido catastrófico.

9.3. Tratamiento

Ante un evento trombótico se recomienda la administración inmediata de


heparina y posteriormente anticoagulación oral indefinida (razón internacio-

-75-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cos, se recomienda antiagregación plaquetaria. Los casos de insuficiencia
renal aguda pueden responder a plasmaféresis, corticosteroides y anticoa-
gulación crónica. Existen evidencias limitadas del beneficio de la cloroquina
en el síndrome antifosfolípido.

En el síndrome antifosfolípido catastrófico se recomienda identificar y corre-


gir posibles causas (p. ej., sepsis), tratamiento con heparina (posteriormen-
te anticoagulación oral) y corticosteroides a dosis altas. Si hay datos de
microangiopatía trombótica, hay que asociar plasmaféresis, suplementan-
do, si es preciso, con inmunoglobulinas intravenosas.

10. SARCOIDOSIS

10.1. Definición

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida ca-


racterizada por la presencia de granulomas no casificantes en los órganos
afectos.

10.2. Manifestaciones renales

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sos). Son las manifestaciones más frecuentes. Están mediadas por la
síntesis de calcitriol en los macrófagos del granuloma, que conduce a
un aumento de la absorción intestinal de calcio. Puede ocasionar nefro-
calcinosis, nefrolitiasis, uropatía obstructiva, infecciones urinarias e in-
suficiencia renal crónica.
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nuria tubular, déficit de concentración urinaria e insuficiencia renal mo-
derada.
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mínimos y glomerulosclerosis focal. Las manifestaciones clínicas rena-
les son superponibles a las de las glomerulopatías primarias.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cuente).

10.3. Tratamiento

La hipercalcemia responde bien a dosis bajas de corticosteroides (10-


20 mg/día). La infiltración granulomatosa y las glomerulopatías precisan
dosis altas de corticosteroides.

-76-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

11. MANIFESTACIONES RENALES


DE LAS HEPATITIS VÍRICAS

11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)


Se desconoce la prevalencia exacta de nefropatía en pacientes con infec-
ción por VHC. Se han descrito básicamente tres tipos de afectación renal:
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nemia.
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Otras formas de afectación glomerular asociadas a la infección por VHC


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membranosa, microangiopatía trombótica, glomerulosclerosis focal y seg-
mentaria y glomerulopatías fibrilares o inmunotactoides.

Las pruebas de función hepática pueden ser normales o estar alteradas.


Las manifestaciones clínicas son similares a las de las formas primarias de
estas enfermedades y se revisan en los capítulos correspondientes. El tra-
tamiento es el propio de la infección por VHC con fármacos antivirales: in-
terferón estándar o pegilado asociado a ribavirina. En caso de insuficiencia
renal se recomienda interferón pegilado α-2a (de metabolización hepática y
renal) a dosis de 135 µg/semana, y si el aclaramiento de creatinina es infe-
rior a 50 ml/min se desaconseja utilizar rivabirina por el riesgo de anemia
hemolítica grave.

11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)

La afectación renal es rara en la infección aguda (glomerulonefritis posinfec-


ciosa). En portadores crónicos del virus puede observarse:
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porcentaje cursa con remisión espontánea. En adultos, esta evolución
es menos frecuente. El HbsAg es el principal antígeno implicado. Las
cifras de complemento pueden ser normales o bajas.
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tos. Se caracteriza por depósitos de inmunocomplejos en el mesangio
y en el espacio subendotelial. Están implicados los antígenos HbeAg y
HbsAg. La hipocomplementemia es frecuente.
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después de de la infección por VHB. Clínicamente cursa con hiperten-
sión arterial, microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal. Se obser-
va hipocomplementemia en un 20% de los casos.
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-77-
Nefrología al día

En todos los casos suelen ser positivos los HBsAg y HbcAc. En un 80% de
los casos es positivo el HBeAg, que se asocia a actividad renal. Las prue-
bas de función hepática pueden ser normales o estar alteradas.

El tratamiento de estas glomerulonefritis incluye fármacos antivirales: inter-


ferón, lamivudina o entecavir (este último se asocia a menos resistencias).
Se recomienda evitar los corticosteroides y los inmunosupresores por el
riesgo de aumentar la carga viral, salvo en pacientes con vasculitis o glo-
merulonefritis rápidamente progresiva, en los que están indicados cursos
cortos de corticosteroides y/o inmunosupresores (2-3 semanas) seguidos
de interferón. Los casos de vasculitis con manifestaciones sistémicas gra-
ves se tratan también con plasmaféresis.

12. MANIFESTACIONES RENALES DEL VIRUS


DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te, típica y de peor pronóstico. Cursa con proteinuria masiva y deterioro
rápido de la función renal. Aunque no existe tratamiento eficaz demos-
trado, se recomienda utilizar terapia antirretroviral altamente activa
(HAART)฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
macos):
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– Nefrolitiasis (indinavir), depósito intratubular de cristales (sulfamidas,
฀ ฀ ฀ ฀
– Glomerulonefritis posinfecciosa.
– Glomerulopatías aisladas o asociadas a coinfección por VHC/VHB
฀ ฀ ฀ ฀lupus-like, membranosa o mem-
branoproliferativa).
– Nefritis intersticial (citomegalovirus, cotrimoxazol).
– Púrpura trombótica trombocitopénica.
฀ ฀
– Amiloidosis secundaria a infección crónica.

El tratamiento en estos casos es el propio de cada trastorno.

13. MEDIDAS TERAPÉUTICAS COMUNES


EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tratamiento que incluyen el abordaje global de factores de riesgo cardiovas-

-78-
Afectación renal en las enfermedades sistémicas

cular (en todos los casos), la pauta de administración de bolos de ciclofos-


famida (para aquellas afecciones que lo requieran) y la prevención de posi-
bles efectos secundarios asociados al tratamiento.

13.1. Control de riesgo cardiovascular

Los objetivos terapéuticos son:


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de proteinuria > 500 mg/día).
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alta densidad (HDL) > 40 mg/dl.

13.2. Pauta de administración de bolos de ciclofosfamida

La ciclofosfamida se administra en 250 ml de suero salino al 0,9% en 30-


60 min.

Como prevención de la cistitis hemorrágica, se recomienda una pauta de


hidratación y mercaptoetano-sulfonato sódico (MESNA). Si se administra en
hospital de día: 1.000 ml de suero salino fisiológico en 2-3 h antes de la ci-
clofosfamida y MESNA, con un 60% de la dosis de ciclofosfamida incluida
en la fluidoterapia. Deben evitarse los sueros hipotónicos por el riesgo de
hiponatremia, ya que la ciclofosfamida estimula la hormona antidiurética
(ADH).

Se administran antieméticos (p. ej., ondasentrón, 8 mg por vía intravenosa


antes de la ciclofosfamida).

En pacientes edematosos, con hipertensión arterial no controlada o insufi-


ciencia cardíaca, se realiza una pauta más lenta de hidratación, valorando la
posibilidad de administrar diuréticos por via intravenosa y lavados vesicales.

Debe aconsejarse al paciente una adecuada ingesta hídrica y tratamiento


antiemético sintomático en su domicilio.

La ciclofosfamida requiere un ajuste de dosis según la edad y la función re-


nal, atendiendo al esquema de la tabla 6.

13.3. Profilaxis de efectos secundarios asociados


al tratamiento corticosteroideo e inmunosupresor

฀ ฀ ฀ ฀Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol (800/160 mg/


48 h) en pacientes que reciben ciclofosfamida.

-79-
Nefrología al día

Tabla 6
Ajuste de dosis de ciclofosfamida por edad y aclaramiento de creatinina.
Porcentaje de reducción de la dosis
Edad (años)
< 60 60-70 > 70
Aclaramiento de creatinina >25 ml/min 100% 85% 65%
<25 ml/min 85% 65% 50%
A los 7-10 días del bolo, realizar hemograma de control: si la cifra de leucocitos es < 4.000
o la de neutrófilos es < 1.500, la siguiente dosis se reduce 0,25 g/m2.
Como ejemplo, a un paciente de más de 70 años con aclaramiento < 25 ml/min se le ad-
ministraría un 50% de la dosis total.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀depot. Análogo de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) que reduce de forma significativa las cifras de insuficiencia go-
nadal (5% frente a 30%) en mujeres jóvenes tratadas con ciclofosfami-
da. Se administra a dosis de 3,75 mg mensualmente durante el trata-
miento con ciclofosfamida.

14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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tions, nomenclature. Disponible en: http://www.vasculitis.org/
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tions. Disponible en: http://www.eular.org/recommendations
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ca trombocitopénica y síndrome hemolítico hurémico). Board Nefrolo-
gía. Disponible en: http://www.senefro.org
฀ Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman
SR, et al. Clinical outcome of immunoglobulin light chain amyloidosis
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฀ Perico N, Cattaneo D, Bikbov B, Remuzzi G. Hepatitis C infection and


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฀ Sociedad Española Reumatología. Criterios diagnósticos y clasificación
de Enfermedades Reumáticas. Disponible en: http://www.ser.es/practi-
caClinica/Criterios_Diagnosticos.php

-80-
Nefrología
al día
Capítulo 4
Nefropatías intersticiales
Ester González Monte

1. INTRODUCCIÓN
2. NEFROPATÍAS INTERSTICIALES AGUDAS
2.1. Definición y etiología
2.2. Patogenia
2.3. Anatomía patológica
2.4. Manifestaciones clínicas
2.5. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida
por fármacos
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda
3. NEFROPATÍAS INTERSTICIALES CRÓNICAS
3.1. Etiología
3.2. Anatomía patológica
3.3. Manifestaciones clínicas
3.4. Tratamiento de otros tipos de nefropatía intersticial
crónica

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Bajo el término de nefropatías intersticiales se engloban aquellas enferme-
dades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pue-
den encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes
del parénquima renal (glomérulos, túbulos, intersticio y vasos), se requiere
que la agresión patogénica y la mayor lesión estructural se localicen en el
intersticio para calificar como intersticial una determinada afección renal.
Dado que las células del túbulo renal presentan anomalías histológicas y
funcionales en todas las nefropatías intersticiales, algunos autores prefieren
utilizar el término de nefropatías tubulointersticiales.

-81-
Nefrología al día

Las nefropatías intersticiales se dividen en dos grandes grupos: las formas


agudas y las crónicas. Las causas etiológicas de ambas formas son muy
diversas, como se refleja en las tablas 1 y 3. La insuficiencia renal aguda es
la manifestación más destacada de las formas agudas, mientras que las
crónicas presentan un cuadro clínico generalmente poco expresivo.

2. NEFROPATÍAS INTERSTICIALES AGUDAS


2.1. Definición y etiología

La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados


inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociado a un dete-
rioro agudo de la función renal. Se observa en el 1-3% de todas las biop-
sias renales en algunos estudios. Sin embargo, cuando el análisis se res-
tringe a pacientes con insuficiencia renal aguda, representa el 15-27% de
las lesiones. Estos estudios sugieren que la nefritis intersticial aguda es
una causa frecuente de insuficiencia renal aguda, pero su verdadera inci-
dencia podría ser subestimada por varias razones. En primer lugar, un nú-
mero significativo de pacientes en los que se sospecha por motivos clíni-
cos, no se someten a una biopsia renal de confirmación porque se prefiere
el tratamiento empírico, en particular en los de edad avanzada y en que
reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En segundo lugar,
las formas más leves de nefritis intersticial aguda pueden pasar desaperci-
bidas, ya sea por la ausencia o imprecisión de los síntomas clínicos o
porque la insuficiencia renal aguda puede atribuirse a otras causas de le-
sión renal.

Como se muestra en la tabla 1, las principales causas de nefritis intersticial


aguda pueden agruparse en:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y nefropatías por anticuerpos antimembrana basal tubular).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
des sistémicas (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, tu-
mores malignos).

En cuanto a la frecuencia de estas diferentes etiologías, la nefritis intersticial


aguda inducida por fármacos actualmente representa más de dos tercios
de los casos; la relacionada con las infecciones, el 15%; las formas idiopá-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
trastornos sistémicos. Sin embargo, la prevalencia de la nefritis intersticial
aguda debida a fármacos podría incluso aumentar en los últimos años; de
acuerdo con nuestra propia experiencia (datos no publicados), los fármacos

-82-
Nefropatías intersticiales

fueron responsables de más del 90% de las biopsias por nefritis intersticial
aguda que se realizaron durante el período 2000-2008.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
etiología de la nefritis intersticial aguda, y se puede afirmar que cualquier fár-
maco, teóricamente, puede provocar un episodio. Sin embargo, la mayoría de
los casos son provocados por antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos
฀ ฀tabla 1 muestra los fármacos implicados con más frecuencia.

2.2. Patogenia

Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio


de nefritis intersticial aguda es la expresión de antígenos endógenos nefritó-
genos o antígenos exógenos procesados por las células tubulares. La in-

Tabla 1
Etiología de las nefropatías intersticiales agudas
Etiología Fármacos
Fármacos (> 75%) Antibióticos: ampicilina, cefalosporinas, ci-
profloxacino, cloxacilina, etambutol, meticili-
na, penicilinas, rifampicina, sulfamidas, vanco-
micina
Antiinflamatorios no esteroideos
Otros: alopurinol, aciclovir, clorpropamida, fa-
motidina, fenitoína, furosemida, omeprazol,
propranolol
Infecciones (5-10%) Bacterias: Brucella, Campylobacter, Escheri-
chia coli, Legionella, Salmonella, Streptococ-
cus, Staphylococcus, Yersinia
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
hantavirus, VIH, polyomavirus
Otros: Leptospira, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma, Rickettsia, Schistosoma, Toxo-
plasma
Idiopática (5-10%) Nefropatía por anticuerpos antimembrana basal
tubular
Síndrome de nefropatía intersticial con uveítis
(TINU)
Asociada a enfermeda- Sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus erite-
des sistémicas (10-15%) matoso sistémico
Procesos neoplásicos Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma
Alteraciones metabólicas Hipercalcemia, hiperuricemia

-83-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
na (una proteína localizada en el borde en cepillo de las células tubulares
proximales) da lugar a una nefritis intersticial aguda, lo que sugiere un papel
patogénico de estas proteínas como antígenos endógenos en el desarrollo
de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antígenos
endógenos implicados han sido identificados como componentes de la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una glucoproteína importante para la integridad de la membrana y cuya com-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ble que sea el objetivo de la mayoría de los casos en seres humanos de la
nefropatía por anticuerpos antimembrana basal tubular, una entidad en la que
circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan específicamente con
la membrana basal tubular proximal.

Los antígenos mencionados pueden ser responsables de la mayoría de los


tipos de nefritis intersticial aguda idiopática (tabla 1). La patogenia de la
nefritis intersticial aguda más común, la inducida por fármacos, también se
cree que tiene una base inmunológica, como indica la aparición relativa-
mente frecuente de manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad, su
carácter independiente de la dosis y la recurrencia de la nefritis después de
la reexposición al fármaco responsable. Los fármacos y antígenos microbia-
nos específicos podrían provocar una reacción inmunitaria después de su
depósito intersticial (antígenos plantados). Por otra parte, las células tubula-
res tienen la capacidad de hidrolizar y procesar las proteínas exógenas. En
este sentido, los medicamentos pueden unirse a un componente normal de
la membrana basal tubular, actuando como hapteno, o pueden simular un
antígeno que normalmente se encuentra dentro de la membrana, e inducir
una respuesta inmunitaria contra este antígeno. Aunque la evidencia no es
tan fuerte, algunos antígenos microbianos también podrían inducir una ne-
fritis intersticial aguda a través de estos mecanismos.

El hecho de que sólo una minoría de los pacientes tratados con un medica-
mento en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una ne-
fritis intersticial aguda indica que la expresión de antígenos nefritógenos en
el túbulo y el intersticio renal es, probablemente, compensada por comple-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Cuando se superan estos mecanismos de protección (probablemente so-
bre la base de una susceptibilidad determinada genéticamente) se produce
la nefritis intersticial aguda, y tanto los estudios experimentales como la
evidencia acumulada en los seres humanos indican que la inmunidad celu-
lar desempeña un papel patogénico importante. El propio antígeno, o una
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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como mediadores de la hipersensibilidad retardada y la citotoxicidad. Con
la excepción de la nefropatía por anticuerpos antimembrana basal y algu-

-84-
Nefropatías intersticiales

nos casos de nefritis intersticial aguda inducida por fármacos (principalmen-


te los relacionados con la meticilina), los estudios de inmunofluorescencia
en biopsias renales de pacientes con nefritis intersticial aguda suelen ser
negativos, lo que indica la ausencia de la inmunidad mediada por anticuer-
pos, que desempeña una actividad marginal en esta patogenia.

El infiltrado inflamatorio celular que caracteriza a la nefritis intersticial agu-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la producción de la ma-
triz extracelular y el número de fibroblastos intersticiales, e induce un pro-
ceso de amplificación, reclutando más células inflamatorias y eosinófilos en
el intersticio. Es especialmente decisiva para la evolución final de la función
renal la rápida transformación de las lesiones inflamatorias en la fibrogéne-
sis destructiva, un proceso que puede ser detectado ya 7 días después de
la aparición de la inflamación intersticial. La fibrosis intersticial se caracteri-
za por la pérdida de los túbulos renales y la acumulación de fibroblastos y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rie de citocinas y factores de crecimiento profibróticos activamente sinteti-
zados por las células inflamatorias que desempeñan un papel crucial en la
progresión de la fibrosis intersticial, como el factor transformador del creci-
miento β฀ β), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
también un importante estímulo para la transición epiteliomesenquimal lo-
cal, que afecta al epitelio tubular después de la lesión. Los fibroblastos
derivados de esta transición desempeñan un papel crucial en la fibrosis
tubulointersticial.

2.3. Anatomía patológica

Los infiltrados de células inflamatorias de la nefritis intersticial aguda pueden


disponerse de forma difusa o parcheada e implican más a la corteza que a
la médula (figura 1). El edema intersticial es un hallazgo típico, mientras que
los glomérulos y vasos son claramente normales. Los infiltrados intersticia-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tipo más abundante), macrófagos, eosinófilos y células plasmáticas. Los
granulomas intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis
intersticial aguda por fármacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad
de que se trate de sarcoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se
encuentran.

Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayoría de los


pacientes, aunque ocasionalmente pueden observarse depósitos granula-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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-85-
Nefrología al día

Figura 1
Infiltrado intersticial celular.

la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra an-


tígenos de la membrana, como en la nefropatía por anticuerpos antimem-
brana basal tubular, pero también se ha descrito en algunos casos de nefri-
tis intersticial aguda por fármacos. La microscopia electrónica muestra
lesiones inespecíficas. En los pacientes con nefritis intersticial aguda induci-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
difuso de los procesos de los podocitos. Los cambios fibróticos pueden
verse 7-10 días después del inicio de un proceso inflamatorio, y progresan
hacia la fibrosis intersticial avanzada acompañada de atrofia tubular (figu-
ra 2), a menos que se inicie la retirada rápida del fármaco responsable o el
inicio precoz del tratamiento con esteroides.

2.4. Manifestaciones clínicas

En los pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por fármacos, el


retraso medio entre el inicio del agente causal y la aparición de manifesta-
ciones renales es de 10 días, aunque el período de latencia puede de sólo
un día después de la administración de algunos antibióticos o incluso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
presentación clínica y de laboratorio publicadas recientemente en dos
grandes series de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron
un total de 121 casos. La nefritis intersticial aguda inducida por fármacos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
presentaron un empeoramiento agudo de la función renal, cuya gravedad
requerió diálisis en un porcentaje significativo de los casos. La insuficiencia

-86-
Nefropatías intersticiales

Figura 2
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.

renal asociada a la nefritis intersticial aguda puede ser asintomática o


acompañarse de algunos hallazgos clínicos o de laboratorio que, cuando
están presentes, son muy valiosos para orientar el diagnóstico. Los hallaz-
gos clínicos específicos de la nefritis intersticial aguda por fármacos están
relacionados con una reacción de tipo alérgico, y su incidencia se muestra
en la tabla 2: fiebre de bajo grado en el 36% y erupción cutánea maculo-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se con-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rística es que esta eosinofilia es significativamente menos frecuente en las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cial aguda inducida por fármacos. Otro cuadro clínico caracterizado por
insuficiencia renal aguda o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la
enfermedad renal ateroembólica, que debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos.
En las primeras publicaciones sobre la nefritis intersticial aguda se hizo
hincapié en la importancia diagnóstica de la tríada clásica de fiebre, erup-
ción cutánea y eosinofilia. Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes
(menos del 10-15%) mostraron estas tres características juntas en las últi-
mas series.

Otras características del diagnóstico también han cambiado después de las


primeras series clínicas, en la que la meticilina fue el agente causal predomi-
nante. En éstas, la hematuria macroscópica se informó como un tipo co-
mún de presentación, mientras que actualmente es un síntoma inicial muy
infrecuente (5%). La hematuria microscópica, sin embargo, se encuentra en
casi dos terceras partes de los pacientes, aunque la presencia de cilindros
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es la leucocituria, a menudo acompañada de cilindros leucocitarios. Por
otro lado, a pesar de que las series anteriores hacían hincapié en la búsque-

-87-
Nefrología al día

da de eosinófilos en la orina, este dato no ha confirmado de manera conclu-


yente su utilidad diagnóstica.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
hallazgo de proteinuria en rango nefrótico o síndrome nefrótico completo
con hipoalbuminemia parece ser poco frecuente, incluso en aquellos pa-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(tabla 2). Así, en
dos series relativamente grandes publicadas recientemente, sólo tres pa-
cientes de un total de 121 mostraron proteinuria en rango nefrótico en la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

En los pacientes con nefritis intersticial aguda secundaria a enfermedades


infecciosas (tabla 1), las manifestaciones extrarrenales son características
de la propia infección subyacente. Los hallazgos clínicos que suelen orien-
tar el diagnóstico de un paciente con disfunción renal aguda hacia la nefritis
intersticial aguda (erupción maculopapular, artralgias, eosinofilia) son poco
frecuentes o están ausentes, y lo mismo ocurre en pacientes con nefritis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Tabla 2
Características de presentación clínica y de laboratorio en pacientes
con nefritis intersticial aguda
Características Porcentaje
Insuficiencia renal aguda 100
Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis 40
Artralgias* 45
Fiebre 36
Exantema cutáneo 22
Eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm3) 35
Microhematuria** 67
Hematuria macroscópica** 5
Leucocituria** 82
Proteinuria no nefrótica 93
Proteinuria en rango nefrótico 2,5
Síndrome nefrótico 0,8
**Datos de Clarkson y cols. (2004).
**Datos de González y cols. (2008).

-88-
Nefropatías intersticiales

intersticial aguda acompañada de uveítis anterior bilateral que puede prece-


der, coincidir o seguir a la disfunción renal.

2.5. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida


por fármacos

2.5.1. Tratamiento conservador


En las series iniciales, la mayoría de ellas basadas en casos de nefritis in-
tersticial aguda inducida por meticilina, presentan esta afección inducida
por fármacos como una entidad benigna, con una mejoría rápida de la
función renal después de la eliminación del agente inductor. Sin embargo,
estudios posteriores, con un mayor número de pacientes y un mayor tiem-
po de seguimiento, revelaron que una proporción significativa de pacien-
tes, que va desde el 30 al 70%, no recuperó totalmente su función renal
basal. La duración del tratamiento con el fármaco causal o la duración y la
gravedad de la insuficiencia renal inicial no han mostrado una clara correla-
ción con el grado de insuficiencia renal crónica al final del seguimiento.
Mientras que algunos estudios encontraron un papel predictivo de los infil-
trados intersticiales difusos en oposición a los parcheados, los demás no
han corroborado estos hallazgos. Por otro lado, en algunos estudios, el
grado de fibrosis intersticial ha mostrado un claro impacto en el riesgo de
insuficiencia renal crónica después de una nefritis intersticial aguda induci-
da por fármacos.

En cuanto a la retirada del agente causal, que es el pilar del tratamiento, es


importante señalar que en algunos pacientes con nefritis intersticial aguda
diagnosticados por biopsia y en los que los hallazgos clínicos y patológicos
apuntan claramente a una etiología farmacológica, el agente causal no se
puede identificar, incluso después de investigaciones meticulosas. Entre las
razones de no poder esclarecer la identidad del fármaco se cuentan los
tratamientos con mezclas de antibióticos, la polimedicación y el enorme y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Las dos últimas cuestiones son especialmente relevantes entre las perso-
nas de edad avanzada.

2.5.2. Tratamiento con esteroides


El papel de los esteroides en el tratamiento de la nefritis intersticial aguda
por fármacos sigue siendo controvertido. En varios estudios se comunicó
un resultado significativamente mejor en los pacientes que fueron tratados
con esteroides. En algunos casos, la respuesta fue espectacular, con una
rápida recuperación de la diuresis y disminución de la creatinina sérica. Sin
embargo, el número de pacientes incluidos en estos estudios con respues-
ta tan positiva era escaso, y otros estudios no encontraron una influencia
beneficiosa de los esteroides en comparación con las medidas conserva-
doras.

-89-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tivamente grande de 60 pacientes con nefritis intersticial aguda debida a
fármacos demostrada por biopsia, a fin de definir la influencia de los esteroi-
des en esta enfermedad. La nefritis intersticial aguda se relacionó con fár-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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entre los dos grupos después de 1, 6 y 12 meses de la nefritis intersticial
aguda. Es de destacar que una proporción significativa de pacientes en
ambos grupos mostró insuficiencia renal crónica al final del seguimiento.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ta en la interpretación de los resultados es la considerable demora entre la
aparición de síntomas de la nefritis intersticial aguda y los resultados de la
biopsia renal (tiempo medio de 3 semanas); la administración de esteroides
siempre se inició después de la biopsia renal. González y cols. (2008) y el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cio del tratamiento puede afectar a la respuesta de los esteroides. En un
estudio multicéntrico retrospectivo se recogieron 61 pacientes diagnostica-
dos de nefritis intersticial aguda por fármacos con biopsia. Los antibióticos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bles de la lesión. Datos interesantes del estudio fueron el conocimiento de
la función renal basal y un seguimiento suficientemente largo (por lo menos
6 meses) para evaluar la recuperación de la función renal en todos los pa-
cientes.

La mayoría de los pacientes (85%) recibieron esteroides, y al compararlos


con el escaso número de pacientes que fueron tratados de forma conserva-
dora (15%) ya surgió una diferencia notoria: al final del seguimiento presen-
taban unas cifras de creatinina significativamente más bajas (2,1 ± 2,1 fren-
te a 3,7 ± 2,9 mg/dl) y una menor incidencia de diálisis crónica (3,8% frente
฀ ฀ ฀

Al analizar el curso de los pacientes tratados con esteroides con más cuida-
do, se constató que el 53% había recuperado completamente su función
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
crónica de gravedad variable (creatinina final: 1,1 ± 0,2 frente a 3,2 ±
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bos grupos de pacientes tratados con esteroides en relación con las carac-
terísticas clínicas, el tipo de agente causal o los valores de creatinina sérica.
La duración y la dosis de esteroides fueron similares, pero los pacientes que
experimentaron una recuperación incompleta de la función renal tenían un
intervalo de tiempo significativamente mayor entre la retirada del agente

-90-
Nefropatías intersticiales

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
10 días). El análisis de regresión multivariable mostró que un intervalo de
tiempo superior a 7 días entre la suspensión del fármaco y el inicio de trata-
miento con esteroides se asoció con un riesgo 6 veces mayor de experi-
mentar una recuperación incompleta de la función renal. El análisis por se-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ha arrojado resultados similares: un efecto beneficioso significativo de los
esteroides, pero sólo cuando habían comenzado poco después de la retira-
฀ ฀ ฀ ฀

El estudio de González y cols., por lo tanto, sugiere que el tratamiento con


esteroides está indicado en la nefritis intersticial aguda por fármacos, y que
debe iniciarse antes o inmediatamente después del diagnóstico con el fin
de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica. Sin embargo, la ausen-
cia de estudios prospectivos y aleatorizados sobre el tratamiento con este-
roides en la nefritis intersticial aguda hace necesario introducir una nota de
cautela en estas conclusiones.

El fundamento fisiopatológico para explicar los beneficios del tratamiento


precoz con esteroides en la nefritis intersticial aguda por fármacos podría
estar relacionado con la rápida transformación del infiltrado intersticial celu-
lar (que se puede yugular con altas dosis de esteroides) en las zonas de fi-
brosis intersticial irreversible, un proceso que se inicia ya 7 días después de
la inflamación intersticial, como se ha señalado anteriormente. El inicio tem-
prano de la administración de esteroides probablemente reduciría el núme-
ro y la extensión de los infiltrados inflamatorios, lo que disminuiría el riesgo
de fibrosis posterior. En el estudio de González y cols. se realizó una segun-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
habían recibido esteroides de forma retrasada, y se observó que la zona de
fibrosis intersticial había reemplazado en gran medida a los infiltrados infla-
matorios en estos casos.

Si la eficacia de los esteroides se basa en la rápida desaparición de los infil-


trados intersticiales, una recomendación lógica es iniciar el tratamiento con
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
quema terapéutico actual consiste en pulsos intravenosos de metilpredni-
solona (250 mg/día durante 3 días consecutivos), seguidos de prednisona
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
número de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativa-
mente bajo en nuestra experiencia.

2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda

Los esteroides son la base del tratamiento en la nefritis intersticial aguda


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-91-
Nefrología al día

enfermedades sistémicas. La plasmaféresis y los citotóxicos se han utili-


zado en la lucha contra la enfermedad de la membrana basal tubular. En
los pacientes con nefritis intersticial aguda idiopática resistente a los es-
teroides, los casos anecdóticos sugieren un beneficio de la ciclofosfami-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
intersticial aguda dependiente de corticosteroides y recurrente ha docu-
mentado un efecto beneficioso interesante del mofetil micofenolato. En
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
frótico, la retirada del fármaco responsable ha demostrado ser el trata-
miento más eficaz, mientras que la adición de esteroides no altera el cur-
so clínico.

3. NEFROPATÍAS INTERSTICIALES CRÓNICAS


3.1. Etiología

Aunque la etiología de la nefropatía intersticial crónica es multifactorial (ta-


bla 3), al igual que en las nefritis intersticiales agudas, los fármacos son la
causa más frecuente, destacando, especialmente, la asociada al consumo
crónico de analgésicos. El consumo de analgésicos en grandes cantidades
y durante períodos de tiempo prolongados (generalmente más de 5 años y
con cantidades acumuladas de más de 3 kg) puede dar lugar a una nefro-
patía intersticial crónica. El uso concomitante de ácido acetilsalicílico y de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgésicos. Algunos estudios
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sar lesión intersticial crónica.

Tabla 3
Etiología de las nefropatías intersticiales crónicas
฀ Fármacos: analgésicos (fenacetina, paracetamol y cafeína), litio, ciclospori-
na, tacrolimus y quimioterápicos (cisplatino, nitrosourea)
฀ Tóxicos: plomo, cadmio, mercurio, ácido aristolóquico (hierbas chinas)
฀ Procesos neoplásicos: mieloma, leucemias
฀ Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis
฀ Procesos de base inmunológica: sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico
฀ Uropatía obstructiva: hipertrofia prostática, reflujo vesicoureteral, litialis co-
raliforme, anomalías congénitas
฀ Procesos glomerulares y proteinuria crónica
฀ Nefropatía por radiación
฀ Nefropatía de los Balcanes

-92-
Nefropatías intersticiales

Es importante señalar que en cualquier nefropatía glomerular crónica se


observa una lesión tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia
pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un
efecto nocivo directo sobre las células tubulares, estimulando la síntesis de
numerosas sustancias proinflamatorias y profibróticas que atraen macrófa-
gos y otras células al intersticio renal y promueven la aparición de fibrosis.
Por este motivo, la cuantía de la proteinuria en cualquier tipo de enfermedad
renal es un factor de gran importancia pronóstica, y toda medida terapéuti-
ca que la disminuya contrarresta la progresión de la insuficiencia renal.

3.2. Anatomía patológica

En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis


intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersticiales muchos
más aislados que en las formas agudas. Según va progresando la gravedad
de las lesiones tubulointersticiales, son más frecuentes las alteraciones glo-
merulares: fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos
presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo.

3.3. Manifestaciones clínicas

A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatías intersticiales


crónicas suelen presentar una evolución lenta y poco expresiva clínicamen-
te. Los síntomas acostumbran a ser inespecíficos (astenia, anorexia), y sólo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aspecto constante y relativamente precoz es la pérdida de la concentración
de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsor-
ción tubular del sodio se altera también, y cuando el trastorno es muy acu-
sado se habla de nefropatías «pierde sal», que puede conducir a hipoten-
sión arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposición a los
episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento pre-
cipitante. La capacidad de acidificación está también afectada; dependien-
do del tipo de nefropatía y de su localización se pueden observar todos los
tipos de acidosis tubular renal, de las que la más frecuente es la acidosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
expresa una alteración global de las funciones reabsortivas del túbulo proxi-
mal. La anemia es más grave y de aparición más precoz que en otras nefro-
patías, probablemente por estar más afecta la producción de eritropoyetina
en las células tubulares e intersticiales.

El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la


incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso.
La mayoría de los pacientes presentan una presión arterial normal hasta
que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada,

-93-
Nefrología al día

inferior al rango nefrótico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocitu-


ria. La progresión de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque
varía de unas etiologías a otras.

La nefropatía intersticial crónica por analgésicos puede producir episodios


de necrosis papilar que cursan con hematuria y cólico renoureteral al expul-
sar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan
varias papilas o hay sobreinfección bacteriana. El riesgo de tumores urote-
liales está significativamente elevado a largo plazo. La tomografía axial com-
putarizada tiene un alto valor diagnóstico cuando muestra riñones de tama-
ño reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones
papilares. La progresión de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronóstico
es favorable si se logra erradicar el consumo de analgésicos en las fases
iniciales de proceso.

3.4. Tratamiento de otros tipos de nefropatía intersticial


crónica

El tratamiento debe procurar la suspensión o reducción de la exposición o


el consumo de tóxicos y fármacos. Los esteroides y otros inmunosupreso-
res son el pilar del tratamiento en la nefropatía intersticial crónica asociada a
enfermedades con base inmunológica.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tion of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

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al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticos-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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Nefropatías intersticiales

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et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 ca-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sion, and chromosomal localization of a human tubulointerstitial nephri-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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9:506-15.
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1989;35:1257-70.
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cina interna. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 950-5.
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ciated acute interstitial nephritis: Clinical and pathological features and
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-95-
Nefrología al día

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377-380.
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฀ ฀ ฀ ฀

-96-
Nefrología
al día
Capítulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester González Monte

1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA
3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
3.2. Infección complicada frente a no complicada

4. ETIOLOGÍA
5. PATOGENIA

6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario
6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos
7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda
7.2. Síndrome uretral
7.3. Síndrome uretral externo
7.4. Prostatitis
7.5. Pielonefritis aguda
7.6. Pielonefritis crónica
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda
7.8. Absceso renal y perinéfrico
7.9. Pielonefritis enfisematosa
7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa
7.11. Malacoplaquia
8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
8.2. Cistitis recurrente en la mujer

-97-
Nefrología al día

8.3. Infección del tracto urinario complicada en ausencia


de pielonefritis
8.4. Infección del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infección del tracto urinario en el varón
8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infección del tracto urinario en el niño
8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Síndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomática
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infección del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario consiste en la colonización y multiplicación mi-
crobiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la próstata.

2. EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales más frecuentes en España.

Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres


pueden presentar una infección del tracto urinario a lo largo de su vida, re-
lacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.

En el varón, la infección del tracto urinario tiene dos máximos de incidencia:


durante el primer año de vida y pasados los 50 años, en relación con la
presencia de alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas.

3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Cistitis.

-98-
Infecciones del tracto urinario

– Uretritis.
– Prostatitis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Pielonefritis aguda.
– Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
– Absceso intrarrenal.
– Absceso perinéfrico.

Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y


solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificación. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasión tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
más prolongado.

3.2. Infección complicada frente a no complicada

Esencialmente, son infecciones del tracto urinario no complicadas las del


tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las infecciones
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de cistitis de menos de una semana de evolución.

Se considera infección del tracto urinario complicada toda aquella que no


cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las cir-
cunstancias que se muestran en la figura 1.

4. ETIOLOGÍA (tabla 1)
฀ Infección del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con más frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las in-
fecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mi-
rabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en niños varones recién nacidos menores de 2 años. Enterococcus fae-
calis฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital. Escherichia coli
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Providencia, Morganella y gérmenes grampositivos como En-
terococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis. La propor-
ción de infecciones causadas por Candida está incrementada. Los
factores de riesgo de infección por Candida son: el sondaje, la instru-

-99-
Nefrología al día

Infección del tracto urinario

No complicada Complicada
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀฀ Vía normal, pero Vía urinaria anormal
alteraciones asociadas ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria ฀



฀ ฀ ฀฀

Mínimo riesgo de:


฀฀ ฀ ฀ Riesgo de:
(pielonefritis) ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Figura 1
Concepto de infección del tracto urinario complicada y no complicada.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
trasplante renal.
– En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectación renal he-
matógena, aunque también pueden aparecer en pacientes sondados.
– Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis
en el embarazo.

Estas diferencias entre la infección del tracto urinario en la comunidad y la no-


socomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el déficit
inmunológico en general, los cambios en la composición de la flora gastroin-
testinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentación urológica y
las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.

-100-
Infecciones del tracto urinario

Tabla 1
Agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Síndrome Escherichia Proteus M. tuberculosis1,
uretral coli Klebsiella Gardnerella1, Coryne-
Streptococ- bacterium
cus sapro-
phytus
Chlamydia
trachomatis
Bacteriuria E. coli Proteus, Klebsiella,
asintomá- Enterococcus, Candi-
tica da2-7
Bacteriuria E. coli Streptococcus del
asintomá- grupo B, Gardnere-
tica del lla1,6, Ureoplasma
embarazo urealyticum1,8
Cistitis E. coli Proteus8, Klebsiella8, Enterococcus2,
aguda o S. saprophytus8 Pseudomonas8,
crónica Corynebacterium
urealyticum, Provi-
dencia8, Morganella8,
Citrobacter, Entero-
bacter7, Serratia,
Salmonella9, Shigella,
Gardnerella1,6
Streptococcus del
grupo B26,10,11,
Lactobacillus,
adenovirus12,13,
virus BK13
Prostatitis E. coli Enterococcus, Neisseria, Haemo-
Enterobac- S. aureus philus influenzae,
terias Chlamydia,
Pseudo- Ureaplasma
mona
Pielonefri- E. coli Klebsiella8, Providen- Streptococcus del
tis aguda Proteus14 cia8, Morganella8, grupo B26,10,11,
Citrobacter, Entero- S. aureus15,16,
bacter, Serratia, S. saprophytus8,
Pseudomano8,15,16, Salmonella16,17,
Enterococcus2 Candida2-7,15-17
(Continúa)

-101-
Nefrología al día

Tabla 1
Agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Absceso Staphylo- Mycobacterium
intrarrenal coccus au- tuberculosis,
y perirrenal reus16 hongos3,7,9,13,17,
E. coli15,16 Echinococcus gra-
Proteus15,16 nulosus, Enterococ-
cus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios18,
Actinomyces
Pielonefri- E. coli, Enterobacterias,
tis xanto- Proteus8 S. aureus
granulo-
matosa
Malaco- E. coli Klebsiella, Enterobac-
plasia ter, otras enterobac-
terias
1
Gérmenes que requieren medios especiales de aislamiento.
2
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3
Más frecuentes en diabéticos.
4
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
5
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
6
Más frecuente en gestantes.
Por contigüidad.
8
Gérmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amoníaco favoreciendo la
producción de cálculos de fosfato amónico magnésico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Más frecuente en ancianos.
11
Más frecuente en recién nacidos.
12
Causa cistitis hemorrágica epidémica en niños.
13
En trasplantados renales y de médula ósea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Vía ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Vía hematógena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
18
Secundario a afección intestinal.

5. PATOGENIA
Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de la infección del trac-
to urinario dependientes del huésped y factores bacterianos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cas u hormonales del epitelio uretral o genital, hábitos higiénicos, cate-

-102-
Infecciones del tracto urinario

terismos y manipulación urinaria, el embarazo y la diabetes. También


existe una predisposición genética, como la de los pacientes que ex-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de las células epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infec-
ciones del tracto urinario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasión se produce con inóculos menores.

6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario

Se trata de la prueba de elección ante la sospecha de infección del tracto


urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de más de
5 leucocitos por campo (40×) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de más de 20 leucocitos/µl en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un método barato y rápido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomáticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnóstico de infección del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibiótico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infección está en su fase
inicial.

La leucocituria no es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose


observar leucocituria estéril en las siguientes circunstancias:
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
– Tuberculosis genitourinaria.
– Prostatitis.
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

El estudio del sedimento o análisis elemental de orina también aporta otra


información:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como
Pseudomonas, y Candida.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aunque aparecen con poca frecuencia.

-103-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de infección del tracto urinario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
infección del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se
está ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).

6.2. Urocultivo en medio aerobio

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 5
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 4 colonias/ml en hombres) en ausencia de
฀ ฀ ฀ ฀bacteriuria asintomática.฀ ฀ -
plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.

En pacientes sintomáticos, la presencia de más de 103 colonias/ml se con-


sidera significativa y debe instaurarse tratamiento antibiótico.

La presencia de más de dos tipos de gérmenes suele deberse a contamina-


ción, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurógena o
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en todos los casos de infección del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infección no complicada, en las que se considera suficiente la detec-
ción de ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemático en el primer
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.3. Otros urocultivos

Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tubercu-


losos (medio de Löwenstein, que requiere tres muestras de orina o más al
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
anaerobios.

7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda

Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, polaquiuria y urgencia


miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapúbico que a veces aumenta con la micción (entranguria). La fiebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-

-104-
Infecciones del tracto urinario

nes puede haber hematuria macroscópica (30% de los casos). La orina


puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa
฀ 3 colonias/ml).

Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse


entre recidivas y reinfecciones:
฀ Recidiva:฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria tras el tratamiento de una infección del tracto urinario. Por tan-
to, se detecta el mismo germen de la infección anterior, y suele apare-
cer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo.
฀ Reinfección: se considera una infección no relacionada con la anterior
y aparece después de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la pro-
duzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.

7.2. Síndrome uretral

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de infección del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 3 colonias/ml).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nos de transmisión sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Más
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus฀ ฀ ฀ ฀ 2.

Son datos clínicos ฀ ฀ ฀


฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
púbica y microhematuria.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

7.3. Síndrome uretral externo

Se define como la disuria que aparece en el seno de una vulvovaginitis (leu-


correa, dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios). No suele haber
piuria. Los agentes causales más frecuentes son: Candida, Trichomonas y
virus del herpes simple.

7.4. Prostatitis

La prostatitis aguda se caracteriza por la aparición de dolor perineal o lum-


bar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyacu-

-105-
Nefrología al día

lación. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan


cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tam-
bién puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La prostatitis crónica puede ser asintomática y debe sospecharse en los


varones con infección del tracto urinario recurrente. En este caso debe rea-
lizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la mic-
ción (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secreción pros-
tática (tras masaje) y en la orina tras masaje prostático (próstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prostático, la densidad de gérmenes en la se-
creción prostática es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
micción, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro mic-
cional.

El síndrome de dolor pélvico crónico (o prostatitis crónica no bacteriana) se


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reac-
ción inflamatoria originada por el reflujo intraprostático, problemas funciona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cia en adultos jóvenes y cursa con dolor o molestias en la región perineal,
de varios meses de evolución, que ocasionalmente irradian hacia el sacro,
el recto, los genitales externos o la zona suprapúbica. Las molestias pue-
den aumentar con la eyaculación. Algunos pacientes pueden presentar di-
suria, polaquiuria, urgencia miccional, disminución del flujo urinario o hema-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
próstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secreción
prostática. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los recepto-
res α1-adrenérgicos; también se puede ensayar tratamiento antibiótico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prostática
benigna puede obtenerse algún beneficio con el empleo de inhibidores de
la 5α-reductasa (finasterida).

7.5. Pielonefritis aguda

Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón casi siempre de


origen ascendente, que con frecuencia también abarca la pelvis renal. La
diseminación hematógena de Staphylococcus aureus también puede dar
lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio-
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fiebre ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-106-
Infecciones del tracto urinario

fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses


anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviación a la
izquierda, piuria que a veces se acompaña de cilindros leucocitarios, y he-
maturia. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y
hemocultivo.

Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:


฀ ฀ ฀ ฀
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nervioso central).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nica.

7.6. Pielonefritis crónica

La mala evolución de las infecciones del tracto urinario complicadas con


pielonefritis aguda puede conducir a lesión renal crónica cicatricial. Las cau-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
caracterizarse por afectación tubulointersticial, con poliuria, pérdida de so-
dio e hipertensión arterial. Mediante técnicas de imagen se demuestran ci-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)

Consiste en una supuración intersticial renal con gran infiltrado leucocitario


y áreas de necrosis, pero sin formación de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una área
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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en ocasiones la afección progresa hasta la formación de un absceso que
requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.8. Absceso renal y perinéfrico

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sepsis por S. aureus฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-107-
Nefrología al día

cuyo caso suele ser cortical. Lo más frecuente es que se trate de una infec-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
miento consiste en el drenaje percutáneo o quirúrgico.

7.9. Pielonefritis enfisematosa

Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabéticos. Aparecen áreas de ne-
crosis y gas en el parénquima renal. El microorganismo causante más habi-
tual es E. coli. ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o perirrenal en la TAC. La resolución del cuadro requiere tratamiento antibió-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa

Es una forma de presentación poco común de la pielonefritis bacteriana


crónica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con li-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sentación es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de inflamación crónica. El diagnóstico se establece por la imagen: la TAC
es la técnica de elección, y evidencia un riñón desestructurado y aumen-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tomatosas).

7.11. Malacoplaquia

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Se caracteriza por la formación de una placa de coloración amarilla banda
que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinófilos localizados preferente-
mente en la unión corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpúsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones cálcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrófagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la fun-
ción de los macrófagos, con disminución de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con fiebre y dolor lum-
bar. La TAC muestra riñones aumentados de tamaño y con múltiples de-
fectos.

-108-
Infecciones del tracto urinario

8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infección del
tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es nece-
sario realizar urocultivo. Es suficiente la detección de piuria con tiras reacti-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Tratamiento empírico corto (3 días): puede escogerse una de estas op-
ciones:
– Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
+ 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
– Quinolonas:
¢ Norfloxacino: 400 mg/12 h.
¢ Ciprofloxacino: 500 mg/12 h.
¢ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
opciones:
– Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
– Trimetoprima: 400 mg.
– Ampicilina: 3 g.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.2. Cistitis recurrente en la mujer

Las recurrencias son comunes en la mujer con infección del tracto urinario
no complicada, siendo las reinfecciones más frecuentes que las recidivas.
El manejo de ambas situaciones es diferente (figura 2).

8.2.1. Recidivas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe rea-
lizarse un análisis del sedimento y urocultivo. A continuación se inicia un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento según el antibio-
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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4-6 semanas de duración según el antibiograma (figura 2).

-109-
Nefrología al día

Infección del tracto urinario no complicada

฀ ฀ ฀ ฀

Curación Reinfección Recidiva

Sedimento
Urocultivo
Tratamiento Profilaxis
corto de cada antibiótica
Piuria estéril Piuria con
episodio 6-12 meses
urocultivo positivo

Síndrome uretral:
Tratamiento
aplicar protocolo

2.a recidiva:
investigar
฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corrección
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas

Figura 2
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo nega-


tivo con piuria (leucocituria estéril). Se debe asumir entonces que se tra-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lante).

8.2.2. Reinfecciones
Tras una infección del tracto urinario no complicada, la reinfección por otro
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
frecuencia de las reinfecciones.
฀ Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un año; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-

-110-
Infecciones del tracto urinario

da, ya mencionado. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infección del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o más por año.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profi-
láctica de antibióticos durante 6-12 meses. Los antibióticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relación
con el coito, pueden administrarse solamente tras éste. Se puede es-
coger una de estas pautas:
– Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).
฀ ฀ ฀
– Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevención, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafrag-
ma, y en la mujer posmenopáusica, utilizar estrógenos locales (vagina-
les) o sistémicos.

8.3. Infección del tracto urinario complicada en ausencia


de pielonefritis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
paciente con criterios de infección del tracto urinario complicada (v. figu-
ra 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el trata-
miento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe indi-
vidualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varón, del niño y del paciente
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
usan los antibióticos mencionados para la infección del tracto urinario no
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urinaria del paciente, deben investigarse mediante técnicas de imagen los
casos en que la infección recurra. En pacientes con vejiga neurógena por
compresión medular se recomienda el autosondaje intermitente para preve-
nir las recurrencias.

8.4. Infección del tracto urinario en el embarazo

En toda embarazada debe realizarse de manera sistemática un urocultivo, y


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, anemia, trom-
bocitopenia e insuficiencia renal transitoria) como para el feto (aborto, pre-
maturidad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomática como de la cistitis aguda

-111-
Nefrología al día

simple, es similar al de la infección del tracto urinario no complicada en la


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
dos diferencias:
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando
tratamiento o profilaxis cuando proceda.

Se dispone de mucha información que avala la seguridad de la ampicilina, la


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un β-lactámico (cefazolina, ceftriaxona) más un aminoglucó-
sido. El tratamiento profiláctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.

8.5. Infección del tracto urinario en el varón

La infección del tracto urinario en el varón debe considerase complicada por


el riesgo de invasión tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el
paciente con obstrucción prostática). Siempre debe recogerse sedimento y
urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En el hombre joven (15-
50 años), la infección del tracto urinario debe asumirse que conlleva prosta-
titis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de
duración con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Cuando la fiebre comience a ceder se puede
administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de cistitis aguda tienen en realidad una infección del tracto urinario no com-
plicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infección del tracto urinario y fimosis no circuncida-
da. En estos casos, siempre que no se observe participación prostática en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duración
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento
฀ ฀ ฀

8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado

En caso de infección del tracto urinario sintomática debe iniciarse trata-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-112-
Infecciones del tracto urinario

tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibióticos. Es recomendable un tratamiento de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀bacteriuria asintomática en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.7. Infección del tracto urinario en el niño

Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infección del tracto


urinario sintomática durante la infancia es de al menos el 3% para las niñas,
y de cerca del 1% para los niños. La combinación de reflujo vesicoureteral e
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de formación de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hiper-
tensión arterial, lo que se conoce como ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
evolución, la hiperfiltración de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrótico. Sin embar-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una vez confirmada una infección del tracto urinario sintomática en un niño
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lizarse:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La incidencia de bacteriuria asintomática en las niñas de edad preescolar y


escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de
los casos después de 5 años de seguimiento. En varios estudios prospec-
tivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que
se refiere al número de recurrencias ni a la aparición de cicatrices renales.
Es incluso posible que el tratamiento antibiótico pueda variar la flora sapro-
fita de gérmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonización
por gérmenes más uropatógenos. En consecuencia, solamente se reco-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con reflujo importante.

8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal


(v. cap. 44)

Se trata de la infección bacteriana más frecuente en el paciente trasplanta-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-113-
Nefrología al día

laxis sistemática de ฀ con cotrimoxazol ha disminuido


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
infecciones del tracto urinario son el foco más frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.

Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis


aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la función renal. Un análisis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.

Los microorganismos implicados con más frecuencia son E. coli, Entero-


coccus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus฀ ฀ ฀ ฀ ฀G. vaginalis.

C. urealyticum puede producir infección del tracto urinario en pacientes


inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catéteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha conside-
rado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Es-
tas dos entidades se definen por la presencia de incrustaciones de cálcu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sistema pielocalicial, que se extienden a veces al uréter y pueden afectar
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tructiva.

Candida es la especie implicada con más frecuencia en las infecciones del


tracto urinario de origen fúngico.

Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en


la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
naria normal. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo común en el enfermo
trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infección del
tracto urinario ni con su gravedad, por lo que raramente se investiga su
presencia en el paciente con infección del tracto urinario recurrente. En las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tar obstrucción o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento profiláctico prolonga-
do (con norfloxacino, ciprofloxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asinto-
mática฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cultivo de control tras el tratamiento.

-114-
Infecciones del tracto urinario

Tabla 2
Factores de riesgo de infección del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Infección del tracto Sexo femenino
urinario bacteriana Edad (por cada año)
Reflujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duración de la hospitalización
Incremento de inmunosupresión
Pielonefritis aguda Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Número de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Infección del tracto Sexo femenino
urinario por Candida Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administración de antibióticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurógena
Malnutrición

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
munosupresión es menor, suelen ser oligosintomáticas o asintomáticas, y
responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estándar de una se-
mana. Los principios generales de manejo de la infección del tracto urinario
฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀Candida son relativamente frecuentes, y res-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
según el filtrado).

8.9. Síndrome uretral

Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con más frecuencia en


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Si existen dudas debe confirmarse el diagnóstico con ensayo por inmunoab-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bles, mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos directamente en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.

-115-
Nefrología al día

8.10. Bacteriuria asintomática

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 5
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 4฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Se ha demostrado que sólo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de
las siguientes circunstancias:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.11. Pielonefritis aguda

Por diferencias en su pronóstico, debemos diferenciar las pielonefritis agu-


das que aparecen en mujeres con criterio de infección del tracto urinario no
complicada de aquellas que se observan en enfermos con infección del
tracto urinario complicada (v. figura 1). Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
no complicada:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tratamiento antibiótico. Alta con tratamiento oral.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tos (sueroterapia).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:
¢ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
( 500 mg/12 h; 200 mg/12 h).
¢ Si el cuadro es más grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ria no son necesarios si la evolución es la esperada.
฀ Pielonefritis aguda en paciente con infección del tracto urinario compli-
cada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(figura 1), se recomienda la hospitaliza-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ministración de cefotaxima, que actúa también sobre Enterococcus,
más un aminoglucósido. En los pacientes más graves se puede recurrir
a un β-lactámico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-

-116-
Infecciones del tracto urinario

tam ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Se trate de una pielonefritis aguda complicada o no complicada, si con el


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
renal infectado, complicación supurada local (absceso) o nefritis intersticial
bacteriana focal, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa (anaerobios).
En estos casos debe revisarse el tratamiento antibiótico y realizar una eco-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que adoptar otras medidas además de las propias de todo proceso infec-
cioso, como el drenaje percutáneo de los quistes infectados o de los abs-
cesos locales.

8.12. Infección del tracto urinario por Candida

En los últimos años su incidencia ha aumentado, en especial en los pacien-


tes diabéticos, con sondaje prolongado o en los inmunodeprimidos. Se re-
comienda dar los siguientes pasos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
plio espectro y reducción de la inmunosupresión (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y mantener un lavado vesical continuo con amfotericina B en agua des-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀fluconazol,฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀Candida glabrata y C. krusei son resis-
tentes al fluconazol.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀amfoteri-
cina B฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀flucitosina a dosis completa
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

8.13. Casos especiales

8.13.1. Tuberculosis genitourinaria


Suele presentarse años después del episodio pulmonar agudo inicial, con un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
medad general (astenia, anorexia, pérdida de peso) y finalmente insuficiencia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificacio-

-117-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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continúa sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuan-
do existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativización. Anualmente,
durante varios años, deben practicarse cultivos de Löwenstein para identifi-
car posibles recidivas.

8.13.2. Pielonefritis xantogranulomatosa


En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibióti-
cos según el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
parcial o total), que es el tratamiento definitivo.

8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
po sean activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina).
Si los antibióticos no son efectivos, está indicado el tratamiento quirúrgico.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute
cystitis in women. ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀urinarias. Madrid: SEN; 1999. p. 133-53.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1513-69.

-118-
Nefrología
al día
Capítulo 6
Enfermedades renales quísticas
y hereditarias
Roser Torra Balcells

1. ENFERMEDADES RENALES QUÍSTICAS


1.1. Enfermedades renales quísticas adquiridas
1.2. Enfermedades renales quísticas hereditarias

2. NEFROPATÍAS HEREDITARIAS NO QUÍSTICAS


2.1. Síndrome de Alport
2.2. Nefropatía del colágeno IV
2.3. Enfermedad de Fabry
3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. ENFERMEDADES RENALES QUÍSTICAS


Los quistes renales son cavidades cuya pared está formada por células
epiteliales, rellenas de líquido, que son la manifestación clínica de una gran
variedad de entidades. Pueden ser congénitos o adquiridos, hereditarios o
no, pueden no tener trascendencia clínica, o pueden producir importantes
complicaciones.

Se desarrollan a partir de los túbulos, con los que pueden mantener conti-
nuidad. Por lo general aumentan progresivamente de tamaño por acumula-
ción del producto del filtrado glomerular o la secreción de solutos y líquidos.
En su desarrollo se invocan varias teorías, como la obstrucción de la luz
tubular, con aumento de la presión intraluminal; el aumento de la elasticidad
de la membrana basal de los túbulos, y la proliferación de las células epite-
liales y el consiguiente crecimiento de la membrana basal.

1.1. Enfermedades renales quísticas adquiridas

1.1.1. Quistes renales simples


Típicamente asintomáticos, son la causa más frecuente de enfermedad
quística y se presentan normalmente después de los 50 años de edad. Su

-119-
Nefrología al día

prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres y aumenta con la


edad: el 50% de los individuos de más de 50 años y el 24% de los de más
de 40 años presentan quistes renales.

Pueden ser unilaterales o bilaterales, solitarios o múltiples. Habitualmente


son asintomáticos, aunque pueden producir hematuria, dolor abdominal o
dorsal, o presentarse como una masa abdominal palpable. Raramente se
sobreinfectan o producen una hipertensión arterial dependiente de renina
por la compresión de las estructuras adyacentes. Cuando se sobreinfectan,
los antibióticos tienen dificultades en alcanzarlos, pero debe intentarse su
administración, preferiblemente con fluoroquinolonas. En caso de resisten-
cia, está indicado el drenaje percutáneo o quirúrgico. La esclerosis del quis-
te (con povidona yodada, alcohol, tetraciclinas) está indicada sólo en gran-
des quistes sintomáticos que ocasionen dolor o compresión de estructuras.
No debe practicarse en caso de infección o sangrado.

El principal problema clínico es su diferenciación de procesos no benignos


y de la poliquistosis renal autosómica dominante. Hay tres criterios mayores
que definen un quiste renal simple en la exploración ecográfica: estructura
perfectamente delimitada por una pared fina, ausencia de ecos en su inte-
rior y refuerzo posterior en la ecografía. Si se cumplen estos tres criterios no
es necesaria la realización de más pruebas diagnósticas, ya que la posibili-
dad de que exista una neoplasia es casi nula. En caso de duda debe reali-
zarse una tomografía computarizada (TC).

Los hallazgos sugestivos de proceso maligno son: engrosamiento e irregu-


laridad de la pared, aparición de tabiques en el interior de la cavidad, refuer-
zo de la lesión tras la administración de contraste, y masa multiloculada.
Atendiendo a estos criterios, la fiabilidad de la TC es alta. En casos no bien
definidos es necesario repetir el estudio a los 3, 6 y 12 meses, para valorar
el ritmo de crecimiento de la masa (los quistes simples son de crecimiento
lento) o realizar punción.

La diferencia con la poliquistosis renal autosómica dominante radica en


que, en presencia de insuficiencia renal, en la poliquistosis renal autosómica
dominante siempre se observa aumento del tamaño de los riñones, mien-
tras que los quistes simples asociados a insuficiencia renal de otro origen
no muestran un tamaño renal aumentado. La presencia de antecedentes
familiares sugiere que no se trata de quistes simples.

1.1.2. Enfermedad quística adquirida


Es una afección clínica típica de los pacientes con insuficiencia renal carac-
terizada por el desarrollo de quistes renales bilaterales. La aparición de es-
tos quistes se relaciona con el tiempo de uremia, y se observan en alrede-
dor del 50% de los casos a los 3 años de iniciada la diálisis y en más del
90% a los 10 años. Son más frecuentes en el sexo masculino.

-120-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

El diagnóstico de la enfermedad suele ser casual, en estudio ecográfico, y


se requiere la presencia de al menos 4 quistes y afectación bilateral.

La mayor parte de los pacientes están asintomáticos. En el caso de de-


sarrollar manifestaciones clínicas, las complicaciones más frecuentes
son: dolor, hematuria y fiebre, aunque también pueden aparecer hemato-
mas retroperitoneales e hipercalcemia. Sin embargo, la complicación
más importante de la enfermedad quística adquirida es la degeneración
maligna.

La tasa de malignización se estima en un 0,2-0,9%, y es mayor el riesgo


cuanto más tiempo se pasa en diálisis y en los varones. Ocasionalmente
pueden aparecer complicaciones metastásicas, aunque la supervivencia es
similar a la de otros pacientes con carcinoma renal.

Se recomienda realizar una ecografía abdominal a todos los pacientes que


inician un programa de diálisis, y repetir el estudio cada 3 años. Dado el
potencial de metástasis según el tamaño de la lesión, se recomienda la ne-
frectomía si las lesiones son mayores de 3 cm, o si son de menor tamaño
pero cursan con hemorragia y/o dolor. En el resto de los casos se reco-
mienda un seguimiento periódico, pero no hay consenso sobre el esquema
que se debe seguir.

1.1.3. Riñón en esponja, espongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricci


Se trata de una malformación de los túbulos colectores terminales que
afecta a una o más papilas, habitualmente no hereditaria, aunque se han
descrito casos familiares de transmisión autosómica dominante. Se asocia
con macroquistes y microquistes medulares, y puede aparecer de forma
asimétrica y focal. Su frecuencia en la población general se estima entre
1:5.000 y 1:20.000 personas.

Habitualmente es asintomática, y las manifestaciones clínicas no suelen


aparecer hasta los 40-60 años de edad. Clínicamente se manifiesta como
hematuria (macroscópica o microscópica), infecciones urinarias de repeti-
ción o litiasis renal (15-20% de los casos). También puede detectarse un
defecto de concentración con acidosis tubular distal (incompleta), hipercal-
ciuria (30-50% de los casos) o nefrocalcinosis.

El diagnóstico se establece por urografía intravenosa, en la que se demues-


tra la dilatación de los túbulos.

Esta afección no requiere ningún tratamiento específico, dada su condición


benigna, salvo el de sus posibles complicaciones. Debe mantenerse una
ingesta alta de líquidos, y es importante realizar un adecuado manejo de la
hipercalciuria, utilizando tiazidas si se considera oportuno.

-121-
Nefrología al día

1.2. Enfermedades renales quísticas hereditarias

1.2.1. Poliquistosis renal autosómica dominante


Se trata de una enfermedad de herencia autosómica dominante, es decir,
cada hijo o hija de un progenitor afecto tiene el 50% de probabilidades de
padecer la enfermedad. Su incidencia es de 1/400-1.000 nacimientos vi-
vos, y es la enfermedad renal hereditaria más frecuente.

Existen dos genes causantes de la enfermedad. El gen PKD1, responsable


del 85% de los casos, se halla en el brazo corto del cromosoma 16. Su
transcripción permite la síntesis de la poliquistina 1, glucoproteína de mem-
brana relacionada con la interacción intercelular y con la matriz intercelular.
El segundo gen implicado se halla en el brazo largo del cromosoma 4
(PKD2). La proteína sintetizada por el gen PKD2, la poliquistina 2, es un
canal de calcio. Ambas proteínas se localizan en los cilios primarios, pre-
sentes en casi todas las células del organismo. En realidad, todas las pro-
teínas involucradas en enfermedades renales quísticas se localizan en estos
orgánulos y se conocen actualmente como ciliopatías.

1.2.1.1. Manifestaciones renales (figura 1)


A medida que progresa la enfermedad, ambos riñones aumentan de tama-
ño, con una superficie irregular, y son palpables en la exploración abdomi-
nal. Los episodios de dolor en el flanco, a menudo asociados a hematuria
macroscópica o microscópica, son frecuentes. A medida que la enferme-
dad progresa los pacientes sufren hipertensión arterial, que se correlaciona
con el tamaño renal. Se postula en su etiopatogenia la activación del siste-
ma renina-angiotensina por la creación de zonas isquémicas en el parénqui-
ma renal con el crecimiento de los quistes. De esta manera, y también como

Figura 1
Ecografía renal de un paciente con poliquistosis renal autosómica dominante.

-122-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

nefroprotección, se recomienda tratar a estos pacientes con inhibidores de


la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II (ARA II).

También se describen aumentos en la incidencia de infecciones del tracto


urinario y litiasis renal. El análisis de la orina muestra proteinuria no impor-
tante (< 200 mg/dl). El hematocrito suele ser elevado para el grado de insu-
ficiencia renal, como expresión de un aumento de la síntesis de eritropoye-
tina.

Aunque la insuficiencia renal crónica terminal es la complicación más seria


del paciente con poliquistosis renal autosómica dominante, sólo se produce
en el 50% de los individuos afectados antes de la 6.a década de la vida. Los
pacientes con mutaciones en el gen PKD1 tienen una edad media al inicio
de la diálisis de 53 años, mientras que en los pacientes con mutaciones en
el gen PKD2 es de 74 años. Los factores relacionados con un peor pronós-
tico, además del PKD1, son: sexo masculino, edad temprana de presenta-
ción, hipertensión, episodios de hematuria macroscópica e infecciones del
tracto urinario en varones.

1.2.1.2. Manifestaciones extrarrenales


Hasta en un 60% de los casos se observan quistes hepáticos, cuya inci-
dencia se incrementa con la edad. La aparición de una enfermedad hepáti-
ca masiva suele ser típica del sexo femenino, aunque es insólito que se vea
afectada la función del órgano. Las manifestaciones clínicas secundarias a
su presencia suelen limitarse a las derivadas de la afectación de espacio,
aunque también pueden sobreinfectarse. Se ha descrito la presencia de
quistes en páncreas, vías seminales y bazo, aunque sin trascendencia clíni-
ca. El 4-10% de los afectados presentan aneurismas cerebrales. Parece
haber una agregación familiar de esta anomalía. La rotura de estos aneuris-
mas es la complicación más grave que sufren estos pacientes.

1.2.1.3. Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se establece, normalmente, por ecografía.
Los criterios ecográficos son los siguientes:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

El hallazgo de menos de 2 quistes en pacientes con 40 años o más excluye la


enfermedad. En pacientes menores de 15 años la ecografía es poco sensible.

Puede realizarse el diagnóstico genético si existe una indicación precisa


(diagnóstico prenatal o preimplantacional, presintomático en jóvenes o en
potenciales donantes de riñón). El diagnóstico más asequible es el análisis

-123-
Nefrología al día

de ligamiento. El estudio genético debe realizarse sobre varios individuos


afectos y no afectos de la familia. En cuanto al diagnóstico directo (análisis
de mutaciones), está poco extendido y resulta muy costoso.

No existe aún un tratamiento específico para la enfermedad, pero se espera


conseguirlo a corto-medio plazo. Se están ensayando los antagonistas del
receptor de la vasopresina, los inhibidores de mTOR y la somatostatina,
entre otros fármacos.

1.2.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva


La incidencia de la poliquistosis renal autosómica recesiva es de 1:20.000
nacimientos. Se presenta típicamente en la infancia, pero puede aparecer
también en la niñez o en la adolescencia e incluso en edad adulta de forma
menos grave. Siempre se asocia con fibrosis hepática, que puede ser más
o menos sintomática, que puede llegar a provocar problemas graves de
hipertensión portal que requieran descompresión portal o trasplante hepa-
torrenal. El gen causante de la enfermedad es el PKHD1, localizado en el
brazo corto del cromosoma 6. La proteína para la que codifica, la fibroquis-
tina/poliductina, se localiza en los cilios primarios, por lo que se trata de una
ciliopatía.

El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas y los ha-


llazgos radiológicos: los riñones aparecen aumentados de tamaño con mi-
croquistes (< 3 mm) o con aspecto hiperecogénico global. La presentación
perinatal típica incluye: oligoamnios, riñones aumentados de tamaño e hiper-
ecogénicos, y escasa cantidad de orina en la vejiga.

La presentación clínica varía según predomine la afectación hepática o re-


nal. Los casos más graves pueden detectarse desde la semana 24 de ges-
tación, y su pronóstico es infausto. Los pacientes que sobreviven al primer
mes de vida tienen una supervivencia del 80% a los 5 años. La insuficiencia
renal se presenta, habitualmente, después de los 15 años de edad. En los
pacientes que se diagnostican al nacer suele observarse una hipertensión
arterial de difícil manejo.

Está indicado el estudio genético orientado al diagnóstico prenatal o preim-


plantacional. En ausencia de necropsia se recomienda realizar el diagnósti-
co directo mediante búsqueda de mutaciones en PKHD1 debido a la com-
plejidad del diagnóstico diferencial en niños vivos con la enfermedad
(displasia renal, poliquistosis renal autosómica dominante, etc.).

1.2.3. Enfermedad de von Hippel-Lindau


Es una enfermedad autosómica dominante cuyo defecto genético son mu-
taciones en el gen VHL localizado en el cromosoma 3. Su incidencia es
baja: 1:36.000 nacimientos.

-124-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

La afectación orgánica es múltiple: se afectan los ojos (hemangioblastomas


retinianos); el sistema nervioso central (hemangioblastomas cerebelosos y
medulares); el páncreas (quistes y carcinomas de islotes); las glándulas su-
prarrenales (feocromocitomas que pueden ser bilaterales); el epidídimo
(quistes o nódulos), y el riñón (quistes renales hasta en el 75% de los casos,
cuyo principal riesgo es la malignización, 38-55%, que puede ser bilateral
en el 60% de las ocasiones; sin embargo, es raro que dichos quistes se
malignicen antes de los 20 años de edad, haciéndolo, normalmente, a par-
tir de los 60 años).

Para prevenir estas importantes complicaciones, en los pacientes mayores


de 20 años se debe realizar una ecografía anual y una TC con contraste si
aquélla no es concluyente. También es importante realizar, regularmente, un
estudio de imagen a los familiares portadores del gen responsable de la
enfermedad.

Se puede establecer el diagnóstico genético directo mediante la búsqueda


de mutaciones en el gen VHL.

1.2.4. Esclerosis tuberosa


Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que puede ser cau-
sada por mutaciones en los genes TSC1 o TSC2, localizados en los cromo-
somas 9 y 16, respectivamente.

Se caracteriza por el desarrollo de angiomiolipomas renales y hepáticos,


angiofibromas faciales, nódulos de Könen en uñas, manchas acrómicas
cutáneas, astrocitomas cerebrales, y lesiones corticales que condicionan
epilepsia y retraso mental. En el riñón es más frecuente la aparición de an-
giomiolipomas (40-60% de los casos) que de quistes renales (18% de los
casos).

Desde el punto de vista renal, su principal complicación es la hemorragia


renal secundaria a angiomiolipomas.

Existe un síndrome de «genes contiguos» en el que se observa una deleción


de PKD1 y TSC2. Clínicamente aparece una esclerosis tuberosa con nefro-
megalia quística al nacer. El pronóstico renal es malo, con necesidad de
diálisis en la 2.a o 3.a década de la vida.

1.2.5. Enfermedad quística medular


Es una enfermedad renal hereditaria autosómica dominante poco frecuen-
te. Históricamente se la había considerado junto con la nefronoptisis como
una misma entidad, pero actualmente la profundización en el conocimiento
de las bases genéticas de estas enfermedades ha permitido discernir per-
fectamente entre las dos afecciones. Se conocen dos variantes de la enfer-

-125-
Nefrología al día

medad quística medular, con mutaciones localizadas en el cromosoma 1


(MCKD1) y en el cromosoma 16 (MCKD2). El primer gen no ha sido aún
identificado, pero el gen causante de la MCKD2 es el UMOD. Dicho gen
codifica para la proteína uromodulina, llamada también proteína de Tamm-
Horsfall.

Clínicamente la enfermedad se caracteriza por insuficiencia renal de muy


lenta evolución (1,5-3 ml/min/año), de manera que puede detectarse una
elevación de las cifras de creatinina ya en la adolescencia, sin llegar a la in-
suficiencia renal terminal hasta los 40-70 años. Típicamente el sedimento
de orina es normal; sólo en fases algo avanzadas de insuficiencia renal sue-
le aparecer cierto grado de proteinuria y microhematuria. La hiperuricemia
es muy frecuente, aunque no todos los pacientes la presentan. Pueden
haber o no episodios de gota. Los pacientes con enfermedad quística me-
dular suelen mostrar un leve defecto de la concentración renal que puede
condicionar poliuria y polidipsia. Es infrecuente la presencia de hipertensión
en esta enfermedad, salvo en estadios avanzados de insuficiencia renal. No
se observa aumento en la frecuencia de infecciones de orina ni en la pre-
sencia de litiasis. Los quistes en la zona medular no se encuentran en fases
precoces de la enfermedad, y sólo a veces en fases avanzadas, por lo que
no debería considerarse la presencia de quistes como criterio diagnóstico.
La biopsia renal es muy inespecífica: se detecta fibrosis intersticial, atrofia
tubular y, en fases avanzadas glomerulosclerosis. A menudo se diagnostica
como nefritis familiar, nefroangiosclerosis o esclerosis glomerular. Ocasio-
nalmente pueden observarse dilataciones quísticas en la unión corticome-
dular. Se conoce poco la enfermedad MCKD1, pero se cree que es básica-
mente como la MCKD2 salvo por una aparente menor prevalencia de
hiperuricemia y gota.

Actualmente puede realizarse el diagnóstico genético de la MCKD2 me-


diante detección de mutaciones en el gen UMOD.

No existe, de momento, un tratamiento específico para la enfermedad. Se


recomienda administrar alopurinol con el fin de disminuir el nivel de ácido
úrico.

1.2.6. Nefronoptisis
Se trata de una enfermedad autosómica recesiva que constituye la causa
más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal en las primeras tres
décadas de la vida. La insuficiencia renal se presenta a una edad media de
13 años. Los primeros síntomas suelen aparecer alrededor de los 6 años y
consisten en poliuria, polidipsia, enuresis secundaria y anemia. Es muy típi-
ca la necesidad de beber durante el descanso nocturno. La ecografía
muestra riñones de tamaño normal con ecogenicidad aumentada y quistes
corticomedulares, y la histología renal la tríada característica: quistes corti-

-126-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

comedulares, rotura de la membrana basal tubular y nefropatía tubulointers-


ticial.

El espectro de la enfermedad es amplio. En las formas infantiles la insufi-


ciencia renal crónica terminal aparece antes de los 3 años, y en la forma
juvenil en las primeras 3 décadas de la vida. En más del 10% de los casos
la nefronoptisis se asocia a afectación extrarrenal, degeneración retiniana
(síndrome de Senior-Løken), aplasia del vermis cerebeloso (síndrome de
Joubert), fibrosis hepática o epífisis en cono.

Se han identificado, hasta el momento, 9 genes causantes de la enferme-


dad (NPHP1 a NPHP9). La deleción de NPHP1 en homocigosis da lugar
al 21% de los casos de nefronoptisis, y los demás genes explican un 3%
del resto de los casos. Dicha alteración genética es fácil de detectar me-
diante un estudio genético. Todas las proteínas para las que codifican
estos genes se localizan en el cilio primario, por lo que se trata también de
ciliopatías.

No existe ningún tratamiento efectivo para la enfermedad, aunque los anta-


gonistas del receptor de la vasopresina han demostrado ser efectivos en
modelos animales.

2. NEFROPATÍAS HEREDITARIAS NO QUÍSTICAS


2.1. Síndrome de Alport

Es una enfermedad del colágeno en la que se afectan siempre los riñones,


a menudo el oído y, ocasionalmente, el ojo. En el 85% de los casos se ob-
serva una herencia ligada al cromosoma X; el 15% presentan una herencia
autosómica recesiva y hay casos descritos con herencia autosómica domi-
nante. En la figura 2 se representa el algoritmo diagnóstico en pacientes
con sospecha de síndrome de Alport.

No existe un tratamiento específico para los pacientes con enfermedad de


Alport, debiendo manejarse adecuadamente todos los factores de progresión
de la insuficiencia renal. Tras el trasplante renal, habitualmente la evolución es
favorable, aunque en un bajo porcentaje de casos se pueden observar depó-
sitos de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular por anticuerpos con-
tra dicha membrana, con el desarrollo de una glomerulonefritis rápidamente
progresiva y pérdida del injerto, fenómeno que se repite en un nuevo injerto.

Dado que ninguna de las características clínicas del síndrome es patogno-


mónica, el diagnóstico debe sospecharse en toda nefropatía hereditaria con
microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal en varones, demostrando,

-127-
Nefrología al día

Varones Diagnóstico
Ligamento
más afectos claro
al cromo-
Ausencia Familiares
Ligado soma X
de afectos
al cromo-
transmisión Diagnóstico
soma X
varón-varón dudoso
Familia
pequeña

Cribado
de COL4A5
Búsqueda
Espo-
de muta-
rádico
Paciente Cribado ciones
con Varones de COL4A3/4
posible y mujeres
síndrome de afectos
de Consan- Diagnóstico
Alport guinidad dudoso
Padres Familia
sanos Rece- pequeña
sivo Diagnóstico
Ligamento
claro
al cromo-
Transmisión Familiares
soma 2
varón-varón Domi- afectos
nante

Figura 2
Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de síndrome de Alport.

en la biopsia renal, las alteraciones propias de la enfermedad, especialmen-


te mediante el análisis con microscopia electrónica.

Se puede realizar el estudio genético para el diagnóstico de la enfermedad


en casos aislados, así como diagnóstico prenatal y preimplantacional. Todo
ello es asequible para la forma ligada al cromosma X y más complejo para
las formas recesivas.

2.1.1. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X


Las mujeres son portadoras y cada hijo varón tiene el 50% de probabilida-
des de padecer la enfermedad. Un 20% de las mujeres están en diálisis a
los 60 años, y aun llamándose portadoras presentan hematuria y a veces
proteinuria e insuficiencia renal progresiva. La enfermedad se debe a una
mutación del gen COL4A5, localizado en el brazo largo del cromosoma X,
que codifica la síntesis de la cadena α5 de colágeno tipo IV.

-128-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

Clínicamente se caracteriza por la presencia de hematuria microscópica


desde los primeros años de vida. La proteinuria, discreta al inicio de la en-
fermedad, aumenta con los años, y un 40% de los varones desarrolla pro-
teinuria de rango nefrótico, lo que empeora el pronóstico.

El ritmo de progresión hacia la insuficiencia renal crónica terminal depende


del sexo (mucho más grave en varones) y de factores genéticos, siendo si-
milar dentro de una misma familia. La insuficiencia renal crónica terminal se
alcanza, por lo general, entre los 15 y los 30 años de edad.

La alteración auditiva propia de la enfermedad es una sordera neurosenso-


rial bilateral para sonidos agudos (frecuencia: 4.000-8.000 Hz). Se estable-
ce en la adolescencia y no progresa a sordera, pero es frecuente la necesi-
dad de utilizar audífonos. Las alteraciones oculares aparecen en el 15-40%
de los casos, y pueden afectar a córnea, cristalino y retina (catarata, esfero-
faquia, miopía, retinitis pigmentaria), pero es el lenticono bilateral la única
lesión patognomónica.

Las lesiones histológicas son inespecíficas al microscopio óptico: aumento


de la matriz mesangial, áreas de proliferación segmentaria, engrosamiento
capsular y lesiones de glomerulosclerosis segmentaria y focal. Las altera-
ciones tubulointersticiales son más precoces y, aunque es habitual la pre-
sencia de células espumosas, de origen y significado inciertos, no es un
dato patognomónico de la enfermedad. La microscopia electrónica es alta-
mente sugestiva de la enfermedad ante la presencia de laminación, engro-
samientos y adelgazamientos de la membrana basal glomerular.

2.1.2. Enfermedad de Alport ligada al cromosoma X


con leiomatosis difusa
Es un síndrome de «genes contiguos» causado por una deleción del extre-
mo 5’ del gen COL4A5 que afecta, también, al gen COL4A6. Se caracteriza
por presentar, además del síndrome de Alport, leiomiomatosis genital, ute-
rina y esofágica. En las mujeres cursa con leiomatosis de la misma grave-
dad que en los varones, pero con menos lesión renal.

2.1.3. Enfermedad de Alport con herencia autosómica recesiva


Se caracteriza por afectar por un igual a varones y mujeres. La clínica es
superponible a la de la enfermedad de Alport ligada al cromosoma X. La
alteración molecular se sitúa en los genes COL4A3 y COL4A4, que codifi-
can las cadenas α3 y α4 del colágeno tipo IV.

2.1.4. Enfermedad de Alport con herencia autosómica dominante


Representa menos del 5% de los casos de síndrome de Alport. Se corres-
ponde con la nefropatía del colágeno IV (α3-α4). Estos pacientes son, en
realidad, portadores del síndrome de Alport recesivo. En caso de progresar

-129-
Nefrología al día

a insuficiencia renal crónica terminal, lo hacen en edades avanzadas de la


vida.

2.2. Nefropatía del colágeno IV

El término «nefropatía del colágeno IV (α3-α4)» permite agrupar las altera-


ciones previamente conocidas como hematuria familiar benigna, síndrome
de Alport autosómico dominante y portadores del síndrome de Alport auto-
sómico recesivo en un único concepto clínico y molecular. Las tres altera-
ciones están causadas por mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4.
Así pues, esta nefropatía se caracteriza por tener un patrón de herencia
autosómico dominante y por un espectro clínico que va desde la microhe-
maturia con o sin proteinuria hasta la insuficiencia renal crónica terminal en
edades medias o avanzadas de la vida.

2.3. Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry se debe a un error innato del metabolismo produ-


cido por mutaciones del gen de la α-galactosidasa, situado en el brazo lar-
go del cromosoma X. El déficit de enzima produce acumulación de glucos-
fingolípidos (globotriaosilceramida [Gb3]) en los lisosomas, que afecta a
diferentes tejidos, entre ellos el riñón.

La afectación renal es frecuente en varones, y menos intensa en mujeres.

El depósito de esfingofosfolípidos en las células renales, tanto endoteliales


como epiteliales (podocitos) y tubulares, produce alteración de la función
tubular, habitualmente asintomática; proteinuria de aparición precoz y que
puede alcanzar rangos elevados, e insuficiencia renal progresiva.

Los pacientes suelen desarrollar insuficiencia renal crónica terminal en la


4.a década de la vida, en ausencia de tratamiento.

El análisis histológico demuestra la presencia de cuerpos intracelulares den-


sos, redondeados, de diferente tamaño y estructura laminar (figuras de mie-
lina) en la microscopía electrónica. La microscopia óptica muestra células
espumosas y, en fases avanzadas, esclerosis progresiva.

Otras manifestaciones de la enfermedad dependen del lugar de depósito de


la Gb3: pueden ser cutáneas (angioqueratomas de diferentes tamaños que se
localizan en abdomen, glúteos, caderas, genitales y muslos); corneales (opa-
cidad corneal [córnea verticilata]; cardíacas (hipertrofia ventricular izquierda);
neurológicas (neuropatía autonómica, enfermedad vascular cerebral y crisis
de dolor lancinante precipitadas por el ejercicio o los cambios de temperatura)
y cardiovasculares (miocardiopatía hipertrófica y cardiopatía isquémica).

-130-
Enfermedades renales quísticas y hereditarias

Desde 2001 existe tratamiento de reemplazamiento enzimático para esta


enfermedad, mediante la administración de agalsidasa α o β por vía intrave-
nosa cada 2 semanas. El tratamiento precoz previene las complicaciones
de la enfermedad al evitar el depósito de Gb3 en los tejidos.

3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis complex.
N Engl J Med 2006;355(13):1345-56.
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placement therapy in the nephropathy of Fabry disease. Biologics
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the last 3 years. Kidney Int 2009;76(2):149-68.

-131-
Nefrología
al día
Capítulo 7
Litiasis renal
Víctor M. García Nieto, María Isabel Luis Yanes

1. INTRODUCCIÓN. LITOGÉNESIS
2. DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN
DE LOS CÁLCULOS

3. CLASIFICACIÓN DE LOS ENFERMOS


LITIÁSICOS. ETIOLOGÍA DE LA UROLITIASIS

4. HIPERCALCIURIA
4.1. Causas
4.2. Hipercalciuria idiopática

5. HIPERURICOSURIA. CÁLCULOS DE PURINAS

6. HIPEROXALURIA
7. CISTINURIA
8. HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA

9. OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS

10. TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO.


TRATAMIENTO EXPULSIVO

11. PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS.


TRATAMIENTO DIETÉTICO
12. PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-133-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN. LITOGÉNESIS
La litiasis renal es una afección sumamente frecuente: aproximadamente
del 5-12% de la población de los países industrializados padece algún epi-
sodio sintomático antes de los 70 años de edad.

Sin entrar en los complejos mecanismos físico-químicos necesarios para la


formación de los cálculos, la litiasis pasa necesariamente por una sucesión
de etapas que concurren en la formación y crecimiento del cálculo. La pri-
mera etapa es la de la sobresaturación de la orina. La segunda fase es la de
la germinación cristalina. La siguiente etapa es la del aumento de tamaño
de las partículas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la
agregación de éstos entre sí. Finalmente, la cuarta etapa es la de la reten-
ción de una o varias de las partículas formadas en un túbulo renal, en la
pared de una papila o en las vías urinarias. Se trata de la nucleación propia-
mente dicha del cálculo. A partir del núcleo así constituido el cálculo crece
por cristalización local o por aumento de tamaño de los cristales formados
por encima del grado de sobresaturación urinaria.

La saturación urinaria puede elevarse hasta el punto de permitir la forma-


ción espontánea de cristales y finalmente cálculos por alguno de los si-
guientes mecanismos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cio, oxalato, fosfato, ácido úrico o cistina) o disminución de la diuresis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de cálculos de ácido úrico, pues su pK en orina es de 5,5. Sin
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción o de la agregación cristalina.

2. DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN DE LOS CÁLCULOS


El diagnóstico se realiza ante la sucesión de uno o varios cólicos nefríticos.
No obstante, no se puede confirmar el diagnóstico de urolitiasis si no se
tiene la evidencia de la formación o expulsión de un cálculo. En niños, se
puede detectar la existencia de anomalías metabólicas causantes de cálcu-
los antes de obtener evidencia de su formación. Esta situación se denomina
prelitiasis. Los síntomas que pueden sugerir este diagnóstico se citan en el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
clínicas.

La ecografía ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de los cálculos,


especialmente en niños, en los que suelen ser de pequeño tamaño. El as-

-134-
Litiasis renal

pecto típico es el de una imagen hiperecogénica con sombra sónica poste-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el diagnóstico de los localizados a nivel ureteral.

El aspecto radiológico de los cálculos suele ser de ayuda para establecer


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
composición preponderantemente cálcica. Los cálculos débilmente opa-
cos son habitualmente de cistina o de ácido úrico con cantidades variables
de calcio. Los cálculos mixtos, con estratos alternativos opacos y claros,
sugieren una litiasis mixta uricocálcica. La existencia de nefrocalcinosis
orienta hacia una hiperoxaluria primaria, una acidosis tubular, un riñón en
฀ ฀ enfermedad de Cacchi-Ricci) o un hiperparatiroidismo
primario u otros estados hipercalcémicos. Es importante destacar que el
diagnóstico definitivo del riñón en esponja sólo se establece con la urogra-
fía. Los cálculos radiotransparentes sugieren litiasis úrica, de xantina, de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y otros). Por último, los cálculos coraliformes están formados a menudo
por estruvita o cistina.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS ENFERMOS LITIÁSICOS.


ETIOLOGÍA DE LA UROLITIASIS

La urolitiasis es un cuadro complejo en el que intervienen factores genéticos


y ambientales, especialmente dietéticos. Los pacientes litiásicos se pueden
clasificar según la composición de los cálculos o según la anomalía meta-
bólica responsable de su formación. El 60-70% de todos los cálculos están
constituidos por oxalato cálcico, solo o con apatita. Los cálculos de fosfato
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el 1%). Los cálculos son de fosfato amónico-magnésico o relacionados con
infección en el 5-10% de los casos; de ácido úrico en el 10-15%, y de cisti-
na en el 1%. Los componentes cristalinos más importantes observados en
los cálculos urinarios figuran en la tabla 1.

Por otra parte, las anomalías metabólicas pueden clasificarse de forma sen-
cilla en dos tipos: aquellas que favorecen la formación de cristales cuando
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cistina) y aquellas que la favorecen en caso de déficit de inhibidores de la
cristalización. Éstos pueden dividirse en dos subgrupos según su masa
molecular: los inferiores a 5.000 dalton son cinc, aluminio, magnesio, citra-
to, isocitrato, fosfocitrato, complejos citrometálicos y pirofosfato, y los de
masas moleculares elevadas son nefrocalcina, glucosaminoglucanos y pro-
฀ ฀

-135-
Nefrología al día

Tabla 1
Nomenclatura química y nombre mineral de los componentes cristalinos
más frecuentes de los cálculos urinarios
Nomenclatura química Mineral
Oxalatos
Oxalato cálcico monohidrato Whewellita
Oxalato cálcico dihidrato Wheddellita
Fosfatos
Fosfato básico de calcio Apatita
Fosfato ácido de calcio dihidrato Brushita
Fosfato amónico magnésico hexahidrato Estruvita
Fosfato ácido de magnesio trihidrato Newberita
Purinas
Ácido úrico anhidro
Ácido úrico dihidrato
Urato ácido de sodio
Urato ácido amónico
Xantina
Hipoxantina
2,8-dihidroxiadenina
Cistina

Otras causas asociadas a litiasis son las infecciones, las malformaciones de


vías urinarias y el uso de algunos fármacos.

En la práctica clínica suelen determinarse calcio, ácido úrico, oxalato, cisti-


na, citrato y magnesio. El estudio se realiza en orina de 24 horas (tabla 2),
aunque puede efectuarse un cribado inicial por medio de los cocientes uri-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
15-25 mg/kg/día).

Se puede establecer cierta relación entre la composición y la anomalía meta-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
to) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hipe-
roxalúricos. En la hipercalciuria idiopática suele ser más frecuente la litiasis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ta. Los cálculos con elevado contenido en fosfato cálcico sugieren la existen-
cia de un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal completa o
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nario alcalino). Los cálculos de purinas se observan en casos de hiperurico-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tidamente ácido. En la cistinuria los cálculos, obviamente, son de cistina.

-136-
Litiasis renal

Tabla 2
Valores de referencia de la eliminación urinaria en orina de 24 horas
de las principales anomalías metabólicas causantes de cálculos
Adultos Niños
Calcio 2,4 ± 0,8 mg/kg/día 2,38 ± 0,7 mg/kg/día
Magnesio > 50 mg/día 2,10 ± 1,1 mg/kg/día
Ácido úrico 620 ± 75 mg/día 520 ± 147 mg/día/1,73 m2
Oxalato < 44 mg/día 36,9 ± 13,7 mg/día/1,73 m2
Citrato > 300 mg/día < 8 mg/kg/día
Cistina < 200 mg/día

4. HIPERCALCIURIA
4.1. Causas

Ante un paciente con litiasis e hipercalciuria debe descartarse, en primer


lugar, que esté afecto de hipercalcemia, en especial de hiperparatiroidismo
primario (figura 1).

Cuando la calcemia es normal, se considera una hipercalciuria idiopática, que


comentaremos más adelante, si bien antes de establecer este diagnóstico
hay que descartar otras causas, la mayoría tubulopatías de origen genético
que suelen cursar con alteraciones del equilibrio ácido-base, hipopotasemia,
฀ ฀ ฀ ฀ figuras 1 y 2). Otras cau-
sas de hipercalciuria normocalcémica son la depleción de fosfato, la diabetes
mellitus, la artritis reumatoide juvenil y el uso prolongado de furosemida.

4.2. Hipercalciuria idiopática

Se define por un aumento mantenido en la eliminación urinaria de calcio, en


ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la
causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad pediátrica como en la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una de las anomalías metabólicas más frecuentes en el ser humano, con tasas
de prevalencia en población sana de entre el 2,9 y el 6,5%, según los países.

4.2.1. Manifestaciones clínicas


Las manifestaciones con las que se presenta la hipercalciuria idiopática va-
rían con la edad. En niños, el cólico nefrítico es raro. La hematuria macros-
cópica indolora o la microhematuria mantenida es la forma de presentación

-137-
Nefrología al día

Hipercalciuria

Calcemia normal Calcemia elevada

K+ ↓ K+ normal ฀ ฀↑

Acidosis Alcalosis V. figura 2

Tubulopatía Ausencia Síndrome Otras


proximal* de de Bartter. causas paratiroidismo
tubulopatía ฀ de hiper- primario
proximal el uso calcemia**
prolongado
de furosemida
Síndrome Acidosis
de tubular
Fanconi renal

Figura 1
Algoritmo de las causas de hipercalciuria según los niveles de calcemia. *Gluco-
suria, hipouricemia, hiperaminoaciduria, hipofosfatemia. **Síndrome de Williams,
intoxicación por vitamina D, inmovilización, neoplasias.

más frecuente. Síntomas miccionales como polaquiuria, incontinencia, di-


suria o enuresis nocturna han servido para diagnosticar nuevos casos. En
nuestra experiencia, alrededor del 30% de los niños con enuresis nocturna
tienen hipercalciuria. Asimismo, la presencia de dolor abdominal recurrente
«no típico de cólico renal», de orinas de aspecto turbio o de infección de
vías urinarias se ha asociado con hipercalciuria idiopática. En el adulto, la
presentación más frecuente es el cólico nefrítico, aunque en algunos pa-
cientes el primer síntoma puede ser una hematuria macroscópica, indolora
o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una hipercalciu-
ria previa con osteopenia.

4.2.2. Subtipos y fisiopatología


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
mecanismo fisiopatológico subyacente fuera absortivo, renal y resortivo u
óseo. Para ello se utilizaba el test de Pack, que ha quedado en desuso. Actual-
mente se reconoce que la calciuria en la hipercalciuria idiopática tiene un origen
simultáneo, intestinal y óseo. Además, en algunos pacientes adultos se obser-

-138-
Litiasis renal

Hipercalciuria con normocalcemia,


niveles de potasio normales y sin datos evidentes
de tubulopatía proximal completa

Mg, PO4 Proteinuria*


nesemia uricemia y ácido
persistente úrico
normales

Raquitismo Síndrome Enfermedad


semia hipofosfatémico de hipo- calciuria ฀
familiar hereditario con uricemia idiopática
con hiper- hipercalciuria. e hiper-
calciuria ฀ calciuria
y nefro- la depleción
calcinosis de fosfato

Figura 2
Algoritmo de las causas de hipercalciuria con normocalcemia, niveles de potasio
normales y sin datos evidentes de tubulopatía proximal compleja. *Proteinuria de
bajo peso molecular, hipofosfatemia, hipouricemia (tubulopatía proximal incom-
pleta), litiasis y/o nefrocalcinosis.

va pérdida salina como consecuencia de un descenso de la reabsorción tubu-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀
ha descrito que, en distintos momentos de la vida, el comportamiento ante el
test de Pack era diferente. En todo caso, el tratamiento farmacológico o dieté-
tico que se instauraría no se modificaría en función del subtipo detectado.

El primer hito en el desarrollo de la actual teoría fisiopatológica de la hiper-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
traron que los monocitos sanguíneos aislados de pacientes con hipercalciuria
idiopática producen una mayor cantidad de citocinas, como la interleucina-1α
α), el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos o el
factor de necrosis tumoral α฀ α). Estas citocinas tienen la capacidad de
incrementar la actividad osteoclástica, con la consecuencia de reducción
de la densidad mineral ósea. Actualmente se desconoce la causa que esti-
mula la producción de citocinas por parte de las células monocitarias en
pacientes con hipercalciuria idiopática.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mente descritos. La IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E 2
2) que, secundariamente, incrementaría la de calcitriol. La hipercalciuria

-139-
Nefrología al día

se ocasionaría, por tanto, por un incremento de la resorción ósea y de la


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ría, por otra parte, la calciuria.

Nosotros hemos descrito la existencia de pérdida salina distal en algunos


pacientes adultos con hipercalciuria idiopática. En efecto, mediadores infla-
matorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a través
de un incremento de la síntesis de PGE2 y de una reducción de la expresión
y la función del canal epitelial de sodio y/o de la bomba de Na/K-ATPasa de
la membrana basolateral. Esta pérdida renal de sodio incrementaría, asimis-
mo, la calciuria, por lo que en algunos pacientes con hipercalciuria idiopáti-
ca ésta podría, al menos en teoría, tener un triple origen: intestinal, renal y
óseo.

La hipercalciuria idiopática es más frecuente en lugares con alta consangui-


nidad, como ocurre en algunas islas.

4.2.3. Diagnóstico
El diagnóstico de hipercalciuria idiopática se sospecha ante valores del co-
ciente calculado entre las concentraciones de calcio y de creatinina, en se-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
confirma al comprobar una eliminación urinaria de calcio superior a 4 mg/kg
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
adultos como para niños). También pueden aceptarse los criterios más clási-
cos, es decir, más de 300 mg/día en varones y más de 250 mg/día en muje-
res. Además, como hemos indicado, es preciso haber descartado la presen-
cia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria.

5. HIPERURICOSURIA. CÁLCULOS DE PURINAS


Al igual que en la hipercalciuria, en la hiperuricosuria deben considerarse
inicialmente los niveles plasmáticos de ácido úrico para distinguir los estados
en los que existe sobreproducción de ácido úrico, en general asociados con
hiperuricemia, de aquellos en los que se observa disminución de su reabsor-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tabla 3). La hiperuricosuria se define como una excreción urinaria de ácido
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Las circunstancias más comunes asociadas a hiperuricemia, además de la


ingesta excesiva de purinas, son la gota primaria, los síndromes mieloproli-
ferativos y la quimioterapia de los tumores malignos. La hiperuricemia pri-
maria en niños sugiere la existencia de alguna anomalía enzimática de la
síntesis de nucleótidos purínicos, como la sobreactividad de la fosforribosil-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-140-
Litiasis renal

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Lesch-Nyhan, cuando el déficit es completo).

La hipouricemia por defecto de la reabsorción tubular puede observarse tan-


to en las tubulopatías proximales complejas, generalmente en el síndrome
de de Toni-Debré-Fanconi, ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
renal hereditaria). En estos casos, la excreción de ácido úrico en valores ab-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
pre está elevada. Cuando existe hipouricemia llamativa, hipouricosuria y ex-
ploración física normal, debe contemplarse el diagnóstico de xantinuria. Otra
causa de formación de cálculos de xantina es el tratamiento con alopurinol.

Por otra parte, deben hacerse algunas consideraciones sobre otro tipo de
litiasis úrica, la normouricosúrica. Los cristales de ácido úrico se forman en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aquellos pacientes con excesiva ingesta de proteínas de origen animal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
úrico se halla en forma no disociada y altamente insoluble, por lo que crista-
liza como forma pura. Se ha descrito un trastorno, generalmente de origen
familiar, consistente en una disminución de la síntesis de amoníaco por par-
te de la célula tubular proximal renal y, por consiguiente, de la amoniuria. El
déficit de este tampón urinario condicionaría la aparición de un exceso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
altas dosis de salicilatos) o de extractos pancreáticos en niños con fibrosis
quística.

Finalmente, es preciso recordar una rara causa de cálculos de purinas que


son radiolúcidos, como los de uratos. Nos referimos al déficit de la enzima
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
droxiadenina. A diferencia de los cálculos de ácido úrico, la alcalinización de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6. HIPEROXALURIA
Se define como la eliminación urinaria de oxalato superior a 50 mg/día/1,73 m2.
En niños, para su definición suele usarse el cociente oxalato/creatinina en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La ฀ ฀ oxalosis) es el resultado de dos defectos genéti-


cos bioquímicos del metabolismo del oxalato en el hígado. El tipo I se debe
al déficit de la alanina glioxilato aminotransferasa. Se caracteriza por litiasis

-141-
Nefrología al día

recurrente, nefrocalcinosis, depósitos sistémicos de oxalato y enfermedad


renal crónica. Se identifica por el incremento en la excreción urinaria de
oxalato, de ácido glioxílico y de ácido glicólico. Los pacientes con hiperoxa-
luria hereditaria tipo II muestran deficiencia en la actividad de la enzima
D-glicérico deshidrogenasa. La orina contiene cantidades elevadas de oxa-
lato y de ácido L-glicérico. Los pacientes presentan cálculos de repetición.
Es muy raro, aunque posible, que el cuadro progrese a insuficiencia renal
terminal.

La hiperoxaluria secundaria se ha descrito especialmente en pacientes con


trastornos intestinales como fibrosis quística, enfermedad celíaca, enferme-
dad inflamatoria intestinal y resección ileal. Los ácidos grasos libres en alta
concentración ligan el calcio y reducen su concentración intraluminal. Con
ello se reduce la formación normal de oxalato cálcico insoluble y existe más
oxalato soluble disponible para su absorción intestinal.

7. CISTINURIA
Es una tubulopatía consistente en un defecto de la reabsorción proximal de
los aminoácidos dibásicos cistina, arginina, lisina y ornitina. Se observa un
defecto de transporte similar en el intestino. La enfermedad se hereda de
modo autosómico recesivo, y se caracteriza por la recurrencia de cálculos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
7,5. En el sedimento urinario, los cristales de cistina son típicamente hexa-
gonales. Se consideran valores normales de eliminación urinaria de cistina
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
creatinina.

8. HIPOCITRATURIA. HIPOMAGNESURIA
El citrato inhibe la nucleación espontánea del oxalato cálcico y retarda la
aglomeración de los cristales preformados de éste. Es un potente inhibidor
del crecimiento de los cristales de fosfato cálcico. Además, reduce la satu-
ración urinaria de las sales cálcicas al formar complejos con el calcio y redu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tudio de la eliminación urinaria de citrato se realiza fundamentalmente en los
trastornos del equilibrio ácido-base. La concentración de citrato en la corte-
za renal, así como su excreción urinaria, disminuye en las situaciones de
acidosis y se incrementa en las de alcalosis, puesto que la acidosis intrace-
lular favorece la reabsorción tubular renal de citrato y la alcalosis la reduce.
La eliminación urinaria de citrato en situación de normalidad muestra valo-
res muy dispersos. En adultos, se considera la hipocitraturia ante valores
inferiores a 300 mg/día para ambos sexos y, en niños, valores inferiores a

-142-
Litiasis renal

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
citrato y de creatinina inferiores a 400 mg/g.

Las principales causas de eliminación urinaria reducida de citrato son la


acidosis tubular renal y la enfermedad renal crónica. Otras causas son el
tratamiento con acetazolamida o tiazidas, la depleción de potasio, la inani-
ción y la malabsorción intestinal. En ocasiones se observa hipocitraturia en
pacientes con hipercalciuria idiopática, en ausencia de acidosis tubular re-
nal. También se ha descrito en pacientes con fibrosis quística. La ingesta
excesiva de proteínas favorece asimismo la hipocitraturia por la sobrecarga
ácida que ocasiona. No obstante, lo más frecuente es que no se detecte
ninguna causa conocida, situación que se denomina hipocitraturia idiopáti-
ca. En la enfermedad renal crónica, creemos que una reducción de la citra-
turia puede ser propia de acidosis intracelular e indicativa de la necesidad
de instaurar un tratamiento alcalinizante.

El magnesio forma complejos con el oxalato, con lo que se reduce la super-


saturación del oxalato cálcico. Además, los complejos de oxalato magnési-
co reducen la absorción intestinal de oxalato. Se ha descrito hipomagnesu-
ria en pacientes con diarrea crónica, malabsorción intestinal, enfermedad
inflamatoria intestinal y resección intestinal. Se define como hipomagnesuria
una eliminación urinaria de magnesio inferior a 50 mg/día.

9. OTRAS CAUSAS DE UROLITIASIS


Ciertos microorganismos pueden inducir cristalización por su acción sobre
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀Proteus y otras bacterias como Ureaplasma
urealyticum o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de
hidrolizar la urea con liberación de amoníaco y de dióxido de carbono, con
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nudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de
urato de amonio.

Los fármacos involucrados con más frecuencia en la litiasis medicamentosa


son la glafenina y sus derivados, el triamtereno y las sulfamidas.

La asociación entre urolitiasis y malformaciones congénitas del tracto uri-


nario se conoce desde hace tiempo. El mecanismo fisiopatológico de la
formación y crecimiento de los cálculos se ha relacionado con la infección
y la estasis de la orina, más evidente en la obstrucción de la unión pieloure-
teral. En pacientes con esta malformación la incidencia de litiasis se ha si-
tuado entre el 16 y 44,7%. Asimismo se sabe que el 76% de los individuos
con obstrucción de la unión pieloureteral y cálculos renales de origen dis-
tinto de la estruvita padecen anomalías metabólicas causantes de cálcu-

-143-
Nefrología al día

los, en especial hipocitraturia e hipercalciuria. Nosotros hemos observado


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cedentes familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en niños diag-
nosticados de reflujo vesicoureteral. Nuestra hipótesis es que la hipercal-
ciuria de los niños afectos de malformación urinaria es de origen genético,
heredado de uno de sus padres.

El riñón con médula en esponja es una anomalía congénita caracterizada


por la dilatación de los túbulos colectores en una o varias pirámides rena-
les, de forma unilateral o bilateral. Fue descrito originariamente por Cac-
chi y Ricci en la década de 1930 y denominado así por el aspecto quísti-
co que adquiría la médula renal de estos pacientes en etapas avanzadas.
En fases iniciales, el riñón no muestra ese aspecto, por lo que la afección
se ha denominado también ectasia canalicular precalicial. Es una entidad
benigna que suele manifestarse hacia la segunda o tercera década de la
vida con litiasis renal, infección urinaria o hematuria. Son comunes las
calcificaciones intraductales. El diagnóstico suele realizarse mediante una
urografía excretora, que muestra unas características proyecciones «en
cepillo» a partir de los cálices debido a la dilatación de los túbulos colec-
tores.

10. TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO.


TRATAMIENTO EXPULSIVO

El tratamiento del cólico nefrítico comprende:


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cos y espasmolíticos por vía parenteral. En los casos con distensión
abdominal o íleo reflejo importante, los espasmolíticos pueden agravar
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ceos).
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esteroideos como el diclofenaco por vía oral durante pocos días. Si
están contraindicados, puede administrarse metilprednisolona, 0,5-
1 mg/kg/día por vía intramuscular o intravenosa, en una o dos dosis.

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extraer el cálculo en las siguientes situaciones:
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Litiasis renal

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de realizarse mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque, lito-
fragmentación endourológica con energía ultrasónica, electrohidráulica o
láser a través de ureterorrenoscopio, endourología percutánea y cirugía
convencional.

11. PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS.


TRATAMIENTO DIETÉTICO

La mayoría de las anomalías metabólicas causantes de cálculos tienen un


origen genético, por lo que la predisposición litiásica dura toda la vida. Por
tanto, debe intentarse un control dietético y reservar el tratamiento farmaco-
lógico para los casos complicados.

El tratamiento dietético, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua


฀ ฀ 2), frutas y verduras, y una serie de normas que va-
rían en función de la anomalía metabólica presente.

El tratamiento dietético, cuando se realiza bien, es muy útil para evitar la for-
mación de cálculos. En la hipercalciuria idiopática se indica la restricción mo-
derada de sal y de proteínas de origen animal. El consumo excesivo de sal,
además de elevar la calciuria, desciende la citraturia, por lo que es recomen-
dable mantener una dieta con unos 100-150 mEq/día de sodio. Los lácteos
deben cubrir las necesidades de calcio según la edad, evitando el defecto o el
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dad mineral ósea y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta
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magnesio), cereales integrales y pescado azul. Los cereales integrales, a través
de su contenido en fitatos, reducen la absorción intestinal de calcio. El pescado
azul y el aceite de pescado, por su alto contenido en ácidos grasos ω3, tiene un
efecto protector en la formación de cálculos, al sustituir los ácidos grasos poliin-
saturados ω ฀ ฀ ฀ ฀ 2) por los ω3, con lo que se cambia el es-
pectro de los prostanoides biológicamente activos en una dirección favorable.

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purinas, en los enfermos con hiperuricosuria. El consumo abundante de
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de formación de cálculos de ácido úrico.

La citraturia se eleva incrementando la ingesta de agua y de cítricos y redu-


ciendo la ingesta de proteínas de origen animal y de sal.

-145-
Nefrología al día

En la cistinuria es muy importante reducir la ingesta de sodio y de alimentos


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creción de cistina.

12. PREVENCIÓN DE LAS RECIDIVAS.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En nuestro hospital sólo usamos el tratamiento farmacológico en los casos


de dolor abdominal o disuria persistente, hematuria macroscópica frecuen-
te, litiasis de repetición, nefrocalcinosis y osteopenia progresiva.

En la hipercalciuria idiopática se utilizan las tiazidas, que incrementan la


reabsorción tubular de calcio. Suele ser eficaz la administración de 25-50
mg/día de clortalidona o 50-100 mg/día de hidroclorotiazida. La causa
más frecuente del fracaso del tratamiento es la ingesta excesiva de sal.
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asociarse a citrato potásico con frecuencia. El tratamiento con citrato redu-
ce la calciuria especialmente cuando existe acidosis metabólica. El citrato
es una molécula del metabolismo intermediario en cuyo metabolismo se
฀ ฀ –
3 , por lo que desde la perspectiva del equilibrio ácido-
฀ ฀ ฀ ฀ –
3 . Por su efecto inhibidor de la cristalización,
en muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potásico,
dados los efectos adversos de las tiazidas y que se ha descrito que con el
paso del tiempo se reduce progresivamente el efecto hipocalciúrico de es-
tos fármacos. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercal-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
drónico).

La hipocitraturia se trata con citrato potásico oral, 1 mEq/kg/día. La dosis se


reparte en tres tomas, administrando la mayor parte por la noche al acostar-
se, por ser el momento del día en el que aumenta más el riesgo litógeno.

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es el de elección.

En la hiperoxaluria de origen intestinal, además de intentar corregir la dia-


rrea, debe realizarse un aporte oral de calcio, el cual, tras unirse al oxalato
en la luz intestinal, se elimina en las heces. Pueden ser también necesarios
aportes de magnesio y de citrato potásico.

En la hiperoxaluria primaria el tratamiento es decepcionante, aunque en al-


gunos enfermos el uso de 300-1.200 mg/día de piridoxina reduce la oxalu-
ria. Cuando estos enfermos padecen formas graves debe considerarse el

-146-
Litiasis renal

trasplante hepático precoz, único tratamiento que restituye el déficit enzi-


mático original.

En la cistinuria debe alcalinizarse la orina preferentemente con citrato potá-


sico o bicarbonato potásico, y nunca con sales sódicas. A esto se debe
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al captopril en los períodos intermedios.

13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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creased monocyte interleukin-1 activity and decreased vertebral bone
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for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 2002;62:971-9.
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nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2321-32.
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Nefrología
al día
Capítulo 8
Pruebas de función tubular. Tubulopatías
Víctor M. García Nieto, María Dolores Rodrigo Jiménez

1. ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO


DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN
URINARIA
1.1. Hiato aniónico plasmático
1.2. Exploración funcional de la acidificación urinaria distal.
Prueba de acidificación con estímulo de furosemida
1.3. Exploración funcional de la acidificación urinaria distal.
Determinación de la pCO2 urinaria máxima

2. MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO


DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN
URINARIA
2.1. Osmolalidad urinaria máxima
2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado
glomerular (V/GFR)
3. FUNCIÓN RENAL. ESTUDIO
DE LA ELIMINACIÓN URINARIA DE SOLUTOS
3.1. Cocientes o índices urinarios
3.2. Porcentajes de excreción fraccionada
3.3. Aplicación de los porcentajes de excreción fraccionada
en el diagnóstico de las anomalías de la concentración
plasmática de algunos solutos
3.4. Marcadores específicos de lesión tubular proximal
4. HALLAZGOS BIOQUÍMICOS
DE LAS DIFERENTES TUBULOPATÍAS
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-149-
Nefrología al día

1. ACIDOSIS TUBULAR RENAL. ESTUDIO


DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN URINARIA
La acidosis tubular renal representa un síndrome clínico de acidosis meta-
bólica hiperclorémica causado por un defecto en la reabsorción tubular
renal de bicarbonato y/o en la excreción urinaria de H+. En general, puede
sospecharse cuando la acidosis metabólica se acompaña de hiperclore-
mia (> 110 mEq/l) y de un hiato aniónico (anion gap) plasmático normal.
En la figura 1 se presenta un algoritmo orientativo del enfoque diagnósti-
co de las acidosis metabólicas a partir de los niveles plasmáticos de cloro
(anion gap).

1.1. Hiato aniónico plasmático (v. cap. 12)

El cálculo del hiato aniónico ayuda a estudiar el origen de la acidosis meta-


bólica:

Hiato aniónico = [PNa+] – ([PCl–] + [PHCO3–])

Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/l. Así, un hiato aniónico


plasmático situado entre esos valores refleja pérdida de bicarbonato del
espacio extracelular, ya sea a través de la vía digestiva o debido a una
acidosis tubular renal hiperclorémica. Los valores de hiato aniónico están
elevados en diversos trastornos que cursan con incremento en la pro-
ducción de ácidos (cetoacidosis, acidosis láctica, insuficiencia renal, etc.)
(figura 1).

1.2. Exploración funcional de la acidificación urinaria distal.


Prueba de acidificación con estímulo de furosemida

La existencia de un defecto de acidificación distal debe sospecharse si la


concentración plasmática de CO3H– está disminuida (< 20 mEq/l en el niño
y < 18 mEq/l en el lactante) y el pH urinario es superior a 5,5. Por lo contra-
rio, si el pH urinario es inferior a 5,3, la existencia de dicho defecto es poco
probable. La prueba de acidificación realizada con estímulo de cloruro amó-
nico es la ideal para estudiar la secreción distal de H+ pero se tolera muy
mal, por lo que se utiliza poco en la edad pediátrica.

La prueba realizada con estímulo de furosemida es sencilla. Su empleo es


especialmente útil para descartar un defecto de la acidificación renal distal.
Tras vaciar la vejiga, se administra 1 mg/kg de furosemida por vía oral. Se
recogen por separado las orinas emitidas en las 4 horas siguientes, en las
que se mide el pH y, preferiblemente, la acidez titulable y la excreción de
NH4+. El pH más bajo suele observarse en la tercera o la cuarta muestra. En

-150-
Pruebas de función tubular. Tubulopatías

Niveles plasmáticos de cloro

Normocloremia Hipercloremia
(hiato aniónico elevado) (hiato aniónico normal)

Origen Origen Origen Origen


renal extrarrenal renal extrarrenal

Enfermedad Acidosis Acidosis Pérdida


renal crónica orgánica** tubular intestinal
renal de CO3H– *

Figura 1
Orientación del diagnóstico de las acidosis metabólicas a partir de los niveles
plasmáticos de cloro (hiato aniónico). *Diarrea, ureterosigmoidostomía, pérdidas
pancreáticas o biliares, tratamiento con colestiramina. **Acidosis láctica, cetoaci-
dosis diabética, cetoacidosis de inanición, y toxicidad por etilenglicol, metanol o
salicilatos.

algunos casos, los pacientes pueden tener mareos por descenso de la pre-
sión arterial. Si el pH urinario es inferior a 5,35, prácticamente se descarta la
existencia de una acidosis tubular distal, aunque se debería confirmar que
la pCO2 urinaria también es normal. La excreción de NH4+ debe ser superior
a 30 µEq/min/1,73 m2 para ser normal.

1.3. Exploración funcional de la acidificación urinaria distal


(v. cap. 12). Determinación de la pCO2 urinaria máxima

Entre todas las pruebas destinadas a estudiar la capacidad de acidifica-


ción tubular distal, la de la pCO2 urinaria máxima es la más sensible y la
más sencilla. Cuando la orina es muy alcalina, como ocurre después de la
administración de CO3HNa, la pCO2 urinaria se eleva si existe una ade-
cuada secreción distal de H+. Este ion reacciona con el CO3H– presente
en la luz tubular distal, y da origen a la formación de ácido carbónico
(CO3H2). Dado que en la nefrona distal no existe acción luminal de la enzi-
ma anhidrasa carbónica, el CO3H2 se disocia lentamente y la presión del
CO2 formado puede medirse en la orina con un aparato estándar de gaso-
metrías. Se puede realizar la prueba administrando por vía oral CO 3HNa
(4 g/1,73 m2) o un inhibidor de la anhidrasa carbónica como la acetazolami-
da (1 g/1,73 m2). Puesto que con estas dosis pueden aparecer efectos
secundarios, nosotros realizamos la prueba administrando al mismo tiem-
po ambas sustancias a la mitad de las dosis mencionadas. Un requisito

-151-
Nefrología al día

absolutamente necesario para que la prueba sea válida es que la concen-


tración urinaria de CO3H– sea superior a 80 mEq/l, lo que suele coincidir
con un pH urinario superior a 7,6. En los niños sanos puede establecerse
un gradiente de pCO2 entre orina y sangre de por lo menos 30 mmHg, es
decir, la pCO2 urinaria debe ser superior a 70 mmHg. Cuando este gra-
diente es bajo, los pacientes están afectos de acidosis tubular renal distal.
Los pacientes con acidosis tubular renal proximal se distinguen porque
presentan acidosis metabólica hiperclorémica, pero la prueba de la pCO 2
es normal.

2. MANEJO RENAL DE AGUA. ESTUDIO


DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN URINARIA
(v. cap. 9)

2.1. Osmolalidad urinaria máxima

La prueba más utilizada es la que se realiza con estímulo de desmopresina


(DDAVP®, Minurin®). Previo vaciado de la vejiga, se administran 20 µg por
vía nasal, un comprimido de 0,2 mg (200 µg) por vía oral o un comprimido
de 0,12 mg (120 µg) de liofilizado oral (Minurin Flas 120 µg®), que se disuel-
ve casi instantáneamente en la boca. Se recogen las tres orinas siguientes
separadas por intervalos de 90 min y se obtiene como resultado de la prue-
ba el valor mayor de osmolalidad entre las tres muestras estudiadas. Duran-
te la prueba se pueden ingerir alimentos y una cantidad moderada de líqui-
dos (no superior a la diuresis). En lactantes de menos de 1 año, la dosis de
desmopresina es de 10 µg y se restringen las tomas a la mitad por el riesgo
de intoxicación acuosa. Con estas precauciones se pueden realizar estas
pruebas incluso en recién nacidos prematuros. En niños de más de 1 año
de edad y en adultos, el límite inferior de la normalidad es 800 mOsm/kg.
Los valores en controles sanos de nuestro hospital fueron de 1.034,2 ±
115,9 mOsm/kg. Los pacientes con enfermedad renal crónica muestran un
defecto de concentración importante. A la inversa, una capacidad de con-
centración normal se acompaña, siempre, de tasas de filtrado glomerular
normales.

2.2. Volumen urinario correspondiente a 100 ml de filtrado


glomerular (V/GFR)

Representa los mililitros de orina que se forman por cada 100 ml de filtrado
glomerular. Es una forma muy simple de sospechar poliuria cuando está
elevado. Para su cálculo sólo se necesita conocer las concentraciones
plasmáticas y urinarias de creatinina (Cr). La fórmula es la siguiente: V/GFR
= ([Crp] × 100) / [Cru]. El valor normal en adultos es de 0,73 ± 0,26%, y en
niños mayores de 1 año, de 0,59 ± 0,22%.

-152-
Pruebas de función tubular. Tubulopatías

3. FUNCIÓN RENAL. ESTUDIO DE LA ELIMINACIÓN


URINARIA DE SOLUTOS

3.1. Cocientes o índices urinarios


Los cocientes urinarios son la forma más sencilla de expresar la eliminación
de solutos. Su cálculo se basa en que la eliminación de creatinina, en au-
sencia de insuficiencia renal, es constante.

Los cocientes urinarios expresan los miligramos o miliequivalentes de la


sustancia en estudio que aparecen en la orina por cada miligramo de crea-
tinina filtrada. Se calculan dividiendo la concentración de ambas, teniendo
siempre en cuenta que la unidad de volumen sea la misma. Nordin, en
1959, ideó el primer cociente que se utilizó en clínica, el cual relaciona las
concentraciones urinarias de calcio y de creatinina. Cuando se utilizan valo-
res de referencia publicados previamente, deben conocerse las condiciones
en que se recogió la orina. Así, para el caso del cociente calcio/creatinina
pueden ser distintos los valores si las muestras se recogen en ayunas o tras
la ingesta de lácteos. Los cocientes urinarios son de gran utilidad en el área
pediátrica, dada la dificultad de recoger muestras de orina horarias y al no
precisar extracción sanguínea concomitante. No obstante, es preciso re-
cordar que los valores para un mismo parámetro pueden modificarse con la
edad, de modo que suelen ser más elevados en lactantes y niños peque-
ños, seguramente por las bajas concentraciones de creatinina urinaria en
esas edades. Otra utilidad de los cocientes es el cribado familiar de deter-
minadas anomalías en el manejo renal de solutos. Finalmente, en la práctica
diaria son muy útiles cuando la recogida de orina de 24 horas se supone
que es errónea; así, por ejemplo, en un paciente con hipercalciuria, si falta
alguna de las muestras recogidas durante un día, la calciuria, en valores
absolutos, podría ser normal y, en cambio, el cociente permanecer elevado.
En la tabla 1 aparecen los valores de referencia más comúnmente usados
en la práctica diaria.

3.2. Porcentajes de excreción fraccionada

Los porcentajes de excreción o reabsorción fraccionada (EF) son unos pará-


metros usados con frecuencia para valorar la reabsorción de solutos a lo largo
del túbulo renal. La excreción fraccionada estudia mejor el manejo renal de la
sustancia en estudio, al relacionar sus concentraciones urinarias con las plas-
máticas. El porcentaje de EF expresa la proporción de la cantidad filtrada de
sustancia que se elimina en la orina. Dicho de otro modo, la EF expresa el vo-
lumen de sangre (ml) que queda desprovisto de sustancia por cada 100 ml de
filtrado glomerular. Equivale al cociente entre los aclaramientos de la sustancia
y de la creatinina. Por eso los resultados aparecen como ml/100 ml de filtrado
glomerular (aclaramiento) o, simplemente, como porcentaje (%) (EF). Al igual

-153-
Nefrología al día

Tabla 1
Valores de referencia más utilizados de los cocientes urinarios
Adultos Edad (niños) Niños
Sodio/creati- 3,00 ± 0,97 mg/mg > 2 años 0,20 ± 0,07 mEq/mg
nina
Calcio/creati- < 0,21 mg/mg 0-6 meses < 0,8 mg/mg
nina 7-12 meses < 0,6 mg/mg
12-24 meses < 0,5 mg/mg
2-4 años < 0,28 mg/mg
> 4 años < 0,20 mg/mg
Magnesio/ 0,07 ± 0,02 mg/mg > 1 año 0,21 ± 0,1 mg/mg
creatinina
Ácido úrico/ 0,34 ± 0,10 mg/mg 3-4 años 0,88 ± 0,22 mg/mg
creatinina 5-6 años 0,71 ± 0,21 mg/mg
7-8 años 0,62 ± 0,18 mg/mg
9-10 años 0,56 ± 0,16 mg/mg
11-12 años 0,48 ± 0,13 mg/mg
13-14 años 0,39 ± 0,11 mg/mg
Fosfato/creati- 0,15-0,76 mg/mg 0-2 años 0,8-2 mg/mg
nina 2-15 años 0,2-1 mg/mg
15-18 años 0,2-0,6 mg/mg
Oxalato/ 3-39 mmol/mol 0-6 meses 77-325 mmol/mol
creatinina* 7-24 meses 38-132 mmol/mol
2-4,9 años 18-98 mmol/mol
5 años 22-70 mmol/mol
9 años 12-70 mmol/mol
12 años 16-53 mmol/mol
14 años 10-64 mmol/mol
Citrato/creati- > 250 mg/g >1 año > 400 mg/g
nina
N-acetil-β- 2,32 ± 1,24 U/g 0-3 meses 16 ± 15 U/g
glucosamini- 3-6 meses 8 ± 6 U/g
dasa/crea- 6 meses- 5 ± 3 U/g
tinina 2 años
2-6 años 4,4 ± 2,7 U/g
> 6 años 3,1 ± 1,6 U/g
β2-micro- 62,9 ± 30,3 µg/g < 2 años 280 ± 187 µg/g
globulina/ 2-6 años 156 ± 77 µg/g
creatinina > 2 años 126 ± 107 µg/g
Microalbúmi- 0,4-1,4 µg/µmol 0-1 año 4,1 ± 0,9 µg/µmol
na/creatinina** > 1 año 0,2-1,8 µg/µmol
*Para obtener el resultado en mmol/mol se usa la siguiente fórmula: ([oxalato]u (mg/l) × 89,7) /
[Cr]u (mg/dl).
**Para obtener el resultado en µg/µmol se usa la siguiente fórmula: ([microalbúmina]u (mg/dl) ×
1.000) / ([Cr]u (mg/dl) x 8,84).

-154-
Pruebas de función tubular. Tubulopatías

que los cocientes urinarios, el empleo de la EF obvia los errores que pudieran
existir con la recogida de orina horaria. Para su cálculo, es necesario conocer
las concentraciones plasmáticas y urinarias de la creatinina y de la sustancia (S).
La fórmula es: EFS = ([Su] x [Crp] × 100) / ([Sp] × [Cru]). Las concentraciones de
la sustancia en sangre y orina deben figurar en la misma unidad (lo mismo para
la creatinina). Tradicionalmente, para el fosfato (PO4), el resultado suele expre-
sarse en términos de fosfato reabsorbido o tasa de reabsorción de fosfato
(TRP). Así, TRP = 100 – EFPO4. Obviamente, la EF de cualquier otro soluto
podría expresarse a la inversa, es decir, como tasa de reabsorción.

En la tabla 2 se citan los valores de referencia más habituales en la práctica


diaria. Obsérvese que no aparecen los valores de referencia de las EF de calcio
y magnesio; la razón es que para su cálculo es preciso conocer los valores del
calcio y magnesio iónicos, que son los que realmente aparecen en el ultrafiltra-
do glomerular. De una forma aproximada, si se quieren calcular las EF de am-
bos, podrían multiplicarse las concentraciones plasmáticas totales de calcio y
de magnesio por 0,6 y 0,8, respectivamente. Los valores de EF se elevan ex-
ponencialmente a medida que disminuye la tasa de filtrado glomerular, por lo
que la interpretación de sus valores es incierta en caso de insuficiencia renal.

3.3. Aplicación de los porcentajes de excreción fraccionada


en el diagnóstico de las anomalías de la concentración
plasmática de algunos solutos

Aunque es válido para otras sustancias, en las tablas 3 y 4 se citan los


ejemplos aplicados al metabolismo del ácido úrico y del fosfato.

Tabla 2
Valores de referencia de los aclaramientos o excreciones fraccionadas (EF)
más utilizados
Adultos Edad (niños) Niños
EFNa (%) 0,73 ± 0,27 0,63 ± 0,21
EFK (%) 10,14 ± 3,36 8,43 ± 3,24
EFCl (%) 0,90 ± 0,34 0,84 ± 0,27
EFúrico (%) 7,25 ± 2,98 1-7 años 11-17
> 5 años 7,22 ± 2,77
TRP (%) 87,33 ± 4,33 0-3 meses 74,71 ± 6,72
4-6 meses 80,84 ± 7,85
6-12 meses 84,85 ± 2,44
1-2 años 85,63 ± 4,45
3-4 años 91,05 ± 4,71
> 5 años 92,56 ± 2,30

-155-
Nefrología al día

Tabla 3
Orientación diagnóstica de la hipouricemia y la hiperuricemia
Excreción fraccionada
de ácido úrico Trastorno
Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renal
Hipouricemia Reducida Xantinuria
Hiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinas
Hiperuricemia Reducida Gota. Enfermedad renal crónica

Tabla 4
Orientación diagnóstica de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia
Excreción fraccionada.
TRP Trastorno
Hipofosfatemia Elevada Déficit de fosfato
Hipofosfatemia Reducida Tubulopatía con pérdida renal
de fosfato
Hiperparatiroidismo primario
Hiperfosfatemia Elevada Hipoparatiroidismo
Hiperfosfatemia Reducida Enfermedad renal crónica con
hiperparatiroidismo secundario
TRP: tasa de reabsorción de fosfato (100 – EFPO4).

3.4. Marcadores específicos de lesión tubular proximal

La N-acetil-β-glucosaminidasa (NAG) es una enzima lisosomal del grupo de


las hidrolasas que se metaboliza en el hígado y se considera un marcador
sensible de lesión tubular renal proximal. La excreción urinaria de NAG corre-
gida para la de creatinina en adultos sanos en nuestro laboratorio es de 2,32
± 1,24 U/g; en los niños menores de 2 años es de 7,2 ± 5,2 U/g, en los de
2 a 6 años, de 4,4 ± 2,7 U/g, y en los mayores de 6 años, de 3,1 ± 1,6 U/g.

La excreción urinaria de proteínas de bajo peso molecular como la β2-


microglobulina es también un buen marcador de lesión tubular proximal
(defecto de reabsorción). La β 2-microglobulina es un polipéptido de
11.800 dalton que se origina a partir del fragmento Fc del sistema antígeno
leucocitario humano (HLA) y se excreta por vía renal. En el túbulo proximal
se reabsorbe hasta el 99,9%. Los valores normales en el adulto en nuestro
laboratorio son de 62,9 ± 30,3 μg/g de creatinina.

-156-
Pruebas de función tubular. Tubulopatías

4. HALLAZGOS BIOQUÍMICOS DE LAS DIFERENTES


TUBULOPATÍAS
En la tabla 5 se resumen los hallazgos bioquímicos en sangre y orina de las
diferentes tubulopatías.

Tabla 5
Principales alteraciones bioquímicas en las tubulopatías
Bioquímica Bioquímica
Tubulopatía en sangre en orina Otros
Acidosis tubular CO3H ↓ Ca ↑ Defecto de con-
distal tipo 1 Cl ↑ Na ↑ centración
K↓ K↑ Pérdida distal de
V/GFR ↑ Na y Cl
Citrato ↓
Acidosis tubular CO3H ↓ CO3H ↑ Anomalías oculares
proximal tipo 2 Cl ↑
Acidosis tubular CO3H ↓ K↓ Aldosterona ↓, ↑
hiperpotasémica K↑ Na ↑ Renina ↓, ↑
tipo 4
Raquitismo hipo- PO4 ↓ TRP ↓ Calcitriol normal o ↓
fosfatémico ligado Ca normal Ca ↓ PTH normal
al cromosoma X
Raquitismo hipo- PO4 ↓ TRP ↓ Calcitriol ↑
fosfatémico here- Ca normal Ca ↑ PTH ↓
ditario con hiper-
calciuria
Raquitismo depen- PO4 ↓ TRP ↓ Calcitriol ↓ o inde-
diente de vitamina tectable
D tipo I Ca ↓ Ca ↓ PTH ↑
Raquitismo depen- PO4 ↓ TRP ↓ Calcitriol ↑
diente de vitamina Ca ↓ Ca ↓ PTH ↑
D tipo II
Pseudohipoparati- PO4 ↑ TRP ↑ Calcitriol ↓
roidismo Ca ↓ Ca normal o ↓ PTH ↑
Síndrome de Bart- CO3H ↑ Ca normal o ↑ Renina ↑
ter K↓ EFNa ↑ Aldosterona↑
Cl ↓ EFK ↑ Defecto de con-
Ácido úrico ↑ EFCl ↑ centración
V/GFR ↑ Pérdida distal de
PGE2 ↑ Na y Cl
(Continúa)

-157-
Nefrología al día

Tabla 5
Principales alteraciones bioquímicas en las tubulopatías (cont.)
Bioquímica Bioquímica
Tubulopatía en sangre en orina Otros
Hipomagnesemia Mg ↓ Mg ↑ Anomalías oculares
familiar con hiper- Ácido úrico ↑ Ca ↑
calciuria y nefro-
calcinosis
Síndrome de Gitel- CO3H ↑ Ca ↓ Renina ↑
man K↓ Mg ↑ Aldosterona ↑
Mg ↓ EFK ↑ Defecto de con-
PGE2 normal centración poco
evidente
Síndrome de CO3H ↑ EFNa ↓ Renina ↓
Liddle K↓ EFK ↑ Aldosterona ↓
Hipertensión
Exceso aparente CO3H ↑ EFNa ↓ Hipertensión
de mineralocorti- K↓ EFK ↑ Aumento de la rela-
coides ción en orina de
cortisol/cortisona
Pseudohipoaldos- CO3H ↓ EFNa ↑ Renina ↑
teronismo tipo I Na ↓ EFK ↓ Aldosterona ↑
K↑ V/GFR ↑ Normotensión
Síndrome de hiper- CO3H ↓ EFNa ↓ Renina ↓
tensión e hiperpo- K↑ EFK ↓ Aldosterona ↓
tasemia (pseudohi- Cl ↑ EFCl ↓ Hipertensión
poaldosteronismo Ca normal o ↑
tipo II o síndrome
de Gordon)
Diabetes insípida Na normal o ↑ V/GFR ↑ Defecto de con-
nefrogénica centración impor-
tante
Glucosuria renal Glucosuria Umbral o Tm de re-
Ca normal o ↑ absorción de glu-
cosa ↓
Hipouricemia de Úrico ↓ EFúrico ↑ Estudiable con pi-
origen renal Ca normal o ↑ razinamida y pro-
benecid
Cistinuria clásica Cistina ↑
Ornitina ↑
Lisina ↑
Arginina ↑
(Continúa)

-158-
Pruebas de función tubular. Tubulopatías

Tabla 5
Principales alteraciones bioquímicas en las tubulopatías (cont.)
Bioquímica Bioquímica
Tubulopatía en sangre en orina Otros
Síndrome de de PO4 ↓ TRP ↓ Calcitriol normal o ↓
Toni-Debré-Fanco- CO3H ↓ Ca ↑
ni (cistinosis, sín- Ácido úrico↓ EFNa ↑
drome de Lowe) K↓ EFK ↑
EFúrico ↑
CO3H ↑
V/GFR ↑
Glucosuria
Aminoaciduria
Enfermedad de Similar al sín- Ca ↑ Calcitriol ↑
Dent drome de Proteinuria de PTH normal o ↑
Fanconi pero bajo peso mo-
con bicarbo- lecular
natemia nor-
mal (expre-
sión incom-
pleta según
los pacien-
tes)
PGE2: prostaglandina E2; PTH: parathormona; Tm: capacidad tubular máxima de reab-
sorción; TRP: tasa de reabsorción de fosfato; V/GFR: volumen urinario correspondiente
a 100 ml de filtrado glomerular.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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of (urine blood) pCO2. Pediatr Nephrol 1991;5:307-11.
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2009;29:399-411.
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ders: implications for renal handling of Ca2+ and Mg2+. Clin Sci (Lond)
2009; 118:1-18.
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pediátrica (2.a ed.). Madrid: Aula Médica; 2006. p. 51-62.
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sing receptor: an update. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:437-43.
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tabolic acidosis: a need for four amendments. J Nephrol 2006;19 Suppl
9:S76-85.

-159-
Nefrología al día

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lopathies. Nephron Physiol 2006;104:73-80.
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most solved. Pediatr Nephrol 1998;12:315-27.
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-160-
Alteraciones del sodio y del agua

Capítulo 9
Alteraciones del sodio y del agua
Marta Albalate Ramón, Roberto Alcázar Arroyo,
Patricia de Sequera Ortiz

1. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
DEL EQUILIBRIO HÍDRICO
1.1. Conceptos básicos
1.2. Sodio y agua
1.3. Regulación del volumen celular
1.4. Mecanismos reguladores del balance de agua

2. CUANTIFICACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL


DE AGUA
2.1. Aclaramiento de agua libre
2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos
3. HIPONATREMIA
3.1. Etiología
3.2. Manifestaciones clínicas
3.3. Diagnóstico
3.4. Tratamiento

4. HIPERNATREMIA
4.1. Etiología
4.2. Manifestaciones clínicas
4.3. Diagnóstico
4.4. Tratamiento
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-163-
Nefrología al día

1. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DEL EQUILIBRIO


HÍDRICO

1.1. Conceptos básicos


Osmolalidad (Osm) (v. cap. 12): es el número de partículas de soluto por
volumen de solvente:

Osm = Na × 2 + glucosa/18 + urea/5,6

Si utilizamos la cifra de nitrógeno ureico en sangre (BUN):

BUN = urea/2,14

Tonicidad: es la fracción de la osmolalidad producida por solutos efectivos,


esto es, solutos que no atraviesan la membrana plasmática de forma pasiva
(p. ej., sodio, glucosa, manitol):

Tonicidad = Na × 2 + glucosa/18

Se expresa en miliosmoles/litro de agua. En el caso de la glucosa y la urea,


los valores (en mg/dl) deben dividirse por 18 y 5,6, respectivamente, para
obtener los milimoles/litro.

1.2. Sodio y agua (v. cap. 8)


El metabolismo del agua está regulado por un mecanismo cuyo objetivo es
mantener constante la osmolalidad del agua extracelular y su distribución
relativa en los distintos compartimentos (tabla 1). Una forma simple de cál-
culo considera el líquido intracelular equivalente a 2/3 del peso, y el extrace-
lular a 1/3. El plasma correspondería a 1/4 del líquido extracelular.

La premisa fundamental para manejar correctamente las alteraciones en la


concentración plasmática de sodio ([Na]) es recordar que la [Na] es una me-
dida de la osmolalidad del líquido extracelular y que refleja cambios en el
agua, mientras que la cantidad total de sodio representa el agua total del líqui-
do extracelular, reflejando cambios en el volumen. La tabla 2 recoge las dife-
rencias de la fisiología del sodio y el agua. Por tanto, las disnatremias son
trastornos del agua, y no de una mayor o menor cantidad total de sodio.

1.3. Regulación del volumen celular


La osmolalidad extracelular, dependiente de la [Na], y la intracelular, depen-
diente de la concentración de potasio ([K]), son equivalentes, adaptándose

-164-
Alteraciones del sodio y del agua

Tabla 1
Distribución relativa del agua en los compartimentos corporales
Compartimento Peso corporal (%)
Total
฀ ฀ 60
฀ 50
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ 16

Tabla 2
Comparación de los mecanismos reguladores del sodio y el agua
Sodio Agua
¿Qué regula? ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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¿Qué detecta? ฀ ฀ ฀
Detectores ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
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Efectores ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀
ADH: hormona antidiurética.

las células a los cambios osmóticos. Un aumento brusco de la osmolalidad


plasmática (Osmp) sacará agua del espacio intracelular al extracelular y la
célula perderá volumen. Si, por el contrario, la osmolalidad plasmática des-
ciende, entrará agua y la célula ganará volumen. Cuando el aumento de la
osmolalidad plasmática es más duradero cambia la composición celular, au-
mentando los solutos intracelulares osmóticamente activos, como la gluco-
sa, la urea, el sodio, el potasio, los aminoácidos y otras moléculas pequeñas
orgánicas e inorgánicas (osmolitos idiogénicos), y a la inversa ocurre si la
osmolalidad plasmática desciende. Este último mecanismo es fundamental
para mantener el volumen celular en el sistema nervioso central, y evitar así

-165-
Nefrología al día

el edema o la deshidratación neuronal que condiciona los síntomas neuroló-


gicos que acompañan a las disnatremias. Además, la adaptación también
explica por qué es necesario corregir los trastornos crónicos lentamente.

1.4. Mecanismos reguladores del balance de agua

La osmolalidad plasmática normal es de 280 a 295 mOsmol/kg. Variaciones


del 1 al 2% desencadenan los mecanismos necesarios para corregirla, que son
fundamentalmente la sed y la capacidad de concentrar la orina para la hiper-
osmolaridad, y la excreción renal de agua para corregir la hipoosmolalidad.

El cambio de la osmolalidad se detecta en el hipotálamo, donde se encuen-


tran los osmorreceptores que estimularán el centro de la sed (que regula la
ingesta de agua) y la liberación de vasopresina u hormona antidiurética
(ADH) (que regula la eliminación de agua). Para realizar su acción la hormo-
na se une a receptores específicos en los túbulos colectores (V2) cuya acti-
vación induce la inserción de acuaporina 2 (AQP-2) en la membrana luminal
del túbulo colector medular, formando canales permeables al agua a través
de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. El efecto de la
ADH es una disminución del flujo urinario y un aumento de la osmolalidad
urinaria (Osmo). Así, dependiendo de su acción, la osmolalidad urinaria os-
cila entre 50 y 1.200 mOsmol/kg. Si pensamos que un adulto normal elimi-
na 900 mOsmol de solutos al día, el volumen de orina puede variar entre
18 l (máxima dilución: 900/50) y 0,75 l (máxima concentración: 900/1.200).

Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente de ADH alte-


ra la capacidad de concentrar o diluir la orina. La producción de ADH tam-
bién se estimula por disminución del volumen circulante eficaz, náuseas,
estrés, dolor, temperatura, fármacos y otros mediadores hormonales. Pero
los mecanismos homeostáticos que regulan la volemia siempre dominan
sobre los mecanismos que mantienen la tonicidad.

2. CUANTIFICACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL


DE AGUA

2.1. Aclaramiento de agua libre

Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el riñón puede excretar
por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (CH2O).

CH2O = V (1 – Osmo/Osmp)

Donde V es el volumen de orina.

-166-
Alteraciones del sodio y del agua

Así, por ejemplo, si la osmolalidad plasmática (Osmp) es de 280 mOsmol/kg,


la urinaria (Osmo) es de 140 mOsmol/kg y el volumen de orina (V) es de 8 l, el
CH2O será de 4 l/día. Esta eliminación sería adecuada tras una sobrecarga
de agua, pero inapropiada si se debe a un déficit de ADH o a una resistencia
a su efecto.

2.2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos

El aclaramiento de agua libre de electrolitos (CH2Oe) se basa en que molé-


culas como la urea, que constituyen una parte importante de la osmolalidad
urinaria, no son relevantes para la eliminación de agua, al no generar gra-
dientes osmóticos. Se calcula:

CH2Oe = V [1 – (Nao + Ko / Nap)]

Donde Nao, Ko y Nap corresponden a [Na] urinaria, [K] urinaria y [Na] plasmá-
tica, respectivamente.

El cálculo del CH2Oe es especialmente útil en casos de síndrome de secre-


ción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o natriuresis cerebral,
cuando la osmolalidad urinaria puede ofrecer información confusa. A este
aspecto técnico se añade el práctico: si [Na + K]o < [Na]p, hay eliminación
de agua libre, y si [Na + K]o > [Na]p, se está reabsorbiendo agua libre.

Así, por ejemplo, en un paciente con ligera hipovolemia, si la osmolalidad


plasmática (Osmp) es de 280 mOsm/kg, la urinaria (Osmo) de 560 mOsm/kg,
y el volumen de orina (V) es de 1 l, el CH2O será de –1 l, es decir, no hay pér-
dida de agua libre. Pero sus iones son: [Na]p, 142 mEq/l; [Na]o, 6 mEq/l, y
[K]o, 30 mEq/l, por lo que el CH2Oe es de 0,7 l, lo que significa que en realidad
esta orina conduce a una pérdida de agua libre y a una mayor tendencia a la
hipernatremia.

3. HIPONATREMIA
La hiponatremia ([Na] < 135 mEq/l) es una situación relativamente frecuente en
pacientes hospitalizados, con una incidencia y una prevalencia en adultos del
1 y 2,5%, respectivamente, siendo algo menor en niños. Su aparición implica
que existe una ganancia de agua libre en la mayoría de los casos, bien por una
ganancia excesiva de agua o por dificultad para excretarla.

3.1. Etiología

La tabla 3 recoge las causas habituales de hiponatremia.

-167-
Nefrología al día

Tabla 3
Causas habituales de hiponatremia
฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
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¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀(reset osmostat)
฀ ฀ ฀

3.1.1. Hiponatremia con osmolalidad plasmática aumentada o normal


Por lo general, hiponatremia e hipoosmolalidad coexisten, pero no siempre.
La hiponatremia con osmolalidad plasmática elevada se observa cuando se
añade al espacio vascular una sustancia que no entra en las células, por ejem-
plo la glucosa o el manitol. Se calcula que por cada incremento de 100 mg de
la glucemia por encima de 100 mg/dl, el sodio plasmático (Nap) disminuye
1,6 mg/dl.

También la osmolalidad plasmática puede ser normal en las hiperlipidemias o


las hiperproteinemias graves, ya que una mayor proporción relativa del volu-
men plasmático es ocupada por los lípidos o las proteínas.

3.1.2. Hiponatremia con osmolalidad plasmática disminuida

3.1.2.1. Exceso de aporte


En los individuos con exceso de aporte de agua, si la capacidad de excretar
agua es normal aparecen hiponatremias importantes sólo si se ingieren más
de 10-15 l/día, si la ingesta elevada es muy rápida o cuando la carga de solu-
tos diaria que se ha de excretar es inferior a 250 mOsmol/día (bebedores de

-168-
Alteraciones del sodio y del agua

cerveza importantes con pobre ingesta alimentaria). En este grupo encontrare-


mos [Na + K]o < [Na]p.

3.1.2.2. Alteración en la capacidad de dilución renal


La retención de agua y la hiponatremia son comunes cuando el filtrado
glomerular es muy bajo.

El 73% de las hiponatremias por diuréticos, según algunas revisiones, se


deben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinación con fármacos
ahorradores de potasio y el 8% a furosemida. Es característico que la hipo-
natremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas. Se cree que está favo-
recida por la acción de éstas en el túbulo distal, junto a un consumo de
agua elevado.

3.1.2.3. Trastornos con cifras de hormona antidiurética elevadas

3.1.2.3.1. Depleción del volumen circulante eficaz


La hipovolemia efectiva (pérdidas gastrointestinales, renales o cutáneas)
desencadena una secreción de ADH dependiente del volumen para au-
mentar la perfusión y restaurar la normovolemia. Hay que recordar que
cuando existen dos estímulos opuestos por la osmolalidad y el volumen, lo
que prima es el volumen. Encontraremos en general una orina concentrada
con un [Na]o variable según el origen de las pérdidas.

3.1.2.3.2. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética


Se caracteriza por una liberación de ADH no debida a los estímulos normales
(hiperosmolaridad o hipovolemia), que impide la excreción de agua mientras la
eliminación de sodio es normal. Las causas son múltiples y aparecen recogi-
das en la tabla 4. Las cifras de líquido extracelular son normales o ligeramente
elevadas, con disminución de la urea y el ácido úrico, cuya reabsorción proxi-
mal está disminuida, y disminución del CH2Oe, siendo las cifras del resto de
los electrolitos y las funciones tiroidea, suprarrenal y renal normales.

3.2. Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y la aparición de los sínto-


mas, fundamentalmente neurológicos, depende de la gravedad y de la ve-
locidad de instauración de la hiponatremia. A estos síntomas se añaden los
de la enfermedad causal. Son las mujeres y los niños los que presentan
síntomas con más frecuencia.

Clásicamente se considera que con una concentración plasmática de sodio


(Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen náuseas y malestar general; con cifras
entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilación. Las convulsio-
nes y el coma se dan con concentraciones inferiores a 115-110 mEq/l, pero se

-169-
Nefrología al día

Tabla 4
Causas del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀delirium tremens, ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
α฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀

sabe que con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones si la


hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio.

3.3. Diagnóstico

Conviene seguir un esquema diagnóstico que obligue a pensar en todas las


posibilidades con un criterio fisiopatológico (figura 1):
฀ ฀ ฀determinar si existe un estado hiposmolar. Para ello siempre
hay que medir la osmolalidad plasmática.
฀ ฀ determinar si se está excretando una orina diluida o no: calcu-
lar el CH2Oe.
– Si hay ganancia de agua libre: respuesta patológica, que implica que
existe un exceso de ADH.
– Si hay pérdida de agua libre: respuesta normal.

-170-
Alteraciones del sodio y del agua

Hiponatremia

Medir la osmolalidad plasmática

Normal o alta Disminuida:


Estado hipoosmolar

฀฀ Nao + Ko < Nap Nao + Ko > Nap


฀฀
– Hiperlipidemia
– Hiperproteinemia

฀฀ ฀ VCE ↓ VCE
฀฀ ฀ ฀ normal o ↑
o intravenosa de
líquidos hipotónicos

Nao y Clo Nao y Clo SIADH


< 20 mEq/l > 20 mEq/l

Pérdidas Pérdidas
extrarrenales: renales:
vómitos, diuréticos,
diarrea insuficiencia
suprarrenal,
nefropatías

Figura 1
Algoritmo diagnóstico de hiponatremia. SIADH: síndrome de secreción inade-
cuada de hormona antidiurética; VCE: volumen circulante eficaz.

฀ ฀ ฀determinar clínicamente el volumen circulante eficaz y el volu-


men del líquido extracelular:
– Volumen circulante eficaz disminuido:
¢ Líquido extracelular contraído: pérdidas extrarrenales o renales.
¢ Líquido extracelular normal o aumentado: síndromes edema-
tosos.
– Volumen circulante eficaz normal: sospechar un SIADH y descar-
tar un hipotiroidismo.

-171-
Nefrología al día

3.4. Tratamiento

3.4.1. Importancia de la instauración rápida del tratamiento


Es fundamental recordar los mecanismos de adaptación cerebral que se
han descrito previamente, ya que la adaptación a la hiponatremia crónica
hace al cerebro vulnerable, y si se corrige con demasiada rapidez puede
producirse una desmielinización osmótica. Los pacientes presentan inicial-
mente una mejoría neurológica, pero entre uno y varios días después apa-
recen déficits neurológicos progresivos y, a veces, permanentes.

El síndrome puede evitarse limitando la corrección de la hiponatremia cróni-


ca a < 10-12 mEq/l en 24 horas y a < 18 mEq/l en 48 horas. Los pacien-
tes con desnutrición grave, alcoholismo o hepatopatía avanzada son espe-
cialmente vulnerables, por lo que siempre debe individualizarse el
tratamiento, para evitar las complicaciones.

También pueden producirse complicaciones en pacientes en los que la hi-


ponatremia se «autocorrige» de forma inesperada en el curso del tratamien-
to: hiponatremias causadas por depleción de volumen, déficit de cortisol,
administración de desmopresina, ingestión desmesurada de líquidos (poto-
manía) o uso de tiazidas. Una vez eliminada la causa de la hipovolemia con
repleción de volumen, reposición de cortisol, interrupción del uso de des-
mopresina, de tiazida o del aporte de agua, aparece una diuresis acuosa y
los pacientes tienen una orina con dilución máxima, que puede elevar las
cifras de sodio plamático > 2 mEq/l/h. Por ello es necesario establecer una
corrección máxima de 8 mEq/l/día y mantener una vigilancia frecuente de la
concentración plasmática de sodio y de la diuresis.

3.4.2. Tratamiento de la hiponatremia


Ante una hiponatremia deben evitarse los fluidos hipotónicos y, en función
de los síntomas, administrar el tratamiento más adecuado.
฀ ฀ siempre hay que utilizar soluciones hiper-
tónicas:
– Cloruro de sodio al 3% (513 mM de sodio/l), estimando la cantidad
de sodio que se ha de administrar con la siguiente fórmula:

Cantidad de sodio que administrar = 0,6* × peso ×


× ([Na]deseado – [Na]actual)

*0,5 en mujeres y ancianos.


– Furosemida: 1 mg/kg/4-6 h, especialmente en los estados edemato-
sos y/o si la osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg
El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los
tres criterios siguientes: a) se resuelvan los síntomas; b) se alcance una

-172-
Alteraciones del sodio y del agua

[Na]p segura (> 120 mEq/l), o c) se alcance una corrección total de


18 mEq/l. De estas recomendaciones se deduce que la [Na]p debe vigi-
larse a intervalos frecuentes (preferiblemente cada 2 h, y como mínimo
cada 4 h) durante las fases activas del tratamiento con objeto de ajus-
tarlo a que la corrección se mantenga dentro de esos límites. La segun-
da conclusión es que el nivel de sodio deseado que utilizamos en la
fórmula no es la concentración de sodio normal, sino la que nos lleve a
una corrección segura.
฀ ฀ ฀no constituye una urgencia terapéutica y el
tratamiento debe efectuarse en función de la etiología de la hiponatremia.
– En caso de disminución del volumen circulante eficaz e hipovolemia:
administrar suero salino isotónico al 0,9%.
– En caso de disminución del volumen circulante eficaz e hipervolemia
(cardiopatía, síndrome nefrótico, cirrosis) está indicada la restricción
de agua a una cantidad inferior a la de las pérdidas insensibles más
la diuresis. No existen otras directrices específicas relativas al trata-
miento de la hiponatremia en estas situaciones. Debe valorarse en
cada caso la adición de diurético de asa, espironolactona y/o inhibi-
dores de la enzima de conversión de la angiotensina.
– En el SIADH el tratamiento crónico se basa en la restricción de líqui-
dos. Debe recordarse que: a) la restricción afecta a todos los líqui-
dos, y no solamente el agua; b) el grado de restricción depende de la
diuresis más las pérdidas insensibles; c) suelen ser necesarios varios
días antes de que se modifique la osmolalidad plasmática, y d) no
debe restringirse la ingesta de sodio. Deben evitarse todos aquellos
fármacos que puedan asociarse a SIADH (v. tabla 4).
La intervención farmacológica se reserva para los casos refractarios. El fár-
maco más utilizado es la demeclociclina, 600-1.200 mg/día en dosis frac-
cionadas. El descenso de la osmolalidad urinaria se observa a los 3-4 días
de tratamiento, y se inicia poliuria en torno a los 7 días. Este fármaco es
nefrotóxico, por lo que debe vigilarse la función renal. Otros fármacos como
el litio tienen efectos similares, pero los resultados han sido inconsistentes,
y tienen efectos secundarios y toxicidad importante. También se ha pro-
puesto el uso de urea que, aunque es efectiva en dosis de 30 g/día, com-
porta varios problemas, como su sabor desagradable, la hiperazoemia y el
hecho de que no exista una formulación de uso cómodo del producto.
Un elemento práctico en el manejo diario consiste en aumentar, ade-
más de la ingesta de sal, el aporte de proteínas mediante suplementos
hiperproteicos, que finalmente también inducen un aumento de la elimi-
nación de urea en orina.

Mención aparte a todos estos elementos clásicos merecen los antagonis-


tas V2. En España, está disponible el tolvaptán (Samska®), autorizado por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para el tratamiento del SIADH.
Es un antagonista selectivo del receptor V2, que provoca un aumento de la

-173-
Nefrología al día

acuaresis, reducción de la osmolalidad urinaria y aumento de la natremia. Se


comienza con una dosis de 15 mg/día, que se aumenta progresivamente
según la respuesta acuarética hasta 30-60 mg/día. El efecto es dependiente
de la dosis. Las reacciones adversas recogidas como frecuentes en la ficha
técnica incluyen: sed, polaquiuria, poliuria, deshidratación e hipotensión
ortostática. No se ha validado su uso para la hiponatremia aguda, y hay que
tener en cuenta que el inicio de su acción se produce a las 2 horas de su
administración. Estos fármacos pueden pasar a ser la piedra angular del
tratamiento de la hiponatremia, ya que múltiples trabajos demuestran que
son eficaces en el tratamiento de la hiponatremia no sólo por SIADH, sino
también en la insuficiencia cardíaca congestiva o en la cirrosis, aunque no
existe experiencia sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.

4. HIPERNATREMIA
La hipernatremia ([Na]p > 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia,
aunque su incidencia es mayor en niños y en pacientes de edad avanzada.
Puede ser el resultado de una pérdida de agua (lo más frecuente) o de un
mayor aporte de sodio (raro). Cuando se produce la pérdida de agua, el or-
ganismo se defiende de la aparición de hipernatremia estimulando la sed y la
liberación de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la máxima secreción
de ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las pérdidas
si no se aumenta el aporte de agua. Así, la hipernatremia por pérdida de agua
ocurre sólo en pacientes con hipodipsia o, más comúnmente, en adultos con
alteración del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes.

4.1. Etiología

Dependiendo del volumen de líquido extracelular, la hipernatremia se pre-


senta con hipovolemia por pérdidas renales o extrarrenales (que es la más
frecuente), con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustancias hi-
pertónicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en la
diabetes insípida (tabla 5).

La diabetes insípida se caracteriza por fallo completo o parcial de la secreción


de ADH (diabetes insípida central) o en su respuesta renal (diabetes insípida
nefrogénica). Como resultado, la reabsorción renal de agua disminuye y se
produce una orina muy diluida (3 a 20 l/día), si bien la mayoría de estos pa-
cientes conservan el balance de agua porque el mecanismo de la sed se
mantiene intacto. Las causas de diabetes insípida se recogen en la tabla 6.

4.2. Manifestaciones clínicas

Los síntomas son fundamentalmente neurológicos y se relacionan con la


deshidratación celular. Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad

-174-
Alteraciones del sodio y del agua

Tabla 5
Etiología de la hipernatremia
฀ ฀ ฀
฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀
¢฀ ฀
฀ ฀
¢฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀
฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ¢ ฀
฀ Reset osmostat
¢ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀
¢฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

y la irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en ca-


sos graves. Como ocurría con la hiponatremia, hay que tener presente que
la intensidad de los síntomas se relaciona tanto con la gravedad como con
la velocidad de instauración.

Otros síntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurológica
subyacente, signos de expansión o depleción de volumen y, en pacientes
con diabetes insípida, poliuria, nicturia y polidipsia.

4.3. Diagnóstico

Una vez detectada la hipernatremia, para el diagnóstico (figura 2) tendre-


mos que contestar una serie de preguntas:
1. ¿Cómo está el volumen extracelular? Distingue los casos por ga-
nancia neta de sodio de los de pérdida neta de agua.
2. ¿Hay oliguria? ¿Es la osmolalidad urinaria máxima? ¿Cuál es
el CH 2Oe? Distingue las pérdidas de agua renales de las extrarre-
nales.

-175-
Nefrología al día

Tabla 6
Causas de diabetes insípida
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀
¢฀
¢฀

¢฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀
¢฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀

¢฀

¢฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

3. Si no hay oliguria, ¿es la osmolalidad urinaria muy baja? Distingue la


diuresis osmótica y/o por diuréticos de la diuresis por diabetes insípida.

Ante la sospecha de diabetes insípida, la administración de ADH exógena


aumentará la osmolalidad urinaria si la secreción endógena de ADH estaba
alterada, lo que diferencia la diabetes insípida central de la nefrogénica, en
la que no habrá respuesta.

4.4. Tratamiento

4.4.1. Principios generales


La corrección rápida de la hipernatremia puede producir edema cerebral,
convulsiones, lesión neurológica permanente e incluso la muerte. Para dis-

-176-
Alteraciones del sodio y del agua

Hipernatremia

Ingesta de sal y/o administración


de soluciones salinas hipertónicas

No Sí

Hipernatremia por Hipernatremia por


pérdida de agua ganancia de sodio

Oliguria No oliguria
Osmo máxima Osmo no máxima
Nap < (Nao + Ko) Nap > (Nao + Ko)

Osmo muy baja Osmo no muy baja

฀ ฀ Diabetes Diuresis osmótica


de agua insípida Diuréticos

Figura 2
Algoritmo diagnóstico de hipernatremia.

minuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]p lentamente, a no ser que exis-


tan síntomas de hipernatremia. El descenso de la osmolalidad plasmáti-
ca debe ser de 0,5-1 mOsm/l/h. En casos graves (> 170 mEq/l), la
natremia no debe descender a menos de 150 mEq/l en las primeras 48-
72 horas, y en las formas crónicas a menos de 8-12 mEq/día.

4.4.2. Cálculo del déficit de agua


El déficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula:

Déficit de agua = 0,6 × peso (kg) × ([Na]p – 140)/140

Esta fórmula no tiene en cuenta las pérdidas isosmóticas que se hayan


producido, las cuales habrá que valorar en su contexto clínico, y es orienta-
tiva, por lo que es fundamental la monitorización de la concentración plas-
mática de sodio.

Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos (tabla 7):

-177-
Tabla 7
Composición de las soluciones intravenosas más utilizadas
Distribución
[Na] [K] [Cl] [Bicar] [Glu] [Ca] Osmolalidad Agua
Nefrología al día

Solución (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (g/100 ml) (mEq/l) (mOsmol/l) libre (%) LEC (l) LIC (l)
฀ ฀ ฀ 154 – 154 – – – ฀ ฀ 1 0
฀ ฀ ฀ – – – – ฀ ฀
฀ ฀ ฀ – – – – ฀
฀ ฀ ฀ ฀ – – – – ฀ – –
฀ ฀
147 4 157 – 5 ฀ – –

-178-
฀ 4 110 27* – ฀ ฀ – –
฀ 166 – – 166 – – ฀ ฀ – –
฀ ฀ – – – – ฀ – –
฀ ฀ ฀ – – – – 5 – ฀ 100

฀ ฀ ฀ – – – – 10 – ฀ 100 – –

฀ ฀ 51 – 51 – – ฀ ฀
*Contiene 27 mEq/l de lactato que se convierte en bicarbonato en el organismo.
LEC: líquido extracelular; LIC: líquido intracelular.
Alteraciones del sodio y del agua

฀ Agua libre oral o intravenosa (no administrar suero glucosado al 5% a


más de 300 ml/h por el riesgo de que se produzca hiperglucemia y
poliuria osmótica) en pacientes con hipernatremia por pérdida pura de
agua (diabetes insípida).
฀ Suero salino hipotónico cuando también existe pérdida de sodio (vómi-
tos, diarrea, uso de diuréticos).
฀ Suero salino fisiológico cuando el paciente está inicialmente hipotenso.
En esta situación debe mejorarse primero la perfusión tisular. Además, el
suero es hipoosmótico respecto al plasma del paciente hipernatrémico.
฀ Debe tenerse en cuenta la contribución del potasio al calcular la tonici-
dad del fluido que se administra. Así, el suero salino hipotónico con
40 mEq de cloruro potásico aumenta su osmolalidad.

Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agua
libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con suero hi-
posalino o salino.

4.4.3. Tratamiento de la diabetes insípida central


El tratamiento más adecuado consiste en el aporte de ADH exógena. La
desmopresina es una sustancia sintética análoga a la ADH que se adminis-
tra por vía intranasal 1 o 2 veces al día (dosis de 5-20 µg). El máximo riesgo
de esta sustancia en pacientes con diabetes insípida central es que una vez
se suministra los pacientes tienen una acción no supresible de la ADH, con
riesgo de hiponatremia y retención de agua si continúan con la alta ingesta
de agua.

Para ayudar a controlar la poliuria son útiles la restricción proteica, mantener


una situación de depleción moderada de volumen con una dieta baja en sal
y el uso de tiazidas, o utilizar fármacos que aumenten el efecto o la secre-
ción de ADH, como la clorpropamida, clofibrato, carbamazepina o antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE).

4.4.4. Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica


Los fármacos como la desmopresina u otros que dependen de la acción
de la ADH son ineficaces. La principal forma de tratamiento es el uso de
tiazidas con una dieta pobre en sodio y proteínas, como se ha descrito
antes. El uso de amilorida tiene una indicación específica en la toxicidad
por litio, ya que impide la entrada de litio en la célula. Otro tratamiento con-
siste en administrar AINE, pero su efecto beneficioso es similar al que se
logra con tiazidas y amilorida, que presentan menos efectos secundarios
que los AINE.

4.4.5. Tratamiento de la sobrecarga de sodio


Cuando la función renal es normal, la carga de sodio se excreta en la orina.
El proceso puede facilitarse induciendo la natriuresis con diuréticos. Tam-

-179-
Nefrología al día

bién la glucosa puede usarse en pacientes con hipernatremia marcada. Los


pacientes con deterioro de función renal deben someterse a hemodiálisis.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀-
caces y seguros en el tratamiento de la hiponatremia? Nefrologia basa-
da en la evidencia. Nefrologia 2009;29(Supl ext 6):21-3.
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stein MB, eds. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th edition.
Philadelphia: Saunders; 1998. p. 227-370.
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Date 18.3, 2009.
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min Nephrol 2009;29:282-99.
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ponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-180-
Nefrología
al día
Capítulo 10
Trastornos del potasio
Patricia de Sequera Ortiz, Roberto Alcázar Arroyo,
Marta Albalate Ramón

1. INTRODUCCIÓN
2. FACTORES REGULADORES
DE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
2.1. Distribución transcelular de potasio
2.2. Eliminación renal del potasio

3. HIPOPOTASEMIA
3.1. Etiología
3.2. Manifestaciones clínicas
3.3. Diagnóstico
3.4. Tratamiento
4. HIPERPOTASEMIA
4.1. Etiología
4.2. Manifestaciones clínicas
4.3. Diagnóstico
4.4. Tratamiento
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Las alteraciones del metabolismo del potasio se encuentran entre las más
frecuentes en la práctica clínica. Su espectro de gravedad es variable, des-
de la hipopotasemia leve inducida por diuréticos a la hiperpotasemia grave
de consecuencias fatales. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia
ocasionan alteraciones de la polarización de la membrana celular que dan
lugar a diversas manifestaciones clínicas, de las que las más graves son las
que afectan al sistema cardiovascular.

-181-
Nefrología al día

2. FACTORES REGULADORES DE LA HOMEOSTASIS


DEL POTASIO
La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre
su ingesta, eliminación y distribución transcelular. Los requerimientos míni-
mos diarios de potasio son de unos 1.600-2.000 mg (40-50 mmol; 40 mg
= 1 mmol). Su principal vía de eliminación es la renal. Aproximadamente el
80% del potasio ingerido es excretado por los riñones, el 15% por el tracto
gastrointestinal y el 5% restante por el sudor.

2.1. Distribución transcelular de potasio

El 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular


(aproximadamente 140 mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular
(3,5-5 mEq/l). Esta diferencia de concentración a ambos lados de la mem-
brana celular es el determinante del potencial de membrana en reposo, que
es fundamental para la transmisión neuromuscular y el mantenimiento de
las funciones celulares. Por ello, pequeños cambios en la homeostasis del
potasio, y en concreto en su concentración extracelular, pueden tener im-
portantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.

El movimiento transcelular de potasio depende de diferentes factores (ta-


bla 1). En condiciones fisiológicas, los más importantes son la insulina y la
estimulación β-adrenérgica. Ambas aumentan la captación de potasio por

Tabla 1
Factores reguladores de la homeostasis del potasio
Factores que regulan el intercambio intracelular-extracelular del potasio
Favorecen la entrada de potasio Favorecen la salida de potasio
al espacio intracelular al espacio extracelular
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀β2 ฀ ฀α
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

Factores que regulan la secreción distal de potasio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-182-
Trastornos del potasio

la célula mediante la estimulación de la bomba de sodio-potasio adenintri-


fosfatasa (Na/K-ATPasa), que está situada en la membrana celular. Esta
bomba cataliza la entrada de 2 mol de potasio a la célula por cada 3 mol de
sodio que salen, generando el gradiente electronegativo intracelular. El co-
nocimiento de estos factores es importante para planificar el tratamiento de
la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
Insulina: estimula rápidamente la entrada de potasio a las células esti-
mulando la Na/K-ATPasa. La administración de una sobrecarga de glu-
cosa en pacientes con una reserva insulínica intacta promueve la libera-
ción de insulina e hipopotasemia.
Estímulos adrenérgicos: la estimulación β2-adrenérgica por fárma-
cos como el salbutamol y el fenoterol activa la adenilciclasa y aumenta
las cifras de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) intracelular, lo que a
su vez estimula la bomba de Na/K-ATPasa y facilita la captación intra-
celular de potasio. Las catecolaminas también estimulan los receptores
β2, favoreciendo la aparición de hipopotasemia en situaciones de es-
trés, como, por ejemplo, la liberación de adrenalina en la isquemia co-
ronaria. De forma inversa, los agonistas α-adrenérgicos, como la feni-
lefrina, inhiben la entrada de potasio al interior de la célula.
Aldosterona: además de aumentar la excreción renal de potasio y la
secreción de este catión por las glándulas salivales, las sudoríparas y el
intestino, puede favorecer la entrada de potasio a la célula.
Cambios en el pH: en general, la acidosis metabólica se asocia con hi-
perpotasemia y la alcalosis con hipopotasemia. Las alteraciones respira-
torias del equilibrio ácido-base ejercen muy poco efecto en la distribución
transcelular de potasio. En las acidosis inorgánicas (hiperclorémicas o
con hiato aniónico [anion gap] normal), los hidrogeniones del medio ex-
tracelular entran en la célula y se produce una salida pasiva de potasio
para mantener la electroneutralidad. Este fenómeno es menos acusado
en las acidosis con hiato aniónico aumentado producidas por ácidos or-
gánicos (ácido láctico, ácido acetoacético o ácido β-hidroxibutírico), ya
que éstos son más permeables y penetran más fácilmente en las células,
con lo que reducen el gradiente eléctrico favorable a la salida de potasio
de la célula. En la alcalosis metabólica ocurre lo contrario: el aumento
del bicarbonato sérico provoca como mecanismo tampón la salida de
hidrogeniones del interior, lo que provoca la entrada de potasio para
mantener la electroneutralidad. La entrada de potasio a las células se
produce incluso cuando el pH no está en límites alcalóticos. Esta acción
es el principio del tratamiento de la hiperpotasemia con bicarbonato,
aunque, como veremos a continuación, es la medida menos eficaz.
Hiperosmolalidad del líquido extracelular: la hiperosmolalidad indu-
cida por hiperglucemia grave o administración de manitol favorece la
salida de agua del espacio intracelular al extracelular, lo que arrastra
pasivamente potasio hacia el líquido extracelular por un efecto conoci-
do como arrastre por solvente.

-183-
Nefrología al día

2.2. Eliminación renal del potasio

El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. Es en el tú-


bulo distal donde se modifica la eliminación urinaria en función de las nece-
sidades del organismo. La secreción distal de potasio puede verse influida
por diversas circunstancias (v. tabla 1):
Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte
distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminación renal de
potasio.
Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorción distal de
sodio y la secreción de potasio. La secreción de aldosterona por las
glándulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en
la hipopotasemia.
Excreción de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no re-
absorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incremen-
ta la electronegatividad intraluminal y estimula la secreción de potasio.

3. HIPOPOTASEMIA
Puede aparecer hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) por tres mecanismos: re-
distribución hacia el espacio intracelular, pérdidas extrarrenales (habitual-
mente digestivas) o pérdidas renales.

3.1. Etiología

En la tabla 2 y la figura 1 se resumen las causas más habituales de hipopo-


tasemia y el mecanismo causal.

La pseudohipopotasemia consiste en falsas disminuciones de la cifra de pota-


sio sérico y puede producirse por leucocitosis extremas, habitualmente superio-
res a 100.000/µl, o si se retrasa el procesamiento de la muestra, dejándola du-
rante algún tiempo a temperatura ambiente. En estas condiciones, los leucocitos
captan el potasio y las cifras que medimos son falsamente bajas. El error se
solventa separando con prontitud el plasma o suero de las células sanguíneas.

Es raro que la falta de ingesta de potasio produzca hipopotasemia, porque la


mayoría de los alimentos contienen cantidades suficientes de este ion y por-
que, en situaciones de limitación de ingesta de potasio, el riñón es capaz de
adaptarse y disminuir la eliminación urinaria a menos de 15 mmol/día. Las
causas más frecuentes son la anorexia nerviosa, la perfusión de líquidos sin
potasio a pacientes en ayunas y el alcoholismo.

Las causas más frecuentes de hipopotasemia por redistribución transcelu-


lar ya se han comentado. La parálisis periódica hipopotasémica familiar es

-184-
Trastornos del potasio

Tabla 2
Etiología de la hipopotasemia
Causa Mecanismo
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀β2 ฀ ฀β2 ฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ®
฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Con presión arterial normal ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Con hipertensión arterial e hiperactividad mineralocor-
ticoide
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Con hipertensión arterial y sin hiperactividad mineralo-
corticoide
฀ ฀

*Las más frecuentes.

una enfermedad hereditaria rara, caracterizada por ataques recidivantes, de


6-24 h de duración, de parálisis flácida que afectan al tronco y extremidades,
inducidos por el paso masivo de potasio al interior de la célula. Una forma de
parálisis periódica hipopotasémica está asociada al hipertiroidismo, especial-

-185-
Nefrología al día

Hipopotasemia

Historia clínica
Valoración rápida del estado del VEC

Potasio urinario
< 15 mEq/día > 15 mEq/día
< 20 mEq/l* > 20 mEq/l*

Vómitos remotos ¿Cómo es el GTTK?


Diuréticos remotos
Aporte de K
insuficiente <4 >7
Pérdidas
gastrointestinales
Paso de K a la célula Flujo aumentado ¿Cómo está el VEC?
– Alcalosis metabólica en el túbulo distal
– Insulina
– Agonistas Normal Bajo
β-adrénergicos
– Parálisis periódica
hipopotasémica ¿Existe hipertensión ¿Iones
– Otras arterial? en orina?

Diuréticos Sí Sí No Clo ↓ Ambos


Ingesta de cloruro Renina Renina normal
de potasio alta baja o↑
Nao ↓
Diuresis osmótica
– Glucosuria ¿Aldosterona? Vómitos
– Manitol Diarrea
– Urea
Suprimida Elevada Hipomag-
nesemia
Hipertensión arterial maligna
Enfermedad renovascular Hiperaldosterionismo
Tumor secretor de renina primario

Regaliz
Diuréticos
Síndrome Liddle
Hipomagnesemia
Mineralocorticoides exógenos
Síndrome de Bartter
Amfotericina B

Figura 1
Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia. *El potasio urinario en muestra sim-
ple es de poca utilidad, por lo que conviene calcular siempre el gradiente trans-
tubular de potasio (GTYTK) (v. el texto). VEC: volumen extracelular

-186-
Trastornos del potasio

mente en pacientes de raza asiática. La incorporación de potasio a las células


de tejidos en rápido crecimiento también puede causar hipopotasemia, como
ocurre tras la administración de vitamina B12 y ácido fólico en el tratamiento
de la anemia megaloblástica, o el factor estimulador de colonias de granulo-
citos y macrófagos (GM-CSF) en el tratamiento de la neutropenia.

Las causas más frecuentes de pérdidas extrarrenales de potasio se ori-


ginan en el tubo digestivo: diarrea, fístulas, adenoma velloso, etc. Determi-
nadas situaciones pueden aumentar de forma significativa las pérdidas cu-
táneas de potasio, como el ejercicio físico intenso con sudoración profusa y
las quemaduras extensas.

De las causas de hipopotasemia por pérdidas renales de potasio (tabla 2),


la más frecuente es el tratamiento con diuréticos, que en ocasiones se acom-
paña de hipomagnesemia. Ésta altera la reabsorción tubular de potasio, y es
frecuente que la hipopotasemia sea refractaria al tratamiento con sales de
potasio hasta que no se corrija la hipomagnesemia. Las tubulopatías heredi-
tarias, como el síndrome de Bartter y el de Gitelman (v. cap. 8), son enfer-
medades autosómicas recesivas que se caracterizan por hipopotasemia, al-
calosis metabólica, aumento marcado de los niveles de renina y aldosterona, y
resistencia a la acción presora de la angiotensina II. Los síntomas son general-
mente de menor intensidad en el síndrome de Gitelman, que cursa además
con hipomagnesemia e hipocalciuria, mientras que en el síndrome de Bartter
la excreción de calcio es normal o elevada. Los hallazgos de estas tubulopa-
tías pueden ser indistinguibles de la ingesta subrepticia de diuréticos. En este
caso, la detección de diuréticos en orina es la prueba diagnóstica.

El hiperaldosteronismo o la hiperactividad mineralocorticoide son un fac-


tor relevante en muchas hipopotasemias, y constituyen el mecanismo prin-
cipal en los casos de aldosteronismo primario. Un síndrome parecido lo
produce el consumo de grandes cantidades de regaliz, que contiene ácido
glicirrínico y potencia el efecto mineralocorticoide del cortisol endógeno so-
bre el riñón. En ocasiones, en el síndrome de Cushing (especialmente en
el paraneoplásico), la hiperactividad mineralocorticoide puede llegar a pro-
ducir hipopotasemia. En la hipertensión vasculorrenal y en las lesiones
arteriolares de la hipertensión arterial maligna, la isquemia renal aumenta la
producción de renina y de aldosterona, favoreciendo las pérdidas renales
de potasio. El síndrome de Liddle es un raro defecto genético en el canal
del sodio de células del túbulo colector y se caracteriza por alcalosis hipo-
potasémica e hipertensión arterial dependiente del volumen, con supresión
del eje renina-aldosterona. No mejora con antagonistas de la aldosterona
como la espironolactona, sino con triamtereno (antagonista del sodio, inde-
pendiente de la existencia o no de aldosterona circulante).

En la tabla 3 figuran los medicamentos que pueden producir hipopotase-


mia y el mecanismo por el que actúan. Su conocimiento es de especial

-187-
Nefrología al día

Tabla 3
Fármacos inductores y mecanismo productor de de hipopotasemia
Desplazamiento Aumento
de potasio de las pérdidas
al interior Aumento de la eliminación renal gastrointestinales
de la célula de potasio de potasio
฀ Agonistas ฀ Diuréticos ฀ Laxantes
β-adrenérgicos
Broncodilatado-
res ฀ Enemas de
fosfato
฀ ฀ Antibióticos

฀ ฀ ฀ -
Agentes tocolíti-
cos
฀ Fármacos con efecto mineralocorti-
฀ Descongestio- coide
nantes
฀ ฀ ฀
- ฀ ฀ ฀ -

฀ Xantina:

฀ Catecolaminas:
฀ -
฀ - ฀ Altas dosis de antibióticos: ฀
฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ Antagonistas del ฀
calcio
฀ - ฀ Antifúngicos: ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ Quimioterápicos y otros nefrotóxi-
฀ cos: ฀ ฀
฀ Insulina ฀ Inmunodepresores: ฀ ฀
฀ Anestésicos
฀ ฀
฀ Otros

฀ Inductores de ฀ ฀ ฀ -
proliferación ce- ฀ ฀ ฀ ฀
lular ฀ ฀ ฀
-

*Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) generalmente favorecen la aparición de hi-


perpotasemia, aunque se han descrito casos aislados de acidosis tubular renal con hi-
popotasemia asociada al uso de ibuprofeno.
GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos.

-188-
Trastornos del potasio

interés, por ser una causa potencialmente prevenible. Estos fármacos de-
ben ser utilizados con precaución en determinadas circunstancias, como
en individuos con broncopatías tratados crónicamente con esteroides y
teofilina, en los que la administración aguda de β-adrenérgicos puede in-
ducir hipopotasemia e hipoventilación grave por parálisis muscular, o como
en los sujetos con hepatopatías avanzadas, en los que la hipopotasemia
puede precipitar una encefalopatía hepática al aumentar la amoniogénesis
renal.

La hipomagnesemia está presente en más del 40% de los pacientes con


hipopotasemia. En muchos casos, como con el uso de diuréticos o en la
diarrea, se pierden ambos iones, magnesio y potasio.

3.2. Manifestaciones clínicas

La gravedad de las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia se corre-


laciona con los niveles de potasio sérico y con la velocidad de su instaura-
ción. Las manifestaciones cardíacas y neuromusculares se deben funda-
mentalmente a hiperpolarización de la membrana celular. La hipopotasemia
moderada (3-3,5 mEq/l) generalmente no produce síntomas. Grados más
importantes de hipopotasemia pueden causar síntomas cardíacos, neuro-
musculares y renales, así como diversas alteraciones endocrinas y metabó-
licas que se detallan en la tabla 4. Es muy frecuente observar astenia y ca-
lambres musculares, junto con parestesias.

3.3. Diagnóstico

Las pérdidas extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secreción


renal, por lo que la primera aproximación a la evaluación de la hipopotase-
mia siempre debe basarse en el estudio de la eliminación renal de potasio
(figura 1). Ante hipopotasemia, si la excreción urinaria de potasio es inferior
a 20 mmol/día (o a 15 mmol/l en muestras aisladas), el riñón está manejan-
do correctamente el potasio. Sin embargo, si la pérdida renal es inadecua-
damente alta (> 15 mmol/l), hay que pensar en un exceso de mineralocorti-
coides o en la presencia anormal de aniones en el túbulo distal. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, en los estados de hipovolemia
efectiva, la disminución del filtrado glomerular y el aumento de la reabsor-
ción proximal de sodio pueden disminuir el aporte de sodio a la nefrona
distal, con la subsiguiente disminución en la eliminación de potasio. Por
consiguiente, la concentración urinaria de potasio sólo puede valorarse
adecuadamente si el paciente está euvolémico y excreta más de 100 mmol/
día de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir
como orientación inicial, pero están muy influidas por el estado de concen-
tración o dilución de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el po-
tasio urinario según la reabsorción de agua en el túbulo colector, lo que se

-189-
Nefrología al día

Tabla 4
Manifestaciones clínicas de la hipopotasemia
฀ Cardíacas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Neuromusculares
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Digestivas
฀ ฀ ฀

฀ Renales
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 3 ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Endocrinas y metabólicas
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
*Es importante por ello vigilar las cifras de potasio en el posoperatorio de intervenciones
digestivas.

consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (GTTK), que


permite valorar la existencia y la magnitud de la acción mineralocorticoide
en el túbulo contorneado distal (TCD):

K (orina) × osmolalidad (plasma)


GTTK = –––––––––––––––––––––––––––––
K (plasma) × osmolalidad (orina)

GTTK < 4: ausencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contornea-


do distal.
GTTK > 7: presencia de actividad mineralocorticoide en el túbulo contor-
neado distal.

-190-
Trastornos del potasio

Para el diagnóstico etiológico de la hipopotasemia, además de los iones en


orina, es de gran utilidad la gasometría. Las pérdidas por diarrea se aso-
cian a acidosis metabólica, mientras que en las causadas por vómitos o
ingesta de diuréticos se observa alcalosis. La concentración de potasio en
las secreciones intestinales es relativamente alta (20-50 mEq/l), pero en el
jugo gástrico es de solamente 5-10 mEq/l. Por este motivo, las pérdidas
de potasio en los vómitos o en la aspiración nasogástrica son limitadas. La
hipopotasemia que se observa tras vómitos repetidos o en pacientes so-
metidos a aspiración nasogástrica se debe principalmente a pérdidas re-
nales inducidas por la disminución de volumen y el hiperaldosteronismo
secundario y, como se ha comentado previamente, se acompaña de alca-
losis metabólica.

3.4. Tratamiento

3.4.1. Tratamiento agudo


Al ser el potasio un catión predominantemente intracelular, los niveles séri-
cos sólo son orientativos del déficit de potasio corporal. Se puede conside-
rar que por cada disminución de 1 mEq/l en el potasio sérico, las reservas
de potasio habrán disminuido entre 200 y 400 mEq. Cuando las cifras de
potasio son inferiores a 2 mEq/l, el déficit total puede superar los 800-
1.000 mEq. La reposición debe iniciarse preferentemente por vía oral. Sin
embargo, debe considerarse como prioritaria la vía intravenosa en los si-
guientes casos: intolerancia a la vía oral, sospecha de íleo paralítico, hipo-
potasemia grave (K* < 2,5 mEq/l), presencia de arritmia, infarto agudo de
miocardio o digitalización.

Por vía intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potásico y deben


adoptarse las siguientes precauciones: debe administrarse en una solución
en la cual su concentración no supere los 50 mEq/l, a un ritmo inferior a los
20 mEq/h y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Por las
razones señaladas, para aumentar la cifra de potasio en 1 mEq/l habrá que
administrar entre 100 y 200 mEq de potasio. Durante la reposición, hay que
monitorizar a menudo el potasio sérico. Para reducir el riesgo de flebitis,
conviene perfundirlo a través de una vía central, aunque es aconsejable no
progresar el catéter hasta la aurícula, para no exponer cargas excesivas de
potasio a las células de conducción. En cualquier caso, es muy recomenda-
ble que la reposición de potasio no se planifique para varios días, sino que
se ajuste y se prescriba con frecuencia diaria, utilizando como control analí-
tico la eliminación urinaria de potasio, que permitirá ajustar la dosis de repo-
sición atendiendo no sólo al déficit calculado, sino también a las pérdidas.
En este sentido, es importante destacar que la disminución de la excreción
urinaria de potasio permite predecir la existencia de un déficit de potasio
aun a niveles subclínicos y con días de antelación a la aparición de valores
plasmáticos de hipopotasemia.

-191-
Nefrología al día

3.4.2. Tratamiento crónico


En primer lugar, hay que asegurarse de que la ingesta de potasio en la dieta
es adecuada. Se puede recomendar, siempre que el aporte calórico lo per-
mita, un incremento de alimentos que contengan potasio, como, por ejem-
plo, los cítricos. La forma más generalizada de administrar potasio es en
cloruro potásico. Está comercializado en forma de comprimidos, pero si no
están disponibles, pueden administrarse ampollas mezcladas con zumo
(por su mal sabor) por vía oral.

Las preparaciones de potasio de administración oral más utilizadas son:


฀ ฀ ฀ ฀ ®
: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio
[390 mg]; Boi-K aspártico®: 1 cápsula contiene 25 mEq de potasio).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dos y Sudamérica de varias formulaciones, como Kaon®: 1 sobre con-
tiene 20 mEq de potasio).
฀ ฀ ฀ ®
cápsulas: 1 cápsula contiene 8 mEq de
potasio).
฀ ฀ ฀ ฀ ®
solución: 5 ml contienen 5 mEq
de potasio).
฀ ฀ ฀ ®
: 1 cápsula contiene 10 mEq de potasio), usa-
do para la alcalinización de la orina en la litiasis.

4. HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l) es la más grave de las alteraciones elec-
trolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.
Se presenta en pacientes ambulatorios y en el 1-10% de los hospitalizados.
Su incidencia está aumentando sobre todo en la población anciana tratada
con fármacos que favorecen la hiperpotasemia, como bloqueadores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina,
inhibidores de la renina o diuréticos ahorradores de potasio). No es infre-
cuente que algunos de estos fármacos se utilicen de forma simultánea en
un mismo paciente. Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por tanto,
prevenible.

4.1. Etiología

En la tabla 5 y la figura 2 se resumen las principales causas de hiperpota-


semia y el mecanismo por el que se produce.

Algunos procesos originan falsas elevaciones del potasio en sangre (figu-


ra 2). Dejar reposar las muestras de sangre mucho tiempo antes de efec-
tuar la determinación de laboratorio es una de las causas más frecuentes,

-192-
Trastornos del potasio

Tabla 5
Causas de hiperpotasemia
฀ Pseudohiperpotasemia
฀ ฀
฀ ฀(> 200.000/µl) ฀ ฀ ฀(> 500.000/µl)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ Aporte excesivo de potasio oral o intravenoso ฀ ฀ ฀ -


฀ Disminución de la eliminación renal


฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀L
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Paso de potasio al líquido extracelular



฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀β ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀α ฀ ฀ ฀ ฀
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina.

ya que se producen grados variables de hemólisis. Las enfermedades que


cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseu-
dohiperpotasemia, ya que durante el proceso de coagulación de la sangre
los leucocitos y las plaquetas, ricos en potasio, lo liberan desde el espacio
intracelular al extracelular.

La disminución del filtrado glomerular puede producir hiperpotasemia. Sin


embargo, de no intervenir otros factores (fármacos, hipercatabolismo mar-
cado, etc.), la insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el

-193-
Nefrología al día

Hiperpotasemia

¿Existe lisis de células sanguíneas?

Sí No

Pseudotrombopenia ¿Cómo es el Ko de 24 h?
Muestra hemolizada ¿y el GTTK?
Torniquete muy apretado
Leucocitosis grave
Trombocitosis grave Ko > 100 mEq/24 h Ko > 100 mEq/24 h
GTTK > 7 GTTK > 4

Redistribución Liberación tisular ¿Insuficiencia renal?


Acidosis Traumatismos ¿Oliguria?
Hiperglucemia grave extensos
Bloqueadores Lisis tumoral
β-adrenérgicos Hemólisis No Sí
Parálisis periódica Quemaduras
Succinilcolina Rabdomiólisis
Arginina Administración
Intoxicación digitálica exógena
Muestra hemolizada

Déficit de mineralocorticoides Insuficiencia renal


Enfermedad de Addison ↓ Flujo tubular
Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Fármacos: AINE, ARA II;
IECA, heparina
Déficit en secreción tubular de potasio
Espironolactona, eplerenona, triamtereno,
amilorida, ciclosporina, trimetoprima

Figura 2
Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia. AINE: antiinflamatorios no esteroideos;
ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; GTTK: gradiente transtu-
bular de potasio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min. Una excepción impor-


tante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis
tubular renal tipo IV), en los que puede aparecer hiperpotasemia con gra-

-194-
Trastornos del potasio

dos menores de disminución del filtrado glomerular. El cuadro se caracteriza


por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enferme-
dades renales, como la nefropatía diabética, nefropatías intersticiales y la
uropatía obstructiva. Al inhibir la síntesis de renina dependiente de prosta-
glandinas y disminuir, en consecuencia, las cifras de aldosterona, los antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar una forma medicamen-
tosa de este síndrome. En la insuficiencia suprarrenal, el déficit de
aldosterona disminuye la eliminación renal de potasio. En todo paciente con
hipotensión grave, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hiponatremia
debe plantearse el diagnóstico de crisis addisoniana y tratarla como tal
hasta que no se demuestre lo contrario.

En la práctica clínica, la insuficiencia renal y los fármacos son los princi-


pales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia. En la ta-
bla 5 se recogen los fármacos inductores de hiperpotasemia y el mecanis-
mo por el que la producen. Los inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) son hoy día una de las causas más frecuentes de
hiperpotasemia, especialmente en pacientes con otros factores predispo-
nentes (insuficiencia renal, diabetes, uso de diuréticos ahorradores de po-
tasio).

4.2. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la hiperpotasemia son principalmente por trastor-


nos de la conducción cardíaca y de la función neuromuscular. El electro-
cardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad
de la hiperpotasemia. Con niveles de alrededor de 6,5 mEq/l aparecen
ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se
pierde la onda P y más tarde se produce un ensanchamiento del complejo
QRS. Cuando las cifras de potasio superan los 8 mEq/l, el complejo QRS
puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Pero es funda-
mental recordar que ésta es una clasificación académica y que con cual-
quier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fa-
tales. Los fallos de captura en los marcapasos son una manifestación
cardíaca de frecuencia creciente. En el sistema neuromuscular la hiperpo-
tasemia puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis
flácida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un síntoma clave que
nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente
si existen factores precipitantes.

4.3. Diagnóstico

El diagnóstico de la hiperpotasemia (figura 2), al igual que el de la hipopo-


tasemia, se basa en la excreción urinaria de potasio en 24 horas, que

-195-
Nefrología al día

debe ser superior a 100 mEq/día si la respuesta renal es adecuada a la hi-


perpotasemia, y en el GTTK, que debe ser superior a 7 si la respuesta al-
dosterónica también es adecuada a la hiperpotasemia.

4.4. Tratamiento

La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se


debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto
con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en
cuestión de minutos puede producirse una arritmia fatal.

4.4.1. Tratamiento de la hiperpotasemia grave sintomática


El objetivo del tratamiento urgente es antagonizar los efectos cardíacos de
la hiperpotasemia, promover el desplazamiento del potasio extracelular al
interior de la célula y favorecer la eliminación de este catión del organismo
en el menor tiempo posible (tabla 6).

La administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica


ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotase-
mia. Hay que tener presente que ésta no disminuye la concentración de
potasio plasmático y debe ir seguida de otras medidas destinadas a pro-
mover la entrada de potasio en el interior celular. El bicarbonato debe ad-
ministrarse sólo a los pacientes con acidosis metabólica concomitante, y
siempre asociado a otras medidas, ya que su eficacia es menor. El salbuta-
mol en nebulización o por vía intravenosa y la insulina con glucosa por vía
intravenosa son las intervenciones de primera línea que están mejor susten-
tadas por la literatura y la práctica clínica. En una revisión sistemática re-
ciente, la combinación de agonistas β-adrenérgicos nebulizados con insuli-
na y glucosa por vía intravenosa resultó más eficaz que cualquiera de los
tres fármacos por separado, ya que aumenta considerablemente la entrada
de potasio en la célula. El salbutamol debe usarse con precaución en pa-
cientes con cardiopatía isquémica.

Las resinas de intercambio catiónico (Resin Calcio®, Sorbisterit®) elimi-


nan potasio intercambiándolo por calcio en el tubo digestivo, y pueden ad-
ministrarse por vía oral o mediante enema. Su principal inconveniente es su
efectividad limitada y su inicio de acción prolongado, de varias horas. No
tienen utilidad en el manejo de la hiperpotasemia aguda. Además, su admi-
nistración por vía rectal junto al sorbitol (edulcorante empleado en alimenta-
ción) debe evitarse, ya que se han comunicado casos de necrosis colónica
asociada a la administración conjunta.

Cuando existe insuficiencia renal grave o las medidas mencionadas fallan,


es preciso recurrir a la diálisis. La hemodiálisis es el método más seguro y
eficaz y debe usarse precozmente en pacientes con insuficiencia renal o

-196-
Trastornos del potasio

Tabla 6
Tratamiento urgente de la hiperpotasemia
Tiempo de acción
Dosis y forma
Agente de administración Inicio Duración Mecanismo
Sales de cal- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cio ฀ ฀ -
฀ - ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -

Agonistas ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
β-adre- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
nérgicos ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
Insulina + ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
glucosa ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ -
®

Bicarbonato ฀ ฀ ฀
sódico - ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
Quelantes in- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
testinales ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
- ฀ ฀
฀ ฀ ฀
®
฀ ฀
฀ ®
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
Diuréticos de ฀ ฀ ฀ ฀
asa ฀ ฀ ฀
฀ ฀

Diálisis

hiperpotasemia grave. Es preferible utilizar baños de diálisis sin glucosa


para evitar la liberación de insulina, con el consiguiente desplazamiento de
potasio al interior de la célula y la menor disponibilidad de potasio extrace-

-197-
Nefrología al día

lular susceptible de ser depurado. Por la misma razón, debe suspenderse la


perfusión de glucosa e insulina al iniciar la diálisis.

En individuos sin enfermedad renal, la administración de diuréticos constitu-


ye la opción más asequible para eliminar potasio, y suelen usarse diuréticos
del asa por su mayor potencia.

4.4.2. Tratamiento de la hiperpotasemia crónica asintomática


Además de tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia, pueden
utilizarse las siguientes medidas:

Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/día: excluir los alimentos ricos en
potasio.

Valorar la suspensión de los fármacos que favorezcan la hiperpotasemia.

Administrar resinas de intercambio catiónico: poliestirensulfonato cálcico


(Resincalcio® o Sorbisterit®) por vía oral o en enema (v. tabla 6).

Administrar diuréticos con acción en el asa de Henle, como la furosemida y


la torasemida, para aumentar la eliminación de potasio.

Administrar fludrocortisona (9α-fluorhidrocortisona) en pacientes con insufi-


ciencia suprarrenal y en algunos casos de hipoaldosteronismo hiporreninémi-
co. Las dosis varían de 50-200 µg/día hasta 100 µg tres veces por semana.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ Caramelo C, Bello E, Ruiz E, Rovira A, Gazapo RM, Alcazar JM, et al.
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En: Hernando L, ed. Nefrología clínica. 3.a edición. Madrid: Panameri-
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Trastornos del potasio

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Date 18.3, 2009.

-199-
Nefrología
al día
Capítulo 11
Trastornos del calcio, el fósforo
y el magnesio
Mariano Rodríguez Portillo

1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DEL CALCIO SÉRICO
1.1. Hipercalcemia
1.2. Hipocalcemia
2. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DE FÓSFORO SÉRICO
2.1. Hipofosfatemia
2.2. Hiperfosfatemia
3. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DE MAGNESIO SÉRICO
3.1. Hipomagnesemia
3.2. Hipermagnesemia
4. BIBLIOGRAFÍA REDOMENDADA

1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DEL CALCIO SÉRICO

Un adulto tiene 1,4 kg de calcio, y el 99% se encuentra en el hueso. La


concentración de calcio plasmático se sitúa entre 8,9 y 10,3 mg/dl, pero
dentro de la célula es 10.000 veces menor. El 40% del calcio plasmático
está unido a proteínas, principalmente albúmina (por 1 gm/l de descenso de
albúmina, el calcio sérico total disminuye 0,9 mg/dl); el 6% está unido a
fosfatos, citrato y bicarbonato, y el 54% es calcio iónico. Los valores norma-
les de calcio iónico se sitúan entre 4,6 y 5,1 mg/dl, y es importante recordar
la equivalencia: 1 mMol = 2 mEq/l = 4 mg/dl de calcio.

Los niveles de calcio son regulados principalmente por la acción de la hor-


mona paratiroidea (PTH), la vitamina D (el calcitriol, 1,25(OH)2D3, es el meta-

-201-
Nefrología al día

bolito más activo) y la calcitonina. Los órganos responsables en la regula-


ción del calcio son el hueso, el intestino y el riñón:
Hueso: la PTH libera calcio del hueso. La calcitonina disminuye la libera-
ción de calcio del hueso, pero en seres humanos influye poco en el man-
tenimiento de los niveles de calcio. Los metabolitos de la vitamina D tienen
una acción permisiva en el hueso sobre el efecto calcémico de la PTH.
Intestino: el calcio se absorbe en el duodeno y el yeyuno por dos meca-
nismos distintos: uno pasivo, por gradiente químico y eléctrico, y uno
activo, dependiente de calcitriol. Una dieta normal debe contener 1 g
de calcio/día; en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,7-
0,8 g se eliminan en las heces.
Riñón: el calcio plasmático no unido a proteínas se filtra, y el 60% se re-
absorbe en el túbulo proximal. La reabsorción aumenta en estados de
depleción de volumen, y viceversa. Un 20% del calcio filtrado se reab-
sorbe en el asa de Henle; la administración de furosemida disminuye la
absorción de calcio a este nivel siempre que no haya depleción de volu-
men. Un 10% se reabsorbe en el túbulo contorneado distal, y las tiazi-
das y la PTH aumentan la reabsorción a este nivel. El 3-10% se reabsor-
be en el túbulo colector, y esta cifra aumenta por la acción de PTH,
calcitriol, calcitonina y estados de depleción de volumen extracelular.

1.1. Hipercalcemia

Presenta hipercalcemia un 0,05-0,6% de la población general y el 0,6-3,6%


de los enfermos hospitalizados. La causa más frecuente en la población
general es el hiperparatiroidismo primario (54%), y en enfermos hospitaliza-
dos, la neoplasia (50%).

1.1.1. Etiología

1.1.1.1. Aumento de la reabsorción ósea


Se observa aumento de la reabsorción ósea en las siguientes circunstan-
cias
Neoplasias: un 10-20% de los enfermos con neoplasia tienen hipercal-
cemia. Ésta puede producirse por dos mecanismos distintos: por me-
tástasis osteolítica (cáncer de mama, mieloma, linfoma) y por factores
humorales liberados por células tumorales, como el péptido relacionado
con la parathormona (PTHrP), que actúa sobre los mismos receptores
de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoanáli-
sis especifico, factores de crecimiento tumoral y prostaglandinas. La hi-
percalcemia humoral es más frecuente en el carcinoma escamoso de
pulmón, y en tumores de cabeza, cuello, esófago, riñón, vejiga y ovario.
Merece especial atención el aumento de la reabsorción ósea en pacien-
tes con mieloma, en los que se presenta como la complicación meta-
bólica más frecuente, debida al incremento de osteólisis osteoclástica.

-202-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

Pueden darse casos de crisis hipercalcémicas, que requieren interven-


ción médica urgente.
Hiperparatiroidismo primario: el exceso de PTH, además de liberar
calcio del hueso y disminuir la excreción renal, aumenta la producción
renal de calcitriol, que aumenta la absorción intestinal de calcio. En la
hipercalcemia grave la filtración glomerular de calcio supera la reabsor-
ción tubular y se produce hipercalciura.
El 85% de los enfermos con hiperparatiroidismo primario presentan
adenomas; el 15%, hiperplasias, y el 1%, carcinomas. El hiperparatiroi-
dismo primario puede asociarse a otras alteraciones endocrinas (en-
fermedades hereditarias autosómicas dominantes), como la adenoma-
tosis endocrina múltiple, que se clasifica en tipo I, asociado a tumores
pituitarios y pancreáticos, y tipo II, asociado a feocromocitoma y carci-
noma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se observa
con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia en el cuello.
Inmovilización: el mecanismo no es totalmente conocido; parece que
se produce porque la velocidad de resorción ósea es mayor que la de
formación de hueso.
Hipertiroidismo: posiblemente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) es-
timulen directamente el la resorción ósea.
Intoxicación por vitamina A o de su análogo, el cis-retinoico.
Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles eleva-
dos de PTH.
Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secreción
de PTH y aumentan directamente la resorción ósea. Además, enfermos
con feocromocitoma pueden producir PTHrP.
Litio: en presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentra-
ciones más altas de calcio para inhibir la secreción de PTH.

1.1.1.2. Aumento de la absorción intestinal de calcio


Se observa aumento de la absorción intestinal de calcio en las siguientes
situaciones:
Intoxicación vitamina D.
Granulomatosis: los macrófagos del granuloma contienen la enzima
1α-hidroxilasa, que convierte el 25(OH)2D3 en calcitriol, lo que causa
hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que más a menudo
se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (v. cap. 7) y tuberculosis.
La hipercalcemia puede observarse también en la histoplasmosis, la
beriliosis, la coccidioidomicosis, la lepra, la candidiasis diseminada y en
pacientes con implantes de silicona.
Síndrome de leche y alcalinos: se debe a la ingesta de gran cantidad
de calcio (> 5 g/día) y alcalinos, lo que puede ocurrir en enfermos con
úlcera péptica.
Acromegalia: niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan
la producción de calcitriol.

-203-
Nefrología al día

1.1.1.3. Mutaciones del sensor de calcio extracelular


Se observan mutaciones del sensor de calcio extracelular en las siguientes
enfermedades:
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar: es una enfermedad autosómica
dominante que se debe a una mutación del receptor de calcio a nivel
renal y de las paratiroides. En estos enfermos se observa un aumento
de la reabsorción tubular de calcio y un defecto de inhibición de la se-
creción de PTH en situación de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo grave del neonato: es la forma homocigótica de
la hipercalcemia-hipocalciuria familiar. El recién nacido afecto presenta
hiperparatiroidismo grave que requiere paratiroidectomía.

1.1.1.4. Otras
Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilización del
calcio previamente depositado en tejidos blandos. Éste es el caso de la hi-
percalcemia que se observa durante la recuperación de la insuficiencia renal
aguda por rabdomiólisis, sobre todo si los pacientes han recibido calcio
durante el período de insuficiencia renal.

1.1.2. Manifestaciones clínicas


El espectro de síntomas es amplio, desde no haber manifestación clínica
alguna hasta producirse un coma con peligro inminente de muerte. En ge-
neral depende de la rapidez con la que se ha incrementado el nivel de calcio
sérico y del grado de hipercalcemia.
Sistema nervioso central: depresión, alteraciones del comportamien-
to y de la memoria, disartria, confusión, convulsiones e incluso coma.
Sistema nervioso periférico: debilidad muscular y disminución de los
reflejos.
Sistema cardiovascular-pulmonar: acortamiento del espacio QT; hi-
pertensión arterial porque aumenta el tono del la musculatura lisa del
vaso. Si la hipercalcemia es crónica pueden producirse calcificaciones
valvulares, así como en pulmón y arterias.
Sistema renal y alteraciones electrolíticas: aumentan las pérdidas
renales de sodio y agua, produciendo disminución del volumen ex-
tracelular, que, a su vez, disminuye el filtrado glomerular. El calcio
también disminuye el filtrado glomerular directamente porque dismi-
nuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Es im-
portante tener presente que cuando el filtrado glomerular disminuye,
se filtra menos calcio y los niveles de calcio plasmático se incremen-
tan aún más.
La disminución del volumen extracelular inducida por hipercalcemia da
lugar a alcalosis metabólica con hipopotasemia. Cuando la hipercalce-
mia es debida al aumento de PTH puede producirse un descenso mo-
derado del bicarbonato plasmático, ya que el exceso de PTH disminuye
la absorción proximal de bicarbonato.

-204-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

La hipercalcemia aumenta la excreción renal de magnesio y favorece la


hipomagnesemia. La hipercalcemia aguda puede producir focos de ne-
crosis tubular. La hipercalcemia crónica produce nefrocalcinosis y litiasis
renal. La nefrocalcinosis produce diabetes insípida nefrogénica, nefropa-
tía perdedora de sal y acidosis tubular renal, y favorece la progresión de
la insuficiencia renal.
Sistema digestivo: estreñimiento, náuseas y vómitos como conse-
cuencia de la disminución de la motilidad intestinal. Se observa pan-
creatitis con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al
depósito de calcio en los conductos pancreáticos.
Los niveles elevados de PTH producen osteítis fibrosa y anemia. Tam-
bién puede observarse artralgias y condrocalcinosis.

1.1.3. Tratamiento

1.1.3.1. Aumentar la excreción renal de calcio


Restaurar el volumen extracelular: asegurarse de que el volumen
extracelular no está disminuido. La infusión de suero salino fisiológico
(0,5-1 l/h y después reducir a 0,3 l/h) debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia. Es conveniente monitorizar el volumen
infundido y el de orina; durante las primeras 24 horas debe conseguir-
se un balance positivo de 1,5-2,5 l. Hay que recordar que en estos
enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del
grado de depleción del volumen extracelular, ya que debido a la hiper-
calcemia la reabsorción tubular de sodio está disminuida y sólo en los
casos extremos de depleción de volumen extracelular se observará
una disminución de la fracción de excreción de sodio.
Mantener la diuresis y la excreción renal de sodio: mantener una
infusión de suero salino de 250 ml/h, vigilando que la diuresis sea
adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diuréticos de
asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excreción
renal de calcio; nunca hay que utilizar tiazidas, ya que disminuyen la
excreción renal de calcio. Los diuréticos deben utilizarse sobre todo
si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volu-
men e insuficiencia cardíaca. No se debe iniciar la administración de
diuréticos antes de reponer el volumen extracelular, ya que lo dismi-
nuyen aun más, con lo que empeora la hipercalcemia. Siempre que
se utilicen diuréticos es necesario mantener un registro cuidadoso
de las pérdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazarlas cada
1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos cada
12 horas, y reponer el potasio y el magnesio si los niveles séricos
descienden.
Diálisis: en situaciones de hipercalcemia asociada a insuficiencia re-
nal que no responden a la infusión de suero salino es necesario ex-
traer el calcio mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.

-205-
Nefrología al día

1.1.3.2. Disminuir la salida de calcio del hueso


Calcitonina: disminuye la resorción ósea y aumenta la excreción renal
de calcio. Su acción hipocalcemiante se observa en pocas horas, pero
su efecto dura sólo 24-72 horas. Se administra en dosis de 4-8 UI/kg
por vía intramuscular y se repite la misma dosis 12 horas más tarde. El
efecto de la calcitonina es corto, por lo que debe añadirse otro agente,
como pamidronato o esteroides.
Bifosfonatos (pamidronato): es un análogo de pirofosfato que inhibe la
resorción ósea. Debe administrarse lentamente, 60-90 mg en 0,5 l de
suero salino durante 4 horas, y repetir la dosis cada día durante
4-5 días. Los niveles de calcio deben descender progresivamente en
24-48 horas y mantenerse descendidos durante 10-15 días. Puede
aparecer hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, por lo que
deben medirse diariamente los niveles de calcio, magnesio y fosfato. El
pamidronato es bastante efectivo en el tratamiento de la hipercalcemia
inducida por enfermedades malignas. Existen otros bifosfonatos ade-
más del pamidronato, con diferente potencia y período de acción, que
se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.
La plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio han sido de utilidad en el
tratamiento de la hipercalcemia, pero en la actualidad raramente se usan.

1.1.3.3. Disminuir la absorción intestinal de calcio


Glucocorticoides: disminuyen la absorción intestinal de calcio y au-
mentan algo su excreción renal. Están indicados en la hipercalcemia
secundaria a intoxicación por vitamina D, la sarcoidosis, la enfermedad
de Hodgkin, los linfomas, las leucemias y el mieloma múltiple. Se utili-
zan dosis altas (prednisona: 40-200 mg/día).
Otras medidas terapéuticas:
– Restricción del aporte oral o parenteral de calcio.
– La administración intravenosa de fósforo produce un rápido descen-
so de los nives de calcio, pero no es una buena estrategia porque no
elimina el calcio, sino que lo deposita en tejidos blandos, lo que pro-
voca la formación de calcificaciones; además, puede producirse una
hipocalcemia grave con consecuencias fatales. En la actualidad el
fósforo intravenoso prácticamente se ha dejado de usar para el trata-
miento de la hipercalcemia.
– Tratamiento específico, dirigido a tratar la enfermedad que causa la
hipercalcemia.

1.1.3.4. Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia


Si los niveles de calcio son inferiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
extracelular y mantener la diuresis salina mediante la infusión de suero
salino y la administración de dosis bajas de furosemida.
Si los niveles de calcio son superiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
y mantener una diuresis salina más agresiva mediante infusión de suero

-206-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

salino y la administración de furosemida (es necesario monitorizar el


estado de hidratación del enfermo). Siempre que existan síntomas de
hipercalcemia está justificado utilizar calcitonina para que desciendan
los niveles de calcio a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos.
Se utilizan esteroides si se sospecha un aumento de absorción intesti-
nal de calcio.

1.2. Hipocalcemia

La causa más frecuente de la disminución de la concentración plasmática


de calcio total es la hipoalbuminemia, por lo que antes de diagnosticar una
hipocalcemia es necesario medir el calcio iónico o corregir los niveles de
calcio para la concentración de albúmina. Cuando existe alcalosis el calcio
total es normal, pero la fracción de calcio iónico está descendida.

1.2.1. Etiología

1.2.1.1. Disminución de la producción o actividad de la PTH


Los enfermos en los que se observa una disminución de la producción de
PTH tienen, además de hipocalcemia, hiperfosfatemia. Aunque la hipocal-
cemia estimula la producción de calcitriol, los niveles de éste no están ele-
vados porque la elevación de las cifras de fósforo y el descenso de la PTH
actúan disminuyendo la síntesis de calcitriol.

1.2.1.1.1. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario:
Idiopático.
Asociado al desarrollo anormal del timo (síndrome de DiGeorge).
Asociado a un trastorno hereditario autoinmune con afectación de las
glándulas suprarrenales y ovario, alopecia, vitíligo, anemia perniciosa y
candidiasis mucocutánea.

También puede ser adquirido:


Quirúrgico: por extirpación o lesión inadvertida de las glándulas parati-
roides durante la cirugía de tiroides; también puede ser causado por la
extirpación de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la cirugía del
hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y
primario con osteítis fibrosa, la disminución de los niveles de PTH des-
pués de paratiroidectomía puede producir hipocalcemia incluso si los
niveles de PTH han descendido a un rango normal. En estos casos la
hipocalcemia es debida a que la gran cantidad de calcio que está sien-
do incorporada al hueso es mayor que la que se absorbe por el intes-
tino.
Radiación de las glándulas paratiroides en enfermos con hipertiroidis-
mo tratados con yodo radiactivo.

-207-
Nefrología al día

Hemosiderosis o hemocromatosis de las glándulas paratiroides: es una


causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible afecta-
ción de las paratiroides por metástasis generalizadas.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia: la hipomagnesemia grave
(< 1 mg/dl) produce un defecto de secreción de PTH y una disminución
de la respuesta del hueso a la acción calcémica de la PTH. Esto parece
paradójico, ya que en sujetos sanos una disminución aguda de los ni-
veles de magnesio estimula la secreción de PTH. Posiblemente la hipo-
magnesemia crónica produce una depleción intracelular de magnesio
que interfiere con la secreción de PTH y con la respuesta de las células
del hueso a la PTH. La reposición de magnesio corrige el problema con
rapidez. La hipermagnesemia también produce disminución de la se-
creción de PTH.
Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitación de calcio en las
áreas de necrosis.

1.2.1.1.2. Pseudohipoparatiroidismo
Es hereditario. Consiste en un defecto de la unión de la PTH a su receptor
y/o defecto en la proteína G del receptor que impide la transmisión de las
señales intracelulares. Los niveles de PTH están elevados. Estos enfermos
presentan estatura baja, cara redonda y anomalías esqueléticas (braquidac-
tilia).

1.2.1.1.3. Hipocalcemia del neonato


Se atribuye a retraso del desarrollo de las glándulas paratiroides, aunque
también suelen influir otros factores, como hipoalbuminemia, hipomagnese-
mia, hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.

1.2.1.2. Disminución de vitamina D


Además de hipocalcemia, la deficiencia crónica de vitamina D produce ra-
quitismo en niños, y osteomalacia y reducción de la densidad ósea en adul-
tos. Si se acompaña de niveles muy elevados de PTH (p. ej., en la insufi-
ciencia renal) se produce osteítis fibrosa.
Insuficiencia renal: la hipocalcemia y el desarrollo de hiperparatiroidis-
mo secundario se debe principalmente a dos factores: aumento de los
niveles de fósforo y disminución de la producción de calcitriol
(v. cap. 27).
Hiperfosfatemia grave: precipita calcio e inhibe la producción de cal-
citriol, produciéndose hipocalcemia. Esto puede observarse en situa-
ciones de destrucción celular importante, como en la rabdomiólisis y el
tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas.
Deficiencia nutricional de vitamina D: se observa cuando existen fac-
tores predisponentes, como en prematuros, en fases de rápido creci-
miento óseo, en caso de falta de exposición a la luz, malabsorción o
cirugía intestinal, y en la enfermedad hepatobiliar.

-208-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

Tratamiento con agentes anticonvulsivos: los anticonvulsivos au-


mentan la capacidad de la célula hepática de convertir los metabolitos
activos de la vitamina D en inactivos. El problema suele solucionarse
administrando suplementos de vitamina D (50.000 U de vitamina D y
1 g de calcio al día).
Raquitismo dependiente de vitamina D: existen dos tipos. El tipo I es
una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, en la que se observa
un defecto en la actividad de la enzima 1α-hidroxilasa en el riñón res-
ponsable de la conversión de 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Ade-
más de hipocalcemia se aprecia pérdida renal de fósforo con hipofosfa-
temia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevación de la fosfatasa
alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con calcitriol. El tipo II
consiste en un defecto del receptor de vitamina D; los niveles de calci-
triol son elevados, pero no ejercen su acción sobre las células diana.
Malabsorción: la vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porción
proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su
absorción. Diferentes estados de malabsorción producen deficiencia de
vitamina D e hipocalcemia: gastrectomía con gastroyeyunostomía,
bypass duodenal, eliminación de grasa en la dieta, enfermedad hepato-
biliar, insuficiencia pancreática, esprúe, resección intestinal para el tra-
tamiento de la obesidad mórbida, enfermedad de Crohn y diarrea cró-
nica. En estas situaciones suele producirse hipomagnesemia, que
empeora la hipocalcemia.
Alcoholismo crónico: debido a que los niveles de calcitriol están des-
cendidos, puede presentarse hipomagnesemia, hipoalbuminemia, ma-
labsorción intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Además, la intoxi-
cación aguda por alcohol disminuye la secreción de PTH.
Síndrome nefrótico: se observan pérdidas de la proteína sérica que
transporta la vitamina D.

También puede producirse hipocalcemia cuando se administra gran canti-


dad de sangre con citrato, que se le añade para su preservación, debido a
que el citrato se une al calcio.

1.2.2. Manifestaciones clínicas


La gravedad de los síntomas está en relación con el grado de hipocalcemia
y la rapidez con que se produjo.
Sistema neuromuscular y sistema nervioso central. Las manifesta-
ciones clínicas son consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que
causa la hipocalcemia: tetania, signos de Chvostek (contracción de los
músculos faciales en respuesta a la percusión del nervio facial con los
dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal después de mantener in-
flado el manguito de presión arterial durante 3 minutos por encima de la
presión sistólica), aunque estos dos signos no son específicos. En ca-
sos extremos de hipocalcemia puede producirse espasmo laríngeo.

-209-
Nefrología al día

Otros síntomas son: debilidad de músculos proximales, aumento de la


presión intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones
extrapiramidales, depresión, ansiedad, inestabilidad emocional, confu-
sión y psicosis.
Sistema cardiovascular: la hipocalcemia grave puede afectar la con-
tracción del músculo cardíaco y producir insuficiencia cardíaca conges-
tiva. Además, en situación de hipocalcemia la digoxina es menos efec-
tiva. En el electrocardiograma se observa una prolongación del
intervalo QT, cambios inespecíficos de la onda T y arritmias. Puede pro-
ducirse paro respiratorio.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones) y malabsor-
ción crónica.

En niños con hipoparatiroidismo se puede observar hipoplasia dental, cata-


ratas bilaterales, piel seca y eccema.

1.2.3. Tratamiento

1.2.3.1. Tratamiento agudo


Si existen síntomas de hipocalcemia se debe administrar calcio por vía in-
travenosa: dos viales de gluconato cálcico (u otra sal de calcio), que suele
contener 90 mg de calcio elemento, durante un período de al menos 10 mi-
nutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo está tratándose
con digoxina. Después, hay que mantener la infusión de calcio diluido en
dextrosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) en
dosis de 1-2 mg/kg/h, y monitorizar los niveles de calcio sérico cada 6 ho-
ras. Se trata de hacer desaparecer los síntomas más que corregir totalmen-
te la hipocalcemia. Es necesario reponer el magnesio en los casos de hipo-
magnesemia y corregir la hiperfosfatemia si existe. En caso de hipocalcemia
en enfermos con insuficiencia renal aguda debido a rabdomiólisis es nece-
sario ser cauto en la corrección de la hipocalcemia, ya que el calcio admi-
nistrado se deposita en el tejido muscular lesionado; cuando se recupera la
función renal se produce hipercalcemia debido a la movilización del calcio
que previamente se había depositado.

1.2.3.2. Tratamiento crónico


Debe intentarse incrementar los niveles de calcio a cifras que estén en el
rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir la hipercalciuria y el
peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Calcio oral (carbonato cálcico): 2 g/día; aumentar si es necesario.
Compuestos de vitamina D: la mayoría tardan semanas en normalizar
los niveles de calcio y su efecto no desaparece hasta semanas des-
pués de haber cesado su administración. Sin embargo, el calcitriol oral
actúa en días y su efecto calcémico también desaparece después de
3-6 días. Se puede empezar con una dosis de 0,5 μg/día de calcitriol,

-210-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

medir el calcio sérico después de varios días y aumentar la dosis si es


necesario. Rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 μg/día. La
excreción de calcio en orina debe medirse cada 4-6 meses, y no debe
superar los 250 mg/24 horas. Si existe hipercalciuria a pesar de que los
niveles de calcio sérico son bajos, conviene utilizar tiazidas, que dismi-
nuyen la excreción renal de calcio. Se administra vitamina D (25[OH]D3)
si se observa deficiencia.

2. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DE FÓSFORO SÉRICO

La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700 g.


El 85% se encuentra en el hueso, el 15% en tejidos blandos y sólo un 0,1%
en el espacio extracelular. La concentración normal en plasma es de
3-4,5 mg/dl, algo mayor en niños y en mujeres posmenopáusicas. La con-
centración de fosfato no siempre refleja la cantidad total en el organismo.

La dieta normal contiene aproximadamente 1 g de fósforo al día. El fósforo


se absorbe principalmente por el yeyuno, donde el calcitriol estimula su
absorción. Se excreta por el riñón bajo la influencia de la PTH, que disminu-
ye su reabsorción tubular. El factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23),
que es producido por los osteocitos, tiene un efecto fosfatúrico potente y
disminuye la producción renal de calcitriol. La hipofosfatemia estimula la
síntesis de calcitriol, y la hiperfosfatemia la disminuye. La hiperfosfatemia
estimula la secreción y síntesis de PTH. Es conveniente recordar que una
concentración de fósforo de 3,1 mg/dl equivale a 1 mM.

2.1. Hipofosfatemia

La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados es del 0,4%, y


puede observarse hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) en el 0,1-0,2% de ellos.

2.1.1. Etiología

2.1.1.1. Disminución de la absorción intestinal de fósforo


Se puede observar en casos de deficiencia de vitamina D, malabsorción
intestinal, esteatorrea, vómitos y por el uso de grandes cantidades de antiá-
cidos ligantes de fosfato. La hipofosfatemia debida únicamente a una dismi-
nución de la ingesta de fósforo es infrecuente.

En el raquitismo hipofosfatémico dependiente de vitamina D (tipos I y II, con


defecto de producción de calcitriol y defecto del receptor de vitamina D,
respectivamente), la hipofosfatemia es secundaria al defecto de vitamina D y
al aumento de la fosfaturia.

-211-
Nefrología al día

2.1.1.2. Desplazamiento del fósforo del espacio extracelular al intracelular


Puede observarse desplazamiento del fósforo del espacio extracelular al
intracelular en las siguientes situaciones:
Alcalosis respiratoria: puede producir hipofosfatemia grave. El incre-
mento de pH intracelular estimula la glucólisis, que induce un aumento
de la producción de compuestos fosforilados, que originan mayor in-
corporación de fósforo a la célula.
Insulina-glucosa: la insulina produce desplazamiento de fósforo al in-
terior de la célula.
Hiperalimentación del enfermo malnutrido y crecimiento celular
rápido: son dos situaciones en las que los requerimientos de fósforo
intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia.
Aumento de la mineralización ósea: después de la paratiroidectomía
en pacientes con osteítis fibrosa aumenta la incorporación de fósforo al
hueso.
Catecolaminas: estimulan el paso de fósforo a la célula.

2.1.1.3. Aumento de pérdidas renales de fósforo


Puede apreciarse un aumento de las pérdidas renales de fósforo en las si-
guientes situaciones:
Hiperparatiroidismo: la PTH aumenta la fracción de excreción de fós-
foro.
Alteraciones en la función tubular: la hipofosfatemia se produce por
defecto de la resorción tubular de fósforo, lo se puede dar en las si-
guientes afecciones: síndrome de Fanconi; raquitismo hipofosfatémico
ligado al cromosoma X, en el que existe hiperfosfaturia y calcitriol su-
primido por aumento de los niveles de FGF-23; raquitismo hipofosfaté-
mico con hipercalciuria, en la que la hiperfosfaturia produce hipofosfa-
temia, que a su vez estimula la producción de calcitriol; trasplante de
riñón, y necrosis tubular en fase de recuperación.
Hipofosfatemia oncogénica: puede observarse en enfermos con
tumores de origen mesenquimatoso; se produce un aumento de la
fracción de excreción de fósforo y existe un defecto de la síntesis de
calcitriol. Esto está causado por el aumento de la hormona fosfatúri-
ca FGF-23, también llamada fosfatonina. El FGF-23 se produce en el
hueso (osteocitos) y está elevado por un defecto en su escisión (clea-
vage).
El aumento del volumen extracelular y la diuresis incrementan la
excreción renal de fósforo.

2.1.1.4. Hipofosfatemia causada por más de un mecanismo


Acidosis metabólica: la acidosis favorece la descomposición de com-
puestos intracelulares que contienen fósforo; hay pérdida neta de fósfo-
ro intracelular que se pierde por la orina; cuando el organismo se recu-
pera de la acidosis se produce hipofosfatemia.

-212-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

Diabetes: la diuresis osmótica (aumenta la excreción renal de fósforo),


la acidosis metabólica por cetoacidosis y administración de insulina fa-
vorecen la hipofosfatemia.
Alcoholismo: la intoxicación aguda por alcohol y el alcoholismo cróni-
co producen hipofosfatemia con gran frecuencia (30% de los alcohóli-
cos ingresados). Los mecanismos son varios:
– Disminución de absorción intestinal por malnutrición, diarrea y uso de
antiácidos.
– Episodios de acidosis metabólica.
– La administración de glucosa y la alcalosis respiratoria de los enfermos
con hepatopatía crónica inducen movimiento de fósforo a la célula.
– El alcohol per se y la hipomagnesemia que a menudo se observa en
los alcohólicos disminuyen la resorción tubular de fósforo.
Cirugía: sobre todo si es del tracto gastrointestinal y si se sigue de la
administración de soluciones de glucosa.
฀ Trasplante renal: la excreción de fósforo está aumentada, lo que pue-
de ser debido a la persistencia de hiperparatiroidismo. También contri-
buyen la administración de esteroides y la disminución de calcitriol en
algunos pacientes.

2.1.2. Manifestaciones clínicas


Sólo aparecen si la hipofosfatemia es grave:
Rabdomiólisis.
Miocardiopatía: disminución del gasto cardíaco y arritmias.
Insuficiencia respiratoria: por falta de contracción del diafragma. La
hipofosfatemia puede ser la causa de que los enfermos no puedan ser
extubados.
Alteración de la función eritrocitaria: descenso del 2-3-difosfoglice-
rato (2,3-DPG) del eritrocito, lo que junto a una reducción de adenosin-
trifosfato (ATP) produce un aumento de la afinidad del oxígeno por la
hemoglobina, por lo que se reduce la oxigenación tisular.
Alteración de la función del leucocito: disminución de la fagocitosis y
de la opsonización, con incremento de la susceptibilidad a infecciones.
Osteomalacia: la hipofosfatemia mantenida causa osteomalacia.
Sistema nervioso central: sobre todo si la hipofosfatemia es grave. Se
observa irritabilidad, disartria, confusión, convulsiones, obnubilación y
coma, parálisis ascendente, oftalmoplejía, diplopía, defecto de percep-
ción de colores y disfagia.

2.1.3. Tratamiento
Para la prevención de la hipofosfatemia hay que tener en cuenta que el
enfermo puede desarrollar hipofosfatemia durante los primeros días de su
ingreso en el hospital en diferentes situaciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1.000 kcal.

-213-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la disminución del fósforo sérico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
potasemia e hipomagnesemia; para prevenirlas, y si la función renal es
normal, deben administrarse 20 mMol de fosfato potásico neutro,
20 mEq de cloruro potásico y 16 mEq de sulfato magnésico, todo ello
en 1 litro de dextrosa al 5% con cloruro sódico 0,45 N cada 8-12 horas.
Las concentraciones de estos iones deben ser monitorizadas con fre-
cuencia.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de fósforo para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe adminis-
trar fosfato si los niveles de fósforo sérico descienden por debajo de 1,5-
2 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.

Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que un nivel bajo de


fósforo puede no reflejar una depleción intracelular, pero, en general, con-
centraciones por debajo de 1 mg/dl obligan a administrar suplementos de
fósforo. Lo ideal es administrarlo por vía oral, sin embargo, debe utilizarse la
vía intramuscular en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muer-
te, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no se puede
administrar medicación oral. La dosis inicial de fósforo debe ser de 3 g/día
(fosfato sódico o potásico) e incrementarla si es necesario, pero puede cau-
sar diarrea. La leche sin grasa contiene una gran cantidad de fósforo y cal-
cio. La dosis de fósforo intravenoso es empírica, pero es importante admi-
nistrarlo con cautela. Se puede comenzar con la administración de 2,5-5 mg
de fósforo elemento (0,08-0,16 mM) por cada kilogramo de peso en 0,5 l de
dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N durante 6 horas, y repetirla si es necesario,
pero detener la infusión cuando el fósforo sérico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar los niveles de fósforo para evitar la
hiperfosfatemia, que puede causar hipocalcemia, calcificación de tejidos,
insuficiencia renal, hipotensión y muerte.

2.2. Hiperfosfatemia

2.2.1. Etiología

2.2.1.1. Pseudohiperfosfatemia
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, así como la hemólisis, interfieren
con la medición del fósforo y pueden medirse valores falsamente elevados.

2.2.1.2. Aumento de la carga exógena de fósforo


Aumento de absorción intestinal de fósforo: por intoxicación por vi-
tamina D, consumo de una gran cantidad de leche rica en fósforo o
enemas que lo contienen.
Infusión de soluciones que contienen fósforo.

-214-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

2.2.1.3. Aumento de la carga endógena de fósforo


Se produce por liberación del fósforo intracelular tras la destrucción celular,
que puede deberse a necrosis tisular, ejercicio intenso, hemólisis aguda, sín-
drome de lisis tumoral, hipertermia maligna, rabdomiólisis (hiperfosfatemia
que acompaña a la hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperuricemia e insufi-
ciencia renal, que causa retención de potasio y agrava la hiperfosfatemia).

2.2.1.4. Disminución de la excreción renal de fósforo


Disminución de la filtración de fósforo: la hiperfosfatemia empieza a
observarse cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de
25 ml/min (enfermedad renal crónica en estadio 4); en la insuficiencia
renal más leve, el fósforo sérico no aumenta porque existe una eleva-
ción de la PTH y una adaptación del túbulo que aumenta la fracción de
excreción de fósforo compensando la disminución del filtrado glomeru-
lar de fóforo. El aumento del FGF-23 puede ser clave para mantener la
fosfaturia y controlar los niveles de fósforo en la insuficiencia renal.
Aumento de la reabsorción tubular de fósforo:
– Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
– La elevación de la hormonas del crecimiento y tiroidea aumentan la
resorción tubular de fósforo, y pueden ocasionar hiperfosfatemia.
– La calcinosis tumoral y la hiperostosis son dos enfermedades poco
frecuentes en las que se ha descrito hiperfosfatemia debida al au-
mento de la resorción tubular de fósforo.
– Los bifosfonatos en altas dosis aumentan la resorción tubular de fós-
foro y producen hiperfosfatemia.

2.2.2. Manifestaciones clínicas


Un aumento rápido del fósforo produce precipitación de sales de fosfato
cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia (v. el apartado 1.2. Hipocalcemia,
subapartado 1.2.2. Manifestaciones clínicas).

Un aumento crónico de los niveles de fósforo produce hiperparatiroidismo


secundario y osteodistrofia renal (v. cap. 27). La hiperfosfatemia mantenida
causa calcificaciones metastásicas en riñón, corazón, pulmón y arterias de
pequeño y mediano calibre que causan isquemia; las úlceras necróticas de
piel son una consecuencia de la calcificación arterial.

2.2.3. Tratamiento
Para la prevención hay que tener en cuenta que en la hiperfosfatemia se-
cundaria al síndrome de lisis tumoral, el aumento de los niveles de fósforo
es debido no sólo a la carga endógena de fósforo, sino a la disminución del
filtrado glomerular producida por una combinación de factores, entre los
que destaca la hiperuricemia. La estrategia que se debe seguir consiste en
prevenir la insuficiencia renal con la administración de alopurinol e hidratar al
enfermo que va a recibir quimioterapia.

-215-
Nefrología al día

Para el tratamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:


Hemodiálisis: se requiere cuando coinciden la elevación severa del
fósforo y la disminución del filtrado glomerular.
Disminución de la ingesta de fósforo y administración de ligantes:
es una medida necesaria en enfermos con insuficiencia renal avanzada.
La restricción de fósforo no debe comprometer la nutrición del enfermo.
Los tipos y uso de ligantes de fósforo se describen en el capítulo 27.

3. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN
DE MAGNESIO SÉRICO

El magnesio es el catión divalente intracelular más abundante. Aproximada-


mente hay 300 mg de magnesio por cada kilogramo de peso. El 67% forma
parte de la estructura ósea, el 37% se encuentra dentro de las células y sólo
el 1% en el espacio extracelular. La concentración normal de magnesio es
de 2-3 mg/dl, y 1,4 mg/dl (0,6 mMol) se encuentran en forma iónica; el
resto está unido a proteínas. La concentración de magnesio libre dentro de
la célula es de 0,4-0,6 mMol y está en equilibrio con el magnesio unido a
ATP y a otros compuestos orgánicos intracelulares; a su vez, el magnesio
intracelular está en equilibrio con el extracelular. El magnesio intracelular in-
terviene en la transmisión de señales mediadas por la proteína G, en todos
los procesos que dependen de ATP y además regula el flujo de calcio y
potasio a través de canales iónicos específicos de la membrana celular. La
cantidad normal de magnesio de la dieta debe ser de 350-400 mg/día, y en
las embarazadas y niños debe ser algo mayor. El 40% del magnesio ingeri-
do se absorbe en el yeyuno y el íleon. La proporción de magnesio que se
absorbe en el intestino aumenta cuando disminuye su ingesta, y la vitamina
D disminuye su absorción. El magnesio se filtra por el glomérulo: el 25% se
reabsorbe por el túbulo proximal y el 60% por el asa de Henle. Cuando la
concentración plasmática de magnesio disminuye, aumenta la reabsorción
tubular y disminuye su eliminación renal (hasta 12-24 mg/día); por el contra-
rio, la excreción renal de magnesio aumenta cuando su concentración plas-
mática es superior a 2 mg/dl. Los diuréticos de asa, la diuresis salina y de
agua y la aldosterona disminuyen la reabsorción tubular de magnesio.

3.1. Hipomagnesemia

3.1.1. Etiología

3.1.1.1. Movimiento de magnesio al interior de la célula


Puede observarse durante la alimentación de enfermos malnutridos.

3.1.1.2. Disminución de la absorción intestinal


Se produce en casos de disminución de la ingesta por malnutrición grave y
de defectos de la absorción intestinal por esteatorrea, resección intestinal,

-216-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

esprúe, pancreatitis crónica, fístulas biliares o aspiración nasogástrica pro-


longada.

3.1.1.3. Aumento de la excreción renal


Se produce un aumento de la excreción renal de magnesio en los siguientes
casos:
Pérdidas inadecuadas de magnesio en la orina, cuando se eliminan
más de 12 mg (1 mEq) al día.
Los diuréticos de asa aumentan las perdidas renales de magnesio, pero
la amilorida y otros diuréticos conservadores de potasio y magnesio la
disminuyen.
El cisplatino, la amfotericina y las ciclosporinas producen a menudo
toxicidad tubulointersticial, que causa una disminución de la reabsor-
ción de magnesio.
Aminoglucósidos: son tóxicos en el túbulo proximal, causando un de-
fecto de la reabsorción de magnesio.
Hipermagnesuria hereditaria: existen varias entidades en las que la hi-
pomagnesemia es el resultado de una pérdida renal de magnesio de
carácter hereditario:
– Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria: enfermedad auto-
sómica recesiva que se presenta antes de los 6 meses de edad.
– Hipomagnesemia autosómica dominante, en la que existe una hiper-
magnesuria aislada.
– Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis, de carácter
recesivo, causada por una mutación del gen claudina 16 que codifica
la síntesis de proteínas que limitan el transporte paracelular (tight
junctions) de magnesio y calcio.
– Hipoparatiroidismo autosómico dominante causado por una muta-
ción que inactiva el receptor sensor Ca2+/Mg2+.
– Síndrome de Gilteman, en el que existe pérdida renal de magnesio e
hipopotasemia con alcalosis metabólica.
La hipopotasemia y la hipofosfatemia producen una alteración en la
capacidad renal de conservar magnesio.
El síndrome de Bartter se acompaña de pérdidas excesivas de mag-
nesio.
El alcoholismo produce a menudo depleción de los niveles de mag-
nesio.
La pancreatitis aguda provoca precipitación de magnesio.

3.1.2. Manifestaciones clínicas


La hipomagnesemia se acompaña a menudo de hipocalcemia, hipopotase-
mia e hipofosfatemia. Cuando se combinan todas estas alteraciones es difícil
saber si la hipomagenesemia es la única responsable de los síntomas. La
hipomagnesemia grave se presenta con tetania, signos de Chvostek y
Trouseau positivos y convulsiones (todo ello puede ocurrir incluso en ausen-

-217-
Nefrología al día

cia de hipocalcemia), ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas


y arritmias ventriculares (sobre todo si existe isquemia). Se ha descrito que la
respuesta a los vasopresores está aumentada cuando los niveles de magne-
sio están descendidos, lo explicaría la presencia de hipertensión arterial.

En cuanto a la relación entre los valores de magnesio y de potasio, aunque


los mecanismos no están bien definidos la evidencia clínica indica que la
hipomagnesemia se asocia a depleción de los niveles de potasio; la com-
binación de depleción de potasio y de magnesio causa pérdidas renales
inapropiadas de potasio, y si existe depleción de magnesio y potasio, la
administración de potasio no corrige la hipomagnesemia hasta que se re-
ponga el nivel de magnesio.

3.1.3. Tratamiento
Es conveniente recordar las siguientes equivalencias para el magnesio:
24 mg = 1 mMol = 2 mEq; 1 g de MgSO4-7H2O = 97,6 mg de magnesio
elemento.

En cuanto a la prevención, los enfermos con diarrea crónica, nutrición pa-


renteral, tratamiento diurético, embarazadas o en período de lactancia y
niños en crecimiento tienen predisposición a la hipomagnesemia, por lo que
debe considerarse la administración oral o parenteral de 120-600 mg/día
de magnesio, asegurándose antes de que no tienen insuficiencia renal. En
los enfermos que usan diuréticos crónicamente, quizá sea suficiente aso-
ciar un diurético ahorrador de potasio.

Para el tratamiento de la hipomagnesemia, si no hay síntomas se adminis-


tra magnesio por vía oral; si existen síntomas se administran 600-1.200 mg
por vía intravenosa. En situaciones de urgencia con peligro de muerte, por
ejemplo en caso de arritmias, se administran 150-300 mg en 15 minutos
seguido de 600-1.200 mg/día.

3.2. Hipermagnesemia

3.2.1. Etiología
Es raro encontrar hipermagnesemia a no ser que exista insuficiencia renal.
Se puede observar en embarazadas que reciben magnesio intravenoso
para la preeclampsia; en enfermos que toman grandes cantidades de antiá-
cidos o laxantes que contienen magnesio, y en enfermos con insuficiencia
renal en los que los niveles de magnesio están aumentados pero se suelen
estabilizar en 2,5 mEq.

3.2.2. Manifestaciones clínicas


Suelen aparecer síntomas cuando la concentración de magnesio es supe-
rior a 4 mEq/l. Los síntomas son: disminución de los reflejos tendinosos,

-218-
Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio

debilidad, parálisis y letargia; hipotensión, alargamiento del intervalo PR,


complejo QRS e intervalo QT, bloqueo completo, asistolia y paro respirato-
rio. La hipermagnesemia disminuye la producción de PTH, por lo que suele
asociarse a hipocalcemia.

3.2.3. Tratamiento
Para el tratamiento de la hipermagnesemia, si no existen síntomas, se reti-
ran los suplementos de magnesio, y si los hay, se administra calcio (10-
20 ml de gluconato cálcico por vía intravenosa) que antagoniza temporal-
mente los efectos de la hipermagnesemia. Si existe peligro de paro
cardiorespiratorio hay que intubar al enfermo y poner un marcapasos mien-
tras se extrae el exceso de magnesio con hemodiálisis (casi siempre que se
producec una hipermagnesemia grave el enfermo tiene insuficiencia renal),
y si no existe insuficiencia renal, se induce diuresis salina y se repone el
calcio.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ Bushinsky฀DA.฀Contribution฀of฀intestine,฀bone,฀kidney,฀and฀dialysis฀to฀ex-
tracellular fluid calcium content. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:S12-22.
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www.endotext.org/parathyroid/parathyroid2/index.html. Consultado el
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sium and phosphate metabolism. In: Favus MJ, ed. Primer on the meta-
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Primary Care 2008;35:215-37.
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N Engl J Med 2005;352:373-9.

-219-
Nefrología
al día
Capítulo 12
Trastornos del metabolismo ácido-base
Roberto Alcázar Arroyo, Marta Albalate Ramón, Patricia de Sequera Ortiz

1. FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.


CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
1.1. ¿De qué trastorno se trata?
1.2. ¿Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones. Sistema
CO2/HCO3– y mecanismos de compensación
2. ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO
AUMENTADO
2.1. Tratamiento
2.2. Consideraciones específicas

3. ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO


NORMAL
3.1. Tratamiento
3.2. Consideraciones específicas
4. ALCALOSIS METABÓLICA
4.1. Etiología
4.2. Respuestas secundarias a la alcalosis metabólica
4.3. Manifestaciones clínicas
4.4. Tratamiento

5. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE


DE ORIGEN RESPIRATORIO
5.1. Acidosis respiratoria
5.2. Alcalosis respiratoria
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-221-
Nefrología al día

1. FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.


CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Existen varias aproximaciones para la evaluación y clasificación de las alte-


raciones del equilibrio ácido-base. La propuesta fisicoquímica es la más
reciente y se basa en la diferencia de iones fuertes, en la concentración total
de ácidos débiles plasmáticos y en la presión parcial de anhídrido carbónico
arterial (pCO2). De gran aceptación entre anestesiólogos e intensivistas, es
un abordaje de gran complejidad, tanto técnica como de interpretación. Por
ello en este capítulo se utilizará la aproximación fisiológica, basada en el pH,
la pCO2 y el bicarbonato plasmático, que creemos que es la más sencilla,
rigurosa y práctica para clasificar y tratar de forma sistemática las alteracio-
nes del equilibrio ácido-base.

Ante todo trastorno ácido-base se debe responder a tres preguntas:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Para ello se utilizan 4 parámetros básicos:


1. La concentración plasmática de H+. Indica la gravedad del trastor-
no. En la práctica se mide como pH (pH = –log[H±]). Rango normal:
7,35-7,45, que equivale a una [H+] de aproximadamente 40 ± 5 nM.
2. La pCO2. Indica la respuesta respiratoria. Valores de referencia: 35-
45 mmHg. Se consideran valores críticos: < 20 y > 70 mmHg.
3. La concentración plasmática de bicarbonato (HCO3–) o CO2 to-
tal. Indica el estado de los sistemas tampón. Valores de referencia
de HCO3–: 21-29 mEq/l (mEq/l = mMol/l) Se consideran valores críti-
cos: < 8 y > 40 mEq/l.
4. El hiato aniónico (anion gap). Orienta el diagnostico diferencial. Diferen-
cia entre las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones) del
plasma (ecuación 1). Rango normal: 12 ± 4 mEq/l (si el laboratorio usa
electrodos selectivos, el rango de normalidad es 6 ± 3 mEq/l).

Ecuación 1. Hiato aniónico

Hiato aniónico = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–])

1.1. ¿De qué trastorno se trata?

Los parámetros anteriores, y siguiendo este orden: pH, pCO2, HCO3– e hia-
to aniónico nos permitirán reconocer el tipo de trastorno ácido-base de
acuerdo con el algoritmo de la figura 1.

-222-
Trastornos del metabolismo ácido-base

[H+] / pH

↑ [H+] Normal ↓ [H+]


pH < 7,35 pH: 7,35-7,45 pH > 7,45

Trastorno mixto:
– pCO2 y HCO3– bajos
– pCO2 y HCO3– aumentados
– Aumento del hiato aniónico

Acidosis Alcalosis

↓ HCO3– ↑ pCO2 ↑ HCO3– ↓ pCO2

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis


metabólica respiratoria metabólica respiratoria

Figura 1
Evaluación de los trastornos ácido/base.

Las acidosis metabólicas se dividen en función del valor del hiato aniónico:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do, endógeno o exógeno. Son las acidosis normoclorémicas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
to al exterior del organismo. Se denominan acidosis hiperclorémicas.

Aproximadamente tres cuartas partes del valor del hiato aniónico corres-
ponden a la albúmina sérica, que es un anión, por lo que en la valoración
del hiato aniónico se debe tener en cuenta si existe hipoalbuminemia, así
como otras circunstancias que se recogen en la tabla 1.

1.2. ¿Es adecuada la respuesta secundaria? Tampones.


Sistema CO2/HCO3– y mecanismos de compensación

1.2.1. Tampones, sistema CO2/HCO3– y excreción renal de ácidos


El equilibrio ácido-base del organismo es posible merced a la interrelación
de tres sistemas: tampones intracelulares y extracelulares, que amorti-
guan en minutos los cambios agudos del equilibrio ácido-base; la compen-
sación respiratoria, que se inicia en minutos y se completa en horas, y la

-223-
Nefrología al día

Tabla 1
Circunstancias clínicas que pueden modificar el hiato aniónico
฀ Causas de hiato aniónico disminuido
– Hipoalbuminemia. En estos casos debe corregirse de acuerdo con la fór-
mula de Figge:

Hiato aniónico = hiato aniónico + (0,25 × [4,4 – Albp])*

– Presencia de grandes cantidades de proteínas catiónicas: mieloma


– Hiperlipidemia
– Intoxicación con yodo o bromo

฀ Causa de hiato aniónico aumentado sin incremento de aniones


– Alcalosis metabólica grave
*La albúmina plasmática (Albp ) expresada en gramos por decilitro.

La capacidad tampón total del organismo es de unos 1.000 mMol (40% en


el espacio extracelular y 60% en el intracelular). En el medio extracelular, el
principal tampón es el par CO2/HCO3–, capaz de asumir en minutos gran
parte de la carga ácida mediante la eliminación alveolar del CO2 resultante
del efecto tampón, según la ecuación 2:

Ecuación 2. Tampón bicarbonato extracelular

H+ formado en Sale en el aire


metabolismo tisular espirado

H+ + HCO3– H2CO3 H2O + CO2

Sale en la orina unido Formado en riñón,


a PO4H2– o como NH4 hígado y tubo
digestivo

Los tampones intracelulares son, por orden de importancia, el anillo imida-


zólico del aminoácido histidina, el par HCO3–/CO2 y el par PO4H2–/PO4H2–.
Su participación puede resumirse en: reabsorber el HCO3– filtrado (para evi-
tar perder bases); regenerar nuevo HCO3– (excretando H+) que compense el
consumido en forma de acidez titulable (fundamentalmente fosfatos) y
NH4+, y la eliminación del HCO3– generado en exceso y de los aniones or-
gánicos no metabolizables.

-224-
Trastornos del metabolismo ácido-base

1.2.2. Respuestas secundarias


Son los mecanismos de compensación ácido-base ya mencionados, que
deben ser adecuados y proporcionales al trastorno ácido-base. Las ecua-
ciones 2 y 3 ilustran las características del sistema tampón de bicarbonato,
expresadas matemáticamente en la ecuación de equilibrio.

Ecuación 3. Ecuación de equilibrio del sistema o de Henderson

PCO2 Pulmón
[H+] = 23,9 × –––––––– = ––––––––
[HCO3–] Riñón

Recordar: si se pretende calcular el pH obteniendo el logaritmo, la con-


centración debe expresarse en nanomoles (10–9M).

Existen múltiples compensaciones en los trastornos ácido-base metabóli-


cos y respiratorios, y entre éstos y la [K] sérica. Es muy importante evaluar
si las respuestas secundarias son proporcionales, ya que una compensa-
ción inadecuada implica un factor de gravedad adicional al trastorno. Las
principales respuestas secundarias son las siguientes:
฀ ฀ ฀acidosis metabólica: por cada mmol/l de descenso del HCO3–
debe bajar 1 mmHg la pCO2.
฀ ฀ ฀alcalosis metabólica: por cada mmol/l de aumento de HCO3–
debe subir 0,7 mmHg la pCO2.
฀ ฀ ฀tabla 2 se observa un ejemplo de cómo en rangos críticos de
pCO2 y bicarbonato, pequeños cambios en la compensación pueden
inducir importantes modificaciones del pH.

Las respuestas secundarias no normalizan el equilibrio ácido-base. Así, si


ante una acidosis metabólica desciende la pCO2 más de lo esperado y se

Tabla 2
Importancia de pequeños cambios en los valores de la ecuación
de Henderson en la situación acidobásica de un paciente
con acidosis grave
pH pCO2 HCO3– Ecuación de equilibrio
7,22 25 10 [H+] = 23,9 × 10–9 × 25/10 = 59,7 mM
7,14 30 10 [H+] = 23,9 × 10–9 × 30/10 = 71,7 mM
7,01 40 10 [H+] = 23,9 × 10–9 × 40/10 = 95,6 mM
6,92 25 5 [H+] = 23,9 × 10–9 × 25/5 = 119,5 mM
Puede apreciarse cómo la falta de un descenso compensador adecuado de la pCO2 in-
dica la presencia de un problema respiratorio sobreañadido, que puede resultar peligro-
so si la acidosis metabólica se acentúa.

-225-
Nefrología al día

normaliza el pH, se trata de un trastorno mixto del equilibrio ácido-base:


acidosis metabólica con alcalosis respiratoria. Los trastornos mixtos son
muy frecuentes en la práctica clínica y se ponen de manifiesto mediante la
adecuación o no de las respuestas secundarias.

En cuanto a las compensaciones del potasio, por cada 0,1 unidades que
aumenta el pH plasmático, la [K+]p disminuye en 0,6 mmol/l, y viceversa.
Así, por ejemplo, valores normales de potasio en caso de acidosis indican la
existencia de hipopotasemia subyacente, que podría pasar inadvertida.

No sólo es importante si la respuesta secundaria es adecuada, sino tam-


bién la magnitud de los parámetros del trastorno ácido-base. Así, en las
acidosis metabólicas, cifras de HCO3– inferiores a 5 mmol/l indican que la
capacidad de tamponamiento se está agotando. Del mismo modo, valores
extremadamente bajos (< 15 mmHg) de pCO2 ponen de manifiesto que la
capacidad respiratoria compensadora está alcanzando su límite, y que de
progresar el trastorno puede sobrevenir un grado letal de acidosis.

2. ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO


AUMENTADO

Se originan, en términos generales, por un incremento de la carga de ácidos,


bien por aporte exógeno (intoxicaciones por metanol o etilenglicol) o más
frecuentemente por alteraciones metabólicas que inducen la producción en-
dógena de ácidos, como en la cetoacidosis diabética o la acidosis láctica,
que son las dos causas más frecuentes de acidosis metabólica. La tasa de
producción de H+ condiciona la gravedad de la acidosis, que es máxima en la
acidosis láctica por hipoxia (hasta 72 mmol/min en la anoxia completa).

Las principales causas de acidosis metabólica y su abordaje diagnóstico se


recogen en la figura 2.

2.1. Tratamiento

Para planificar un tratamiento adecuado, y como en cualquier trastorno


ácido-base, es fundamental identificar las respuestas secundarias (meca-
nismos de compensación), si éstas son adecuadas o no, y si existen otros
trastornos ácido-base (trastornos mixtos) o electrolíticos asociados.

En las acidosis metabólicas, el aspecto clave del tratamiento reside en blo-


quear la fuente de producción de ácido (p. ej., aportando insulina en la
cetoacidosis diabética), teniendo en cuenta siempre las compensaciones
que existan, la tasa de producción de ácido y su causa (las acidosis lácticas
por hipoxia o por intoxicación por alcoholes son más graves por su rápida

-226-
Trastornos del metabolismo ácido-base

Acidosis metabólica

Hiato aniónico
[Na+ – (Cl– + HCO3–)]

Hiato aniónico Hiato aniónico


elevado normal

Medir las cetonas Medir la carga metaurinaria


[Cl– – (Na+ + K+)]

Aumentadas No aumentadas

Positiva Negativa
Medir la glucosa [Cl– > (Na+ + K+)] [Cl– < (Na+ + K+)]

Pérdidas Pérdidas
Aumentada No aumentada gastrointestinales urinarias

Cetoacidosis Cetoacidosis
diabética no diabética

Pensar en un aumento del ácido láctico


– Buscar pO2 sistémica baja (déficit de
oxigenación sistémica)
– Buscar fuentes posibles de producción
de ácido láctico (infecciones,
hipoperfusión sistémica por hipotensión
o localizada por oclusión vascular)

Si es negativo, pensar en otras posibilidades:


insuficiencia renal, intoxicación por metanol, etanol
o etilenglicol (hiato osmolal elevado), acidosis D-láctica

Figura 2
Algoritmo diagnóstico de las acidosis metabólicas.

evolución). Especial precaución a la hora de planificar el tratamiento merece


la detección de hipopotasemia, ya que implica un déficit de potasio grave.

La reposición de bicarbonato debe ser muy cautelosa, aplicada sólo en


determinadas circunstancias (p. ej., hiperpotasemia extrema, descensos
potencialmente mortales de pH), y siempre valorando los riesgos y benefi-
cios (tabla 3). El objetivo único es ganar tiempo hasta que los mecanismos

-227-
Nefrología al día

Tabla 3
Posibles ventajas e inconvenientes de la administración de HCO3–
en las acidosis metabólicas con hiato aniónico aumentado
Ventajas Inconvenientes
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
contractilidad vascular, contractili- ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la osmolalidad cerebral ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

homeostáticos consigan incrementar el pH a través de la producción de


HCO3– . Por ello, el bicarbonato sérico diana en los cálculos de reposición
será de 10-12 mEq/l, de acuerdo con la ecuación 4.

Ecuación 4. Cálculo de la reposición de bicarbonato

Déficit de bicarbonato = ΔHCO3– × 0,5* × peso corporal


ΔHCO3– = bicarbonato diana – [HCO3–]p

*En las acidosis extremas ([HCO3–] ≤ 5 mEq/l) o con tasa de producción


de ácido muy elevada (como en la hipoxia) o insuficientemente controla-
da, sustituir el valor de 0,5 por 0,8.

Otras consideraciones que hay que tener en cuenta son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mación bastante aproximada de la capacidad de generación de bicar-
bonato (bicarbonato potencial), una vez controlada la situación genera-
dora de acidosis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aspiración de contenido gástrico, la administración de pentagastrina y
la ventilación mecánica.

2.2. Consideraciones específicas

2.2.1. Cetoacidosis diabética


A la problemática de la acidosis debida a cetoácidos causada por el déficit
de insulina, se agrega el déficit de agua, el de volumen circulante, la co-
existencia de acidosis láctica y el déficit de potasio, que depende, a su

-228-
Trastornos del metabolismo ácido-base

vez, de la duración y magnitud de la poliuria secundaria al mal control glu-


cémico, y del grado de reposición de las pérdidas.

El plan general de tratamiento debe incluir, por lo tanto:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ +.
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La decisión de administrar o no bicarbonato debe ser valorada con deteni-


miento, teniendo en cuenta los argumentos expuestos previamente (ta-
bla 3). Los déficits estimados y su tratamiento se resumen en la tabla 4.

Tabla 4
Tratamiento de los déficits en la cetoacidosis diabética grave
(24-48 h de duración)
Grado de déficit
Sustancia típico Tratamiento Guía clínica
Na+ 5-10 mEq/kg de 1-2 l de suero sa- Basarse en la presencia
peso corporal lino al 0,9% ฀ ฀ -
2 l de suero salino tica/llenado venoso: al
al 0,45% normalizarse, pasar a
suero salino al 0,45%
K+ 5-7 mEq/kg de ClK: 20-40 mEq/l. Medir una muestra de
peso corporal Usar PO4HK2 sólo K+ en orina y usarlo
si la [HPO4=] séri- como guía para calcu-
ca es < 0,5 mg/dl lar la cantidad total que
reponer
Agua 5-6 l Agua libre, ฀ ฀ ฀ ฀
15 ml/kg/h en las ฀ ฀ -
primeras 3 h. minuir la velocidad de
Luego 7 ml/kg/h reposición en caso de
hipoalbuminemia y/o
trastorno de contractili-
dad cardíaca
HCO3– 3 mEq/kg de Bicarbonato 1/6 M Sólo en caso de acido-
peso corporal sis extrema. Bicarbo-
nato diana en plasma:
10-12 mEq/l. Tener en
cuenta el valor del hia-
to aniónico (bicarbona-
to potencial). Corregir
en paralelo K+p y bicar-
bonato (¡riesgo de hi-
popotasemia!)

-229-
Nefrología al día

2.2.2. Acidosis láctica


Clásicamente, se clasifica en dos tipos principales:
฀ Tipo A o acidosis anaerobia: debida a hipoxia y exceso de formación
de ácido láctico. La mayoria de los casos de acidosis láctica correspon-
de a este tipo. Puede producirse por falta de aporte de oxígeno (enfer-
medad pulmonar o cardíaca), falta de transporte de oxígeno a los teji-
dos (anemia) o exceso de demanda/bloqueo de la respiración tisular
(isquemia). Es una acidosis grave, dado que la velocidad de producción
de ácidos suele ser muy elevada. El tratamiento consiste en aumentar
el aporte tisular de oxígeno.
฀ Tipo B o acidosis aerobia: debida a la disminución del metabolismo
hepático del ácido láctico en ausencia de hipoxia. Puede deberse a insu-
ficiencia hepatocelular grave o a interferencia con el metabolismo hepáti-
co. En otras ocasiones se produce por grandes masas tumorales.
La acidosis láctica secundaria al tratamiento con metformina también
entra en este grupo. Se produce por el bloqueo en la conversión de lacta-
to y alanina a piruvato por la metformina. La acidosis láctica grave es muy
poco frecuente (0,03-0,09 casos/1.000 pacientes-año), aunque de eleva-
da mortalidad. Se asocia, aparte de a la sobredosis, a factores predispo-
nentes, como insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30-45 ml/min), ex-
posición a contrastes yodados (por el riesgo de insuficiencia renal), abuso
de alcohol o enfermedad hepática y circunstancias que condicionen hipo-
perfusión tisular (sepsis o cirugía). El tratamiento consiste en suspender la
administración de metformina, medidas de soporte, bicarbonato y medi-
das de depuración extrarrenal en las acidosis muy graves.

2.2.3. Acidosis metabólica secundaria a intoxicación por alcoholes


(metanol, etilenglicol, propilenglicol)
Son acidosis graves que se caracterizan por hiperosmolalidad y acidosis
metabólica con hiato aniónico aumentado. El dato de mayor utilidad, ade-
más de la medida directa del tóxico, es el cálculo del hiato osmolal: la dife-
rencia entre la osmolalidad medida por el osmómetro y la calculada por la
ecuación 5:

Ecuación 5. Osmolalidad calculada

Osmolalidad = 2 × [Na+]p + [glucosa] (mg/dl)/18 + [BUN] (mg/dl)/2,8

Un hiato osmolal > 20 mOsm/l implica la existencia de un osmol no medido


y no detectado por los autoanalizadores habituales, habitualmente alcoho-
les. Hiatos osmolales inferiores pueden aparecer en otras circunstancias,
como en la cetoacidosis, la acidosis láctica, la insuficiencia renal y la hipo-
natremia en pacientes críticos. Una utilidad adicional del hiato osmolal es
que permite estimar aproximadamente la cantidad de tóxico ingerido.

-230-
Trastornos del metabolismo ácido-base

Las intoxicaciones por alcoholes son graves y precisan un tratamiento


agresivo y precoz que incluye el lavado gástrico, administración de etanol
o fomepizol (que compiten con la enzima alcohol deshidrogenasa para evi-
tar que se acumulen metabolitos tóxicos) y hemodiálisis para eliminar el
tóxico.

3. ACIDOSIS METABÓLICA CON HIATO ANIÓNICO


NORMAL

El mecanismo primario es el descenso de la concentración plasmática


de bicarbonato que se acompaña de una elevación proporcional de las
cifras de cloro plasmático. Este descenso del bicarbonato puede deberse a
causas extrarrenales (habitualmente por pérdidas gastrointestinales) o a
causas renales (figura 2 y tabla 5). La determinación de la carga neta
urinaria permite la mayoría de las veces distinguir entre el origen extrarrenal
o renal de la acidosis metabólica (figura 2):
฀ Si Cl– > (Na+ + K+): existe un catión acompañante, el NH4+, lo que indi-
ca que el mecanismo de acidificación está intacto y que la causa de la
acidosis es extrarrenal (habitualmente gastrointestinal).
฀ Si Cl– < (Na+ + K+): no hay excreción de NH4+, por lo que el origen es
renal.

Una excepción es la presencia de otro anión no medido, por ejemplo el


β-hidroxibutirato,

3.1. Tratamiento

El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis


metabólicas con hiato aniónico aumentado. Se utiliza si el pH es < 7,20, con
el objetivo de aumentar el pH hasta esta cifra. En la tabla 5 se resumen los
tratamientos principal (primario) y auxiliar (secundario) en algunos casos re-
presentativos de acidosis metabólica hiperclorémica.

Si se decide utilizar terapia alcalinizante, el bicarbonato sódico es el agen-


te de elección. Los precursores de bicarbonato como el lactato y el acetato
requieren que la función hepática sea correcta, además de cierto tiempo
para producir bicarbonato.

La pauta de tratamiento con bicarbonato es la de la ecuación 4. Debe ad-


ministrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, más las
pérdidas diarias de bases (si se siguen produciendo). Pasadas las primeras
24 horas, se volverá a calcular el déficit de bicarbonato y se seguirá corri-
giendo la concentración de manera parcial, evitando la corrección total rá-
pida debido a que la hiperventilación secundaria a la acidosis puede persis-

-231-
Nefrología al día

Tabla 5
Algunas causas relevantes de acidosis metabólica hiperclorémica
y su tratamiento
Tratamiento
Etiología Primario Secundario

Origen extrarrenal
Pérdidas gastrointestinales de HCO3–
Solución salina Bicarbonato
Íleo Corregir la causa Bicarbonato
฀ ฀ ฀ Corrección, soma- Bicarbonato
tostatina
Laxantes, colestiramina, CaCl2 Supresión del pro- Bicarbonato
ducto, solución
salina
฀ Corregir la causa Bicarbonato
Compuestos que producen ClH
฀ ฀ ฀ Cl, HCl)
4 Suspensión
Origen renal
Acidosis tubular proximal Bicarbonato
(dosis alta)
Acidosis tubular distal Bicarbonato
฀ ฀
Insuficiencia renal Quelantes del fós- Bicarbonato
฀ ฀
Hipoaldosteronismo Mineralocorticoides
Hiperpotasemia Medidas según la Bicarbonato
gravedad

tir unas horas después de la corrección, lo que puede producir una alcalosis
respiratoria que puede causar más problemas que la acidosis inicial.

3.2. Consideraciones específicas

3.2.1. Acidosis metabólica por pérdidas gastrointestinales


La diarrea grave produce acidosis hiperclorémica y deshidratación. En ca-
sos extremos, con colapso circulatorio, puede añadirse un componente de
acidosis láctica por hipoperfusión tisular. Los pacientes con abuso crónico

-232-
Trastornos del metabolismo ácido-base

de laxantes presentan depleción crónica del volumen extracelular junto


con hipopotasemia. Estos enfermos generalmente sufren acidosis metabó-
lica, pero en el caso (no infrecuente) de que también reciban diuréticos,
puede observarse alcalosis metabólica asociada. La determinación seriada
de los electrolitos en orina es muy útil para el diagnóstico.

El tratamiento de la acidosis metabólica por pérdidas gastrointestinales


consiste en la administración de suero salino fisiológico y potasio, añadien-
do bicarbonato sólo cuando la acidosis sea aguda y el pH sea < 7,2, o en
caso de acidosis crónica con pH < 7,35.

3.2.2. Acidosis tubular renal proximal y distal (tipos II y I)


El tratamiento de la acidosis tubular renal proximal y distal consiste en la
administración de bicarbonato sódico; la diferencia principal es que en la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3 mEq/kg/día ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(aproximadamente 1 mEq/kg/día). Se recomienda que al menos una parte
del aporte de bicarbonato se realice como sal potásica, para prevenir la hi-
popotasemia.

3.2.3. Acidosis tubular tipo IV


Se trata de la forma de acidosis cuya incidencia ha aumentado más en el
medio hospitalario. Se debe a un defecto en la producción o acción de la al-
dosterona. Como hipoaldosteronismo hiporreninémico, se asocia con fre-
cuencia a diabetes mellitus, edad avanzada, síndrome de inmunodeficiencia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nal y la administración de determinados fármacos (antiinflamatorios no esteroi-
deos, bloqueantes del eje renina-angiotensina, heparina y ciclosporina, entre
otros). Puede manifestarse o agravarse en presencia de insuficiencia renal.

Cursa con acidosis metabólica hiperclorémica e hiperpotasemia, así


como con déficit en la excreción renal de amonio, aunque el pH urinario
se mantiene inferior a 5,5. Puede aparecer un cuadro clínico similar en la
insuficiencia suprarrenal primaria con hipoaldosteronismo, o con el empleo
de diuréticos ahorradores de potasio.

La hiperpotasemia se trata con dieta, diuréticos y resinas de intercambio


catiónico, lo que mejora la producción renal de amonio y ésta, a su vez,
mejora la acidosis. No debe restringirse el aporte de sal, a fin de mejorar la
llegada de sodio al túbulo distal. En los casos de hipoaldosteronismo puede
ser necesario administrar fluorhidrocortisona en dosis de 0,1-0,2 mg/día.

3.2.4. Acidosis en la insuficiencia renal


La incapacidad renal para excretar amonio y ácidos orgánicos conduce a
una acidosis metabólica que generalmente se manifiesta con filtrados glo-

-233-
Nefrología al día

merulares inferiores a 20 ml/min. La acidosis es a menudo de tipo mixto,


con hiato aniónico moderadamente elevado.

Es conveniente tratar la acidosis renal, que conduciría a la larga a la desmi-


neralización ósea. El tratamiento debe iniciarse cuando las cifras de bicar-
bonato plasmático desciendan por debajo de 20 mEq/l. Se utiliza bicarbo-
nato sódico en dosis bajas (1 mEq/kg/día, o incluso menos). En los niños la
acidosis debe corregirse agresivamente, para facilitar el crecimiento óseo
normal.

4. ALCALOSIS METABÓLICA
Se define como una elevación primaria de la concentración plasmática
de bicarbonato. A pesar de ser un trastorno frecuente en pacientes hospi-
talizados, no suele ser valorada clínicamente, aunque se asocia en sus va-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
del mecanismo generador, para que la alcalosis metabólica persista y tras-
cienda clínicamente es necesario que estén alterados los mecanismos re-
nales que controlan la excreción de bicarbonato. En la mayoría de las oca-
siones la alcalosis metabólica se acompañará de un déficit de potasio y de
la contracción del volumen extracelular.

4.1. Etiología

Toda alcalosis metabólica se genera bien por exceso en los aportes de bi-
carbonato, bien por pérdida de hidrogeniones (tabla 6). Para que se man-
tenga en el tiempo debe existir una circunstancia que impida al riñón desha-
cerse del exceso de bicarbonato plasmático, que básicamente son: la
depleción del Cl– y/o K+, la contracción de volumen circulante eficaz, el
exceso de actividad mineralocorticoide (hiperaldosteronismo) o la insu-
ficiencia renal grave.

En la tabla 6 se enumeran las causas más frecuentes de alcalosis metabó-


lica. También se recogen en el algoritmo diagnóstico de la figura 3.

Los vómitos y la aspiración gástrica son, junto a los diuréticos, las causas
más frecuentes de alcalosis metabólica. La hipopotasemia acompañante no
se debe a pérdidas digestivas de potasio sino al aumento de su eliminación
urinaria. En estos casos, los niveles de cloro urinario (y no los de sodio
que acompañan obligadamente a los de bicarbonato urinario) reflejan
la volemia efectiva. La depleción de volumen extracelular que inducen tan-
to los diuréticos como las pérdidas de jugo gástrico aumenta la secreción de
aldosterona, que estimula la reabsorción tubular distal de sodio, con secre-
ción de K e H+, que generan una orina paradójicamente ácida.

-234-
Trastornos del metabolismo ácido-base

Tabla 6
Clasificación etiológica y diagnóstica de la alcalosis metabólica
Clasificación en función de la génesis de la alcalosis
Por sobrecarga alcalina Por pérdida de H+
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ 3: suplementos orales ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ cismo

฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀
parenteral
Clasificación en función de la respuesta al cloro
Sensibles al Cl– (Clo– < 20 mEq/l) Resistentes al Cl– (Clo– > 40 mEq/l)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ – Hipertensión renovascular/acelerada
฀ ฀ ฀ ฀ – – Exceso de mineralocorticoides
– Adenoma velloso de recto exógenoss
฀ ฀ ฀ ฀ – Hiperaldosteronismo primario
– Penicilinas, citrato – Síndrome de Cushing
– Posdiuréticos – Síndrome de Liddle
– Poshipercapnia ฀
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
nea de Cl–) ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ +
– Hipercalcemia
– Administración de bicarbonato
– Ampicilina, penicilina, carbenicilina

Las manifestaciones clínicas síndrome de Bartter son superponibles a las


del uso crónico de diuréticos del asa, mientras que las del síndrome de
Gitelman son parecidas a las del efecto crónico de las tiazidas. Estas enti-
dades se deben a una anomalía congénita del transporte de Cl– en el asa de
Henle (cotransporte de Na+/K+/2Cl–) y en el túbulo distal (cotransporte de
Na+/Cl–), respectivamente. Sólo pueden compensarse parcialmente con su-
plementos de potasio y de magnesio.

Los electrolitos en orina pueden ser de extraordinaria utilidad para el diag-


nóstico diferencial de las principales causas de alcalosis metabólica, tal y
como se recoge en la tabla 7.

-235-
Nefrología al día

Alcalosis metabólica

Sin insuficiencia renal Con insuficiencia renal


Ccr > 25 ml/min Ccr < 25 ml/min

฀ ฀
Resinas de intercambio
Síndrome de leche y alcalinos
Vómitos

Hipovolemia No hipovolemia
Determinar Determinar renina y aldosterona
cloro en orina

↑ Renina ↓ Renina ↓ Renina


Clo < 10 mEq/l Clo > 20 mEq/l ↑ Aldosterona ↑ Aldosterona ↓ Aldosterona

Vómitos Uso actual Enfermedad Hiperaldos- Síndrome


Sonda de diuréticos arteria renal teronismo de Cushing
nasogástrica Síndrome Hipertensión primario Síndrome
Uso remoto de Bartter maligna de Liddle
de diuréticos Depleción Tumores Cortisolismo
de magnesio

Figura 3
Algoritmo diagnóstico de las alcalosis metabólicas. Clo: niveles de cloro en orina;
CCr: aclaramiento de creatinina.

4.2. Respuestas secundarias a la alcalosis metabólica


Al igual que ocurría en la acidosis metabólica, las respuestas secundarias
incluyen:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lar, mediado por sistemas amortiguadores no bicarbonatados. La ca-
pacidad amortiguadora de bases del espacio extracelular es aproxima-
damente el doble que la del espacio intracelular.
฀ ฀ ฀ ฀ 2. Por cada miliequivalente por litro de
incremento en el bicarbonato, se produce una retención de CO2
de aproximadamente 0,7 mmHg.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
carbonato. Esta función afecta predominantemente al túbulo proximal y
requiere una expansión adecuada del volumen extracelular, de modo que
en situación de euvolemia y función renal normal, es virtualmente imposi-

-236-
Trastornos del metabolismo ácido-base

Tabla 7
Iones y pH en orina en el diagnóstico de la alcalosis metabólica
Na Cl K pH
Vómitos recientes ↑ ↓ ↑ >7
Vómitos remotos ↓ ↓ ↓ <6
฀ ↑ ↑ ↑ <6
฀ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ <6
Síndromes de Bartter y ↑ ↑ ↑ 6-6,5

ble aumentar los niveles de bicarbonato plasmático más de 2 o 3 mEq/l


por encima de su valor normal. La secreción tubular distal de HCO3– se
debe a la actividad del intercambio Cl–/HCO3– en las células intercaladas
tipo β del túbulo colector. La depleción grave de Cl–, al inhibir teóricamen-
te este intercambio, impide la secreción de bicarbonato, con lo que se
mantiene la alcalosis. La depleción de potasio o la contracción del espa-
cio extracelular también impiden que se excrete bicarbonato en la orina.
Por último, el hiperaldosteronismo secundario a la contracción del espa-
cio extracelular estimula la secreción tubular de K+ e H+, lo que produce
una orina ácida que agrava o mantiene la alcalosis.

4.3. Manifestaciones clínicas

Los síntomas de la alcalosis metabólica son difíciles de diferenciar de los de


la depleción de volumen o de la hipopotasemia acompañante. En la alcale-
mia grave no compensada predomina la apatía, la confusión, la irritabilidad
neuromuscular (calambres, debilidad, tetania) y las arritmias cardíacas.

Es de señalar que en los casos de alcalemia grave (HCO3– > 40 mEq/l) suele
encontrarse una elevación moderada del hiato aniónico. En casi un 50% de
los casos se debe a lactato, y el resto es debido a concentración de las proteí-
nas séricas, que además se vuelven más aniónicas a causa de la alcalemia.

4.4. Tratamiento

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(hipovolemia, déficits de cloro y de potasio). En las alcalosis sensibles al
cloro, que suelen cursar con hipovolemia y Cl – urinario bajo, la base del
tratamiento consiste en aportar cloro en forma de suero salino hasta expan-
dir el espacio extracelular. En los casos resistentes al cloro, menos frecuen-

-237-
Nefrología al día

Tabla 8
Tratamiento de la alcalosis metabólica
฀ Sensible al cloro
– Sueros salinos isotónicos, con ClK฀
– Agua y sal por vía oral, si se tolera
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones tras aspiración
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Resistente al cloro
– Terapia etiológica según cada alteración
– Espironolactona o amilorida
– Potasio
– Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en algunos ca-
sos (síndrome de Bartter)

฀ Alcalosis extrema (pH > 7,7) y/o hipoventilación significativa (pCO2 > 60)
– HCl, 150 mM (150 mEq de HCl en 1 l de agua destilada o suero salino, in-
fundiendo por catéter central). Corregir el 50% del exceso de bicarbonato
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– NH4Cl o clorhidrato de lisina o arginina
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
renal avanzada

tes, se requieren terapias más específicas (espironolactona, indometacina,


amilorida o triamtereno, potasio, etc.), que se resumen en la tabla 8. El ex-
ceso de bicarbonato puede calcularse con la fórmula de la ecuación 6.

Ecuación 6. Cálculo del exceso de bicarbonato

Exceso de bicarbonato = 0,6 × peso corporal × ΔHCO3–


ΔHCO3– = HCO3– plasmático – 24

5. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE


DE ORIGEN RESPIRATORIO

Diariamente el metabolismo oxidativo genera 12.000-15.000 mmol/l de CO2,


que pasan al plasma en forma de ácido carbónico y que finalmente serán
eliminados por la ventilación alveolar. Los principales estímulos de la respira-
ción son el CO2 y, en menor medida, la pO2, especialmente con pO2 arteria-
les inferiores a 50 mmHg. Las alteraciones en la ventilación alveolar influyen
notablemente en el equilibrio ácido-base intracelular y extracelular, así como
en la capacidad de tamponamiento ante las acidosis metabólicas.

-238-
Trastornos del metabolismo ácido-base

5.1. Acidosis respiratoria

Se considera acidosis respiratoria ante una reducción del pH sanguíneo


secundaria a una retención primaria de CO2 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la ventilación alveolar. Sus principales causas se recogen en la tabla 9.

Ante una acidosis respiratoria, se desencadenan dos respuestas secundarias:


฀ Tamponamiento intracelular (hemoglobina y proteínas). Constituye
la única protección frente a la hipercapnia aguda, ya que el bicarbona-
to no puede tamponar el ácido carbónico. Esta respuesta se completa
en 10-15 minutos tras el aumento de la pCO2. En la hipercapnia aguda
el bicarbonato plasmático aumenta en 1 mEq/l por cada 10 mmHg de
aumento en la pCO2.
฀ Respuesta renal. Es de relevancia en la hipercapnia crónica, ya que
tarda 3-4 días y consiste en el incremento en la excreción urinaria de
amonio, acidez titulable y pérdida de cloro, con el consiguiente au-
mento en la reabsorción de bicarbonato, que aumenta en 3-4 mEq/l
por cada 10 mmHg de aumento de la pCO2.

5.1.1. Manifestaciones clínicas


Las manifestaciones clínicas se asocian a la hipercapnia y consisten en cefa-
lea, confusión, irritabilidad, ansiedad, asterixis y disminución de la conciencia.

Tabla 9
Causas de acidosis respiratoria
฀ Alteraciones de la ventilación pulmonar
– Obstrucción de la vía respiratoria
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
– Edema pulmonar
– Otras enfermedades de vías respiratorias y parénquima pulmonar

฀ Alteraciones de la pared torácica y/o de los músculos respiratorios


– Enfermedades nerviosas: polineuropatías, enfermedades de la segunda
motoneurona
– Enfermedades musculares: miopatías, miastenia gravis, trastornos elec-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Enfermedades de los centros respiratorios


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

– Enfermedad estructural de los centros respiratorios: poliomielitis bulbar,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-239-
Nefrología al día

En el sistema cardiovascular disminuye la contractilidad miocárdica y las re-


sistencias vasculares sistémicas. La gravedad de los síntomas se correlacio-
na más con la rapidez de la instauración que con el grado de hipercapnia.

5.1.2. Diagnóstico y tratamiento


El diagnóstico es sencillo por los valores de la gasometría, que en estos
casos debe ser arterial (la pCO2 de la gasometría venosa refleja la pCO2 ti-
sular y, por tanto, el estado metabólico y/o circulatorio, mientras que la
pCO2 de la gasometría arterial refleja la función ventilatoria pulmonar). En el
diagnóstico diferencial es útil el gradiente alveoloarterial de oxígeno (ecua-
ción 7), que está aumentado (> 15-20 mmHg) en la enfermedad pulmonar
intrínseca y es normal si la hipoventilación es de origen central o se debe a
la alteración de la pared torácica o de los músculos inspiratorios.

Ecuación 7. Gradiente alveoloarterial de oxígeno

G(A-a)O2 = [PIO2 – (1,25 × pCO2)] – pO2

PIO2 (pO2 en aire inspirado) = FiO2 × (presión atmosférica – presión de


vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg
Valores normales: 5-10 mmHg en menores de 30 años; 15-20 mmHg
en mayores de 30 años.

El abordaje terapéutico se basa en aumentar la ventilación alveolar eficaz


tratando la causa subyacente. Aumentar únicamente el aporte de oxígeno
puede favorecer aún más la depresión del centro respiratorio, por lo que
debe adjuntarse a otras medidas específicas (farmacoterapia broncodilata-
dora, ventilación mecánica no invasiva o invasiva, entre otras). La correc-
ción de la hipercapnia puede producir alcalosis metabólica que responde
bien a la expansión con suero salino.

5.2. Alcalosis respiratoria

Es el trastorno ácido-base que aparece ante cualquier proceso que reduzca


la pCO2 arterial, lo que se produce por hiperventilación alveolar. Sus princi-
pales causas se recogen en la tabla 10.

Ante una alcalosis respiratoria se desencadenan dos respuestas secundarias:


฀ Tamponamiento intracelular. La hemoglobina, los fosfatos y las pro-
teínas liberan hidrogeniones [H+] que se unen al HCO3– para forma
H2CO3. Esta respuesta en la alcalosis aguda consigue disminuir 2 mEq/l
de HCO3– por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.
฀ Respuesta renal. Es relevante en la alcalosis respiratoria crónica, ya
que la respuesta, que tarda 3-4 días en producirse, consiste en la dis-

-240-
Trastornos del metabolismo ácido-base

Tabla 10
Causas de alcalosis respiratoria
฀ Estimulación directa del centro respiratorio
– Ansiedad: hiperventilación psicógena o voluntaria
– Sepsis por microorganismos gramnegativos
– Embarazo
– Cirrosis
– Alteraciones neurológicas: hemorragia subaracnoidea

฀ Hipoxia
– Enfermedad pulmonar
฀ ฀
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– Anemia o hipotensión grave

฀ Enfermedades pulmonares
– Enfermedad intersticial pulmonar
– Neumonía por embolia pulmonar
– Asma
– Edema pulmonar

฀ Fármacos
– Salicilatos
– Progesterona
– Nicotina
– Xantinas
– Catecolaminas

minución en la reabsorción proximal de bicarbonato y la excreción uri-


naria de amonio y acidez titulable. Como consecuencia, el bicarbonato
disminuye 4 mEq/l por cada 10 mmHg que desciende la pCO2.

5.2.1. Manifestaciones clínicas


En caso de alcalosis respiratoria se observa taquipnea, aumento en la exci-
tabilidad del sistema nervioso, parestesias, espasmos carpopedales y ta-
quiarritmias.

5.2.2. Diagnóstico y tratamiento


El diagnóstico es sencillo por los valores de la gasometría. Siempre habrá
una causa subyacente. Si se asocia a acidosis metabólica (como en la sep-
sis), la pCO2 será inferior a la esperada para el grado de acidosis.

El tratamiento es el de la causa subyacente, siendo de utilidad en las formas


psicógenas o las graves respirar en el interior de una bolsa para aumentar la
pCO2 del aire inspirado.

-241-
Nefrología al día

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
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enfermedad renal crónica avanzada. Nefrología 2008;Supl. 3:87-93.
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electrolitos y equilibrio ácido-base. Aprendizaje mediante casos clíni-
cos. Madrid: Panamericana; 2007. p. 477-512.
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problem based approach. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. p. 3-224.
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logía, clínica y tratamiento. Madrid: Mosby/Doyma; 1994.
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Rose BD, ed. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders.
New York: McGraw Hill; 1994.
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en la práctica hospitalaria. Madrid: Ergon; 1999.
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y equilibrio ácido-base. Aprendizaje mediante casos clínicos. Madrid:
Panamericana; 2007. p. 141-222.

-242-
Nefrología
al día
Capítulo 13
Hipertensión arterial esencial
Benito Maceira Cruz

1. INTRODUCCIÓN
2. PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE
HIPERTENSO
2.1. Diagnóstico de la hipertensión arterial
2.2. Técnica de medida de la presión arterial
2.3. Toma de la presión arterial paso a paso
2.4. Tipos de medidas de la presión arterial
3. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
3.1. Categoría y características de la hipertensión arterial
3.2. Valoración (estratificación) del riesgo cardiovascular
4. BÚSQUEDA DE LA ETIOLOGÍA
4.1. Estudio básico del paciente hipertenso
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento no farmacológico (el cambio del estilo de vida)
5.2. Tratamiento farmacológico
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es la elevación mantenida de la presión hidrostática
en el árbol arterial por encima de un límite que se cree supone un riesgo
cardiovascular para la población que la sufre.

Afecta a un 20-30% de los individuos de entre 18 y 65 años y a un 35-65%


después de este rango de edad. Es uno de los «jinetes del apocalipsis»
cardiovascular, junto con la hipercolesterolemia, la diabetes y el tabaquis-
mo. La hipertensión arterial siempre debe ser tratada junto al resto de facto-
res de riesgo.

-245-
Nefrología al día

2. PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE


HIPERTENSO

2.1. Diagnóstico de la hipertensión arterial


Para diagnosticar la hipertensión arterial tenemos que asegurarnos de que
la presión arterial se encuentra de manera persistente dentro de los límites
que la definen (tabla 1) mediante un registro correcto.

La única técnica viable para registrar la presión arterial es la medida indirec-


ta mediante un esfigmomanómetro. A pesar de que está vanalizada, es de
enorme importancia ser riguroso en la toma, puesto que de ello depende no
sólo el diagnóstico sino también un tratamiento correcto, con los consi-
guientes beneficios para el enfermo y el ajuste de los enormes costes que
supone.

2.2. Técnica de medida de la presión arterial

฀ El ambiente: debe ser tranquilo, sin ruidos, con temperatura adecuada


(el frío eleva la presión arterial).
฀ El enfermo: debe permanecer tranquilo, sentado con la espalda recta
y apoyada durante 5 minutos antes de la toma. No se le debe interrogar
durante la medida. El brazo (sin comprimir por la ropa) debe estar apo-
yado sobre la mesa, a la altura del corazón, y las piernas sin cruzar.

Tabla 1
Clasificación de la presión arterial* según las Guías ESH/ESC 2007
en mayores de 18 años
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal alta 130-139 y/o 85-89
Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 y/o 90-99
Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 y/o 100-109
Hipertensión grado 3 (grave) ≥ 180 y/o ≥ 110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
*Medición basada en la media de tres tomas, separadas por un intervalo de 2 semanas
como mínimo, en enfermos sin tratamiento, libres de enfermedad aguda. Cuando la
presión arterial sistólica (PAS) y la diastólica (PAD) caen en distintas categorías, se esco-
ge la categoría más elevada para clasificar (y/o).

-246-
Hipertensión arterial esencial

฀ El explorador: debe estar sentado frente al enfermo con la mirada a la


altura del aparato. Ha de estar entrenado en la percepción de las fases
I, IV y V de Koroktoff y en el manejo de la válvula de la pera de inflado/
desinflado.
฀ El equipo de medición: el esfigmomanómetro de referencia es el de
mercurio. La presión arterial debe tomarse con la campana del estetos-
copio. El manguito (bolsa de goma hinchable dentro de la funda de tela o
brazalete) debe centrarse con la línea media de la cara anterior del brazo.
Es imprescindible que el manguito sea el adecuado a la circunferencia del
brazo. El manguito (no la funda) debe cubrir el 80% de la circunferencia
del brazo, quedando su borde inferior a 2 cm de la flexura del codo. El
empleo del manguito estándar en un brazo de más de 30 cm de circun-
ferencia obtiene presiones falsamente elevadas (tabla 2).

2.3. Toma de la presión arterial paso a paso

Para la toma de la presión arterial se deben seguir los siguientes pasos:


1. Tomar la frecuencia y el ritmo del pulso.
2. Palpar el pulso de la arteria braquial para saber dónde colocar el fonen-
doscopio.
3. Inflar el manguito rápidamente hasta 20 cm por encima de la desapari-
ción del pulso.
4. Situar el fonendoscopio.
5. Desinflar el manguito lentamente, a razón de 2 mm/s.
6. Detectar la presión arterial sistólica en la fase I (aparición del primer rui-
do de una serie mantenida de ellos).
7. Detectar la presión arterial diastólica en la fase V (desaparición de los
ruidos) o en la fase IV (cambio brusco de tono) si los ruidos se oyen
hasta el cero de la escala.

En cada visita debe medirse la presión arterial dos veces, separadas por un
intervalo de 2 minutos, y registrar la media aritmética de las tomas. Si la di-

Tabla 2
Tamaño del manguito según la circunferencia del brazo*
Brazo (cm) Dimensiones (cm)
≤ 30 12 × 24 (estándar)
30-41 15 × 30 (de obeso)
> 41 18 × 36-40 (de muslo)
*Norma práctica: el manguito debe ocupar dos terceras partes de la longitud y circunfe-
rencia del brazo.

-247-
Nefrología al día

ferencia es mayor de 5 mm hay que medir la presión una tercera vez y me-
diar los dos resultados más próximos.

En la primera visita, además, se debe medir la presión arterial en ambos


brazos para detectar cuál es el de tensiones más altas (brazo dominante)
a fin de medirla en lo sucesivo siempre en el mismo (esta medida es impres-
cindible si hay indicios de enfermedad vascular periférica), y registrar los
resultados en decúbito supino y en bipedestación para detectar diferencias
posturales notables (ortostatismo) que puedan incidir en el tratamiento. Esta
última precaución es importante sobre todo en ancianos, diabéticos y en-
fermos con neuropatía autonómica u ortostatismo clínico previo.

El diagnóstico de hipertensión arterial sólo debe establecerse si se encuen-


tran presiones elevadas en dos de tres mediciones, separadas al menos
por dos semanas y siempre que las presiones ambulatorias se encuentren
también elevadas.

2.4. Tipos de medidas de la presión arterial

2.4.1. Presión arterial casual o clínica


Es la que se registra en la consulta del médico o enfermera; debe tomarse,
a ser posible, con un esfigmomanómetro de mercurio. Si se mide con uno
anaeroide, debe tenerse en cuenta que el aparato debe calibrarse con uno
de mercurio al menos cada 6 meses.

2.4.2. Automedida de la presión arterial (AMPA)


Es la que realiza el propio paciente en su domicilio. Suele utilizarse un esfig-
momanómetro semiautomático, de pantalla digital, cómodo y sencillo. La
presión debe tomarse una o dos veces por semana, por las mañanas, an-
tes de desayunar y de tomar cualquier medicación, y entre las 7 y las 9 de
la tarde. Esta medición favorece la integración del enfermo en el tratamiento
y refleja mejor su estatus tensional. Los valores obtenidos suelen ser inferio-
res a los registrados en la consulta. Debemos aconsejar aparatos validados
por los organismos competentes (British Hypertension Society [BHS] y As-
sociation for the Advancement of Medical Instrumentation [AAMI]). Los es-
figmomanómetros «de dedal» aún no son fiables.

2.4.3. Monitorización ambulatoria continua de la presión arterial (MAPA)


Se utilizan aparatos automáticos de programación informática que permiten
un gran número de mediciones a lo largo de 24-48 horas en el ambiente ha-
bitual del enfermo. Esta técnica posibilita acceder al ritmo nictameral, lo que
permite calcular medias globales, diurnas y nocturnas. No está claro cuál es
el límite de la normalidad con esta técnica, aunque existe cierto consenso en
cifrarla por debajo de 130/85 mmHg. Sólo es una técnica de apoyo a la prác-
tica clínica diaria. En la tabla 3 se presentan sus principales indicaciones.

-248-
Hipertensión arterial esencial

Tabla 3
Indicaciones para la monitorización ambulatoria continua de la presión
arterial (MAPA)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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3. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO


Una vez sentado el diagnóstico de hipertensión arterial, debe clasificarse al
enfermo calculando su riesgo cardiovascular. Para ello, nos valdremos de la
categoría (gravedad) de la hipertensión arterial y de los factores de riesgo y
lesión hipertensiva que soporte el paciente.

3.1. Categoría y características de la hipertensión arterial

La gravedad de la hipertensión arterial se clasifica según las Guías de la


Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Car-
diología (ESC) (2007) para el tratamiento de la hipertensión arterial expues-
tas en la tabla 1. Según estas directrices, la hipertensión arterial puede ser
leve (grado 1), moderada (grado 2) o grave (grado 3).

En la hipertensión arterial sistólica aislada la presión arterial sistólica está


por encima de 140 mmHg y la diastólica por debajo de 90 mmHg. En gene-
ral, implica rigidez aórtica y se observa en individuos ateromatosos, ancia-
nos, diabéticos y también en situaciones de gasto cardíaco elevado. Este
tipo de hipertensión arterial es claro cuando la presión arterial sistólica está
por encima de 160 mmHg y la diastólica por debajo de 90 mmHg.

La hipertensión arterial resistente es aquella que no se controla a pesar


de tratarse al menos con tres fármacos, en dosis plenas, el tiempo suficien-
te y siempre que entre los fármacos se incluya un diurético. En la tabla 4 se
presentan las causas más frecuentes.

La hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada se considera


cuando existen cifras de hipertensión en la consulta y de normotensión fue-
ra del ambiente sanitario en un enfermo no tratado. Se atribuye a una reac-
ción de alerta ante el médico o la enfermera. Para su definición, la media de

-249-
Nefrología al día

Tabla 4
Causas frecuentes de hipertensión arterial resistente
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
adecuadas)
฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀

las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior a 130/80 mmHg. Hay que
diferenciarla del fenómeno de bata blanca, que aparece en controles am-
bulatorios de la presión arterial y no en controles en la consulta, o con dife-
rencias claras entre ambas situaciones. Su significado pronóstico no está
claro. Es frecuente en nuestro medio, ya que afecta al 15-25% de los enfer-
mos. Se confirma ante cifras de presión arterial normales aportadas por el
enfermo (tarjetas de control) o mediante una MAPA. Un enfermo con hiper-
tensión arterial de bata blanca debe ser controlado periódicamente.

La hipertensión arterial enmascarada (ambulatoria aislada o de bata


blanca invertida) se considera ante valores de hipertensión en las tomas
domiciliarias (AMPA) y de normotensión en las mediciones en la consulta.
Es rara (sobre un 2% de los hipertensos) y su causa es desconocida.

La hipertensión arterial acelerada o maligna es grave y se acompaña de


retinopatía hipertensiva de grado III o IV (con hemorragias y exudados o ede-
ma de papila) y, con frecuencia, insuficiencia renal aguda o encefalopatía hi-
pertensiva. La lesión anatomopatológica característica es la necrosis fibrinoi-
de arteriolar.

Una urgencia hipertensiva consiste en una elevación brusca (difícil de preci-


sar) y grave de la presión arterial en un enfermo asintomático o con síntomas
inespecíficos, sin lesión visceral; precisa una reducción gradual de las cifras
tensionales (no la normalización) en el plazo de 24 horas con medicación oral.

Una emergencia hipertensiva se debe a una hipertensión arterial, por lo


general muy grave, que se acompaña de lesión orgánica clara (encefalopa-
tía, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardíaca congestiva o angina,
aneurisma disecante, eclampsia, crisis de feocromocitoma), que pone en

-250-
Hipertensión arterial esencial

peligro la vida del enfermo y que necesita reducción inmediata de la presión


arterial con la administración de fármacos por vía intravenosa.

3.2. Valoración (estratificación) del riesgo cardiovascular

El conocimiento del riesgo cardiovascular global que soporta el enfermo va


a ser de importancia vital para modular nuestra actitud terapéutica. Para la
estratificación del riesgo, la ESH y la ESC no sólo usan las cifras de presión
arterial y los factores de riesgo primarios, sino también la lesión subclínica
de órganos diana (LSOD) y/o la coexistencia de enfermedades cardiovas-
culares que ensombrezcan el pronóstico (tabla 5).

Tabla 5
Parámetros clínicos empleados en la estratificación del riesgo
cardiovascular en el hipertenso (Guías ESH/ESC 2007)
฀ Factores de riesgo primarios
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Glucosa anómala en ayunas (102-125 mg/dl)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀
– Diabetes mellitus
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ Lesión subclínica de órganos dianas (LSOD)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o placa)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Enfermedad cardiovascular o renal establecida
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-251-
Nefrología al día

En función de estos parámetros clínicos, las Guías ESH/ESC clasifican a los


hipertensos en cinco grupos de riesgo: estándar, bajo, medio, alto y muy
alto (tabla 6). El riesgo estándar o medio es el que soportan los individuos
normotensos sin factores de riesgo cardiovascular adicionales. Las catego-
rías de riesgo bajo, medio, alto y muy alto hacen referencia al riesgo de sufrir
un episodio cardiovascular mortal o no mortal en 10 años. Aunque este
método de estratificación por clases (cualitativa) es menos preciso que la
valoración obtenida por ecuaciones basadas en variables continuas (Fra-
mingham, SCORE, etc.), tiene la gran ventaja de su simplicidad.

Hay que llamar la atención sobre el hecho de que, al tratarse de riesgo glo-
bal y no sólo hipertensivo, un individuo con tensión arterial normal-alta (sin
hipertensión) pero con otros factores de riesgo cardiovascular, soporta ya
un riesgo adicional. En este sentido, por ejemplo, un enfermo con presión
normal-alta pero con diabetes tendrá un riesgo alto y en función de las le-
siones de órganos diana detectadas (sobre todo microalbuminuria) podría
estar indicado el tratamiento farmacológico.

4. BÚSQUEDA DE LA ETIOLOGÍA
A pesar de que la hipertensión arterial de etiología desconocida, esencial o
primaria, constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descar-
tar la hipertensión de etiología conocida o secundaria, por ser las únicas
con posibilidad de curación, al actuar sobre las causas que las desencade-
nan. Por lo tanto, el diagnóstico de hipertensión arterial esencial sólo debe
establecerse una vez que se hayan descartado las causas de hipertensión
arterial secundaria. Su estudio y tratamiento se desarrolla en el capítulo 14.

4.1. Estudio básico del paciente hipertenso

Obviamente, para clasificar al paciente es necesario conocer el riesgo car-


diovacular y descartar las causas secundarias de la hipertensión. Para ello
se procede a realizar un estudio básico del paciente hipertenso, que in-
cluirá lo siguiente:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Antecedentes familiares de hipertensión arterial, y enfermedades car-
diovasculares, renales y metabólicas.
– Antecedentes personales (trastornos asociados y factores de riesgo
metabólicos).
– Historia hipertensiva: duración, presión arterial máxima recogida, sín-
tomas, toma de antihipertensivos previos y tolerancia a éstos, evolu-
ción de la gravedad, valoración del grado de control en caso de tra-
tamiento previo, y efectos adversos a antihipertensivos tomados
previamente.

-252-
Tabla 6
Estratificación del riesgo cardiovascular (Guías ESH/ESC 2007)
Presión arterial (mmHg)
Normal Normal-alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
Factores de riesgo (PAS 120-129, (PAS 130-139, (PAS 140-159, (PAS 160-179, (PAS ≥ 180,
o LSOD o ECV/renal PAD 80-84) PAD 85-89) PAD 90-99) PAD 100-109) PAD ≥ 110)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-253-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -
betes
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Para los grados de riesgo, véase el texto. La correspondencia con la escala de riesgo de Framingham (probabilidad de padecer un evento coronario en
10 años) es: menos del 15% para el riesgo bajo; 15-20% para el riesgo moderado; 20-30% para el riesgo alto y más del 30% para el riesgo muy alto.
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; HTA: hipertensión arterial; LSOD: lesión subclínica de órganos diana; PAS: presión arterial sis-
tólica; PAD: presión arterial diastólica.
Hipertensión arterial esencial
Nefrología al día

– Posible repercusión de la hipertensión arterial: cerebral, cardíaca, re-


nal, ocular y vascular periférica.
– Hábitos: ingesta de sal, consumo de alcohol, sedentarismo, consumo
de tabaco.
– Personalidad y ocupación (posible mala adherencia terapéutica).
– Medicación simultánea: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sim-
paticomiméticos, esteroides (orales/pomadas), nitritos, regaliz, otras.
– Posibles causas de hipertensión arterial secundaria: alteración renal,
endocrina, renovascular.
฀ ฀ ฀
– Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), relación cintura/cadera.
– Semiología cardiovascular: frecuencia y ritmo del pulso, soplos car-
díacos y vasculares, pulsos periféricos.
– Exploración abdominal: masas y soplos abdominales.
– Fondo de ojo: retinopatía (grados I a IV de Keith-Wagener). Sólo en
hipertensiones graves o con síntomas cefálicos evidentes.
฀ ฀
– Analítica básica: glucosa, hemoglobina glucosilada, creatinina, ácido
úrico, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de baja
densidad (LDL), triglicéridos y potasio.
– Orina elemental y sedimento; cociente albúmina/creatinina en prime-
ra micción matinal; filtrado glomerular estimado en muestra urinaria
aislada (por la fórmula de Cockrofft-Gault o del estudio Modification
of Diet in Renal Disease [MDRD]); catecolaminas plasmáticas o urina-
rias si las manifestaciones clínicas sugieren alteraciones en este sen-
tido.
– Analítica recomendable: equilibrio ácido-base; orina de 24 horas
para valorar el aclaramiento de creatinina, la excreción diaria de so-
dio y potasio y la existencia de proteinuria o microalbuminuria.
– Pruebas básicas:
¢ Electrocardiograma.
¢ Radiografía de abdomen simple y/o ecografía renal (mejor eco-
Doppler).
¢ Ecocardiograma (limitado en muchos centros de atención primaria).
– Pruebas especializadas:
¢ Ecocardiografía carotídea (medida del grosor de la íntima-media y
búsqueda de placas ateromatosas).
¢ Velocidad de onda del pulso carotídeo-femoral (para detectar rigi-
dez arterial).
¢ Índice de la presión arterial tobillo/brazo (para detectar enferme-
dad arterial periférica; es posible su determinación en atención
primaria si existen recursos).
– Exploraciones validadas pero no factibles: detección de alteraciones
estructurales de las arterias subcutáneas (se busca un método de
estudio no invasivo).

-254-
Hipertensión arterial esencial

– Exploraciones sin valor pronóstico confirmado:


¢ Test de disfunción endotelial.
¢ Marcadores de inflamación.

5. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (acci-
dentes cardiovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca
congestiva, isquemia periférica) y prevenir/revertir las lesiones hiperten-
sivas (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangios-
clerosis, retinopatía). Por último, hay que evitar los efectos adversos de los
fármacos, que empeoran la calidad de vida y provocan abandonos del
tratamiento.

El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cial implica un tratamiento de por vida.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
za de su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adver-
sos de los fármacos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
clínicas del paciente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ancianos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ro de comprimidos posible.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una preocupación constante del médico, aunque se necesite trata-
miento farmacológico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
arterial y a menudo no se tiene en cuenta en la práctica clínica. Con
frecuencia no está presente en las consideraciones fisiopatológicas
de los médicos por la poca promoción que los diuréticos reciben (en
las visitas y en los ensayos clínicos) por parte de las multinacionales
farmacéuticas. En la actualidad, el diurético es la «cenicienta» de los
antihipertensivos. En nuestras consultas se atiende sobre todo a an-
cianos, obesos y diabéticos, que retienen sodio y, por tanto, están
hipervolémicos. En ellos, la prescripción de un diurético es impres-
cindible. La hipervolemia está detrás de muchos casos de hiperten-
sión resistente; por ello, no puede definirse una hipertensión arterial
como resistente si en el tratamiento del enfermo no está incluido un
diurético.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀presión
del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica) tie-

-255-
Nefrología al día

nen un pronóstico igual o peor que el de la elevación de la presión arte-


rial diastólica, sobre todo en los ancianos.
฀ El médico no debe caer en la rutina ante la inexpresividad clínica del
hipertenso.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
riesgo acompañantes está mal tratado.

5.1. Tratamiento no farmacológico (el cambio del estilo de vida)

Las modificaciones del estilo de vida, citadas por orden de eficacia, son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dente).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
a menos de 15 g/día en las mujeres (una cerveza o un vaso de vino en
el almuerzo y la cena o una pequeña copa de brandy o whisky al día).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
diarios o 60 min tres veces por semana).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
no añadirla a las comidas).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Una dieta muy recomendable para el hipertenso es la mediterránea. Hay


que procurar alejarse de las situaciones que produzcan ansiedad y estrés,
reajustando a la baja el reóstato personal que las dispara (tabla 7).

El cambio del estilo de vida es crucial para mejorar la salud de la población. A


medida que se incorporan los países al mundo desarrollado, aumentan es-

Tabla 7
Eficacia de las medidas no farmacológicas en la hipertensión arterial
Reducción Protección
de la presión arterial coronaria
฀ ฀ +++ ++
฀ ฀ ฀ ฀ +++ +
฀ ฀ ฀ ฀ ++ ฀
++ ++
Dieta vegetariana + ++
Dieta de pescado + +++
฀ ฀ – +++

-256-
Hipertensión arterial esencial

pectacularmente las enfermedades crónicas cardiovasculares (hipertensión,


diabetes, hiperlipidemia, hiperuricemia y otras), con el consiguiente cambio
epidemiológico en la morbimortalidad. La locomotora que tira de todas ellas
es la obesidad, consecuencia del sedentarismo y del cambio brusco del há-
bito dietético (ingesta de alimentos abundantes, de baja calidad nutritiva e
hipercalóricos).

En los países desarrollados y en buena parte de los que están en vía de


desarrollo, todo juega en contra. Los médicos, como valedores de la salud
de los enfermos, tenemos la obligación profesional de promocionarla y la
obligación moral de señalar la patogenia social.

5.2. Tratamiento farmacológico


Para llevar a cabo correctamente el tratamiento farmacológico es importan-
te conocer el mecanismo de acción, la farmacocinética, la dosificación y los
efectos adversos de cada fármaco (tablas 8 y 9).

5.2.1. Cuándo comenzar a administrar fármacos


La elección entre un tratamiento no farmacológico o farmacológico ante un
determinado hipertenso dependerá de la gravedad de la hipertensión arte-
rial y del grado de riesgo cardiovascular que soporte el enfermo. La ta-
bla 10 presenta las últimas recomendaciones de la SEH/SEC al respecto.

5.2.2. Cuánto reducir la presión arterial


El objetivo general de reducción de la presión arterial es conseguir el con-
trol consiguiendo cifras mantenidas inferiores a 140/90 mmHg a cual-
quier edad. Este objetivo debe obsesionarnos, aumentando el tratamiento
sucesivamente hasta conseguirlo. En la reciente revisión de las Guías Eu-
ropeas de Hipertensión Arterial (2009) no se confirma la conveniencia de
coseguir una presión arterial en los diabéticos inferior a 130/85 mmHg. Lo
mismo ocurre con el objetivo de cifras inferiores a 120/75 mmHg en enfer-
mos con insuficiencia renal y proteinuria mayor de 1 g/día. Así pues, pare-
ce prudente marcar un objetivo universal de cifras inferiores a 140/90
mmHg excepto en los enfermos muy ancianos (mayores de 80 años), en
los que no está clara la conveniencia de este objetivo. En ellos, la pruden-
cia debe presidir el tratamiento, teniendo siempre en cuenta su estado
general y mental.

5.2.3. Terapia secuencial de la hipertensión arterial (figura 1)


A pesar de que la última revisión de las Guías Europeas no la defiende, no-
sotros seguimos practicando la terapia secuencial. En nuestra experiencia,
resulta útil y proporciona un esquema mental organizado de la terapia anti-
hipertensiva. No existen argumentos firmes en su contra. A este propósito,
se podría parafrasear a Claude Bernard: «Lo esquemático es falso, pero lo
que no lo es, es impracticable».

-257-
Nefrología al día

Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)
Diuréticos
Tiazidas Del asa Distales
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀
Bloqueantes β-adrenérgicos
Fármaco Cardioselectividad ASI Liposolubilidad
฀ ฀ +++ o +/–
฀ ฀ ++ o +
฀ ฀ ++ o o
฀ ฀ + + +/–
฀ ฀ + o +++
฀ ฀ o o +++
฀ ฀ o +++ +/–
฀ ฀ o ++ +/–
฀ ฀ o o +/–
฀ ฀ o + +/–
฀ ฀ o o o

Antagonistas del calcio


Dihidropiridinas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
No dihidropiridinas
฀ ฀ ฀ ฀
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀
(Continúa)

-258-
Hipertensión arterial esencial

Tabla 8
Antihipertensivos y su rango de dosis (en mg)฀
Bloqueantes α1-adrenérgicos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
Bloqueantes α-adrenérgicos y β-adrenérgicos
฀ Labetalol
฀ ฀
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Inhibidores directos de la renina
฀ ฀
Antiadrenérgicos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
ASI: actividad simpaticomimética intrínseca.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
se debe comenzar con monoterapia durante al menos 3 meses. En las
hipertensiones graves es válido comenzar con dos fármacos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
dos o tres fármacos separados por el mismo tiempo de prueba.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
dosis o cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combina-
toria o aumentarla.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tico), está indicado el envío del enfermo a un centro especializado.

5.2.4. Combinación de antihipertensivos


En las combinaciones se deben emplear antihipertensivos sinérgicos, con
mecanismos de acción diferentes (tabla 11). Recientemente se han comer-
cializado comprimidos con combinaciones de antagonistas de los recepto-
res de la angiotensina II (ARA II) y antagonistas del calcio que, presuntamen-
te, mejoran la adherencia al tratamiento. También está disponible la
combinación de estatina (atorvastatina) y ARA II.

Es importante tener en cuenta que la combinación de tres fármacos siem-


pre debe incluir un diurético.

-259-
Nefrología al día

Tabla 9
Efectos adversos más frecuentes de los antihipertensivos
Fármaco Clínicos Bioquímicos
Diuréticos
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ - ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ -
pertrigliceridemia
฀ ฀ ฀
lesterolemia (menos

cemia
฀ ฀
De asa ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ Hiperpotasemia
de potasio ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - en ancianos (raro)
lencia
β-bloqueantes
฀ ฀ Hipertrigliceridemia y dis-
aumento del tiempo de con- minución del colesterol
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

Calcioantagonistas
- ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -

(Continúa)

-260-
Hipertensión arterial esencial

Tabla 9
Efectos adversos más frecuentes de los antihipertensivos฀
Fármaco Clínicos Bioquímicos
α-bloqueantes
Hipotensión ortostática (menos
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
IECA
฀ ฀ ฀ - Hiperpotasemia (en insu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
creatinina en posible is-
฀ ฀ ฀
฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
estenosis bilateral de ar-
terias renales o unilateral
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀

ARA II
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
cepcional)
La lista es incompleta. Se aconseja consultar los prospectos de los medicamentos.

5.2.5. El tratamiento personalizado: requisito obligatorio


El tratamiento farmacológico siempre debe ser personalizado desde su co-
mienzo, indicando los fármacos idóneos para la alteración asociada que
presente el enfermo y excluyendo aquellos que puedan tener efectos des-
favorables sobre la ella. Este aspecto es el que confiere más oficio al médi-
co que trata a un paciente hipertenso (tabla 12).

Dada la importancia clínica que ha adquirido el tema en la actualidad, indivi-


dualizaremos el tratamiento en el anciano y en el paciente diabético.

5.2.5.1. El tratamiento en el anciano


El tratamiento de la hipertensión arterial en el anciano viene matizado por
las siguientes manifestaciones clínicas:

-261-
Nefrología al día

Tabla 10
Tratamiento según el riesgo cardiovascular
Presión arterial Sin factores ≥ 3 factores de riesgo,
(mmHg) de riesgo 1-2 factores de riesgo síndrome metabólico o LSOD Diabetes ECV/renal
Normal-alta ฀ ฀ - ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
(130-139/85-89) macológico cológico ฀ ฀ ฀ - ฀
฀ ฀ ฀ inmediato
Grado 1 (leve) ฀ ฀ - ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀

-262-
(140-159/90-99) ฀ - cológico ฀
฀ - ฀ - inmediato
co si no se consigue gico si no se consigue
฀ ฀ ฀ ฀ el control en meses
Grados 2 y 3 ฀ - ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
(moderada gra- cológico lógico inmediato ฀ ฀
ve) (≥ 160/≥ 100) inmediato inmediato
ECV/renal: enfermedad cardiovascular o renal establecida; LSOD: lesión subclínica de órganos diana.
Hipertensión arterial esencial

Monoterapia

β-bloqueante Antagonista del calcio Diurético IECA/ARA II α-bloqueante IDR

(SI NO HAY CONTROL)


Doble combinación
Diurético
+

β-bloqueante Antagonista del calcio IECA/ARA II α-bloqueante IDR


o
Antagonista del calcio
+

β-bloqueante IECA/ARA II/IDR

(SI NO HAY CONTROL)

Triple combinación
Diurético
+
β-bloqueante + α-bloqueante
o
IECA/ARA/IDR + antagonista del calcio
o
Adrenolítico + α-bloqueante
(SI NO HAY CONTROL)
Envío a centro de referencia

Figura 1
Esquema de terapia secuencial de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital
Universitario de Canarias. En las hipertensiones graves debe comenzarse con
dos fármacos. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IDR:
inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de
la angiotensina.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-263-
Nefrología al día

Tabla 11
Combinaciones de fármacos antihipertensivos
Combinaciones sinérgicas Combinaciones no sinérgicas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀β ฀ ฀ ฀β ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀β ฀ ฀ ฀ ฀
฀β ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀α-blo-
฀β ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀α ฀ ฀
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IDR: inhibidor directo de la
renina; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.

De ello se derivan las siguientes actitudes terapéuticas:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
potenciar un tratamiento más espaciado a fin de conseguir una reduc-
ción lenta y progresiva de la presión arterial hasta conseguir el control. Un
programa de reducción podría ser el siguiente: reducir, en principio, la
presión arterial sistólica a 160 mmHg si es superior a 180 mmHg o dismi-
nuirla 20 mmHg si está entre 160 y 179 mmHg. Cuando la presión arterial
sistólica está entre 140 y 160 mmHg, preferimos iniciar tratamiento no
farmacológico, a no ser que haya lesión orgánica evidente. La misma
actitud adoptamos ante pacientes muy ancianos (mayores de 85 años).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el principal objetivo terapéutico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(α-bloqueantes, dosis excesiva de diuréticos, adrenolíticos).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o
un inhibidor directo de la renina (IDR), sobre todo si está precedido de
hipovolemia o un uso no ajustado de diuréticos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
prescindibles, salvo contraindicación) y antagonistas del calcio. Reser-
vamos los IECA y ARA II, en general, para sus alteraciones «diana».
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción (p. ej., cajas mnemotécnicas de comprimidos, apoyo familiar, etc.).

El fármaco más eficaz para reducir la presión arterial sistólica aislada en el


anciano es el diurético, por lo que constituye una indicación obligatoria en
su tratamiento.

-264-
Hipertensión arterial esencial

Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensión arterial (indicación
de fármacos según el trastorno acompañante)
Trastorno De elección Precaución Contraindicado
Cardiovascular
β ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ calcio con semi-
calcio con semi- vida de elimina-
vida de elimina- ción corta
ción larga ฀ -
฀ ฀ go de ↓K)
฀ ฀ -

฀ - β ฀ ฀ ฀
do de miocardio ฀ calcio con semivi-
฀ ฀ ฀ - da de eliminación
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ β ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ dilol
amlodipino)
฀ β ฀
฀ ฀ ฀ ฀ α
฀ - ฀ ฀ - ฀
tólica
฀ - β
฀ ฀ ฀
฀ ฀ -

฀ - α ฀ -
perdinámica
฀ - β ฀
฀ - ฀ ฀
฀ ฀ o
฀ ฀ -
฀ o grado
฀ - β ฀ ฀
lación auricular ฀ ฀
฀ ฀ -

(Continúa)

-265-
Nefrología al día

Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensión arterial (indicación
de fármacos según el trastorno acompañante)
Trastorno De elección Precaución Contraindicado
Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus ฀ ฀ ฀ β ฀
฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
tagonistas del α ฀
calcio con semi- ฀
vida de elimina- antagonistas del
฀ ฀ calcio con semi-
α vida de elimina-
฀ ฀ ción corta
฀ ฀ -

Diabetes tipo 1 ฀ ฀ ฀ ฀ -
con proteinuria e ฀ (medir creatinina dores de potasio
฀ ฀ y potasio a los ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ es < 40 ml/min
β ฀
(reducción de
dosis en los no

Diabetes tipo 2 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
con proteinuria e ฀ (medir creatinina dores de potasio
฀ y potasio a los ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ es < 40 ml/min
β ฀
(reducción de
dosis en los no

Hiperlipidemia ฀ ฀ ฀α y ฀ ฀
β ฀ ฀ ฀
antagonistas del ฀ -
calcio rasemida)
β ฀

Gota ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
gota no está ac- gota está activa)
tiva)
(Continúa)

-266-
Hipertensión arterial esencial

Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensión arterial (indicación
de fármacos según el trastorno acompañante)
Trastorno De elección Precaución Contraindicado
Insuficiencia renal
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
> 30 ml/min ฀ ฀ rradores de po-
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ -
฀ -
ción de dosis
β ฀
฀ ฀ -
ducción de dosis
Determinar crea-
tinina y potasio
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
30-10 ml/min en dosis altas ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ con vigilancia
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
< 10 ml/min asa en dosis recomendados dores de potasio
฀ más altas β ฀
฀ ฀ ฀ -
ducción de dosis
Otros trastornos
Depresión ฀
β ฀

฀ β ฀
฀ ฀
cardioselectivos
β ฀
฀ ฀
cardioselectivos
฀ β
β ฀α
yβ ฀ ฀
(Continúa)

-267-
Nefrología al día

Tabla 12
Tratamiento personalizado de la hipertensión arterial (indicación
de fármacos según el trastorno acompañante)
Trastorno De elección Precaución Contraindicado
Otros trastornos (cont.)
αyβ
tes
฀ -
das)
Glaucoma β
β ฀
฀ -
ción)
αyβ
tes
Hipertensión ar- β
terial periopera-
toria
Hipertiroidismo β
Hipertensión ar- ฀ ฀
terial por ciclos- calcio
porina
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀
Hipertensión ar-
terial sistólica
aislada (anciano)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ASI: actividad simpaticomi-
mética intrínseca; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FG: filtración glo-
merular; IDR: inhibidores directos de la renina; IECA: inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina; n.c.: hidralazina no combinada con β-bloqueante y diurético.
*Se observan buenos resultados con bisoprolol y metoprolol a bajas dosis en insuficien-
cia cardíaca leve o moderada.

5.2.5.2. Tratamiento en el paciente diabético


El progresivo aumento de la prevalencia actual de la diabetes mellitus es
alarmante. La hipertensión arterial es muy frecuente. Su combinación cons-
tituye el binomio patológico que produce más morbimortalidad cardiovas-
cular en el ser humano. La hipertensión arterial en la diabetes es de predo-
minio sistólico, muy difícil de controlar, y necesita una media de tres

-268-
Hipertensión arterial esencial

fármacos para su tratamiento. No hay una clara evidencia (revisión de las


Guías Europeas del 2007) de los beneficios de reducir la presión arterial por
debajo de 130/80 mmHg y de empezar a tratar con fármacos desde el es-
tadio de presión normal-alta.

El 20-40% de los diabéticos presentarán nefropatía, y un número importan-


te de ellos terminan sometidos a diálisis.

En la protección cardiovascular lo más importante es conseguir el estricto


control referido. Hay numerosos ensayos que avalan la eficacia de los IECA,
aunque finalmente y con frecuencia terminemos añadiendo los demás tipos
de fármacos.

En la protección renal y en la diabetes tipo 1, los IECA son los fármacos de


elección para evitar o reducir la microalbuminuria/proteinuria y enlentecer la
progresión de la insuficiencia renal. A los ARA II se le supone la misma efica-
cia. En la diabetes tipo 2 los ARA II y el IDR (aliskiren) han demostrado su
eficacia para cubrir los mismos objetivos. A los IECA esta eficacia se les
supone.

Dada la frecuencia de trastornos asociados, el tratamiento personalizado


adquiere la máxima importancia. Los fármacos favorables para el control
glucémico son los IECA, los ARA II, los IDR y los α-bloqueantes; los antago-
nistas del calcio tienen acción neutra y los diuréticos y β-bloqueantes tienen
un perfil desfavorable, aunque su uso sea obligado (en pequeñas dosis) en
el caso de los diuréticos e inevitable en muchos de los β-bloqueantes.

En caso de hiperlipidemia grave hay que elegir los fármacos más favorables
(IECA, ARA II, α-bloqueante). Dada la frecuencia de hipotensión ortostática,
hay que tratar al diabético según su presión arterial en bipedestación y evi-
tar, si aquella es clara, la administración de α-bloqueante y adrenolíticos.

5.2.5.3. Tratamiento en el paciente con nefropatía


En los últimos años se han acumulado evidencias a favor de perseguir la
reducción de la microalbuminuria y la proteinuria fundamentalmente con
bloqueantes del sistema renina-angiotensina con el objetivo de reducir la
progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares. Estas
evidencias han ido en paralelo al reconocimiento de la creciente importancia
de la insuficiencia renal y de las pérdidas anormales de proteínas como
factores de riesgo cardiovascular.

Así, en caso de nefropatía diabética, la mejoría de la función renal (reduc-


ción del ingreso en diálisis) se obtiene con una estrategia doble: reducir la
presión arterial y la proteinuria. En este contexto clínico, se obtienen más
beneficios controlando la hipertensión arterial que la misma diabetes.

-269-
Nefrología al día

5.2.6. Tratamiento urgente de la hipertensión

5.2.6.1. Urgencia hipertensiva


Hay que actuar sin precipitación. Lo primero es asegurarnos de que no
hay lesión orgánica. A continuación se coloca al enfermo en reposo y en
un ambiente tranquilo. Si el enfermo está muy ansioso, se puede recurrir
a la sedación suave. Se administra medicación oral de acción rápida
(captopril, nitrendipino, felodipino, furosemida) con el objetivo de reducir
la presión arterial a 160/100 mmHg en un plazo de 24-48 horas. Después
se establece un tratamiento de base con estrechos controles posteriores
o se insiste en que el paciente cumpla bien el tratamiento (el abandono

Tabla 13
Uso de fármacos y dosis en las emergencias hipertensivas
Fármaco Dosis Comentario
Nitroprusiato ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(peligro de acumulación de
tiocianatos)
Nitroglicerina ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
Labetalol ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ o bradicardia
Urapidilo ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
6 mg/min ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ peratorias y posoperatorias
฀ ฀ ฀ -
sis aórtica
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ -

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

-270-
Hipertensión arterial esencial

del tratamiento está detrás de muchas situaciones de urgencia hiperten-


siva).

Dados los serios efectos adversos derivados de su uso (accidente cardio-


vascular, infartos, angina de pecho) y la incapacidad de controlar el grado
de caída de la presión arterial, no se recomienda el uso de nifedipino
sublingual en la urgencia hipertensiva.

5.2.6.2. Emergencia hipertensiva


Es preciso reducir de inmediato la presión arterial en un 20-25% evitando la
hipotensión brusca. Para ello se canaliza una vena y se administra furosemi-

Tabla 14
Indicación de fármacos en las emergencias hipertensivas
Patología Fármacos de elección Evitar
Nitroprusiato

Labetalol
Hipertensión arterial maligna Nitroprusiato

Labetalol
฀ ฀ ฀ Nitroprusiato
Labetalol
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ Labetalol
฀ ฀ Nitroglicerina
Labetalol
Nitroprusiato

฀ Nitroprusiato

Hidralacina Nitroprusiato
Labetalol

฀ ฀ -
Nitroprusiato
Labetalol
฀ ฀ ฀ Urapidilo
operatoria (mejor en neuroci-
฀ ฀ ฀

-271-
Nefrología al día

da intravenosa (20-40 mg), así como captopril o felodipino o nitrendipino


por vía oral. A continuación se procede al traslado inmediato del enfermo a
un medio hospitalario, si es posible en ambulancia medicalizada.

El tratamiento precisa monitorización continua de la presión arterial. Los


fármacos parenterales recomendados y su indicación según la lesión orgá-
nica causada se describen en las tablas 13 y 14.

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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para el Estudio de Enfermedades Cardiovasculares; 1993. p. 491-501.
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España. Barcelona: Idepsa; 1996.

-272-
Nefrología
al día
Capítulo 14
Hipertensión arterial secundaria
Francis Fernández Vega, José María Alcázar de la Osa,
Emilio Sánchez Álvarez

1. INTRODUCCIÓN
2. HIPERTENSIÓN NEFRÓGENA

3. HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL
3.1. Etiología
3.2. Hallazgos clínicos sugestivos
3.3. Diagnóstico
3.4. Recomendaciones sobre las pruebas diagnósticas
3.5. Tratamiento

4. HIPERMINERALOCORTICISMOS
4.1. Hiperaldosteronismo primario
4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento
de la producción de aldosterona
4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma). Diagnóstico
diferencial

5. FEOCROMOCITOMA
5.1. Definición
5.2. Sintomatología
5.3. Diagnóstico
5.4. Diagnóstico diferencial
5.5. Tratamiento
5.6. Feocromocitoma maligno

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA


POR FÁRMACOS Y DROGAS
6.1. Fármacos que pueden producir hipertensión arterial
6.2. Drogas que pueden producir hipertensión arterial

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-273-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
Aunque la hipertensión arterial secundaria tiene una prevalencia baja sobre
el total de pacientes hipertensos (5-15%), su importancia radica en la posi-
bilidad de su erradicación, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatoló-
gicos y las causas responsables. En las tablas 1 y 2 se describen las cau-
sas etiológicas de la hipertensión arterial secundaria y su prevalencia, tanto
en la población general como en centros de referencia.

2. HIPERTENSIÓN NEFRÓGENA
Es la más frecuente de las hipertensiones arteriales secundarias. Aunque la
relación entre riñón e hipertensión arterial es conocida de antaño, muchos
de los conceptos más novedosos de nefrología provienen de esta relación.

El riñón participa en la génesis de la hipertensión arterial y al mismo tiempo


sufre sus consecuencias. Es víctima y verdugo. Dicho de otra manera, la
enfermedad renal condiciona la elevación de la presión arterial y ésta, a su
vez, potencia o produce por sí misma afectación renal que puede ser pro-
gresiva y abocar a la insuficiencia renal.

En pacientes con nefropatía establecida (glomerulonefritis, nefropatía diabé-


tica, etc.), la hipertensión arterial en uno de los mejores marcadores de la
progresión de la enfermedad renal, y su control es una de las medidas más
rentables que podemos tomar para frenar el deterioro de la función renal.

Esquemáticamente y atendiendo a su fisiopatología, los pacientes con hi-


pertensión arterial nefrógena pueden dividirse en dos grandes grupos: los
que presentan diversas enfermedades parenquimatosas sin disminución
del filtrado glomerular y con volemia normal, y aquellos con insuficiencia
renal crónica (filtrado glomerular < 60 ml/min hasta diálisis) de cualquier etio-
logía. La presencia de hipertensión arterial en la insuficiencia renal crónica
es prácticamente constante y aumenta de forma lineal a medida que dismi-
nuye el filtrado glomerular.

En el primer grupo aparecen mecanismos fisiopatológicos específicos que


se revisan más adelante, y el segundo se caracteriza por el dominio de un
factor patogénico común: el aumento del volumen extracelular. En la ta-
bla 3 se enumeran los factores fisiopatológicos más importantes de la hi-
pertensión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

El control de la hipertensión arterial nefrógena es vital para disminuir la mor-


bimortalidad cardiovascular de estos enfermos (su principal causa de muer-
te), pues al clásico protagonismo de la hipertensión arterial en el riesgo car-

-274-
Hipertensión arterial secundaria

Tabla 1
Causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria
฀ Renales
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


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฀ Vasculorrenales
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Tumor productor de renina

฀ Endocrinas
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¢฀ ฀
฀ ฀
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฀ Embarazo

฀ Neurogénicas
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฀ ฀ ฀

฀ Coartación de aorta

฀ Secundarias a la ingesta de fármacos


฀ ฀ ฀
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฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

-275-
Nefrología al día

Tabla 2
Prevalencia de distintas formas de hipertensión arterial en la población
general y en centros de referencia
Etiología Asistencia primaria (%) Centros de referencia (%)
฀ ฀




฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀

Tabla 3
Factores relacionados con el desarrollo de hipertensión arterial
en pacientes con enfermedad renal crónica
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
Modificada de Levey AS et al. Am J Kidney Dis 2002;39:S112-9.

diovascular se añade la cuota de riesgo aportada por la insuficiencia renal,


otro factor de riesgo firmemente establecido y con evidencia clínica crecien-
te. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene efectos sumatorios sino
multiplicativos.

3. HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL
La hipertensión vasculorrenal se produce por la disminución del calibre de
una o varias de las arterias renales, lo que conlleva una reducción en el flujo
renal de sangre y, en consonancia, de la presión de perfusión renal. Esta
isquemia estimula el aparato yuxtaglomerular, que aumenta la síntesis y se-

-276-
Hipertensión arterial secundaria

creción de renina y desencadena vasoconstricción por acción de la angio-


tensina II y retención de sal y agua mediada por la aldosterona.

La enfermedad vasculorrenal es una causa corregible de hipertensión arterial.


Aunque se estima que ocasiona algo menos del 1% de los casos de hiper-
tensión leve y moderada, es responsable de gran número de los casos de
hipertensión que se inician de forma aguda, de la grave y de la refractaria.

Existen dos grandes tipos de enfermedad vasculorrenal: la producida por


displasia arterial, que afecta más a mujeres antes de los 30 años de edad, y
las estenosis ateroscleróticas, que se ven, mayormente, en varones madu-
ros e individuos con factores de riesgo vascular.

3.1. Etiología

3.1.1. Lesiones ateroscleróticas


Son la causa más frecuente de hipertensión arterial vasculorrenal. General-
mente afectan a varones mayores de 60 años, en particular a aquellos con
antecedentes de consumo de tabaco y lesiones isquémicas en distintos
territorios vasculares (extremidades inferiores, corazón, carótidas, cerebro,
etc.). La lesión estenótica suele localizarse en el orificio de salida de la arte-
ria renal o en su porción proximal (figura 1).

3.1.2. Displasia fibromuscular


Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Existen varios tipos de displasia,
siendo la más frecuente la fibroplasia medial (70-80% de los casos). Afec-

Figura 1
Ateromatosis. Estenosis bilateral de arterias renales.

-277-
Nefrología al día

ta preferentemente a los dos tercios distales de ambas arterias renales. La


imagen arteriográfica más característica es la lesión arrosariada debida a
estenosis múltiples (figura 2). La enfermedad afecta a distintos territorios
vasculares, y son las arterias renales las más implicadas (60%), pero tam-
bién puede darse en las carótidas (30%) y con mucha menor frecuencia en
las mesentéricas. No suele ser progresiva. Su causa es desconocida pero
se implican factores genéticos (herencia autosómica en algunas familias),
influencia hormonal (por la alta predominancia del sexo femenino), factores
locales mecánicos o traumáticos y también isquemia de los vasa vasorum.

3.1.3. Otras causas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
grafías o cirugía vascular y que provocan insuficiencia renal e hiperten-
sión.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el lupus o el síndrome antifosfolípido.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
vasculorrenal asociada).

3.2. Hallazgos clínicos sugestivos

Además de la forma abrupta de su inicio, otros datos clínicos pueden orien-


tar hacia la enfermedad vasculorrenal como causa de hipertensión arterial:

Figura 2
Displasia fibromuscular de la arteria renal.

-278-
Hipertensión arterial secundaria

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te en casos sin antecedentes personales ni otros factores de riesgo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
edad.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sos previamente controlados.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
afectación orgánica, como insuficiencia renal, hemorragias en retina o
papiledema).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de iniciarse tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
unilateral de etiología poco clara o con asimetría en el tamaño renal
superior a 1,5 cm; la asimetría renal, con un riñón pequeño (< 9 cm de
diámetro longitudinal) tiene una correlación del 75% con la existencia
de enfermedad de la arteria renal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con aterosclerosis conocida que ya ha afectado a otros órganos (enfer-
medad coronaria, enfermedad arterial periférica o cerebral, etc.).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
currentes de edema agudo de pulmón sin otra causa conocida.

Otros datos clínicos que pueden encontrarse en estos pacientes son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bólica secundarias a éste.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ria a la hipoperfusión.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Nefropatía isquémica (en caso de estenosis bilateral de ambas arterias renales).

3.3. Diagnóstico

Las guías de actuación clínica del American College of Cardiología y la


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do de la enfermedad renovascular a aquellos pacientes susceptibles de
tratamiento reparador de la lesión arterial.

Las pruebas que se pueden realizar son las siguientes:


฀ Angiorresonancia magnética (angio-RM): es una técnica que se emplea
cada vez más para el diagnóstico de enfermedad vasculorrenal. Es es-
pecialmente útil en aquellos pacientes con lesiones ateroscleróticas,
pero menos en los casos de displasia fibromuscular, sobre todo porque
esta última suele afectar a los tercios medio y distal de la arteria renal y

-279-
Nefrología al día

es más difícil su visualización. Debido a la rara, pero grave asociación


entre la administración de gadolinio y la aparición de fibrosis sistémica
nefrogénica en pacientes con enfermedad renal avanzada, no se reco-
mienda su uso en individuos con filtrado glomerular estimado inferior a
30 ml/min. Últimamente estamos obteniendo buenos resultados con la
nueva técnica de angio-RM sin gadolinio (inhance inflow IR).
฀ Tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal (espiral) o angio-TAC:
comparada con la arteriografía, esta técnica tiene una sensibilidad del
98% y una especificidad del 94%, lo que hace que sea muy utilizada
para el diagnóstico de enfermedad vasculorrenal.
฀ Ecografía Doppler: tiene la ventaja de proporcionar datos anatómicos y
funcionales de las arterias renales. La visualización vascular directa (modo
B) se combina con la medida (a través del Doppler) de factores hemodi-
námicos. Es capaz de detectar estenosis unilaterales y bilaterales de las
arterias renales y se emplea para valorar posibles reestenosis en pacien-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te de que precisa bastante tiempo para su realización, que es claramente
dependiente del observador, y que se dificulta con la obesidad.
฀ Actividad de renina plasmática (ARP): está elevada en el 50-80% de los
pacientes con hipertensión arterial renovascular. La necesidad de supri-
mir previamente la medicación que influya en el eje y el desarrollo de las
otras técnicas diagnósticas hacen que esté cayendo en desuso.
฀ Renograma con captopril: la realización de una gammagrafía simple tiene
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dictivo de esta técnica puede aumentar de forma considerable si se realiza
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
oral. La eficacia de esta prueba se basa en el descenso del filtrado glo-
merular en el riñón estenótico tras la administración del inhibidor de la en-
zima de conversión de la angiotensina (IECA), lo que hace que la diferen-
cia de captación del radiomarcador entre ambos riñones se acreciente. La
sensibilidad y la especificidad de esta prueba son superiores al 90%.
฀ Arteriografía: es la prueba fundamental (el estándar de referencia) para
confirmar la existencia de alteraciones en la arteria renal. Su realización
es inevitable si se aspira a recurrir a la dilatación tansluminal o a la colo-
cación de una endoprótesis vascular (stent).

El manejo diagnóstico de un enfermo con sospecha de hipertensión arterial


vasculorrenal se presenta en la figura 3.

3.4. Recomendaciones sobre las pruebas diagnósticas

En caso de sospecha alta de alteraciones de la arteria renal se recomienda


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
grafía Doppler son buenas alternativas mínimamente invasivas, por lo gene-
ral reservadas para cuando la sospecha es menor. Las dos primeras detec-

-280-
Exploraciones complementarias

Gammagrafía Normal Valorar otros


con diagnósticos
Leve o
captopril +
moderada

Normal Valorar otros


Doppler/dúplex diagnósticos
Criterios clínicos +
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
alteración aterosclerótica en otros territorios Normal Valorar otros
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Angio-RM diagnósticos
฀ ฀ ฀ ฀ Grado de +
฀ ฀ sospecha

-281-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ clínica Valorar otros
Normal
฀ ฀ Escáner diagnósticos
฀ helicoidal
+
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Angiografía
arterial esencial Muy alta
venosa
Arteriografía

Figura 3
Hipertensión arterial vasculorrenal. Criterios clínicos y exploraciones complementarias. ARA II: antagonistas de los receptores de la angio-
Hipertensión arterial secundaria

tensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina


Nefrología al día

tan bien las lesiones proximales (ateromatosas), de manera que en caso de


normalidad prácticamente se pueden excluir. En caso de sospecha de fi-
brodisplasia, una prueba negativa no descarta su presencia.

En aquellos pacientes con insuficiencia renal importante (filtrado glomerular


< 30 ml/min) se prefiere el riesgo que supone la administración de contraste
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
las medidas de prevención habituales.

Una novísima alternativa es la mencionada angio-RM sin gadolinio.

3.5. Tratamiento

Una vez se ha establecido el diagnóstico de estenosis de la arteria renal


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
miento.

3.5.1. Tratamiento médico


El empleo de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA),
generalmente asociados a diuréticos, se ha mostrado muy eficaz a la hora
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
efectiva la administración de antagonistas del calcio y β-bloqueantes. Debe
tenerse en cuenta, sobre todo en la lesión aterosclerótica, el riesgo de pro-
gresión de la estenosis con el tratamiento médico y la pérdida de masa renal
consecuente. Además, en caso de lesión estenótica bilateral inadvertida, el
empleo de inhibidores del sistema RAA puede ocasionar una insuficiencia
renal aguda en relación con la pérdida de la vasoconstricción de la arteriola
eferente, que es la que mantiene el filtrado en este tipo de pacientes. Al tra-
tamiento antihipertensivo se deben asociar estatinas y antiagregantes pla-
quetarios (salvo contraindicación), que ayudarán a disminuir la tasa de pro-
gresión de las lesiones estenóticas.

3.5.2. Angioplastia transluminal percutánea (ATP)


Es una técnica adecuada para la solución de lesiones estenóticas sin nece-
sidad de cirugía. Las tasas de éxito varían en función del lugar de la lesión.
Las oclusiones completas y las situadas en el ostium se corrigen peor, y
tiene más éxito en la oclusión incompleta de la arteria renal principal y en la
fibrodisplasia. La máxima respuesta hipotensora se observa a las 48 horas
del procedimiento. En caso de no detectarse reducción en las cifras de
presión arterial en ese momento, probablemente la técnica reparadora haya
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
reducir la incidencia de reestenosis es la colocación de una endoprótesis
vascular tras la realización de la angioplastia.

-282-
Hipertensión arterial secundaria

3.5.3. Cirugía
Se recomienda la cirugía en aquellos pacientes con estenosis de la arteria
renal de origen aterosclerótico no candidatos a angioplastia, como en el
caso de tener varias arterias afectas o que requieran reconstrucción de la
aorta en la zona de salida de la arteria renal debido a aneurismas o enferme-
dad oclusiva aortoilíaca. La técnica consiste en la colocación de una deriva-
ción (bypass) para sobrepasar la zona estenótica; ocasionalmente se pro-
cede a la exéresis del riñón atrófico Suele ser más efectiva para solucionar
la enfermedad renovascular, aunque no hay que olvidar las posibles compli-
caciones que se derivan de la cirugía. En general, los resultados son mejo-
res en pacientes menores de 65 años que no presentan trastornos vascula-
res en otros territorios.

En pacientes con estenosis bilaterales de las arterias renales, la revasculari-


zación quirúrgica está indicada si presentan hipertensión arterial resistente,
hipertensión arterial maligna, hipertensión arterial de etiología no aclarada y
un riñón de pequeño tamaño, o que sufran episodios repetidos de edema
agudo de pulmón, angina inestable o deterioro progresivo de la función re-
nal y una edad aproximada de entre 50 y 60 años.

En pacientes ancianos, y especialmente aquellos con riesgo quirúrgico alto


o que rechacen maniobras intervencionistas, se recurre al tratamiento mé-

Angio-RM-TAC espiral

฀ ฀

฀ Edad < 70-75 años


↓ FG progresivo y rápido Buena situación general
฀฀ ฀ ฀ ฀ Comorbilidad moderada
฀฀ ฀ ฀ ฀
No Sí Sí No

Tratamiento médico Angiografía digital Tratamiento médico

PTA (stent) - cirugía

Figura 4
Tratamiento de la hipertensión arterial vasculorrenal. EAR: estenosis de arteria re-
nal; FG: filtrado glomerular; PTA: angioplastia transluminal percutánea. De Plouin,
Rossignol P, Bobrie G. Atherosclerotic renal artery stenosis: to treat conservatively,
to dilate, to stent, or to operate? J Am Soc Nephrol 2001;12:2190-6.

-283-
Nefrología al día

dico. Se comienza por administrar un bloqueante del sistema renina-angio-


tensina-aldosterona y se añade un antagonista del calcio y un diurético si
fuera preciso. La revascularización percutánea es el procedimiento de elec-
ción, con colocación de una endoprótesis vascular si la lesión está localiza-
da en la zona del ostium o a nivel proximal en la arteria renal.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
5 años los resultados de la realización de técnicas revascularizadoras más
tratamiento médico con los del tratamiento médico solo en 806 pacientes
con hipertensión renovascular. Los autores no encontraron diferencias en
términos de conservación de la función renal, cifras de presión arterial,
aparición de eventos cardiovasculares o mortalidad, y las técnicas revas-
cularizadoras no están exentas de complicaciones graves. Según estos
autores, el tratamiento médico sería de elección en la mayoría de los pa-
cientes con hipertensión arterial vasculorrenal, reservando las técnicas
revascularizadoras para aquellos con hipertensión arterial refractaria o
maligna o asociada a edema agudo de pulmón o deterioro de la función
renal (figuras 4 y 5).

3.5.4. Bibliografía recomendada


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DJ, et al. Epidemiology of renal dysfunction and patient outcome in athero-
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for renal-artery stenosis. ฀ ฀ ฀ ฀

4. HIPERMINERALOCORTICISMOS
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tensión arterial. Aparece entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, con
igual incidencia entre hombres y mujeres. La hipertensión puede acompa-
ñarse de calambres, parestesias, poliuria o polidipsia. En la analítica apare-
ce hipopotasemia y alcalosis metabólica, con eliminaciones urinarias altas
de potasio y bajas de sodio.

Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no


debido al aumento de la producción de aldosterona.

-284-
Hipertensión arterial secundaria

4.1. Hiperaldosteronismo primario

4.1.1. Formas clínicas


Las formas más comunes del hiperaldosteronismo primario son:
฀ Adenoma productor de aldosterona: corresponde a la descripción
original de Conn y comprende el 60-70% de los casos de esta forma de
hipertensión. Suele ser unilateral y la anatomía patológica muestra un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
células productoras de aldosterona.
฀ Aldosteronismo idiopático:฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
teronismo. Su presencia sugiere una respuesta anómala por parte de la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
camente se observa hiperplasia bilateral macronoduar o micronodular.
En ocasiones, tejido hiperplásico rodea a un adenoma, lo que hace que
ambos trastornos se solapen.

Existen otras formas de presentación mucho menos frecuentes:


฀ Hiperplasia suprarrenal primaria: su incidencia es muy baja; morfoló-
ficamente se trata de una hiperplasia bilateral pero con las alteraciones
metabólicas y hormonales más propias de un adenoma.
฀ Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona: es una forma muy
rara, de tipo familiar y con herencia autosómica dominante. Suele apa-
recer en edades jóvenes. La lesión es bilateral. Con la administración de
dexametasona (0,5 mg/6 h) se normalizan los niveles de aldosterona
gracias al efecto supresor que realiza sobre la secreción de corticotro-

฀ Hiperaldosteronismo por carcinoma: el tumor produce aldosterona,
pero también un exceso de glucocorticoides y andrógenos.

4.1.2. Manifestaciones clínicas


La aldosterona actúa principalmente en el túbulo distal, aumentando la re-
absorción de sodio y cloro y la excreción de potasio y protones. Las mani-
festaciones clínicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las accio-
nes del exceso de aldosterona:
฀ Hipertensión arterial: ocurre sobre todo por la hipervolemia derivada de
la retención hidrosalina, pero también en relación con un aumento de
las resistencias periféricas en respuesta a la hipervolemia. Las cifras de
presión arterial están bastante elevadas, aunque no suele haber hiper-
tensión arterial maligna. El cuadro mejora con la restricción de sal. Los
hipermineralocorticismos suelen producir hipertensión arterial refracta-
ria y rara vez cursan sin hipertensión arterial.
฀ Ausencia de edema: a pesar de la retención hidrosalina, los pacientes
con hipermineralocorticismo no suelen presentar edemas, circunstan-
cia conocida como «fenómeno de escape». Este hecho se produce

-285-
Nefrología al día

porque, aunque inicialmente ocurre una retención de agua y sal, a los


pocos días se instaura un nuevo equilibrio o reajuste a otro nivel: la
hipervolemia promueve un aumento en la secreción de péptido atrial
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
túbulo distal. Además, la hipertensión produce un aumento de la pre-
sión de perfusión renal que condiciona un aumento en la excreción de
sodio.
฀ Hipopotasemia: la aldosterona promueve la excreción de potasio en el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dosteronismo con cifras de potasio normales es más frecuente de lo
esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/
potasio, es preciso un aporte adecuado de sodio al túbulo distal. El hi-
peraldonormopotasémico es frecuente en enfermos con dieta baja en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
suplementos de sal en la dieta o tiazidas, que incrementan la llegada de
sodio al túbulo distal.
฀ Alcalosis metabólica: cuando las cifras de potasio descienden peligro-
samente, disminuye la secreción de potasio y, a cambio de la reabsor-
ción de sodio, se produce una excreción de hidrogeniones (intercambio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rio (aciduria paradójica).
฀ Hipomagnesemia: se produce un aumento en la pérdida urinaria de
magnesio por un mecanismo hasta ahora desconocido.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
proteinuria por un mecanismo independiente de la hipertensión, y debi-
lidad muscular (producida por la hipopotasemia).

4.1.3. ¿Cuándo sospechar un hiperaldosteronismo primario?


Sugerimos realizar pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario en
los pacientes con los siguientes hallazgos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de diuréticos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nas (preadolescencia) y/o accidente vascular cerebral en menores de
40 años.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
liares de primer grado.

4.1.4. Diagnóstico
El diagnóstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el síndrome
clínico completo. Sin embargo, en otros casos se necesita confirmación
mediante pruebas de estimulación y supresión del sistema RAA.

-286-
Hipertensión arterial secundaria

4.1.4.1. Estudios iniciales


฀ Determinación de potasio sérico: un 80% de los pacientes con hiperal-
dosteronismo presentan cifras de potasio sérico inferiores a 3,5 mEq/l.
Es fundamental descartar un tratamiento previo con diuréticos. La res-
tricción de la sal en la dieta puede enmascarar la hipopotasemia, por lo
que se recomienda realizar el estudio en condiciones de ingesta libre
de sal.
฀ Determinación de la eliminación de potasio en orina de 24 horas: Una
eliminación de potasio superior a 40 mEq/día en presencia de hipopo-
tasemia apoyaría el diagnóstico. El patrón de hiperaldosteronismo se
caracteriza por cifras de sodio en orina bajas (< 30 mEq/día) y elimina-
ción de potasio superior a 60 mEq/día. Cuando la sospecha es alta y el
nivel de potasio sérico es normal, puede administrarse una sobrecarga
de cloruro sódico (10 g/día, 3 días), con lo que se facilita el intercambio
de sodio/potasio en el túbulo distal, aumenta la eliminación urinaria de
potasio y se desenmascara la hipopotasemia.
฀ Determinación de la ARP y la aldosterona.฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en estos sujetos (generalmente alcanza valores inferiores a 1 ng/ml/h).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sos obliga a sospechar tratamiento diurético previo o hipertensión re-
novascular o maligna (hiperaldosteronismo secundario). Las cifras de
aldosterona plasmática se encuentran elevadas, pero en un rango muy
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tre 4 y 10, muy por debajo de los valores que aparecen en la mayoría
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dad y una especificidad del 90% para el diagnóstico de hiperaldoste-
ronismo primario (figura 5).฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Valores superiores a 14 µg/día son sugestivos de hiperaldosteronismo
primario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
suspender la administración de aquellos fármacos capaces de modificar
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de los receptores de la aldosterona (espironolactona y eplerenona), los
IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
los inhibidores directos de la renina (IDR) y los β-bloqueantes.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de aldosterona. Así ocurre en individuos con hiperplasia suprarrenal
congénita, que toman regaliz de forma crónica o con tumores produc-
tores de desoxicorticosterona.

En la figura 5 se presenta el diagnóstico diferencial de los hipermineralocor-


ticismos.

-287-
Nefrología al día

฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

↑฀ ↓฀ ↓฀
↑฀ ↑฀ ↓฀
฀ ฀ ฀≥฀

฀ ฀ Aldosteronismo ฀ ฀
renovascular primario congénita
Uso de diuréticos Mineralocorticismo
฀ ฀ ฀ exógeno
฀ ฀ Síndrome de Cushing
maligna Síndrome de Liddle
Coartación de aorta Déficit de 11β-hidroxilasa

Figura 5
Diagnóstico diferencial del hipermineralocorticismo.

4.1.4.2. Estudios de confirmación


฀ Supresión con solución salina: las cifras de aldosterona plasmática se
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario debi-
do a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
hiperplasia suprarrenal se aprecia un decremento en los niveles de al-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sobrecarga oral de sodio (6 g/día) durante 3 días. La permanencia de los
valores por encima de 14 µg sugiere hiperaldosteronismo.
฀ Prueba del captopril: los niveles de aldosterona se reducen de forma
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
pril en pacientes con hipertensión arterial esencial o renovascular. Sin
embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves,
no se modifican en aquellos individuos con adenoma y descienden le-
vemente en los que presentan hiperplasia bilateral. Algunos autores
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
฀ Test de estimulación postural: se basa en la observación de que los
pacientes con hiperplasia bilateral suprarrenal presentan una elevación

-288-
Hipertensión arterial secundaria

en los niveles plasmáticos de aldosterona al pasar del decúbito a la bi-


pedestación. Esto no ocurre en los individuos con adenomas, ya que la
producción de aldosterona es mucho más autónoma. Es una prueba
sencilla de realizar, pero no demasiado útil.

4.1.4.3. Exploraciones de localización


฀ TAC suprarrenal: debe ser el estudio inicial para determinar el tipo de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
para las glándulas suprarrenales que la RM. La presencia de un nódulo
hipodenso solitario en una de las glándulas sugiere adenoma, mientras
que la afectación de ambas glándulas suele aparecer en los casos de
hiperplasia. Sin embargo, algunos pacientes con hiperplasia muestran
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Determinación de aldosterona en las venas renales: se analiza el co-
ciente aldosterona/cortisol en ambas venas suprarrenales con valores
cuatro veces mayores en la suprarrenal patológica. Es el estándar de
referencia para diferenciar el adenoma unilateral de la hiperplasia bilate-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
normal, con lesión unilateral o bilateral pero que tengan más de 40 años,
ya que es poco frecuente que individuos más jóvenes presenten un
adenoma no funcionante.
฀ Gammagrafía suprarrenal: la administración del isótopo 131I-yodocoles-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tre adenoma e hiperplasia, fundamentalmente después del aporte de
dexametasona (0,5-1,0 mg/6 h). Actualmente no suele utilizarse debido
a su escaso poder para discriminar nódulos de menos de 1,5 cm de
diámetro. En la tabla 4 se muestran otras técnicas de diferenciación
entre los dos trastornos.

4.1.5. Tratamiento

4.1.5.1. Tratamiento quirúrgico


La adrenalectomía unilateral en los pacientes con adenomas productores
de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral ocasiona una marcada
reducción en la secreción de aldosterona y corrige la hipopotasemia en casi
todos los pacientes. La hipertensión mejora en todos y se cura en un 35-
60% de los casos. Se recomienda la realización de cirugía laparoscópica
por tener pocas complicaciones y reducir la estancia hospitalaria.

4.1.5.2. Tratamiento farmacológico


Se emplea en aquellos pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral o con
adenomas no subsidiarios de tratamiento quirúrgico (rechazo por el pacien-
te o condicionantes asociados que desaconsejan la cirugía). Los fármacos
utilizados habitualmente son:

-289-
Nefrología al día

Tabla 4
Técnicas para diferenciar el adenoma de la hiperplasia suprarrenal
Valor
Técnica Adenoma Hiperplasia discriminante
฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ 82%
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀

฀ ฀ 72%

฀ ฀ ฀

18-OH-B: 18-hidroxicorticosterona.
De Young WF Jr, Hogan MJ, Klee GG, Grant CS, van Heerden JA.. Primary aldostero-
nism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1990;65:96-110.

฀ Antagonistas de los receptores de la aldosterona: se trata de una alter-


nativa razonable para los pacientes no candidatos a cirugía.
– Espironolactona: se trata de un compuesto esteroideo que inhibe de
forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La dosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la semivida de eliminación de la digoxina, por lo que sus niveles plas-
máticos deben monitorizarse al inicio del tratamiento. Debido a que
también es un antagonista de los receptores de la progesterona y
andrógenos produce alteraciones menstruales en la mujer y gineco-
mastia y descenso de la libido en el hombre.
– Eplerenona: es mucho más selectiva que la espironolactona, por lo
que su uso se asocia con una menor incidencia de efectos adversos.
Es un fármaco mucho más caro que la espironolactona, lo que unido
a que en nuestro país sólo está indicado en la insuficiencia cardíaca
ha hecho que su uso no se haya extendido. La dosis inicial es de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Se usa en caso de que los efectos secundarios limiten la posibilidad
de empleo de la espironolactona.

-290-
Hipertensión arterial secundaria

฀ Triamtereno: inhibe el transporte de sodio en el túbulo distal. La acción


es independiente de los niveles de aldosterona y las dosis varían entre
฀ ฀ ฀
฀ Amilorida: inhibe el aumento de proteínas transportadoras de sodio, y al
bloquear la entrada de sodio en la célula tubular disminuye la elimina-
ción de potasio. Se usa en dosis de 10-40 mg/día.
฀ Antagonistas del calcio: la producción de aldosterona necesita calcio
extracelular, y la actividad esteroidogénica de la angiotensina II se blo-
quea con antagonistas del calcio, por lo que este grupo de fármacos
podría ser efectivo.
฀ IECA: el hiperaldosteronismo idiopático presenta una alta sensibilidad a la
angiotensina II, que se utiliza además como prueba de estimulación/su-
presión. El empleo de IECA en dosis altas se ha descrito como efectivo
a corto plazo en las formas idiopáticas.

En aquellos pacientes con hiperaldosteronismo sensible a dexametasona,


el tratamiento crónico con glucocorticoides normaliza la presión arterial y
corrige la hipopotasemia. Deben evitarse dosis elevadas para no producir
un síndrome de Cushing yatrogénico. Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnóstico con estudios genéticos.

En caso de carcinoma suprarrenal debe realizarse la exéresis de la masa


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(fármaco adrenocorticolítico). Con todo, la supervivencia a los 5 años es del
38%.

4.2. Hipermineralocorticismo no debido a aumento


de la producción de aldosterona

Es un cuadro debido a la acción de mineralocorticoides distintos de la al-


dosterona. Existe una forma congénita (síndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides) que ocurre por un déficit de la 11α-hidroxilasa o de la
11β-hidroxilasa y que condiciona un defecto en la síntesis de cortisol, lo que
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
neralocorticoides (11-desoxicorticosterona).

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
similar a la aldosterona, como la 9α-fluoprednisona, que forma parte de
pomadas, carbenoxolona y derivados del ácido glicirrético, que contienen el
regaliz o el tabaco de mascar.

Estas alteraciones se tratan eliminando el aporte exógeno o mediante la


administración de ARA II y amilorida. Se utiliza dexametasona en los casos
resistentes.

-291-
Nefrología al día

4.3. Masa suprarrenal incidental (incidentaloma).


Diagnóstico diferencial

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
debe ser evaluado para descartar la presencia de formas subclínicas de hi-
persecreción hormonal y cáncer. En la evaluación deben tenerse en mente
las siguientes alteraciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sión arterial, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Debe determinarse
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ca de hipertensión arterial, diaforesis profusa y cefalea. Deben medirse
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cursa con obesidad central, debilidad muscular, hipertensión arterial, into-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mar el diagnóstico debe medirse la excreción de cortisol libre en orina de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la hipersecreción hormonal. La imagen radiológica es sugestiva, de
contorno irregular, heterogénea, con áreas de calcificación y diámetro
superior a 4 cm.

Se recomienda el tratamiento de la causa etiológica, si es que se conoce, o


el seguimiento en caso de que no sea así. En este caso se sugiere repetir
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la masa en caso de que su diámetro aumente más de 1 cm en este pe-
ríodo, y repetir anualmente durante 4 años los estudios hormonales.

4.4. Bibliografía recomendada

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
amounts of aldosterone. J Clin Invest 1958;37:1549-55.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀Escape from the sodium-
retaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hor-
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-292-
Hipertensión arterial secundaria

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tive. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1999;6:199.

5. FEOCROMOCITOMA
5.1. Definición

Se denominan feocromocitomas aquellos tumores secretores de catecola-


minas que tienen su origen en las células cromafines de la médula suprarre-
nal o en los ganglios simpáticos. El tejido cromafín interviene en el metabo-
lismo de las catecolaminas (figura 6). La clínica y el tratamiento en ambos
casos es similar, pero si su origen es ganglionar (denominados también
paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores,
pueden malignizarse y requieren pruebas genéticas, que ayudan a conocer
su evolución y pronóstico.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
del total de casos de pacientes hipertensos.

La localización de los feocromocitomas es predominantemente abdominal


(97-99% de los casos). En casi el 90% de las ocasiones el tumor está situa-
do en una o ambas glándulas suprarrenales, aunque existen localizaciones

Dopamina
Ácido homovanílico

3-metoxidopamina

Noradrenalina Normetanefrina

DOMA Ácido vanililmandélico


Adrenalina
Metanefrina

Catecolaminas Metanefrinas

Figura 6
Metabolismo de las catecolaminas. DOMA: ácido dihidroximandélico; DOPAC:
ácido dihidroxifenilacético.

-293-
Nefrología al día

extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simpática y en sitios poco habi-


tuales (vejiga, próstata, etc.).

La hipersecreción de catecolaminas por parte del tejido tumoral da lugar a


los diferentes síntomas.

5.2. Sintomatología

Aparecen crisis paroxísticas en más del 75% de los enfermos. La hiperse-


creción aguda de catecolaminas produce una brusca hipertensión grave
acompañada de cefalea intensa, palpitaciones y abundante diaforesis como
síntomas más frecuentes. Otros síntomas menos habituales son la ansie-
dad (angustia) con sensación de muerte inminente, hematuria dolorosa (en
localización vesical) y pérdida de peso, que presentan el 75% de los pacien-
tes. Las crisis paroxísticas están caracterizadas por:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sólo durante las crisis. Un 5-15% de los pacientes conserva cifras nor-
males de presión arterial.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en cualquier parte de la cabeza, y suele ser muy intensa y de caracte-
rísticas pulsátiles durante las crisis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La crisis suele ir seguida de una marcada debilidad y a veces poliuria. Se


estima que la presentación de esta tríada sintomática completa en pacien-
tes hipertensos alcanza una especificidad del 93%, con una sensibilidad del
90% para el diagnóstico de feocromocitoma. La tríada de síntomas puede
ser completa o aparecer éstos de forma asilada en proporción variable.

Otros síntomas menos comunes son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
patía dilatada, reflejo del efecto tóxico que el exceso de catecolaminas
tiene sobre el miocardio. Estos síntomas empeoran al iniciar tratamien-
to con β-bloqueantes (si previamente no se realizó α-bloqueo).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
los casos de crisis y son excepcionales fuera de ellas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
producirse como consecuencia del aumento del metabolismo causado
por el exceso de catecolaminas, aunque algunos pacientes con hiper-
tensión paroxística pueden permanecer obesos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mocitomas de vejiga y con frecuencia se acompaña de nicturia y te-
nesmo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
30%).

-294-
Hipertensión arterial secundaria

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ducción de eritropoyetina, leucocitosis, elevación de la velocidad de
sedimentación globular.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sión arterial asociadas a taquicardia durante la realización de procedi-
mientos diagnósticos como la colonoscopia o el sondaje vesical, y tam-
bién en la inducción anestésica, en intervenciones quirúrgicas, al ingerir
algunos alimentos ricos en tiramina o fármacos como los inhibidores de
la monoaminooxidasa.

Este conjunto de síntomas se produce por la hipersecreción tumoral de


adrenalina, noradrenalina y dopamina, lo que contribuye también el aumen-
to de la actividad simpática central. Existen dos formas infrecuentes de pre-
sentación en pacientes con tumores que secretan únicamente adrenalina y
que cursan con episodios de hipotensión o fluctuaciones frecuentes de hi-
potensión-hipertensión arterial.

Finalmente, un número importante de pacientes (entre un 10 y un 50% se-


gún las series) cursan de forma asintomática, y el feocromocitoma se des-
cubre accidentalmente tras la realización de una prueba de imagen o en la
autopsia.

Los feocromocitomas familiares suponen cerca del 10% del total y apa-
recen generalmente asociados a enfermedades familiares con herencia au-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
carcinoma medular de tiroides, hiperplasia primaria de paratiroides y feocro-
mocitoma) y hemangiomas múltiples. El feocromocitoma en estas circuns-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
su diferenciación. En estos casos, es llamativo que sólo aproximadamente
un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clínicas relacionadas
con el feocromocitoma.

Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o


más de las siguientes situaciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lea, sudoración profusa, palidez, temblor o palpitaciones.
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
minas.
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-295-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
paragangliomas definen la tríada de Carney).

5.3. Diagnóstico

El feocromocitoma se diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pa-


cientes en los que se sospecha. En la figura 7 se presenta el algoritmo
diagnóstico y su tratamiento.

5.3.1. Pruebas bioquímicas


La confirmación diagnóstica se realiza mediante la determinación de cate-
colaminas y metanefrinas fraccionadas en sangre y orina:

Sospecha clínica

Alta Baja

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Elevadas Metanefrinas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Metanefrinas en plasma

Localización: Normales
Normales ฀

Reevaluar durante
una crisis Masa suprarrenal No hallazgos
o paraaórtica típica concluyentes

Normales
Localización: I-MIBG
฀ 111
In-pentetreótida
Considerar RM corporal
otras causas

Bloqueo α y β ฀

Resección quirúrgica

Figura 7
Algoritmo diagnóstico del feocromocitoma. PET: tomografía por emisión de po-
sitrones; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.

-296-
Hipertensión arterial secundaria

฀ Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas: para la mayoría de


los autores, ésta se considera la prueba más fiable para el diagnóstico
de feocromocitoma por su alta sensibilidad (98%) y especificidad (98%).
En la orina deben determinarse también los valores de creatinina para
confirmar que la recogida ha sido adecuada. La prueba se considera
positiva si los niveles están elevados dos veces sobre los valores nor-
males.
฀ Metanefrinas fraccionadas en plasma: algunos grupos han propuesto
esta prueba como la fundamental en el diagnóstico del feocromocito-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nor, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen número de
pacientes se someta a pruebas de imagen o cirugía innecesarias. Ade-
más, la determinación de metanefrinas en plasma no está al alcance de
un gran número de laboratorios.

Existen ciertos fármacos que interfieren con la determinación de catecola-


minas (tanto en orina como en plasma), lo que obliga a suspender su admi-
nistración (si se puede) antes de su análisis. Algunos de estos fármacos
son: antidepresivos tricíclicos, levodopa, descongestivos nasales (con ago-
nistas adrenérgicos), reserpina, paracetamol y etanol. De no poder suspen-
derse la medicación, se realiza una prueba de imagen.

La determinación de ácido vanililmandélico en orina de 24 horas tiene una


alta especificidad (95%), pero una baja sensibilidad.

En cuanto a la prueba de supresión con clonidina, debemos tener en cuen-


ta que la clonidina es un agonista central de los receptores α-adrenérgicos.
Su administración suprime la liberación de catecolaminas por las neuronas,
pero no por la médula suprarrenal. Se utiliza para confirmar los casos posi-
tivos tras la determinación de las catecolaminas plasmáticas debido al im-
portante número de falsos positivos. Se administran 0,3 mg de clonidina
por vía oral y se determinan los valores de catecolaminas y metanefrinas
antes y a las 3 horas de su ingesta. En caso de haber un feocromocitoma,
sus niveles se mantendrán elevados.

Las recomendaciones actuales a la hora de elegir la prueba que se va a


realizar sugieren que la mejor es la determinación de metanefrinas fraccio-
nadas en plasma en los pacientes con alta sospecha de padecer un feocro-
mocima, mientras que en aquellos con bajo riesgo, sería la determinación
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5.3.2. Pruebas de imagen


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dos de catecolaminas y/o metanefrinas, debe localizarse la masa tumoral.
Ésta es predominantemente abdominal en el 97-99% de los casos, aunque

-297-
Nefrología al día

puede encontrarse en cualquier otro nivel entre el cuello y la pelvis. En el


90% de las ocasiones el tumor está situado en una o ambas glándulas su-
prarrenales, aunque existen localizaciones extrarrenales a todo lo largo de la
cadena simpática.
฀ TAC o RM de abdomen y pelvis: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mente aceptado y utilizado para la localización de los feocromocitomas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
calizaciones extrasuprarrenales del abdomen. La sensibilidad en la lo-
calización del feocromocitoma es del 85-95%, ya que estos tumores
tienen un tamaño medio de 5 cm en el momento del diagnóstico. La
sensibilidad es de sólo el 70%, debido a la alta prevalencia de inciden-
talomas, muchos de los cuales son adenomas corticales benignos de
las glándulas suprarrenales. La RM permite diferenciar feocromocito-
mas de otras masas y su uso es imprescindible en tumores de tamaño
más pequeño en pacientes con antecedentes de alergia al yodo o en
mujeres embarazas.
฀ Gammagrafía con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): debe realizar
este tipo de gammagrafía si no se encuentra una masa tumoral con la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
toma. El radiofármaco empleado es un análogo estructural de la gua-
netidina que se concentra en los feocromocitomas y también en otros
tumores de la cresta neural. La prueba tiene una sensibilidad del 80-
90% y su especificidad es mayor o igual al 99%, con muy pocos fal-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corporal completo, y es muy útil en el diagnóstico de feocromocito-
mas múltiples, extrasuprarrenales y malignos, cuando sólo un 50%
de éstos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-pentetreoide
(Octreoscan), con resultados similares, que evita la radiación sobre la
glándula tiroides.
฀ Tomografía por emisión de positrones (PET):฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ D-glucosa (FDG) tiene una sensibili-
dad muy elevada, fundamentalmente en la detección de feocromocito-
mas múltiples malignos.
฀ Cistoscopia: en los pacientes con sospecha de feocromocitoma y con
todos los estudios previos negativos, la endoscopia vesical es la última
prueba que se debe realizar para su localización. Sin embargo, en pa-
cientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coinci-
dentes con la micción y/o distensión vesical, la cistoscopia es parte
obligada del estudio.

5.4. Diagnóstico diferencial

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nes distintas del feocromocitoma, como son:

-298-
Hipertensión arterial secundaria

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corta duración, como clonidina y propranolol.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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na, terbutalina o el empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa jun-
to a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados, cham-
pán, algunos vinos, plátanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
de, mastocitosis, etc.

Deben investigarse todas ellas antes de la confirmación diagnóstica del feo-


cromocitoma.

5.5. Tratamiento

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la masa tumoral.


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
trolar la hipertensión arterial, incluida la prevención de las crisis intraoperato-
rias, y debe realizarse un adecuado control de la volemia.

5.5.1. Tratamiento farmacológico


฀ Bloqueo α-adrenérgico: la fenoxibenzamina (Dybeniline®) es el fármaco de
elección para el control del paciente antes de la exéresis del tumor. La
dosis inicial es de 5-10 mg/día, que se puede aumentar hasta una dosis
máxima de 50 mg/día para conseguir una reducción en la presión arterial
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
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al ortostatismo producido por el bloqueo α ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
arterial a largo plazo (tumores inoperables) se prefieren otros α-bloqueantes
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฀ Bloqueo β-adrenérgico: hay que administrarlo siempre después de ha-
berse conseguido el bloqueo α. De lo contrario podría producirse una
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propranolol, 10 mg/6 h, o sustituirlo por algún fármaco con mayor tiem-
po de acción.
฀ Antagonistas del calcio: son fármacos de segunda línea para el trata-
miento de la hipertensión arterial en aquellos pacientes no controlados
con los fármacos anteriores. En el feocromocitoma el más usado es el
nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al día.
฀ α-metilparotirosina (Demser®): inhibe la síntesis hormonal, y su adminis-
tración se aconseja en casos de tumores malignos o feocromocitomas
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Si el paciente precisa tratamiento de una crisis hipertensiva con taquicardia


y arritmias, los fármacos de elección son la fentolamina en bolos de 5 mg

-299-
Nefrología al día

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sado al 5%) y el nitroprusiato sódico (1 ampolla de 50 mg diluida en 500 ml
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
demostrado su eficacia. Si existe taquicardia o arritmia se añade proprano-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5.5.2. Tratamiento quirúrgico


Con el tratamiento farmacológico descrito previamente se controlan la hi-
pertensión y todos sus síntomas. Es imprescindible, como paso previo a la
preparación quirúrgica, la corrección de la volemia.

Durante la cirugía es fundamental contar con un equipo de anestesia con


experiencia en el manejo de los fármacos α y β-bloqueantes por los episo-
dios de hipertensión y arritmias que se pueden presentar durante la fase de
inducción anestésica y en la disección del tumor. Actualmente la técnica
quirúrgica de elección es la laparoscópica.

5.6. Feocromocitoma maligno

Alrededor del 10% de los tumores secretores de catecolaminas son ma-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
diferencian en su capacidad para invadir órganos vecinos o lejanos con
metástasis. Los feocromocitomas de pacientes que presentan una muta-
ción en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un
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tras su aparición. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la
masa tumoral y radioterapia o crioablación de las dolorosas metástasis
óseas. Ocasionalmente se han administrado distintas pautas de quimiote-
rapia en las formas más agresivas. La supervivencia a los 5 años es infe-
rior al 50%.

5.7. Bibliografía recomendada

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al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective
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-300-
Hipertensión arterial secundaria

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6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA


POR FÁRMACOS Y DROGAS

6.1. Fármacos que pueden producir hipertensión arterial

6.1.1. Anticonceptivos
La presión arterial se puede elevar con la ingesta de anticonceptivos que
contienen estrógenos. Se estima una incidencia de hipertensión arterial en el
5% de las mujeres que toman de anticonceptivos. Generalmente la hiperten-
sión es leve y suele desaparecer con la suspensión del fármaco. En muy
poco casos, la hipertensión arterial sea hace grave y se convierte en maligna
con lesión renal. El uso de anticonceptivos también está asociado al desarro-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dos en el desarrollo de hipertensión arterial asociada a la ingesta de anticon-
ceptivos: retención de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la síntesis
hepática de angiotensinógeno, con la consiguiente estimulación del sistema
RAA o el desarrollo de resistencia a la insulina. La toma de anticonceptivos
aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos,
sobre todo en mujeres fumadoras. Se recomienda la toma de dosis lo más
bajas posibles de estrógenos/progesterona, el control periódico de la presión
arterial (sobre todo si se prescriben anticonceptivos por otras indicaciones
que no sean la anticoncepción a una mujer hipertensa) y la suspensión del
tratamiento en caso de elevación significativa de la presión arterial.

-301-
Nefrología al día

6.1.2. Antiinflamatorios no esteroideos


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
das para reducir la inflamación y el dolor, producen elevación de las cifras
tensionales, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos. Además,
su administración interfiere con el efecto antihipertensivo de fármacos como
los antagonistas del calcio. El mecanismo por el que elevan las cifras de la
presión arterial está relacionado con la inhibición renal de la ciclooxigena-
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volumen. Las dosis de ácido acetilsalicílico generalmente utilizadas no tie-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.1.3. Agentes simpaticomiméticos


Es bien sabido que los fármacos simpaticomiméticos elevan las cifras de
presión arterial. Aunque en individuos sanos la elevación no es importante,
puede llegar a serlo en pacientes hipertensos. La pseudoefedrina y la oxi-
metazolina son broncodilatadores y vasoconstrictores nasales usados a
menudo para tratar las rinitis. La fenilpropanolamina, la efedrina y la pseu-
doefedrina se emplean en compuestos anorexígenos y antigripales, y la fe-
nilefrina en soluciones oftálmicas. Su empleo, especialmente en dosis ele-
vadas, produce elevación de las cifras de la presión arterial diastólica y
sistólica y aumento de la frecuencia cardíaca.

6.1.4. Corticosteroides
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tensión arterial principalmente debido a la retención de sodio y agua por la
estimulación del receptor de los mineralocorticoides. Aquellos con mayor
efecto mineralocorticoide, como la fludrocortisona y la hidrocortisona, son
más hipertensinógenos. Esto hace que la fludrocortisona se emplee en el
tratamiento de la hipotensión postural.

6.1.5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina


Son fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y otros trastornos
del estado de ánimo. Algunas veces también se utilizan para tratar trastor-
nos obsesivo-compulsivos, trastornos por déficit de atención con hiperacti-
vidad y neuralgias crónicas. La venlafaxina y la sibutramina son fármacos
que pertenecen a este grupo. La hipertensión se produce por aumento de
los niveles de noradrenalina.

6.1.6. Anticalcineurínicos
El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensión. El
hecho fisiopatológico más impotante es la vasoconstricción de la arteriola
aferente relacionada con cambios locales en la síntesis de prostaglandinas
y el estímulo del eje RAA. Estos fármacos también producen retención de
agua y sal. Debe monitorizarse la presión arterial en los pacientes que los
reciben.

-302-
Hipertensión arterial secundaria

Los antihipertensivos especialmente indicados en este contexto son los


diuréticos, los inhibidores del sistema RAA y los antagonistas del calcio de-
bido a su efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente y sus propiedades
natriuréticas.

6.1.7. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensión fundamen-
talmente debido a un aumento de las resistencias periféricas secundario a
un incremento de la viscosidad sanguínea. La hipertensión arterial apare-
ce en los tres primeros meses de su administración y su presentación y
gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional
que nos veamos obligados a la retirada del fármaco por este efecto se-
cundario.

6.1.8. Cafeína
La cafeína posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrópica posi-
tiva, y favorece la aparición de arritmias (incluida la fibrilación auricular) y ta-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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efectos son más destacados en los sujetos metabolizadores lentos de la
cafeína y en pacientes con alguna enfermedad cardiovascular de base. El
mecanismo de acción está relacionado con un efecto de antagonismo de la
adenosina endógena, que promueve vasoconstricción y aumento de las
resistencias periféricas.

Los efectos del consumo de café sobre la hipertensión arterial son ambiva-
lentes: su consumo a largo plazo (hasta 5 tazas) no se asoció a hipertensión
en metaanálisis realizados en amplias cohortes. Sin embargo, otros mues-
tran que en períodos cortos y administrado en dosis suficientes (5 tazas/día)
produce un aumento de la presión sistólica. Así, parece que el desarrollo de
taquifilaxia podría explicar estos hallazgos contradictorios. Se necesita un
gran volumen (sobre los 700 ml/día) para producir un aumento agudo y
notable de la presión arterial.

6.1.9. Bebidas energéticas


El consumo de bebidas energéticas está en boga no sólo en el ámbito de-
portivo. Muchas personas las utilizan para compensar la falta de horas de
sueño o el simple cansancio. Sin embargo, su consumo excesivo, por su
alto contenido en taurina y cafeína, puede producir alteraciones cardiovas-
culares, incluida la hipertensión arterial.

La taurina es un aminoácido esencial muy abundante, con una importante


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
absorción, transporte y utilización de los ácidos grasos con el fin de obtener
energía. Su uso moderado produce el descenso de la presión arterial, pero

-303-
Nefrología al día

no se conocen bien sus efectos cuando se ingiere de forma abusiva tanto


aislada como combinada con cafeína. La taurina tiene, además, un efecto
inhibidor de la hormona antidiurética, por lo que puede ocasionar deshidra-
tación en situaciones extremas.

6.1.10. Otras sustancias


En los últimos años se ha generalizado en Occidente el uso de ginseng
como energizante. Se ha descrito un síndrome de abuso que, debido al
efecto estimulante de esta sustancia, consiste en diarrea, hipertensión arte-
rial, ansiedad, erupciones cutáneas e insomnio. Otras sustancias que pro-
ducen hipertensión tomadas de forma abusiva y crónica son la regaliz natu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y la yohimbina. La yohimbina antagoniza los receptores α -adrenérgicos,
por lo que produce activación del sistema nervioso simpático y anula el
efecto antihipertensivo de agonistas de estos receptores como la clonidina
o la alfametildopa.

6.2. Drogas que pueden producir hipertensión arterial

6.2.1. Anfetaminas
Son los agentes adrenérgicos sintéticos estimulantes del sistema nervioso
central más utilizados. Se emplean para disminuir la fatiga y el sueño y para
aumentar la actividad psíquica y física, así como por sus propiedades inhi-
bidoras del apetito.

La intoxicación aguda se manifiesta como inquietud, irritabilidad, temblores,


insomnio, confusión mental y alucinaciones. En dosis muy elevadas las an-
fetaminas pueden producir rápidamente la muerte.

En la intoxicación crónica estas sustancias producen tolerancia y depen-


dencia psicológica, pero no dependencia física.

El consumo de anfetamina causa hipertensión, taquicardia, hiperglucemia,


midriasis, vasodilatación periférica, hipertermia, hiponatremia e hiporexia,
entre otros síntomas.

El éxtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una anfetamina simpati-


comimética que produce un aumento en la secreción de catecolaminas
(sobre todo noradrenalina y dopamina) y que bloquea su recaptación presi-
náptica. Sus efectos son similares a los del resto de las anfetaminas.

6.2.2. Cocaína
Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principal-
mente al sistema dopaminérgico. Generalmente se consume inhalada, aun-
que también se puede fumar (crac) o inyectar. Su efecto es breve y las

-304-
Hipertensión arterial secundaria

sensaciones que produce temporalmente consisten en bienestar, falta de


apetito, excitación sexual y euforia. Los efectos físicos del consumo de co-
caína incluyen constricción de los vasos sanguíneos, dilatación de las pupi-
las y aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, y el cuadro
puede derivar hacia el infarto agudo de miocardio. Su consumo es una
pesquisa obligada en los servicios de urgencias ante un sujeto joven con
hipertensión grave y síntomas coronarios.

6.2.3. Dietilamida del ácido lisérgico (LSD)

Es una droga psicodélica semisintética de la familia de la ergotina. Es una


de las sustancias psicodélicas más conocidas y potentes. Induce estados
alterados de conciencia, comparados en ocasiones con los de la esquizo-
frenia o la experiencia mística. Entre los efectos que produce su consumo
están: contracciones uterinas, hipotermia, fiebre, niveles elevados de gluce-
mia, erizamiento del vello, aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión
arterial, transpiración, dilatación de las pupilas, ansiedad, insomnio, pares-
tesias, euforia, hiperreflexia, temblores, sinestesias, hiperestesias, cambios
en la percepción del tiempo y de la identidad y cambios en el estado de
ánimo.

6.2.4. Marihuana y hachís

El cannabis es una sustancia psicoactiva tomada del cáñamo (Cannabis


sativa o cáñamo cultivado). Sus flores son la marihuana, y en su forma resi-
nosa se conoce como hachís. Se trata de una sustancia psicoactiva que
suele consumirse por vía respiratoria, en forma de cigarrillo, aunque tam-
bién es posible su consumo por vía oral. Es un activador dopaminérgico
tras su unión a los receptores cannabinoides del sistema nervioso central.

La marihuana produce hipertensión arterial junto con taquicardia, diaforesis


y el resto de efectos adrenérgicos y psíquicos propios de la droga.

6.3. Bibliografía recomendada

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-305-
Nefrología al día

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-306-
Nefrología
al día
Capítulo 15
Insuficiencia renal aguda
Francisco Javier Gaínza de los Ríos

1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definición
1.2. Oliguria y anuria
1.3. Fisiopatología y clasificación
2. EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO
3. ETIOLOGÍA
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Manifestaciones clínicas en el diagnóstico
de la insuficiencia renal aguda
4.2. Análisis bioquímicos de urgencia
4.3. Ecografía abdominal
4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones
complementarias
4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografía
4.6. Biopsia renal
4.7. Nuevos marcadores de lesión renal
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento médico
5.2. Tratamiento renal sustitutivo
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. CONCEPTOS GENERALES
1.1. Definición
La insuficiencia renal aguda se define como la disminución de la capacidad
que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho,
instaurada de horas a días. La eliminación de productos de desecho no es
la única función de estos órganos, que además desempeñan un papel

-309-
Nefrología al día

imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio


electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos. A pesar de al-
gunas limitaciones, la concentración plasmática de creatinina y la de urea
proporcionan una estimación eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomeru-
lar, aunque se están investigando nuevos marcadores de lesión renal. Los
límites para definir la insuficiencia renal aguda son muy variables entre au-
tores y, al final, marcar una barrera es totalmente artificial y arbitrario. Bajo
el acrónimo RIFLE (figura 1), correspondiente a las palabras inglesas ries-
go (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de la función renal
(loss) y fin irreversible de la función renal (end), se ha pretendido unificar los
criterios diagnósticos, que se han validado en múltiples trabajos. Este sis-
tema fue desarrollado durante la 2.a conferencia de consenso de la Ade-
quate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el año 2002.
Posteriormente se ha diseñado otra clasificación, la AKIN (Acute Kidney
Injury Network), pero hasta el momento su aplicación está menos implan-
tada. En ella se obvian los criterios de caída del filtrado glomerular y sólo se
mantienen la elevación de la creatinina y la disminución de la diuresis.

1.2. Oliguria y anuria

El volumen de diuresis se considera normal en un amplio rango en función


de las necesidades del organismo para regular primariamente volemia y
osmolalidad plasmática. Cuando se orina menos de 400 ml/día se habla de
oliguria, y una cantidad inferior a 100 ml/día se conoce como anuria.

1.3. Fisiopatología y clasificación

1.3.1. Insuficiencia renal aguda prerrenal


En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuen-
tra afectada, se observa una respuesta fisiopatológica mediada por reaccio-
nes hormonales y estímulos nerviosos que condiciona la disminución del flujo
de orina y de la eliminación de cloro y sodio por los riñones. Esta orina, sin
embargo, se encuentra más concentrada en solutos de desecho (urea, crea-
tinina, fosfatos, amonio), por lo que tiene una osmolalidad elevada. La nece-
sidad diaria de desembarazarse de unos solutos que representan aproxima-
damente 800 mOsmol se consigue eliminando una orina concentrada, de
incluso 1.200 mOsm/kg, o diluida, hasta sólo 100 mOsm/kg, según conven-
ga ahorrar agua (el osmostato hipotalámico habrá disparado la secreción de
vasopresina, la cual abrirá los canales del agua, acuaporina-2, en el túbulo
colector renal) o eliminarla (aclarar agua libre de solutos), respectivamente.

Por todo ello, si el volumen de orina baja de 500 ml en 24 horas, aunque el


riñón funcione correctamente y concentre al máximo de su capacidad, se
producirá una retención de productos nitrogenados (azoemia). En este caso
se habla de insuficiencia renal aguda funcional o prerrenal, por cuanto la res-

-310-
Insuficiencia renal aguda

GFR Criteria* Urine Output Criteria

Increased SCreat × 1.5 or UO < .5 ml/kg/h


Risk
GFR decrease > 25% × 6 hr
High
Sensitivity
Increased SCreat × 2
UO < .5 ml/kg/h
Injury or GFR decrease
× 12 hr
> 50%

Increased SCreat × 3

ria
UO < .3 ml/kg/h
GFR decrease 75%

Oligu
Failure × 24 hr or
OR SCreat ≥ 4 mg/dl
Anuria × 12 hrs
Acute rise ≥ 0.5 mg/dl
High
Specificity
Persistent ARF** = complete loss
Loss
of kidney function > 4 weeks

End Stage Kidney Disease


ESKD
(> 3 months)

Figura 1
Criterios RIFLE (v. texto para definiciones).

puesta del riñón se desarrolla con fines compensadores y al revertir la causa


éste vuelve a la situación de normalidad. Por lo general, este tipo de insufi-
ciencia renal se asocia a oliguria, generalmente aceptada como la eliminación
diaria de menos de 400 ml de orina por día (200 ml en 12 h) o, en un paciente
sondado, menos de 20 ml/h.

1.3.2. Insuficiencia renal aguda intrínseca


Debemos puntualizar que si la causa que ha provocado la hipoperfusión
renal se prolonga en el tiempo o ésta es muy grave, puede desencadenar
una lesión hipóxica y oxidativa en las células tubulares renales, con pérdida
de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que abocaría a la insuficiencia
renal establecida. Las porciones más susceptibles a esta lesión son las cé-
lulas de la parte recta del túbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las
del túbulo colector. El riñón puede requerir días o semanas para recuperar
su función, a partir de haberse reinstaurado la adecuada perfusión. Dicha
lesión se conoce como necrosis tubular aguda, término que, aunque es en
origen anatomopatológico, se utiliza con criterio clínico y apoyado en la ex-
clusión de otras causas. Por otro lado la insuficiencia renal aguda intrínseca
puede deberse a otras causas que no son directamente la hipoperfusión
renal, como por ejemplo causas inmunológicas, sistémicas o locales (vas-

-311-
Nefrología al día

culitis o nefritis intersticial aguda inmunoalérgica por fármacos), nefrotóxicos


directos (aminoglucósidos o contrastes yodados) o problemas vasculares
(enfermedad ateroembólica, embolismos o trombosis en arteria o vena re-
nales). En muchos casos son varios los mecanismos que conducen a la
insuficiencia renal, a los que se suma la afectación de la perfusión y una le-
sión renal directa por tóxicos, como puede presentarse en la rabdomiólisis.
La insuficiencia renal aguda intrínseca (con lesión parenquimatosa) puede
ser oligúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso la orina
es de «mala calidad», poco concentrada en productos nitrogenados.

1.3.3. Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva


Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de fil-
trar, reabsorber y secretar, una obstrucción del flujo urinario acaba repercutien-
do en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un único
riñón que funcione) a provocar anuria (definida como la emisión de orina infe-
rior a 100 ml en 24 h). En este caso se habla de insuficiencia renal aguda
obstructiva o posrenal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal re-
torna con rapidez a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar simple-
mente que la orina salga (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía).

2. EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO
La insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad se debe en un 70% de
los casos a causas prerrenales y en un 17% a obstructivas. La insuficiencia renal
aguda complica más del 5% de todos los ingresos hospitalarios y afecta hasta
a una tercera parte de los pacientes que ingresan en unidades críticas. Si se
utilizan los criterios RIFLE, el porcentaje puede elevarse hasta un 20% de todos
los pacientes hospitalizados; casi siempre en el contexto de isquemia, sepsis,
fármacos y contrastes yodados. En unidades de críticos la causa suele ser
multifactorial y se relaciona con insuficiencia multiorgánica. En conjunto, más de
la mitad de los casos se deben a insuficiencia renal aguda prerrenal, entre el
15% de la insuficiencia renal aguda en la comunidad y más del 50% de los que
precisan tratamiento sustitutivo en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Si el paciente sobrevive, casi siempre recupera total o parcialmente la fun-


ción renal. Sin embargo, un porcentaje de casos de insuficiencia renal agu-
da grave (10-20%) continuará precisando tratamiento sustitutivo renal al
alta. De ellos algunos recuperan la función lo suficiente para abandonar la
diálisis, aunque es frecuente que el trastorno progrese con el tiempo a insu-
ficiencia renal crónica terminal (estadio 5).

3. ETIOLOGÍA
Las causas de insuficiencia renal aguda quedan resumidas en la tabla 1.

-312-
Insuficiencia renal aguda

Tabla 1
Etiología de la insuficiencia renal aguda
฀ Insuficiencia renal aguda prerrenal (baja perfusión renal)
฀ Deshidratación
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

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฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatosa (intrínseca)


Tubulointersticial
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

¢฀

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Glomerular ฀ ฀
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(Continúa)

-313-
Nefrología al día

Tabla 1
Etiología de la insuficiencia renal aguda฀

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Vascular
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฀ Insuficiencia renal aguda obstructiva (posrenal)
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฀ ฀

4. DIAGNÓSTICO
El algoritmo de diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda queda
esquematizado en la figura 2. Los pasos diagnósticos deben seguir una sis-
temática lógica, que comprenda una batería que vaya de lo más simple a lo
más sofisticado, de lo menos agresivo a lo más cruento, y que considere ini-
cialmente lo más frecuente para llegar a lo raro. En la tabla 2 se enumeran los
6 pasos que se suelen seguir para el correcto diagnóstico etiológico y diferen-
cial de la insuficiencia renal aguda. Por otro lado, conviene recordar que pue-
den presentarse varios factores de forma simultánea o consecutiva como
consecuencia de la evolución de la enfermedad o de nuestra intervención.

4.1. Manifestaciones clínicas en el diagnóstico


de la insuficiencia renal aguda
La correcta anamnesis, junto con una exhaustiva exploración física, alerta-
rán y orientarán sobre un gran número de etiologías. Interesa conocer ante-

-314-
Insuficiencia renal aguda

Historia clínica

Establecido Parámetros urinarios Funcional

Riñones pequeños
Ecografía Insuficiencia renal crónica

Dilatación Normales Quistes grandes


Uropatía Insuficiencia renal aguda Poliquistosis renal
obstructiva o rápidamente progresivo autosómica
dominante

Vascular Glomerular Tubulointersticial

Vaso grande Vaso pequeño Alérgico Tóxico Isquémico

Angio-TAC y Biopsia Bioquímica Manifestaciones


angiorresonancia Sedimento clínicas
Arteriografía Serología
Doppler
Flebografía

Figura 2
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal aguda.

cedentes alérgicos y toma de fármacos o tóxicos por parte del paciente;


contactos con productos tóxicos; existencia de gastroenteritis, drenajes
abundantes, sangrados, signos o síntomas de un tercer espacio, así como
ahondar en antecedentes vasculares, como arteriosclerosis, exploraciones
radiológicas invasivas o con contraste yodado, y de arritmia cardíaca. Ade-
más habrá que indagar sobre cirugía reciente, posibles gestaciones o com-
plicaciones obstétricas recientes, síntomas prostáticos, hematuria macros-
cópica, cólicos renales o expulsión de piedras o arenillas, y sobre datos que
sugieran procesos linfoproliferativos o tumorales, traumatismos recientes,
signos o síntomas de afecciones infecciosas y análisis epidemiológico.

Cabe recordar que los casos más frecuentes de insuficiencia renal aguda se
producen por hipoperfusión renal (tras deshidratación por pérdidas digesti-
vas, etc.) y por tóxicos como antibióticos (aminoglucósidos) y contrastes yo-
dados. Otros fármacos menos utilizados, como antimicrobianos (amfotericina
B, vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.) o anti-
neoplásicos (cisplatino, ifosfamida) producen muy a menudo insuficiencia re-

-315-
Nefrología al día

Tabla 2
Evaluación diagnóstica de la insuficiencia renal aguda
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀tabla 3
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฀ ฀ ฀ ฀ 2
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

nal aguda. Es infrecuente la insuficiencia renal aguda producida por anestési-


cos (enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono (CCl 4),
etilenglicol o setas, aunque raras, deben tenerse en mente, ya que la premura
en el diagnóstico puede ser la única esperanza de salvar la vida del paciente.

La hemoptisis u otros datos de hemorragia o condensación pulmonar no


aclarada orientan hacia un cuadro que afecte al pulmón-riñón, de etiología
infecciosa o autoinmune (síndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sis-
témico, granulomatosis de Wegener o poliangitis microscópica) o simple-
mente tratarse de un edema agudo de pulmón o de un proceso neoplásico.
La granulomatosis de Wegener presenta afectación pulmonar en un 90%
de los casos; la poliangitis microscópica en un 50%, y el síndrome de
Churg-Strauss en el 70%, mientras que la afectación renal se presenta en el
80, 90 y 45% de los casos, respectivamente.

La exploración física comenzará por la valoración general del paciente, es


decir, estado de conciencia, hidratación, coloración de la piel y perfusión

-316-
Insuficiencia renal aguda

distal, así como frecuencia y facilidad respiratoria y temperatura. Se seguirá


de su situación hemodinámica, frecuencia cardíaca, presión arterial y situa-
ción venosa, con auscultación cardiopulmonar. Con la valoración abdominal
se intentará determinar el tamaño de los órganos, localizar posibles puntos
dolorosos o inflamados, descartar la irritación peritoneal y estimar la motili-
dad intestinal. Hay que buscar adenopatías cervicales, axilares e inguinales,
y descartar la existencia de hernias complicadas, e inspeccionar las extre-
midades en busca de heridas, mordeduras, picaduras o pinchazos que ha-
yan dado lugar a la entrada directa de toxinas, microorganismos o a sustan-
cias que indirectamente hayan causado lesión renal tras producir, por
ejemplo, rabdomiólisis. Determinadas lesiones cutáneas pueden aparecer
en enfermedades alérgicas (nefritis por fármacos), autoinmunes (vasculitis,
lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schönlein-Henoch), infecciosas
(endocarditis, meningitis, etc.) o vasculares (livedo reticularis en la enferme-
dad ateroembólica).

Es importante asimismo, en este estadio clínico, no contentarse con el


diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Muchas veces detrás de este sín-
drome hay algo mucho más importante, como una pancreatitis grave, una
colecistitis, un taponamiento cardíaco, una sepsis con insuficiencia multior-
gánica, un infarto de miocardio complicado, una fuente embolígena, una
enfermedad ateroembólica, un proceso linfoproliferativo o neoplásico con
invasión retroperitoneal, un mieloma múltiple, etc.

Por último, es necesario hacer una mención especial a la insuficiencia renal


que aparece en el estadio final de muchos pacientes terminales y de lo fútil
que resulta aplicar medios diagnósticos y terapéuticos más allá de lo mera-
mente paliativo.

4.2. Análisis bioquímicos de urgencia

4.2.1. Análisis básicos


Incluyen la determinación en suero o plasma de creatinina, urea o nitrógeno
ureico, iones monovalentes y divalentes, pH y gasometría (venosa, capilar o
arterial según el cuadro clínico), así como una hematimetría con recuento
leucocitario, además de una tira reactiva de orina. Dependiendo de las ma-
nifestaciones clínicas, también de urgencia se puede solicitar la determina-
ción de las enzimas creatinfosfocinasa (CPK), lactodeshidrogenasa (LDH),
amilasa o transaminasas.

4.2.2. Parámetros de funcionalidad


Están encaminados a determinar si el riñón está respondiendo fisiopatológi-
camente a la perfusión renal inadecuada o si realmente existe una lesión en
este órgano que impide su función correcta. La interpretación de estos pa-
rámetros se enmarca en el escenario del paciente con oliguria que no se

-317-
Nefrología al día

encuentra bajo la acción de diuréticos. En la insuficiencia renal aguda pre-


rrenal estos parámetros traducen fundamentalmente el hiperaldosteronismo
secundario y el estímulo de la hormona antidiurética o vasopresina (ADH). El
primero, al actuar sobre los receptores inespecíficos para los mineralocorti-
coides, ubicados en las células principales de la nefrona distal y del túbulo
colector, favorece la reabsorción electrogénica de Na+ a través del canal
epitelial de sodio (generando un potencial eléctrico negativo en la luz tubu-
lar) e indirectamente la secreción tubular de H+ y K+. El segundo, por el estí-
mulo de la ADH actuando sobre sus receptores de las células de los túbulos
colectores, favorece la salida de agua a través de la acuaporina-2 desde la
luz tubular a la célula y a través de acuoporina-3 y 4 desde el túbulo al in-
tersticio, y de aquí al torrente circulatorio. De todo ello resulta una orina con
escaso contenido en sodio, con contenido en potasio relativamente eleva-
do, y relativamente concentrada (con osmolalidad elevada).

La descripción de los parámetros que expresan funcionalidad queda deta-


llada en la tabla 3. Para su cálculo debe solicitarse al laboratorio, además
de los parámetros mencionados, una determinación simultánea de iones

Tabla 3
Parámetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda
Establecida =
Insuficiencia renal aguda Funcional = prerrenal parenquimatosa
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀
[Cr ฀ S ฀ ฀
฀ ฀ ฀

Una insuficiencia renal aguda intermedia es aquella cuyos parámetros se encuentran


entre unos y otros valores, y su significado resulta muy variable. Así, podrá tratarse de
una insuficiencia funcional en un paciente anciano o que recibe tratamiento diurético, o
de una insuficiencia funcional evolucionada que avance hacia una necrosis tubular agu-
da. Igualmente, los casos con glomerulonefritis aguda o síndrome hepatorrenal tende-
rán a mostrar valores correspondientes a la insuficiencia funcional.
Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. BUN: nitrógeno ureico
en sangre; Cr: creatinina; NUU: nitrógeno ureico urinario.
EFNa: excreción fraccional de sodio; se calcula: EFNa = {[NaU × CrS/(NaS × CrU)] × 100}
IFR: índice de fallo renal; se calcula: IFR = CrS/(NaS × CrU)

-318-
Insuficiencia renal aguda

urinarios (Na+, K+, Cl–), urea y creatinina. La osmolalidad en suero y orina


(medida de forma indirecta por la variación en el punto de congelación y su
comparación con unas soluciones de osmolalidad conocida a diferentes
concentraciones, y expresada en miliosmoles por kilogramo) podrá ayudar-
nos en la categorización de la insuficiencia renal. Su estimación a partir de
las moléculas e iones más representativos puede ser sencilla en suero o
plasma, pero más complicada en orina (v. más adelante). Si no se conoce la
osmolalidad, la densidad relativa de la orina puede proporcionar una orien-
tación. Así, una densidad mayor de 1,018 se correlaciona con una orina
concentrada, y la próxima a 1,010 revela una orina isostenúrica (de osmola-
lidad similar al plasma).

Una vez llegado a este punto, y si se ha descartado razonablemente la


existencia de insuficiencia renal aguda prerrenal, debe solicitarse una prue-
ba de imagen, siendo la elección la ecografía abdominal.

4.3. Ecografía abdominal

Al ser una prueba incruenta, relativamente económica e incluso realizable


en la propia cabecera del paciente, se convierte en una «pepita de oro» en
el algoritmo del diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal. Los patrones
que pueden aparecer se enumeran en la tabla 4 y se pueden apreciar en la
figura 3.

En pacientes con riñones pequeños e hiperecogénicos y riñones con gran-


des quistes bilaterales y disminución del parénquima renal, la imagen es
sugerente de insuficiencia renal crónica en su estadio evolutivo de deterioro
progresivo, o bien de reagudización de la insuficiencia renal previa. No es
infrecuente estudiar a un paciente por primera vez bajo la sospecha de que
presenta insuficiencia renal aguda y encontrarse con un enfermo con nefro-
patía crónica evolucionada desconocida por todos, o con poliquistosis renal
autosómica dominante (con desconocimiento de antecedentes familiares,
padre legal diferente del natural o mutación de novo).

Tabla 4
Patrones ecográficos de los riñones con deterioro de su función
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-319-
Nefrología al día

A B

C D

Figura 3
Imágenes ecográficas. A) Riñón hiperecogénico propio de la insuficiencia renal cró-
nica. B) Hidronefrosis: dilatación pielocalicial. C) Riñón poliquístico: grandes quistes
que desestructuran el riñón. D) Litiasis renal: imagen hiperecogénica (flecha) con
sombra acústica posterior. E) Riñón normal: tamaño y ecogenicidad normales.

La dilatación de la vía excretora, para que ocasione insuficiencia renal agu-


da, debe afectar a ambos riñones, a la vía excretora común o a un riñón
siempre que éste proporcione la mayoría o toda la función renal (por ser el
otro riñón aplásico o hipoplásico, isquémico, anulado por un proceso infla-
matorio u obstructivo, o extirpado por causa tumoral, infecciosa, vascular
o traumática). Aunque infrecuente, una obstrucción renal puede cursar sin
dilatación significativa de sistemas. Esto se ha descrito en individuos mo-
norrenos funcionales de muchos años de evolución y en algún paciente

-320-
Insuficiencia renal aguda

anciano. Quizá esto se explique por la falta de distensibilidad de estos ór-


ganos.

La disminución en la ecogenicidad de las papilas renales se ha descrito en


algunos tipos de nefropatía, como en la nefritis intersticial inmunoalérgica.
Sin embargo, consideramos este signo como inespecífico.

La existencia de insuficiencia renal aguda parenquimatosa sin que se encuen-


tre una causa isquémica clara o tóxica exógena o endógena obliga a realizar
otras pruebas de laboratorio e incluso el análisis histológico del riñón.

4.4. Pruebas de laboratorio y otras exploraciones


complementarias

4.4.1. Análisis urinario


Los diferentes elementos que pueden encontrarse en la orina se resumen
en la tabla 5. El análisis microscópico de la orina puede alertar sobre la
presencia de hematíes. Si éstos se acompañan de proteinuria significativa,
de cilindros hemáticos y de una morfología alterada (con microscopía de
contraste de fases), sugieren un origen glomerular de la enfermedad, como
por ejemplo una glomerulonefritis primaria o secundaria a vasculitis, enfer-
medad del tejido conectivo o proceso infeccioso. La presencia de eosinófi-
los en orina (con la correspondiente tinción de Wright, tras tamponar la ori-
na) puede apoyar el diagnóstico de una nefropatía intersticial alérgica. Sin
embargo, los eosinófilos en orina pueden observarse en la enfermedad ate-
roembólica y en la pielonefritis aguda. La existencia de cristales de oxalato
puede orientar, según el contexto, a una intoxicación por etilenglicol. Los
cilindros renales en la insuficiencia renal aguda funcional son claros, hialinos
y se producen por la precipitación del uromucoide de Tamm Horsfall en una
orina concentrada, mientras que en la necrosis tubular aguda son pigmen-
tados, marronáceos y con células epiteliales de descamación. Los cilindros
pueden contener hematíes en las glomerulonefritis proliferativas y leucocitos
en la nefritis intersticial alérgica.

4.4.2. Pruebas serológicas


La detección de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) asociados
con determinadas vasculitis de pequeño vaso, como la poliangitis microscó-
pica, la granulomatosis de Wegener o el síndrome de Churg-Strauss, puede
ser de utilidad en su diagnóstico y en la evolución y respuesta al tratamiento.
Se objetivan por inmunofluorescencia indirecta de los sueros con neutrófilos
normales o mediante ELISA contra el antígeno específico: el patrón C-ANCA
(citoplasmática granular) es el de la inmunofluorescencia, cuya especificidad
antigénica corresponde a la proteinasa 3 (PR3), mientras que la del patrón
P-ANCA (perinuclear) es la mieloperoxidasa (MPO). El primer patrón es posi-
tivo en el 80% de los casos de granulomatosis de Wegener, en el 30% de los

-321-
Nefrología al día

Tabla 5
Hallazgos urinarios de interés en la insuficiencia renal aguda
Células
฀ ฀฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀






฀ ฀ ฀


฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

Cilindros
฀ ฀ ฀
฀ ฀

฀ ฀ ฀

Cristales

฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ 4 4 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Pigmentos

฀ ฀

de poliangitis microscópica, en el 30% de los de glomerulonefritis extracapilar


idiopática pauciinmune y en el 35% de los del síndrome de Churg-Strauss, y
el segundo patrón lo es en el 50% de los casos de poliangitis microscópica,

-322-
Insuficiencia renal aguda

en el 50% de los de glomerulonefritis extracapilar, en el 35% de los de síndro-


me de Churg-Strauss, y en otros procesos autoinmunes como la artritis reu-
matoide, hepatopatías autoinmunes y enfermedades inflamatorias intestina-
les. Los anticuerpos antinucleares, especialmente anti-ADN y anti-Scl70, se
analizan para la evaluación del lupus eritematoso sistémico y de la escleroder-
mia, respectivamente. El síndrome antifosfolípido raramente causa insuficien-
cia renal aguda, pero un tiempo parcial de tromboplastina alargado junto an-
tecedentes de trombosis, abortos repetidos u otras alteraciones más
inespecíficas justifica solicitar títulos de anticardiolipina y anticoagulante lúpi-
co. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular, en caso de sospechar
un síndrome de Goodpasture, completarán el estudio. Algunas pruebas sero-
lógicas en relación con procesos infecciosos como la detección de Legione-
lla, de leptospirosis o de virus pueden solicitarse según el contexto clínico o
epidemiológico del paciente con insuficiencia renal aguda.

4.4.3. Análisis de proteínas


La electroforesis del plasma e inmunofijación y la cuantificación de cadenas li-
geras en orina (búsqueda de proteinuria de Bence-Jones) están indicadas ante
una insuficiencia renal de causa no aclarada o ante un paciente que se presen-
ta con hipercalcemia o anemia desproporcionada. En algunos pacientes con
mielomas, especialmente en los de cadenas ligeras, puede no observarse pico
monoclonal en suero y solamente aparecer la cadena ligera en orina, ya que si
ésta no circula polimerizada y lo hace como monómero o como dímero (22 o
44 kDa, respectivamente) atraviesa con facilidad el filtro glomerulocapilar.

4.4.4. Análisis hematológicos


Un frotis de sangre puede identificar la existencia de esquistocitos, propios
de un síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica o hiperten-
sión arterial maligna. Se observa trombocitopenia, anemia (con reticulocito-
sis y haptoglobina disminuida) y elevación de la enzima lactatodeshidroge-
nasa (LDH) en suero en estas enfermedades microangiopáticas. En este
sentido, el antecedente de infección por Escherichia coli o Shigella y/o gas-
troenteritis, un embarazo, antecedentes familiares (mutaciones relacionadas
con la cadena del complemento) o la toma de determinados fármacos in-
munosupresores, como tacrolimus o de mitomicina, pondrán sobre aviso.
La existencia en sangre periférica o médula ósea de células tumorales es
sugerente de leucemias, linfomas y mieloma múltiple.

4.4.5. Estudios microbiológicos


Son estudios encaminados a confirmar determinadas infecciones, como las
producidas por Leptospira, Legionella y enterobacterias (y serotipo de
E. coli si procede). Se procede a realizar hemocultivos seriados ante sepsis
evidente o infecciones más larvadas, como endocarditis o absceso oculto,
y pruebas serológicas víricas y de cultivo según las manifestaciones clínicas
concomitantes.

-323-
Nefrología al día

4.4.6. Hiato osmolal


El hiato (gap) osmolal en suero puede ayudar en caso de sospechar intoxi-
caciones con moléculas de peso molecular bajo, como etilenglicol (presente
en líquidos anticongelantes y de refrigeración), isopropanol, acetona, etanol
y metanol (alcohol de quemar). Consiste en calcular la diferencia entre la
osmolalidad medida con un osmómetro y la estimada a través del cálculo
con las moléculas más abundantes y de bajo peso molecular que habitual-
mente se analiza. La osmolalidad suele medirse bien por la variación del
punto de congelación (a más osmolalidad mayor disminución del punto
crioscópico) o por la variación en la presión de evaporación. La estimación
de la osmolalidad se calcula de la siguiente forma:

Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mmol/l)] +


+ [Urea (mmol/l)]
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [Urea (mg/dl)]/6
Osm (mOsm/kg) = 2[Na (mEq/l)] + [glucosa (mg/dl)]/18 +
+ [BUN (mg/dl)]/2,8

Se multiplica por 2 la concentración de Na+; el cloro y el sodio son iones fuer-


tes. Se considera tanto el NaCl no disociado (15% a pH 7,40) como cada ion
de Cl− y cada ion de Na+ disociados (85%). Es decir, por cada átomo de Na+
habrá 0,15[NaCl] + 0,85[Na+] + 0,85[Cl−], lo que resulta en 1,85 partículas
(iones más moléculas). Como la concentración de una sustancia en el agua
plasmática es igual a su concentración en plasma entre 1 − φ (siendo φ =
0,0107 × proteínas plasmáticas totales en g/dl), resulta para una concentra-
ción de proteínas de 7 g/dl el siguiente ajuste: 1,85[Na]/0,925 = 2[Na].

CpA
CwA = ––––––
1−Φ

donde CwA es la concentración de una sustancia A en el agua plasmática, y


CpA su concentración medida en plasma. El valor normal de la osmolalidad
es 280-295 mOsm/kg.

Si se incluyese en la fórmula el etanol se dividiría por 4,6 su concentración


en mg/dl (peso molecular del etanol: 46 Da); la de etilenglicol por 6,2 (peso
molecular de 62 Da); la de isopropanol por 6 (peso molecular de 60 Da) y la
de metanol por 3,2 (peso molecular de 32 Da). Si no conocemos la concen-
tración del tóxico esto nos permite deducirla a partir del hiato osmolal, o
bien sospechar la implicación de más de un tóxico si no nos cuadran las
cuentas tras haber identificado un tóxico.

-324-
Insuficiencia renal aguda

4.4.7. El examen de fondo de ojo


El examen de fondo de ojo es de ayuda a la hora valorar una posible enfer-
medad ateroembólica (al visualizar émbolos de colesterol), una endocarditis
o la afectación vascular y de la papila en un paciente con hipertensión arte-
rial con sospecha de hipertensión acelerada o maligna.

4.5. Pruebas de imagen diferentes de la ecografía

Además de la ecografía, la radiografía simple de abdomen y de tórax, así


como de huesos si procede, debe considerarse la realización de aquellas
pruebas encaminadas a descartar o confirmar una alteración vascular o
uropatía obstructiva.

4.5.1. Cribado de uropatía obstructiva


Se realizan pruebas encaminadas fundamentalmente a descartar la existen-
cia de una obstrucción urinaria no detectada por la ecografía, o a la locali-
zación topográfica o el diagnóstico etiológico de la uropatía obstructiva. En
este sentido, la tomografía axial computarizada, la pielografía descendente
(si se dispone de catéter de nefrostomía), la pielografía retrógrada y la cisto-
grafía facilitan esta aproximación. La urorresonancia magnética (en T2 se
aprecia nítidamente el líquido) es una buena opción, ya que no precisa de la
administración de ningún tipo de medio de contraste.

4.5.2. Cribado de afectación vascular


Ante la sospecha de infarto renal, la arteriografía renal es la prueba de elec-
ción. Si se confirma la existencia de trombo o émbolos puede mantenerse
el catéter en la arteria renal e infundir fibrinolíticos localmente durante las
primeras 24 horas. La flebografía está indicada ante la difícil sospecha de
trombosis venosa renal. La tomografía axial computarizada helicoidal ac-
tualmente, con los multidetectores de 64 cabezales, puede también pro-
porcionar información valiosa sin los riesgos de las pruebas anteriores. La
eco-Doppler puede en ocasiones ayudar en el momento de decidir la indi-
cación de una arteriografía o una flebografía. Los estudios isotópicos pue-
den aportar datos diagnósticos de afectación vascular de forma incruenta,
pero hay que considerar que pueden hacer perder tiempo. Es recomenda-
ble ser enérgico en la solicitud de la prueba complementaria, procurando
que ésta se realice de forma rápida y fiable, con alta sensibilidad y especifi-
cidad, ya que la actitud terapéutica debe instaurarse de forma precoz. La
arteriografía renal y abdominal puede poner de manifiesto pequeños aneu-
rismas en la panarteritis clásica macroscópica.

4.6. Biopsia renal

La biopsia renal es una práctica poco cruenta en la actualidad, pero no


exenta de riesgos. La modalidad preferida es la biopsia percutánea. Actual-

-325-
Nefrología al día

mente se realiza con control ecográfico y dirigida a través de guía, efectuan-


do el disparo de forma automática. Con todo ello se ha conseguido una
importante reducción de las complicaciones con buena rentabilidad diag-
nóstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia quirúrgica
—a cielo abierto— o incluso por la biopsia transyugular. Esta última se re-
serva para pacientes con alteraciones de la coagulación o cuando se quiera
realizar concomitantemente una biopsia hepática.

La muestra debe incluir fragmentos de corteza y de médula, fijando el frag-


mento mayor en formol e incluyéndolo en parafina, para después teñir cor-
tes con hematoxilina eosina, ácido peryódico de Schiff (PAS), plata metena-
mina de Jones (para resaltar membranas basales), tricrómico de Masson
(que tiñe en azul/verde el colágeno y en rojo la fibrina) y rojo Congo y tiofla-
vina (para amiloide). Un fragmento (de corteza) se congelará para las técni-
cas de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas, cadenas ligeras, com-
plementos, fibrinógeno y properdina. Un tercer fragmento también de
cortical se fijará con glutaraldehído, seguido de posfijación en osmio e inclu-
sión con resina epoxi para el corte ultrafino y observación a microscopía
electrónica.

La biopsia en el paciente intubado y conectado a respirador puede ser algo


más complicada. Se ha descrito una técnica que comprende la desconexión
del respirador. En nuestra experiencia, creemos que con la técnica que he-
mos descrito y colocando al paciente en decúbito lateral, se puede obviar la
desconexión del respirador, ya que la oscilación del riñón es mínima.

La indicación de la biopsia renal en la insuficiencia renal aguda no debe limi-


tarse a la curiosidad diagnóstica y debe conllevar implicaciones terapéuti-
cas. Recordemos que en la mayoría de los casos nos enfrentamos a una
necrosis tubular aguda. Por lo tanto, la biopsia está indicada cuando se
sospeche otra etiología (vasculitis de pequeño vaso, glomerulonefritis, nefri-
tis intersticial inmunoalérgica, amiloidosis, etc.) o bien se oriente al pronósti-
co analizando el grado de afectación —y la variante histológica— de deter-
minada enfermedad sistémica (p. ej., lupus eritematoso sistémico). En
ocasiones se indica ante la sospecha de necrosis tubular aguda prolongada
en el tiempo que no se recupera. En este último caso el diagnóstico puede
ser inesperado, deberse a una necrosis cortical o a una necrosis tubular en
resolución. No es infrecuente ver (sobre todo en el paciente crítico) casos
de necrosis tubular aguda que se recuperan tras dos o incluso tres meses
de evolución. Períodos más prolongados sólo excepcionalmente se siguen
de recuperación funcional. La biopsia está especialmente indicada en caso
de insuficiencia renal aguda en un paciente con trasplante renal para esta-
blecer la diferencia entre necrosis tubular aguda, toxicidad por inmunosu-
presores y rechazo, y en este último caso para clasificar el estadio de recha-
zo celular o humoral, utilizando los criterios de la clasificación de Banff.

-326-
Insuficiencia renal aguda

4.7. Nuevos marcadores de lesión renal

En los últimos años se está avanzando en la detección de marcadores de


lesión renal que permitan:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
damente una actuación.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

Entre estos marcadores se encuentran moléculas que se producen en otras


células del organismo y que son filtradas, como la cistatina C y la β2-
microglobulina, o bien otras que se liberan por el tejido renal a la sangre o la
orina. La cistatina C es una proteína que producen todas las células nuclea-
das del organismo, la cual se filtra libremente en el riñón y se reabsorbe
completamente en los túbulos proximales. Se mide mejor por inmunonefe-
lometría. No depende de la masa muscular, como la creatinina, y con filtra-
dos elevados se correlaciona mejor que ésta con el filtrado glomerular. Su
medición no se utiliza de forma rutinaria y puede tener especial interés en
pacientes cirróticos. Se están evaluando en diferentes contextos de insufi-
ciencia renal aguda Moléculas como la lipocalina asociada a la gelatinasa
de neutrófilo (NAGL), la molécula de lesión renal (Kim-1) y la interleucina-18
urinaria, pero es todavía pronto para emitir una conclusión sobre su utiliza-
ción universal.

5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento médico

El primer eslabón en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda es actuar


sobre la causa. En la insuficiencia prerrenal producida por deshidratación
conviene administrar cristaloides (suero salino fisiológico al 0,9% o hipotóni-
co al 0,45%, o Ringer lactato) o concentrado de hematíes en hemorragias
intensas. Es importante analizar con frecuencia los iones en sangre y el pH,
con especial atención al potasio. En hidrataciones cuantiosas se recomienda
monitorizar la presión venosa central (es un buen objetivo: 8 mmHg =
10 cmH2O). En los casos de sepsis la hidratación enérgica junto con fárma-
cos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina) para mantener una presión
arterial media [(PAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, añadiendo una terapia
antibiótica acertada y drenajes cuando estén indicados, serán las herramien-
tas más eficaces para evitar el fallo multiorgánico y la elevadísima mortalidad.
En la insuficiencia hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presión in-
traabdominal, junto con administración de albúmina y terlipresina presentan
los mejores resultados. En casos refractarios puede estar indicada la coloca-
ción de una derivación portosistémica transyugular intrahepática (TIPS).

-327-
Nefrología al día

En la insuficiencia renal aguda parenquimatosa por necrosis tubular aguda


se ha ensayado con mayor menor éxito en animales un sinfín de tratamien-
tos, que en el ser humano no han resultado ventajosos como son los anta-
gonistas de la endotelina, péptido natriurético atrial, dopamina, calcio-anta-
gonistas, diuréticos del asa, anticuerpos, etc. En las enfermedades
autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauciinmune, lupus
eritematoso sistémico) está indicada la utilización de inmunosupresores
(glucocorticoides y ciclofosfamida). En la nefritis inmunoalérgica por fárma-
cos el empleo de esteroides parece recortar la evolución y disminuir la fibro-
sis residual que puede quedar después de ceder la actividad inflamatoria.

Ante un caso de insuficiencia renal aguda obstructiva o posrenal debe par-


ticipar el urólogo (con o sin la ayuda del radiólogo) para resolver o paliar la
obstrucción con sondaje uretral, cateterización ureteral, nefrostomía, litoto-
mía o lo que proceda. Conviene vigilar el estado volémico y electrolítico que
sigue a la desobstrucción, ya que en caso de azoemia marcada suele pro-
ducirse poliuria osmótica que puede acabar en deshidratación e hipopota-
semia. Otras veces se produce una lesión tubulointersticial que puede ha-
cer perder agua y/o sal de forma inconveniente.

5.2. Tratamiento renal sustitutivo

5.2.1. Indicaciones
En algunos casos la depuración extracorpórea está claramente indicada,
como son el manejo de los líquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte ele-
vado —nutrición— u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina o edema de
pulmón), los problemas del medio interno (hiperpotasemia —[K] > 6,5 mEq/l—;
alteraciones del sodio y acidosis metabólica grave —pH < 7,2—) y la apari-
ción de alteraciones clínicas secundarias a la uremia (miopatía, encefalopatía
o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas
mencionados requieren por su gravedad una actuación decidida para su
corrección, varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura
apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener
un efecto positivo sobre la evolución de la insuficiencia renal aguda, lo que
lleva a plantear la depuración no como mantenimiento del estado del pacien-
te sino como tratamiento para acortar la duración de la afección y mejorar el
pronóstico.

5.2.2. Variantes técnicas

5.2.2.1. Diálisis peritoneal


La diálisis peritoneal, aunque de gran simplicidad, ha topado con el escollo
de incrementar la presión intraabdominal, comprometiendo así la función
respiratoria. Esta modalidad está contraindicada en caso de cirugía abdo-
minal previa, y en numerosas ocasiones resulta insuficiente para controlar el

-328-
Insuficiencia renal aguda

volumen o la situación metabólica del paciente crítico. Ha quedado, por


tanto, relegada al manejo de la insuficiencia renal aguda en pediatría (sín-
drome hemolítico urémico, etc.) y en países sin recursos económicos o en
vías de desarrollo.

5.2.2.2. Hemodiálisis intermitente


En la hemodiálisis intermitente hace décadas se utilizaba un líquido de diáli-
sis (baño) cuyo precursor de tampón era el acetato, así que la inestabilidad
hemodinámica en el paciente grave estaba casi garantizada. Hoy día se ha
generalizado la utilización de tampón bicarbonato. Las máquinas poseen
reguladores de conductividad, lo que permite subir la conductividad a 14,5-
15 mS/cm para elevar la concentración de Na+ y así mejorar la tolerabilidad
hemodinámica del paciente. Descender moderadamente la temperatura del
baño de diálisis (35,5 °C) permite igualmente mejorar la estabilidad, al favo-
recer el rellenado vascular. Los monitores modernos permiten realizar técni-
cas convectivas, incluso generando líquido de reposición de suficiente cali-
dad en línea. Un avance es la posibilidad de medir la dosis de diálisis (Kt y
Kt/VUREA) mediante la incorporación del cálculo de dialisancia iónica y de las
variaciones de la volemia por variaciones en el hematocrito. Hoy día existen
unidades de tratamiento de agua (filtración + descalcificación + desclora-
ción + ósmosis inversa) portátiles que pueden acercarse a pie de cama en
cualquier lugar sólo con que disponga de agua de red potable y desagüe.

5.2.2.3. Técnicas de depuración continua

5.2.2.3.1. Historia y generalidades


La primera técnica continua en aparecer fue la hemofiltración arteriovenosa
continua (HFAVC), que no precisaba bomba de sangre, al circular ésta a
través de un hemodializador de placas de una membrana de alta permeabi-
lidad al agua. La sangre discurría de una manera similar a como lo hace por
nuestro tejidos. La depuración se basaba en la ultrafiltración espontánea no
controlada. Esta modalidad de tratamiento supuso una revolución, pero
presentaba dos importantes problemas: el ultrafiltrado dependía de la pre-
sión arterial media del paciente y cuando ésta era insuficiente (hipotensión)
el tratamiento no era eficaz, y la depuración se basaba en la convención
(remedando a nuestros glomérulos), pero al no existir túbulos que recupe-
ren —desde lo filtrado— lo valioso, debe reponerse parte de lo que se ultra-
filtraba con líquidos lo más fisiológicos posibles. El Ringer lactato resultó
durante casi una década una alternativa útil.

El segundo paso fue el empleo de bombas para mantener un circuito de vena


a vena. Inicialmente se emplearon bombas aisladas, pero pronto se pasó a
utilizar parte de los equipos de hemodiálisis intermitente, de los que se de-
traían los sistemas hidráulicos que aquí no interesaban. Se aprovechaban al-
guna de sus alarmas y sistemas de seguridad, como los medidores de pre-

-329-
Nefrología al día

sión y detectores de fuga de sangre o de entrada de aire al circuito. La


reposición del ultrafiltrado continuó siendo un problema, ya que se producían
retrasos obligados y multitud de errores, con lo que los episodios de inestabi-
lidad hemodinámica (precisamente el problema que teóricamente pretendía
evitarse con su uso) eran frecuentes. Se comenzó a utilizar de forma opcional
la diálisis lenta y, así, se complementó la hemofiltración venovenosa continua
(HFVVC) con la hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC).

El tratamiento renal sustitutivo de la insuficiencia renal aguda en las unidades


de cuidados intensivos (UCI) no debería diferir del que se aplica en las unida-
des médicas, pero dada su especial vulnerabilidad, estos pacientes presen-
tan una baja tolerancia a tratamientos de depuración extracorpórea. La ines-
tabilidad hemodinámica ha sido tradicionalmente un serio escollo debido a la
escasa tolerancia a modificaciones rápidas de volumen y del medio interno
que caracterizan una sesión de hemodiálisis intermitente. En ocasiones, la
única alternativa para el tratamiento era la diálisis peritoneal. Sin embargo, la
extensión de las técnicas de depuración continua en las décadas de 1980 y
1990 ha cambiado totalmente el escenario y no sólo desde el punto de vista
técnico, sino también de las indicaciones, el momento de inicio o incluso
quién realiza la indicación y el control del tratamiento.

5.2.2.3.2. Monitores de las técnicas de depuración continua


Los modernos monitores permiten cualquier modalidad terapéutica. Disponen
de control de volumen gravimétrico, tomas de presiones (entrada, filtro, retor-
no y efluente) y alarmas homologadas (aire, espuma, fuga de sangre, horquilla
de presiones y alerta de riesgo de coagulación de sangre en el circuito), todo
ello junto con un software que los hacen muy cómodos para los profesionales
que los manejan. En conjunto, disponen al menos de 4 bombas peristálticas y
una de émbolo (para heparina como anticoagulante). Además, los más mo-
dernos incorporan otras para poder utilizar citratos como anticoagulante. En
nuestro medio las de mayor implantación (por orden alfabético) son: Aquarius
(Baxter-Edwards), Multifiltrate (Fresenius) y Prisma Flex (Hospal-Gambro).

Gracias a estos avances, el uso de las técnicas de depuración continua han


desplazado en las UCI a la hemodiálisis intermitente y relegado a la diálisis
peritoneal a un papel casi anecdótico. Esta realidad queda reflejada en el gran
estudio multicéntrico internacional publicado por Uchino y cols. (2005), en el
que se muestra que a los pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda se les
trataba en un 80% de los casos con técnicas de depuración continua; en un
17% con hemodiálisis intermitente y tan sólo en un 3% con diálisis peritoneal.

Posteriormente se ha descrito un conjunto de modalidades terapéuticas, a


caballo entre las técnicas de depuración continua y las intermitentes, como
son las técnicas mixtas, que en la literatura podemos identificar como diáli-
sis de baja eficiencia y sostenida (sustained low efficiency dialysis [SLED]),

-330-
Insuficiencia renal aguda

diálisis diaria ampliada (extended daily dialysis [EDD]) y diálisis lenta continua
(slow continuous dialysis [SCD]).

5.2.3. Selección de la terapia de depuración


La hemodiálisis intermitente puede eliminar moléculas pequeñas (como las
de urea, creatinina o gentamicina) mediante la diálisis sustentada en el prin-
cipio de la difusión, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la fórmula de
Einstein-Stokes para la difusión browniana. Las técnicas de depuración
continua, representadas principalmente por la hemofiltración (HFVVC), pue-
den eliminar además moléculas de tamaño medio (con un peso molecular
de varios miles) mediante un proceso de arrastre con el ultrafiltrado produ-
cido por un juego de presiones (convección) a través de la membrana del
hemofiltro. Podemos combinar diálisis y filtración añadiendo difusión en la
hemodiafiltración (HDFVVC), como se muestra en la figura 4, con lo que
aumenta la eliminación de moléculas pequeñas. Merece la pena destacar
que si se aplican modalidades sólo con diálisis y se utilizan membranas de
alto flujo y de alto punto de corte (las denominadas high-cut-off [HCO]), se
produce una filtración interna a la entrada del hemofiltro y una retrofiltración
a la salida de éste, con lo que se consigue un aclaramiento convectivo (no
controlable) además del difusivo.

Aunque estas modalidades pueden eliminar algunas sustancias mediante


adsorción, existen otras técnicas más específicas para potenciar este me-

Acceso

Bomba de sangre

Bomba
de efluente

Efluente
Líquido de
reposición

Líquido Bomba
de diálisis de reposición

Bomba de diálisis Retorno

Figura 4
Esquema de tratamiento en técnicas de depuración continua.

-331-
Nefrología al día

canismo físico, como la hemoadsorción de endotoxinas a través de un car-


tucho con polimixina, o la plasmafiltración con adsorción (CPFA), modalidad
de depuración en la que el plasma del paciente obtenido por plasmafiltra-
ción se hace pasar por un cartucho de resinas hidrófobas.

Son varios los indicios y la base teórica que inducen a pensar que las técni-
cas continuas son mejor toleradas que las intermitentes desde el punto de
vista bioquímico y hemodinámico y que, además, mejoran la tasa de super-
vivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia
similar entre las técnicas de depuración continua y la hemodiálisis intermi-
tente, pero las primeras pueden resultar ventajosas en los pacientes más
graves si consideramos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tabilidad hemodinámica del paciente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la eliminación de moléculas de tamaño medio, entre las que se encuen-
tran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica.

En este escenario, las técnicas mixtas (SLED o SCD) destacan como la


solución más prometedora, dado que combinan lo mejor de las técnicas
continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no existen traba-
jos que aborden la comparación de estas variantes.

5.2.4. Dosis de depuración y supervivencia


Otro aspecto fundamental en el avance científico ha perseguido definir la
dosis mínima para reducir la alta tasa de mortalidad de los pacientes con
insuficiencia multiorgánica. En el clásico trabajo de Ronco y cols. (2000) se
estableció la «cifra mágica» de convección de 35 ml/kg/h. Se analizó la su-
pervivencia a los 14 días de finalizada la hemofiltración, utilizando membra-
na de polisulfona y reposición con líquido con lactato en posdilución (posfil-
tro), y se pasó de una supervivencia del 41 al 57 y al 58% con 20, 35 y
45 ml/kg/h, respectivamente. Sin embargo, en este estudio había pocos
pacientes sépticos (entre un 11 y un 14%, por grupos aleatorizados), y el
análisis en este subgrupo de pacientes no resultó estadística ni clínicamen-
te significativo. En el estudio de Saudan y cols. (2006) se demostró un au-
mento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no de
alto volumen) se le añadía difusión (HDFVVC), y se concluyó que la supervi-
vencia mejora, no ya con la convección, sino con la dosis de depuración de
pequeñas moléculas.

El estudio multicéntrico norteamericano (Acute renal failure Trial Network


[ATN]) no ha conseguido demostrar ventajas con dosis mayores (20 frente a
35 ml/kg/h en técnicas continuas o hemodiálisis intermitente de 3 sesiones

-332-
Insuficiencia renal aguda

por semana frente a 6 sesiones), aunque los resultados ya han sido contes-
tados por diferentes grupos, entre ellos el español, que recomiendan una
aproximación dinámica que ajuste la dosis en cada momento de la situa-
ción evolutiva del paciente. Más recientemente ha concluido el estudio aus-
traliano y neozelandés (RENAL), en el que la supervivencia a 60 y a 90 días
es idéntica si se aplica una dosis estándar (25 ml/kg/h) frente a una dosis
intensiva (40 ml/kg/h).

En este sentido, también destacamos el elegante trabajo de Helmut Schiffl


y cols. (2002), en el que la hemodiálisis intermitente diaria mejoraba la su-
pervivencia en comparación con la aplicada en esquema clásico cada
2 días, la cual resultaba de un 72 y un 54% a las 2 semanas, respectiva-
mente. En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volu-
men de distribución de la urea (Kt/V) prácticamente dobló la pauta conven-
cional. También, si optamos por hemodiálisis intermitente, parece que la
diálisis más intensiva, con mayor concentración de sodio, mayor Kt/V y
aplicada con más frecuencia puede dar buenos resultados., con un Kt de
40 l para las mujeres y de 45 l para los varones.

5.2.5. Problemas de aplicación y complicaciones de uso


Para garantizar una buena realización de estas técnicas se hace necesario un
buen acceso vascular. La terapia anticoagulante debe ser adecuada e indivi-
dualizada para cada paciente, y permitir concretamente, en la medida de lo
posible, mantener el filtro sin coágulos, como también las líneas extracorpó-
reas y los catéteres, y evitar una anticoagulación sistémica que pueda favore-
cer hemorragias. La alternativa más utilizada es la utilización de heparina só-
dica a dosis bajas (5-10 U/kg de peso/h), pero debemos aprender a manejar
otras alternativas como la prostaciclina (epoprostenol) y los citratos.

Otro aspecto crucial a la hora de asegurar el buen funcionamiento de la


técnica y la ausencia de problemas es una formación adecuada del perso-
nal que se encargue de su cuidado; hay que considerar que en numerosas
ocasiones será el personal de enfermería de la UCI (sin formación previa en
técnicas de depuración renal) quien sustente esta función y, en estas condi-
ciones, debería contemplarse un programa de entrenamiento adecuado.

Las complicaciones potenciales son diversas, lo que obliga a ajustes frecuen-


tes de tratamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas técnicas.
Aprovechando el término de reciente cuño, debemos evitar el «dialtrauma».

6. BIBLIOGRAFÍA
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-334-
Nefrología
al día
Capítulo 16
Enfermedad renal crónica
Víctor Lorenzo Sellarés

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Definición y estadios
1.2. Medición del filtrado glomerular
1.3. Proteinuria
1.4. ¿Cuándo enviar a un paciente al nefrólogo?
2. FACTORES DE RIESGO
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Historia clínica
4.2. Exploración física
4.3. Diagnóstico por la imagen
5. TRATAMIENTO
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles
5.2. Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal
crónica. Renoprotección
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones
de la enfermedad renal crónica
5.4. Preparación para el tratamiento sustitutivo
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Definición y estadios

En este capítulo revisaremos los aspectos clínicos y el manejo conserva-


dor de la enfermedad renal crónica. Los diagnósticos y tratamientos de
enfermedades renales específicas se tratan en los capítulos correspon-
dientes.

-335-
Nefrología al día

La enfermedad renal crónica en el adulto se define como la presencia de


una alteración estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de
imagen o la histología) que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de
la función renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros sig-
nos de lesión renal. Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del
grado de lesión renal que presenten.

La enfermedad renal crónica se considera el camino final común de una


constelación de alteraciones que afectan al riñón de forma crónica e irrever-
sible. Conlleva unos protocolos de actuación comunes y, en general, inde-
pendientes de la enfermedad renal primaria.

En este contexto, la hipertensión arterial (v. cap. 13) y la proteinuria des-


tacan como los más potentes predictores de progresión y, a su vez, facto-
res de riesgo modificables de la enfermedad renal crónica.

La gravedad de la enfermedad renal crónica se ha clasificado en 5 estadios


en función del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1).
El deterioro del filtrado glomerular es una característica de los estadios 3-5,
sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesión renal, la cual sí
se requiere en los estadio 1 y 2.

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública importante


que según datos del estudio EPIRCE (De Francisco y Otero, 2005) afecta
aproximadamente al 10% de la población adulta española, a más del 20%
de los mayores de 60 años. Se considera que está infradiagnosticada. En
pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes

Tabla 1
Estadios de gravedad de la enfermedad renal crónica
Estadios Descripción FG (ml/min 1,73 m2)
1 Lesión renal con FG normal o hiperfiltración ≥ 90
2 Lesión renal con leve ↓ FG 60-89
3 Moderado ↓ FG 30-59
4 Avanzado ↓ FG 15-29
5 Insuficiencia renal < 15 o D
Los estadios 1 y 2 requieren la presencia de lesión renal (en sedimento, pruebas de
imagen e histología).
Los estadios 3-5 pueden tener como única característica el deterioro del filtrado glo-
merular (FG).
D: en programa de diálisis.

-336-
Enfermedad renal crónica

como la hipertensión arterial o la diabetes, su prevalencia puede alcanzar el


35-40%.

1.2. Medición del filtrado glomerular

Los marcadores directos (inulina, ácido dietilentriaminopentaacético [DTPA],


ácido etilendiaminotetraacético [EDTA], yodotalamato) son más precisos
que el aclaramiento de creatinina (ClCr), pero su complicada metodología los
hace inviables en la práctica clínica rutinaria.

El ClCr es la prueba más difundida, pero cuando el filtrado glomerular descien-


de, aumenta la secreción tubular de creatinina y sobrestima el filtrado glomeru-
lar real en un 10-30%, y conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.

Los valores de creatinina sérica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre


y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de ±0,3 mg/dl en distintos laboratorios
pueden considerarse interensayo. Comienzan a aumentar cuando el filtrado
glomerular desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del
filtrado provocan aumentos importantes de los valores de creatinina.

Se han desarrollado fórmulas para el cálculo del filtrado glomerular a partir de


la creatinina sérica más variables demográficas y/o antropométricas, obvian-
do la necesidad de recoger la orina de 24 horas (tabla 2). Actualmente la más
empleada en investigación y práctica clínica es la fórmula MDRD en su forma-
to simplificado (4 variables) o completo (6 variables). La ecuación de Cockcroft
es menos precisa en pacientes mayores de 65 años o con pesos extremos.

Tabla 2
Fórmulas más comunes para el cálculo del filtrado glomerular
฀ MDRD simplificado (4 variables):
186 × creatinina–1,154 × edad–0,203 × (0,742 en mujeres) × (1,21 en pacientes de
raza negra)

฀ MDRD (6 variables)
170 × creatinina–0,999 × edad–0,176 × BUN–0,170 × albúmina0,318 × (0,762 en muje-
res) × (1,18 en pacientes de raza negra)

฀ Ecuación de Cockcroft-Gault
(140 – edad) × peso (kg)/(72 × creatinina) × (0,85 en mujeres)

฀ Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)


Creatinina en orina (mg/dl) × volumen en orina (ml/min)/creatinina sérica (mg/dl)
BUN: nitrógeno ureico en sangre.

-337-
Nefrología al día

Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones más comunes para
el cálculo de la tasa de filtración glomerular: http://www.kidney.org/professio-
nals/KDOQI/gfr_calculator.cfm o nephron.com/mdrd/default.html.

Alternativas adicionales como el empleo de cimetidina, semisuma del ClCr y


urea o la cistatina no se aplican en la práctica cotidiana y han visto su uso
muy reducido.

Finalmente, aunque lo deseable es mejorar la precisión metodológica, la


monitorización periódica de la creatinina plasmática es útil para conocer si
el filtrado glomerular cambia o se mantiene estable.

1.3. Proteinuria (v. cap. 1)

La valoración de la proteinuria es crucial, ya que es un factor modificable que


influye decisivamente en el pronóstico y en la toma de decisiones clínicas.
Tiene un efecto tóxico renal directo, ya que induce inflamación y fibrosis tu-
bulointersticial, con lo que contribuye a la pérdida de la masa nefronal.

Para la cuantificación de la proteinuria, la recolección de orina de 24 horas


se considera el estándar de referencia, pero es difícil garantizar la recogida
completa. La determinación simultánea de creatinina permite establecer el
cociente albúmina o proteínas totales/creatinina, que elimina esta fuente de
variación y presenta una buena correlación con la eliminación en 24 horas.
Se recomienda la determinación de este cociente en muestra aislada tanto
en adultos como en niños.

El rango de excreción de albúmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 h


(20-200 µg/min) se conoce como microalbuminuria. Estos límites compren-
den el rango que va desde el nivel superior de la excreción urinaria normal
hasta el nivel de detectabilidad inequívoca de cintas detectoras de proteinu-
ria. La presencia de microalbuminuria persistente durante más de 3 meses
es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo y de eventos cardíacos
adversos, por lo que se sugieren prácticas renoprotectoras y de modifica-
ción de factores de riesgo cardiovascular.

El cribado poblacional con tiras reactivas solamente está indicado en pacien-


tes con riesgo de enfermedad renal crónica. Si es negativo o sólo muestra
indicios, está indicado determinar el cociente albúmina/creatinina en muestra
aislada de orina. Si es positivo, debe calcularse el cociente proteína/creatinina
y, de verificarse positivo, está indicada una evaluación diagnóstica renal.

La clasificación de la proteinuria se describe en la tabla 3. Proteinuria y al-


buminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados
(> 1.500 mg/día), pero en rangos entre 300 y 1.500 mg/día puede haber
diferencias importantes.

-338-
Enfermedad renal crónica

Tabla 3
Clasificación de la proteinuria
Orina de 24 h Muestra aislada Muestra aislada
(mg/24 h) Alb:Cre (mg/g) Pro:Cre (mg/mg)
Normal < 30 < 30 < 0,15 ≅ < 150 mg/24 h
Microalbumi- 30-300 30-300 < 0,15*
nuria
Macroalbumi- > 300 > 300 > 0,3
nuria
*Dentro del rango de albuminuria la proteinuria suele aparecer en rango de normalidad.
Alb:Cre: albúmina:creatinina; Pro:Cre: proteínas:creatinina.

1.4. ¿Cuándo enviar a un paciente al nefrólogo?

En pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal crónica, la función


renal y la albuminuria deben evaluarse al menos una vez al año.

Pacientes con alteración estructural o funcional renal (en sedimento, prue-


bas de imagen o histología) deben recibir una valoración inicial nefrológica.

Pacientes en estadio 3 con microalbuminuria o macroalbuminuria y en


estadios 4 y 5 deben ser remitidos y vigilados por el nefrólogo con dos
objetivos principales: optimizar las estrategias de retraso en la progresión
de la enfermedad renal crónica y prevenir el desarrollo de complicaciones
urémicas.

2. FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal
crónica y, asimismo, factores de riesgo de progresión. Los factores carac-
terísticos iniciadores son: edad superior a 60 años, hipertensión arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de enfer-
medad renal.

La proteinuria y la hipertensión arterial son los dos factores de riesgo de


progresión modificables mejor documentados.

Además hay otros «presuntos implicados» en el inicio y en la progresión de


la enfermedad renal crónica. La mayoría de estos factores ha demostrado
asociación más que causalidad, y muchas veces de forma inconstante. Los
potencialmente modificables deben ser corregidos (tabla 4).

-339-
Nefrología al día

Tabla 4
Factores de riesgo de desarrollo y/o progresión de la enfermedad renal
crónica
฀ ฀ ฀ A1C
฀ ฀ ฀
฀ ฀ Anemia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀

La diabetes es un potente factor iniciador. De hecho, es la causa más fre-


cuente de enfermedad renal crónica terminal. Como factor de progresión
tiene otros condicionantes. Niveles elevados de hemoglobina A 1 se han
asociado a evolución adversa en estudios poblaciones. En estadios más
avanzados de la enfermedad renal crónica su influencia depende del grado
de proteinuria. En pacientes diabéticos y no diabéticos la enfermedad pro-
gresa igual con similares niveles de proteinuria.

Otras circunstancias que predisponen a un desenlace renal desfavorable


son: comorbilidad, complicaciones sistémicas, factores reversibles o evita-
bles de lesión renal, o la derivación tardía al nefrólogo.

Son condiciones no modificables:


Edad avanzada: es un factor de riesgo de enfermedad renal crónica,
pero no un factor de progresión en sí mismo, más allá del deterioro
funcional natural con la edad («riñón del viejo»).
Sexo masculino: se ha descrito en estudios poblacionales como pre-
dictor independiente de padecer enfermedad renal crónica. No está
claro como factor de progresión.
Raza negra o afroamericana: en Estados Unidos está demostrada
una mayor incidencia de enfermedad renal terminal en la población
afroamericana. Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensión arterial grave, peores circunstancias
socioculturales y posibles factores genéticos.
Nacimiento con bajo peso: el bajo peso al nacer está asociado a
un reducido número de nefronas y desarrollo posterior de enferme-
dad renal crónica. De hecho, la pérdida adquirida de masa renal,
experimental o clínica, se asocia a hipertensión glomerular e hiperfil-
tración.
Privación sociocultural: los estudios epidemiológicos demuestran
claramente que el bajo nivel social, cultural y económico se asocia a
peor salud. La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias. Ló-

-340-
Enfermedad renal crónica

gicamente, la capacidad de actuación del nefrólogo es más limitada en


este aspecto.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuando la función renal está sólo mínimamente alterada (filtrado glomerular:
70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes no mues-
tran síntomas urémicos.

A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capaci-


dad de concentración del riñón y para eliminar la carga obligatoria de solutos
aumenta la diuresis. La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas.

Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen pro-


gresivamente los síntomas que conforman el síndrome urémico: anorexia y
náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina con ede-
mas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especialmente cuando la enfer-
medad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prác-
ticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares
incluso de 10 ml/min o menos.

Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más características, agrupadas


por aparatos y sistemas, se presentan en la tabla 5.

4. DIAGNÓSTICO
En el diagnóstico de la enfermedad renal crónica deben aplicarse los precep-
tos generales de la práctica de la medicina interna. El diagnóstico de insufi-
ciencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el capítulo 15.

4.1. Historia clínica

Debe prestarse atención especial a los síntomas urinarios, como nicturia,


poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. También hay que obtener una histo-
ria completa de enfermedades sistémicas, exposición a tóxicos renales, in-
fecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedad renal.

4.2. Exploración física

Debe registrarse el peso, la talla y posibles malformaciones y trastornos del


desarrollo. Obviamente es importante la presión arterial, el examen del fon-
do de ojo, la exploración del sistema cardiovascular y del tórax, y la palpa-
ción abdominal, buscando masas o riñones palpables con contacto lumbar.

-341-
Nefrología al día

Tabla 5
Manifestaciones clínicas y bioquímicas más características
de la enfermedad renal crónica
Sistema nervioso
฀ Dificultad de concentración, obnubilación, mioclo-

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Sistema hematológico
Anemia ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
Déficit inmunitario ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
Sistema cardiovascular
฀ Pericarditis
฀ ฀ Claudicación intermitente
congestiva
Angina de pecho Accidentes cerebrales vasculares
Arritmias
Aparato digestivo
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito ฀ ฀
Dolores óseos Debilidad muscular
Sistema encocrino
Dislipidemia ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Ginecomastia (aumento de los niveles de prolactina)

Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base

Acidosis metabólica

En los hombres es imprescindible el tacto rectal para examinar la próstata.


En las extremidades pueden verse signos de edema y debe explorarse el
estado de los pulsos periféricos.

-342-
Enfermedad renal crónica

4.3. Diagnóstico por la imagen

La ecografía es una prueba obligada en todos los casos para comprobar


primariamente que existen dos riñones, medir su tamaño, analizar su mor-
fología y descartar la obstrucción urinaria.

Un tamaño renal pequeño (< 9 cm, según la superficie corporal) indica cro-
nicidad e irreversibilidad de la enfermedad. Un tamaño renal normal favore-
ce el diagnóstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal,
la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riñones de tamaño normal o
aumentado.

Una diferencia de tamaño superior a 2 cm puede ser debida a alteraciones


de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diversos grados y formas de age-
nesia o hipoplasia renal unilateral.

La eco-Doppler es útil en manos experimentadas como primer escalón


diagnóstico de la estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal.

La urografía intravenosa no está indicada en el diagnóstico de la enferme-


dad renal crónica, puesto que la información que proporciona es limitada, al
no eliminarse contraste, y además éste es nefrotóxico y seguramente preci-
pitará la entrada en diálisis.

La angiografía digital es el estándar de referencia en el diagnóstico de las


enfermedades vasculares renales. Tiene el inconveniente de la toxicidad del
contraste. La angiorresonancia magnética (angio-RM) o la angiografía con
CO2 obvian la toxicidad por contraste, pero en esta última hay que tener
presente, por ser un procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad atero-
embólica en pacientes con arteriopatía periférica. Técnicas modernas de
angio-RM con intensificación de imagen ofrecen excelente información del
árbol vascular sin necesidad de emplear gadolinio.

Hay que valorar los posibles riesgos de la biopsia renal frente a los benefi-
cios potenciales de la información que puede proporcionar. Si se efectúa en
etapas precoces de la enfermedad renal crónica la información puede ser
útil. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riñones esclero-
sados y fases terminales de la enfermedad.

5. TRATAMIENTO
Se presentan a continuación los pilares sobre los que asienta el manejo de
estos enfermos.

-343-
Nefrología al día

5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles

Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del rit-


mo de progresión propio de la enfermedad renal crónica. Muchos son re-
versibles, por lo que es imprescindible reconocerlos y corregirlos (tabla 6).

Deben emplearse los fármacos estrictamente necesarios, en las dosis e in-


tervalos adecuados y durante el tiempo necesario. Si es imprescindible su
empleo, hay que hidratar adecuadamente al paciente y ajustar la dosis al
grado de insuficiencia renal (v. cap. 51).

El empleo de contraste yodado (v. cap. 15) en esta etapa de la enfermedad


renal crónica aboca al paciente casi con certeza a entrar en diálisis, espe-
cialmente al diabético. En estos casos debe considerarse el empleo de me-
dios de contraste con menor resolución como el CO2 o técnicas recientes
potenciadoras de imagen en ecografía o RM.

Tabla 6
Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado
de insuficiencia renal
Factores Causas frecuentes. Actitud
Depleción de volumen ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
Obstrucción ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
semia, acidosis metabólica, hipercalcemia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Agentes diagnósticos ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ Aminoglucósidos
evitarse o ajustar dosis Antiinflamatorios no esteroideos
฀ ฀ ฀
฀ ฀
Aciclovir
฀ ฀ ฀ ฀

Quinolonas

-344-
Enfermedad renal crónica

Recientemente se ha demostrado el riesgo de desarrollar fibrosis sistémica


neurogénica con el empleo de gadolinio en la RM, por lo que está contraindica-
do en pacientes con enfermedad renal crónica moderada-grave (v. cap. 29).

5.2. Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal


crónica. Renoprotección

El manejo conservador de la enfermedad renal crónica tiene como principal


objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. Se trata, funda-
mentalmente, de instaurar medidas antiproteinúricas.

Las intervenciones y objetivos de renoprotección y de manejo de las com-


plicaciones se resumen en la tabla 7. Antes del manejo dietético y farmaco-
lógico de la hipertensión arterial y de la proteinuria, debe hacerse especial

Tabla 7
Intervenciones y objetivos de renoprotección y de manejo
de las complicaciones
Intervención Objetivo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀↓฀ ฀ ฀฀
Antihipertensivos ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
vados de la vitamina D ฀ ฀ ฀ ฀
฀ LDL < 100 mg/dl
฀ ฀ - ฀ ฀
฀ ฀
Control de la glucemia A1C < 7%, óptimo < 6,5%
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ Abstinencia
฀ ฀ Control del peso, < claudicación, < resisten-
cia a la insulina
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina.

-345-
Nefrología al día

hincapié en unas premisas que no por obvias y repetidas deben dejar de


prescribirse y vigilar:
Control del peso con dieta y ejercicio acorde.
Suspensión del consumo de tabaco.
Optimización del perfil lipídico e hidrocarbonado.

Son objetivos del tratamiento:


Presión arterial: en pacientes con enfermedad renal crónica debe
ser ≤ 130/85 mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser
≤ 125/75 mmHg.
Proteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/día, e ideal-
mente llevarla a rango microalbuminúrico.

5.2.1. Dieta de restricción proteica


Aunque es un tema controvertido, la información disponible sugiere que la res-
tricción proteica retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica. Este con-
cepto no es aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, pero la restricción
proteica es especialmente beneficiosa en la nefropatía diabética. Antes de
prescribir la dieta el paciente debe someterse a una evaluación nutricional. Asi-
mismo, la dieta debe contemplar un soporte energético adecuado (v. cap. 25).

Los mecanismos implicados son de dos tipos: hemodinámicos, por reducción


de la hiperfiltración, y metabólicos, por reducción de la generación de citocinas
y la expresión de genes implicados en la producción de matriz mesangial.

Se da la circunstancia favorable de que la restricción de fósforo es propor-


cional a la restricción proteica, por lo que ambas pautas son congruentes.
Además, la dieta hipoproteica previene en parte la acidosis metabólica, al
reducir la generación endógena de ácidos.

5.2.1.1. Criterios para la restricción de proteínas


Las pautas clásicas de 0,4-0,6 g de proteínas/kg/día + análogos ceto o hi-
droxi son impracticables y las desaconsejamos.

En estadios 4-5 de la enfermedad, una dieta de 0,6-0,8 g de proteínas/kg/día


(40-60 g para enfermos de 65-75 kg de peso, aproximadamente) es un
objetivo razonable y posible. El momento de iniciar la restricción de proteí-
nas es controvertido. Es recomendable en pacientes con hiperfiltración y
proteinuria. Para prevenir síntomas urémicos, se prescribe siempre cuando
el filtrado glomerular es inferior a 30-25 ml/min.

5.2.1.2. ¿Qué les decimos que coman?


Toda dieta debe individualizarse y adaptarse a los gustos y hábitos del pa-
ciente. La enfermedad de base o la presencia de intolerancia hidrocarbona-
da o dislipidemia exigen ajustes adicionales.

-346-
Enfermedad renal crónica

Estructuralmente conviene dividir la dieta por grupos de nutrientes: proteínas


animales; lácteos; pan, cereales y pastas; tubérculos y hortalizas, y frutas.

El nefrólogo debe proporcionar al paciente una normas dietéticas fáciles de


comprender y de memorizar. En la figura 1 se describen unas recomenda-
ciones dietéticas sencillas, orientativas, para el asesoramiento nutricional
por parte del nefrólogo en la consulta.

5.2.1.3. Evaluación de la adherencia


La adherencia a la dieta hipoproteica puede estimarse a través de las pérdi-
das nitrogenadas en orina (asumiendo que el paciente se encuentra en ba-
lance proteico: ingesta = pérdidas) empleando la siguiente fórmula:

Ingesta proteica (g) =


= 6,25(nitrógeno ureico urinario [g] + 0,031 [g/kg peso])

donde 6,25 es el factor de conversión de nitrógeno a proteínas y 0,031 son las


pérdidas de nitrógeno no ureicas, que se consideran, en general, constantes.

5.2.2. Medidas farmacológicas de control de la presión arterial


(v. cap. 13) y renoprotección
La progresión de la enfermedad renal crónica está más condicionada por
factores hemodinámicos y metabólicos que por la actividad de la enferme-
dad renal primaria.

Proteínas animales: 1 ración al día (± 120 g de carne


o pescado, o 4 lonchas de jamón o 2 huevos)

Lácteos: 1 ración (240 ml de leche


o 2 yogures o 60-80 g de queso, mejor fresco)

Pan/cereales/pastas: 2-3 raciones


Ración: 1 taza de arroz o pasta o legumbres,
1-2 rodajas de pan o galletas

Tubérculos, hortalizas, frutas: consumo relativamente libre

Suplementos a demanda: calcio, vitaminas hidrosolubles, hierro

Figura 1
¿Qué decimos que coman los pacientes con enfermedad renal crónica en esta-
dios 4 y 5?

-347-
Nefrología al día

Existen dos pilares terapéuticos: la dieta de restricción salina y los fármacos


renoprotectores. Suelen emplearse varios fármacos, siendo del primer esca-
lón los agentes bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA).

5.2.2.1. Dieta de restricción salina


Una dieta hiposódica razonable (3-6 g/día, es decir, 50-100 mEq de sodio)
se consigue con las siguientes recomendaciones: no sazonar, evitar embu-
tidos, alimentos prefabricados, congelados, enlatados o salazones.

La dieta rica en sal reduce el efecto antiproteinurico de los bloqueantes del


eje RAA.

5.2.2.2. Bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona


Su carácter renoprotector y cardioprotector va más allá del efecto antihiper-
tensivo. Son especialmente eficaces en las nefropatías proteinúricas, siendo
la nefropatía diabética el caso más paradigmático. Reducen la presión intra-
glomerular, y como consecuencia la proteinuria en un 30-40%. Son más
efectivos en pacientes que reciben diuréticos y dieta hiposódica. Es dudoso
su efecto renoprotector en casos de enfermedad renal crónica avanzada.

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los


antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) se consideran igual-
mente eficaces como antihipertensivos y antiproteinúricos; difieren en que
los IECA provocan una considerable incidencia de tos, que limita su em-
pleo.

Suelen manejarse las dosis recomendadas como antihipertensivas. Actual-


mente se intenta la administración de dosis suprafisiológicas en casos de
proteinuria resistente.

Se sugiere que la combinación de IECA y ARA II resulta más beneficiosa


que el uso individual; sin embargo, la seguridad a largo plazo de este grupo
de fármacos, y en especial su uso combinado en estadios 3-5 de la enfer-
medad, no está verificada.

Los bloqueantes del eje RAA están contraindicados en pacientes con este-
nosis de arteria renal bilateral o con lesiones vasculares renales distales di-
fusas graves, ya que pueden reducir seriamente el filtrado glomerular. De-
ben vigilarse los valores de creatinina sérica 7-10 días después de iniciar la
administración del fármaco (elevaciones de hasta un 30% son tolerables,
dados los beneficios antiproteinúricos).

La administración de estos fármacos conlleva riesgo de hiperpotasemia.


Incrementos discretos del potasio sérico (hasta 6 mEq/) son tolerables. Es
infrecuente tener que suspender su uso por hiperpotasemia.

-348-
Enfermedad renal crónica

5.2.2.3. Antagonistas del calcio


En casos de hipertensión arterial y/o proteinuria resistente se recomienda la
asociación de antagonistas del calcio, preferiblemente no dihidropiridínicos
por sus efectos adicionales antiproteinúricos.

5.2.2.4. Diuréticos
Deben emplearse preferentemente diuréticos del asa. Los diuréticos tiazídi-
cos son inefectivos con valores de creatinina sérica superiores a 2 mg/dl.

5.2.2.5. Espironolactona
Tiene un importante efecto antiproteinúrco, pero no se recomienda su ad-
ministración por el riesgo de hiperpotasemia en los estadios 3-5 de la enfer-
medad renal crónica, especialmente cuando se asocian bloqueantes del eje
RAA. Su uso requiere una monitorización frecuente.

5.2.2.6. Bloqueantes α y β
No producen dilatación de la arteriola eferente y tienen menos efecto anti-
proteinúrico.

5.2.2.7. Estatinas
Además de mejorar el perfil lipídico, pueden prevenir parcialmente la lesión
glomerular. Su indicación como renoprotectores directos aún no está esta-
blecida definitivamente.

5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones


de la enfermedad renal crónica

Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo cardio-
vascular debido a los factores de riesgo tradicionales (hipertensión arterial,
síndrome metabólico, diabetes, dislipidemia, etc.), más los propios efectos
del estado urémico. Por lo tanto, hay dos áreas de actuación fundamenta-
les en el manejo de estos enfermos: prevención de las complicaciones
propias del estado urémico y manejo de los trastornos metabólicos aso-
ciados a lesión renal y cardiovascular que con frecuencia presentan estos
pacientes (tabla 7).

Las complicaciones más características son la anemia (v. cap. 26), las alte-
raciones del metabolismo mineral (v. cap. 27) y las complicaciones cardio-
vasculares (v. cap. 28). El manejo específico con fármacos antihipertensivos
se describe en el capítulo 13.

El tratamiento de la dislipidemia con dieta y estatinas y/o ezetimiba se


considera cardioprotector y probablemente también renoprotector. Debe
evitarse el uso combinado de estatinas y fibratos.

-349-
Nefrología al día

En cuanto a la acidosis metabólica (v. cap. 12), en la enfermedad renal cró-


nica se observa inicialmente una limitación para eliminar los metabolitos
ácidos (reducida síntesis renal de amonio y reducción de la acidez titulable).
En el estadio 4 de la enfermedad renal crónica se incrementa también la
retención de ácidos orgánicos. Debe tratarse la acidosis, procurando man-
tener unos niveles séricos de bicarbonato por encima de 20 mEq/l.

En lo referente a las vacunaciones:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
antineumocócica. Algunos centros también vacunan contra la gripe,
pero la gran variabilidad del virus gripal hace que esta última tenga una
efectividad menos consistente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
puesta inmunitaria en los pacientes con enfermedad renal crónica pue-
de ser necesario administrar varias dosis de las vacunas, y seguir la
evolución de los niveles de anticuerpos resultantes.

5.4. Preparación para el tratamiento sustitutivo

5.4.1. Elección de la técnica


La elección de la técnica debe ser, en última instancia, del paciente y de su
familia, siempre que no existan impedimentos técnicos o médicos para al-
guna de ellas. Es preciso que el enfermo (y su familia) sea informado porme-
norizadamente y por personal entrenado para tales efectos.

Lo ideal es el trasplante renal anticipado, preferentemente de donante vivo


(v. cap. 48). Actualmente la oferta de trasplante de vivo se sitúa por delante
del trasplante doble de riñón y páncreas en paciente diabéticos. De no ser
posible esta alternativa, habitualmente se opta por la hemodiálisis o la diáli-
sis peritoneal (v. cap. 33).

Ventajas de la diálisis peritoneal respecto a la hemodiálisis:


฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Inconvenientes de la diálisis peritoneal:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-350-
Enfermedad renal crónica

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
físicas, y unas condiciones básicas de higiene y espacio físico en la casa.

5.4.2. Programación del acceso vascular y/o del catéter peritoneal


La fístula arteriovenosa debe realizarse con 2-3 meses de antelación a la pre-
visible entrada en diálisis. Los detalles técnicos y cuidados en su maduración
se describen en el capítulo 20. La implantación del catéter peritoneal se reali-
zará con 1-2 meses de antelación (v. cap. 33). La implantación simultánea de
fístula arteriovenosa y catéter peritoneal en los enfermos que iniciarán diálisis
peritoneal es motivo de controversia. En aquellos pacientes no subsidiarios de
trasplante y con expectativas de una larga supervivencia en diálisis, está indi-
cada la fístula arteriovenosa aunque la diálisis se realice por el peritoneo.

Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pacientes suelen iniciar diálisis
con catéter venoso con más frecuencia de la deseada. Varias son las cir-
cunstancias que llevan a esto:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
so a someterse a la implantación de un catéter.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
senlace renal que el propio filtrado glomerular. Pacientes sin proteinuria
y con filtrado glomerular en torno a 10 ml/min pueden permanecer in-
cluso años asintomáticos sin diálisis.

5.4.3. ¿Cuándo y cómo empezar a dializar?


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ferior a 10 ml/min son valores de referencia, tras los cuales suelen aparecer
manifestaciones urémicas, por lo que la diálisis está indicada.

Los parámetros bioquímicos aislados no pasan de ser oritentativos. Hay


que valorar la pendiente de la creatinina sérica o del filtrado glomerular, la
persistencia de proteinuria, la capacidad cardíaca de manejar el volumen y
el grado de precariedad clínica del enfermo.

Síntomas incipientes como retención hidrosalina o caída de la diuresis, ina-


petencia, astenia variable y manifestaciones gastrointestinales (náuseas y
vómitos) indican que la necesidad de diálisis es inminente. Éste parece un
momento razonable para comenzar a dializar, y no debe esperarse a la
aparición del síndrome urémico florido.

El inicio de la diálisis debe ser lo menos traumático posible. En ocasiones el


paciente considera que no está lo suficientemente enfermo, ya que se
adapta a la progresividad de los síntomas, y reacomoda su sensación sub-
jetiva de bienestar. No es recomendable caer en la tentación de retrasar el
inicio de la diálisis en estos casos.

-351-
Nefrología al día

El estado urémico debe corregirse de forma precoz, pausada y efectiva.


Así, deben realizarse 2-3 sesiones de diálisis seguidas (a diario) de aproxi-
madamente 2 h, empleando flujos sanguíneos relativamente bajos (150-
200 ml/min) y después continuar a días alternos, ajustando la dosis de diá-
lisis al grado de función renal residual y de retención hidrosalina.

El descenso de la urea en las primeras diálisis debe ser del 30% respecto a
los valores prediálisis.

5.4.4. Protocolo de trasplante renal


Los pacientes que cumplan los criterios de inclusión en programa de tras-
plante renal (v. cap. 42), tras una adecuada información, deben completar
los estudios tan precozmente como sea posible a efectos de no retrasar
inútilmente su inclusión en el programa.

Actualmente la propuesta de trasplante de donante vivo se considera la


primera opción, siempre que se den las circunstancias adecuadas
(v. cap. 48).

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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renal damage? J Am Soc Nephrol 2006;17:2974-84.
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Nefrología 2005;25(Suppl 4):66-71.
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-352-
Nefrología
al día
Capítulo 17
Principios físicos:
definiciones y conceptos
Víctor Lorenzo Sellarés

1. INTRODUCCIÓN

2. TRASPORTE POR DIFUSIÓN


3. TRASPORTE POR CONVECCIÓN
O ULTRAFILTRACIÓN
4. TRANSFERENCIA DE MASAS

5. ACLARAMIENTO
6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA
DE LA DIÁLISIS
6.1. Eficacia del dializador
6.2. Efecto del flujo sanguíneo
6.3. Efecto del flujo del líquido de diálisis
6.4. Influencia del peso molecular
6.5. Efecto de la masa celular de la sangre
7. RETROFILTRACIÓN
8. RECIRCULACIÓN

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre
que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, así
como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico. No suple las funcio-
nes endocrinas ni metabólicas renales.

-355-
Nefrología al día

Consiste en interponer, entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido


de diálisis), una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o
dializador (v. cap. 23).

La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de peque-


ño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas, muy
grandes como para atravesar los poros de la membrana.

Los mecanismos físicos que regulan estas funciones son dos: la difusión o tras-
porte por conducción y la ultrafiltración o trasporte por convección (figura 1).

2. TRASPORTE POR DIFUSIÓN


Consiste en el trasporte pasivo de solutos a través de la membrana del
dializador y se produce por la diferencia de concentración entre ambos
compartimentos (figura 1). La cantidad de un soluto que difunde a través
de la membrana depende de dos factores:

Difusión: Principal mecanismo de trasporte de solutos por gradiente de


concentración entre compartimentos

Convección (ultrafiltración): Principal mecanismo de trasporte de agua


por gradiente de presiones entre compartimentos

Difusión + Convección Diálisis

Figura 1
Mecanismos de difusión y de convección.

-356-
Principios físicos: definiciones y conceptos

Coeficiente de transferencia de masas del dializador (KoA): es el pro-


ducto de la permeabilidad de dializador (Ko) por su superficie (A). Se
mide en mililitros/minuto. Está definido por la resistencia a la difusión de
cada soluto (según su peso molecular) en los tres compartimentos del
filtro: sanguíneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor
KoA, y es específico de cada dializador. El KoA es un indicador de la
eficacia del dializador, es propio de cada dializador y es suministrado
por el fabricante. Se calcula en función del flujo sanguíneo (Fs), del flujo
de diálisis (Fd) y del aclaramiento (Kd), de acuerdo con la siguiente fór-
mula: KoA = (Fs × Fd)/(Fs − Fd) x Ln(1 − Kd/Fs)/(1 − Kd/Fd).
Gradiente de concentración: es la diferencia de concentración de un
soluto entre el compartimento sanguíneo y el del dializado. Este gra-
diente se optimiza si el líquido de diálisis circula sólo una vez (paso úni-
co), a contracorriente y paralelo al flujo de la sangre.

3. TRASPORTE POR CONVECCIÓN


O ULTRAFILTRACIÓN

Consiste en el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del


solvente (agua plasmática) acompañado de solutos, bajo el efecto de un
gradiente de presión hidrostática (figura 1). El ultrafiltrado es el líquido
extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis por este meca-
nismo.

Su función es eliminar durante la sesión de diálisis el líquido retenido duran-


te el período entre diálisis.

El trasporte de solutos por ultrafiltración (UF) depende de tres factores:


UF = SC × Cs × FUF.
SC es el coeficiente de cribado (sieving-coefficient) de la membrana
para un soluto deteminado, y corresponde a la relación entre la concen-
tración de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma. Para solutos de
bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es próximo a 1 (esto es,
igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el SC
disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana (figura 2).
Por ejemplo, para la inulina (peso molecular de 5.200 daltons) el SC
para una membrana de cuprofán es de 0,32, y para una de poliacriloni-
trilo es de 0,78.
Cs es la concentración sanguínea del soluto.
FUF es el flujo de ultrafiltración, y a su vez FUF = QUF × PTM.
– QUF es el coeficiente de ultrafiltración y depende de la permeabilidad
de la membrana y de su superficie. Es una propiedad física corres-
pondiente a su capacidad de transferir solvente y se expresa como el
número de mililitros de líquido que se filtran, por unidad de tiempo,

-357-
Nefrología al día

1 Barrera glomerular
Coeficiente de cribado

0,8
MAP
MBP
0,6

0,4

0,2

0
101 102 103 104 105
Peso molecular (daltons)

Figura 2
Coeficiente de cribaje para las membranas de alta y de baja permeabilidad en
comparación con el filtrado glomerular normal. MBP: membranas de baja per-
meabilidad. MAP: membranas de alta permeabilidad.

por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmem-


brana.
– PTM o presión transmembrana corresponde al gradiente de presión
que existe dentro del dializador entre el compartimento sanguíneo y
el dializado. Resulta de la diferencia entre la presión positiva del cir-
cuito sanguíneo y la negativa, nula o positiva (pero siempre menor
que la sanguínea) del dializado más la presión osmótica sanguínea
(ésta depende de la presión oncótica de las proteínas no dializables,
tiende a retener agua en el compartimento sanguíneo y su valor me-
dio es de 25-30 mmHg).

Las presiones en los compartimentos de la sangre y del dializador se esti-


man en general a partir de las presiones medidas en las líneas de salida de
la sangre y del líquido de diálisis. Los actuales monitores de hemodiálisis
controlan directamente la cantidad de ultrafiltrado mediante un circuito vo-
lumétrico, lo que permite mejorar la precisión de la ultrafiltración y utilizar
con seguridad filtros de alta permeabilidad.

El QUF de los dializadores de mediana-baja permeabilidad varía entre 2 y


8 ml/h/mmHg de PTM, mientras que en los dializadores con membrana de
alta permeabilidad es superior a 20 ml/h/mmHg, por lo que necesitan un
estricto control de ultrafiltración.

-358-
Principios físicos: definiciones y conceptos

4. TRANSFERENCIA DE MASAS
Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un com-
partimento al otro del dializador en un tiempo determinado. En hemodiálisis
se transfieren solutos urémicos desde la sangre al dializado y tampones en
sentido inverso.

El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respec-


tivas de los solutos (difusión) y por las diferencias de presión entre ambos
compartimentos (ultrafiltración).

La transferencia de masas (TM) se puede calcular desde el compartimento


sanguíneo o desde el dializado: TM (mg/min) = Fs × (Cse − Css) = Cd × Fd.
Fs es el flujo sanguíneo (ml/mn).
Cse es la concentración del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentración del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Cd es la concentración del soluto en el dializado (mg/ml).
Fd es el flujo del dializado (ml/min).

La TM global (durante toda la sesión de diálisis) puede estimarse directa-


mente del compartimento sanguíneo asumiendo, como en el caso de la
urea, que su volumen de distribución es el agua corporal total: TM global
(mg) = Cs1 × (VDU + ΔP) − (Cs2 × VDU).
Cs1 es la concentración del soluto prediálisis (mg/ml).
Cs2 es la concentración del soluto posdiálisis (mg/ml).
VDU es el volumen de distribución de la urea, el 58% del peso corporal
o el resultado de aplicar la fórmula de Watson:
– Hombres: 2,447 − (0,09516 × edad [años]) + (0,1074 × talla [m]) +
(0,3362 × peso [kg]).
– Mujeres: −2,097 × (0,1069 × talla [m]) × (0,2466 × peso [kg]).
ΔP es la pérdida de peso durante la diálsis (ml).

5. ACLARAMIENTO
Se emplea para estimar la eficacia del dializador. Es la TM dividida (es decir,
corregida) por la concentración sanguínea del soluto y se calcula de forma
similar al aclaramiento (K) renal: K renal (ml/min) = Cu × Vo/Cs.
Cu es la concentración del soluto en orina (mg/ml).
Cs es la concentración del soluto en sangre (mg/ml).
Vo es el volumen minuto urinario (ml/min).

El K del dializador (ml/min), medido desde el líquido de diálisis, se calcula


de forma similar, midiendo su concentración en el dializado y conociendo su

-359-
Nefrología al día

volumen. Esta técnica es precisa, pero requiere la recogida completa del lí-
quido de dialisis. Actualmente existen en el mercado monitores que deter-
minan la concentración de urea online en el líquido de diálisis o que permi-
ten la colección en alícuotas del dializado para la determinación de solutos
y que ahorran la recogida completa del líquido de diálisis. La fórmula es la
siguiente: Cd × Vd/Cs.
Cd es la concentración del soluto en el dializado (mg/ml).
Vd es el volumen minuto del dializado (ml/min).
Cs es la concentración del soluto en sangre (mg/ml).

Cuando queremos medir el K total durante toda la sesión de diálisis, la Cs se


obtiene de la siguiente forma: Cs = (Cs1 − Cs2)/ Ln(Cs1/Cs2).
Cs1 es la concentración del soluto prediálisis (mg/ml).
Cs2 es la concentración del soluto posdiálisis (mg/ml).

La fórmula completa será: K del dializador (ml/min) = Cd × Vd / [(Cs1 − Cs2)/


Ln(Cs1/Cs2)]

El K del dializador (ml/min), medido desde el compartimento sanguíneo, se


calcula por el descenso del soluto tras su paso por el dializador. Se obtiene
multiplicando el flujo sanguíneo por el porcentaje de descenso de la concen-
tración de soluto a su paso por el dializador: K del dializador (ml/min) =
(Cse − Css)/Cse × Fs
Cse es la concentración del soluto en sangre a la entrada del dializador
(mg/ml).
Css es la concentración del soluto en sangre a la salida del dializador
(mg/ml).
Fs es el flujo sanguíneo (ml/min).

Con esta fórmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos añadir-


le el componente de K por ultrafiltración, que se obtiene por la siguiente
fórmula: Css/Cse × FUF.
FUF es el flujo de ultrafiltración (ml/min).

El K total de un dializador será la suma de los K por difusión y ultrafiltración


y se expresa en mililitros/minuto:

[(Cse − Css)/Cse × Fs] + [Css/Cse × FUF]

La ventaja del concepto de K (respecto a la TM) para medir el rendimiento de un


dializador es que es independiente de la concentración del soluto en sangre.

También partiendo del K se puede medir la TM global durante una sesión de


hemodiálisis:

-360-
Principios físicos: definiciones y conceptos

TM global = K × [(Cs1 − Cs2)/ Ln (Cs1/Cs2)] × Td

Td es el tiempo en diálisis (min).

La dialisancia es similar al K y se aplica cuando el soluto que se va a estu-


diar está en la entrada del líquido de diálisis. Si un soluto no está en el líqui-
do de diálisis, entonces la dialisancia es igual que el K.

6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA


DE LA DIÁLISIS

Los factores que influyen en la eficacia de la diálisis son: la eficacia del diali-
zador (KoA), el flujo sanguíneo (Fs); el flujo del dializado (Fd), el peso molecu-
lar de los solutos y la masa de hematíes.

6.1. Eficacia del dializador

Se estima por la constante de transferencia de masas KoA, que determina


la forma y altura de la curva que relaciona el Fs y el K (figura 3). Sus valo-

Dializadores
250

Alta eficacia
KoA = 800
200
Kurea (ml/min)

Baja eficacia
KoA = 400
150

100

50
100 150 200 250 300 350 400
Fs (ml/min)

Figura 3
Relación entre el flujo sanguíneo (Fs) y el aclaramiento (K), para dializadores de
alta y baja eficacia. Para Fs superiores a 300 ml/min el rendimiento de los dializa-
dores de baja eficacia es escaso y hay que emplear dializadores de alta eficacia
y gran superficie.

-361-
Nefrología al día

res son suministrados por el fabricante del dializador y determinados in


vitro.

Para dializadores estándar sus valores son de 300-500, y para dializadores


de alta eficacia pueden ser superiores a 700. Conociendo el KoA, se puede
estimar el K para determinado Fs. Como puede verse en la figura 3, con
dializadores de alta eficacia el incremento de los K que acompaña al incre-
mento del Fs es significativamente mayor que el que se obtiene con dializa-
dores de menor KoA.

En cuanto a la superficie eficaz (A), a mayor superficie, mayor difusión. Un


factor limitante es el volumen sanguíneo extracorpóreo. Se deben reducir
los espacios muertos mediante un óptimo diseño de la geometría del diali-
zador. La relación superficie eficaz/volumen sanguíneo es mejor en los dia-
lizadores capilares.

6.2. Efecto del flujo sanguíneo


Para un dializador de superficie mediana, con un flujo del líquido de diálisis
(Fd) de 500 ml/min, el K de un soluto pequeño como la urea varía según el
Fs de la manera que se muestra en la tabla 1.

Como se aprecia en la fórmula del K (desde el compartimento sanguíneo),


éste resulta de multiplicar el Fs por el porcentaje de extracción del soluto
por parte del filtro. Sin embargo, al aumentar el Fs, el incremento del K es
relativamente menor. Utilizando dializadores estándar, tiene mínimas venta-
jas en términos de K aumentar el Fs por encima de 350 ml/min.

Para optimizar los Fs altos hay que utilizar dializadores de alta eficiencia,
que son aquellos que tienen un elevado KoA, según se describía en el apar-
tado 2. Transporte por difusión. Así, si para un dializador de eficiencia mo-
derada el incremento del flujo de sangre (Fs) de 200 a 400 ml/min implica un
incremento del K del 25%, para un dializador de eficiencia elevada este in-
cremento será del 40%.

Tabla 1
Relación entre el flujo sanguíneo (Fs) y el aclaramiento (K) del soluto
Fs (ml/min) K del soluto (ml/min) Porcentaje de K respecto al Fs
100 99 99
200 172 86
300 213 71
350 227 65

-362-
Principios físicos: definiciones y conceptos

6.3. Efecto del flujo del líquido de diálisis

El aumento del K de solutos por difusión también depende del Fd. A mayor
Fd, mayor K, aunque habitualmente no es muy importante. Para Fs de entre
200 y 300 ml/min, los Fd óptimos son de unos 500 ml/min. Cuando se usan
dializadores de alta eficiencia con Fs mayores de 350-400 ml/min, con el
empleo de Fd de 800 ml/min se consiguen incrementos del K de la urea del
orden del 10%, aunque no aporta ventajas para el K de la β 2 -
microglobulina.

6.4. Influencia del peso molecular

Cuanto menor es el peso molecular, mayor es su velocidad, colisionando más


frecuentemente con la membrana, lo que facilita su transporte por difusión.

Para moléculas de bajo peso molecular (urea: 60 daltons), el paso depen-


derá principalmente de la resistencia en la película de sangre (Rs) y el diali-
zado (Rd), y será función, en gran medida, de los Fs y Fd.

Para moléculas de mediano peso molecular (500-5000 daltons, p. ej., vita-


mina B12: 1.355 daltons), el principal factor limitante de la permeabilidad
será la resistencia de la membrana (Rm), y dependerá de sus características
(tamaño del poro) y de la duración de la diálisis, en tanto que el Fs es menos
importante.

Mientras que para solutos de pequeño peso molecular la difusión es mucho


más importante que la ultrafiltración, para solutos de peso molecular eleva-
do la convección es el mecanismo más relevante.

6.5. Efecto de la masa celular de la sangre

Los solutos que se miden para determinar los K están disueltos en la parte
líquida de la sangre, mientras que en el paquete celular su concentración va-
ría según su capacidad de movimiento a través de las membranas celulares.

Este concepto debe tenerse en cuenta cuando se comparan K de dializa-


dores in vitro e in vivo, así como para conocer el flujo sanguíneo efectivo
dializable. Por ejemplo, para un Fs de 300 ml/min, el flujo plasmático para
un hematocrito del 30% será de 210 ml/min, y el flujo del paquete hemático,
de 90 ml/min.

Los solutos como la urea, de rápida movilidad a través de la membrana del


hematíe, están disueltos en el agua del plasma y de los hematíes. Aproxi-
madamente el 93% del plasma y el 80% de los hematíes son el espacio de
distribución para la urea. Si el flujo es de 300 ml/min y el hematocrito del

-363-
Nefrología al día

30%, el flujo correspondiente al componente acuoso de la sangre de donde


se pueden extraer solutos en solución será el siguiente:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Así, para el supuesto de un hematocrito del 30%, el flujo sanguíneo susceptible


de depuración dialítica de urea sería el 89% del flujo sanguíneo programado.

La fórmula del flujo del componente acuoso de la sangre (Fca) queda así:

Fca = Fs × (0,80 × hematocrito/100 + 0,93) × (1 − hematocrito /100)

El K total del dializador corregido para el componente acuoso de la sangre


será el siguiente:

[(Cse − Css)/Cse × Fs × (0,80 × hematocrito/100 + 0,93) ×


× (1 − hematocrito /100)] + (Css/Cse × FUF)

Con esta fórmula se corrige el efecto del agua plasmática y el hematocrito


sobre el K.

El incremento del hematocrito para solutos como la urea con un volumen de


distribución parecido entre plasma y hematíe no supondrá un gran proble-
ma, pero para otros solutos como el fósforo tiene cierta significación. Así, si
el hematocrito pasa del 20 al 40% se produce una reducción en la elimina-
ción de fósforo de aproximadamente el 13%. La importancia del hematocrito
sobre los K se ha hecho patente desde la introducción de la eritropoyetina.

7. RETROFILTRACIÓN
Es la transferencia de soluto y solvente desde el líquido de diálisis a la san-
gre. Ocurre si en el último tramo del dializador se invierte el gradiente de
presión.

Situaciones en las que aumenta la posibilidad de retrofiltración incluyen


aquellas con bajas tasas de ultrafiltración junto a incremento del Fs y em-
pleo de membranas de gran superficie y alta permeabilidad.

A la retrofiltración se ha atribuido la transferencia de endotoxinas bacteria-


nas (1.000-15.000 daltons) desde el compartimento de diálisis hacia la san-
gre. Ello se previene aumentando la ultrafiltración reinfundiendo (posdilu-

-364-
Principios físicos: definiciones y conceptos

ción) soluciones hidroelectrolíticas para compensar el exceso de ultrafiltrado.


Cada dializador requiere un mínimo de ultrafiltración para prevenir la retrofil-
tración. Se ha calculado que con tasas de ultrafiltración superiores a 600
ml/h se previene la retrofiltración cuando se emplean dializadores de alta
permeabilidad y superficie mayor de 1,5 m2. Para compensar las pérdidas
por la ultrafiltración se reinfunde suero fisiológico (por la bomba de hemo-
diafiltración, si es posible).

8. RECIRCULACIÓN
La recirculación supone la reentrada en el dializador de una fracción de la
sangre que acaba de ser dializada, por lo que resta eficacia a la diálisis.

Existen dos tipos de recirculación: cardiopulmonar y del acceso vascular.

En la recirculación cardiopulmonar (figura 4), la sangre arterializada de la


fístula arteriovenosa vuelve al corazón sin pasar por el lecho tisular. Como

Circulación venosa periférica

Línea venosa

Circulación
cardiopulmonar
Filtro
Circulación tisular

Línea arterial

Circulación arterial

Figura 4
Recirculación cardiopulmonar. La concentración de los solutos que entran en el
dializador es ligeramente menor que la concentración de solutos en la sangre
periférica después de pasar por los tejidos.

-365-
Nefrología al día

consecuencia, la sangre arterial que sale del corazón tiene una concentra-
ción de nitrógeno ureico en sangre (BUN) algo menor que la sangre venosa
periférica.

Esta recirculación puede suponer una reducción de la eficacia de la diálisis


del 4-10%. Con objeto de corregir el efecto de la recirculación cardiopulmo-
nar en los cálculos del método cinético de la urea, el BUN poshemodiálisis
debe tomarse como mínimo 2 minutos después de finalizar la sesión.

La recirculación cardiopulmonar no tiene lugar cuando se dializa a través de


un catéter venoso central.

En la recirculación del acceso vascular, una fracción de la sangre que


acaba de dializarse se mezcla a causa de un flujo retrógrado con la sangre
que va a entrar en el filtro. Con este fenómeno la concentración de solutos
que entra para dializarse disminuye y el aclaramiento efectivo se reduce.

Si la recirculación es muy importante debido a una anomalía del acceso vas-


cular pueden generarse manifestaciones clínicas urémicas por subdiálisis.

El método clásico para medir la recirculación implica la medición de los


niveles de urea o creatinina en tres puntos al mismo tiempo: en la línea arte-
rial prefiltro, en la línea venosa posfiltro y en una vena periférica. Se aplica la
siguiente fórmula: R(%) = (Cp − Ca)/(Cp − Cv).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ p es la concentración del soluto (urea o creatinina) en una vena perifé-
rica.
฀ a es la concentración del soluto en la línea arterial.
฀ v es la concentración del soluto en la línea venosa.

Con este método se incluye la recirculación cardiopulmonar. El lugar óptimo


para obtener una muestra de sangre periférica no artefactada por la recircu-
lación cardiopulmonar sería la sangre arterial. Cuando se utiliza la vena pe-
riférica, la recirculación del acceso vascular puede estar sobreestimada en
un 4-10%.

Utilizando la técnica del enlentecimiento del flujo sanguíneo (Fs de 50 ml/


min, durante 2 min), la recirculación no debería ser mayor del 10-15%. En
caso contrario, debe plantearse la revisión de los puntos de punción y de la
propia fístula arteriovenosa.

El medidor de recirculación estima la recirculación total induciendo cam-


bios térmicos por termodilución en el líquido de diálisis y midiendo las varia-
ciones de temperatura en las líneas arterial y venosa, a la vez que controla
la temperatura corporal del paciente.

-366-
Principios físicos: definiciones y conceptos

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-367-
Nefrología
al día
Capítulo 18
Monitores de hemodiálisis. Biosensores
Carlos Antonio Solozábal Campos

1. INTRODUCCIÓN
2. CIRCUITO EXTRACORPÓREO SANGUÍNEO
2.1. Circuito para bipunción
2.2. Circuito para unipunción
3. CIRCUITO HIDRÁULICO
3.1. Recuerdo histórico
3.2. Monitores de paso único (SPS)
3.3. Control de ultrafiltración
4. BIOSENSORES
4.1. Biosensor de volemia
4.2. Dialisancia iónica Diascan-OCM
4.3. Biosensor de temperatura sanguínea (BTM)
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Los monitores de hemodiálisis se componen básicamente de dos circuitos
que se entrecruzan en el dializador: el circuito extracorpóreo sanguíneo y el
circuito hidráulico.

2. CIRCUITO EXTRACORPÓREO SANGUÍNEO


Pueden ser de dos tipos, según la técnica de acceso vascular que se utilice
(bipunción o unipunción).

2.1. Circuito para bipunción

Es el circuito estándar (figura 1), con dos puntos de acceso al torrente


sanguíneo del paciente, uno para la extracción de la sangre y otro para su

-369-
Nefrología al día

Suero Bomba Cámara


Presión arterial
de expansión
(–) APS
(+)

Presión venosa
(+)

Cámara
y detector
de aire
(+)
Clamp

Figura 1
Circuito sanguíneo. Bipunción.

retorno. Precisa de una sola bomba, que succiona de la llamada línea arte-
rial, generando una presión negativa que debe ser controlada (presión arte-
rial) por medidor de la presión, que suele situarse en torno a los –150 mmHg
(entre –100 y –200 mmHg, sin superar nunca los –300 mmHg), o por colap-
so en línea o en segmento prebomba (arterial pressure system [APS]). La
presión posbomba (prefiltro) se hace positiva, y posteriormente intrafiltro se
produce una caída de la presión. En la línea venosa se controla la presión
(presión venosa de retorno), que se recomienda que no supere los
300 mmHg.

2.2. Circuito para unipunción

Si sólo se dispone de un punto de canulación para el acceso (figura 2), se


precisa una conexión en Y para conectar las líneas arterial y venosa al úni-
co punto de acceso sanguíneo.

La técnica de unipunción puede realizarse de dos formas: con doble


clamp y una sola bomba (cabezal simple) (figura 2, A), o con doble bom-
ba (cabezal doble) (figura 2, B).

En ambos métodos, la línea arteral y la venosa deben disponer de cámara


de expansión para aumentar la distensibilidad del circuito sanguíneo y po-
der movilizar más sangre en cada ciclo.

-370-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

Suero Presión arterial Bomba Cámara


de expansión
(–)

Presión venosa
(+)
Márgenes

Cámara
y detector
de aire

Doble
clamp

«Y»
A

Suero Presión arterial Bomba Cámara


de expansión
(–)

Presión venosa
(+)
Márgenes
Cámara de presión
(+)
y detector
de aire
Bomba
Cámara
Doble de expansión
clamp

«Y»
B

Figura 2
Circuitos sanguíneos unipunción: cabezal simple (A) y doble (B).

Los ciclos pueden programarse mediante el control de las variaciones de


presión producidas entre los dos clamps o entre las dos bombas (márgenes
de presión). En el doble clamp, la única bomba de rama arterial puede fun-
cionar de forma constante, y los clamps, alternándose, controlan los ciclos.
La diferencial entre presión máxima y mínima suele ser de unos 150 mmHg.

-371-
Nefrología al día

Cuando se consigue la presión maxíma (entre 200 y 300 mmHg), se abre el


clamp venoso o se pone en marcha la bomba de rama venosa, y se cierra
el clamp arterial o se detiene la bomba arterial (según se trate de doble
clamp o de doble cabezal). Y a la inversa, cuando baja la presión (entre 50
y 75 mmHg), se abre el clamp arterial o entra a funcionar la bomba arterial,
y se cierra el clamp o se detiene la bomba venosa.

Los rendimientos del método de doble cabezal son superiores al de cabezal


simple de doble clamp, y presentan recirculaciones alrededor del 20%.

3. CIRCUITO HIDRÁULICO
3.1. Recuerdo histórico

Los monitores de hemodiálisis han evolucionado mucho a lo largo de los


años. En 1950 se disponía ya, para su utilización en clínica, del primer riñón
artificial de tambor rotatorio de Kolff-Brigham.

Los circuitos hidráulicos se fueron perfeccionando, pasando del riñón rotato-


rio al monitor de recirculación de cuba, y después al de recirculación de paso
único (recirculation single pass [RSP]), hasta los actuales de paso único (sin-
gle pass system [SPS]), cerrados o abiertos, o mejor dicho, de flujo continuo
o alterno, y con diferentes controles volumétricos de ultrafiltración.

Además del circuito hidráulico, los monitores tienen un circuito sanguíneo,


impulsado por bomba de rodillos (roller).

3.2. Monitores de paso único (SPS)

La característica principal de estos monitores de hemodiálisis (figura 3) es


la ausencia de recirculación, con producción constante y utilización instan-
tánea de dialisate (baño de diálisis).

El monitor fabrica el baño de diálisis mediante la mezcla de un concentrado


de electrólitos y/o sales con agua tratada, con pureza químico-bacteriológi-
ca (ultrapura). La mezclar se realiza en unas proporciones aproximadas de
una parte de concentrado por unas 32-36 partes de agua. Así, se consi-
guen la osmolalidad y las concentraciones electrolíticas deseadas, y está
siempre controlada mediante el registro continuo de la conductividad eléc-
trica de la mezcla (conductivímetro).

Al tratarse de una producción instantánea y de paso único por el dializador,


se reducen los riesgos de contaminación y se evita la saturación del baño,
como sucedía en los monitores de recirculación.

-372-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

Presión negativa HDF


Pre
Bomba Pérdida hemática

FILTRO
de succión
Drenaje Derivación Medio
Controles
Conductividad Flumiter Post
osmotizada

pH Temperatura
Calentador Bomba
de flujo
Agua

1 3
+– 2
Venturi Ultrafiltro
Ultrafiltro Desgasificador Ultrafiltro

Bomba de reinfusión
Toma de concentrados en línea

Figura 3
Monitor de paso único. HDF: hemodiafiltración.

Los monitores actuales suelen disponer de un filtro previo, colocado en la


conexión a la red de agua tratada (ultrafiltro 1), para asegurar la pureza
bacteriológica del agua osmotizada.

Posteriormente se procede al calentamiento del agua y su desgasificación,


para más tarde realizar la mezcla del agua con el concentrado de diálisis.
Una vez controlada la conductividad y la temperatura, si son correctas, el
baño se envía al dializador; en caso contrario, se desechará mediante una
derivación hacia el drenaje.

En los monitores preparados para baño ultrapuro o para hemodiafiltración


(HDF) en línea, existe un segundo ultrafiltro (ultrafiltro 2) que asegura la
ultrapureza del baño para su utilización como líquido de reposición o sus-
titución intravenosa. También se usa para cebar o retornar el circuito san-
guíneo, e incluso para inyectar bolos intravenosos en caso de hipoten-
sión. Existen monitores que disponen de un tercer ultrafiltro de un solo
uso para HDF en línea (ultrafiltro 3), situado en la línea de reinfusión o sus-
titución.

A la salida del baño del dializador, se controlan las posibles pérdidas he-
máticas mediante un sistema óptico de infrarrojos o ultrasonidos, con
sensibilidad para detectar pérdidas de 0,5 ml de sangre para un 25% de
hematocrito y flujos de baño de 500-800 ml/min. La regulación y el ajuste
del sistema suelen ser automáticos y con autotest de calibración.

-373-
Nefrología al día

Una de las aportaciones más interesantes de estos circuitos es la posibili-


dad de crear y neutralizar variaciones de presión en el compartimiento de
baño, lo que permite conocer la presión transmembrana de ultrafiltración.

3.3. Control de ultrafiltración

Los métodos actuales de control de ultrafiltración disponibles en el mercado se


pueden agrupar en dos sistemas, según el circuito básico que utilicen: son los
sistemas abiertos o de flujo continuo, y los cerrados o de flujo discontinuo.

3.3.1. Sistemas abiertos o de flujo continuo


Inicialmente estos sistemas (figura 4) disponían de una sola bomba de flujo
situada tras el dializador, y se provocaba la presión negativa en el baño
mediante la estrangulación prefiltro (figura 4, A).

Pero este esquema de circuito no aseguraban un flujo de baño constante, y


era difícil controlar la ultrafiltración. Por eso, se colocaron dos bombas de
flujo, una prefiltro para asegurar un flujo constante de baño de diálisis, y la
segunda posfiltro (figura 4, B), que podía demandar más y producir una
presión de succión o ultrafiltración. Pero, aunque se aseguraba un flujo de
baño constante, no se podían regular ni controlar bien las presiones. Había
que realizar un mejor control del balance de lo ultrafiltrado.

Entonces se añadió una tercera bomba (figura 4, C). Las dos primeras son
las que aseguran flujos constantes y conocidos de baño, y cierran además
el circuito (circuito cerrado) para poder regula la presión transmembrana, y
la tercera bomba realizaba y controlaba el trasporte convectivo.

Con el fin de obtener un control volumétrico de lo ultrafiltrado (monitores de


control volumétrico), el líquido extraído por la bomba de ultrafiltración pasa-
ba a un recipiente de recogida (figura 4, D), donde podía ser medido perió-
dicamente de forma exacta, mediante diferentes sistemas de control de ni-
vel, ultrasonidos, etc.

Dado que actualmente se realizan balances convectivos muy potentes, los


circuitos abiertos deben ser más sofisticados (figura 5) y disponen no sólo
de bombas de flujo prefiltro y posfiltro (cerrando el circuito), sino de contro-
les exactos de flujos predializado y posdializado mediante diferentes medi-
dores de flujo, llamados flujímetros. Éstos pueden ser de diferentes tipos:
de turbina (monitor Integra, Hospal), electromagnéticos (monitor AK-200,
Gambro), diferenciales de Coriolis (monitor Formula terapy, Bellco), etc. Es-
tas tecnologías permiten cuantificar con muchísima exactitud el volumen de
baño que entra al dializador y el que sale.

Los flujímetros están controlados por un analizador informático que los ajusta
periódicamente mediante su estudio y calibración en situación de derivación.

-374-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

Bomba Bomba Bomba


Estrangulador de flujo de flujo de succión
A B

Bomba Control
de ultrafiltración de ultrafiltración
C D

Figura 4
A-D) Circuitos abiertos de hemodiálisis: control de ultrafiltración.

Derivación

Flujímetro Flujímetro
diferencial prefiltro diferencial posfiltro

Bomba prefiltro Bomba posfiltro

Analizador informático

Figura 5
Circuitos abiertos de hemodiálisis: control de flujos-ultrafiltración.

3.3.2. Sistemas cerrados o de flujo discontinuo


Estos sistemas son compartimientos cerrados y estancos que funcionan a
ciclos intermitentes. Son circuitos con nula distensibilidad, lo que impide el

-375-
Nefrología al día

transporte convectivo, a no ser que previamente se extraiga baño del circui-


to cerrado. En ese momento pasará ultrafiltrado en la misma cantidad des-
de la sangre al baño.

Los circuitos más conocidos en el mercado son: los cerrados de serpentín,


los de doble cámara bicompartimental y los de doble cámara monocom-
partimental.

3.3.2.1. Circuitos cerrados de serpentín (4 válvulas)


Estos circuitos (figura 6) están siendo sustituidos. Necesitan una cuba previa
con capacidad similar a la del serpentín (aproximadamente 2 l), donde estará
preparado el baño desgasificado, calentado y con la conductividad idónea.

Una vez listo, se pasa el baño de la cuba para rellenar todo el serpentín, se
cierra el circuito y, con la bomba de flujo, el baño circula, pasando por el
dializador (unos 2 min). Estos momentos se aprovechan para preparar otro
baño de recambio en la cuba.

Cuando todo el baño del serpentín ha pasado por el dializador, se cambia


por otro nuevo desde la cuba previa, mediante una detención del flujo de
baño de unos 6 a 18 segundos. Una vez cambiado el baño, comienza un
nuevo ciclo.

Si se desea realizar ultrafiltración, se extrae baño, que será restituido por


una cantidad similar de ultrafiltrado del compartimiento sanguíneo.

Dobles jeringas
alternantes
(ultrafiltración constante)

Serpentín
Cuba

Bombas
Ciclo Flujo
Toma de concentrado

Figura 6
Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de serpentín.

-376-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

3.3.2.2. Circuitos cerrados de doble cámara bicompartimental (8 válvulas)


Se componen de dobles circuitos (figura 7), cada uno con su cámara, que
hace las funciones del serpentín, divididas a su vez en dos partes (compar-
timientos) por una membrana.

El baño se almacena previamente a un lado de la cámara (compartimiento


con capacidad de 30 ml). Comienza a pasar por el dializador, y retorna al
otro lado de la cámara. Cuando ha pasado todo, se interrumpe el circuito, y
se introduce nuevo baño en el primer compartimiento, lo que desplaza la
membrana del segundo y provoca su vaciado. Mientras, la otra cámara
suministra el flujo del baño.

El flujo de baño se emite de forma intermitente cada 4 segundos, y se inte-


rrumpe momentáneamente con el cambio de cámaras.

3.3.2.3. Circuitos cerrados de doble cámara monocompartimental


(8 válvulas)
Son circuitos muy utilizados en el mercado. Constan de doble circuito y dos
cámaras monocompartimentales (figura 8). El baño sale de una de las cá-

Doble cámara

Bomba

UF

Doble cámara

Drenaje

Figura 7
Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de doble cámara bicompartimental.
UF: ultrafiltración.

-377-
Nefrología al día

Bomba
de ultra-
filtración
Drenaje

Doble 1 2 cámara Filtro

Entrada
de agua Bomba

Concentrados Electroválvulas

Figura 8
Circuito cerrado de hemodiálisis: circuito de doble cámara monocompartimental.

maras, pasa por el dializador y retorna a la misma cámara. Mientras tanto,


la otra cámara se llena de dialisate nuevo, y vacía por arrastre el baño ya
utilizado en el ciclo anterior.

Al disponer de doble cámara y circuito, los cambios de ciclo son prácti-


camente instantáneos, sin que se pierda tiempo de diálisis por falta de
suministro de baño, como sucede en los circuitos de serpentín (cámara)
único.

4. BIOSENSORES
Durante las sesiones de hemodiálisis, el circuito extracorpóreo sanguíneo
forma parte del sistema cardiovascular del paciente. Por ello, el control y
el análisis de determinadas variables en los circuitos permitirán conocer
alteraciones que se produzcan en los enfermos o en su medio interno.

La última década del siglo XX supuso un gran avance en este sentido.


Aparecieron los primeros biosensores, que controlan y analizan las varia-
ciones de determinados parámetros, tanto en el circuito de sangre como
en el de baño de hemodiálisis, e incluso pueden responder de forma au-
tomática ante determinadas circunstancias mediante servomecanismos o
biofeedback.

-378-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

4.1. Biosensor de volemia

Con el fin de controlar o evitar las hipotensiones en hemodiálisis, se ideó un


sensor que controlase las variaciones del hematocrito (Crit-Line, Hemos-
can) o la viscosidad sanguínea (BVM).

Estos métodos indirectos de control de las variaciones de la volemia se


basan en la ley de conservación de masas: si la cantidad de una sustancia
X no sufre variación durante la sesión de diálisis, las variaciones en su con-
centración serán exclusivamente debidas a la modificación del volumen en
el que está disuelta. Así, si el hematocrito o la viscosidad aumentan es por-
que la volemia ha descendido en igual porcentaje, y a la inversa.

El biosensor Crit-Line es un emisor/detector de dos haces de rayos infrarro-


jos, que analiza la absorción y dispersión de la luz transmitida a través de la
sangre entera en el momento en que atraviesa una cámara rígida. El BVM
analiza las variaciones de viscosidad mediante ultrasonidos

Una reducción porcentual elevada del volumen de sangre realizada en poco


tiempo, indicará que la hipovolemia es inminente y que el paciente está su-
friendo una ultrafiltración muy superior al rellenado vascular. Por el contrario,
si la volemia crece o se mantiene constante, nos inclinaremos a pensar que
podemos hacer mayores balances negativos, si los precisamos, sin esperar
cambios sustanciales hemodinámicos.

Rangos de ultrafiltración que superen los 0,25 ml/min/kg de peso, pare-


cen incrementar exponencialmente los episodios de hipotensión sintomá-
tica. Un descenso moderado y progresivo de un 1-3% por cada litro de
balance negativo, hasta un determinado límite, será soportado mucho
mejor por el paciente. Los descensos de volemia pueden ser inicialmente
mayores, pero al final de la sesión de hemodiálisis, cuando las reservas
acuosas intersticiales se agotan, no se soportan ni variaciones mínimas en
la volemia.

4.1.1. Biofeedback de volemia (hemocontrol)


La ultrafiltración debe estar limitada al ritmo e intensidad del rellenado vascu-
lar (refilling) de cada paciente, en cada momento. Sabemos que las variacio-
nes del sodio de diálisis modifican la natremia y ésta, a su vez, el rellenado
vascular, así como la actividad del sistema nervioso autónomo, la hemodiná-
mica o las resistencias periféricas.

Bajo estos principios, se ha diseñado el sistema de control biofeedback


Hemocontrol®. El sistema controla la volemia mediante dos variables inde-
pendientes: ultrafiltración y conductividad.

-379-
Nefrología al día

El control de los cambios en la volemia lo realiza por la medición continua


de la hemoglobina mediante un sistema óptico de absorbancia (Hemos-
can®, Hospal-Dasco).

Se definen previamente:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y la conductividad equivalente final según el modelo matemático cinéti-
co bicompartimental de sodio descrito por Pedrini.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el volumen total que se va a extraer.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
malmente entre 1 y 3 de decremento porcentual de volemia por litro
ultrafiltrado).

Con estos datos, el software del sistema elaborará una curva-perfil de con-
tracción permitida de la volemia durante la sesión de diálisis.

En cada momento se realiza la ultrafiltración máxima posible, y si se contrae


la volemia demasiado, el sistema responde bajando la ultrafiltración y/o au-
mentando conductividad para mejorar el rellenado vascular, siempre que no
realice balance positivo de sodio, según un modelo matemático de conducti-
vidad equivalente, por lo que en la última hora no realiza elevaciones de con-
ducticidad y mantiene la volemia únicamente variando las ultrafiltraciones.

4.2. Dialisancia iónica Diascan-OCM

Dado que el soluto con mayor presencia en el baño de hemodiálisis es el


cloruro sódico, que representa el 94% de su conductividad global, la diali-
sancia iónica global es fundamentalmente debida a la dialisancia de cloruro
sódico. Y como los pesos moleculares de la urea y del cloruro sódico son
similares (60 frente a 58), el aclaramiento de urea es similar a la dialisancia
de cloruro sódico.

La monitorización estándar de la conductividad, tanto a la entrada como a


la salida del dializador, permite calcular la dialisancia iónica y la conductivi-
dad plasmática del paciente, e incluso el balance iónico global.

El sistema investiga los aclaramientos de urea realizados a lo largo de la


sesión de diálisis y sus variaciones, obviando la recirculación del acceso y
con el flujo sanguíneo efectivo. Con ello tendremos un Kt real de cada diáli-
sis y sin necesidad de realizar muestras analíticas.

4.2.1. Biofeedback de conductividad plasmática (Diacontrol)


Este sistema utiliza un software que tiene en cuenta las conductividades
utilizadas durante la diálisis, el peso seco y el volumen de distribución de
urea del paciente. Analiza la conductividad plasmática y automáticamente

-380-
Monitores de hemodiálisis. Biosensores

define la conductividad del baño necesaria para que la natremia final sea la
deseada.

4.3. Biosensor de temperatura sanguínea (BTM)

Este sistema está compuesto por dos sensores que monitorizan en todo
momento la temperatura sanguínea en las líneas arterial y venosa, de forma
no invasiva.

Esto permite cuantificar los efectos de la hemodiálisis sobre la temperatura


corporal central y realizar balances de energía. Podremos realizar hemodiá-
lisis termoneutras, cuya finalidad es conseguir balances energéticos igual a
cero, o hemodiálisis isotérmica, cuyo objetivo es mantener estable la tem-
peratura corporal central.

También permite conocer la recirculación del acceso, mediante un bolo tér-


mico producido en el baño y enviado al acceso por la línea venosa, que
valora porcentualmente cuanto vuelve por rama arterial.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Jofre R, López Gómez JM, Luño J, Pérez García R, Rodríguez P, eds.
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Nefrología al día

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lidad_agua_mar06.pdf&tabid=86&mid=411
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-382-
Nefrología
al día
Capítulo 19
Tratamiento del agua para hemodiálisis
Rafael Pérez García, Patrocinio Rodríguez Benítez

1. INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA
PARA HEMODIÁLISIS

2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA

3. DISEÑO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO


DE AGUA PARA HEMODIÁLISIS
4. CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA
5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DIÁLISIS

6. CLORO Y CLORAMINAS
7. METODOLOGÍA DEL CONTROL DE CALIDAD
DEL AGUA Y LOS LÍQUIDO DE DIÁLISIS

8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE


DEL TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS
DE DISTRIBUCIÓN
9. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE AGUA
Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS
10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LÍQUIDO
DE HEMODIÁLISIS. REQUISITOS MÍNIMOS
DE CALIDAD EN LA HEMODIÁLISIS ACTUAL

11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-383-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN. IMPORTANCIA
DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricación
de líquido de diálisis; es imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad
del agua y del líquido de diálisis ha ido aumentando a lo largo de la corta histo-
ria de la técnica de hemodiálisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con
«un sistema de tratamiento del agua» en la Unidad de Hemodiálisis (UHD)
debe dejar paso a «la norma de calidad del líquido de diálisis, a su cumplimien-
to y control». Al principio se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferen-
tes contaminantes difíciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos me-
tales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomala-
cia, o bien las cloraminas, que pueden provocar auténticas epidemias de
anemia por hemólisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que
asocian complicaciones generalmente agudas, en los últimos años, la mayor
preocupación se ha centrado en las complicaciones con repercusión a medio
y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes están
expuestos a endotoxinas, las cuales no sólo son responsables de la aparición
de las llamadas reacciones a pirógenos, sino que, además, condicionan una
situación inflamatoria crónica que repercute a la larga en diversos aspectos
clínicos. En un futuro, nuestro objetivo será conseguir un líquido de diálisis que
contenga sólo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza
similar al exigido para las soluciones empleadas en infusión intravenosa.

Los nefrólogos responsables de las unidades de diálisis lo son del líquido de


diálisis y de su calidad. Los dializadores y monitores están garantizados por
casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las
normas vigentes al respecto. El líquido de diálisis, por el contrario, se fabrica
en el momento y en la propia Unidad, sin posibilidad de efectuar controles
de calidad previos a su utilización e indudablemente bajo la responsabilidad
del médico tratante y del técnico en caso de que lo haya. Por todo ello,
pensamos que la calidad del líquido de diálisis junto con el problema de los
accesos vasculares constituyen actualmente los temas más importantes y
difíciles con los que el nefrólogo se enfrenta en una Unidad de Diálisis.

2. CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA


El agua potable no es estéril, pero aun conteniendo distintos contaminan-
tes, éstos se encuentran dentro de unos límites considerados admisibles
que la hacen apta para el consumo humano. Algunas de estas sustancias
provienen de la propia fuente u origen del agua o de su sistema de distribu-
ción. Otras, por el contrario, son añadidas por las autoridades sanitarias
con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composi-

-384-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

ción del agua, por consiguiente, varía en gran medida de unos lugares a
otros, y conocer la del agua suministrada es un requisito para diseñar una
planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en cuenta es la estacionali-
dad de la composición del agua; sirva de ejemplo cómo cambia drástica-
mente la composición del agua recogida en pantanos o presas en función
de que nos encontremos en época de sequía o de lluvias abundantes.

Los contaminantes del agua pueden clasificarse en partículas, solutos y


microorganismos. Éstos pueden subdividirse, según sus propiedades, en
distintos subtipos, tal como queda reflejado en la tabla 1. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de distribución pueden ser fuente
de contaminación. Así, las resinas de los descalcificadores y desionizadores
o el carbón activado pueden ser fuente de contaminación bacteriana, del
mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conducción de cobre
o plomo o la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, em-
pleados en la esterilización del sistema de tratamiento, pueden ser causas
de graves intoxicaciones.

Tabla 1
Contaminantes del agua
฀ Partículas.฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀

฀ Solutos.฀ ฀
฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
¢฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Microorganismos




฀ Sustancias añadidas por las autoridades sanitarias:฀ ฀ ฀


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀

-385-
Nefrología al día

3. DISEÑO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO


DE AGUA PARA HEMODIÁLISIS
El tratamiento adecuado del agua para hemodiálisis incluye distintas etapas
que pueden definirse como: preparación, pretratamiento, tratamiento y dis-
tribución.

La preparación del agua consiste en eliminar la mayoría de las partículas


en suspensión. Este paso se logra habitualmente mediante filtros de 500 a
5 µm de poro. Previamente, el depósito de grandes cantidades de agua
puede actuar eliminando partículas por sedimentación. Así, si no se cuenta
con este sistema de sedimentación, el filtro inicial debe ser de los de arena
y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada 2 días. A continua-
ción, para lograr un mayor rendimiento, se colocan filtros en serie, de mayor
a menor porosidad. Estos filtros deben cambiarse periódicamente en fun-
ción de su aspecto y/o cuando la caída de presión que condicionen en el
circuito sea superior a 0,5-1 kg/cm2. Su duración viene condicionada por la
cantidad de partículas del agua suministrada.

El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminación posible de partículas, la


desaparición de las cloraminas y otra materia orgánica y la disminución de la
cantidad de cationes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento
óptimo del tratamiento y la adecuada conservación de las membranas de la
ósmosis. Está constituido por los siguientes elementos: en primer lugar uno o
dos descalcificadores, colocados en serie o en paralelo, seguidos de microfiltros
que eviten la suelta de partículas desde las resinas de intercambio, y en segundo
lugar el filtro o filtros de carbón activado, seguidos de distintos microfiltros nece-
sarios para retener posibles partículas desprendidas del filtro de carbón.

El elemento fundamental en la mayoría de los tratamientos de agua es la


ósmosis inversa, que debe tener suficiente superficie para conseguir el cau-
dal de agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fun-
damental mantener la presión adecuada del sistema, que en ningún caso
debe ser superior a la especificada para el tipo de membranas utilizadas. En
caso de aumentar el porcentaje de agua rechazada, debe valorarse el fun-
cionamiento del pretratamiento y el estado de las membranas.

Cuando se quiere obtener un agua ultrapura es necesario colocar en serie


un desionizador u otro sistema de ósmosis inversa.

En el sistema de distribución del agua en una UHD, el agua tratada es pro-


pulsada por una bomba de presión, a través del circuito de distribución,
hasta las máquinas de hemodiálisis. El circuito debe ser cerrado y disponer
de dos bombas de presión en paralelo, por si se produjera la avería de una
de ellas. El agua tiene que circular a una velocidad que minimice los riesgos
de contaminación y la formación de biopelícula, superior a 1 m/s, por lo que

-386-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

debe calcularse especialmente su sección. El agua no consumida debe re-


tornar al sistema de tratamiento de agua y pasar de nuevo por él.

Los materiales más adecuados para el circuito de distribución del agua son:
acero inoxidable, acrilonitrilo butadinoestireno, polietileno expandido/reticu-
lado (PEX-A), polipropileno, polifluoruro de vinilo y policloruro de vinilo. En
todo caso deben estar etiquetados para uso sanitario y con marcado de la
Comunidad Europea.

En el diseño del circuito de distribución deben evitarse los espacios muer-


tos, donde fácilmente puede producirse crecimiento bacteriano e inducirse
la formación de un biopelícula, difícilmente eliminable. Las tomas de distri-
bución a las máquinas deben arrancar directamente del circuito y ser de la
menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los
circuitos más usados.

El número de máquinas de hemodiálisis en funcionamiento, el flujo del líqui-


do de diálisis utilizado en las máquinas y el número de turnos por día van a
determinar el caudal necesario de agua tratada y el volumen de los depósi-
tos tanto de agua de aporte como de agua ya tratada, en el caso de que los
hubiera. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo me-
nos igual al del máximo consumo posible. Si este caudal es igual al consu-
mo, no sería necesaria la existencia de depósitos de agua tratada, que pue-
den contaminarse. Si se almacena agua, mejor que sea pretratada.

El objetivo es conseguir un agua lo más pura posible, con un rendimiento sufi-


ciente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el mayor rendimiento
de todos los elementos y fundamentalmente de los más caros. En este aspec-
to, conviene destacar que el pretratamiento es tan importante como el trata-
miento y, en general, es útil tenerlo sobredimensionado. Por ejemplo, si no se
eliminan inicialmente las partículas, éstas pueden llegar a impedir el funciona-
miento de las membranas de ósmosis, disminuir su rendimiento e incluso es-
tropearlas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada,
mayor será la del agua tratada y mejor la conservación del sistema de trata-
miento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles permitirá
el funcionamiento de la Unidad cuando uno de ellos se averíe o cuando sea
necesaria su limpieza fuera de los períodos de descanso.

4. CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS


EN EL AGUA

Las mejoras técnicas de tratamiento del agua han logrado que la calidad de
ésta, en cuanto a contaminación por partículas y solutos, sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido así con la contaminación bacteriana y por endo-
toxinas, que continúa persistiendo como un problema importante. Las bac-

-387-
Nefrología al día

terias dan lugar a endotoxinas y otras sustancias pirogénicas, que desde el


líquido de diálisis son capaces de pasar a la sangre a través del dializador,
activar las células sanguíneas, producir citocinas y dar lugar a una situación
inflamatoria crónica en el paciente (v. cap. 22). Esta situación condiciona las
afecciones que se enumeran en la tabla 2.

Existen gérmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como el


de los circuitos de agua tratada, en los que, por poner un ejemplo, apenas
hay nutrientes. Son microorganismos especiales y deben ser valorados
como tales.

Las sustancias pirogénicas son derivados de las bacterias capaces de esti-


mular a las células presentadoras de antígeno, fundamentalmente a los mo-
nocitos. En la tabla 3 se clasifican estos componentes bacterianos según
su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchos de ellos
tienen pesos moleculares inferiores a 10 kDa y, por tanto, podrían pasar las
membranas de diálisis tanto por retrofiltración como por retrodifusión. Las
endotoxinas son sustancias con gran capacidad pirogénica, forman parte
de la membrana externa de los microorganismos gramnegativos y pueden
ser liberadas a la circulación por lisis bacteriana.

Existe poca relación entre la contaminación bacteriana medida en unidades


formadoras de colonias por mililitro en los cultivos (UFC/ml), los niveles de
endotoxinas detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL) y la
producción de citocinas, y se observa que algunas endotoxinas en concen-
traciones plasmáticss de sólo 0,05 ng/ml son capaces de inducir la forma-
ción de interleucina 1 (IL-1).

5. ALUMINIO EN EL AGUA DE DIÁLISIS


En el agua, el aluminio puede presentarse como ion, asociado a sales o
bien en forma coloidal, unido a materia orgánica. Dependiendo del pH, la
forma iónica puede variar entre un catión trivalente y un anión complejo.

Tabla 2
Efectos de la activación de las citocinas proinflamatorias
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-388-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

Tabla 3
Clasificación de los productos pirogénicos derivados de bacterias
gramnegativas atendiendo a su origen y peso molecular
Pirógenos exógenos Peso molecular
Componentes de la pared bacteriana, liberados por lisis
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

Toxinas secretadas activamente, que no precisan la lisis bacteriana


฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

ADN bacteriano
*Contaminantes pirogénicos detectables por lisado de amebocitos de Limulus (LAL).

Los descalcificadores eliminan sólo sus formas catiónicas. El aluminio coloidal


no puede eliminarse con los desionizadores y sólo puede hacerlo la ósmosis
inversa. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se añade al agua
como floculante de la materia orgánica y alcanza niveles muy elevados, la única
forma de conseguir niveles óptimos en el líquido de diálisis sería trabajando en
serie con dos ósmosis inversas o bien con desionizadores y ósmosis inversa.

Durante la diálisis, el balance de aluminio se establece entre el libre o ultra-


filtrable del plasma, un 5-10% del total, y el aluminio del líquido de diálisis. Si
queremos establecer un balance claramente negativo, manteniendo niveles
en sangre inferiores a 30-50 µg/l, debemos mantener una concentración en
el líquido de diálisis inferior a 5 µg/l. En la actualidad se recomiendan niveles
de aluminio en sangre inferiores a 20 µg/l.

La medición plasmática del aluminio no es fácil y precisa de una metodolo-


gía exacta, con la utilización de agujas no metálicas, tubos especiales y
evitando todo tipo de contaminaciones. Además, debe determinarse me-
diante espectrofotometría de absorción atómica en cámara de grafito.

Dadas las características especiales del aluminio, si su determinación en el


agua está en niveles adecuados, inferiores a 5 µg/l, y la conductividad es

-389-
Nefrología al día

menor de 4,3 mS/cm, podremos predecir que las características del agua,
respecto a iones, son las correctas, y que el resto de aniones y cationes
está en niveles adecuados. Tal vez la excepción a esta regla la constituyen
las aguas con contenidos muy elevados de mercurio, elemento que requie-
re para su eliminación sistemas de floculación y quelación.

6. CLORO Y CLORAMINAS
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se añade al agua potable
como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de difusión, el que
realiza esta función, y la forma de mantener sus niveles estables es a través
de la formación de cloraminas, compuestos monoclorados, biclorados o
triclorados de nitrógeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son
difíciles de medir, por lo que suele recurrirse a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y el libre, método que resulta poco sensible. Realizando
la medición así, los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a
0,06 mg/l y los de cloraminas, inferiores a 0,05 mg/l, y no a 0,1 mg/l como
proponía la Association for the Advancement of Medical Instrumentation
(AAMI). La mayoría de los métodos colorimétricos no tienen suficiente sen-
sibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1 mg/l.

Las cloraminas pueden atravesar la mayoría de los sistemas de tratamiento


de agua, incluida la ósmosis inversa, pero existen dos sistemas capaces de
eliminarlas eficazmente: su reacción con el carbón activado y con el bisulfito
de sodio. La elección de un sistema u otro depende de las características
del agua que se va a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, que
podrá influir, tal como vimos anteriormente, en el funcionamiento de la ós-
mosis inversa según el tipo de membrana usado. Así, en Madrid, el carbón
activado sería el sistema idóneo con ósmosis inversa si se usan membranas
con un margen estrecho de pH para su funcionamiento.

El paso a la sangre de pequeñas cantidades de cloraminas va a condicionar


importantes efectos oxidantes, de los que el más llamativo es la hemólisis.
En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el
efecto del paso de cloraminas a la sangre puede manifestarse como una
resistencia al efecto de dichos factores eritropoyéticos. Por consiguiente, es
imprescindible un correcto funcionamiento del carbón activado que permita
la completa eliminación de las cloraminas. Para ello, es fundamental un
mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica.

7. METODOLOGÍA DEL CONTROL DE CALIDAD


DEL AGUA Y LOS LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Deben realizarse controles de calidad, comprobando diariamente la dureza
del agua, los contenidos de cloro libre y total, y la resistividad o su equiva-

-390-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

lencia en conductividad. Mensualmente, debe comprobarse la cuantifica-


ción bacteriana, y semestralmente, el contenido en aluminio. También debe
comprobarse el funcionamiento de todos los componentes del sistema de
tratamiento. Es necesario que haya una persona responsable del sistema
de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. Éstos
se anotarán en un libro de seguimiento, en el que también se registrará la
periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una
planta nueva de tratamiento de agua implica, además, la determinación de
toda la batería de posibles contaminantes (tabla 4), que debe realizarse
anualmente.

En toda planta de tratamiento deben controlarse periódicamente los si-


guientes elementos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
metro/conductivímetro de lectura continua, conectado a una alarma,
que se active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un lí-
mite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductivi-
dad (en µS), que es el inverso de la resistividad, y su lectura debe estar
corregida para la temperatura del agua.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
realizarán, preferiblemente, de forma automática, con una periodicidad
fijada en función del flujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto
externo y la caída de presión serán también aspectos que controlar y,
así, una caída de más de 0,5-1 kg/cm2 indica la necesidad de recam-
bio. En el caso del filtro de carbón activado, debe efectuarse el recam-
bio del carbón cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua
tratada. Sin embargo, su medición no es fácil y, además, es preferible
prevenir esta situación, por lo que aconsejamos el recambio del carbón
activado cada 6 meses. Los filtros de partículas no lavables deben ser
controlados diariamente y renovados de forma periódica.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ descalcificadores y desionizado-
res): se controlan midiendo la dureza, los niveles de Ca, pH y la con-
ductividad del agua tratada. La regeneración debe ser automática en
función de los resultados. Precisan de un control diario.
฀ Ósmosis inversa: su funcionamiento se controla observando el caudal
de agua, el porcentaje de rechazo, la presión de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual que en el caso ante-
rior, debe controlarse a diario.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ultravioleta. Debe medirse la radiación y controlar el tiempo de funcio-
namiento.
฀ Control microbiológico del agua: el control será distinto según que el ob-
jetivo sea obtener agua purificada para hemodiálisis o altamente purifica-
da (ultrapura). Deben realizarse controles bacteriológicos del agua al me-
nos de forma mensual. Un tema fundamental es cómo y cuándo tomar

-391-
Nefrología al día

Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodiálisis
Contaminantes AAMI UNE 111 Farmacopea
(mg/l o ppm) (1981) (1990) Europea (1997)
Sustancias incluidas en los líquidos de diálisis
2 2 2
2

2
Sustancias tóxicas reguladas para el agua potable

Otras sustancias identificadas como tóxicas en diálisis

2 2 2


Microbiología y endotoxinas
฀ ฀ ฀ ≤฀ ฀ ≤฀ ≤฀
฀ ฀ ≤฀
(Continúa)

-392-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

Tabla 4
Normas de calidad del agua para hemodiálisis฀
Bacterias (UFC/ml) Endotoxinas LAL (UE/ml)
Niveles de contaminación bacteriana según las Guías de la SEN
฀ ฀ ≤฀ ≤฀
฀ ฀ ≤฀ ฀ ฀ ≤฀
≤฀
฀ ฀ ฀ ฀≤฀ ≤฀
฀ ฀ ฀ ฀ ≤฀ ≤฀
LAL: lisado de amebocitos de Limulus.

las muestras bacteriológicas y para endotoxinas y cómo procesarlas.


Debe buscarse la máxima sensibilidad, y para ello es preciso utilizar volú-
menes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte,
sembrándolos precozmente en medios de cultivo pobres, a temperatura
ambiente y por períodos largos (tabla 5). Un problema de gran importan-
cia es la formación en los circuitos de biopelícula bacterianos. Éstos se
relacionan generalmente con recuentos de más de 1.000 UFC/ml en el
líquido de diálisis. Para su destrucción es fundamental usar tanto desin-
fectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes.

Tabla 5
Metodología óptima para el cultivo de bacterias en el agua y el líquido
para hemodiálisis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation.

-393-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la en-
trada y salida del circuito de distribución, en una de las tomas de agua
de los monitores de diálisis, escogidas de forma rotatoria, en cada
habitación. Finalmente, deben tomarse muestras del líquido de diáli-
sis, predializador, en una de cada cinco máquinas tomadas al azar.
Además, si se sospecha contaminación de tratamiento, se tomarán
muestras una vez pasado el descalcificador, el filtro de carbón activa-
do y la ósmosis inversa, así como en los depósitos, en caso de que
los hubiera.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
entre la contaminación bacteriana objetivada mediante los cultivos y los
niveles de endotoxinas. En la clínica, tienen más importancia estas últi-
mas, por lo que es necesario el control de sus niveles. El método más
sencillo de determinarlas es mediante la prueba del LAL, a ser posible
cromogénica, que permite además cuantificarlas. Las endotoxinas se
determinan en el agua tratada, en las tomas de las máquinas y en el lí-
quido de diálisis predializador, con la misma pauta indicada para la bac-
teriología. Las muestras deben conservarse a −20 °C.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de forma extraordinaria, las comprobaciones necesarias.

8. SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL


TRATAMIENTO DE AGUA. SISTEMAS DE DISTRIBUCIÓN

La utilización de sistemas de cloración local, otros sistemas germicidas, los


filtros submicrónicos y la desinfección periódica del sistema de tratamiento
con desinfectantes y desincrustantes, o por calor, son los principales facto-
res que contribuyen a aumentar la calidad bacteriológica del agua. La utili-
dad bactericida de la radiación ultravioleta depende de la cantidad de ener-
gía liberada y del grosor del flujo de líquido que se va a depurar. Sin
embargo, en líquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de
liberar endotoxinas por lisis bacteriana.

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribu-


ción y de las máquinas de hemodiálisis, en general, se realiza según las
especificaciones de cada fabricante, que deberán estar de acuerdo con la
resistencia a la corrosión de los materiales empleados. En ocasiones, a pe-
sar de seguir estas especificaciones, podemos encontrar contaminaciones
bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos, debe cambiarse de
producto, previo conocimiento de las propiedades y forma de acción (ta-
bla 6). Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza:
฀ Desinfección bacteriana, de esporas, fúngica y vírica.
฀ Desincrustación o descalcificación.

-394-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

Tabla 6
Características de los principales desinfectantes utilizados
en hemodiálisis
Desinfección Detergente
para limpieza
Desincrus- de proteínas,
tación lípidos
Bacte- Espo- Fun- descal- y materia
Sustancia ricida ricida gicida cificante orgánica
฀ + + ++ --
฀ ++ ++ ++ --
฀ -- -- + +++ --
+++ ++ -- +++
+++ +++ ++ -- --
®
+++ ++ ++ + +
+++ ++ ++ + ++
®
+++ ++ ++ ++ +
฀ ฀ ฀ + -- --
+++ a +: mayor a menor acción; --: sin efecto; *: según condiciones.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos.

Estas tres acciones están imbricadas y así, por ejemplo, en la eliminación


de biopelículas bacterianas, más importante aún que la acción bactericida
es la limpieza y la desincrustación. En la tabla 6 se aportan algunas carac-
terísticas de los desinfectantes usados habitualmente en la hemodiálisis.

9. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL USO DE AGUA


Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS INADECUADOS

La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el líquido


de diálisis da lugar a la aparición de complicaciones agudas en los pacien-
tes. Este tipo de complicaciones tiene características claramente epidémi-
cas, apareciendo al mismo tiempo en varios pacientes de una misma Uni-
dad de Diálisis. No todos los pacientes alcanzarán el mismo nivel de
intoxicación ni tienen la misma susceptibilidad a padecer estas complica-
ciones, y de ahí las variaciones individuales evidenciadas en su expresión
clínica. Casi siempre son secundarias a un inadecuado funcionamiento del

-395-
Nefrología al día

sistema de tratamiento del agua, pero existen casos en los que la presencia
de contaminantes en el agua de la red pública, en concentraciones muy
altas y que superan la capacidad de depuración de la planta de tratamiento
es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones
precisan, con frecuencia, un diagnóstico y tratamiento precoces, pero des-
graciadamente no siempre resultan fáciles. La única forma de conseguirlos
es sospechándolas. En los cuadros agudos, descritos antes, es más fácil
establecer la relación entre la hemodiálisis, la intoxicación y las manifesta-
ciones clínicas que se derivan. Sin embargo, existen otras formas de pre-
sentación más frecuentes, formas de intoxicación crónica, en su mayoría
subclínicas, que repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reco-
nocimiento no es nada fácil. La mejor forma de tratarlas es previniendo su
aparición mediante un control continuo del agua y de los otros componen-
tes del líquido de diálisis.

10. NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LÍQUIDO


DE HEMODIÁLISIS. REQUISITOS MÍNIMOS DE CALIDAD
EN LA HEMODIÁLISIS ACTUAL

En España, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para he-
modiálisis fue la UNE 111-301-90 de enero de 1990, publicada en 1991 en
Nefrología. Esta norma se basa en la norteamericana aprobada en 1982
por el American National Standards Institute (ANSI; AAMI), que fija los lími-
tes aceptables en cuanto a contaminación bacteriana en < 200 UFC/ml
para el agua y < 2.000 UFC/ml para el líquido de diálisis.

La AAMI fijó los límites admisibles en función de la toxicidad de las distintas


sustancias. En una primera categoría incluyó aquellos solutos que se añaden
al líquido de diálisis, como el sodio, el calcio, el magnesio y el potasio; estos
límites fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentración final en
el líquido de diálisis. En la segunda categoría incluyó las sustancias reguladas
por las normas del agua potable, como arsénico, cadmio, plomo, etc., fijando
sus límites en un 10% del máximo admitido por esas normas. En la tercera
categoría se incluyeron las sustancias con especial importancia en la intoxica-
ción de los pacientes en diálisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando
su nivel en función de los valores inferiores referidos como tóxicos.

En el año 2003, la Sociedad Española de Nefrología publicó unas Guías de


gestión de calidad del líquido de diálisis en las que se comparan las reco-
mendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas
recomendaciones para España. En estas Guías se especifica que la hemo-
diálisis requiere el uso de agua purificada que se ajuste al mínimo exigido
por las recomendaciones de la Farmacopea europea y española. El recuen-
to bacteriano del agua purificada debe ser inferior de 100 UFC/ml, y el de

-396-
Tratamiento del agua para hemodiálisis

endotoxinas menor de 0,25 UE/ml. Se define un nivel de actuación correc-


tora en 50 UFC/ml, y un nivel deseable que emplea métodos de análisis
más sensibles. Los contaminantes químicos se especifican en la tabla 4. El
agua purificada debe tener una conductividad máxima de 4,3 µS/cm a
20 °C, según dictan la Real Farmacopea Española y las Guías europeas.

El agua altamente purificada o ultrapura se define como aquella en la que,


con un contenido de contaminantes químicos de acuerdo con lo recomen-
dado en la tabla 4, su conductividad máxima es de 1,1 µS/cm, el carbón
orgánico total máximo es de 0,5 mg/l, el contenido en nitratos máximo es
de 0,2 partes por millón (ppm), y tiene una contaminación bacteriana inferior
a 10 UFC/100 ml, determinado por filtración con membrana, con al menos
200 ml de agua altamente purificada y menos de 0,03 UE/ml. En lugares
donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria se pueden ad-
mitir conductividades menores de 20 µS/cm.

El uso de agua altamente purificada es recomendable para fabricar un líqui-


do de diálisis ultrapuro, para las modalidades de hemodiálisis de alto flujo y
hemodiafiltración en línea. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos
del agua con doble ósmosis inversa en serie u ósmosis inversa en serie con
un desionizador. Pero no se trata sólo de que la norma sea más exigente; el
problema es más complicado e implica un sistema de control y manteni-
miento periódicos. Finalmente, no hay que olvidar que el agua es sólo uno
de los componentes del líquido de diálisis y que el objetivo es lograr la máxi-
ma calidad del líquido de diálisis.

11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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Am Soc Artif Organs 1989;35:310-3.

-398-
Nefrología
al día
Capítulo 20
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis
Pedro Jiménez Almonacid

1. INTRODUCCIÓN
2. TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
2.1. Fístulas arteriovenosas autólogas
2.2. Fístulas arteriovenosas protésicas
3. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA
3.1. Tipos de fístulas arteriovenosas
4. ESTUDIO PREOPERATORIO
4.1. Antecedentes personales
4.2. Exploración física
4.3. Pruebas complementarias
5. MONITORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
5.1. Exploración física
5.2. Desarrollo de la sesión de diálisis
5.3. Presión venosa dinámica (PVD) y presión venosa
intraacceso o estática (PVIA)
5.4. Medidas del flujo de la fístula arteriovenosa
5.5. Control de la recirculación de sangre en la fístula arteriovenosa
5.6. Pruebas de imagen
6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
6.1. Estenosis
6.2. Trombosis
6.3. Infección
6.4. Isquemia de la extremidad o síndrome de robo
6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas
6.6. Hiperaflujo
7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-399-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica que necesita
tratamiento renal han aumentado más del 100% en los últimos 15 años (de
61 y 392 pacientes por millón en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectiva-
mente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcen-
tual es el de los pacientes mayores de 75 años (del 8,5% de pacientes en
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de los pacientes
son tratados mediante hemodiálisis (94% de los pacientes incidentes) y po-
cos cambian de técnica a lo largo de su vida.

Los dos tipos de acceso vascular para hemodiálisis más utilizados en la


actualidad son los catéteres venosos centrales y las fístulas arteriovenosas.
Éstas pueden ser autólogas (anastomosis entre una arteria y una vena su-
perficial para el desarrollo y punción de esta última) o protésicas (puente de
material protésico entre una arteria y el sistema venoso profundo para la
punción de ésta).

El acceso vascular (figura 1) para hemodiálisis ideal debe cumplir al menos


tres requisitos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
quisitos, en especial las radiocefálicas. Todas las guías clínicas coinciden en
dos principios básicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los ac-
cesos vasculares para hemodiálisis:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prediálisis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Es deseable que cada unidad de diálisis protocolice los procesos clínicos


más frecuentes y los monitorice con indicadores relacionados con los acce-
sos vasculares, aproximándose a las indicaciones de las guías clínicas den-
tro de las posibilidades de su centro.

2. TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Para denominar las fístulas arteriovenosas en general se nombra la arteria


donante primero y la vena receptora después, y en el caso de las protésicas
se añade después el tipo de prótesis utilizada.

-400-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

9
10

8
11
5

7
5
6
3 4
1 2

Figura 1
Anatomía vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria interósea;
4: arteria humeral; 5: vena cefálica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena basílica;
8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava
superior.

2.1. Fístulas arteriovenosas autólogas (figura 2)

฀ ฀
– Tabaquera anatómica (en la mano).
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– Radiocefálica proximal (como reparación de una fístula radiocefálica
más distal o de inicio cuando la vena cefálica no se palpe cerca de la
muñeca).
– Cubitobasílicas (excepcional, si está más desarrollada esta vena).
Son las fístulas arteriovenosas de primera elección por ser los acce-
sos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones.
El inconveniente del fallo precoz se acepta en las guías clínicas, ya
que se trata de una cirugía con poca morbilidad y extraordinario be-
neficio.
฀ ฀ ฀
– Humerocefálica directa.

-401-
Nefrología al día

2 4
1

Figura 2
Fístulas arteriovenosas autólogas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa en taba-
quera anatómica; 2: fístula arteriovenosa radiocefálica; 3: fístula arteriovenosa
humerocefálica; 4: fístula arteriovenosa humerobasílica.

– Humerocefálica en H (se utiliza un puente protésico entre la arteria


humeral y la vena cefálica cuando no están próximas).
– Humerobasílica sin superficialización.
– Humerobasílica con superficialización.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
un elevado riesgo de isquemia de la extremidad): tibiosafena, transpo-
siciones de vena safena o vena femoral superficial.

2.2. Fístulas arteriovenosas protésicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodiálisis en pacientes con un siste-


ma venoso superficial inadecuado (10-15% de los pacientes en nuestra
experiencia) o como segunda opción tras la trombosis de fístulas autólogas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción entre una arteria y una vena profunda del paciente. Tan sólo son nece-
sarias una arteria donante y una vena de retorno, dependiendo la localiza-
ción sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las más

-402-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

Figura 3
Fístulas arteriovenosas protésicas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa radiobasílica
recta antebraquial; 2: fístula arteriovenosa humerobasílica en asa o loop antebra-
quial; 3: fístula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fístula arteriovenosa axiloaxilar en
asa o loop; 5: fístula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).

utilizadas y cuyos resultados han sido más contrastados son las prótesis de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
lo más distal que permita el calibre de los vasos.

Sus localizaciones son:


฀ Antebrazo: retorno por el sistema venoso basílico o humeral:
– Radiobasílica recta.
– Humerobasílica en asa o loop.
฀ Brazo:
– Humeroaxilar curvo (o humerobasílica si la anastomosis venosa es
más distal).
– Axiloaxilar en asa o loop si la disección de la arteria humeral es com-
฀ ฀ ฀
Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de
troncos venosos de cintura escapular; presentan mayor riesgo de infec-
ción e isquemia).

-403-
Nefrología al día

De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodiálisis excepcio-


nal; no son fístulas arteriovenosas).

Sus indicaciones son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

3. INDICACIÓN DE LA CIRUGÍA
Según las recomendaciones de las Guías de práctica clínica, el paciente
con enfermedad renal crónica en estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular
= 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73 m2)
debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
trucción de una fístula arteriovenosa.

3.1. Tipos de fístulas arteriovenosas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
caciones son 10 veces más frecuentes con las protésicas).

La fístula arteriovenosa ha de ser lo más distal posible (aun asumiendo una


mayor tasa de fracasos precoces con las fístulas arteriovenosas autólogas
y menor supervivencia a largo plazo con las protésicas).

La fístula debe colocarse en el brazo no dominante.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
llada antes del comienzo de la hemodiálisis y evitar los catéteres venosos
centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta política está la morbili-
dad asociada al procedimiento quirúrgico en pacientes que no lleguen a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nosa se indica el momento de la intervención:
฀ Fístulas arteriovenosas autólogas: se indica la cirugía con liberalidad
6 meses antes de la posible entrada en hemodiálisis:
– Las fístulas arteriovenosas autólogas necesitan un mayor tiempo de
desarrollo (mínimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses).
– Mayor riesgo de fallo precoz.
– Menos morbilidad asociada.
฀ Fístulas arteriovenosas protésicas: se indican 3-4 semanas antes de
la entrada en hemodiálisis (inicio de punciones a las 2 semanas, menos
riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
arteriovenosa autóloga, el paciente debe preservar la extremidad elegida (si

-404-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

es posible el brazo no dominante) de punciones para extracción de sangre


o colocación de catéteres, exploraciones vasculares y traumatismos.

4. ESTUDIO PREOPERATORIO
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgi-
ca, la evaluación preoperatoria se basa en los antecedentes personales, la
exploración física y las pruebas complementarias preoperatorias.

4.1. Antecedentes personales (tabla 1)

Hay que investigar sobre los antecedentes que producen un mayor riesgo
de complicaciones y los que obligan a solicitar pruebas complementarias.

4.2. Exploración física (tabla 1)

La mayoría de los pacientes requieren una evaluación clínica (exploración


física sobre todo) cuidadosa y pocas pruebas complementarias para decidir
el tipo de acceso vascular que se va a realizar.

La exploración está dirigida a una serie de puntos clave:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gía cervicotorácica, marcapasos, etc.), que puede alertar de la posibili-
dad de estenosis venosas y/o lesiones arteriales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
para predecir la aparición de isquemia de la mano), humeral y axilar.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aplicación de compresor en la axila).

4.3. Pruebas complementarias

4.3.1. Preoperatorio convencional


La creación o la reparación de una fístula arteriovenosa son intervenciones
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do. No obstante, se realizan en un campo quirúrgico limitado en extensión
y profundidad, lo que permite la utilización de anestesia local y la cirugía sin
ingreso. El resultado técnico es evaluable de forma inmediata, y la hemorra-
gia y el fracaso precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio
manteniendo la cirugía ambulatoria.

Son excepciones a esta regla:


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฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-405-
Nefrología al día

Tabla 1
Estudio preoperatorio
Estudio
Implicacion clinica complementario
Antecedentes personales
Obesidad Aumenta el porcentaje de la Ecografía Doppler (sis-
fístula arteriovenosa proté- tema venoso)
sica
Sexo femenino Aumenta el porcentaje de la Ecografía Doppler (sis-
fístula arteriovenosa proté- tema venoso)
sica
Diabetes mellitus Fracaso precoz de la fístula Ecografía Doppler (ar-
arteriovenosa. Isquemia terial)
Arteriopatía perifé- Fracaso precoz de la fístula Ecografía Doppler (ar-
rica arteriovenosa. Isquemia terial)
Insuficiencia car- Imposibilidad de tolerar la Valoración cardiológica
díaca fístula arteriovenosa
Uso de antiagre- Revertir el riesgo antes de la
gantes intervención
Uso de anticoa- Revertir el riesgo antes de la
gulantes intervención
Exploracion fisica
Cirugía en extremi- Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
dades, cuello y tó- nosa midades superiores
rax
Fístulas previas Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
nosa midades superiores
Portador de catéter Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
nosa midades superiores
Portador de mar- Posibilidad de estenosis ve- Flebografía de las extre-
capasos nosa midades superiores
Exploración de Determina la localización y Ecografía Doppler fren-
pulsos el tipo de fístula te a arteriografía
Exploración de Determina la localización y Ecografía Doppler (sis-
venas con torni- el tipo de fístula tema venoso)
quete

En caso de utilizar anestesia local o locorregional (plexo braquial) sólo se


necesita un estudio preoperatorio básico (hemograma, iones, coagulación).
Si se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un
estudio más completo (radiografía de tórax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se están dializando el momento ideal es la programa-


ción en período interdiálisis.

-406-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

4.3.2. Pruebas de imagen específicas

4.3.2.1. Flebografía
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brazo y las venas profundas desde la vena basílica hasta la vena cava supe-
rior. Su uso es limitado en la evaluación en prediálisis por la nefrotoxicidad.
Está indicada en pacientes en hemodiálisis con disfunciones o fracaso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2 reduce el riesgo en pacientes en
prediálisis, pero la calidad de la imagen de las venas superficiales es peor.

4.3.2.2. Eco-Doppler del sistema venoso


Está indicada en pacientes obesos o con historia de accesos vasculares
previo, pero ofrece poca información sobre los troncos venosos centrales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
precoces.

4.3.2.3. Flebografía con resonancia magnética


Esta técnica está todavía limitada por la nefrotoxicidad del gadolinio y por la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

4.3.2.4. Arteriografía o eco-Doppler arterial


Está indicada en pacientes con exploración física o antecedentes de arte-
riopatía periférica.

5. MONITORIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO


DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

La detección precoz de las disfunciones de las fístulas arteriovenosas y su


corrección antes de producir trombosis prolongan la supervivencia de las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la diálisis. La causa habitual de disfunción es la aparición de estenosis en
el recorrido de la fístula arteriovenosa o en vasos centrales.

Existen numerosos métodos para la detección de disfunciones pero todavía


ninguno con valor predictivo del 100%, y la trombosis de las fístulas arterio-
venosas es todavía con demasiada frecuencia un suceso imprevisto.

5.1. Exploración física

La aparición de determinados signos o síntomas sugieren disfunción del


acceso, y en manos expertas son sumamente fiables:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
doaneurismas.

-407-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀thrill.
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฀ ฀ ฀ ฀
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5.2. Desarrollo de la sesión de diálisis

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5.3. Presión venosa dinámica (PVD)


y presión venosa intraacceso o estática (PVIA)

Son cálculos útiles para la detección de estenosis en fístulas arteriovenosas


protésicas (la mayoría de las estenosis afectan a la zona de retorno de la
fístula).

Se indican pruebas de diagnóstico por la imagen en los siguientes casos:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3 determinaciones consecutivas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lor basal.

5.4. Medidas del flujo de la fístula arteriovenosa

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dos más efectivos para la detección de estenosis.

Se puede realizar mediante técnicas de dilución térmica, por conductancia


ultrasónica (monitor Transonic®) y de hematocrito. Existe debate sobre cuá-
les son las cifras límite que deberían indicar la realización de una prueba de
imagen. Parece más fiable establecer una cifra basal y sospechar la esteno-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ma exploración, así como estudios anatómicos. Su inconveniente es la alta
variabilidad en función del observador.

5.5. Control de la recirculación de sangre en la fístula


arteriovenosa (v. cap. 17)

La recirculación en una fístula arteriovenosa normofuncionante debería ser


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-408-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

riovenosa mediante técnicas dilucionales o basadas en la determinación de


urea.

Se considera que valores de recirculación mayores del 5% mediante méto-


dos de dilución o del 10% por métodos basados en la urea obligan a reali-
zar pruebas de imagen.

5.6. Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen permiten confirmar el diagnóstico.

5.6.1. Fistulografía
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de gran calidad sobre todo el trayecto de la fístula arteriovenosa (debe
realizarse mediante punción arterial), incluidos los vasos centrales, y permite
el tratamiento percutáneo por parte del radiólogo en el mismo procedimien-
to. Sus inconvenientes son: ser invasiva y utilizar contrastes yodados. En
pacientes en fase prediálisis con mal desarrollo de la fístula arteriovenosa se
฀ ฀ 2 o gadolinio como contraste, pero la calidad de la imagen
es inferior.

5.6.2. Eco-Doppler y resonancia magnética


Son alternativas al uso de la fistulografía y menos invasivas que ésta. Tienen
el inconveniente de ofrecer una menor calidad de imagen y la imposibilidad
de ser terapéuticas.

6. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
Las complicaciones suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y
de ingresos de los pacientes en hemodiálisis; no obstante, muchas pueden
tratarse sin ingreso hospitalario. Cada unidad debe diseñar protocolos in-
tentando seguir las guías clínicas pero, de acuerdo con la accesibilidad de
los tratamientos (radiológico o quirúrgico) disponibles en cada centro, el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gresos innecesarios.

6.1. Estenosis

Son la causa fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas y


pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drena-
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evita la trombosis de la fístula arteriovenosa.

-409-
Nefrología al día

6.1.1. Estenosis de fístulas arteriovenosas autólogas


฀ Perianastomóticas (la mayoría): tratamiento quirúrgico (nueva anasto-
mosis proximal a la estenosis).

– Angioplastia transluminal percutánea (ATP).
– Cirugía en caso de recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes
฀ ฀ ฀ ฀

6.1.2. Estenosis de fístulas arteriovenosas protésicas


La mayoría afectan a la anastomosis venosa. El tratamiento de elección
inicial es el percutáneo (ATP), salvo si la estenosis es larga; también deben
tratarse quirúrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a la ATP.

6.2. Trombosis

Es urgente tratar las trombosis en las primeras 24 horas para evitar la colo-
cación de un catéter venoso central. El diagnóstico es clínico (ausencia de
thrill y soplo).

6.2.1. Trombosis de fístulas arteriovenosas autólogas


El tratamiento es similar al realizado en las estenosis (nuevas anastomosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
existe (en la mayoría de los casos no hay trombo asociado).

6.2.2. Trombosis de fístula arteriovenosa protésica


El tratamiento consiste en la extracción del trombo y la corrección de la
causa si se diagnostica. La mayoría de las trombosis son secundarias a
estenosis en la zona perianastomótica venosa.

6.3. Infección

Son síntomas de infección:


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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6.3.1. Infección en la fístula arteriovenosa autóloga


El tratamiento es antibiótico, con reposo de la fístula arteriovenosa. La liga-
dura puede estar indicada si hay embolismo séptico.

6.3.2. Infección en la fístula arteriovenosa protésica


El tratamiento es antibiótico, con extracción completa de la prótesis y re-
construcción arterial si se precisa.

6.3.3. Infección local (secundaria a punción)


En caso de infección local se procede a la resección parcial de la prótesis.

-410-
Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis

6.4. Isquemia de la extremidad o síndrome de robo

El tipo de tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas:


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la arteriovenosa.
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– Ligadura de la arteria radial distal a la anastomosis (en fístulas arterio-
venosas radiocefálicas).
– Cierre parcial de la anastomosis o banding.
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6.5. Aneurismas y pseudoaneurismas

Los aneurismas venosos son dilataciones venosas con conservación del


endotelio. Los pseudoaneurismas son dilataciones expansibles por pérdida
de la continuidad de la pared del vaso o de la prótesis.

Está indicado el tratamiento en caso de estenosis proximal y/o riesgo de


pérdida de cobertura cutánea.

Las técnicas que se realizan son:


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฀ ฀ ฀

6.6. Hiperaflujo

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cardíaca, síndrome de robo sin lesión arterial asociada, o hipertensión veno-
sa sin estenosis proximal asociada.

Las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀banding.
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7. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL


La atención de los accesos vasculares para hemodiálisis debe realizarla un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lares y enfermeras de diálisis. Es conveniente que cada grupo protocolice
los procesos clínicos más frecuentes. Es conveniente ceñirse a las guías

-411-
Nefrología al día

clínicas internacionales; no obstante, cada grupo debe adaptarlas a su rea-


lidad, como puede ser a la disponibilidad de cirugía o radiología para el
tratamiento de la disfunción o la trombosis de la fístula arteriovenosa.

La Sociedad Española de Nefrología (SEN) propuso unos indicadores de


calidad en 2004 que pueden servir de referencia, aunque pueden valer otros
siempre que los criterios utilizados estén avalados por la evidencia científi-
ca; uno básico en el caso de los accesos vasculares para hemodiálisis es el
siguiente: La morbilidad asociada a los accesos vasculares disminuye al
aumentar la prevalencia de pacientes con fístula arteriovenosa autóloga y
disminuir la de pacientes con fístula arteriovenosa protésica y sobre todo
con catéter venoso central.

Los indicadores propuestos por la SEN actualmente son:


฀ Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular desarro-
llado. Estándar: 75%. Esta cifra se refiere a los pacientes conocidos en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tardía de los pacientes o una excesiva demora del Servicio de Cirugía.
฀ Porcentaje de pacientes prevalentes con fístula arteriovenosa au-
tóloga, protésica o catéter venoso central. Estándar: 80, 10 y 10%,
respectivamente. Un número excesivo de catéteres centrales prevalen-
tes puede indicar una mala colaboración del Servicio de Cirugía.
฀ Tasa anual de trombosis de la fístula arteriovenosa: es un indicador
de la calidad del seguimiento. Estándar: 0,25 episodios/paciente/año
en fístulas arteriovenosas internas autólogas y 0,50 episodios/paciente/
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
demuestra que este indicador podría revisarse (0,15-20 episodios/pa-
ciente/año).

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am
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diálisis. Nefrología 2005;25(Supl.1):1-174.
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Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, San Sebas-
tián, 2008.
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http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.
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-412-
Nefrología
al día
Capítulo 21
Accesos vasculares percutáneos
Sagrario García Rebollo, Carlos Antonio Solozábal Campos

1. INTRODUCCIÓN
2. CATÉTERES NO TUNELIZADOS
3. CATÉTERES TUNELIZADOS
3.1. Indicaciones
3.2. Localización
3.3. Medidas de mantenimiento
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
4.1. Complicaciones precoces
4.2. Complicaciones tardías
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La técnica de hemodiálisis requiere de un acceso vascular de larga dura-
ción, que se consigue con la realización de una fístula arteriovenosa interna
autóloga o protésica. Sin embargo, el empleo de catéteres en las venas
centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, per-
mitiendo la realización de una diálisis eficaz.

A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catéteres veno-


sos centrales, se ha detectado en los últimos años un cambio en el perfil del
acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician he-
modiálisis en España con catéteres venosos centrales oscila entre el 24 y el
50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variación en las ca-
racterísticas de los pacientes, que son más ancianos y con mayor porcen-
taje de diabéticos, así como con la aparición de condiciones clínicas que
señalan al catéter venoso central como el acceso vascular más apropiado.

Para disminuir el número de complicaciones es fundamental el seguimiento


funcional y clínico que oriente hacia la aparición de éstas, mediante proto-

-413-
Nefrología al día

colos de actuación conjunta entre médicos y enfermeras, con la finalidad de


prevenirlas y tratarlas precozmente.

Los catéteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados (para un


uso inferior a 3-4 semanas) y tunelizados (cuando se pretende su utilización
durante más de 4 semanas). Se comentará aquí principalmente la detec-
ción y tratamiento de las complicaciones de los catéteres venosos centra-
les tunelizados.

2. CATÉTERES NO TUNELIZADOS
La utilización de este tipo de catéteres se ha relacionado con un mayor nú-
mero de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse sólo para
aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se prevea un uso infe-
rior a 3 semanas, período a partir del cual aumenta la incidencia de infeccio-
nes. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia
durante los últimos años.

Los catéteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrígidos, de


poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con
extensiones rectas o curvadas según la vena que se va a canalizar (curva-
das para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantación
en la vena femoral debe tener un mínimo de 25 cm de longitud para asegu-
rar flujos de más de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que pueden ser colo-
cados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.

La localización de primera elección para el implante del catéter venoso cen-


tral debe ser la vena yugular interna; la canalización de la vena subclavia
ha caído en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podrían com-
prometer el funcionamiento de una futura fístula arteriovenosa interna ipsila-
teral. La vena femoral es una buena opción cuando se necesite hemodiáli-
sis, hemoperfusión o plasmaféresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en
pacientes con dificultades para adquirir la posición de decúbito supino; sin
embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en
los que deba preservarse ese territorio.

Tabla 1
Indicaciones del uso de catéteres venosos centrales no tunelizados
฀ ฀ ฀
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-414-
Accesos vasculares percutáneos

3. CATÉTERES TUNELIZADOS
Son catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada
percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la
salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inser-
ción. Llevan un rodete de dacrón o poliéster en su parte extravascular, que
tiene como objeto provocar fibrosis para impedir el paso de agentes infec-
ciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja el uso de
poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silico-
na es fácilmente colonizable por estafilococos. Los catéteres deben colocar-
se en salas especiales (quirófano, sala de radiología, etc.) y, aunque pueden
ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.

La longitud del catéter varía según la vena que se va a canalizar. Si el pa-


ciente mide más de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar
ubicadas en la aurícula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los caté-
teres de yugular interna derecha, de 25 cm o más para los de yugular iz-
quierda, y de 25-35 cm para los femorales. La porción extravascular en los
tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catéteres con dos luces simé-
tricas (en doble D o en doble O, llamado cañón de escopeta). También
existen diseños de catéteres separados de una luz o gemelos (twin-cath).

3.1. Indicaciones

Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
duración.
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
monar grave o insuficiencia cardíaca de la derivación (shunt).
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por el Servicio de Cirugía o Nefrología).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de vivo o corta expectativa de vida.

3.2. Localización

Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugula-
res interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias dere-
cha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el
lado del brazo elegido para la fístula arteriovenosa interna actual o futura, y

-415-
Nefrología al día

evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal.
Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la
arteria aorta por punción translumbar.

3.3. Medidas de mantenimiento

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ni deben utilizarse para nada diferente a las conexiones al circuito de
hemodiálisis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
das universales de asepsia.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apósito que impida
la maceración de la piel. Los extremos del catéter deben cubrirse con
un apósito diferente, acolchado para evitar tracciones.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
povidona yodada puede ser perjudicial para el catéter y llegar incluso a
corroerlo hasta su rotura.
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cambiará con más frecuencia en aquellos pacientes que suden profu-
samente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
proteger el catéter y la conexión con un recubrimiento impermeable
durante la ducha.
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el cambio de apósitos, ni colocar tiras autoadhesivas estériles en el
punto cutáneo de inserción.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ridad.

4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES

Las complicaciones surgidas tras la implantación de un catéter venoso cen-


tral para hemodiálisis pueden clasificarse en agudas o precoces y tardías.

4.1. Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantación y surgen en las primeras ho-


ras. Suelen ser infrecuentes y están relacionadas con la punción venosa o
con la inserción, habiéndose descrito un número considerable de ellas: he-
matoma, punción arterial, neumotórax, neumomediastino, taponamiento pe-
ricárdico, rotura cardíaca, hematoma retroperitoneal, embolismo aéreo, arrit-
mias cardíacas, parálisis del nervio recurrente laríngeo, pseudoaneurisma de

-416-
Accesos vasculares percutáneos

carótida o femoral, embolismo del catéter, rotura del catéter, reacciones a la


anestesia local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia
estricta tras las primeras horas pospunción. Cuando se produce la salida de
sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de punción venosa,
en la fosa supraclavicular, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito mante-
niendo al paciente sentado para reducir la presión venosa en la yugular.

La disfunción temprana que ocurre la primera vez que se realiza diálisis a


través del catéter se relaciona con el proceso de inserción, en concreto con
mala posición de la punta o con acodamiento del catéter (kinking). Se ob-
serva malposición de la punta del catéter cuando se sitúa en la vena cava
superior, y el acodamiento se produce en el momento de realizar la tuneliza-
ción. Es recomendable que la curva principal del catéter se apoye en la
clavícula cuando se trate de acceso por vía yugular.

4.2. Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías están relacionadas con el cuidado y la función


del catéter, y difieren en el tiempo desde su inserción. Una de sus conse-
cuencias es la retirada del catéter.

4.2.1. Estenosis venosa


Ocurre con más frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo
los factores de riesgo para su aparición el recambio asiduo de catéteres y el
mayor número de infecciones relacionadas. Compromete el futuro desarro-
llo de una fístula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomática, en
ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su trata-
miento consiste en angioplastia y algunos autores defienden el implante de
un nuevo catéter venoso central tras la realización de ésta, lo que provee de
un acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con
otras estenosis que pueden aparecer en distintos territorios venosos a con-
secuencia de la inserción de nuevos catéteres.

4.2.2. Trombosis
La disfunción tardía del catéter generalmente se debe a su trombosis total o
parcial. Las trombosis se clasifican en extrínsecas e intrínsecas. Las extrín-
secas son secundarias a la formación de un trombo mural, unido a la punta
del catéter, en la vena cava superior o la aurícula derecha, mientras que en
las intrínsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del ca-
téter o formando vainas de fibrina pericatéter, siendo ésta la forma más fre-
cuente de trombosis.

Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicio-


nado por la uremia, factores protrombóticos como ser diabético y la lesión
vascular producida al insertar el catéter, junto al barotrauma causado por

-417-
Nefrología al día

Tabla 2
Signos de disfunción de los catéteres venosos centrales
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los altos flujos de entrada y salida durante la hemodiálisis, además de la


composición de los catéteres.

Para mejorar la supervivencia de los catéteres venosos centrales es funda-


mental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfunción tardía,
asumiéndolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).

4.2.2.1. Prevención de la disfunción de catéter


Al inicio de la sesión se recomienda lavar enérgicamente el catéter con sue-
ro salino después de extraer la heparina.

Al final de la sesión de hemodiálisis es esencial realizar una serie de proce-


dimientos para mantener el catéter y evitar la formación del trombo intralu-
minal y en la punta:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
piarlo de restos hemáticos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cantidad exacta que marca el catéter.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀(clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.

El uso de citrato trisódico se ha propuesto como solución de sellado por


sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.

4.2.2.2. Tratamiento de la disfunción de catéter


En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de
catéter deben aplicarse medidas sin un diagnóstico previo angiorradiológi-
co, y por ello inicialmente empíricas:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tir hasta tres veces.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀urocinasa o factor ti-
sular activador del plasminógeno, según las indicaciones que se pre-
sentan en las tablas 3 y 4.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
pia intraluminal, pero sí mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja
su utilización de forma individualizada.

-418-
Accesos vasculares percutáneos

Tabla 3
Protocolo de administración intraluminal de urocinasa
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Tabla 4
Protocolo de administración de factor activador de plasminógeno
฀ Preparación
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Técnica de uso
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Cuando estas medidas no resultan eficaces se recomienda cambiar de ca-


téter e intentar el diagnóstico angiorradiológico de otras posibles causas de
obstrucción, como vaina de fibrina o trombo mural.

De haber una vaina de fibrina es preciso retirarla antes de colocar otro


catéter.

Un trombo mural se diagnóstica por venografía ante una disfunción de ca-


téter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar síntomas.
Cuando se localiza en la aurícula derecha, un tamaño mayor de 2 cm implica
peores consecuencias clínicas. Tanto si el trombo se encuentra en la vena

-419-
Nefrología al día

cava como en la aurícula, está indicado retirar el catéter y canalizar otro en


distinto territorio vascular. Debe iniciarse tratamiento con heparina sódica en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
boplastina activada sea 1,5 del control) o de bajo peso molecular en dosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ -
teriormente anticoagulación oral con dicumarínicos para mantener un co-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
comiendan realizar trombólisis antes de la anticoagulación con heparina en
caso de trombos en la aurícula. La duración de la anticoagulación después
del evento será de 6 meses cuando el catéter se haya retirado. Si el catéter
es permanente sobre territorio con trombo previo, sin posibilidad de otro
acceso vascular, se recomienda mantener la anticoagulación mientras éste
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ja utilizar dicumarínicos para anticoagular a los pacientes en hemodiálisis, ya
que el uso de heparina cálcica, en dosis anticoagulantes, conlleva más epi-
sodios trombóticos y hemorrágicos asociados, por las alteraciones de la
hemostasia que presentan estos enfermos. Nuevos fármacos como el dabi-
gatrán, un inhibidor de la trombina que consigue resultados similares a los de
la warfarina pero con menos complicaciones hemorrágicas, abren nuevos
caminos en el tratamiento de las trombosis venosas asociadas a catéteres
en los pacientes en hemodiálisis.

4.2.3. Infecciones
La infección relacionada con el catéter es la complicación más frecuente y
grave de los catéteres venosos centrales y suele ser la causa principal de
su retirada. La incidencia de bacteriemia varía, siendo mayor en los no tu-
nelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catéteres/día) que en los tunelizados
(1,6-5,5 por cada 1.000 catéteres/día). Según la localización es más fre-
cuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en ésta más que en
la subclavia.

Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catéter venoso


central para hemodiálisis:
฀ Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta
de catéter por métodos semicuantitativo (≥ 15 unidades formadoras de
colonias [UFC] por segmento de catéter) o cuantitativo (≥ 1.000 UFC) en
ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofríos
en un paciente con un catéter central deben realizarse hemocultivos
simultáneos de sangre periférica y de cada luz del catéter.
฀ Tunelitis o infección del túnel subcutáneo: presencia de signos inflama-
torios y exudado purulento desde el dacron hasta el orificio de salida,
asociado o no a bacteriemia.
฀ Infección del orificio de salida de catéter: aparición de exudado purulen-
to a través del orificio de salida no asociado a tunelitis y generalmente
sin repercusión sistémica.

-420-
Accesos vasculares percutáneos

La mejor prevención de las infecciones son las medidas de asepsia emplea-


das en la inserción y manipulación del catéter. No se recomienda el uso de
antibióticos profilácticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en
pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylo-
coccus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una
colonización nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas
de intervención para erradicar el estado de portador crónico de S. aureus
en los pacientes en hemodiálisis crónica.

La patogenia de la infección relacionada con el catéter puede ser variada:


infección del punto de salida seguida de migración del microorganismo a lo
largo de la superficie externa del catéter; contaminación de la luz del caté-
ter, que da lugar a su colonización intraluminal, o infección por vía hemató-
gena del catéter.

Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la


presencia de diabetes, aterosclerosis periférica, tener episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanen-
cia del catéter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinolítico intralu-
minal e infección local.

4.2.3.1. Tratamiento empírico


Para iniciar un tratamiento empírico es importante conocer la incidencia lo-
cal de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifúngica. Por
lo general, el microorganismo aislado con más frecuencia es el estafilococo
(hasta en un 82% de los casos), aunque recientemente se ha comunicado
también un aumento en la incidencia de infecciones por gramnegativos (de
hasta un 32-45%). Por tanto, está indicado como tratamiento empírico la
utilización de antibióticos de amplio espectro (para bacterias grampositivas
y gramnegativas), como podría ser la asociación de un glucopéptido y un
aminoglucósido. A pesar de que el uso indiscriminado de vancomicina en la
última década ha llevado a un aumento de las resistencias de los gérmenes
grampositivos frente a este antibiótico, la frecuencia tan elevada de estafilo-
cocos coagulasanegativos como causa de estas infecciones, con un alto
porcentaje de resistencias a la meticilina y a las quinolonas, impide la utiliza-
ción de antibióticos como las cefalosporinas de primera generación, cloxa-
cilina o quinolonas como tratamientos empíricos. La vancomicina junto con
la tobramicina se consideran una buena opción tanto para las bacteriemias
como para las infecciones del orificio.

4.2.3.2. Tratamiento etiológico


El éxito del cuadro infeccioso dependerá esencialmente del uso de trata-
miento antibiótico adecuado, según antibiograma, y de su duración. Se
asume que las bacteriemias requieren un ciclo mínimo de 2 o 3 semanas de
tratamiento para evitar la aparición de complicaciones metastásicas, como

-421-
Nefrología al día

endocarditis (v. cap. 28) u osteomielitis. El tratamiento debe completarse


siempre aunque se retire el catéter.

La vía de tratamiento debe ser sistémica, mejorando los resultados cuando


se acompaña de sellado local con antibióticos a las siguientes concentra-
ciones: vancomicina, 2,5 g/ml; ceftazidima, 5 mg/ml; cefazolina, 5 mg/ml, y
heparina, 2.500 U/ml.

Si existe sensibilidad a S. aureus, los antibióticos de primera elección son la


cloxacilina y la cefazolina, que han demostrado ser superiores a la vancomi-
cina tanto en la población general como en la de pacientes en henodiálisis.
En el caso del enterococo sería la ampicilina. El tiempo de tratamiento pue-
de extenderse a 3 semanas.

Si el germen grampositivo es sensible y está indicada la vancomicina, se


tendrá en cuenta la concentración mínima inhibitoria. Si es mayor de 1 la
vancomicina se sustituye por la daptomicina, debido a los mejores benefi-
cios que se obtienen.

Los bacilos gramnegativos deben tratarse también según antibiograma y


durante 15 días.

En los pacientes con candidemia se recomienda iniciar la administración de


fluconazol si están estables. En pacientes inestables o que han recibido tra-
tamiento prolongado con azoles o con especies resistentes a éstos está in-
dicado el uso de amfotericina B en cualquiera de sus formulaciones o cas-
pofungina o voriconazol. La duración del tratamiento será de 2 semanas.

Las infecciones del orificio se tratarán según antibiograma y durante 2-3 se-
manas. No es necesario el sellado con antibióticos.

4.2.3.3. Seguimiento de la infección


Se efectúa a través del curso clínico junto con la realización de hemoculti-
vos periódicos: en el momento del diagnóstico y a las 48-72 horas. El trata-
miento se considera un éxito si los hemocultivos permanecen negativos tras
2 semanas de tratamiento en los casos de bacteriemia o tras 7 días en los
de infección local.

4.2.3.4. Indicación de retirada del catéter venoso central tunelizado


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
48-72 horas.
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀Pseudomonas, Acineto-
bacter, etc.
฀ ฀ ฀

-422-
Accesos vasculares percutáneos

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
fección en menos de 3 meses. Valorar según la evolución.

Una vez retirado el catéter, si es factible se dejará un período de descanso


de 48 horas sin catéter.

4.2.3.5. Complicaciones infecciosas metastásicas


El S. aureus es el microorganismo que supone un mayor riesgo de com-
portar una complicación infecciosa metastásica, pero también se han aso-
ciado a esta condición bacterias gramnegativas. El diagnóstico no es senci-
llo y se necesita un alto grado de sospecha. La diabetes es un factor de
riesgo de padecer estas complicaciones. Cuando aparecen, la duración del
tratamiento debe extenderse hasta 4-8 semanas.

Las complicaciones se pueden manifestar como embolia séptica pulmo-


nar, con tos y dolor pleurítico, radiografía de tórax con lesiones que evolu-
cionen a la cavitación; osteomielitis o artritis séptica, con dolor óseo pe-
riférico o en columna, y espondilodiscitis, cuyo diagnóstico se establece
por resonancia magnética, y endocarditis bacteriana, una complicación
grave en la que la mortalidad puede ser mayor del 50%. El S. aureus es el
germen más común. La válvula aórtica es la más afectada, seguida en fre-
cuencia por la válvula mitral. Debe realizarse una ecocardiografía para des-
cartar la existencia de una endocarditis bacteriana, especialmente en pa-
cientes con afección valvular preexistente, en presencia de soplos cardíacos
o ante otras complicaciones metastásicas.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-424-
Nefrología
al día
Capítulo 22
Dializadores y membranas de diálisis
Alejandro Martín Malo, ALM de Francisco

1. DIALIZADORES
2. TIPOS DE MEMBRANAS
2.1. Membranas celulósicas
2.2. Membranas sintéticas
3. DEFINICIONES Y PROPIEDADES
DE LAS MEMBRANAS
3.1. Biocompatibilidad
3.2. Permeabilidad
3.3. Adsorción
3.4. Otros factores relacionados con las propiedades
de las membranas
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. DIALIZADORES
El dializador es la parte fundamental del sistema de depuración extracorpó-
rea con hemodiálisis, siendo el compartimento donde se produce la elimi-
nación de las toxinas urémicas retenidas y generadas por la insuficiencia
renal crónica y la restauración de la homeostasis del medio interno, corri-
giendo la acidosis y las alteraciones hidroelectrolíticas. El dializador se com-
pone de una carcasa de recubrimiento, que contiene una membrana semi-
permeable que separa dos compartimentos bien diferenciados por donde
circulan la sangre y el líquido de diálisis, respectivamente.

Los dializadores se pueden clasificar de acuerdo con su diseño geométrico


y según la composición de la membrana.

En lo que respecta al diseño geométrico, se pueden dividir en dos tipos:


placa y fibra hueca o capilar. La placa prácticamente ya no se utiliza y casi
todos los dializadores son del tipo capilar. En el modelo capilar, la sangre
circula por el interior de las fibras, que están colocadas como un haz a lo

-425-
Nefrología al día

largo del filtro, el cual permanece fijado a los extremos de la carcasa me-
diante unos anclajes. El líquido de diálisis circula en sentido opuesto, por la
parte exterior de las fibras. La mayoría de los dializadores están diseñados
para reducir al máximo las zonas de espacio muerto o de bajo flujo y evitar
en lo posible la coagulación de la sangre o la acumulación de aire, que pue-
de condicionar un descenso de la eficacia depuradora.

La principal ventaja que presenta el dializador capilar sobre las placas es el


menor volumen sanguíneo de cebado. Además, no se modifica su capaci-
dad de almacenamiento de sangre, al incrementar la presión transmembra-
na durante la diálisis, ya que su distensibilidad es mínima. Por otra parte, el
dializador capilar permite una fácil reutilización, aunque actualmente esta
modalidad está quedando restringida a unos pocos países; incluso está
disminuyendo espectacularmente en Estados Unidos, donde tenía gran
arraigo entre las Unidades de Diálisis para ahorrar costes. Las principales
desventajas del dializador capilar son el mayor volumen de sangre residual
al finalizar la sesión de diálisis y la necesidad de anclajes para fijar el haz de
fibras a la carcasa. Actualmente se están introduciendo algunas modifica-
ciones estructurales, tanto en la entrada de sangre como en la del líquido
de diálisis, para incrementar su eficiencia depuradora.

La parte fundamental del dializador es la membrana de diálisis.

2. TIPOS DE MEMBRANAS
Las membranas son generalmente polímeros (repetición de monómeros
idénticos). Las membrana se pueden clasificar, teniendo en cuenta su com-
posición, en celulósicas, celulósicas modificadas y sintéticas, aunque actual-
mente se tiende a definirlas en relación con sus características y propiedades.
En este sentido, se han agrupado de acuerdo con su grado de biocompatibi-
lidad, permeabilidad, eficacia depuradora, distribución simétrica o asimétrica
según la distribución y el tamaño de los poros, polaridad, y propiedades hi-
drofílicas e hidrofóbicas. La clasificación más utilizada en la clínica atiende a
su composición, grado de permeabilidad y biocompatibilidad (tabla 1).

2.1. Membranas celulósicas

Están compuestas de cadenas de polisacáridos con grupos hidroxilo libres,


que contribuyen a su hidrofilicidad y bioincompatibilidad. El prototipo son
las de cuprofán. La sustitución de los grupos hidroxilo mejora su biocom-
patibilidad. En las membranas de hemofán se sustituye el 1% de los gru-
pos hidroxilo por radicales aminoterciarios (tiene mayores requerimientos de
heparina). En las de acetato de celulosa se sustituye el 75-80% de los
grupos hidroxilo por radicales de acetato. La de triacetato de celulosa

-426-
Dializadores y membranas de diálisis

Tabla 1
Membranas de diálisis
฀ Composición del material
Celulósicas
฀ ฀ ฀ ฀(low-flux)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀(low-flux)
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀(high-flux)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Sintéticas
฀ ฀ ฀(low-flux)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀(high-flux)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Biocompatibilidad

฀ Permeabilidad ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

tiene casi completamente sustituidos todos los grupos hidroxilo y es la úni-


ca membrana de este grupo que puede tener alta permeabilidad.

2.2. Membranas sintéticas

Este tipo de membranas posee una matriz esponjosa central que les confie-
re la resistencia, recubierta por dos películas porosas. Las propiedades del
transporte difusivo vienen determinadas por esta matriz esponjosa, mien-
tras que las del transporte convectivo se corresponden con las películas
que las recubren, y pueden ser hidrofílicas o hidrofóbicas. Dentro del grupo
de las hidrofóbicas hay algunas (de polisulfona o polimetilmetacrilato) que
pueden ser de alta y baja permeabilidad. Las membranas sintéticas hidrofí-
licas (policarbonato y etilenvinilalcohol [EVAL]) tienen baja trombogenicidad,
por lo que teóricamente requieren menos heparina.

3. DEFINICIONES Y PROPIEDADES DE LAS MEMBRANAS


Las membranas tienen una serie de características estructurales que les confie-
ren unas propiedades concretas en lo que respecta a su eficacia depuradora.

-427-
Nefrología al día

฀ Hidrofilia: capacidad de absorber agua. Las membranas pueden inte-


raccionar con las células y proteínas activando el complemento. En ge-
neral, cuanto más hidrofílica es una membrana, mayor es su trasporte
difusivo y menor su biocompatibilidad.
฀ Hidrofobia: incapacidad de interaccionar con el agua. Las membranas
adsorben proteínas, son más porosas, tienen un elevado coeficiente de
ultrafiltración y son más biocompatibles.
฀ Polaridad: carga eléctrica de superficie. Es en parte responsable del
fenómeno difusivo. La carga eléctrica o potencial de superficie de todas
las membranas es negativa, con variaciones: la AN69 tiene un potencial
de superficie de −100 mV y la polisulfona de −20 mV. Las membranas
con fuerte carga eléctrica negativa en su superficie (de poliacrilonitrilo
[PAN], y específicamente la AN69) aumentan la generación de bradici-
nina, pudiendo inducir reacciones anafilactoides graves en pacientes
que toman inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA). Para evitar esta potencial complicación, se ha modificado el di-
seño del dializador con el modelo AN69 ST.
฀ Membrana simétrica y homogénea: de espesor homogéneo, presen-
ta una densidad y tamaño de poro uniforme, siendo la permeabilidad
inversamente proporcional al espesor. Son membranas simétricas to-
das las celulósicas y las membranas de EVAL y AN69.
฀ Membrana asimétrica: presenta diferentes distribuciones de densidad
y tamaño de poro entre las dos películas de recubrimiento y la matriz
esponjosa. Son membranas asimétricas las de poliamida, PMMA, poli-
sulfona, poliestersulfona y policarbonato.

La composición y las propiedades mencionadas permiten clasificar las


membranas de acuerdo con su biocompatibilidad, permeabilidad y capaci-
dad de adsorción.

3.1. Biocompatibilidad

El contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorpóreo de


diálisis produce una respuesta inflamatoria organizada. Un producto es más
biocompatible cuanto menor es la magnitud de estas reacciones adversas.

Como parámetros de biocompatibilidad, las alteraciones agudas inducidas


por la interacción de la sangre con la membrana de diálisis se describen en
la tabla 2. En el momento presente la biocompatibilidad de las membranas
de diálisis está perdiendo interés y se está prestando mayor atención a su
grado de permeabilidad.

Los dos mecanismos principales que modulan la biocompatibilidad son la


transformación de las proteínas plasmáticas y la activación de las células
sanguíneas.

-428-
Dializadores y membranas de diálisis

Tabla 2
Fenómenos agudos de interacción de la sangre con la membrana
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀α
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀β
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(natural killer)
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
HLA: antígeno leucocitario humano; ROS: especies reactivas de oxígeno; SRA-A: sus-
tancia de reacción lenta a la anafilaxia; tPA: activador tisular del plasminógeno.

3.1.1. Activación del complemento


La activación de la vía alterna se atribuye a la estructura polisacárida de la
membrana, y en concreto a los grupos hidroxilo. Como resultado de esta
activación se induce la liberación de anafilatoxinas (C3a, C5a) y de otros
productos biológicamente activos (C3b, iC3b, C5b-C9). El pico máximo de
C5a ocurre a los 15 minutos de iniciada la hemodiálisis, con un descenso
paulatino de sus niveles hasta los 90 minutos.

La activación del complemento alcanza su máxima intensidad con el cuprofán;


un nivel intermedio con el policarbonato, el EVAL, el PMMA y triacetato de celu-

-429-
Nefrología al día

losa, y mínima elevación con el PAN, la AN69 ST, la polisulfona y la poliamida.


La membrana de AN69 tiene gran capacidad de adsorción del complemento.

La activación del complemento produce activación y modulación de los


leucocitos periféricos, liberación de β2-microglobulina por las células mono-
nucleares de sangre periférica y producción de interleucina 1 (IL-1) por los
monocitos.

3.1.2. Leucopenia-neutropenia
Al inicio de la diálisis se produce una leucopenia transitoria debida a leu-
coagregación pulmonar, que se correlaciona temporalmente con la activa-
ción del complemento. El número de neutrófilos disminuye a los 2-5 minu-
tos, alcanza un máximo a los 15-20 minutos y revierte a los 60 minutos, y al
final de la diálisis se observa un rebote, que alcanza aproximadamente a un
130% de los que había prediálisis.

El grado de leucopenia, preferentemente neutropenia, está íntimamente re-


lacionado con el tipo de membrana. Cuando los pacientes se dializan con
membranas celulósicas modificadas y polímeros sintéticos la leucopenia es
menor que con el cuproán, y es mínima con las membranas sintéticas de
alta permeabilidad.

3.1.3. Moléculas de adhesión


La leucopenia se ha relacionado con alteraciones de los receptores de su-
perficie de los neutrófilos. Cuando se utilizan membranas biocompatibles
no se producen cambios en los receptores de superficie granulocitarios, no
se activa el complemento y no se produce neutropenia.

3.1.4. Activación celular. Liberación de citocinas


Durante el procedimiento de la diálisis se ha observado una importante acti-
vación de leucocitos, monocitos, linfocitos agresores naturales y linfocitos T.

La activación de monocitos induce liberación de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6


y factor de necrosis tumoral [TNF]), que son agentes con una potente acti-
vidad proinflamatoria, catabólica e inmunorreguladora. Se ha observado en
pacientes dializados niveles aumentados de IL-1, IL-6 y TNF-α.

3.1.5. Sistema de la coagulación


La activa ción de la vía intrínse ca de la coagula ción, represen ta da
fundamentalmente por el factor XII (Hageman), cininógeno de alto peso mo-
lecular (HWMK), precalicreína, calicreína y factor XI, se produce durante la
interacción de la sangre con la membrana de diálisis. La calicreína actúa
sobre el HWMK e induce la generación de la bradicinina, un péptido vaso-
activo. Además, se ha descrito una mayor activación plaquetaria durante la
hemodiálisis, que es de menor intensidad con membranas biocompatibles

-430-
Dializadores y membranas de diálisis

de alta permeabilidad. Actualmente, se recomienda utilizar membranas con


menor capacidad trombogénica para las diálisis que requieren nula o esca-
sas dosis de heparina.

3.1.6. Fibrinólisis
Las membranas celulósicas incrementan más la actividad fibrinolítica que
las sintéticas, por la liberación del activador tisular del plasminógeno.

3.2. Permeabilidad (v. cap. 17)

La permeabilidad al agua y a los solutos es una de las principales caracte-


rísticas que permiten la clasificación de las membranas.

Permeabilidad al agua: la permeabilidad viene determinada por el coeficien-


te de ultrafiltración (KUF), considerándose de baja permeabilidad (bajo flujo)
cuando el KUF es inferior a 10-12 ml/h/mmHg y de alta (alto flujo) cuando es
superior a 20 ml/h/mmHg, existiendo membranas de permeabilidad interme-
dia. Es frecuente encontrar en el mercado membranas con la misma compo-
sición y diferente grado de permeabilidad. En el momento presente se están
desarrollando dializadores con una elevada permeabilidad, denominados
super-flux, para intentar la eliminación de moléculas de alto peso molecular. El
principal inconveniente de esta alta permeabilidad es la posibilidad de eliminar
solutos no deseados, como la albúmina. En el momento presente tienen apli-
caciones clínicas concretas, como la eliminación de cadenas ligeras.

Permeabilidad a los solutos: otra forma de clasificar los dializadores es se-


gún su eficacia depuradora (KoA), y pueden ser de eficacia baja (< 400), mo-
derada (400-700) o alta (> 700). El KoA está modulado por la porosidad y el
espesor de la membrana y es dependiente del tamaño del soluto, del flujo de
sangre y del líquido de diálisis. Las pequeñas moléculas (hasta 500 daltons)
se depuran con facilidad por mecanismo difusivo y, en general, con cualquier
tipo de membrana. La eficacia convectiva de las membranas sintéticas es
muy superior a la de las celulósicas, motivo por el que logran una mejor depu-
ración de las moléculas medianas (peso molecular de 500-5.000 daltons) y
de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina). Para incrementar la
eficacia depuradora de la diálisis se puede incrementar el flujo de sangre y de
líquido de diálisis, aumentar la superficie de la membrana, incrementar la du-
ración y/o la frecuencia de la sesión. Para conseguir una mayor eficacia se ha
reducido el espesor de las fibras (hasta 5 µm las célulosas simétricas y
< 90 µm las sintéticas asimétricas), en general el KUF y el KoA son inversamen-
te proporcionales al espesor de la membrana. Actualmente se están diseñan-
do nuevos modelos de dializadores que permitan optimizar su rendimiento.

En los últimos años han aparecido trabajos que sugieren un mejor pronósti-
co para los pacientes que se dializan con membranas de alta permeabilidad

-431-
Nefrología al día

en comparación con las de baja permeabilidad. Existe gran controversia


sobre el potencial coste-beneficio de los dializadores de alta permeabilidad,
con respecto a los de baja permeabilidad en los siguientes aspectos:
฀ Dislipidemia. Trabajos recientes sugieren una mejoría del perfil de li-
poproteínas empleando membranas de alta permeabilidad. En un estu-
dio prospectivo aleatorizado cruzado se ha demostrado el efecto tanto
de la permeabilidad como de la composición de la membrana sobre la
dislipidemia, observándose una reducción de la LDL-oxidada, un indi-
cador de estrés oxidativo.
฀ Amiloidosis asociada a la diálisis. Se ha observado una menor
prevalencia de síndrome del túnel carpiano y mejoría de dolores articu-
lares en pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad. Se
considera que empleando membranas celulósicas de baja permeabili-
dad, además de tener una depuración casi nula de β2-microglobulina,
se incrementa su síntesis y liberación, favoreciendo la polimerización de
la β2-microglobulina en fibrilla amiloide.
฀ Anemia. No se ha demostrado de forma contundente que mejore la
función de los hematíes, ni que usando diferentes tipos de membranas
los requerimientos de eritropoyetina sean menores.
฀ Mayor conservación de la función renal residual. Se ha postulado
que el empleo de membranas biocompatibles de alta permeabilidad
puede retrasar la pérdida de función renal residual en enfermedades
glomerulares no diabéticas.
฀ Respuesta inflamatoria crónica. Hay un nexo entre permeabilidad y
biocompatibilidad de la membrana y la respuesta de fase aguda, con
incremento de producción de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF) y apop-
tosis celular. Este proceso inflamatorio es un conocido mediador de le-
sión tisular y vascular, y en parte podría explicar la aceleración del pro-
ceso arteriosclerótico descrita en el enfermo en diálisis. Aunque esta
respuesta inflamatoria es menor empleando membranas de alta per-
meabilidad, no está demostrado que su uso prevenga la rápida progre-
sión de la lesión vascular en estos enfermos.
฀ Morbilidad y mortalidad. En lo referente a la mortalidad, hay múlti-
ples estudios que sugieren una mayor tasa de supervivencia cuando se
utilizan membranas de alta permeabilidad. Un estudio controlado y
aleatorizado realizado en Estados Unidos, el estudio HEMO, no obser-
vó ninguna superioridad de las de alto flujo en comparación con las de
bajo flujo. Sin embargo, este trabajo ha sido muy criticado por haber
incluido pacientes prevalentes, previamente dializados en más de un
60% con alto flujo, por la reutilización de los dializadores, la limitación
en la duración de la sesión de diálisis y la potencial selección de los
pacientes en lo que respecta a la edad y el índice de masa corporal.
Además, en los análisis secundarios de este estudio se ha objetivado
un potencial beneficio del alto flujo en relación con los eventos cardio-
vasculares y una mayor supervivencia para los pacientes que llevan

-432-
Dializadores y membranas de diálisis

más de 3,7 años en diálisis. Curiosamente, hay datos más positivos


derivados de los análisis secundarios del estudio HEMO respecto a que
los pacientes dializados con membranas de alto flujo presentan una
menor tasa de mortalidad cardiovascular, de desarrollo de accidentes
vasculares cerebrales y de hospitalización. Un subanálisis reciente del
estudio HEMO describe que la β2-microglobulina es un marcador indi-
recto de mortalidad, lo que representa una auténtica paradoja, ya que
esta sustancia, con un peso molecular de 11.900 daltons, no se puede
eliminar con una membrana de baja permeabilidad.
Un estudio europeo, el MPOstudy (Membrane Permeability Outcome
Study), realizado en pacientes incidentes, sin reutilización de los dializa-
dores, con un amplio número de sujetos evaluados durante un largo pe-
ríodo de tiempo, ha demostrado que el uso de membranas con alta per-
meabilidad puede reducir la mortalidad en los pacientes con un nivel de
albúmina inferior a 4 g/dl y en los diabéticos independientemente de los
niveles séricos de albúmina. Sin embargo, no se han observado efectos
beneficiosos en los pacientes incidentes con cifras de albúmina superior
a 4 g/dl, lo que parece indicar que en una población de bajo riesgo el
efecto de la membrana no es muy relevante. Actualmente, hay una ten-
dencia a nivel mundial a utilizar membranas de alta permeabilidad.

3.3. Adsorción (v. cap. 17)

Una propiedad poco estudiada, pero muy interesante, es la capacidad de


adsorción intrínseca de cada membrana, que permite la eliminación adi-
cional de algunas toxinas urémicas. Generalmente, las membranas sinté-
ticas son las que tienen una mayor capacidad de adsorción, destacando
las de polimetilmetacrilato, polisulfona, poliamida y poliacrilonitrilo. Sin
embargo, el grado de adsorción de los dializadores tiene poca repercu-
sión clínica, debido a la reducida superficie de la membrana y su alta ca-
pacidad de saturación en los primeros minutos de la diálisis. Se ha des-
crito una alta tasa de adsorción para algunos péptidos, endotoxinas,
citocinas y β2-microglobulina.

3.4. Otros factores relacionados con las propiedades


de las membranas

฀ Esterilización: otro aspecto que tener en cuenta es el modo de esteri-


lización de los dializadores, que puede ser de tres tipos: con óxido de
etileno, radiación gamma y vapor. Hasta hace muy poco tiempo, la es-
terilización por óxido de etileno era la más utilizada, ya que es la más
económica y la más sencilla de realizar, prácticamente aplicable a todo
tipo de membranas, con mínima alteración de la estructura del material
utilizado. Su principal inconveniente es que exige un cebado más cui-
dadoso antes de su utilización y la posibilidad de presentar reacciones

-433-
Nefrología al día

anafilactoides graves que, aunque poco frecuentes, pueden ser letales,


lo que está restringiendo su uso. La radiación gamma es muy poco
utilizada, por su potencial capacidad de alterar la estructura de la mem-
brana y su alto coste. La esterilización por vapor se está extendiendo
cada vez más para evitar las posibles complicaciones del óxido de eti-
leno, por ser un proceso relativamente sencillo y tener un coste econó-
mico menor que el de la radiación gamma. Su único inconveniente es
que, debido a las altas temperaturas requeridas para realizarla, no pue-
de utilizarse en todos los tipos de membranas, ya que en algunos ca-
sos puede modificar su permeabilidad.
฀ Temperatura del líquido de diálisis: se ha descrito una menor acti-
vación del complemento al descender la temperatura del líquido de
diálisis.
฀ Reutilización: cuando se reutilizan los dializadores se observa menor
activación del complemento y neutropenia. Este fenómeno se atribuye
a la capa proteica que se deposita sobre la superficie del dializador,
haciéndolo más biocompatible.
฀ Contaminación del líquido de diálisis (v. cap. 19): uno de los más
conocidos estimulantes de la IL-1 son las endotoxinas, que pueden
estar presentes en el líquido de diálisis contaminado. Ésta puede ser
una consecuencia negativa del uso de las membranas de alta per-
meabilidad, que favorecen la posibilidad de retrofiltración (v. cap. 17).

En el momento presente se están realizando estudios con dializadores re-


cubiertos con vitamina E para valorar si su potencial efecto antioxidante
puede desempeñar un papel en la reducción de la aterosclerosis y las com-
plicaciones cardiovasculares. Los resultados obtenidos son aún muy preli-
minares, pero muy atractivos. Se han documentado efectos favorables,
como una reducción en el estrés oxidativo y en la liberación de IL-6 por los
monocitos, una mejoría de la disfunción endotelial y de la reología de los
hematíes circulantes, un descenso en los requerimientos de eritropoyetina
y, lo que es más importante, una reducción del engrosamiento de la capa
íntima media de las carótidas y del índice de calcificación aórtico. Persiste
aún la controversia sobre los potenciales efectos beneficiosos de estos dia-
lizadores.

Recientemente se ha diseñado un nuevo dializador, que ha sido modificado


para optimizar la eliminación de toxinas urémicas con un amplio espectro
de tamaño molecular. Este nuevo dializador integra una avanzada tecnolo-
gía de hemodiafiltración online intermedia, dentro de un simple dializador
capilar, con un asequible coste económico. Cambios estructurales en las
cabeceras del dializador permiten la infusión de gran cantidad de líquido de
reposición después de una primera fase de posdilución y antes de una se-
gunda fase de predilución. Los resultados in vivo son muy preliminares y se
precisan estudios controlados para su evaluación definitiva.

-434-
Dializadores y membranas de diálisis

En resumen, aunque se ha acumulado abundante información científica so-


bre los efectos inducidos por el contacto de la sangre con el material de
diálisis, sus consecuencias a largo plazo aún no están definitivamente esta-
blecidas. Con la información disponible es recomendable utilizar membra-
nas de alta permeabilidad (en concreto, en los pacientes con niveles de
albúmina sérica < 4,0 g/dl y/o diabéticos), esterilizadas por vapor o radia-
ción gamma, y el uso de agua ultrapura. Aunque este tema sigue siendo
controvertido, actualmente la principal razón para no utilizar este tipo de
membranas es la económica.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-435-
Nefrología
al día
Capítulo 23
Técnicas de hemodiálisis
Milagros Fernández Lucas, José Luis Teruel Briones

1. INTRODUCCIÓN
2. CARACTERÍSTICAS DE LA HEMODIÁLISIS
3. TÉCNICAS CONVECTIVAS
3.1. Técnicas convectivas clásicas
3.2. Convección online
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Difusión, convección y adsorción son los tres principios físicos que regulan
la eliminación de sustancias en la diálisis extracorpórea (v. cap. 17). Los
solutos de pequeño tamaño y gran movilidad se transfieren bien por difu-
sión; en cambio, las moléculas medianas y grandes con poca movilidad se
eliminan mejor por convección y adsorción. Como la adsorción es difícil de
cuantificar y de regular, para aumentar la transferencia de solutos hay que
recurrir a procedimientos que potencien la difusión y la convección.

Las técnicas de diálisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia


renal crónica se clasifican en dos grandes grupos según predomine el princi-
pio de difusión (hemodiálisis) o de convección (técnica convectiva) (figura 1).

2. CARACTERÍSTICAS DE LA HEMODIÁLISIS
Con gran diferencia, la hemodiálisis es el procedimiento de depuración ex-
tracorpórea más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Es una técnica fundamentalmente difusiva; la convección queda reservada
a la eliminación del agua retenida en el período interdialítico. La superficie
del dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del baño de diá-
lisis son los factores que regulan la difusión de los pequeños solutos. La
eliminación de moléculas medianas y grandes por difusión es menos eficaz
y depende fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.

-437-
Sangre Sangre Sangre
Líquido Líquido
UF > 30 litros UF > 12 litros
de reposición de reposición
UF = ganancia de peso + ganancia de peso + ganancia de peso
Nefrología al día

Líquido Líquido
de diálisis de diálisis

Hemodiálisis Hemofiltración Hemodiafiltración

Sangre

UF > 15 litros
+ ganancia de peso
HDF-OL Sangre

-438-
posdilucional Sangre Líquido
Líquido
de reposición
de diálisis UF = 6-10 litros
Bicarbonato UF = 9-12 litros
+ ganancia peso
Sangre UF = ganancia de peso
UF > 30 litros Líquido
+ ganancia de peso Líquido
HDF-OL de diálisis
de diálisis
predilucional
Líquido
de diálisis AFB PFD

Figura 1
Técnicas de diálisis extracorpórea. AFB: biofiltración sin acetato; HDF-OL: hemodiafiltración secuencial; PFD: paired filtration dialysis; UF: ul-
trafiltración.
Técnicas de hemodiálisis

Hay diversas modalidades de hemodiálisis en función de la eficiencia, per-


meabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador está determinada por la capacidad de eliminación de pequeñas
moléculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la
urea (KoA). El KoA es el aclaramiento máximo teórico de un dializador, dado
un flujo infinito tanto de sangre como de líquido de diálisis. Según el KoA del
dializador, la hemodiálisis puede tener una eficiencia baja (KoA < 500 ml/min),
moderada (KoA 500-700 ml/min) o alta (KoA > 700 ml/min). Esta clasifica-
ción, que no tiene en cuenta la biocompatibilidad de la membrana, ha sido
muy utilizada en Estados Unidos pero ha tenido poca repercusión en Eu-
ropa.

La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transfe-


rencia de agua (coeficiente de ultrafiltración, KUF) y para la depuración de
β2-microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el KUF como
índice de permeabilidad. Según el KUF la hemodiálisis puede ser de bajo flujo
(KUF < 10 ml/h/mmHg) o alto flujo (KUF > 20 ml/h/mmHg). La tendencia actual
es considerar la hemodiálisis de alto flujo cuando el KUF es superior a
40 ml/h/mmHg. La hemodiálisis de bajo flujo, también llamada hemodiálisis
convencional, puede usar dializadores con membrana celulósica de baja
biocompatibilidad o membrana sintética. La hemodiálisis de alto flujo siem-
pre utiliza membrana sintética biocompatible y necesita un baño de diálisis
de alta calidad por el fenómeno de retrofiltración asociado a los dializadores
de alta permeabilidad.

Numerosos estudios, la mayoría observacionales, han objetivado que la hemo-


diálisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de β2-microglobulina
y a una menor prevalencia y gravedad de la amiloidosis relacionada con la
diálisis. También se han descrito efectos beneficiosos, no constatados en to-
dos los estudios, sobre la anemia, la nutrición y la mortalidad. Estos resulta-
dos favorables pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana (bio-
compatibilidad y permeabilidad) como a la del baño de diálisis.

3. TÉCNICAS CONVECTIVAS
Las técnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminación
de las moléculas de mediano y gran tamaño que se transfieren mal por di-
fusión. La transferencia de solutos en la convección se realiza mediante el
principio de arrastre por flujo y depende del tamaño del poro de la membra-
na y de la tasa de ultrafiltración. Las técnicas convectivas usan una mem-
brana de gran permeabilidad y realizan una ultrafiltración superior a la nece-
saria para eliminar el líquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones
de diálisis. El exceso de volumen extraído debe ser repuesto con un líquido
de sustitución de composición fisiológica.

-439-
Nefrología al día

Las técnicas convectivas pueden utilizar exclusivamente el principio de con-


vección sin difusión (hemofiltración), o tratarse de técnicas mixtas que, sin
abandonar el principio de difusión, utilizan diversas formas de convección
(hemodiafiltración).

Los procedimientos convectivos pueden clasificarse, a su vez, en dos gru-


pos según el líquido de reposición sea una solución de electrolitos conteni-
dos en bolsas (convección clásica) o el propio baño de diálisis conveniente-
mente tratado (convección online).

3.1. Técnicas convectivas clásicas

En la convección clásica, el líquido de reposición es introducido en la línea


venosa después del dializador (modo posdilucional). La extracción del agua
plasmática produce un aumento progresivo de la viscosidad de la sangre
conforme avanza por el dializador. La hemoconcentración, junto con la ad-
sorción de proteínas en la membrana del dializador y la acumulación en la
vecindad de la membrana de grandes moléculas que no pueden atravesar-
la (fenómeno de polarización), reduce el transporte convectivo. Estos fenó-
menos son inversamente proporcionales al flujo de sangre y directamente
proporcionales a la tasa de ultrafiltración, al hematocrito y a la concentra-
ción plasmática de proteínas. En las técnicas convectivas en modo posdilu-
cional, la tasa de ultrafiltración está supeditada al flujo de sangre, en con-
creto a la fracción de filtración (relación entre la tasa de ultrafiltración y el
flujo de sangre, expresado en porcentaje). Se acepta que la fracción de fil-
tración no debe alcanzar el 30%, ya que valores más elevados pueden
afectar al rendimiento del dializador con aumento excesivo de la presión
transmembrana y activación de las alarmas del sistema.

Las modalidades clásicas de hemofiltración y hemodiafiltración son técni-


cas complejas que exigen una perfecta sincronización entre las bombas de
ultrafiltración y de infusión, y son más costosas por los líquidos de reposi-
ción. Por otra parte, no han demostrado unos resultados claramente supe-
riores a los de la hemodiálisis y nunca han llegado a representar una alterna-
tiva a ésta.

Se resumen a continuación las principales técnicas convectivas clásicas


utilizadas.

3.1.1. Hemofiltración
La depuración de solutos se realiza exclusivamente por el principio de con-
vección, sin baño de diálisis, a semejanza del funcionamiento del riñón nati-
vo. La eliminación de solutos en la hemofiltración depende del coeficiente
de cribado (cociente entre la concentración del soluto en el ultrafiltrado y en
el agua del plasma) y de la tasa de ultrafiltración.

-440-
Técnicas de hemodiálisis

Para conseguir una dosis de diálisis adecuada según los criterios basados
en la eliminación de urea, es necesario conseguir en cada enfermo un volu-
men de ultrafiltración equivalente a su volumen de distribución de la urea (un
mínimo de 30 l). Para obtener una tasa tan alta de ultrafiltración es necesa-
rio un flujo de sangre superior a 400 ml/min. Este requisito y el elevado vo-
lumen requerido de líquido de reposición hicieron que esta técnica, tan an-
tigua como la hemodiálisis, tuviera un escaso desarrollo.

3.1.2. Hemodiafiltración
La hemodiafiltración combina los dos principios de difusión y convección.
Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltración de hasta 12 litros por
sesión, se consigue un aclaramiento de pequeñas moléculas muy superior
al de la hemofiltración, con una eliminación de moléculas medianas y gran-
des intermedia entre la hemodiálisis y la hemofiltración.

Hay que resaltar que difusión y convección no tienen un efecto aditivo, sino
que se interfieren mutuamente en la transferencia de moléculas. La elimina-
ción difusiva de un soluto disminuye su concentración plasmática conforme
progresa la sangre por el dializador y reduce su eliminación convectiva, que
es proporcional a su concentración en el compartimento sanguíneo. Por
otra parte, la eliminación convectiva aumenta la concentración del soluto en
el compartimento del baño de diálisis, con disminución del gradiente de
concentración transmembrana y de la eliminación difusiva.

Además de la hemodiafiltración estándar, hay otras dos modalidades que


utilizan los principios de la hemodiafiltración: la biofiltración sin acetato (AFB)
y la paired filtration dialysis (PFD).

3.1.3. Biofiltración sin acetato (AFB)


Es una técnica de hemodiafiltración en la que el líquido de diálisis no con-
tiene ninguna base (ni acetato ni bicarbonato). La tasa de ultrafiltración
extra es de 6-10 litros y el líquido de reposición es una solución de bicar-
bonato sódico. El objetivo de esta técnica es eliminar el acetato del baño
de diálisis y controlar el equilibrio ácido-base de una forma individualizada.
Para garantizar un correcto ajuste, es preciso efectuar controles de las
concentraciones de bicarbonato en sangre prediális y posdiálisis al inicio
de la técnica y siempre que se modifiquen las condiciones de la diálisis
(tiempo, flujo arterial, superficie del dializador y volumen del ultrafiltrado), y
ajustar la conductividad del baño de diálisis para evitar la sobrecarga de
sodio.

Una modalidad de AFB es la AKB-K, que utiliza una concentración descen-


dente de potasio en el baño de diálisis para mantener un gradiente constante
con su concentración en plasma. El objetivo de esta técnica es reducir la apa-
rición de arritmias durante la diálisis en enfermos con propensión a éstas.

-441-
Nefrología al día

3.1.4. Paired filtration dialysis (PFD)


Es una técnica de hemodiafiltración diseñada para evitar la interferencia en-
tre los transportes convectivo y difusivo. Consta de dos dializadores acopla-
dos en serie. En el primero se realiza una ultrafiltración de 9-12 litros y en el
segundo una hemodiálisis tradicional; en la conexión existente entre ambos
se efectúa la reinfusión del líquido de reposición.

La PFD con regeneración del ultrafiltrado es una modalidad derivada de la


anterior. El líquido ultrafiltrado en la primera cámara es reinfundido tras ser
regenerado en un cartucho que adsorbe toxinas urémicas. Esto evita la
necesidad de líquido de sustitución y aumenta la seguridad de la técnica, ya
que el volumen ultrafiltrado es el mismo que es reinfundido, sin posibilidad
de desequilibrio entre ultrafiltración y reinfusión.

3.2. Convección online

La posibilidad de usar el baño de diálisis como líquido de sustitución fue la


idea que renovó el interés por las técnicas convectivas. Inicialmente, se uti-
lizó como líquido de reposición un baño de diálisis que previamente había
sido esterilizado y almacenado en recipientes cerrados (preparación offline
del líquido de reposición). Pero fue la infusión directa en la sangre del baño
de diálisis conforme se va produciendo en el monitor, sin necesidad de al-
macenamiento externo (preparación online), el gran avance técnico que
permitió la expansión de las técnicas convectivas en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica.

Para poder usarlo como líquido de reposición, el baño de diálisis debe ser
de alta calidad y reunir las condiciones del denominado baño ultrapuro.
Tiene que ser fabricado con agua de gran pureza obtenida con doble siste-
ma de ósmosis inversa, debe estar en continua recirculación para evitar fo-
cos de contaminación por estancamiento, y antes de ser infundido en el
circuito sanguíneo debe atravesar al menos dos filtros de endotoxinas inter-
calados en el circuito del agua y del baño de diálisis.

Esta técnica de producción online permite utilizar grandes volúmenes de


reposición sin incremento del coste. Se supera así una de las principales li-
mitaciones de la convección clásica, y se consigue un alto rendimiento en la
eliminación de sustancias por convección. Un módulo de balance de fluidos
o un sistema similar con medidores de flujo garantiza una exacta equivalen-
cia en el tiempo entre el exceso de volumen plasmático extraído y el volu-
men repuesto.

Aunque la convección online se ha aplicado a las técnicas de hemofiltración,


PFD y hemodiafiltración, es esta última la que ha logrado un mayor desarro-
llo, y en la actualidad es la técnica convectiva online por antonomasia.

-442-
Técnicas de hemodiálisis

3.2.1. Hemodiafiltración online


No se utiliza en Estados Unidos, pero es una técnica en expansión crecien-
te en Europa y Asia. La hemodiafiltración online con infusión del líquido de
sustitución en modo posdilucional es el procedimiento que consigue los
mejores resultados en la depuración de todo tipo de moléculas. El volumen
de recambio ha ido aumentado con los avances tecnológicos. La Guía Clí-
nica del año 2006 para Unidades de Diálisis de la Sociedad Española de
Nefrología establece un volumen mínimo de 15 litros y recomienda, si fuera
posible, que sea superior a 20 litros (hemodiafiltración posdilucional de alto
volumen).

Este volumen de recambio no siempre puede conseguirse. Como se des-


cribió previamente, una fracción de filtración mayor del 30% puede ocasio-
nar problemas de rendimiento del dializador, con aumento de la presión
transmembrana y aparición de alarmas. Para conseguir un volumen ade-
cuado de recambio, el flujo de sangre debe ser superior a 350 ml/min.

La libre disposición de líquido de reposición ha permitido el desarrollo de


otros modos de hemodiafiltración online para su uso en enfermos con he-
matocrito alto y en los que el flujo arterial no pueda alcanzar las altas tasas
requeridas. La infusión del líquido de reposición antes de entrar la sangre en
el dializador (modo predilucional) disminuye los problemas derivados de la
hemoconcentración y polarización. El descenso de la concentración de so-
lutos en el agua del plasma como consecuencia de la hemodilución reduce
su transferencia por difusión y por convección. Aunque se intenta compen-
sar esta pérdida de eficacia aumentando el volumen de recambio (como
mínimo debe ser el doble que en el modo posdilucional), el rendimiento del
modo predilucional siempre es inferior.

Para mejorar la eficacia del modo predilucional y evitar los problemas deri-
vados del aumento de la presión transmembrana en el posdilucional, han
surgido diversas modalidades de hemodiafiltración online. Las más conoci-
das son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dializador y posdializador de forma simultánea.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lución cuando la presión transmembrana alcanza un determinado valor.
฀ ฀mid-dilution: utiliza un dializador especial con dos haces de
capilares (central y anillo periférico); la sangre circula sucesivamente por
ambos haces en recorrido de ida y vuelta, y entre ambos se realiza la
infusión del líquido de reposición; la primera parte del recorrido se com-
porta como una hemodiafiltración en modo posdilucional y la segunda
como una hemodiafiltración en modo predilucional.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rregula en función del flujo de sangre y de la presión transmembrana.

-443-
Nefrología al día

Todas estas modalidades consiguen unos resultados intermedios entre la


predilucional y la posdilucional.

3.2.2. Resultados
Al comparar la hemodiafiltración online con la hemodiálisis se objetiva una
diferencia entre los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleato-
rizados y los de los estudios observacionales. Mientras que los primeros no
consiguen demostrar ventajas clínicas relevantes, en diversos estudios ob-
servacionales se describen mejores resultados con la hemodiafiltración on-
line en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinámica,
calidad de vida, anemia, nutrición, control de la hipertensión, inflamación,
oxidación y lesión endotelial.

Muchos estudios observacionales tienen problemas metodológicos, como


la selección positiva de enfermos, la ausencia de grupo control y la compa-
ración con técnicas de hemodiálisis de menor calidad en cuanto a mem-
brana o baño de diálisis, que suponen un sesgo a favor de la técnica con-
vectiva. En estos últimos casos no puede dilucidarse si los beneficios
clínicos objetivados con la hemodiafiltración online son debidos al empleo
de membrana de alto flujo, al baño de diálisis ultrapuro o a la propia con-
vección.

3.2.3. Seguridad
Las técnicas de convección online pueden ser consideradas seguras si te-
nemos en cuenta que tras más de 10 años de utilización no se han publica-
do complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conse-
guidos con la hemodiálisis.

La mayor pérdida de albúmina y aminoácidos es un aspecto que conside-


rar, aunque no se le atribuye repercusión clínica. La pérdida transitoria de la
pureza del agua es otra posibilidad que tener en cuenta y obliga a aumentar
la frecuencia de los controles periódicos del agua y del baño de diálisis para
asegurar su calidad.

3.2.4. Conclusión
La finalidad de las técnicas de depuración renal basadas en la convección
no es acortar el tiempo de diálisis, sino aumentar la eliminación de molécu-
las medianas y grandes. Son procedimientos con aspectos interesantes,
pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superio-
ridad clínica sobre la hemodiálisis de alto flujo con membrana biocompatible
de alta permeabilidad y baño de diálisis ultrapuro. No hay datos en la litera-
tura médica que permitan establecer claramente las indicaciones específi-
cas de la convección online. En la actualidad se están realizando 5 ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que comparan la hemodiafiltración on-
line con la hemodiálisis de alto o bajo flujo. El resultado de estos ensayos

-444-
Técnicas de hemodiálisis

permitirá aclarar algunos de los interrogantes y ayudará a establecer las in-


dicaciones de esta modalidad de diálisis.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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multipurpose therapy for improving quality of renal replacement therapy.
Contrib Nephrol 2008;161:191-8.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ th ed. Philaddel-
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cambio? Nefrología 2009;29:589-93.
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cLeod AM. Haemodiafiltration, haemofiltration and haemodialysis for
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CD006258.
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del cambio? Nefrología 2009;29:594-603.
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Nube MJ, Bots ML, et al. Haemodiafiltration: promise for the future?
Nephrol Dial Transplant 2008;23:438-43.
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hemodialysis modalities: a review. J Nephrol 2007;20; 525-42.

-445-
Nefrología
al día
Capítulo 24
Dosis de diálisis
Francisco Maduell Canals, Marta Arias Guillén

1. INTRODUCCIÓN
2. MÉTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DIÁLISIS
2.1. Modelo cinético de la urea
2.2. Fórmulas monocompartimentales
2.3. Efecto rebote de la urea. Fórmulas bicompartimentales
2.4. Cambio de frecuencia
2.5. Extracción de muestras para el modelo cinético de la urea

3. DOSIS MÍNIMA DE TRATAMIENTO


4. MONITORIZACIÓN CONTINUA
DE LA HEMODIÁLISIS

5. OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS


6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Se define la diálisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que
satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tole-
rancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pa-
cientes.

Muchos autores utilizan indistintamente los términos de diálisis adecuada o


dosis de diálisis y, aunque la diálisis adecuada implica un concepto más
amplio (tabla 1), la dosis dialítica puede considerarse un buen marcador de
diálisis adecuada, ya que se ha relacionado con la corrección de la anemia,
el estado nutricional, el control de la hipertensión arterial y la supervivencia
global en diálisis. Es por esta razón que este capítulo se centra básicamen-
te en la dosis.

-447-
Nefrología al día

Tabla 1
Diferentes aspectos de la diálisis adecuada
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

2. MÉTODOS PARA MEDIR LA DOSIS DE DIÁLISIS


La hemodiálisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificación y una
pauta de administración. Para ello se han diseñado y obtenido métodos cuan-
titativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mínima adecuada.

2.1. Modelo cinético de la urea

El modelo cinético de la urea es la concepción matemática del comporta-


miento de la urea en el organismo y engloba su aporte, generación, distribu-
ción y eliminación (figura 1).
El modelo cinético de la urea proporciona una triple información:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en el tiempo (TAC) o concentración media de nitrógeno ureico en san-

TAC = [(BUN1 + BUN2) × Td] + [(BUN2 + BUN3) × Tid] /


/ [2 × (Td + Tid)]

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
diálisis e interdiálisis en minutos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀tasa de catabolismo
proteico (TCP) normalizado para el peso corporal (TCPn), que es equi-
valente a la ingesta proteica si el paciente está en estado de equilibrio
(sin infecciones, enfermedades inflamatorias crónicas, terapia con cor-
ticoides ni aumento del catabolismo endógeno):

TCPn = [(G + 1,7) / 0,154] / P

donde G es la generación de urea y P el peso final.

-448-
Dosis de diálisis

100

90
1.a sesión
80
2.a sesión 3.a sesión
70
BUN pre-1
BUN pre-2
60
BUN (mg/dl)

50
PRU
40
Kt/V TCPn
30
Rebote
20
BUN post-1
10

0
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Días

Figura 1
Modelo cinético de la urea. BUN: nitrógeno ureico en sangre; PRU: porcentaje
de reducción de la urea; TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el
peso corporal.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duración y V
el volumen de distribución de la urea. La dosificación de la hemodiálisis
puede determinarse también utilizando el porcentaje de reducción de la
urea (PRU).

2.1.1. Volumen de distribución de urea


El volumen de distribución de la urea (V) es similar al del agua corporal. El
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de hidratación o el área de superficie corporal. Se ha observado como las
mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor facilidad gracias a
su menor volumen de distribución de la urea. Al ser difícil calcular el V por
el modelo cinético de la urea, se propusieron las siguientes alternativas:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
las antropométricas como las de Hume, Chertow o Watson. La recolección
total o parcial del líquido de diálisis es un método preciso pero poco prác-
tico. Recientemente, el análisis de la composición corporal mediante
bioimpedancia eléctrica constituye una herramienta válida, segura y de fá-

-449-
Nefrología al día

cil uso que permite el cálculo del V de una forma individualizada con gran

Como varias fórmulas del modelo cinético de la urea precisan introducir un


V, en la práctica diaria se utiliza la fórmula antropométrica de Watson:

Hombres:
V = 2,447 − (0,09156 × edad) + (0,1074 × talla) +
+ (0.3362 × peso)

Mujeres:
V = (0,1069 × talla) + (0,2466 × peso) − 2,097

2.1.2. Función renal residual


Una minoría de pacientes en hemodiálisis mantiene función renal residual,
que si no se toma en consideración conlleva una infraestimación de la dosis
administrada. Es aconsejable la recolección periódica de orina para añadir
al Kt/V habitual el Kt/V residual:

Kt/V residual = 5,9 × Kru / V

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀× Tid)

2.1.3. Recirculación ฀ ฀
La recirculación del acceso vascular es el paso de sangre de la línea venosa
(ya dializada) a la línea arterial, con la consiguiente pérdida de eficacia dialí-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la disfunción del acceso vascular, siendo la estenosis venosa lo más carac-
terístico. Una disminución de la dosis de diálisis y/o presiones venosas ele-
vadas deben hacer sospechar este fenómeno. La recirculación se calcula
con la siguiente fórmula:

Recirculación (%) = 100 × (CP − CA) / (CP − CV)

donde CA, CV y CP son la concentración de urea arterial, venosa y periféri-


ca, respectivamente.

2.2. Fórmulas monocompartimentales

Para el cálculo de la dosis de diálisis el parámetro más utilizado es el Kt/V.


Se han descrito varias fórmulas para su cálculo y puede haber confusión a
la hora de interpretarlo, ya que los resultados difieren considerablemente de
un método a otro. En los últimos años, como Kt/V monocompartimental se

-450-
Dosis de diálisis

suele emplear la fórmula de Daugirdas de segunda generación, que toma


en consideración la generación de urea intradiálisis y la ganancia de peso
interdiálisis:

Kt/V= − Ln[(C2/C1) − (0,008 × T)] + [4 − 3,5 × (C2/C1)] × UF/P

donde ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y UF es el cambio de peso antes y después de la diálisis en kilogramos.

La guía práctica para hemodiálisis (Kidney Disease Outcomes Quality Initia-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sidera el PRU la única alternativa para calcular la dosis de hemodiálisis:

PRU (%) = 100 × (C1 − C2) / C1

El PRU es el método más simple que se puede utilizar. Sin embargo, no toma
en consideración la contribución de la ultrafiltración, la función renal residual ni
la generación de urea intradiálisis, por lo que es un método más impreciso.

2.3. Efecto rebote de la urea. Fórmulas bicompartimentales

El modelo cinético de la urea asume un modelo monocompartimental, de


forma que la urea se equilibra instantáneamente durante la diálisis a través
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
crea desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un aumento
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Rebote (%) = 100 × (CR − C2) / C2

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

El cálculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equi-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de finalizar la diálisis, lo que hace que sea poco práctico. Esta preocupa-
ción llevó a varios autores a realizar estudios y desarrollar fórmulas para la
estimación del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba es-
perar más tiempo. Un análisis comparativo de estas fórmulas observa una
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lisis utilizando las fórmulas de estimación del Kt/Vr propuestas por Daugir-
das bicompartimental y la de Maduell, que sólo precisan determinar la urea
inicial y final. La más utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.

-451-
Nefrología al día

2.4. Cambio de frecuencia

El cálculo de dosis de hemodiálisis y sus recomendaciones se refieren a un


esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de diá-
lisis cambia, hay que utilizar fórmulas diferentes para calcular la dosis. Las
fórmulas propuestas son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

EKR (ml/min) = G / TAC

฀ ฀ ฀

Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V

d ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

PRU semanal = número de sesiones × [100 × (C1 − C2)/C1]

2.5. Extracción de muestras para el modelo cinético


de la urea

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sis y posdiálisis deben realizarse en la misma sesión y procesarse las mues-
tras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador. La muestra prediálisis
debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodiálisis, evitando
la dilución con suero salino o heparina. La muestra posdiálisis debe obte-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
seguirse los siguientes pasos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Este paso es esencial para evitar la recirculación de la fístula arteriove-
nosa.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es el método de bomba parada: se detiene la bomba sanguínea, se
clampan las líneas arterial y venosa, y se clampa el tubo de la aguja de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la muestra del tubo de la aguja arterial con Vacutainer o aspiración con
jeringa sin aguja.

-452-
Dosis de diálisis

3. DOSIS MÍNIMA DE TRATAMIENTO


Las recomendaciones actuales de dosis de diálisis según las guías clínicas
para hemodiálisis americana, europea, canadiense, australiana o española,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ajustes individualizados en relación con los siguientes aspectos (tabla 2):
฀ Sexo: en el estudio HEMO se demostró en el subgrupo de mujeres una
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
elevada de diálisis, datos que fueron corroborados por otros autores.
฀ Peso corporal: se debería considerar la posibilidad de incrementar la
dosis de diálisis en los pacientes con bajo peso. En aquellos con un
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Diabéticos: se ha sugerido que en pacientes diabéticos, al presentar
un elevado catabolismo endógeno y una mayor morbimortalidad, se

Tabla 2
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: recomendaciones mínimas
de dosificación en la hemodiálisis
Mínimos Peso
generales Mujeres Diabéticos < 50 kg
Dosis mínima para 3 sesiones semanales
฀฀ 1,3 1,6 1,5 1,5
฀ 1,1 1,4 1,3 1,3
฀ 70 75 73 73
Monitorización continua
฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ 45 45 45 45

Dosis independiente de la frecuencia
฀ 13 13 13 13
฀ 2,0 2,0 2,0 2,0
฀ ฀ 210 225 219 219
EKR: aclaramiento renal equivalente de urea; Kt (l): dosis de diálisis que se indica por la
multiplicación del K (ml/min, medido por dialisancia iónica) por el tiempo de diálisis (min);
PRU: porcentaje de reducción de la urea.

-453-
Nefrología al día

debería administrar una dosis mínima de diálisis superior, proponiendo


฀ ฀ ฀ ฀
฀ Cardiópatas: el subgrupo de pacientes con trastornos cardíacos (insu-
ficiencia cardíaca, disfunción sistólica, miocardiopatía dilatada o baja
fracción de eyección) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga
de volumen, constituyendo una indicación principal para realizar esque-
mas de diálisis más frecuentes.

4. MONITORIZACIÓN CONTINUA
DE LA HEMODIÁLISIS ฀ ฀

Si consideramos que anualmente se realizan tan sólo determinaciones


mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de diálisis, es-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en consideración que en cada hemodiálisis intervienen múltiples factores
que pueden influir en la eficacia dialítica (tabla 3), parece lógico que se ha-
yan desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesión y en
tiempo real la dosis que el paciente recibe. Diferentes monitores han incor-
porando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias
sondas de conductividad de las máquinas, la dializancia iónica efectiva, que
es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la

Tabla 3
Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente
a la administrada
฀ Variaciones en el aclaramiento del dializador
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ Reducción del tiempo de tratamiento
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Errores de laboratorio
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-454-
Dosis de diálisis

dosis de diálisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analíticas ni


coste adicional.

La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis nos per-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y me-
didos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y, por
tanto, un valor casi siempre erróneo y que puede ser manipulable en el mo-
nitor durante la sesión. Diferentes estudios que han utilizado la dializancia
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el Kt/V medido por dializancia iónica normalmente infraestima los valores
cuando se compara con el Kt/V calculado con la fórmula de Daugirdas de
segunda generación obtenida con la analítica. Aunque se observó una bue-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
servaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes
en quintiles según el PRU, mientras que la curva era descendente cuando se
utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompañaba de una mayor su-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
dosis mínima de Kt ajustada según el área de superficie corporal.

El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorización


de la dosis de diálisis puede identificar un porcentaje de pacientes que ne-
cesiten adecuar la dosis de diálisis respecto a la utilización habitual del Kt/V
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
género o para su superficie corporal. Fue muy significativo observar que el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ha estimado que para obtener un Kt mínimo en pacientes portadores de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Probablemente el uso de la dializancia iónica y del Kt va a constituir la herra-


mienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesión la dosis de diálisis,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tes individuales necesarios para cada situación.

5. OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Kt/V. Si queremos intervenir sobre él se debe actuar sobre el K o el T, ya que
el V es constante para cada paciente y no puede modificarse.

-455-
Nefrología al día

El K de urea del dializador depende de:


฀ Superficie y permeabilidad de la membrana: en cada dializador es dife-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rencia de masas o KoA. A mayor superficie, mayor transferencia de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ , según la superfi-
cie corporal del paciente.
฀ Flujo de sangre (Qb): es sencillo de modificar pero está limitado por el
estado del acceso vascular. Una atención especial al acceso vascular y
a la detección y corrección de su disfunción o complicaciones es esen-
cial para alcanzar un rendimiento óptimo del dializador. Lo deseable se-
ría disponer de un acceso vascular en condiciones de ofrecer un Qb de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Flujo de baño de diálisis (Qd): puede ser incrementado sin efectos ad-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ Transporte convectivo: añadiendo convección y dependiendo del volu-
men de reposición posdilucional se puede incrementar la dosis de diá-
฀ ฀ ฀

El tiempo es el elemento más importante y siempre eficaz sobre el que


podemos influir para mejorar la dosis. Las guías europeas y las españolas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ th
ed. Philadel-
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judge dialysis treatment using online measurements of ionic clearance.
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Change from thrice weekly on-line hemodiafiltration to short daily on-line
฀ ฀ ฀
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-456-
Dosis de diálisis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of renal
฀ ฀ ฀ th฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-457-
Nefrología
al día
Capítulo 25
Evaluación nutricional
y recomendaciones en hemodiálisis
Víctor Lorenzo Sellarés

1. INTRODUCCIÓN

2. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL


2.1. Encuesta dietética
2.2. Parámetros bioquímicos
2.3. Parámetros antropométricos
2.4. Determinación de la composición corporal total
2.5. Gasto energético basal
3. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS:
ENTRE LA DESNUTRICIÓN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calórico-proteicas. Desnutrición
3.2. Sobrepeso
4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES
4.1. ¿Qué les decimos que coman?
4.2. Otras medidas terapéuticas
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Para el diseño del presente capítulo se han trazado dos objetivos mayores:
la evaluación de las alteraciones nutricionales y el manejo dietético del pa-
ciente estable en hemodiálisis.

Con la evaluación del estado nutricional debemos identificar tres situacio-


nes anormales: desnutrición, descenso de las reservas calórico-proteicas, y
sobrepeso u obesidad.

-459-
Nefrología al día

Para el manejo nutricional del enfermo se realizan unas recomendaciones


sencillas y «amigables» adaptadas a los hábitos dietéticos del paciente,
desde una perspectiva práctica y posibilista. Por último, se analizarán bre-
vemente medidas complementarias a la dieta y opciones terapéuticas agre-
sivas para un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición.

2. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL


No debe ser un procedimiento estático; la precisión mejora observando
tendencias de los indicadores mediante evaluaciones periódicas.

No hay ningún parámetro individual que sea predictor independiente del


estado nutricional y no sea influido por otras circunstancias. Es importante
la evaluación combinada de parámetros clínicos, bioquímicos y antropomé-
tricos. En la tabla 1 se describen los parámetros bioquímicos y antropo-
métricos útiles en la evaluación del estado nutricional.

2.1. Encuesta dietética

Es útil para conocer hábitos alimentarios, cantidad de ingesta y grado de


adherencia a la dieta. No es útil para evaluar el estado nutricional.

La encuesta debe recoger la ingesta de 3-5 días, incluyendo al menos uno


de diálisis y uno de fin de semana. La composición de los alimentos se cal-
cula usando un sistema de análisis de dieta informatizado a partir de tablas
estándar de composición de los alimentos, como la de A. Jiménez (1997).

2.2. Parámetros bioquímicos

Están representados fundamentalmente por las proteínas séricas, influidas


por factores no nutricionales. Se consideran, en general, marcadores poco
específicos o tardíos del estado nutricional.

Sucintamente diremos que el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la tasa de


catabolismo proteico (TCP) (incremento del BUN en el período interdiálisis)
son los primeros en descender cuando cae la ingesta proteica (asumiendo
que no se ha modificado la dosis de diálisis).

Otros parámetros de determinación rutinaria como los valores de creatinina,


colesterol, fósforo y potasio son útiles, ya que su descenso, sin cambios en la
dosis de diálisis o fármacos, sugiere una reducción de la ingesta de nutrientes.

La hipoalbuminemia, aunque es un marcador tardío e inespecífico de des-


nutrición, siempre se ha señalado como un predictor independiente de mor-

-460-
Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis

Tabla 1
Indicadores bioquímicos y antropométricos orientativos del estado
nutricional
Parámetro Déficit Comentario
Peso corporal < 80 % Respecto a valores normales para edad,
sexo y talla
Parámetros an- < 60% o Respecto a valores normales para edad,
tropométricos < percentil 5 sexo y talla
Índice de masa < 18,5 > 25, sobrepeso; > 30, obesidad
corporal
Valoración sub- Puntuación Vigilar tendencias
jetiva global >1
↓ BUN Tendencia descendente con igual pauta de
diálisis
Albúmina < 4 g/l Marcador tardío. Atención a valores 3,5-4
TCP (g/kg/día) < 0,8 ↓ progresivo respecto a valores previos
Prealbúmina < 30 mg/dl Reactante de fase aguda negativo
↓ potasio y fós- ↓ progresivo respecto a valores previos
foro
↓ Creatinina ↓ progresivo respecto a valores previos
Proteína C Marcador de estado inflamatorio no nutri-
reactiva cional
BUN: nitrógeno ureico en sangre; TCP: tasa de catabolismo proteico.

talidad en diálisis. De determinación sencilla y económica, es el parámetro


más empleado en estudios observacionales.

Otros parámetros bioquímicos no se han consolidado en la práctica clínica


rutinaria (transferrina, proteína ligada al retinol, prealbúmina, complemento)
y su utilización depende de preferencias individuales, pero no han demos-
trado beneficios suficientes como para generalizar su uso. Las guías clíni-
cas no hacen recomendaciones especiales para estos parámetros.

2.3. Parámetros antropométricos

Aportan información sobre las reservas energéticas y proteicas, y son útiles


para estudios epidemiológicos y para seguimiento en el tiempo con medi-
ciones seriadas.

-461-
Nefrología al día

Incluyen el peso corporal, el índice de masa corporal (IMC), el pliegue del


tríceps, la circunferencia muscular del brazo y el porcentaje de grasa corpo-
ral. No se emplean rutinariamente, excepto el peso corporal y eventualmen-
te el índice de masa corporal.

La información obtenida se interpreta sobre la base de patrones estableci-


dos en la población general o en subgrupos específicos. Los resultados
deben analizarse con cautela, dado que están influidos por factores distin-
tos a la ingesta de nutrientes. No es infrecuente que sujetos longilíneos y
delgados estén por debajo de los percentiles considerados normales para
la población general, sin que ello signifique desnutrición. En el otro extremo,
el sobrepeso predomina en enfermos añosos, y especialmente en pacien-
tes con diabetes tipo 2. Esto confirma que algunos factores demográficos
(edad, sexo) y metabólicos (resistencia a la insulina, diabetes, sedentarismo,
etc.) son los principales determinantes de la antropometría. El déficit de in-
gesta debe ser prolongado para que afecte a estos parámetros.

Una valoración semicuantitativa del estado nutricional se debe realizar en


función del porcentaje o el percentil de los parámetros antropométricos,
respecto a los valores normales para la edad, sexo y talla. Cuando están
entre el 60 y el 90% del normal o percentil 5-15 se considera que el pacien-
te está en riesgo de desnutrición, y cuando están por debajo del 60% del
normal o percentil < 5 se considera que está desnutrido.

El peso corporal es un indicador sencillo, y sus cambios en el tiempo


aportan información de un gran valor. El peso corporal relativo se expresa
como porcentaje del peso ideal, que se calcula por la fórmula de Broca:
(talla – 100) – (talla – 152) × 0,2 (o × 0,4 en mujeres).

El índice de masa corporal (IMC, o índice de Quetelet) se mide con la si-


guiente fórmula: peso (kg)/talla (m)2. Es un indicador del compartimento
graso. La interpretación de su rango de valores según el Comité de Exper-
tos de la Organización Mundial de la Salud es el siguiente:
฀ ฀ ฀ ฀ 2
: bajo peso.
฀ ฀ 2
: peso normal.
฀ ฀ 2
: sobrepeso.
฀ ฀ ฀ ฀ 2
: obesidad.

La evaluación combinada o valoración subjetiva global estima de forma


global las reservas proteico-energéticas del sujeto e incluye seis observa-
ciones subjetivas: pérdida de peso reciente, anorexia, vómitos, presencia
de atrofia muscular, edemas y pérdida de grasa subcutánea. De estas ob-
servaciones se obtiene una puntuación: 1, normal; y 2-4, desnutrición leve,
moderada y grave, respectivamente. No suele usarse de rutina, pero es útil
para vigilar tendencias.

-462-
Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis

2.4. Determinación de la composición corporal total

Se basa en el principio de que los tejidos biológicos se comportan como


conductores y/o aislantes de la corriente eléctrica dependiendo de su com-
posición. Las soluciones electrolíticas de los tejidos blandos son óptimos
conductores, mientras que el hueso se comporta como aislante.

Se mide la impedancia (resistencia) por el paso de la corriente sobre elec-


trodos cutáneos. Recientemente se ha introducido la bioimpedancia multi-
frecuencia, que hace posible discernir entre el contenido de agua intracelu-
lar y extracelular, lo que incrementa su valor diagnóstico sobre los modelos
monofrecuencia. El procedimiento tarda aproximadamente 5 minutos.

Aplicaciones en la enfermedad renal crónica: medición del estado de hidra-


tación, determinación del peso seco en diálisis y orientación sobre el estado
nutricional. Aún no ha sido incluida en las guías clínicas como herramienta
diagnóstica fuera del ámbito experimental, pero es una técnica prometedo-
ra a corto plazo.

2.5. Gasto energético basal


Las demandas energéticas de un individuo se obtienen de la oxidación de
los nutrientes. Están determinadas por el gasto energético basal o metabo-
lismo basal, el efecto termogénico de los alimentos y la actividad física. Se
estima por medio de pruebas calorimétricas relativamente complejas, o in-
directamente por fórmulas antropométricas sencillas como la de Harris Be-
nedict. Su aplicación está restringida al área experimental.

La fórmula de Harris-Benedict se calcula:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Este resultado debe multiplicarse por un factor de corrección correspondiente al


grado de actividad del sujeto. Un esquema práctico es el siguiente: sedentario,
1,3; actividad ligera, 1,5; actividad moderada, 1,75-2; actividad intensa, 2-3.

En pacientes en técnica de hemodiálisis se ha demostrado que el gasto


energético basal es un 5-15% superior que en los sujetos sanos.

3. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS:


ENTRE LA DESNUTRICIÓN Y EL SOBREPESO
3.1. Deficiencia de reservas calórico-proteicas. Desnutrición
Ante una población estable, razonablemente bien dializada y con una dieta
equilibrada, los parámetros bioquímicos y antropométricos no son deficien-

-463-
Nefrología al día

tes en la mayoría de los pacientes. Aplicaremos el concepto de deficiencia


de reservas calórico-proteicas según el juicio clínico junto al análisis combi-
nado de los indicadores expuestos en la tabla 1. El término de desnutrición
es más amplio, ya que no sólo hace referencia a deficiencias en los marca-
dores bioquímicos y antropométricos del estado nutricional, sino que, ade-
más, engloba las complicaciones secundarias a estas deficiencias. En la
tabla 2 se describen las consecuencias directas e indirectas de un estado
nutricional deficiente en la uremia. Por lo tanto, el concepto de desnutrición
debe usarse con cautela, y solamente debería emplearse cuando el estado
funcional del organismo aparece comprometido.

La prevalencia de desnutrición en diálisis ha disminuido considerablemente


en la última década, y hoy día cabe considerarla una situación infrecuente
en el enfermo estable. De hecho, en opinión del autor no debe considerarse
una complicación del estado urémico en sí, sino que aparece en el seno de
complicaciones, como estados inflamatorios prolongados u otros estados
comórbidos, algunos de ellos subclínicos, o por subdiálisis prolongada.

La inflamación crónica silente es una clara situación de riesgo de déficit


nutricional. Esta asociación, conocida como síndrome de malnutrición, in-
flamación y arteriosclerosis (síndrome MIA), conlleva una importante influen-
cia en la aceleración del proceso arteriosclerótico y en la morbimortalidad
cardiovascular del paciente en diálisis. Se requiere un alto índice de sospe-
cha clínica para detectarla y atajarla precozmente.

3.2. Sobrepeso

El sobrepeso es la alteración nutricional más frecuente en la enfermedad


renal crónica y en la hemodiálisis, afectando al 25-40% de los pacientes
según las series. Lógicamente, no es que la uremia haga «gordos», lo que

Tabla 2
Consecuencias de la desnutrición
฀ Directas ฀ Indirectas
– Mala curación de las heridas – Aumento de la morbimortalidad
– Descenso de resistencia a epi- – Incremento de las estancias
sodios intercurrentes hospitalarias
– Retraso en la rehabilitación – Consumo de recursos, aumento
– Susceptibilidad a contraer infec- del coste
ciones
– Aumento de la intolerancia he-
modinámica a la diálisis
– Depresión, astenia

-464-
Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis

ocurre es que el sobrepeso aparece en más del 50% de la población gene-


ral de nuestra sociedad, y este patrón se traslada a la población en diálisis,
mientras estén bien dializados y libres de complicaciones y eventos catabó-
licos prolongados.

En la población general el incremento de peso se asocia a una mayor mor-


bilidad y mortalidad, especialmente cardiovascular. Esto se ha observado
principalmente en la distribución grasa de tipo central, más sensible a estí-
mulos lipolíticos, y se acompaña de un perfil lipídico patológico (exceso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y resistencia periférica a la acción de la insulina. En pacientes en hemodiáli-
sis, al contrario de lo documentado en la población general, un mayor IMC
se asocia a mejor supervivencia. Es un caso más de lo que conocemos
como epidemiología inversa. Sin embargo, esta observación no se ha veri-
ficado a largo plazo, y la búsqueda del normopeso persiste como recomen-
dación estándar en pacientes con enfermedad renal, en cualquier estadio.

En la diálisis peritoneal el problema del sobrepeso es más acusado. El con-


tenido en grasa corporal durante el primer año puede incrementarse hasta
en un 30% y el sobrepeso aparecer hasta en el 50% de los pacientes.

4. CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES
SOBRE NUTRIENTES

Los cuidados dietéticos siempre se han considerado importantes en los


pacientes con enfermedad renal crónica, tanto como medida renoprotecto-
ra en la etapa prediálisis como para prevenir la desnutrición una vez en he-
modiálisis.

Como parte de las medidas higiénico-dietéticas, el asesoramiento nutricio-


nal debe ser la primera recomendación al paciente; los fármacos vienen
después.

Lo primero debe ser garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y


mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada
debe ser la nutrición insuficiente.

Las recomendaciones de nutrientes deben adecuarse al peso ideal, no al real,


y corregirse para el gasto energético y la actividad física de cada enfermo.

Las clásicas recomendaciones diarias de 1-1,2 g de proteínas y 35 kcal por


kilogramo de peso para el enfermo en diálisis son muy generales, y debe
considerarse el gradual descenso de la ingesta que ocurre con la edad,
junto con el grado de actividad física que desarrolle el paciente. Digamos

-465-
Nefrología al día

que este concepto general debe adecuarse en el mundo real a circunstan-


cias individuales.

En las figuras 1 y 2 se exponen de forma resumida recomendaciones y


consideraciones generales de los nutrientes.

4.1. ¿Qué les decimos que coman?

Evidentemente, lo ideal es tener al nutricionista cerca, pero como no es lo


habitual, el nefrólogo debe asumir ese rol.

La clave: transmitir la información de la forma más sencilla posible, verbal-


mente y por escrito de un modo amistoso, sin ser excesivamente rigurosos
en las pautas. En la consulta diaria, con pacientes ancianos y dificultades
para entender nuestro vocabulario y menos leer una dieta, debemos simpli-
ficar aún más. Habitualmente, las personas mayores tienen problemas para
masticar además de limitaciones económicas o de hábitos alimentarios, por
lo que comen pocos productos cárnicos.

El sentido común marca las normas de una dieta equilibrada: cuatro comi-
das al menos, equilibrada en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de
carbono, grasas y proteínas).

Hay que pautar los alimentos de forma simplificada y por grupos, tal como
se expone en la figura 3. El paciente puede dividir y combinar las raciones
en todas las comidas, conforme a sus apetencias.

Como consideración adicional indicamos que se pueden consumir aceites


vegetales y azúcares solubles a discreción para completar las calorías y que
hay que atender a la función del perfil lipídico y la presencia de intolerancia
hidrocarbonada.

El consumo de un refresco o una caña de cerveza o un vaso de vino al día


es tolerable.

A esta pauta hay que añadir las siguientes recomendaciones generales:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sas).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sos, curados y semicurados.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
omega-3).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tas en remojo es una recomendación habitual para retirar potasio. Es

-466-



  
 Calorías: ± 30-35 kcal/kg peso ideal
฀ ฀ ฀
Reparto calórico para ± 2.000 kcal

10-20% 50-60% 30-40%


(300 kcal) (1.200 kcal) (700 kcal)

Proteínas Hidratos de carbono Lípidos


1-1,2 g/kg
Preferir Restringir Preferir Restringir
50% ↑ VB

Ajustes

Fósforo Calcio Complejos Simples Ácidos grasos Ácidos grasos


Cereales Azúcar Monoinsaturados saturados

-467-
Vegetales Mermeladas Poliinsaturados Grasas animales
Legumbres Repostería Aceites vegetales Frituras
Tubérculos Bollería Aceite de oliva
Aceites de pescado

Suplementos de calcio
Quelantes del fósforo
Dosis de diálisis
฀ ฀ ฀ ฀

Figura 1
Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis

Recomendaciones generales sobre ingesta de calorías y nutrientes básicos. GEB: gasto energético basal; VB: valor biológico.
Sal
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Agua Evitar:
฀ ฀ ฀ Sazonar
Nefrología al día

Autocontrol: Preparados, envasados salados


ganar < 2-2,5 kg entre diálisis Embutidos y prefabricados

 Calcio

Hasta 2 g/día
2 raciones de lácteos
Potasio
Otros Quelantes cálcicos:
< 2 g/día ≈ 50-60 mEq  nutrientes < 1,5 g de Ca /día

Evitar: 


-468-
Abuso de frutas y verduras (↑ K)
Frutos secos

Sales de régimen Oligoelementos

฀ ฀ ฀ Fósforo

Especial cuidado: vitaminas hidrosolubles: B y C En lácteos y proteínas animales
y hierro. Oligoelementos?
Vitaminas
Diabetes ฀ ฀
Subdiálisis Oligoelementos Suele requerir ligantes
Hipercatabolismo Valorar suplementos intestinales
Inhibidores del eje renina-aldosterona de vitaminas hidrosolubles: B y C, Su control es prioridad sin
y hierro. Oligoelementos (?) inducir desnutrición proteica

Figura 2
Recomendaciones nutricionales: agua, sodio, potasio, calcio, fósforo, vitaminas y oligoelementos.


 

Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis
 




 

¿Qué les
 decimos que coman?

 
1. Grupo de carnes, pescado, huevos → 2 raciones
1 ración: 120

g de carne
 o 160 g de pescado o 4 lonchas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


2. Leche o derivados →1 ración diaria



1 ración: 1 taza de leche (240 ml) o 2 yogures o 1 postre
(natilla, flan)

3. Cereales y derivados → 4 raciones
1 ración: aprox.
 4-5 rodajas de pan o 3-4 galletas o 1 taza
mediana de arroz o pasta o legumbres

4. Verduras → 1 ración: ± 200 g en forma de potaje o ensalada,


o patatas

5. Frutas →฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Considerar que los cítricos y especialmente los plátanos
y frutos secos son más ricos en potasio

Figura 3
Recomendaciones dietéticas en formato simplificado y amigable para el paciente.

una medida tediosa para la cocina diaria y retira otros minerales. Con
una dieta equilibrada, evitando abusos y ayunos prolongados, no debe-
rían ser necesarias estas medidas excepcionales para prevenir la hiper-
potasemia.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bas aromáticas.

4.2. Otras medidas terapéuticas

4.2.1. Acidosis metabólica


Prevenir o corregir la acidosis metabólica con suplementos orales de bicarbo-
nato es una medida prioritaria, especialmente ante situaciones catabólicas.

4.2.2. Dosis de diálisis (v. cap. 24)


La dosis adecuada de diálisis es crucial para mantener un adecuado estado
nutricional. El empleo de membranas de alta permeabilidad o las técnicas
de hemodiafiltración no ha demostrado claros beneficios en términos nutri-
cionales. Sin embargo, la diálisis intensiva (más horas y/o más días de diáli-
sis) ha demostrado mejorar el apetito y el estado nutricional. Ante la eviden-
cia de deterioro del estado nutricional e hipercatabolismo, debe aumentarse
inmediatamente la pauta de diálisis, e incluso dializar diariamente.

-469-
Nefrología al día

4.2.3. Suplementos nutricionales


Pueden ser enterales (orales o por sonda) o parenterales (diarios o intradiá-
lisis). Mientras sea posible debe utilizarse la vía enteral, que mantiene la
funcionalidad intestinal y actúa como barrera inmunológica.

4.2.4. Suplementos orales


Son útiles en las fases de recuperación de eventos catabólicos o en pacien-
tes con anorexia, especialmente en ancianos con problemas de mastica-
ción, ya que son líquidos o semilíquidos. Los aportes de proteínas deben ir
acompañados de adecuados suplementos energéticos. Deben escogerse
aquellos cuya proporción calórico-proteica sea aproximadamente de
150 kcal/g de nitrógeno (g de proteína/6,25).

4.2.5. Suplementos parenterales


Si no se toleran los suplementos orales y la ingesta calórica diaria oral o en-
teral no supera el 50% de las necesidades, estaría indicada la nutrición pa-
renteral intradiálisis o parenteral total. Los suplementos parenterales en he-
modiálisis requieren el uso de bombas de infusión y la vigilancia de los niveles
de glucemia. Pueden añadirse en un volumen razonable unas 2.400 kcal y
0,7 g de aminoácidos/kg/semana. La dosis de glucosa no debe superar la
administración de 5 mg/kg/min. Aunque estudios previos revelan resultados
satisfactorios, nuestra opinión es que ante un enfermo desnutrido, que habi-
tualmente está hospitalizado y con algún proceso patológico intercurrente,
debe emplearse una nutrición parenteral completa. En estos casos, el em-
pleo de diálisis diaria es necesario para depurar eficazmente la generación
de nitrógeno que se produce tras una aportación completa de aminoácidos
(> 1 g/kg/día) y la sobrecarga de volumen (1 ml/kcal) que acompaña a un
aporte calórico de 30-35 kcal/kg/día. Para el aporte calórico no proteico
habitualmente se administra un 60-70% como hidratos de carbono y un
30-40% como lípidos.

4.2.6. Fármacos
El empleo de hormonas anabólicas (hormona del crecimiento o factor de
crecimiento insulinoide) o de fármacos que actúen sobre las citocinas pro-
inflamatorias puede ser eficaz, pero aún deben restringirse al marco experi-
mental. El uso de megestrol (estimulante central del apetito) cursa con múl-
tiples efectos secundarios de riesgo para el enfermo en diálisis, por lo que
su indicación no está establecida. La carnitina se ha ensayado con escaso
éxito y su empleo no está indicado en el manejo nutricional del enfermo en
diálisis.

4.2.7. Actividad física


Una actividad física moderada y ajustada a la edad y a la capacidad física
contribuye a una mejor utilización de los nutrientes, además de ser benefi-
ciosa desde el punto de vista psicológico. Con el ejercicio regular mejora la

-470-
Evaluación nutricional y recomendaciones en hemodiálisis

resistencia periférica a la insulina, y en ratas urémicas se reduce la proteóli-


sis muscular. Como recomendación general, una actividad física programa-
da (no competitiva) y ajustada a las necesidades individuales debe formar
parte del tratamiento integral del enfermo en diálisis.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-471-
Nefrología
al día
Capítulo 26
Anemia en diálisis
Juan Manuel López Gómez, Soraya Abad Estébanez

1. INTRODUCCIÓN
2. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
2.1. Beneficios del tratamiento
2.2. Ferroterapia
2.3. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
2.4. Otras medidas terapéuticas
3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La anemia es una complicación frecuente en la enfermedad renal crónica,
que aumenta conforme disminuye el filtrado glomerular, y precisa tratamien-
to en muchos casos desde los estadios 3 y 4. Suele ser de tipo normocítico
y normocrómico, con un recuento normal de reticulocitos y bien tolerada
hasta fases avanzadas de la enfermedad renal crónica. Una vez que se ini-
cia el tratamiento sustitutivo con diálisis, la anemia se agrava, y es habitual
que el 85-90% de los pacientes precisen tratamiento con agentes estimu-
lantes de la eritropoyesis (AEE).

La causa principal de la anemia asociada a la enfermedad renal crónica es


la producción inadecuada de eritropoyetina (EPO) por el riñón, de modo
que aunque los niveles séricos de esta hormona son similares a los de la
población general, están desproporcionadamente bajos para el nivel de he-
moglobina que presentan.

La EPO es una glucoproteína con un peso molecular de 30.400 daltons,


que se produce en las células endoteliales de los capilares peritubulares en
respuesta a la hipoxia. En la médula ósea estimula la serie hematopoyética
a distintos niveles del proceso de maduración del eritrocito.

Además del déficit de EPO en la enfermedad renal crónica, existen otras


causas potenciales de anemia que quedan reflejadas en la tabla 1.

-473-
Nefrología al día

Tabla 1
Causas de anemia en la enfermedad renal crónica
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 12 ฀ ฀ ฀ ฀


฀ ฀per se
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀

2. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
El tratamiento específico de la anemia renal es el empleo de AEE en asocia-
ción con ferroterapia adecuada, sin olvidar compensar posibles deficiencias
nutricionales que pueden aparecer como resultado de las restricciones die-
téticas, la anorexia y las pérdidas en diálisis.

2.1. Beneficios del tratamiento

En muchos casos, la respuesta al tratamiento es tan favorable que la sola


corrección de la anemia ha demostrado que muchos de los síntomas tradi-
cionalmente achacados al estado urémico son atribuibles a la anemia y re-
vierten tras su corrección.

La mejoría de la anemia tras el tratamiento se asocia a beneficios cardiovascu-


lares como la disminución de la masa del ventrículo izquierdo y del gasto car-
díaco, junto con menor incidencia de angina y de episodios de insuficiencia
cardíaca congestiva. La mejoría de la hipoxia favorece el aumento de las resis-
tencias periféricas con mejor tolerancia hemodinámica en la hemodiálisis.

Los beneficios no cardiovasculares del tratamiento de la anemia quedan


reflejados en la tabla 2.

2.2. Ferroterapia

2.2.1. Principios
Los mecanismos más frecuentes de la ferropenia son las pérdidas sanguí-
neas gastrointestinales en los dializadores y líneas de diálisis, así como las

-474-
Anemia en diálisis

Tabla 2
Efectos beneficiosos no cardiovasculares de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

extracciones para análisis y la malabsorción intestinal de hierro relacionada


con la ingesta de bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones y
quelantes de fosfatos.

La hepcidina es una proteína sintetizada por el hígado que regula la absor-


ción intestinal de hierro y su disponibilidad. En casos de infección aguda o
inflamación se estimula su síntesis hepática y aumenta su concentración
sérica, que bloquea la absorción intestinal de hierro y favorece su secuestro
en el sistema reticuloendotelial. Por tanto, la utilización del hierro está dismi-
nuida en casos de inflamación, y esta alteración está preferentemente me-
diada por la hepcidina.

El diagnóstico de ferropenia se basa fundamentalmente en la determina-


ción de ferritina sérica y del índice de saturación de la transferrina (IST).
Otros parámetros menos utilizados y su significado clínico quedan refleja-
dos en la tabla 3. Sin embargo, la ferritina puede comportarse como un
reactante de fase aguda, y en esas situaciones es un mal marcador de los
depósitos de hierro. En aquellos casos con niveles elevados de ferritina
sérica y con un IST inferior al 20% están indicados los suplementos de
hierro (estudio DRIVE).

El tratamiento con AEE incrementa las necesidades de hierro, de modo que


la cantidad de hierro ingerida oralmente, incluso con suplementos diarios,
no es suficiente para una adecuada eritropoyesis. Por ello, con frecuencia
es necesaria la administración de suplementos de hierro por vía parenteral.
En la tabla 4 se describen los preparados de hierro más empleados en
administración intravenosa, así como la frecuencia de efectos adversos. La
sal férrica más recientemente incorporada al arsenal terapéutico es la car-
boximaltosa, con la que todavía existe poca experiencia, pero que permite

-475-
Nefrología al día

Tabla 3
Parámetros de detección de ferropenia y significado
Parámetro Significado Ferroterapia si:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
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฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀

Tabla 4
Sales de hierro para administración parenteral
Efectos
Fe-elemento adversos/
Compuesto (mg/ml) millón de dosis Uso Preparado
50 ฀ ®

®
20
®

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.

administrar hasta 1.000 mg por vía intravenosa en una sola dosis con bue-
na tolerancia. Tiene especial interés en pacientes en prediálisis, en diálisis
peritoneal o en hemodiálisis domiciliaria.

Actualmente, la administración de hierro dextrano es excepcional por sus


potenciales efectos adversos. Con el resto de los preparados los efectos
adversos son mucho más raros. Sin embargo, es recomendable efectuar
una administración inicial de prueba con dosis bajas y velocidad de infusión
lenta para asegurar la ausencia de complicaciones.

2.2.2. Objetivos del tratamiento


Dado que la ferropenia es la causa más importante de respuesta inadecua-
da a los AEE, es recomendable iniciar el tratamiento con suplementos de

-476-
Anemia en diálisis

hierro hasta alcanzar los niveles mínimos de los depósitos férricos antes de
comenzar con AEE. Los niveles adecuados para iniciar el tratamiento con
AEE en pacientes en hemodiálisis quedan señalados en la tabla 5. Para
pacientes en diálisis peritoneal o en prediálisis, la ferritina sérica debe ser
superior a 100 ng/dl. Existe poca evidencia sobre los niveles máximos reco-
mendables, pero en principio parece razonable actuar con moderación, y
no superar niveles de ferritina sérica de 500 ng/ml o un IST del 50%.

2.2.3. Efectos adversos


El efecto más destacable es la reacción anafiláctica, aunque su frecuencia
es muy rara con los nuevos preparados. Sin embargo, se han descrito otros
efectos negativos que van asociados a la capacidad del hierro intravenoso
para generar radicales libres y peroxidación lipídica. En algunos estudios se
ha descrito un riesgo mayor de infección grave y mortalidad, aunque estos
datos no han sido confirmados en otros estudios.

2.3. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

La introducción de la EPO recombinante hace más de dos décadas, la lle-


gada de otros AEE y su uso generalizado en pacientes en diálisis ha conver-
tido la anemia en un problema secundario, ya que su efecto es dependiente
de la dosis y es posible alcanzar niveles normales de hemoglobina. Sin em-
bargo, estudios recientes con un amplio número de pacientes y diseños
adecuados están haciendo cuestionar conceptos hasta ahora aceptados
en los objetivos diana de hemoglobina que alcanzar.

En la actualidad, en España se dispone de cuatro AEE, que se diferencian


básicamente por su semivida de eliminación. Sus características se reflejan
en la tabla 5. Todos los AEE son seguros e igualmente eficaces cuando se
emplean con arreglo a la ficha técnica. El incorporado más recientemente al

Tabla 5
Farmacocinética de los agentes estimulantes de la eritropoyesis*
Agente Vía intravenosa Vía subcutánea Administración
฀α ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀β ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀α ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ β฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

*Semivida en horas calculada en sujetos voluntarios sanos, salvo para darbepoetina α,


calculada en población en diálisis peritoneal.

-477-
Nefrología al día

mercado es el activador continuo del receptor de la eritropoyetina (CERA),


una EPO-β a la que se añade un grupo polietilenglicol, que le confiere la semi-
vida más larga y permite su empleo en dosis única mensual. La darbepoetina
α es un AEE similar a la EPO a la que incorpora varias moléculas de ácido
siálico, lo que modifica su farmacocinética multiplicando por tres su semivida
cuando se administra por vía intravenosa. Estas características hacen posible
su administración quincenal con eficacia. Las principales ventajas de los AEE
de larga duración están en los pacientes en domicilio, que incluyen los que
presentan una enfermedad renal crónica sin diálisis, los sometidos a diálisis
peritoneal y los portadores de un trasplante renal funcionante.

2.3.1. Pautas de tratamiento


Una vez replecionados los depósitos de hierro, se inicia tratamiento con
AEE cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 11 g/dl. No obstan-
te, cada vez es más frecuente que el paciente en diálisis siga tratamiento
para su anemia desde fases avanzadas de la enfermedad renal crónica, con
lo que sólo habrá que ajustar la dosis.

En pacientes en hemodiálisis, es preferible la administración intravenosa,


mientras que la vía subcutánea es de elección en pacientes con enferme-
dad renal crónica, en diálisis peritoneal o con trasplante renal.

En hemodiálisis, la dosis media inicial puede estimarse en 6.000-9.000 UI/


semana de EPO-α o EPO-β, administradas en una, dos o tres veces. La
dosis equivalente de darbepoetina α es de 30-45 µg/semana (factor de
conversión 1:200). La dosis recomendada de CERA es de 50-100 µg cada
15 días para pasar luego a una única dosis doble mensual. En pacientes
con enfermedad renal crónica, en diálisis peritoneal o en trasplantados re-
nales, las dosis son inferiores.

El hematocrito y la hemoglobina deben ser controlados al menos mensual-


mente. En casos de infección o de estados inflamatorios agudos, los con-
troles se realizan con más frecuencia. Los depósitos de hierro deben man-
tenerse por encima de los valores recomendados en todo momento.

Las cifras de hemoglobina diana se han reducido en los últimos años a la


vista de algunos efectos cardiovasculares adversos descritos en algunos
ensayos clínicos, de modo que las guías de actuación clínica recomiendan
mantener concentraciones de hemoglobina de 11-12 g/dl sin pasar de
13 g/dl con carácter general. En pacientes con antecedentes cardiovascu-
lares graves y en diabéticos es recomendable no superar los 12 g/dl.

Si la respuesta es insuficiente, se aumenta la dosis en un 25-50% hasta al-


canzar las cifras de hemoglobina diana, y en caso de que los niveles sean
superiores a 12 g/dl se reducirán las dosis un 25%.

-478-
Anemia en diálisis

Dosis de EPO mayores de 250 UI/kg/semana o sus equivalencias en otros


AEE deben hacer pensar en algún tipo de resistencia.

Una vez alcanzadas las cifras de hemoglobina diana, las dosis se ajustarán
según la evolución de la anemia.

2.3.2. Efectos adversos


La experiencia clínica acumulada con el uso de los AEE ha dado lugar a que
los efectos indeseables sean muy escasos. La tabla 6 resume los más rele-
vantes. El aumento del hematocrito da lugar a una disminución del agua plas-
mática, y ello ocasiona una disminución de la eficacia depurativa de la hemo-
diálisis. Por otro lado, provoca un aumento de la viscosidad sanguínea, lo que
puede contribuir a incrementar la coagulación de los dializadores, especial-
mente cuando se emplean técnicas de hemodiafiltración en posdilución.

En casos aislados, se ha descrito un incremento de la presión arterial en


relación con un incremento rápido de los niveles de hemoglobina. No está
claro cuál puede ser el mecanismo implicado, aunque se acepta la existen-
cia de un efecto directo de los AEE sobre la célula endotelial. En casos de
hipertensión arterial incontrolada no estaría indicado el empleo de AEE.

En la actualidad, la aplasia pura de células rojas es una complicación excep-


cional, que se produce por la aparición de anticuerpos tipo IgG específicos
frente a los AEE. El resultado es una anemia grave hiporregenerativa, con
niveles muy bajos de reticulocitos y ausencia casi completa de precursores
de glóbulos rojos en la médula ósea. A finales de la década de 1990, se pro-
dujo un aumento brusco de su incidencia, que se relacionó con algunos de
los cambios efectuados en el proceso de fabricación de una EPO-α, y que
fue especialmente llamativo cuando se administraba por vía subcutánea.

2.3.3. Hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis


En general, la respuesta a los distintos AEE es muy variable de unos pacien-
tes a otros, pero cuando la hemoglobina no aumenta con arreglo a lo espe-

Tabla 6
Efectos adversos potenciales del tratamiento con agentes estimulantes
de la eritropoyesis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-479-
Nefrología al día

rado tras el tratamiento con un AEE, debe sospecharse un proceso intercu-


rrente o alguna deficiencia nutricional que esté alterando la respuesta
eritropoyética. Las causas más frecuentes de respuesta insuficiente a los
AEE quedan recogidas en la tabla 7.

En la actualidad, no existe una definición precisa de hiporrespuesta a los


AEE. Sin embargo, con el fin de establecer un criterio objetivo de dosis/
respuesta, se ha venido empleando el cociente entre la dosis de EPO (en
UI/kg/semana) o el equivalente para otros AEE y la concentración de hemo-
globina (en g/dl), conocido como índice de resistencia eritropoyético. Esta
relación permite identificar aquellos pacientes con pobre respuesta, cuando
es superior a 25 UI semanales de EPO/kg de peso/g/dl.

En ocasiones, la causa de la hiporrespuesta puede ser totalmente asintomá-


tica y es preciso investigar factores de comorbilidad asociada que puedan
estar condicionando el empeoramiento de la respuesta eritropoyética. No
obstante, la deficiencia de hierro continúa siendo la causa más frecuente de
respuesta insuficiente, seguida de estados de inflamación de origen múltiple.

2.4. Otras medidas terapéuticas


฀ Vitamina C. Se ha recomendado como coadyuvante al tratamiento
con AEE, por su capacidad para movilizar el hierro desde sus depósitos

Tabla 7
Causas de hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina.

-480-
Anemia en diálisis

y como agente antioxidante. La dosis recomendada es de 300 mg por


vía intravenosa poshemodiálisis infundida.
฀ Andrógenos. Fueron muy utilizados en la era pre-EPO, pero en la
actualidad su empleo no está justificado por los potenciales efectos
secundarios.
฀ L-carnitina. Algunos estudios no controlados han sugerido que su
empleo por vía intravenosa puede disminuir las necesidades de AEE,
pero no existen evidencias suficientes para recomendar su uso rutina-
rio.
฀ ฀ ฀ ฀agua ultrapura en diálisis, materiales biocompatibles,
dosis adecuadas de heparina para evitar que los dializadores queden
repetidamente con restos hemáticos, así como la minimización de fle-
botomías para análisis sanguíneos pueden ayudar a optimizar el efecto
de los AEE.

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-482-
Nefrología
al día
Capítulo 27
Alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crónica
Vicente Torregrosa Prats, Víctor Lorenzo Sellarés

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
1.1. Anormalidades del calcio, fósforo, parathormona
y vitamina D
1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralización,
el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)
1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos

2. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
2.1. Periodicidad de los estudios bioquímicos y de imagen
2.2. Valores bioquímicos recomendados
3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso
3.2. Manejo nutricional
3.3. Recomendaciones adicionales para el control
de la hiperfosforemia
3.4. Calcio en el líquido de diálisis
3.5. Niveles de calcidiol
3.6. Ligantes intestinales del fósforo
3.7. Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)
3.8. Calcimiméticos
3.9. Dosis de diálisis
3.10. Paratiroidectomía
3.11. Tratamiento de la calcifilaxis
3.12. Tratamiento de la calcinosis tumoral
3.13. Osteoporosis
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-483-
Nefrología al día

1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
En los últimos años se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo
mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el
esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexión estrecha en-
tre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de ex-
pertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación que
describimos a continuación.

La clasificación de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral


asociado a la enfermedad renal crónica (chronic kidney disease-mineral
and bone disorder [CKD-MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bio-
químicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren
como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la en-
fermedad renal crónica. Se define por una, o la combinación, de las siguien-
tes manifestaciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(PTH) y vitamina D.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
fragilidad del esqueleto. El clásico término de osteodistrofia renal queda
restringido a este epígrafe.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como la


fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse
asociados directamente a la enfermedad renal crónica, pero coexisten con
ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los
efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órganos diana.

1.1. Anormalidades del calcio, fósforo, parathormona


y vitamina D

Las alteraciones de los parámetros bioquímicos ocurren progresivamente y


en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe su-
cintamente a continuación (figura 1):
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de ฀ D3— ocurre precozmente, siendo detectable
en el estadio 3 de la enfermedad renal crónica. La hiperfosforemia ocu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dios más tempranos existe aumento de la fracción de excreción de P y
aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-484-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

Pérdida progresiva
de función
y masa renal

Alteración
de parámetros
Retención de P Calcitriol bioquímicos

Resistencia Absorción
ósea Ca intestinal
a la PTH de calcio

CaR VDR

PTH

Efectos sobre
órganos diana
Mortalidad
Osteodistrofia Calcificaciones Calcifilaxis
renal 
alvulares Calcificaciones
Vasculares de tejidos blandos

Figura 1
Efectos de la pérdida progresiva de la función y masa renal en la enfermedad
renal crónica. CaR: receptor de calcio; PTH: parathormona; VDR: receptor de
vitamina D.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rectamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia parati-
roidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son el re-
ceptor-sensor de Ca y el receptor citosólico de la vitamina D,
respectivamente. El P induce proliferación de células paratiroides y dis-
minuye la expresión de los receptores de Ca y vitamina D

En la tabla 1 se resumen los factores patogenéticos de las alteraciones del


metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. La consecuencia final
de estas alteraciones es el aumento de la secreción y de la síntesis de PTH,
así como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estímulo de la hiper-
plasia es prolongado aparecen células paratiroideas monoclonales que dan

-485-
Nefrología al día

Tabla 1
Factores patogenéticos de las alteraciones del metabolismo mineral
en la enfermedad renal crónica
1. Déficit de calcitriol por disminución de la masa renal.
2. Disminución de receptores de vitamina D fundamentalmente a nivel parati-
roideo
3. Hiperfosforemia secundaria al descenso del filtrado
4. Resistencia esquelética a la acción de la PTH
5. Disminución de la expresión del sensor de calcio en paratiroides
6. Hipocalcemia debida a la disminución de la absorción intestinal de Ca por
déficit de calcitriol
7. Crecimiento (proliferación) irreversible (no suprimible) de la glándula para-
tiroides
8. Factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23)

lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado


una disminución marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza
esta situación, la producción de PTH se hace autónoma y aparece con fre-
cuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario).

Más recientemente, una proteína sintetizada por el osteocito podría desem-


peñar un papel relevante y precoz en las alteraciones del metabolismo mi-
neral en la enfermedad renal crónica. Se trata de una fosfatonina, el factor
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la
función renal, tiene receptores principalmente en la glándula paratiroidea y
el riñón, y actúa a través de la proteína Klotho, que actúa como correceptor.
Su déficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. Es posible
que en un futuro se incorpore a los algoritmos patogenéticos de las altera-
ciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica, y se propo-
ne como marcador precoz de la sobrecarga de P.

1.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralización,


el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto
(osteodistrofia renal)

1.2.1. Clasificación histológica clásica


Clásicamente, la osteodistrofia renal se ha clasificado en dos tipos: de alto
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

1.2.1.1. Alto remodelado: osteítis fibrosa y formas leves


Su patrón histológico es la osteítis fibrosa. Las formas incipientes se han
denominado formas leves.

-486-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

Su única causa en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo


secundario.

El diagnóstico histológico se establece por el aumento de la actividad celu-


lar osteoclástica y osteoblástica, con incremento de áreas resortivas (lagu-
nas de Howship), aparición de fibrosis peritrabecular y acelerado depósito
de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no está aumenta-
do, dado que la tasa de mineralización no suele afectarse. Como resultado
del aumento del remodelado, aumenta la captación de tetraciclinas, con
incremento en la distancia entre bandas.

1.2.1.2. Bajo remodelado: osteomalacia y hueso adinámico

1.2.1.2.1. Osteomalacia (déficit de mineralización)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
teoide en grosor y extensión, con ausencia de osteoblastos adyacentes, así
como escasa captación de tetraciclinas, con bandas que emergen muy
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por intoxicación alumínica. Hoy en día su aparición es rara, asociándose a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

1.2.1.2.2. Hueso adinámico (mineralización normal)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
pero sin acumulación de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de
mineralización, así como escasa o nula captación de tetraciclinas. Este pa-
trón histológico se describió más tardíamente, especialmente en pacientes
ancianos y diabéticos, y con mayor frecuencia en aquellos que reciben diá-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

1.2.1.3. Formas mixtas


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
delado.

La osteosclerosis u osteoporosis/osteopenia se definen como cambios


cuantitativos de masa ósea, en función de que exista ganancia o pérdida,
respectivamente. No se consideran lesiones específicas de osteodistrofia
renal, sino que pueden acompañar en grado variable a las lesiones de alto y
฀ ฀

1.2.2. Clasificación TMV


Esta nueva clasificación, publicada por las Guías KDIGO, tiene como princi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el informe de las biopsias óseas debe evaluar tres parámetros histológicos:
฀ ฀(turnover).

฀ ฀

-487-
Nefrología al día

Las lesiones clásicas de osteodistrofia renal descritas previamente se rede-


finen utilizando estos tres criterios.

En la figura 2 se muestra la nueva propuesta de clasificación KDIGO y las


lesiones clásicas sobreimpuestas.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de cualquier categoría a «normal» o «leve», y empeoramiento, lo contrario.

Desafortunadamente, las nuevas guías clínicas no proporcionan criterios


histomorfométricos de clasificación.

1.2.3. Formas de alto remodelado: condicionantes


y manifestaciones clínicas
Las formas de alto remodelado tienen lugar como consecuencia de la pérdi-
da progresiva de la función renal. Su mecanismo patogénico está representa-
do en la figura 1. La única causa conocida en la enfermedad renal crónica es
el hiperparatiroidismo. En general, las formas de alto remodelado son más
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

En cuanto a las manifestaciones clínicas:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
las siguientes manifestaciones: dolores óseos, prurito, deformidades

Osteoporosis
Osteomalacia Volumen

En Mineralización
óse ferme anormal
aa d
din ad Volumen
ám
normal ica óseo normal

Leves Mineralización
normal
Volumen
alto óseo alto

Osteítis fibrosa Mixtas Osteosclerosis

Figura 2
Nueva propuesta de clasificación KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesio-
nes clásicas sobreimpuestas en recuadros rojos.

-488-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

esqueléticas (tórax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas ten-


dinosas, calcifilaxis y fracturas patológicas.

1.2.4. Formas de bajo remodelado: condicionantes


y manifestaciones clínicas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de
la progresión de la enfermedad renal crónica. Inicialmente se describieron
de forma esporádica asociadas a la intoxicación alumínica, siendo su ex-
presión histológica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
remodelado se han añadido al propio estado urémico: mayor edad, dia-
betes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que con-
tienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para man-
tener un remodelado óseo adecuado en la enfermedad renal crónica. Se
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de calcio en el dializado, estimulando la producción de PTH. La aci-
dosis metabólica crónica también se ha asociado a esta forma histológica
ósea.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, en general suelen ser asintomá-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de
fracturas.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
modelado, pueden facilitar el depósito extraesquelético de Ca y P. En las
formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance ne-
gativo de calcio y fósforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que no cumple sus funciones metabólicas para mantener la homeostasis
mineral. Este exceso de Ca y P disponible muy probablemente va a parar a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
culares.

Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el


incremento de la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pue-
den considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crónica,
pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento
y pronóstico de los efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órga-
nos diana.

-489-
Nefrología al día

1.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos

El patrón de calcificación en la enfermedad renal crónica terminal se carac-


teriza por el depósito mineral en la túnica media, en tanto que en la pobla-
ción general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma
฀ ฀

El incremento del P y del Ca predispone a la aparición de calcificaciones


extraesqueléticas, viscerales y metastásicas, y son predictores indepen-
dientes de mortalidad cardiovascular. El efecto de la PTH es más controver-
tido.

La prevalencia de ambas entidades está aumentando, favorecida por el uso


abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D

La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes va-


sos y valvulares cardíacas, así como de calcifilaxis. Este hecho está segura-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad ósea
adinámica a esta edad.

1.3.1. Calcificaciones de partes blandas


Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastásicas (afectan a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Las localizaciones más frecuentes son: periarticulares (denominadas calci-


nosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media
de arterias de mediano calibre, y en la íntima de las placas de ateroma de
los grandes vasos) y en válvulas cardíacas; viscerales (a nivel pulmonar,
cardíaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutáneas y subcutá-
neas, condrocalcinosis, etc.).

1.3.2. Calcifilaxis
Es una necrosis isquémica caracterizada por la calcificación de la media
arterial e isquemia tisular secundaria.

Cursa con livedo reticularis y nódulos subcutáneos en placas violáceas, do-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la grasa subcutánea y, más raramente, el músculo. Las áreas más afectadas
son: el tronco, las nalgas o la porción proximal de las extremidades.

Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con


frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular
una gangrena por enfermedad aterosclerótica periférica.

-490-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagu-


lantes orales y el incremento del Ca y el P.

El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas, pero


cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histología
(oclusión arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculíticos).

1.3.3. Calcinosis tumoral


Es una complicación infrecuente que consiste en calcificaciones masivas
metastásicas en partes blandas, habitualmente periarticulares, que afectan
a grandes articulaciones. La masa tumoral está formada por el depósito
masivo de cristales de hidroxiapatita.

La etiología no está perfectamente establecida. Se ha asociado a hiperfosfo-


฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
siones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D.

Suelen cursar de forma asintomática, aunque se ha descrito la compresión


de nervios periféricos (mediano, cubital, ciático), la limitación al movimiento
articular e incluso síndrome febril asociado. El diagnóstico es básicamente
clínico, por la presencia de masas tumorales duras, periarticulares y no do-
lorosas. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores óseos, es-
pecialmente el osteosarcoma.

1.3.4. Roturas tendinosas espontáneas o patológicas


Ocurren con cierta frecuencia en la población anciana en diálisis. Tienen
dos factores etiológicos principales: la amiloidosis por β -microglobulina y el
hiperparatiroidismo secundario grave. Los tendones más afectados son el
de Aquiles y el cuádriceps. El cuadro clínico habitual es el de la rotura es-
pontánea, con impotencia funcional, dolor intenso y presencia de un hema-
toma en la zona de rotura. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, da-
das las pocas posibilidades de cicatrización espontánea.

2. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tras la publicación de las últimas guías KDIGO. A falta de un consenso defi-
nitivo, proponemos las siguientes recomendaciones simplificadas para pa-
cientes en estadio 3 de enfermedad renal crónica o más avanzado, dado
que es el área habitual de actuación del nefrólogo.

No hay duda de que la calcemia, la fosforemia y la PTH son de obligada deter-


minación periódica. La medición de los niveles de calcidiol se recomiendan
como opcionales, y los niveles de calcitriol no son de utilidad. La excreción

-491-
Nefrología al día

fraccional de P puede ser de interés en estadios precoces como marcador


precoz de sobrecarga de esta molécula. Otros marcadores del remodelado
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
fosfatasa alcalina suele venir en los autoanalizadores y proporciona información
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

2.1. Periodicidad de los estudios bioquímicos y de imagen (figuras 3 y 4)


La periodicidad de los estudios bioquímicos puede ser más frecuente si los
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La periodicidad de las peticiones debe adecuarse a las circunstancias indi-


viduales de los pacientes (edad, precariedad clínica, beneficio potencial y
capacidad de intervención, entre otras).

Las técnicas de imagen, bien sea para el estudio del hueso o del árbol car-
diovascular, no tienen una periodicidad establecida. Al igual que con los
estudios bioquímicos, nuestra propuesta es orientativa y debe individuali-
zarse según criterio médico o de protocolo de inclusión en lista de espera
de trasplante. La evaluación de las calcificaciones vasculares y de la geo-
metría y la función cardíaca no tiene protocolos establecidos.

Una propuesta sencilla y posibilista es la siguiente: una radiografía de co-


lumna lateral basal aporta información ósea y de calcificaciones vasculares.

Estadios 3-5 (no en diálisis)

Producto calcio-fósforo Cada revisión o a demanda

PTH ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

3 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Estadios 5D
Mensual (más frecuente al inicio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
PTH Bimestral

3 Controvertido, ¿bimestral o estacional?

Figura 3
Periodicidad de los estudios bioquímicos. ARVD: activadores del receptor de vi-
tamina D; CM: calcimimético; PTH: parathormona.

-492-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

Detección de calcificaciones vasculares


Radiología
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
simple
Estudio basal recomendable

Densitometría
No indicada de rutina
ósea
r Pacientes sintomáticos + parámetros incongruentes
Biopsia u Hipercalcemia no aclarada
w
ósea u Fracturas de estrés
q Pretratamiento con bifosfonatos (?)

r Ecocardiograma Calcificaciones
u valvulares
u Ecografía carotídea Calcificaciones,
u
Evaluación u grosor I-M
de calcificaciones w ฀ ฀ ฀ ฀
cardiovasculares
u ฀ ฀ ฀ ฀
u del árbol arterial
u
u TAC helicoidal Calcificaciones
q coronarias

Figura 4
Técnicas de imagen e histología. I-M: íntima media; RM: resonancia magnética;
TAC: tomografía axial computarizada.

El ecocardiograma ofrece información sobre la geometría ventricular y la


existencia de calcificaciones valvulares. La radiografía de manos y pelvis es
una opción añadida que puede ser útil. La periodicidad de estos estudios
es una decisión clínica e individual. Otros estudios de morfología y función
cardiovascular quedan restringidos al ámbito experimental o de indicación
clínica individualizada.

La indicación de biopsia ósea no tiene periodicidad (figura 4).

2.2. Valores bioquímicos recomendados

Tambien los valores bioquímicos idóneos para los pacientes con enferme-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dio de la enfermedad.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ciones generales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
guir el rango de normalidad o de referencia del laboratorio. Somos
conscientes de las dificultades que esto conlleva para el P, por lo que,

-493-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
valores normales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
como valores óptimos, valorar tendencias y evitar valores inferiores a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

En la tabla 2 se presentan las ecuaciones para corregir los valores de los


ensayos de PTH más comunes en España y obtener el equivalente al ensa-
yo Allegro.

El ensayo más reciente, descrito como whole o BioPTH, emplea un doble


anticuerpo que detecta los últimos cuatro aminoácidos de la fracción
N-terminal. Determina únicamente la molécula completa, excluyendo sus
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lógica de la PTH, aún no ha sido validado con la histomorfometría ósea, y
no se aplica fuera del ámbito experimental.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sivos, más que tratar valores aislados.

En la figura 5 se describen los valores bioquímicos recomendados para los


diferentes estadios de la enfermedad renal crónica.

Se recomienda sistematizar la extracción de muestras, y realizarla antes de


la sesión de diálisis de mitad de semana.

Tabla 2
Ecuaciones para corregir los valores de los ensayos de parathormona
(PTH) más comunes en España y obtener el equivalente al ensayo Allegro
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-494-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
PTH Valores de referencia en ensayo de doble anticuerpo:

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

Figura 5
Valores bioquímicos recomendados para los diferentes estadios de la enferme-
dad renal crónica. PTH: parathormona.

3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
3.1. Consideraciones generales. El tratamiento paso a paso
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀

El siguiente paso es llevar los valores de PTH a los rangos recomendados.


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 3—.
4. Control de Ca y P con ligantes del P.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y la respuesta de la PTH .
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
diálisis, y tratamiento de la calcifilaxis, la calcinosis tumoral y la fragilidad
ósea (osteoporosis).

En las figuras 6 a 8 se exponen los algoritmos terapéuticos recomendados,


en función de las alteraciones de los parámetros bioquímicos.

3.2. Manejo nutricional


฀ ฀ ฀ ฀ ฀dieta es prevenir la excesiva carga de P. La dieta
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-495-
Nefrología al día

Si incremento de PTH
(v. texto)
Fósforo Suplementos de P
฀ si hay déficit nutricional

Calcio Fósforo

Fósforo Si P > 7: Al(OH)3 Paricalcitol


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ +

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
CM contraindicado ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Figura 6
Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.

La ingesta de P es proporcional a la ingesta proteica. En la enfermedad renal


crónica en estadios prediálisis, la dieta de restricción proteica es suficiente
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir la
desnutrición, dado el carácter catabólico de la técnica. Con las recomenda-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ligantes del P para el control de la hiperfosforemia.

3.3. Recomendaciones adicionales para el control


de la hiperfosforemia

La contribución relativa de los grupos de alimentos a la ingesta total de P


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
constituir las bebidas alcohólicas y bebidas «blandas».

Como norma práctica hay que multiplicar la ingesta de proteína en gramos por
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Con las dietas estándar de restricción proteica moderada se consigue razo-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-496-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

Si incremento de PTH
(v. texto)
Fósforo Suplementos de P
฀ si hay déficit nutricional
Si no responden,
aumentar ARVD
o añadir CM

Calcio Fósforo

Fósforo Si P > 7: Al(OH)3 CM


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ +

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Si no responden, aumentar
dosis o añadir ARVD
(vigilar P y Ca)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Figura 7
Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.

A esto hay que añadir los aditivos que llevan los productos conservados y
que son muy difíciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

En resumen, la restricción proteica propuesta como medida renoprotectora


proporciona una restricción adecuada de P, y al mismo tiempo previene la
desnutrición. Podemos concluir que esta estrategia antiproteinúrica y al
mismo tiempo restrictiva de P es nutricionalmente segura.

3.4. Calcio en el líquido de diálisis

Ante el riesgo de calcificaciones extraesqueléticas, la concentración de [Ca]d


se ha ido reduciendo. Con calcemias en rango normal es razonable empe-
zar con [Ca]d฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Tendencias descendentes de calcio sérico, especialmente si se emplean
calcimiméticos, hacen recomendable emplear [Ca]d฀ ฀ ฀

-497-
Nefrología al día

Si incremento de PTH
(v. texto)
Fósforo Suspender ligantes CM
฀ ฀ ฀ ฀

Calcio Fósforo Suspender ligantes CM


฀ ฀ ฀ ฀

Fósforo Al(OH)3 ฀ CM
฀ ฀ ฀ ฀
Combinar
Clara indicación de CM
ARVD contraindicados
Calcio en líquido de diálisis: ≤฀ ฀

Figura 8
Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P
y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y
P en mg/dl y PTH en pg/ml.

3.5. Niveles de calcidiol


En España se dispone de tres opciones terapéuticas:
฀ ฀ 3฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por pastilla).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ®
) en ampollas bebibles
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
respuesta.

3.6. Ligantes intestinales del fósforo


Son el primer escalón terapéutico. Se considera que todos son relativamen-
te eficaces, con distintas connotaciones terapéuticas y relación coste-be-
neficio variable.

3.6.1. Aluminio
Es el más eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicación. Su uso continuado
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en hiperfosforemias resistentes con otros ligantes, con los que puede com-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

3.6.2. Ligantes cálcicos


Son eficaces, pero conllevan el riesgo de provocar hipercalcemia. Además,
su empleo abusivo se ha asociado a incremento de calcificaciones ex-

-498-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

traesqueléticas, incluso con valores de calcio sérico en el rango de la nor-


malidad.

Se recomienda su administración, pero evitar superar dosis de Ca+ de


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La eficacia quelante con menor incidencia de hipercalcemia es mayor para


el acetato, seguido del carbonato y éste del citrato. En este sentido, la ad-
ministración de acetato debe tener prioridad, aunque presenta mayor into-
lerancia digestiva.

Se ha comercializado una nueva formulación que combina carbonato cálci-


co e hidróxido de magnesio, prometedora en términos coste-eficacia. Hay
que esperar resultados.

3.6.3. Ligantes no cálcicos


La elección debe ser individualizada. Las particularidades de cada uno se
exponen a continuación.

3.6.3.1. Sevelamer (Renagel®)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
perfil lipídico. Tiene un elevado coste. Necesita altas dosis para lograr efica-
cia. No está aprobado su uso en etapas prediálisis por inducir acidosis me-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
duce hipercalcemia y atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

3.6.3.2. Carbonato de lantano (Fosrenol®)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Los resultados no son tan optimistas en la práctica clínica, y se postula que
consigue una eficacia similar al sevelamer con menos comprimidos. No pre-
senta toxicidad como el aluminio. Su metabolismo es hepático, sin toxici-
dad a largo plazo. Se observa frecuente intolerancia digestiva con el incre-
mento de dosis. A nivel experimental atenúa el desarrollo de calcificaciones
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
enfermedad renal crónica sin diálisis.

฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
triturarse.

-499-
Nefrología al día

3.7. Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)


Actúan sobre el receptor de vitamina D. Todos son eficaces para reducir los
niveles de PTH.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ α(OH)D3 (Etalpha®, presenta-


฀ ฀ D3 o ฀ ฀ ฀ ®
; e intraveno-
฀ ®
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Zemplar® ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de paricalcitol.

El paricalcitol (Zemplar®) induce menos hipercalcemia e hiperfosforemia, y


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
relación coste-beneficio no está establecida.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
también efectos adversos, como el riesgo de incrementar las calcificaciones
vasculares. Las guías KDIGO no se inclinan por recomendar el uso prefe-
rencial de paricalcitol.

En cuanto a la dosificación, en estadios prediálisis se recomienda iniciar la


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
respuesta. En hemodiálisis el rango de dosis es mayor, siempre en función
de los niveles de PTH.

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฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀enfermedad
ósea adinámica, es un aspecto controvertido.

3.8. Calcimiméticos

Son activadores del sensor del Ca, y aumentan la sensibilidad de la PTH a


la acción del Ca extracelular.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cen un ligero descenso del P en la hemodiálisis.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sión de PTH.

Atenúan las calcificaciones en estudios experimentales. No hay ensayos


que demuestren beneficios en términos de morbilidad y mortalidad (menor
riesgo de fracturas, eventos cardiovasculares, etc.).

-500-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tolerancia digestiva, y se recomienda fraccionar la dosis.

3.9. Dosis de diálisis

Ante el fallo en controlar las alteraciones bioquímicas, especialmente la hi-


perfosforemia, el incremento de la diálisis es un recurso adicional. Las op-
ciones consisten en aumentar el tiempo por sesión, aumentar la frecuencia
e introducir técnicas de alto trasporte convectivo. La más eficaz es aumen-
tar la frecuencia, pero conlleva problemas logísticos y reticencia de los pa-
cientes.

3.10. Paratiroidectomía

Las indicaciones de la paratiroidectomía son:


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óseo intenso, anemia refractaria, prurito intratable.

Aspectos quirúrgicos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
es necesaria.
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exploraciones: la ecografía, la exploración con sestamibi y la resonancia
magnética. Cuando persisten dudas se debe recurrir a la cateterización
venosa selectiva.
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ratiroidismo, intoxicación alumínica y hueso adinámico.
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trasplante de un fragmento paratiroideo en el antebrazo proporcio-
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ambos métodos, que es más frecuente en presencia de hiperplasia
nodular.
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Manejo posoperatorio:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
torio inmediato puede ser profunda e intensa. Se denomina «síndrome
del hueso hambriento», secundario al rápido depósito de minerales en
el hueso.

-501-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
se inicie la tolerancia.
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mentos, en especial de magnesio, que es imprescindible para corregir
la hipocalcemia.
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proponen suprimir la función de la glándula en los días previos a la pa-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

3.11. Tratamiento de la calcifilaxis

Las medidas terapéuticas que han resultado eficaces, pero de forma irregu-
lar, incluyen:
฀ Normalización de la calcemia, la fosfatemia y el producto fosfocál-
cico:฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
concentraciones de calcio en el baño de diálisis y evitar el uso de meta-
bolitos activos de vitamina D.
฀ Control del hiperparatiroidismo secundario con calcimiméticos o
paratiroidectomía ante la falta de una respuesta rápida a los calcimimé-
ticos.
฀ Bifosfonatos: se pueden emplear por vía oral o intravenosa. Una dosis
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
seguida de bifosfonatos orales (ibandronato, risedronato o alendronato)
puede ser una buena alternativa.
฀ Tiosulfato sódico intravenoso: se ha mostrado altamente eficaz. Se
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ a
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
combinarse con los bifosfonatos.
฀ Hemodiálisis intensiva.

3.12. Tratamiento de la calcinosis tumoral

El tratamiento consiste en un estricto control del metabolismo mineral y


diálisis diaria. En casos con compresiones neurológicas secundarias se re-
quiere la extirpación quirúrgica de la tumoración. Con un trasplante renal
funcionante se produce la eliminación progresiva de las tumoraciones cálci-
cas hasta su desaparición.

3.13. Osteoporosis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
teoporosis y riesgo de fracturas se deben aplicar los mismos criterios tera-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-502-
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
lo que no se pueden aplicar los mismos criterios. La falta de conocimientos
hace preferible ser cauto.

En el plano teórico nos situamos ante dos escenarios, con dos posibilida-
des terapéuticas diferentes:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ®
).
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mico (biopsia ósea): bifosfonatos. Hay varios en el mercado: risedrona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lendronato, 4 mg en una dosis.

No hay evidencias para sentar una recomendación. La prescripción debe


quedar dentro del marco experimental o decisiones individuales en casos
críticos.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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tion, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disor-
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osteodistrofia renal a las alteraciones del metabolismo mineral asociado
a la enfermedad renal crónica: evolución de un concepto. Nefrología

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a
position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
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mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica. Nefrología

-503-
Nefrología
al día
Capítulo 28
Alteraciones cardiovasculares en diálisis
Juan Manuel López Gómez, Almudena Vega Martínez

1. INTRODUCCIÓN
2. HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
2.1. Prevalencia y factores de riesgo
2.2. Manifestaciones clínicas
2.3. Diagnóstico
2.4. Tratamiento
3. ATEROSCLEROSIS
3.1. Cardiopatía isquémica
3.2. Enfermedad vascular cerebral
3.3. Enfermedad vascular periférica
4. CALCIFICACIONES VASCULARES
5. ENDOCARDITIS

6. PERICARDITIS

7. ARRITMIAS
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es muy frecuente entre la población en diáli-
sis y, además, es la causa más importante de mortalidad, ya que representa
el 40-50% del total, mucho más elevada que entre la población general,
especialmente en los pacientes más jóvenes.

La enfermedad cardiovascular se inicia en fases precoces de la enfermedad


renal, de modo que cuando los pacientes inician un tratamiento renal susti-
tutivo, más de la mitad ya tienen lesiones cardiovasculares importantes, que

-505-
Nefrología al día

van a establecer su pronóstico. Las tres lesiones más importantes son la


hipertrofia del ventrículo izquierdo, la aterosclerosis y las calcificaciones vas-
culares. Cada una de ellas tiene sus factores de riesgo específicos y sus
consecuencias clínicas derivadas, aunque muchos de los factores y de las
manifestaciones clínicas son comunes. Para una mayor simplificación, des-
cribiremos los tres tipos de lesiones por separado.

2. HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO


2.1. Prevalencia y factores de riesgo

La prevalencia de la hipertrofia del ventrículo izquierdo es muy alta en la


enfermedad renal crónica. Aumenta conforme disminuye el filtrado glomeru-
lar, y en grandes series norteamericanas se ha descrito que en pacientes
incidentes en diálisis llega a ser de hasta el 74%. La hipertrofia del ventrícu-
lo izquierdo constituye un importante factor de riesgo y de mortalidad car-
diovascular, así como de muerte súbita.

2.2. Manifestaciones clínicas

La hipertrofia del ventrículo izquierdo supone un mecanismo de adaptación


del músculo cardíaco a un exceso mantenido de trabajo por sobrecarga de
presión o de volumen. En el primer caso, se produce un aumento en el grosor
de los sarcómeros y una disposición en paralelo de las nuevas células, lo que
da lugar a un aumento del grosor de la pared ventricular (hipertrofia del ventrí-
culo izquierdo concéntrica). Las causas más importantes son la hipertensión
arterial, la estenosis aórtica y la arteriosclerosis. En la sobrecarga de volumen
hay un alargamiento de los sarcómeros y una disposición en serie de las
nuevas fibras que origina un aumento del tamaño de la cavidad ventricular
(hipertrofia del ventrículo izquierdo excéntrica). Las causas más frecuentes
son la retención hidrosalina y el estado hiperdinámico generado por la anemia
o por las fístulas arteriovenosas de alto gasto. Sin embargo, el tratamiento
con diálisis es probablemente la situación donde coinciden mayor número de
factores predisponentes para el desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquier-
do. Otros factores implicados están reflejados en la tabla 1.

Además del aumento en el grosor de la pared y en el tamaño de la cavidad


ventricular, se produce una alteración en el remodelado cardíaco y una fi-
brosis miocárdica, que establecen las diferencias entre la hipertrofia del ven-
trículo izquierdo fisiológica de los deportistas y la patológica de la uremia.
Además, la densidad de capilares por unidad de volumen de miocardio en
pacientes en diálisis es aproximadamente la mitad que en sujetos normales,
el diámetro de los miocitos es casi el doble y el intersticio no vascularizado
es mucho mayor.

-506-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

Tabla 1
Factores de riesgo de hipertrofia de ventrículo izquierdo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀

Las consecuencias clínicas de la hipertrofia del ventrículo izquierdo son


principalmente la disfunción sistólica y diastólica, con desarrollo de insufi-
ciencia cardíaca congestiva, la cardiopatía isquémica por aumento en la
demanda de oxígeno y dificultad para el llenado coronario (incluso con arte-
rias coronarias normales), la hipotensión en diálisis y las arritmias. Todas
ellas son causas de mortalidad y, en ocasiones, de muerte súbita.

2.3. Diagnóstico

Aunque el electrocardiograma (ECG) es una herramienta útil para el diagnóstico


de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el ecocardiograma constituye el méto-
do de elección. La masa del ventrículo izquierdo (MVI) se calcula habitualmente
con la ecuación de Devereaux, basada en tres parámetros determinados al final
de la diástole: diámetro telediastólico (DTD), grosor del tabique interventricular
(TIV) y grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo (PP), donde:

MVI = 1,04 × [(DTD + TIV + PP)3 − DTD3] − 13,6

Las dimensiones se calculan en centímetros y la MVI en gramos. Cuando se


corrige para la superficie corporal, obtenemos el índice de MVI (IMVI), cuyos
valores normales son < 100 g/m2 en mujeres y 130 g/m2 en varones. Es acon-
sejable realizar la medición en el día siguiente a la sesión de hemodiálisis.

Para diferenciar la hipertrofia del ventrículo izquierdo concéntrica de la ex-


céntrica, se calcula el grosor relativo de la pared ventricular (GR), que viene
dado por la expresión

GR = (TIV + PP)/DTD

De modo que valores de GR > 0,45 corresponden a hipertrofia del ventrícu-


lo izquierdo concéntrica, y valores de GR < 0,45 a hipertrofia del ventrículo
izquierdo excéntrica.

-507-
Nefrología al día

2.4. Tratamiento

La mejor manera de tratar la hipertrofia del ventrículo izquierdo es prevenir


su desarrollo desde fases precoces de la enfermedad renal crónica, actuan-
do sobre cada uno de los factores implicados (tabla 1). Una vez en diálisis,
el adecuado control de la hipertensión arterial, del volumen extracelular, de
la anemia, del hiperparatiroidismo secundario y de la inflamación son as-
pectos fundamentales.

La restricción de sal desempeña un papel capital en el control de la sobrecar-


ga de volumen, de la hipertensión y de la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se
recomiendan ingestas < 5-6 g/día, aunque este objetivo no es fácil de obtener
en la práctica habitual. En casos en los que la hipertensión no se pueda con-
trolar con dieta y ultrafiltración, es preferible usar bloqueantes del sistema reni-
na-angiotensina, que pueden asociar un efecto beneficioso en el control de la
hipertrofia del ventrículo izquierdo y en el manejo de la insuficiencia cardíaca
congestiva. El adecuado manejo de la anemia, del hiperparatiroidismo secun-
dario y de la inflamación se comenta en otros capítulos de esta obra.

En casos de hipertensión refractaria o de frecuentes episodios de insufi-


ciencia cardíaca congestiva, la diálisis diaria es una excelente alternativa.

3. ATEROSCLEROSIS
Es la lesión caracterizada por la presencia de placas de ateroma en la íntima
de las arterias de mediano y gran tamaño, como consecuencia de un pro-
ceso inflamatorio. La localización más frecuente está en las arterias corona-
rias, en las carótidas y en arterias periféricas, y sus consecuencias clínicas
son las derivadas de un síndrome oclusivo a distintos niveles. En la tabla 2
se exponen las diferencias con la arteriosclerosis o calcificación de la capa
media de las arterias.

La aterosclerosis es muy frecuente en los pacientes en hemodiálisis, aun-


que no hay datos para establecer una verdadera prevalencia. La formación
de placas de ateroma puede iniciarse en fases precoces de la enfermedad
renal crónica, incluso en población joven, y su crecimiento es muy rápido.

La tabla 3 muestra los factores de riesgo más importantes relacionados con el


desarrollo de aterosclerosis. Muchos de ellos son comunes con la población
general, y otros son más específicos de la uremia y su tratamiento con diálisis.

En la formación de la placa de aterosclerosis intervienen, por un lado, el


depósito de material lipídico, que constituye la placa inicial; posteriormente,
por estímulo de linfocitos Th2, la placa tiende a encapsularse mediante un

-508-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

Tabla 2
Diferencias entre la aterosclerosis y la arteriosclerosis
Arteriosclerosis o esclerosis medial
Aterosclerosis (enfermedad de Monckeberg)
Sitio de lesión ฀ ฀
Tipo de lesión ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Mecanismo ฀
Manifestacio- ฀ ฀
nes clínicas ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
Factores de ฀ ฀
riesgo ฀ ฀ ฀

฀ ฀
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Tabla 3
Factores de riesgo de aterosclerosis en la hemodiálisis
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀

proceso de fibrosis y calcificación, y forma la placa estable. La coexistencia


de un proceso inflamatorio puede estimular linfocitos Th1, capaces de libe-
rar metaloproteasas, que pueden debilitar la cápsula fibrosa de la placa y
originar una placa inestable, que puede romperse y poner en contacto su
contenido con la sangre, lo que da lugar al inicio de la trombosis arterial.

Las consecuencias clínicas de esta lesión son las derivadas de los procesos
obstructivos a distintos niveles, que comprenden la enfermedad coronaria,

-509-
Nefrología al día

la enfermedad vascular cerebral, la enfermedad vascular periférica y la ate-


rosclerosis aórtica con aneurismas toracoabdominales incluidos.

3.1. Cardiopatía isquémica

La enfermedad coronaria junto con las alteraciones en el remodelado car-


díaco pueden dar lugar a la isquemia segmentaria del miocardio. Las con-
secuencias clínicas pueden ser la angina, el infarto agudo de miocardio, la
insuficiencia cardíaca congestiva, las arritmias o la muerte súbita.

El desarrollo de un infarto agudo de miocardio empeora el pronóstico de los


pacientes en diálisis, con supervivencias al año inferiores al 50%. Es impor-
tante destacar de nuevo que la lesión isquémica puede producirse sin alte-
raciones significativas de las arterias coronarias, como consecuencia de la
afectación de pequeños vasos.

No existe acuerdo para realizar las exploraciones diagnósticas rutinarias


para el diagnóstico de cardiopatía isquémica, por lo que parece prudente
llevarlas a cabo en casos de angina o infarto, así como en pacientes diabé-
ticos en lista de espera para trasplante renal. Los procedimientos diagnós-
ticos no se diferencian de los indicados en la población general: ecocardio-
grafía de estrés con dobutamina como prueba de elección ante la sospecha,
y coronariografía como prueba de confirmación.

La modificación de los factores de riesgo señalados en la tabla 3 es un as-


pecto clave del tratamiento. Un ejercicio moderado, pérdida de peso en
casos de obesidad, el abandono del hábito tabáquico en fumadores, el
control de glucemias en diabéticos y una alimentación equilibrada en conte-
nido lipídico son obligadas en todos los casos. En la actualidad, no existen
evidencias que demuestren que el uso de estatinas reduzca la mortalidad
en pacientes en diálisis. No obstante, parece razonable su uso para mante-
ner niveles de LDL-colesterol < 100 mg/dl y tratar con fibratos (gemfibrocilo,
preferentemente) los casos de hipertrigliceridemia.

El manejo de la hipertensión arterial no controlada con ultrafiltración en pacien-


tes con cardiopatía isquémica debe llevarse a cabo preferentemente con
β-bloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) y nitratos. Es importante evitar la hipotensión intradiálisis por ultrafiltra-
ción excesiva, por el riesgo de angina. La hiperfosfatemia y el producto calcio-
fósforo elevado se asocian a muerte súbita, por lo que se recomienda el em-
pleo de quelantes de fósforo sin calcio. No disponemos de datos concluyentes
sobre las potenciales ventajas del tratamiento con ácido acetilsalicílico.

Las indicaciones de revascularización coronaria son las mismas que en la


población general, aunque sus resultados son peores. La cirugía se acom-

-510-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

paña de una mayor morbimortalidad y la tasa de reestenosis es superior


tras la angioplastia percutánea. Sin embargo, la reciente implantación de las
nuevas endoprótesis vasculares (stents) se ha acompañado de una mejoría
de los resultados. Globalmente, parece que la cirugía ofrece mejores resul-
tados que la angioplastia.

3.2. Enfermedad vascular cerebral

La frecuencia de accidentes vasculares cerebrales agudos es mucho mayor


en pacientes en diálisis que en la población general. Entre los factores de
riesgo destacan la existencia de placas de ateroma o esclerosis medial en
los troncos supraaórticos, la hipertensión diastólica, la fibrilación auricular y
el tratamiento anticoagulante. La enfermedad vascular cerebral se asocia
con una alta mortalidad.

3.3. Enfermedad vascular periférica

La frecuencia de la enfermedad vascular periférica es también mucho ma-


yor en los pacientes en diálisis que en la población general, y se produce
sobre todo en pacientes con antecedentes de aterosclerosis grave. Los
factores de riesgo son: edad avanzada, diabetes mellitus, tiempo en diálisis,
inflamación, bajos niveles de parathormona (PTH), hipoalbuminemia e hipo-
tensión diastólica prediálisis. La presencia de enfermedad vascular periféri-
ca en pacientes en diálisis se asocia a un riesgo de mortalidad ajustada
superior al doble que en los pacientes sin ella.

4. CALCIFICACIONES VASCULARES
Las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo tienen lugar en casi todos
los pacientes con enfermedad renal crónica, incluso desde fases precoces
de la enfermedad. Los factores de riesgo y mecanismos implicados se ex-
plican con detalle en otro capítulo de esta obra.

El incremento del fósforo en medios de cultivo favorece la transformación


de células musculares lisas en células osteogénicas, con producción de
matriz colágena y posterior mineralización. El aumento en la calcemia es
también un estímulo para las calcificaciones. Los tratamientos con vitamina
D, con sales de calcio por vía oral y el excesivo balance de calcio en la he-
modiálisis pueden ser factores que contribuyen al balance positivo de cal-
cio. Como consecuencia de lo anterior, el producto calcio-fósforo elevado
desempeña un papel dominante en la formación de calcificaciones vascula-
res. No obstante, la calcificación vascular es un proceso activo y complejo,
en el que están implicados numerosos factores estimulantes e inhibidores,
que se resumen en la tabla 4.

-511-
Nefrología al día

Tabla 4
Factores estimulantes e inhibidores de las calcificaciones vasculares
Factores estimulantes Factores inhibidores
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ α ฀
฀ ฀ ฀


฀ ฀

BMP: proteína morfogénica ósea; PTH: parathormona; TNF-α: factor de necrosis tumo-
ral α.

La actividad ósea guarda una relación inversa con la calcificación vascular,


de modo que la enfermedad ósea adinámica se acompaña de una frecuen-
cia mayor de calcificaciones vasculares.

Las calcificaciones vasculares más frecuentes en la enfermedad renal cróni-


ca son las que afectan a la capa media de las arterias, aunque también
pueden producirse calcificaciones de la placa ateromatosa en la íntima (v. ta-
bla 2). Una forma diferente de calcificación vascular es la calcifilaxis o arterio-
lopatía urémica calcificante (v. cap. 27), que afecta a las pequeñas arteriolas
de la piel y su presencia se acompaña de una alta mortalidad. Los factores
de riesgo de la calcifilaxis quedan reflejados en la tabla 5.

Las calcificaciones valvulares son una alteración frecuente en pacientes en


diálisis, y tienen un mecanismo similar a las calcificaciones vasculares. Afec-
tan sobre todo a la válvula mitral, y a la válvula aórtica en segundo lugar.

5. ENDOCARDITIS
El incremento progresivo de la prevalencia de catéteres venosos centrales
para diálisis ha ocasionado un incremento de las bacteriemias por Sta-
phylococcus aureus y de todas las alteraciones asociadas a esta complica-
ción, entre las que destacan las endocarditis. Sin embargo, aunque la ma-
yoría de las endocarditis son producidas por este microorganismo, se han
implicado otros, como Staphylococcus epidermidis, Enterococcus o gér-

-512-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

Tabla 5
Factores de riesgo de calcifilaxis en pacientes en diálisis (v. cap. 27)
฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
IMC: índice de masa corporal.

menes gramnegativos. La válvula mitral es la que se afecta con más fre-


cuencia, especialmente si existe calcificación valvular previa, que actúa
como factor predisponente. La localización aórtica ocupa el segundo lugar
en frecuencia, y la afectación de la válvula tricúspide es rara, en relación con
un menor grado de calcificación previa.

Los síntomas más habituales son la fiebre, los escalofríos y el malestar


general. En la exploración destaca la presencia de soplos cardíacos y, en la
analítica, leucocitosis importante, que contrasta a veces con los datos ante-
riores, ya que la temperatura puede estar sólo ligeramente elevada y puede
haber soplos previamente por la anemia y las calcificaciones valvulares. El
pronóstico de la endocarditis infecciosa en pacientes en diálisis es pobre,
con una mortalidad incluso superior al 50%, mientras que en la población
general suele ser inferior al 10%. Entre los factores de riesgo se han implica-
do la ausencia de fiebre y la presencia de endocarditis con hemocultivos
negativos o sobre una válvula protésica.

El diagnóstico debe sospecharse ante la existencia de hemocultivos posi-


tivos en pacientes portadores de catéter venoso central o infecciones pro-
tésicas, y la confirmación se realiza con ecocardiografía, preferentemente
transesofágica.

El tratamiento de la endocarditis debe iniciarse lo más precozmente posi-


ble, incluso de forma empírica ante la sospecha inicial. Se recomienda el
uso de vancomicina intravenosa poshemodiálisis. Como dosis estándar se
puede administrar 1 g semanal y en casos de membranas de alta permeabi-
lidad 500 mg tres veces por semana. Algunos autores recomiendan asociar
aminoglucósidos para cubrir sobreinfecciones por gramnegativos, pero con
precaución y controlando los niveles por los riesgos de ototoxicidad. El tra-
tamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas, incluso en casos con
buena evolución desde el inicio, con el fin de evitar el acantonamiento val-
vular del microorganismo. El tratamiento antibiótico debe acompañarse

-513-
Nefrología al día

siempre de la erradicación de la puerta de entrada del germen, ya sea el


catéter venoso central o la fístula protésica. En casos de resistencia se pue-
de valorar la asociación de rifampicina, aunque es aconsejable el plantea-
miento de cirugía para la sustitución valvular, especialmente cuando coexiste
una gran desestructuración valvular o el cuadro se asocia con insuficiencia
cardíaca.

6. PERICARDITIS
El inicio más controlado del tratamiento con diálisis en pacientes con enfer-
medad renal crónica, la mejoría de las técnicas empleadas y de su eficacia
han disminuido la incidencia de pericarditis de forma notable. Por la natura-
leza del cuadro y los factores predisponentes implicados, podemos esta-
blecer diferentes tipos de pericarditis que se describen en la tabla 6.

El síntoma más frecuente es el dolor torácico de características pleuríticas,


acompañado de fiebre en las formas infecciosas y febrícula en las urémicas
y asociadas a diálisis. Es habitual la mala tolerancia a la ultrafiltración con hi-
potensión intradiálisis, incluso en pacientes previamente hipertensos. Algu-
nos individuos pueden presentar tos y disnea. El signo más característico es
el roce pericárdico, aunque no aparece en todos los casos, junto con la in-
gurgitación yugular. Puede producirse pulso paradójico en algunos casos.

Las complicaciones clínicas más espectaculares son las derivadas del


taponamiento cardíaco, que es una situación de urgencia que muchas ve-
ces no va precedida de otros signos clínicos, y si no se actúa con rapidez

Tabla 6
Formas de pericarditis y factores de riesgo asociados
Tipo de pericarditis Factores predisponentes

฀ ฀ ฀
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-514-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

puede resultar fatal. El cuadro clínico es el de una insuficiencia cardíaca


derecha con hipotensión refractaria a la infusión de líquidos. Otra complica-
ción infrecuente es la pericarditis constrictiva, que puede producirse junto
con la forma asociada a diálisis o a la pericarditis urémica. El cuadro clínico
es el de una insuficiencia cardíaca derecha y el diagnóstico diferencial pue-
de precisar un cateterismo derecho.

El diagnóstico puede sospecharse ante la presencia de cardiomegalia en


la radiografía de tórax. En el ECG puede apreciarse una elevación del seg-
mento ST, aunque esta alteración puede estar ausente cuando el derrame
pericárdico no es muy importante. La confirmación habitualmente se esta-
blece por los hallazgos en el ecocardiograma. Sin embargo, es importante
tener en cuenta que, en raras ocasiones, el derrame es mínimo o inexisten-
te, con lo que el diagnóstico se puede complicar. En casos de grandes de-
rrames pericárdicos, la constricción pericárdica es más frecuente y su vigi-
lancia debe ser más estrecha.

El tratamiento en la mayoría de los casos debe ser conservador, siendo


suficiente incrementar la dosis y la periodicidad de la diálisis, junto con el
uso de analgésicos. La pericarditis es una clara indicación de diálisis diaria,
evitando el empleo de heparina para prevenir el derrame hemorrágico. Tra-
dicionalmente se han usado antiinflamatorios no esteroideos (indometacina,
50-75 mg/día), pero no se dispone de evidencias suficientes para recomen-
darlos. Los esteroides no están indicados. En caso de pericarditis purulenta
debe asociarse con tratamiento antibiótico.

En el derrame pericárdico de gran tamaño, con riesgo de taponamiento,


debe considerarse la pericardiocentesis de forma electiva antes de que se
produzca la complicación dramática. Un contenido estimado superior a
250 ml o un espesor superior a 1 cm en la cara posterior deben considerar-
se puntos de corte para el tratamiento agresivo. La pericardiocentesis se
realiza mediante punción por vía subxifoidea con anestesia local y dejando
un tubo de drenaje durante varios días hasta que cese el drenaje. La peri-
cardiostomía se realizará con control ecocardiográfico siempre que sea po-
sible, ya que éste permite disminuir los riesgos de punción accidental del
corazón o de alguna arteria coronaria. Sólo en casos refractarios debe
abordarse la pericardiectomía mediante toracotomía por vía anterior y con
anestesia general.

7. ARRITMIAS
Las arritmias supraventriculares y ventriculares son frecuentes en pacientes
en diálisis, con especial interés durante las sesiones de hemodiálisis, y están
relacionadas con un alto porcentaje de fallecimientos, especialmente con

-515-
Nefrología al día

Tabla 7
Factores de riesgo para el desarrollo de arritmias en diálisis

Factores dependientes del paciente Cambios intradiálisis o interdiálisis


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muerte súbita. Las arritmias son mucho menos frecuentes en pacientes en


diálisis peritoneal. Los factores de riesgo asociados se señalan en la tabla 7.
Entre ellos se distinguen los que dependen de la situación cardiológica del
paciente y otros que dependen de los cambios agudos que pueden produ-
cirse durante las sesiones de hemodiálisis o en los períodos interdiálisis.

Los síntomas más frecuentes y graves se presentan intradiálisis y destacan


las palpitaciones, el dolor torácico, la inestabilidad hemodinámica y las alte-
raciones mentales, incluso con pérdida de conciencia.

Las medidas preventivas de los factores de riesgo asociados (tabla 7) son


fundamentales en el tratamiento de las arritmias. En pacientes de riesgo,
pueden disminuir su incidencia el evitar la ganancia excesiva de peso, las
ingestas excesivas de potasio, el uso de concentraciones altas en calcio o
bajas en potasio en el líquido de hemodiálisis o el empleo de digitálicos.

Cuando la arritmia sintomática se produce durante la sesión de hemodiálisis


debe interrumpirse la sesión, dejar accesible una vía venosa central o el
propio acceso vascular, monitorizar el ritmo cardíaco y tener preparado el
protocolo de resucitación cardiopulmonar. En casos complicados, es reco-
mendable la asistencia por el cardiólogo. En la tabla 8 se establece una
guía terapéutica general para las arritmias. Con carácter general, la amioda-
rona reduce la incidencia de arritmias ventriculares; los β-bloqueantes están
indicados en el posinfarto inmediato y los IECA en la insuficiencia cardíaca
congestiva.

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población en diáli-


sis, y su aparición refleja una enfermedad cardíaca subyacente y constituye
un factor de riesgo de accidente vascular cerebral agudo y muerte.

-516-
Alteraciones cardiovasculares en diálisis

Tabla 8
Tratamiento de las arritmias más frecuentes en pacientes en diálisis
Tipo de arritmia Tratamiento electivo Tratamiento alternativo
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*Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos.

La fibrilación auricular de aparición aguda en la hemodiálisis no es rara


en pacientes de riesgo. La mayor parte de las veces no requiere tratamien-
to específico y suele revertir a ritmo sinusal tras un período de tiempo va-
riable, en el que se produce un reajuste de la distribución de cationes pos-
hemodiálisis. Es casos con inestabilidad hemodinámica puede ser
necesaria la cardioversión eléctrica y el ingreso hospitalario para vigilancia
intensiva.

Los pacientes con fibrilación auricular paroxística en hemodiálisis deben tra-


tarse como aquellos con fibrilación auricular crónica o persistente. Los ob-
jetivos del tratamiento son el control del ritmo cardíaco, con β-bloqueantes
o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, junto con anticoagulación
con dicumarínicos para evitar accidentes vasculares cerebrales agudos em-
bólicos. El uso de anticoagulantes está especialmente indicado en pacien-
tes de alto riesgo (tabla 9). El objetivo de cociente internacional normaliza-
do (INR) debe estar entre 2 y 3. En casos de fibrilación auricular paroxística
que se mantengan en ritmo sinusal, no es recomendable suspender el tra-
tamiento anticoagulante. En pacientes con alto riesgo de sangrado, los di-
cumarínicos pueden ser sustituidos por ácido acetilsalicílico, aunque su

-517-
Nefrología al día

Tabla 9
Indicaciones de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación
auricular
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eficacia es menor. La digoxina no está indicada en la fibrilación auricular por


falta de eficacia y por el alto riesgo de desarrollar otras arritmias.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Alteraciones cardiovasculares en diálisis

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Nefrología
al día
Capítulo 29
Complicaciones por órganos y aparatos
Silvia Armas Suárez, Concepción Rodríguez Adanero

1. INTRODUCCIÓN
2. APARATO DIGESTIVO
2.1. Síntomas más frecuentes
2.2. Problemas digestivos más frecuentes asociados
a la uremia
3. PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1. Edema pulmonar
3.2. Derrame pleural
3.3. Embolismo pulmonar
3.4. Calcificaciones pulmonares
3.5. Pulmón urémico
3.6. Fuga peritoneal
4. PROBLEMAS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
4.1. Disfunción eréctil
4.2. Anomalías de la menstruación
4.3. Reproducción en la mujer en diálisis

5. ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS
5.1. Hormonas pancreáticas
5.2. Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
5.3. Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
5.4. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
5.5. Eje hipotálamo-hipófiso-prolactina
5.6. Hormona del crecimiento

6. ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito
6.2. Fibrosis nefrogénica
6.3. Otros trastornos cutáneos

-521-
Nefrología al día

7. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
7.1. Polineuropatía urémica
7.2. Insomnio
7.3. Calambres musculares
7.4. Crisis comiciales
7.5. Demencia
7.6. Cefalea intrahemodiálisis o poshemodiálisis
7.7. Depresión

8. NIVELES ENZIMÁTICOS Y MARCADORES


TUMORALES
8.1. Enzimas cardíacas
8.2. Enzimas hepáticas
8.3. Enzimas pancreáticas
8.4. Marcadores tumorales
9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo se revisan por órganos y aparatos los trastornos que se presen-
tan específicamente en el enfermo urémico, o que requieran un enfoque diag-
nóstico o terapéutico especial en el contexto de la enfermedad renal crónica.

2. APARATO DIGESTIVO
2.1. Síntomas más frecuentes

2.1.1. Anorexia
Es una complicación frecuente que puede acarrear graves problemas nutri-
cionales, de ahí la importancia de su detección y corrección precoz. Las
causas más comunes y las posibles medidas de corrección se presentan en
la tabla 1.

2.1.2. Náuseas y vómitos


La mayor parte de las causas de anorexia también provocan náuseas y
vómitos. De éstas, la más frecuente es la dosis insuficiente de diálisis (sín-
drome del fin de semana). Los fármacos de uso común que tener en cuenta
son los quelantes del fósforo y los calcimiméticos. La sobrecarga de volu-

-522-
Complicaciones por órganos y aparatos

Tabla 1
Causas de la anorexia y medidas para corregirla
Causas de anorexia Medidas terapéuticas
Toxinas urémicas (infradiálisis) ↑ dosis de diálisis
Depresión Apoyo psiquiátrico y/o farmacológico
Dietas inadecuadas Consejo nutricional
Trastornos gastrointestinales (motili- Procinéticos: cisaprida, metoclopra-
dad intestinal por uremia o por gas- mida, eritromicina
troparesia diabética)
Procesos intercurrentes Corregir el hipercatabolismo
Soporte nutricional
Absorción peritoneal de glucosa e hi- Polímeros de glucosa (icodextrina)
perinsulinemia reactiva en la diálisis
peritoneal
Irritación mecánica (diálisis peritoneal) Adaptar el volumen del dializado y
uso de polímeros de glucosa
Medicamentos Suprimir o cambiar fármacos
Factores socioeconómicos, cultura- Asistencia social, apoyo de asociacio-
les o familiares nes de enfermos, apoyo psicológico

men con estasis hepática (malestar en hipocondrio derecho) también puede


provocar vómitos.

Durante la diálisis, las náuseas y los vómitos son más frecuentes en enfer-
mos con gastroparesia o flatulencia, en los que realizan ingesta copiosa y
en conjunción con hipotensiones por elevada ultrafiltración.

El tránsito gastroduodenal o la prueba de vaciamiento gástrico pueden


aportar información diagnóstica importante.

2.1.3. Dispepsia
La prevalencia de dispepsia no difiere a la de la población general. En diáli-
sis considerar fármacos (quelantes, hierro) o gastroparesia.

2.1.4. Estreñimiento
Las causas más frecuentes de estreñimiento son el sedentarismo, la dieta po-
bre en fibra y líquidos y el uso de quelantes del fósforo. La prevención de estos
factores y el apoyo terapéutico con laxantes pueden ayudar a corregirlo.

En pacientes ancianos, con arteriosclerosis y largo tiempo en diálisis, el es-


treñimiento puede facilitar la aparición de perforaciones intestinales.

-523-
Nefrología al día

2.1.5. Diarrea
La causa más frecuente de diarrea es el uso de los quelantes cálcicos. En
pacientes con arteriosclerosis hay que descartar siempre la isquemia intes-
tinal (puede o no cursar con diarrea sanguinolenta). En los diabéticos debe
considerarse la neuropatía autonómica. Descartados estos factores, se rea-
liza el diagnóstico diferencial de diarrea como en la población general.

La diarrea puede tratarse con loperamida según pauta habitual. La clonidina


puede ser útil cuando la afección se debe a neuropatía autonómica.

2.1.6. Dolor abdominal


En caso de dolor abdominal debe pensarse en meteorismo o angina intes-
tinal, favorecida por episodios de hipotensión intradiálisis en pacientes arte-
rioscleróticos, y puede preceder al infarto.

2.2. Problemas digestivos más frecuentes asociados a la uremia

2.2.1. Hernia de hiato


Es más frecuente que en la población general (diagnóstico por endoscopia).
Cursa con menos lesiones de esofagitis, probablemente por el uso habitual
de antiácidos.

2.2.2. Gastritis, duodenitis y enfermedad ulcerosa


La gastritis y la duodenitis nodular son más frecuentes en pacientes en
diálisis que en la población general y cursan con síntomas clásicos. La inci-
dencia de gastritis parece disminuir con el aumento de la dosis de diálisis.
Su tratamiento no difiere del de la población general, excepto por el uso de
algunos fármacos como las sales de bismuto, que hay que evitar. La enfer-
medad ulcerosa ocurre con igual frecuencia o menor (2-3% en la hemodiá-
lisis) que en la población general (5-8%).

La infección por Helycobacter pylori tiene una prevalencia similar que en la


población general y su abordaje diagnóstico y terapéutico es el mismo: se
recomienda una combinación de amoxicilina (1 g/12 h), claritromicina
(500 mg/12 h) y un inhibidor de la bomba de protones durante una semana.
En caso de alergia a la penicilina se recomienda sustituirla por metronidazol
(500 mg/12 h).

2.2.3. Hemorragia digestiva alta


Los pacientes en diálisis presentan un riesgo aumentado de sangrado por
la disfunción plaquetaria inducida por la uremia y el uso intermitente de
heparina durante la hemodiálisis. La causa más frecuente son las lesiones
agudas de la mucosa gástrica tras ingesta de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE). En segundo término está la angiodisplasia gástrica. Ante una

-524-
Complicaciones por órganos y aparatos

hemorragia digestiva aguda, el primer paso diagnóstico es la endoscopia,


y el tratamiento es el mismo en pacientes urémicos y no urémicos.

2.2.4. Colelitiasis y colecistitis


La prevalencia de la colelitiasis y la colecistitis en los pacientes con enfer-
medad renal no difiere de la que muestra la población general. Su trata-
miento es la cirugía convencional o endoscópica.

2.2.5. Diverticulosis
Es más frecuente en pacientes con poliquistosis renal. Presenta mayor
riesgo de diverticulitis y perforación. El diagnóstico diferencial se establece
con los quistes renales complicados (urocultivo y prueba de imagen: eco-
grafía y tomografía axial computarizada [TAC] abdominal o urorresonancia
magnética).

2.2.6. Hemorragia digestiva baja


Ante una hemorragia digestiva baja, además de en las causas habituales
(diverticulosis, pólipos y tumores) hay que pensar siempre en la angiodis-
plasia o en úlceras de colon de etiología no aclarada.

El hallazgo casual de una angiodisplasia durante una colonoscopia no


debe seguirse de tratamiento. La angiodisplasia sangrante o la detección
de una angiodisplasia en un paciente con sospecha de sangrado digestivo
sí debe ser tratada. Puede aplicarse alguna modalidad de tratamiento en-
doscópico en función de la experiencia del endoscopista, y eventualmente
cirugía. La eficacia del acetato de octreotida (50-100 µg dos veces al día)
no está contrastada, pero puede administrarse en casos resistentes e indi-
vidualizados.

2.2.7. Abdomen agudo


Ante un abdomen agudo deben extremarse las precauciones, dado que
con frecuencia casos graves son poco sintomáticos. Hay que atender a las
siguientes consideraciones:
฀ Oclusión intestinal: en pacientes que puedan tener bridas, entre ellos
los que han estado en diálisis peritoneal.
฀ Isquemia-necrosis mesentérica: sobre todo pacientes mayores y con
arteriosclerosis.
฀ Necrosis y/o perforación de colon ascendente o región ileocecal:
diagnóstico diferencial con apendicitis aguda (presenta las mismas ma-
nifestaciones clínicas). Debe diferenciarse de la enfermedad isquémica
intestinal que afecta al colon descendente.
฀ Perforación espontánea de colon: puede ocurrir por impactación fe-
cal, sin divertículos ni ulceración. En pacientes con muchos años en
diálisis hay que pensar en un infarto intestinal por depósitos amiloides
(tipo β2-microglobulina).

-525-
Nefrología al día

2.2.8. Pancreatitis
El origen de la pancreatitis en el paciente con enfermedad renal es el mismo
que en la población general, pero el riesgo es mayor en caso de enfermedad
vascular, poliquistosis renal, fármacos e hiperparatiroidismo. Parece que los
pacientes en diálisis peritoneal presentan una incidencia mayor, con manifes-
taciones clínicas que pueden confundirse con las de una peritonitis.

2.2.9. Ascitis de diálisis


El diagnóstico de ascitis idiopática asociada a hemodiálisis es de exclusión.
Deben considerarse los diagnósticos que se describen en la tabla 2. Las
características del líquido peritoneal incluyen: color pajizo, proteínas eleva-
das (3-6 g/dl) y leucocitos entre 25 y 1.600/µl. Presenta mal pronóstico, con
una mortalidad del 45% a los 15 meses del diagnóstico.

3. PROBLEMAS PLEUROPULMONARES
3.1. Edema pulmonar
Es una de las causas más frecuente de urgencia dialítica. Puede deberse a
sobrecarga de volumen y/o insuficiencia cardíaca. Las manifestaciones pre-
coces pueden ser anodinas, como dificultad para conciliar el sueño, males-
tar, tos irritativa y aumento del trabajo respiratorio, con ausencia de esterto-
res crepitantes o edemas. El interrogatorio revela que estas molestias son
menores en la noche que sigue a una sesión de diálisis. Suele acompañarse
de incremento de la presión arterial.

Los pacientes con trastornos pulmonares asociados pueden presentar dis-


nea con manifestaciones clínicas de broncospasmo como consecuencia de
un preedema pulmonar por sobrepeso o de reagudización de su alteración
pulmonar. Ante la duda lo primero es ultrafiltrar al paciente y a continua-
ción reevaluar el cuadro pulmonar.

3.2. Derrame pleural


Muchos pacientes con estancias prolongadas en hemodiálisis desarrollan
problemas torácicos y extratorácicos. La mayor parte de los casos se de-

Tabla 2
Causas más frecuentes de ascitis en diálisis
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀

-526-
Complicaciones por órganos y aparatos

ben a pericarditis y pleuritis urémicas, neumonía urémica, infecciones pul-


monares, metástasis y calcificaciones pulmonares, y pudiendo desarrollar
enfermedades pulmonares restrictivas.

La incidencia de derrames pleurales en pacientes en hemodiálisis hospitali-


zados en larga estancia llega a alrededor del 20%, como resultado de la
hipervolemia secundaria a pérdida de peso durante el ingreso.

Si existen datos clínicos y radiológicos de sobrecarga de volumen o de insu-


ficiencia cardíaca congestiva debe realizarse ultrafiltración para reducir su
peso seco. A veces, se requieren varias ultrafiltraciones cortas y frecuentes
para mejorar la tolerancia a la extracción de líquido, especialmente en pacien-
tes con hipoalbuminemia por desnutrición. Es frecuente que estos enfermos
estén infradializados, por lo que la diálisis intensiva suele ser beneficiosa.

Excluida la sobrecarga hidrosalina, el estudio del derrame es el mismo que


en pacientes no urémicos, y el primer paso es la punción diagnóstica. En
estos pacientes, los derrames por sobrecarga de volumen a menudo son
trasudados. La pleuritis urémica se describe con características del líquido
pleural compatible con exudado. El síntoma más común es la disnea.

Después de la retención hidrosalina asociada o no a insuficiencia cardíaca,


en los pacientes en diálisis hay que investigar:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ca, con exudado estéril a menudo hemorrágico y necrosis fibrinoide. Se
relaciona con filtración a través de capilares subpleurales y la absorción
linfática alterada de los pacientes en diálisis. Se trata con toracocente-
sis y diálisis intensiva. Puede requerir pleurodesis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
oculta mucho tiempo; con frecuencia la prueba de Mantoux es nega-
tiva.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cesos infecciosos o neoplásicos, etc).

3.3. Embolismo pulmonar

La mayoría de las veces el embolismo pulmonar es silente y se presenta


tras las maniobras externas para desobstruir una fístula arteriovenosa.

3.4. Calcificaciones pulmonares

Son frecuentes en pacientes tras mucho tiempo en diálisis y con hiperparatiroi-


dismo grave. Son difíciles de diagnosticar por radiología convencional, y sue-
len ser un hallazgo gammagráfico. Cursan con patrón restrictivo y alteración
de la difusión pulmonar. Pueden llegar a provocar hipertensión pulmonar.

-527-
Nefrología al día

3.5. Pulmón urémico

Es muy raro en la actualidad cuando el inicio de la diálisis es precoz y pro-


gramado. Se trata de un cuadro de edema pulmonar intersticial por aumen-
to de la permeabilidad alveolocapilar sin que exista gran sobrecarga de vo-
lumen y con acidosis metabólica grave, lo que provoca mayor trabajo
respiratorio por la hiperventilación compensatoria.

3.6. Fuga peritoneal

Hay que descartar en primer lugar la fuga peritoneal si el paciente está en


diálisis peritoneal y previamente no había derrame.

4. PROBLEMAS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS


4.1. Disfunción eréctil

La disfunción eréctil tiene su origen en los trastornos endocrinológicos,


vasculares, neurológicos y psicológicos provocados por la situación de
uremia. El 50% de los varones con insuficiencia renal crónica tienen dis-
función eréctil y casi la totalidad de hombres y mujeres tienen disminu-
ción de la líbido. Muchos de estos problemas se resuelven con el tras-
plante renal.

Las causas más comunes de la disfunción eréctil en los pacientes en diáli-


sis se describen en la tabla 3.

Las determinaciones hormonales de lutropina (LH), hormona foliculostimu-


lante (FSH), prolactina y testosterona pueden ayudar a detectar trastornos
del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

Tabla 3
Causas más frecuentes de disfunción eréctil en los pacientes en diálisis
฀ Psicógenas: ansiedad, inhibición sexual, conflicto de pareja, depresión
฀ Hormonales: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina
฀ Metoclopramida
฀ Antihipertensivos: clonidina, β-bloqueantes
฀ Drogas psicotropas: alcohol, sedantes, fenotiazinas, antidepresivos tricícli-
cos, inhibidores de la monoaminooxidasa, opiáceos, anticolinérgicos
฀ Vasculares: hipotensión, anemia, arteriosclerosis
฀ Endocrinológicas: hiperprolactinemia, hipogonadismo, diabetes
฀ Neurogénicas: neuropatía diabética y/o urémica

-528-
Complicaciones por órganos y aparatos

Tratamiento:
฀ Medidas generales: suspender la administración de fármacos innece-
sarios, ofrecer consejo o apoyo psicológico e información, y evitar hábi-
tos insanos. La corrección de la anemia con eritropoyetina y del hiper-
paratiroidismo tiene efecto beneficioso.
฀ Tratamiento farmacológico: actualmente los fármacos de primera lí-
nea son:
– Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo: actúan sobre el músculo liso
peneano. Están indicados en casos de impotencia psicógena, vas-
cular y neurogénica. La experiencia en pacientes en diálisis es esca-
sa; estudios recientes muestran que son efectivos y bien tolerados.
Están contraindicados en pacientes tratados con nitratos y deben
utilizarse con precaución en aquellos con enfermedad coronaria co-
nocida.
– Si fracasan los anteriores, considerar la inyección intracavernosa o el
uso de geles uretrales de prostaglandina E1 (PGE1). Existen combi-
naciones de fármacos vasoactivos, como Bimix (PGE1 y papaverina),
Trimix (PGE1, papaverina y fentolamina). Además se puede combinar
la inyección intracavernosa con la administración de fármacos orales
(inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 [IPDE5]).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cias clínicas, son:
¢ Bromocriptina: en casos de hiperprolactinemia, empezar con
1,25 mg al acostarse, que pueden aumentarse gradualmente
hasta 2,5 mg/12 h.
¢ Enantato o cipionato de testosterona: si estuvieran indicados
(niveles de testosterona < 300 ng/dl), la mejor presentación (y la
más vendida) es Reandron® (1.000 mg/3 meses, vía intrauscular),
para mantener niveles de testosterona de 500-1.000 ng/dl, siem-
pre que no exista afección prostática previa.
¢ Clomifeno: fármaco antiestrogénico que puede emplearse si hay
aumento de LH y FSH (100 mg/día).
฀ Tratamiento quirúrgico:
– Revascularización: no es efectiva; prácticamente no se emplea.
– Prótesis de pene: consigue resultados aceptables si la indicación es
correcta. Supone un problema técnico quirúrgico para un futuro tras-
plante renal por ocupación del espacio laterovesical con el reservorio
de la prótesis, pero existen prótesis sin reservorio paravesical.

4.2. Anomalías de la menstruación

Las mujeres con insuficiencia renal crónica deben seguir controles estric-
tos por su ginecólogo, ya que se desconoce si los ciclos anovulatorios
pueden favorecer la aparición de hiperplasia endometrial y un posible car-
cinoma.

-529-
Nefrología al día

Aproximadamente el 50% de las mujeres con insuficiencia renal crónica


presentan amenorrea, que mejora al comenzar la diálisis y al corregirse la
anemia. Muchas mujeres vuelven a tener sus reglas normales, pero la ma-
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y polimenorrea.

El tratamiento de la hipermenorrea o de la polimenorrea contempla lo si-


guiente:
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estrógenos/progestágenos de baja dosis (micropíldora) para evitar pro-
blemas de presión arterial. Si se detecta hiperprolactinemia puede utili-
zarse bromocriptina.
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na por insuficiencia en la luteinización del folículo puede administrarse
progesterona (4 mg/día de medroxiprogesterona) entre los días 14 y 25
del ciclo, lo cual conduce a la transformación endometrial y a una regla
normal.
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(50-100 mg de medroxiprogesterona por vía intramuscular) durante
1-2 días. Se utilizan AINE sólo en pacientes que ovulan y que tienen
ocasionalmente metrorragias por sus efectos secundarios.
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anemizador, puede provocarse la atrofia endometrial con las siguientes
medidas:
– Acetato de medroxiprogesterona: 0,5-1 g cada 2-3 meses por vía
intramuscular.
– Legrado profundo o con láser.
– Histerectomía: es el procedimiento de elección en mujeres posme-
nopáusicas o perimenopáusicas.

4.3. Reproducción en la mujer en diálisis

La mayoría de las mujeres en diálisis en edad reproductiva tienen ameno-


rrea o ciclos menstruales irregulares y anovulatorios y por lo tanto son infér-
tiles. En algunas la función reproductora se normaliza y se hace posible el
embarazo. La incidencia de gestación es de 1 por cada 200 mujeres que lo
desean. La frecuencia verdadera es desconocida, ya que muchos embara-
zos terminan con aborto precoz espontáneo. Existe una alta frecuencia de
aborto terapéutico. No es aconsejable intentar finalizar un embarazo en diá-
lisis por el alto riesgo que conlleva, debido a sobrecarga hidrosalina, hiper-
tensión arterial y preeclampsia. Además, se observa una gran pérdida de
fetos en todos los estadios del embarazo. Excluyendo los abortos terapéu-
ticos, el porcentaje de fetos vivos es sólo del 19%. En mujeres con ciclos
menstruales normales debe desaconsejarse el embarazo y aconsejar la
toma de anticonceptivos. Tras el trasplante renal puede conseguirse un em-

-530-
Complicaciones por órganos y aparatos

barazo con más garantías. El parto prematuro es lo más probable, y sólo


debe practicarse una cesárea por motivos ginecológicos. Lo normal es que
los fetos presenten bajo peso para la edad gestacional.

Si la mujer insiste en intentar el embarazo, hay que prestar atención a las


siguientes consideraciones:
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conocer el momento de la concepción. Deben realizarse análisis de go-
nadotropina coriónica urinaria en caso de diuresis residual. En pacientes
anúricas, hay que medir los niveles plasmáticos de β1-glucoproteína es-
pecífica del embarazo o gonadotropina coriónica humana (muchos falsos
positivos). La ecografía es útil para determinar el tiempo de gestación.
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ner niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) prediálisis inferiores a
45 mg/dl. Se recomienda un tiempo de 5 h 3 veces por semana duran-
te el primer trimestre y 3,5 h diarias (excepto los domingos) durante el
resto de la gestación. Hay que evitar los cambios hemodinámicos intra-
diálisis y efectuar controles de presión arterial y frecuencia cardíaca
cada 15-30 minutos. La heparinización debe ser mínima.
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fosfatasa alcalina, es posible encontrar niveles elevados de ésta duran-
te el último trimestre del embarazo. No debe confundirse con la fosfata-
sa alcalina de origen óseo.
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cesarias, e instaurar ferroterapia si se precisa.
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razo es un indicador de buen pronóstico.
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diarios (complejo B, C y ácido fólico).
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trauterino, situación en que debe aumentarse la dosis de diálisis. Los
índices de crecimiento normales alientan sobre la consecución con éxi-
to del embarazo. El polihidramnios es una complicación frecuente.
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5. ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS
5.1. Hormonas pancreáticas

En la uremia se produce resistencia a la insulina, con déficit de secreción y


aclaramiento. Son consecuencias clínicas una curva diabética de tolerancia
a la glucosa, hiperglucemia discreta en ayunas, aumento de la síntesis de

-531-
Nefrología al día

lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y peor actividad de la lipopro-


teinlipasa con hipertrigliceridemia.

El glucagón es una hormona catabólica que aumenta por empeoramiento


de su degradación. Son consecuencias clínicas la gluconeogénesis y el au-
mento del catabolismo proteico.

5.2. Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo

En la insuficiencia renal crónica se detectan habitualmente niveles de tirotro-


pina (TSH) normales, con triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) en el límite bajo
de la normalidad. Tras la administración exógena de hormona liberadora de
tirotropina (TRH) se produce una respuesta frenada de TSH, y cuando se
administra TSH aumenta la T3 pero no la T4.

El tratamiento con eritropoyetina mejora la respuesta anómala de la hipófisis


a los niveles bajos de hormonas tiroideas, pero no mejora la respuesta de la
glándula tiroides a la acción de la TSH.

La frecuencia de bocio, nódulos tiroideos solitarios e hipotiroidismo es ma-


yor en pacientes en diálisis que en la población general. El enfoque diag-
nóstico del bocio y de los nódulos solitarios es el mismo que en pacientes
no urémicos. El diagnóstico de hipotiroidismo requiere documentar niveles
séricos bajos de T3 y T4 junto a niveles elevados de TSH y debe tratarse con
L-tiroxina.

5.3. Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal

Hay resultados discordantes en relación con los niveles de cortisol en la


uremia, dependiendo en parte de problemas metodológicos. Los últimos
datos disponibles sugieren niveles disminuidos de cortisol en presencia de
cifras de corticotropina (ACTH) normales, lo que indica una resistencia de la
glándula suprarrenal a la ACTH e incapacidad de la hipófisis para incremen-
tar la secreción de ACTH en respuesta a los niveles bajos de cortisol.

No existe una repercusión clínica evidente de este supuesto estado de hi-


pofunción suprarrenal. Además, los pacientes en diálisis tampoco presen-
tan normalmente signos ni síntomas cushingoides.

5.4. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

Los niveles de LH y FSH están en el límite alto de la normalidad o elevados


en la diálisis. Los niveles de ambas gonadotropinas aumentan adecuada-
mente tras la administración de hormona liberadora de las gonadotropinas
o clomifeno, lo que sugiere que la función hipofisaria se conserva en la ure-

-532-
Complicaciones por órganos y aparatos

mia. Sin embargo, los niveles de testosterona y estrógenos aparecen des-


cendidos.

5.5. Eje hipotálamo-hipófiso-prolactina

Aproximadamente el 30% de los pacientes muestran niveles de prolactina


3-6 veces más elevados que la población normal, sin respuesta a la TRH.
Niveles de prolactina superiores a 100 ng/ml deben ser investigados. A nivel
clínico esta hiperprolactinemia es causa de ginecomastia con galactorrea,
hipogonadismo, impotencia y trastornos menstruales.

El tratamiento con eritropoyetina normaliza los niveles de prolactina, mejora


la función sexual en los varones y normaliza las reglas en la mujer. También
el tratamiento con bromocriptina corrige la hiperprolactinemia.

5.6. Hormona del crecimiento

Aunque se detectan niveles elevados de hormona del crecimiento (GH) y


alteraciones en las pruebas dinámicas de frenación y estimulación de ésta,
no se conoce una repercusión clínica de estas alteraciones, que se corrigen
parcialmente tras la mejoría de la anemia con eritropoyetina. Se está utili-
zando con éxito la GH recombinante para tratar el retraso de crecimiento en
los niños urémicos. Su efecto es parcialmente mediado por el factor de
crecimiento insulinoide 1 (IGF1) y 2 (IGF2).

6. ALTERACIONES DE LA PIEL
6.1. Prurito

El prurito afecta hasta a una tercera parte de los pacientes y su etiología es


multifactorial. Aunque la histamina puede ser responsable en gran medida
del prurito, la percepción de este síntoma se realiza en el sistema nervioso
central a través de vías nerviosas relacionadas con los receptores opioides.

Son mecanismos implicados en la etiopatogenia del prurito urémico:


฀ ฀ elevado, hiperparatiroidismo (v. cap. 27).

฀ ฀per se (sistema opioidérgico endógeno). Diálisis insuficiente.
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-533-
Nefrología al día

La espalda y el brazo del acceso vascular son las zonas más afectadas en
los casos localizados. La piel puede aparecer normal o con liquenificación
(engrosada y con costras causadas por rascado), con múltiples nódulos
oscuros cubiertos por costras y abrasiones (prurigo nodularis) o con pápu-
las hiperqueratósicas rojas o violáceas. El prurito puede llevar al insomnio y
la depresión.

Las lesiones por rascado pueden desembocar en otras afecciones derma-


tológicas, como liquen simple, prurigo nodularis, pápulas queratósicas (foli-
culitis perforante) e hiperqueratosis folicular.

En el prurito grave el tratamiento definitivo parece ser el trasplante renal.

Ante un prurito generalizado debe administrarse un antihistamínico (dex-


clorfeniramina, hidroxizina) mientras se investiga alguna causa corregible.
Puede añadirse tratamiento local con lociones emolientes, baños de agua
fría y loción de calamina.

Debe asegurarse una buena dosis de diálisis y la corrección de la anemia


(v. cap. 26) y mantener el producto calcio-fósforo < 50. Si se sospecha aler-
gia al óxido de etileno, deben emplearse dializadores esterilizados con ra-
yos λ o vapor.

Se han propuesto los siguientes tratamientos:


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to es transitorio. Actúa reduciendo el número de mastocitos dérmicos.
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vía oral.
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butorfanol intranasal (1 mg una vez al día) o nalfurafina por vía intrave-
nosa.
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sis según tolerancia para evitar la neurotoxicidad.
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de intercambio aniónico no reabsorbible que capta los ácidos orgáni-
cos), 5 g dos veces al día disueltos en zumo de frutas; talidomina; on-
dansetrón; tacrolimus tópico.

Algunos autores, atendiendo a su experiencia personal, proponen:


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Complicaciones por órganos y aparatos

Para el prurito grave en pacientes en diálisis se pueden administrar 100 mg


de lidocaína por vía intravenosa. Si se administran a un ritmo inferior a
7 mg/min no se presentan efectos adversos. Su efecto es transitorio.

6.2. Fibrosis nefrogénica

Es una entidad recientemente descrita en pacientes con enfermedad renal.


Se caracteriza por engrosamiento y endurecimiento de la piel en extremida-
des y tronco, con marcada fibrosis en dermis, donde hay células fusiformes
positivas a CD34 y procolágeno I. Se asocia a la exposición a gadolinio
en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min. Los pacientes
en diálisis peritoneal parecen tener mayor riesgo. El periodo de aparición
desde la exposición al gadolinio varía desde días hasta meses. Las lesiones
típicas se desarrollan de forma progresiva, y aparecen en las extremidades
edema, eritema, placas eritematosas de color café, pápulas y nódulos,
acompañados de prurito, dolor y rubefacción. La presentación es simétrica,
distal y luego proximal, con invasión de nalgas y tórax en algunos casos.
Puede acompañarse de fibrosis en músculos, vasos y órganos como pul-
món, diafragma, miocardio, pericardio y pleura, así como en la dura madre.
Su diagnóstico es anatomopatológico, con el antecedente de exposición al
gadolinio. Debe evitarse la administración de gadolinio en pacientes con
enfermedad renal crónica avanzada.

No hay tratamiento específico para esta enfermedad, salvo el trasplante renal.


Se recomienda la rehabilitación intensiva para evitar o retrasar la aparición de
contracturas y deformidades articulares. Se han propuesto otros tratamientos,
como la fotoféresis extracorpórea, la fototerapia con UVA o la plasmaféresis.

6.3. Otros trastornos cutáneos

6.3.1. Hiperpigmentación difusa


Es más frecuente en pacientes que llevan mucho tiempo en diálisis. Se
debe a la acumulación de la hormona estimulante de melanocitos β, que
inducen un aumento de la metalogénesis en la epidermis. Cursa de forma
asintomática.

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rosis secundaria a politransfusiones. Puede mejorar tras el tratamiento pro-
longado con eritropoyetina.

6.3.2. Xerosis
La sequedad cutánea con descamación es causa de prurito. Suele acom-
pañarse de hiperqueratosis o queratosis folicular. No se ha encontrado una
diferencia en el grado de humedad de la piel respecto a la de sujetos no
urémicos. Habitualmente se trata con aceite corporal.

-535-
Nefrología al día

6.3.3. Calcificaciones cutáneas y subcutáneas


Pueden aparecer pápulas blanquecinas muy pruriginosas por depósitos de
sales de calcio en caso de hiperfosforemia o de hiperparatiroidismo secun-
dario grave. El tratamiento va dirigido a corregir la alteración metabólica.
Pueden ser indicación de paratiroidectomía.

Las lesiones debidas a calcifilaxis se comentan en el capítulo 27.

6.3.4. Lesiones de pseudoporfiria cutánea


Consisten en lesiones vesiculares que aparecen en zonas expuestas al sol,
como el dorso de las manos, y que se resuelven espontáneamente en va-
rios días, dejando una lesión cicatricial atrófica. Se cree que son debidas al
aumento de las porfirinas plasmáticas por disminución de su metabolismo
en la uremia. Se corrigen con eritropoyetina, desferrioxamina y pequeñas
sangrías.

7. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
7.1. Polineuropatía urémica

Es una complicación típica que se manifiesta con afectación nerviosa distal,


simétrica, sensitivomotora y disfunción autonómica con manifestaciones en
la piel, estreñimiento o diarrea y disminución de la sudoración, Se debe a
una desmielinización y degeneración axonal. La lesión se relaciona di-
rectamente con la longitud del axón: los más largos se afectan antes, por lo
que los síntomas se inician en las extremidades inferiores. Se atribuye a una
insuficiente depuración de moléculas medias, aunque no se ha podido de-
tectar ninguna toxina urémica en concreto. Es más frecuente en pacientes
en hemodiálisis que en diálisis peritoneal, y más en hombres que en mujeres.

La presencia de neuropatía autonómica se asocia con cuadros más graves


de hipotensión arterial durante las sesiones de hemodiálisis.

En cuanto a los síntomas, los sensitivos (parestesias, quemazón y dolor)


suelen preceder a los motores. Disminuyen los reflejos tendinosos profun-
dos, empezando por el aquíleo. Cuando la afectación sensorial progresa
por encima de las rodillas pueden afectarse las manos.

El síndrome de piernas inquietas es el síntoma más frecuente, y ocurre


predominantemente por la noche o durante la diálisis. También puede ma-
nifestarse con parestesias: sensación de pies ardientes, hinchazón, pérdi-
da de sensibilidad en calcetín y en casos graves afectación motora con
debilidad muscular. La sensación paradójica de calor ante estímulos fríos
es otra manifestación de la neuropatía urémica.

-536-
Complicaciones por órganos y aparatos

En cuanto al diagnóstico, puede ser difícil de distinguir de otras enferme-


dades que son la causa de la insuficiencia renal, como la diabetes mellitus,
el lupus eritematoso sistémico, el mieloma múltiple y la amiloidosis. En es-
tos casos la lesión puede ser aditiva.

Los estudios electrofisiológicos son los más sensibles para establecer el


diagnóstico y para monitorizar la evolución de la enfermedad. La velocidad
de conducción nerviosa en el nervio peroneal es el parámetro más usado.
Casi el 80% de los pacientes presentan signos de afectación neural (enlen-
tecimiento de la velocidad de conducción), aunque sólo la mitad son sinto-
máticos.

En lo que respecta al tratamiento, la diálisis precoz e intensa previene la


aparición del cuadro. Las manifestaciones clínicas se corrigen total o par-
cialmente al corregir la anemia, aumentar la dosis de diálisis y emplear
dializadores de mayor permeabilidad para moléculas medias (v. cap. 22).
El movimiento, el frío y el masaje son medidas útiles cuando el cuadro
genera gran malestar. El tratamiento con complejo B, más diazepam (5-
10 mg) o clonazepam (2 mg) al acostarse en casos rebeldes suele ser
eficaz. También se ha empleado la clonidina con resultados aceptables en
algunos casos. El trasplante renal soluciona el problema en la mayoría de
los casos.

7.2. Insomnio

Los trastornos del sueño referidos con más frecuencia por los pacientes en
diálisis son: somnolencia diurna, insomnio, apnea del sueño y síndrome de
piernas inquietas.

Existen muchos condicionantes que hacen difícil su manejo, como el cam-


bio del ritmo de sueño y la vida poco activa o sedentaria, la insatisfacción y
la frustración. No conviene olvidar los problemas familiares o sociales deri-
vados de la enfermedad (disminución del poder adquisitivo, carga familiar,
pérdida de trabajo, impotencia).

A veces la dificultad en conciliar el sueño o la ansiedad nocturna se debe a


la sobrecarga de volumen, el prurito, el síndrome de piernas inquietas, el
síndrome del túnel carpiano o dolores óseos. Debe interrogarse al paciente
y averiguar sus problemas. A veces un analgésico puede ayudar. En lo po-
sible hay que evitar el uso de hipnóticos.

La apnea del sueño se relaciona con un incremento de los eventos cardio-


vasculares y desarrollo de aterosclerosis. El tratamiento de la apnea del
sueño con BiPAP (presión positiva de dos niveles en la vía aérea) ayuda a
mejorar la calidad de vida del paciente, con disminución de la fatiga y mejo-

-537-
Nefrología al día

ría de la capacidad de concentración, así como mejor control de la presión


arterial.

En general, el insomnio mejora con ansiolíticos o antidepresivos, y se cura


tras el trasplante renal.

7.3. Calambres musculares

La primera causa de calambres musculares son los trastornos hidroelectro-


líticos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia). En ocasiones, tras la
brusca contracción de volumen por excesiva ultrafiltración, los calambres
pueden aparecer más tardíamente y no durante la diálisis. Puede tratarse
también de calambres relacionados con la uremia, que aparecen en reposo
y sobre todo de noche.. No deben confundirse con los que aparecen tras el
ejercicio o por problemas musculares o compresión de una raíz nerviosa.

El tratamiento actual contempla la administración de vitamina E (400 IU/día),


verapamilo en casos resistentes y carnitina, que mejora el metabolismo de
la célula muscular.

7.4. Crisis comiciales

Son más frecuentes en enfermos en diálisis que en la población general.


Suelen tener más relación con la sesión de diálisis, ya que la hipoxia, la hi-
potensión y la alcalosis las favorecen o bajan el umbral.

Las causas más frecuentes de crisis comiciales, además de las propias de


la población general, se describen en la tabla 4.

Las más frecuentes son las crisis comiciales por encefalopatía hipertensi-
va, y en segundo lugar las debidas a lesión cerebral por isquemia multiin-
farto en pacientes con arteriosclerosis grave. Suelen coincidir a veces con
hipotensión intradiálisis o posdiálisis. La encefalopatía urémica sólo pro-
voca crisis en casos de uremia avanzada y no tratada, y actualmente es
muy rara de ver. También hay que considerar la hipocalcemia como factor
desencadenante, sobre todo coincidiendo con la corrección brusca de la
acidosis que se produce durante la diálisis con bicarbonato, o la hipoglu-
cemia intradiálisis, especialmente cuando se usan líquidos de diálisis sin
glucosa. La posible rotura de un aneurisma debe tenerse en cuenta en pa-
cientes con poliquistosis renal. En cuanto a las infecciones que pueden
afectar al sistema nervioso central, hay que tener en cuenta a los pacientes
con catéteres centrales que puedan desarrollar abscesos cerebrales. Es
preciso seguir atentamente a los pacientes epilépticos que reciben medi-
cación, ya que a veces necesitan dosis suplementaria prediálisis para evitar
la aparición de crisis intradiálisis.

-538-
Complicaciones por órganos y aparatos

Tabla 4
Causas más frecuentes de crisis comiciales
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– Penicilinas
– Cefalosporinas
– Anestésicos locales
– Analgésicos (en altas dosis).
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฀ ฀

El tratamiento dependerá en gran medida de la etiología de las crisis. Hay


que descartar una lesión estructural siempre que aparezcan manifestacio-
nes clínicas o electroencefalográficas de lesión focal. Si aparecen trastornos
electrolíticos, deben corregirse.

7.5. Demencia

El mejoramiento de las técnicas y la calidad de diálisis ha dado lugar a la su-


pervivencia prolongada de pacientes ancianos y con arteriosclerosis. Esto ha
hecho que la demencia sea una complicación relativamente frecuente, espe-
cialmente en personas de edad avanzada. Su etiología es multifactorial.

Los síntomas iniciales son sutiles: disminución del estado de alerta y de la


capacidad de concentración, pérdida de memoria, letargia, lentitud, cam-
bios de personalidad y trastornos del sueño. Puede haber disminución pro-
gresiva del nivel de conciencia hasta llegar al coma. Los síntomas pueden
mostrar fluctuaciones de un día a otro.

Siempre hay que descartar causas potencialmente reversibles, como intoxi-


cación por aluminio y déficit de tiamina (vitamina B1), que se observa en la
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na (vitamina H), que produce un cuadro de neuropatía con o sin encefalopa-
tía caracterizada por mioclonías, asterixis y amnesia. En la tomografía axial
computarizada se detecta atrofia corticosubcortical progresiva conforme
aumenta el tiempo en diálisis.

-539-
Nefrología al día

El Mini-Mental Test Examination (MMTE) es un test rápido y sencillo de 13


apartados que evalúa la función cognitiva. Se puede obtener una valoración
aproximada de la gravedad del deterioro cognitivo inicial a través de una
puntuación (patológica si es < 24) y seguir su progresión en el tiempo. En una
población anciana en diálisis con alta comorbilidad cardiovascular el estado
cognitivo patológico es un importante marcador pronóstico de mortalidad. El
deterioro cognitivo de los pacientes mayores en diálisis es progresivo.

7.6. Cefalea intrahemodiálisis o poshemodiálisis

Aparece entre 3 y 7 horas después del comienzo de la diálisis. Es una ma-


nifestación de síndrome de desequilibrio. Se caracteriza por síntomas
neurológicos causados por la retirada rápida de urea durante la hemodiáli-
sis, con el desarrollo un gradiente osmótico que provoca edema cerebral
con síntomas neurológicos como cefalea, náuseas, calambres musculares,
crisis, deterioro del nivel de conciencia y convulsiones.

Se alivia con sesiones de hemodiálisis cortas y sucesivas, y el aumento de


la concentración de sodio, si procede, en el líquido de diálisis. A veces la
administración de cafeína prediálisis sirve para prevenirla. Si no cede debe
utilizarse un analgésico tipo paracetamol.

7.7. Depresión

Es el trastorno psiquiátrico más común en los pacientes con insuficiencia


renal, con una prevalencia descrita del 20-30%. El suicidio es más común
entre estos pacientes que en la población general. La depresión requiere un
abordaje especializado.

8. NIVELES ENZIMÁTICOS Y MARCADORES


TUMORALES

La concentración de ciertas enzimas séricas de utilidad diagnóstica puede


aparecer alterada en la insuficiencia renal, debido a ausencia de excreción
renal y condiciones comórbidas asociadas.

8.1. Enzimas cardíacas

El patrón enzimático de los pacientes en diálisis que presentan un infarto agu-


do de miocardio se asume que es el mismo que en pacientes no urémicos.

8.1.1. Creatincinasa (CK) total


Los niveles basales aparecen elevados hasta 3 veces el rango alto de la
normalidad (se han descrito hasta 10 veces), y mayores en pacientes en

-540-
Complicaciones por órganos y aparatos

hemodiálisis que en diálisis peritoneal. La causa es desconocida. Los nive-


les se normalizan tras el trasplante.

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inyecciones intramusculares, miopatías y empleo de esteroides anabolizantes.

8.1.2. Isoenzima CK-MB


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den aumentar ligeramente en pacientes en diálisis sin lesión miocárdica.

8.1.3. Lactato deshidrogenasa (LDH)


La LDH puede mostrar una concentración plasmática elevada hasta 3 ve-
ces el límite superior de la normalidad. Las muestran deben extraerse pre-
diálisis, dado que aumentan durante la sesión de diálisis por hemoconcen-
tración y liberación leucocitaria.

8.1.4. Troponinas
Son proteínas implicadas en la contracción muscular (cardíaca y esqueléti-
ca). Están formadas por tres subunidades (C, T y I). Las subunidades T e I
de la troponina cardíaca (cTnT, cTnI) aparecen elevadas en el suero de pa-
cientes con lesión miocárdica.

En la población general se consideran biomarcadores de lesión miocárdica


altamente cardioespecíficos: permiten un diagnóstico rápido y preciso de la
isquemia coronaria, establecen precozmente grupos de riesgo y tienen im-
plicaciones pronósticas.

En pacientes en diálisis el diagnóstico de infarto agudo de miocardio puede


ser difícil (manifestaciones clínicas atípicas, electrocardiogramas poco su-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de las cardiotroponinas en esta población es controvertido, dado que hasta
un 20% puede presentar cifras elevadas, especialmente de la cTnT. Para
explicar estas elevaciones se ha propuesto la presencia de lesión miocárdi-
ca subclínica (existe relación entre los niveles de cTnI y el grado de hipertro-
fia ventricular izquierda, la edad y la existencia de diabetes mellitus) y/o que
la técnica aún no está definitivamente estandarizada.

Desde un punto de vista práctico, en pacientes en diálisis con sospecha de


infarto agudo de miocardio se recomienda efectuar determinaciones seria-
das de los niveles de cardiotroponinas, preferiblemente cTnI (hay que guiar-
se por los valores de referencia de cada laboratorio), ya que se consideran
el marcador más específico de lesión miocárdica en pacientes con insufi-
ciencia renal crónica terminal. Los valores inician su ascenso a las 3-12 h,
alcanzan un máximo a las 24-48 h y pueden permanecer elevadas más allá
de 10 días tras el evento.

-541-
Nefrología al día

8.1.5. Péptido natriurético cerebral (NT-proBNP)


El NT-proBNP es un fragmento de aminoácidos que se desglosa ante cier-
tos estímulos. Su semivida de eliminación es larga, con gran estabilidad
plasmática. Pertenece a la familia de los péptidos producidos por miocar-
diocitos en respuesta a estímulos como la sobrecarga de volumen y la ele-
vación de la presión arterial. Es un buen predictor de mortalidad en pacien-
tes en diálisis. Se usa como marcador de sobrecarga de volumen,
insuficiencia cardíaca e hipertrofia de ventrículo izquierdo.

En la insuficiencia renal crónica los niveles de NT-proBNP están más elevados


que en la población general, y las causas son múltiples. Es una molécula de
gran tamaño que se acumula en la insuficiencia renal crónica terminal; ade-
más, los pacientes en diálisis tienen una sobrecarga de volumen que estimu-
la la secreción de BNP por estrés o por hipertrofia ventricular izquierda.

Es un excelente marcador de hipertrofia ventricular izquierda en la práctica


clínica.

8.2. Enzimas hepáticas

8.2.1. Aminotransferasas
Los niveles séricos de transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) (aspartato
aminotransferasa [AST]) y transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) (alanino ami-
notransferasa [ALT]) suelen estar disminuidos en la uremia (déficit de piridoxina
—cofactor de aminotransferasas— y/o inhibición por tóxinas urémicas). Inclu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y GPT de 17 U/l) deben alertar sobre la posible existencia de una hepatopatía.

8.2.2. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)


Se observa una elevación inexplicada de los niveles de GGT en el 10% de
los pacientes en hemodiálisis (2 o 3 veces el límite superior de la normali-
dad). Se trata de una posible elevación secundaria a fármacos que inducen
enzimas hepáticas microsomales.

8.2.3. Fosfatasa alcalina total


La elevación de los niveles de fosfata alcalina puede tener un origen óseo o
hepático. Para considerar un origen hepático (enfermedad biliar obstructiva,
por fármacos) deben valorarse de forma concomitante con los de otras
enzimas hepáticas y de parathormona (PTH).

8.3. Enzimas pancreáticas

8.3.1. Amilasa
En enfermos urémicos (filtrado glomerular < 50 ml/min), dado el déficit
de excreción renal, se detectan aumentos de los niveles de amilasa

-542-
Complicaciones por órganos y aparatos

(hasta 3 veces el rango alto de la normalidad) en ausencia de pancreati-


tis. También debe considerarse la existencia de pancreatitis subclínicas
(primarias, por fármacos). En la diálisis peritoneal, niveles de amilasa en
líquido peritoneal superiores a 100 U/l se consideran sugestivos de pan-
creatitis.

8.3.2. Lipasa
Se observa elevación de los niveles de lipasa en pacientes en hemodiálisis
hasta dos veces el límite superior de la normalidad por déficit de aclara-
miento, y además elevación posdiálisis inducida por la actividad lipolítica de
la heparina.

8.4. Marcadores tumorales

La mayoría de los marcadores tumorales son glucoproteínas de alto peso


molecular no dializables.

Los marcadores tumorales que tienen metabolismo o eliminación renal (an-


tígeno carcinoembrionario [CEA]) dan falsos positivos en pacientes con in-
suficiencia renal crónica y tienen poco valor para el cribado o el manejo de
pacientes con cáncer.

La alfafetoproteína sérica (AFP) permite valorar la respuesta al tratamien-


to en pacientes con cáncer hepatocelular y tumores de células germina-
les testiculares, y el antígeno específico prostático (PSA) en pacientes
con cáncer de próstata.

La eficacia de antígenos de carbohidratos (CA 19-9, CA 50, CA 125, CA


15,3) como marcadores tumorales en pacientes con insuficiencia renal cró-
nica no está clara. Aunque la mayoría de los investigadores han encontrado
altas tasas de falsos positivos, especialmente de CA 50 y CA19-9, otros
han observado su utilidad (en el cáncer de mama y el cáncer exocrino pan-
creático, respectivamente).

La concentración sérica de CA 125 se utiliza en el diagnóstico del cáncer de


ovario. En mujeres en diálisis peritoneal no es un marcador agudo de enfer-
medad, debido a que los niveles séricos pueden aumentar como conse-
cuencia de irritación peritoneal inespecífica o peritonitis. En paciente en
hemodiálisis debe ser interpretado con precaución si existe serositis (derra-
me pericárdico, pleural o ascitis).

En resumen, los valores de los marcadores tumorales en la insuficiencia re-


nal crónica terminal deben interpretarse con cautela y dentro del contexto
clínico del paciente.

-543-
Nefrología al día

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Complicaciones por órganos y aparatos

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Pregnancy in dialysis patients: is the evidence strong enough to lead us to
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-545-
Nefrología
al día
Capítulo 30
Infecciones víricas en pacientes
en hemodiálisis
Guillermina Barril Cuadrado

1. INTRODUCCIÓN

2. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA


2.1. Guías de la SEN para el virus de la inmunodeficiencia
humana
2.2. Virus de la inmunodeficiencia humana y personal sanitario
3. VIRUS DE LA HEPATITIS B
3.1. Vacunación
3.2. Patrones serológicos del virus de la hepatitis B
3.3. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el virus
de la hepatitis B
4. VIRUS DE LA HEPATITIS C
4.1. Vías de transmisión
4.2. Grupos de riesgo
4.3. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el virus
de la hepatitis C
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones víricas, y más aún por virus hepatotropos, se dan con fre-
cuencia considerable en los pacientes en hemodiálisis.

Las precauciones universales deben ser siempre de obligado cumplimiento,


para evitar la transmisión nosocomial, fuente principal de contagio.

-547-
Nefrología al día

Aunque existe la posibilidad de infección por otros virus (G, transfusion


transmited virus [TTV], etc.), los que mayor importancia tienen y a los que
vamos a dedicar nuestra atención son el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC).

2. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA


El VIH es un virus ARN monocatenario retrotranscrito de la familia Retro-
viridae, género lentivirus. El virión es esférico, dotado de una envoltura y con
una cápside proteica.

Su genoma en una cadena de ARN monocatenario que debe copiarse pro-


visionalmente a ADN para multiplicarse e integrarse en el genoma de la cé-
lula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se acoplan
de forma específica con proteínas de la membrana de las células infecta-
bles, en especial de los linfocitos T4.

La infección por VIH determina una enfermedad que culmina con afectación
y destrucción de linfocitos T cooperadores (helper) que expresa el antígeno
CD4+, ya que el virus presenta tropismo para estas células. El virus infecta
y se replica en estas células, provocando su alteración la afectación de
mecanismos inmunorreguladores.

Después de la infección, que puede cursar como una pseudomononucleo-


sis, aparece un período asintomático, y si el cuadro avanza, se desarrolla el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que cursa con infecciones
convencionales y oportunistas, y aparición de neoplasias.

La morbimortalidad de estos pacientes era elevada, y se dializaban sólo en


unidades de agudos y excepcionalmente en crónicos, con baja supervivencia.

Gracias a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), el pronóstico de los


pacientes infectados por el VIH es cada vez mejor, y su supervivencia, mayor.

En la actualidad se observa mayor incidencia de pacientes infectados por el


VIH en las consultas de nefrología, y se espera que aumente en los próxi-
mos años el número de pacientes que desarrollan enfermedad renal crónica
en estadio V susceptibles de entrar en terapia renal sustitutiva (hemodiálisis
o diálisis peritoneal). Existen pocos estudios de la prevalencia en diálisis de
pacientes VIH positivos, y el último realizado en España refiere una preva-
lencia global en diálisis del 0,54%.

La mayor supervivencia en hemodiálisis hace que un porcentaje de los pa-


cientes posteriormente sea valorado para su inclusión en lista de espera de

-548-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

trasplante renal, si son candidatos de acuerdo con el Consenso para Tras-


plante de órganos sólidos.

Circunscribiéndonos a la hemodiálisis, podemos encontrarnos con dos si-


tuaciones:

1. Paciente VIH positivo que, en su evolución, presenta enfermedad


renal crónica en estadio V y puede ser candidato a entrar en hemo-
diálisis. En esta primera situación los pasos que hay que seguir son:
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renal sustitutiva.
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El estadio de la enfermedad se valora junto con el Departamento de
Enfermedades Infecciosas, y se plantea la entrada del paciente en
los programas de terapia renal sustitutiva, evaluando con él las ex-
pectativas que puede tener.
2. Paciente en hemodiálisis en el que, en una determinación rutinaria
o por práctica de riesgo, se detectan anticuerpos anti-VIH. En
este caso, lo primero es confirmar la positividad, ya que de haber enfer-
medad renal crónica pueden aparecer falsos positivos, por lo que con-
viene confirmar el hallazgo. Si los resultados son positivos hay que re-
mitir al paciente al Departamento de Enfermedades Infecciosas para
establecer el estadio de la enfermedad y plantear una terapia TARGA, si
procede. Continuaremos la diálisis y no hay obligación de aislamiento,
si bien deben extremarse las precauciones universales si la carga vírica
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
esta segunda situación serán:
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enfermedad.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

2.1. Guías de la SEN para el virus de la inmunodeficiencia


humana

Todo paciente que entre en la Unidad debe estar filiado para VIH (previo
consentimiento).

No son exigibles estudios serológicos posteriores, aunque en pacientes de


riesgo puede considerarse su repetición semestral o anual. El análisis anual
puede identificar posibles seroconversiones.

-549-
Nefrología al día

El virus es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del


paciente, y no se puede imponer el aislamiento en sala separada.

Las precauciones universales y la desinfección correcta son suficientes para


evitar la transmisión.

2.2. Virus de la inmunodeficiencia humana y personal sanitario

Tras la inoculación accidental a personal sanitario o a un paciente VIH


negativo se procederá a tratar a la persona afecta con antirretrovirales
lo antes posible, como máximo en las 48-72 h después de la exposi-
ción, aunque es preferible dentro de la primera hora, asociando triple
terapia. Asimismo, comunicaremos el caso al Departamento de Medicina
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

3. VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)


Es un virus ADN de transmisión fundamentalmente parenteral. Tiene una
incidencia escasa, de alrededor del 1%, gracias a la aparición de una vacu-
na en 1986, la disminución de las transfusiones por el uso de eritropoyetina
y el control de éstas en bancos de sangre.

Suele cursar con formas anictéricas. El diagnóstico se establece por la ele-


vación de las transaminasas y detección de antígenos HBs positivos.

La infectividad se establece con la determinación del ADN en suero con


carga viral:
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nos indicará si el contacto con el VHB ha sido reciente o antiguo.

3.1. Vacunación

Está indicada en pacientes y personal de hemodiálisis si los anticuerpos


HBs son negativos:
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Si en los pacientes la tasa de respuesta es inferior al 60% cabe considerar:


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-550-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tes que no responden.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Debido a la memoria inmunológica, la disminución de tasa de anticuer-
pos no implica desprotección, y si existen dudas se recomienda admi-
nistrar una dosis (booster) y comprobar si aumentan los anticuerpos, lo
que demostraría que hay memoria.

3.2. Patrones serológicos del virus de la hepatitis B


Sirven para interpretar el estadio de la infección y su infectividad (tabla 1).

3.3. Guías de la Sociedad Española de Nefrología


para el virus de la hepatitis B
Todo paciente con enfermedad renal crónica debe ser sometido a estudio
serológico del VHB para ser filiado frente a dicho virus y plantear la vacuna-
ción lo antes posible. Como mínimo deben estudiarse los siguientes marca-
dores: antígeno HBs y anticuerpos HBc y HBs.

Se puede considerar la determinación de antígenos HBs y anticuerpos HBc:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que no responden a la vacuna frente a VHB).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
atención a los períodos de vacaciones y unidades de agudos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Tabla 1
Patrones serológicos de la hepatitis B
Ag Ag Ag Ag Ag
HBs HBe HBe HBc HBs Interpretación Contagio
+ + – – – Incubación o inicio Alto
+ + – + – Hepatitis B aguda o por- Alto
tador crónico
+ – + + – Hepatitis B avanzada o Bajo
portador crónico
– – + + + Convalecencia No
– – – + + Recuperación No
– – – – + Vacunado No
– – – + – Ha estado en contacto No
pero no desarrolló anti-
cuerpos detectables

-551-
Nefrología al día

3.3.1. Vacunación de los pacientes


Todos los pacientes con enfermedad renal crónica y marcadores serológi-
cos negativos frente al VHB deben ser vacunados lo antes posible. Se utili-
za doble dosis de vacuna y se administran 4 dosis, siendo la pauta más
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Se considera que ha habido respuesta cuando aparecen anticuerpos HBs


en título superior a 10, que será óptima si es superior a 100. Si disminuye la
tasa de anticuerpos y llegar a ser inferior a 10, para comprobar si existe
memoria inmunológica basta con administrar una dosis y medir la tasa de
anticuerpos, que suele aumentar considerablemente.

Si el paciente no responde a la vacunación, puede administrarse una se-


gunda pauta, que en ocasiones lleva coadyuvante, y si no responde, no
tiene sentido seguir vacunando indefinidamente.

3.3.2. Medidas de aislamiento


฀ ฀ ฀ ฀con infección por el VHB se dializarán en sala
independiente con monitores de diálisis independientes y personal es-
pecialmente dedicados (exigible).
฀ ฀ ฀ ฀negativizan el antígeno HBs, el ADN del virus B se
pierde y seroconvierten (aparece el anticuerpo HBs), se considera-
rán no infecciosos y podrán salir del aislamiento.

Los pacientes VHB positivos deben ser evaluados adecuadamente por el


especialista correspondiente, que indicará la actitud que seguir con los
agentes antivirales (anexo 4 de las Guías).

3.3.3. Personal sanitario y virus de la hepatitis B


Los miembros del personal sanitario que no tengan inmunidad activa frente
al VHB deben ser vacunados.

En caso de embarazo sin anticuerpos HBs, debe evitarse el contacto con


estos pacientes.

Es recomendable que el personal de las unidades que trabajen con pacien-


tes infectados esté adecuadamente inmunizado.

Ante una inoculación accidental tanto en el personal sanitario que no res-


ponde a la vacunación como en pacientes dializados que no responden se
procederá a la inmunización pasiva-activa. Se administrará inmunoglobu-
lina específica y se iniciará la vacunación.

Si se desconoce la situación serologica frente al VHB se administrará la


gammaglobulina específica y se analizará la serología lo antes posible. Asi-

-552-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tiva para seguimiento.

3.3.4. Trasplante renal en pacientes VHB positivos


Se debe de valorar:
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fosfatasa alcalina hepática y signos de hepatopatía crónica.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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4. VIRUS DE LA HEPATITIS C
Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae. ฀ ฀ ฀
mayores con subtipos sin inmunidad cruzada.

Los puntos más importantes que deben considerarse son:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y 1 año).
฀ ฀reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el estándar de refe-
rencia para detectar la infectividad; existe evidencia de pacientes con
prueba positiva y anticuerpos VHC negativos en tasa variable (0,5-10%).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ a o 4.a generación,
INOLIA) y posteriormente confirmación con análisis de inmunotransfe-
rencia recombinante (RIBA).

4.1. Vías de transmisión

฀ Sangre y hemoderivados฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Vertical. No frecuente, si bien algunas publicaciones hablan de hasta
un 7%.
฀ Sexual: se ha descrito un 0,5-1% como cifra mayor.
฀ Órganos trasplantados: no es frecuente salvo que exista ARN positivo
con anticuerpos negativos en el donante, o período ventana.
฀ En el 40-50% de los casos la vía de infección no es identificable, al
cursar anictérica la hepatitis en su forma aguda en la mayoría de los casos.

4.2. Grupos de riesgo

฀ Población con altos requerimientos transfusionales.


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ usuarios de drogas por vía parenteral tienen
anticuerpos VHC positivos.
฀ ฀ tatuajes, piercings y acupuntura.
฀ Personal sanitario.

-553-
Nefrología al día

฀ Pacientes en diálisis, fundamentalmente en hemodiálisis, donde la pre-


valencia es mayor en algunas unidades y la vía nosocomial es la princi-
pal fuente de transmisión.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
γ-glutamiltranspeptidasa (GGT) son el primer marcador de posible infección
por VHC, por lo que deben excluirse otras causas previamente, además de
realizar serología para los diferentes virus.

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
mononucleares en sangre periférica.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
na de infección; confirmar con otro tipo de test, como INOLIA, para
averiguar la positividad en las diferentes regiones.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
otras causas que lo justifiquen, descartar VHC oculto.

4.3. Guías de la Sociedad Española de Nefrología


para el virus de la hepatitis C
En todo enfermo que entre programado en la Unidad de hemodiálisis
debe realizarse la determinación de anticuerpos frente al VHC (exigible).

En el caso de pacientes admitidos de forma permanente en una unidad, es


altamente recomendable realizar la PCR cualitativa para determinar su
infectividad. Si no existe la posibilidad de realizar esta técnica en el laboratorio
habitual, es aconsejable remitir las muestras a un laboratorio de referencia.

Si el paciente no entra de forma programada, debe ser filiado en el momento


de su entrada (exigible), y es aconsejable que el estudio se haga preferente-
mente de urgencia, junto a la determinación de serologías para el VHB y el VIH.

4.3.1. Vigilancia enzimática y serológica


En todo paciente en hemodiálisis deben determinarse al menos bimen-
sualmente (exigible) las enzimas hepáticas GPT y GGT. Es aconsejable
que esta determinación sea mensual, especialmente en las unidades con
mayor riesgo (Anexo 1 de las Guías de la SEN).

En todo paciente en hemodiálisis deben determinarse al menos semes-


tralmente (exigible) los anticuerpos frente al VHC mediante ELISA como
฀ ฀ a generación.

-554-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades con mayor riesgo y


en pacientes con elevación de las enzimas hepáticas.

Además se aconseja aumentar la vigilancia epidemiológica en:


฀ ฀ ฀ incorporan a la diálisis tras el trasplante.
฀ Pacientes dializados en otra unidad, con especial referencia a los
períodos de vacaciones y a la unidad de agudos.

Ante toda seroconversión frente al VHC deben determinarse las enzimas


hepáticas, los anticuerpos y la PCR en todos los pacientes de la uni-
dad (exigible), con prioridad en los del mismo turno, y no cambiar de
turno hasta descartar epidemia.

En caso de que aumenten las enzimas hepáticas, debe extremarse la di-


ligencia en el diagnóstico de hepatopatía, empleándose el esquema que se
presenta en la figura 1 (modificado de las Normas de Actuación Clínica).

Las precauciones universales son siempre de obligado cumplimiento para


todos los pacientes en hemodiálisis, ya que todos ellos deben considerarse
como potencialmente infecciosos aunque todas las serologías sean negati-
vas, para evitar la transmisión nosocomial horizontal, principal vía de trasmi-
sión en las unidades de hemodiálisis.

4.3.2. Medidas de aislamiento


Mínimo exigible: concentración de pacientes infecciosos o potencial-
mente infecciosos (Anexo 1 de las Guías de la SEN) en una zona clara-
mente delimitada de la unidad, con personal dedicado exclusivamente
a ellos durante la sesión. En todo momento debe evitarse simultanear la
atención de la zona C con otras.

Los monitores de pacientes VHC positivos podrán utilizarse en pacientes


VHC negativos siempre que se sigan las normas correctas de desinfección
y limpieza externa e interna.

Otros tipos de aislamiento que considerar con grado creciente de se-


guridad, y en función de la prevalencia del VHC y de la disponibilidad de
cada centro, son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀por turnos, cumpliendo las normas de desinfec-
ción y limpieza externa tras cada turno.
฀ salas separadas, con personal exclusivo en cada sesión para los
pacientes.

4.3.3. Personal sanitario y virus de la hepatitis C


La inoculación accidental a un personal sanitario se pondrá en conoci-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

-555-
Nefrología al día

฀ ฀
Valorar
FA, GGT, LDH,

otros virus
hepatotropos
Normales Elevadas

Serología a virus (VHC, Ag HBs)

Ac VHC –, Ag HBs – VHC +, Ag HBs – Ag HBs +

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Repetir

EH elevadas, Ac VHC – ฀ ฀ ฀ ฀ Ag HBs +

ARN VHC Aislar y estudiar


factores de riesgo

Descartar Negativo Valorar biopsia hepática


VHC oculto para estadificación
determinando
฀ ฀
Serología para otros
virus hepatotropos Valorar indicación
Valorar de nuevo de interferón
fármacos hepatotóxicos

Determinación ARN en células


de sangre periférica y ADN-VHB

Figura 1
Algoritmo de actuación ante una elevación de transaminasas. Ac: anticuerpo;
Ag: antígeno; CMSP: células mononucleares en sangre periférica; EH: enzimas
hepáticas; FA: fosfatasas alcalinas; GGT: γ-glutamiltranspeptidasa; GOT: transa-
minasa glutamicooxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica; LDH: lactato
deshidrogenasa.

cederá a determinar GPT, GGT y ARN del VHC por PCR al personal sa-
nitario expuesto, de inmediato y una vez al mes.

Además, es recomendable realizar determinación de anti-VHC de inme-


diato y cada 3 meses. A los 6 meses de seguimiento, si los marcadores de
VHC permanecen negativos, se puede considerar como personal no infec-

-556-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

tado. En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN


mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y
utilizar interferón pegilado. Se consideran los siguientes factores pronósti-
cos positivos de respuesta al tratamiento:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀× 106 ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-557-
Nefrología al día

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vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus in-
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Res Hum Retroviruses฀

-558-
Infecciones víricas en pacientes en hemodiálisis

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plante renal en pacientes con infección VIH en España. Enferm Infecc
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Hypoaminotrasferasemia in patients undergoing long-term hemodialy-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-559-
Nefrología
al día
Capítulo 31
Intoxicaciones
José Luis Iribarren Sarrías, Juan José Jiménez Rivera

1. INTRODUCCIÓN
2. MEDIDAS GENERALES ANTE
UNA INTOXICACIÓN
3. EMPLEO DE TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS
3.1. Consideraciones sobre la eficacia
3.2. Consideraciones para establecer la indicación
4. INTOXICACIONES MÁS FRECUENTES
4.1. Barbitúricos
4.2. Antidepresivos tricíclicos
4.3. Herbicidas e insecticidas
4.4. Digoxina
4.5. Alcoholes
4.6. Analgésicos
4.7. Litio
4.8. Fenitoína
4.9. Teofilina
4.10. Metformina

5. HEMOPERFUSIÓN
5.1. Principios físicos
5.2. Técnica
6. SISTEMA MARS (MOLECULAR ADSORBENT
RECIRCULATING SYSTEM)
7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-561-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las intoxicaciones no entra propiamente dentro del ámbito
de acción del nefrólogo; sin embargo, por el hábito de manejar las técnicas
de depuración extracorpórea de la sangre, en muchos centros asume el
tratamiento de las intoxicaciones con hemodiálisis o hemoperfusión. La
diálisis peritoneal es menos eficaz y sólo debería considerarse excepcio-
nalmente en lactantes o niños pequeños, como medida coadyuvante.

2. MEDIDAS GENERALES ANTE UNA INTOXICACIÓN


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
carbón activado, y provocar emesis y catarsis; forzar la diuresis, y lava-
do de la piel si procede.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

3. EMPLEO DE TÉCNICAS EXTRACORPÓREAS


El uso de técnicas extracorpóreas está justificado cuando el cuadro de in-
toxicación es grave y si la eliminación corporal total del tóxico puede incre-
mentarse en más de un 30%.

3.1. Consideraciones sobre la eficacia


Conforme a las propiedades farmacocinéticas de los fármacos, un análisis
teórico demuestra que el beneficio clínico de la hemoperfusión o de la he-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
antidepresivos tricíclicos, dado su gran volumen de distribución, sólo ex-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la digoxina o el paraquat. Una técnica se considera eficaz cuando extrae al
menos el 15% del tóxico absorbido.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la intoxicación tras el uso de la hemoperfusión. Es posible que una mi-
núscula reducción de los niveles séricos (transitoria, por la reintoxicación
endógena) pueda resultar clínicamente efectiva.

3.2. Consideraciones para establecer la indicación


3.2.1. Relacionadas con la situación clínica del paciente
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
termia y descenso del nivel de conciencia a pesar de las medidas de
soporte.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-562-
Intoxicaciones

3.2.2. Relacionadas con el tóxico


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
duzcan metabolitos tóxicos (metanol, etilenglicol).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
patía).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Con pocas excepciones, los niveles séricos de los tóxicos se correlacionan


con el grado de toxicidad, el pronóstico y la duración de los síntomas, por
lo que deben combinarse con los criterios clínicos a la hora de sentar la in-
dicación de hemodiálisis o hemoperfusión.

3.2.3. Relacionados con la técnica


La hemoperfusión es mejor para sustancias liposolubles (que tienen mayor
volumen de distribución) o elevada unión proteica (el cartucho compite con
las proteínas).

La hemodiálisis es mejor para tóxicos o drogas o fármacos hidrosolubles o


que provoquen alteraciones electrolíticas, como acidosis grave (metanol, eti-
lenglicol). Sus indicaciones se limitan a drogas o fármacos con escaso volu-
men de distribución (que alcancen elevadas concentraciones plasmáticas),
bajo peso molecular y baja unión a proteínas. En estos términos, la hemodiá-
lisis sólo estaría indicada en las intoxicaciones por alcoholes, salicilatos, litio
y teofilina. La hemodiálisis es poco eficaz con drogas o fármacos con alta
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
su fracción no unida se depure el 60%, solamente el 6% del fármaco circu-
lante será eliminado de la circulación en una sesión de hemodiálisis.

4. INTOXICACIONES MÁS FRECUENTES


4.1. Barbitúricos

La diuresis alcalina aumenta la eliminación de los barbitúricos de larga dura-


ción. Hay que considerar la hemoperfusión o la hemodiálisis en caso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

4.2. Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos se unen a proteínas y tienen amplio volumen de


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-563-
Nefrología al día

es pequeña. Su eficacia es limitada y la hemoperfusión puede estar excep-


cionalmente indicada en casos muy graves para reducir la toxicidad aguda.

4.3. Herbicidas e insecticidas

4.3.1. Paraquat
La toxicidad del paraquat está producida por la liberación de superóxidos,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mina totalmente de la circulación, su elevada unión tisular la convierte en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
considerar la hemoperfusión.

4.3.2. Organofosforados (parathion, malathion)


Tienen una elevada unión tisular, y los resultados del tratamiento son de-
salentadores.

4.4. Digoxina

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Debe corregirse la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la alcalosis meta-


bólica.

La digoxina tiene gran volumen de distribución, por lo que la extracción con


hemodiálisis es mínima, siendo el doble con hemoperfusión.

4.5. Alcoholes

La hemodiálisis es más eficaz (tienen bajo volumen de distribución) y contri-


buye a corregir la acidosis. Los alcoholes saturan rápidamente el cartucho
de hemoperfusión.

4.5.1. Etanol
Es rarísima la necesidad de hemodiálisis en la intoxicación por etanol; no se
acumulan metabolitos tóxicos.

4.5.2. Isopropanol
Es un solvente utilizado en productos de limpieza. Debe considerarse la
hemodiálisis sólo en caso de coma e inestabilidad hemodinámica.

4.5.3. Metanol
Es un solvente industrial. El grado de acidosis es mejor predictor del pro-
nóstico que los niveles plasmáticos de metanol debido a que refleja la can-
tidad de metabolito tóxico circulante. La administración de etanol (bolo de

-564-
Intoxicaciones

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
litos tóxicos. Debe considerarse la indicación de hemodiálisis con bicarbo-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
alteraciones oculares.

4.5.4. Etilenglicol
Es un anticongelante. La toxicidad viene dada por los metabolitos derivados
de su degradación (ácido glicólico y ácido oxálico). Debe forzarse la diuresis
para acelerar su excreción y evitar la precipitación renal de oxalatos. La
administración de etanol compite con el etilenglicol, limitando la formación
de ácido oxálico. Se considera la indicación de hemodiálisis con bicarbona-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
alteraciones neurológicas.

4.6. Analgésicos

4.6.1. Paracetamol
El tratamiento de la intoxicación por paracetamol se inicia con lavado gás-
trico y carbón activado. El antídoto es la N-acetilcisteína. Niveles de parace-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y hemoperfusión (soluble en agua y baja unión a proteínas).

4.6.2. Salicilatos (ácido acetilsalicílico)


Tienen bajo volumen de distribución, bajo peso molecular y producen aci-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te hay que forzar la diuresis alcalina. Es eficaz la depuración con hemoper-
fusión y hemodiálisis, pero es mejor esta última para corregir desequilibrio
ácido-base. Debe considerarse la hemodiálisis en presencia de coma, de-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

4.7. Litio

Dado que el litio se reabsorbe en el túbulo proximal con el sodio, hay que
prevenir la deshidratación.

Los niveles intracelulares condicionan la toxicidad clínica, y los intraeritroci-


tarios son más fiables que los plasmáticos.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Hay que considerar la hemodiálisis en caso de insuficiencia renal y ante
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
coma. En casos graves la hemodiálisis debe durar 8-10 h para evitar el re-
bote (reintoxicación endógena por liberación tisular de tóxicos con amplia
fijación tisular).

-565-
Nefrología al día

4.8. Fenitoína

Muestra una alta unión a proteínas, por lo que la hemodiálisis es ineficaz. En


casos graves puede extraerse aceptablemente con hemoperfusión.

4.9. Teofilina

Las concentraciones de teofilina se suponen tóxicas cuando superan los


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
efectivas, pero la hemoperfusión (rápida saturación; hay que cambiar el car-
tucho cada 2 h) es más eficaz.

4.10. Metformina

Es la biguanida más empleada en pacientes diabéticos; sin embargo, pue-


de producir cuadros de acidosis láctica en situación de sobredosis o de in-
suficiencia renal. Dichos cuadros, aunque poco frecuentes, conllevan una
elevada mortalidad (50%) si no se diagnostican de forma precoz y se co-
mienza el tratamiento con depuración extrarrenal.

La metformina tiene un peso molecular de 166 daltons, no se une a proteí-


nas y es excretada por el riñón mediante filtración glomerular y secreción
tubular. Con técnicas de reemplazo renal (hemodiálisis o hemodiafiltración)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5. HEMOPERFUSIÓN
5.1. Principios físicos

El principio de la hemoperfusión es la adsorción.

Los cartuchos están compuestos por gránulos o partículas de carbón acti-


vado, adsorbentes, microencapsuladas en membranas poliméricas. Tienen
una elevada superficie y porosidad (300 g de carbón equivalen a 300.000 m2
de superficie). También existen resinas de intercambio iónico, pero actual-
mente no está difundida su aplicación clínica.

Los cartuchos adsorben partículas hasta 21.500 daltons, aunque si el peso


molecular es mayor de 3.500 la adsorción se reduce considerablemente.

5.2. Técnica

฀ Circuito de hemoperfusión: La sangre circula a través de un cartucho


de carbón o carbón activado como si fuera una técnica de hemofiltra-

-566-
Intoxicaciones

ción. Se emplean los mismos sistemas y monitores que en la hemodiá-


lisis.
฀ Acceso vascular: catéter percutáneo de doble luz en vena central (yu-
gular, subclavio o femoral).
฀ Cartucho de hemoperfusión: contienen 150-300 g de carbón. Existen
diseños más pequeños para uso pediátrico. El cebado y purgado del
cartucho debe realizarse conforme con las instrucciones del fabricante.
฀ Heparinización: requiere mayores dosis que en la hemodiálisis,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
da. Debe mantenerse el tiempo de tromboplastina parcial al doble del
normal.
฀ Duración: prolongarla más de 3 h suele ser inefectivo, ya que el cartu-
cho se satura, y los niveles sanguíneos del tóxico suelen descender
satisfactoriamente. En caso de rebote, puede tratarse con una nueva
sesión de hemoperfusión. No hay pautas establecidas al respecto.
฀ Flujo sanguíneo:฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Efectos secundarios: trombocitopenia, leucopenia transitoria similar a
la de la hemodiálisis, adsorción o activación de factores de la coagula-
ción (descenso del fibrinógeno), agregación plaquetaria (considerar an-
tiagregantes asociados a la heparina) e hipotermia.

En caso de establecerse la indicación de hemodiálisis, cualquier dializador


puede ser eficaz. Si el peso molecular del tóxico es superior a 500 daltons,
hay que considerar la posibilidad de emplear dializadores de alto flujo.

6. SISTEMA MARS (MOLECULAR ADSORBENT


RECIRCULATING SYSTEM)

Es un sistema de depuración sanguínea dirigido a eliminar sustancias tóxi-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
neo, hemodiálisis y detoxificación de la albúmina. Dicho sistema ha demos-
trado ser eficaz en intoxicaciones por diltiazem, teofilina y fenitoína, pero su
uso se ve limitado por su elevado coste y escasa disponibilidad.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-567-
Nefrología al día

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฀ ฀
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2nd฀ ฀ ฀ ฀

-568-
Nefrología
al día
Capítulo 32
Diálisis peritoneal: definición, membrana,
transporte peritoneal, catéteres,
conexiones y soluciones de diálisis
Manuel Macía Heras, Francisco Coronel Díaz

1. DEFINICIÓN

2. PERITONEO
3. TRANSPORTE PERITONEAL

4. CATÉTERES
4.1. Inserción del catéter
4.2. Cuidados posinserción
4.3. Complicaciones
5. SISTEMAS DE CONEXIÓN

6. SOLUCIONES DE DIÁLISIS
6.1. Agentes osmóticos
6.2. Tampones y pH

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. DEFINICIÓN
Con el término de diálisis peritoneal englobamos todas aquellas técnicas
de diálisis que utilizan el peritoneo como membrana de diálisis y la capaci-
dad de ésta para permitir, tras un período de equilibrio, la transferencia de
agua y solutos entre la sangre y la solución de diálisis.

La estructura anatomofuncional de la membrana peritoneal, las característi-


cas fisicoquímicas de la solución de diálisis y el catéter constituyen los tres
elementos básicos de esta técnica.

-571-
Nefrología al día

La cantidad de diálisis y la cantidad de líquido eliminado dependen del volu-


men de la solución de diálisis perfundida (intercambio), de la frecuencia con
que se realice el intercambio y, por último, de la concentración del agente
osmótico presente en la solución.

2. PERITONEO
฀ Cavidad peritoneal: espacio comprendido entre el peritoneo parietal y
visceral. En condiciones normales presenta unos 10 ml de líquido, con
alto contenido en fosfatidilcolina. Esta cavidad puede acumular grandes
volúmenes.
฀ Membrana peritoneal: membrana serosa continua, que se comporta
como una membrana semipermeable imperfecta (permite el paso
de agua y solutos en función de su tamaño) y tiene una superficie de
1-2 m2. Cubre la superficie de las vísceras abdominales (peritoneo vis-
ceral) y la superficie interna de la pared abdominal (peritoneo parie-
tal). Está formada por una capa simple de células mesoteliales, apla-
nadas, de 0,6-2 µm de grosor, que en su lado luminal presentan
numerosas extensiones citoplasmáticas de 2-3 µm de longitud (micro-
villi), y en el lado opuesto se encuentra la membrana basal, que asienta
sobre el intersticio.

Vascularización: el peritoneo visceral recibe sangre de la arteria mesentérica


superior y el retorno venoso se realiza por la circulación portal. El peritoneo
parietal se nutre de las arterias lumbares, intercostales y epigástricas, y el
flujo venoso se realiza por la vena cava. La microcirculación está formada
por las células endoteliales de arteriolas y capilares.

3. TRANSPORTE PERITONEAL
El transporte se realiza entre la microcirculación y la cavidad peritoneal me-
diante la combinación de dos mecanismos: difusión y convección
(v. cap. 17). La participación de uno u otro varía según hagamos referencia
al transporte de agua o de solutos. En el transporte de solutos la difusión es
el mecanismo principal, aunque la convección también participa en el trans-
porte de algunas moléculas y electrolitos. El transporte de agua, mediante
convección (ultrafiltración), depende del gradiente osmótico generado por
el agente integrante de la solución de diálisis y de la presencia de acuapori-
nas. Un tercer proceso de transporte que tiene lugar es el de absorción,
mediante el cual diferentes cantidades de líquido y partículas avanzan des-
de la cavidad peritoneal. El drenaje linfático, a través de la ruta diafragmática
(principal) y la omental, representa una de las vías de absorción más impor-
tantes.

-572-
Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres

Basados en las características y elementos que forman la barrera peritoneal


(estructuras que separan la sangre de los capilares del líquido peritoneal), se
han descrito dos modelos, que de manera complementaria explican el
transporte peritoneal. El primero es el de los tres poros, en el cual se esta-
blece que los capilares peritoneales forman la barrera más critica para el
transporte peritoneal y que el movimiento de agua y de solutos a través de
ella está mediado por poros de tres tamaños diferentes: grandes (20-
40 nm), pequeños (4-6 nm) y ultraporos (< 0,8 nm). El otro modelo corres-
ponde al distributivo, y en él se realza tanto la importancia de los capilares
como la distancia que deben recorrer el agua y los solutos desde los capi-
lares a través del intersticio hacia el mesotelio. El transporte va a depender
de la superficie de los capilares más que de la superficie peritoneal total.
Así, se ha descrito el término superficie peritoneal efectiva, que se refiere al
área de ésta que está lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales
para desempeñar un papel en el transporte.

4. CATÉTERES
El catéter es el elemento que permite la comunicación entre la cavidad pe-
ritoneal y el exterior; debe permitir el flujo bidireccional de dializado sin mo-
lestias ni dificultad. Desde los primeros catéteres se han producido impor-
tantes modificaciones, tanto en el diseño como en los materiales, y se ha
mejorado con ello su duración, tolerancia y eficacia. En la figura 1 se mues-
tran algunos de los catéteres más utilizados.

El catéter es un tubo de silicona o poliuretano, flexible (permanente o crónico)


o semirrígido (temporal o agudo), de longitud variable (pediátricos, para adul-
tos, transtorácicos), con una porción externa y otra interna. A la porción ex-
terna se une la línea de transferencia (plástica o de titanio). La porción inter-
na tiene un trayecto subcutáneo y otro intraperitoneal. El primero puede ser
recto (Tenckhoff) o curvo (Cruz, Swan-neck, Missouri), con uno o dos
manguitos de dacrón (cuffs), que producen una reacción fibrótica, lo que
permite una mejor fijación del catéter y una menor progresión de la infeccio-
nes del orificio-túnel hacia la cavidad peritoneal. El trayecto intraperitoneal en
su extremo terminal puede ser recto o curvo (en espiral o pig-tail) y presenta
un número variable de orificios; algunos modelos incluyen discos intraperito-
neales (Toronto-Western, Missouri) y otros un peso de tungsteno en la pun-
ta para evitar el desplazamiento (autoposicionante). Los más utilizados son
los Tenckhoff, por su facilidad de implantación y su buen funcionamiento.

4.1. Inserción del catéter

Existen tres métodos para la implantación de los catéteres: quirúrgico,


percutáneo a ciegas (con trocar o guía metálica) y por laparoscopia.

-573-
Nefrología al día

Figura 1
Algunos de los catéteres más utilizados. Cortesía de FMC.

Por su sencillez y buenos resultados la más utilizada es la técnica a ciegas


con guía metálica. Este procedimiento puede realizarse de manera ambula-
toria, aunque recomendamos el ingreso del paciente. Se aconsejan los si-
guientes pasos:
1. Establecimiento de la historia clínica, exploración física del abdomen
(localización del lugar ideal de implantación: paramedial, en borde ex-
terno del recto anterior) y pruebas de coagulación.
2. Preparación del paciente: ayunas, rasurado abdominal, enema de lim-
pieza, vaciado vesical, vía periférica y profilaxis antibiótica (con cefazo-
lina).
3. Preparación del material que se va a utilizar y el equipo del catéter:
aguja (16F: 5-7 cm de longitud), jeringuilla, guía flexible, trocar de pun-
ción e introductor.
4. Anestésico local en el lugar de punción e incisión de 2-3 cm; liberar el
tejido subcutáneo hasta la aponeurosis de recto anterior.
5. Punción con aguja (16F) para acceder a la cavidad peritoneal; el pa-
ciente realizará prensa abdominal. Se infunden 1-1,5 litros de solución
salina isotónica, que deben pasar fácilmente.
6. A través de la aguja se pasa una guía metálica en dirección perineal y
medial, y debe entrar sin dificultad. Se retira la aguja y sobre la guía se
pasa el trocar de punción, que incorpora un introductor, para lo cual el
paciente realizará prensa abdominal.
7. Se retiran la guía y el trocar, y a través del introductor se pasa el caté-
ter, que va sobre una guía rígida de punta roma para permitir el posi-
cionamiento de su extremo en la pelvis menor. Una vez colocado, se

-574-
Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres

comprueba el funcionamiento del catéter permitiendo el drenaje de


parte de la solución infundida.
8. Se fija el manguito interno a la aponeurosis del recto anterior mediante
una lazada y se procede a la realización del túnel.
9. Se localiza el lugar donde quedará el orificio de salida (inferior y lateral
a su lugar de entrada en la cavidad peritoneal), y se infiltra con anesté-
sico el trayecto subcutáneo y la piel donde se hará un corte de unos
4 mm (quedará totalmente ajustado al catéter). Este orificio debe per-
mitir que el manguito externo quede a unos 2-3 cm de la piel.
10. Para realizar el túnel subcutáneo utilizaremos el tunelizador, que se
acopla al extremo externo del catéter y se dirige hacia él orifico de
salida. En este recorrido debemos asegurarnos de que el catéter no
tenga acodamientos, por lo que comprobaremos nuevamente su fun-
cionamiento.
11. Se sutura el tejido subcutáneo y la piel del lugar de inserción. Se co-
necta la línea de transferencia y se realiza un intercambio de compro-
bación.

4.2. Cuidados posinserción

1. Realización de radiografía de abdomen simple para comprobar la situa-


ción del extremo intraperitoneal del catéter.
2. En el caso de que el primer lavado sea hemático se realizarán lavados
diarios con heparina al 1% (1 ml/l). Posteriormente, tras un período de
asentamiento de 2-4 semanas, se podrá utilizar el catéter.
3. Salvo complicaciones (dolor, sangrado), los apósitos de la implantación
y del orificio de salida (independientes) no se cambian en los primeros
4 días.
4. Mantenimiento de un adecuado tránsito intestinal (con laxantes).

4.3. Complicaciones

Las complicaciones son infrecuentes y pueden aparecer en el momento de la


inserción o después (tabla 1). Se recomienda la implantación quirúrgica o
laparoscópica en aquellos casos en riesgo de presentar complicaciones
(obesidad, cirugías y peritonitis previas, íleo, niños, pacientes en coma, etc.).

5. SISTEMAS DE CONEXIÓN
Están formados por:
1. Línea de transferencia (prolongador): tubo que conecta el catéter con el
sistema de diálisis.
2. Conector: pieza que une el catéter con la línea de transferencia. Puede
ser de titanio o de plástico.

-575-
Nefrología al día

Tabla 1
Complicaciones de la implantación del catéter
Signos y síntomas Causas Tratamiento
Durante la inserción
Reacción vagal Dolor Atropina
Edema, dolor, dificul- Infusión en pared Retirada y punción en otra zona
tad para la infusión abdominal
Drenaje hemático Lesión vascular Depende de la intensidad: lava-
dos con heparina o laparotomía
Poliuria y glucosuria Punción vesical Retirada, reposo y sondaje
vesical
Diarrea acuosa, dre- Perforación intes- Retirada, antibióticos, ayunas,
naje fecaloide tinal cirugía
Dolor perineal Malposición Lavados, enemas
Posinserción
Drenaje periorificial, Fuga de líquido Reposo peritoneal (2 semanas),
edema subcutáneo diálisis peritoneal bajo volumen,
decúbito
Mal drenaje Acodamiento Reimplante
Malposición, Laxantes, reposición
atrapamiento Heparina, urocinasa
Fibrina

3. Tapón: permite cerrar la línea de transferencia mientras no se está reali-


zando un intercambio. Puede ser de rosca o clampado.
4. Sistemas de diálisis: en el caso de la diálisis peritoneal continua ambu-
latoria (DPCA), el más utilizado es el sistema en Y, que hace referencia a
su diseño: un extremo se dirige a la bolsa que contiene la solución de
diálisis y el otro a una bolsa vacía. Este sistema ha permitido reducir la
tasa de peritonitis. También para la conexión entre la línea de transfe-
rencia y el sistema de diálisis existen diferentes mecanismos, y algunos
permiten la conexión autónoma a pacientes ciegos o con problemas de
manipulación.

6. SOLUCIONES DE DIÁLISIS
Son líquidos transparentes, apirógenos y estériles, compuestos de una solu-
ción de volumen variable (0,5-6 l), hidroelectrolítica, tamponada y con un
agente osmótico. En general, las soluciones de diálisis ejercen un efecto per-

-576-
Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres

judicial a tres niveles: lesión química por su pH ácido, lesión física por su ele-
vada osmolaridad y efecto citotóxico debido a sus componentes y posibles
contaminantes. Las características ideales de una solución de diálisis son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
absorción del agente osmótico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
componentes de la solución.
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

En la tabla 2 se expone la composición de las soluciones actualmente dis-


ponibles.

6.1. Agentes osmóticos

La glucosa, en sus tres presentaciones (1,36, 2,27 y 3,86% de dextrosa


anhidra, todas con un peso molecular de 182 Da), continúa siendo el agen-
te osmótico más utilizado. Tiene un perfil de ultrafiltración moderado y en su
concentración más alta puede dañar la membrana peritoneal y originar
complicaciones metabólicas. En los últimos años, nuevos agentes osmóti-
cos (de bajo y alto peso molecular) se alternan con la glucosa. Su empleo

Tabla 2
Composición de las soluciones de diálisis peritoneal
Sodio (mmol/l) 132-135
Potasio (mmol/l) 0-2
Cloro (mmol/l) 93-103,5
Calcio (mmol/l) 1,25-1,75
Magnesio (mmol/l) 0,25-0,75
Osmolaridad (mOsm/kg)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


Tampón (mmol/l)
฀ 35-40
฀ (2/35) (25/15)
฀ 34-39

-577-
Nefrología al día

tampoco está exento de complicaciones y se hace difícil encontrar uno que


cumpla los criterios del agente osmótico ideal (tabla 3). Los más utilizados
son los polímeros de la glucosa (como la icodextrina) y las soluciones de
aminoácidos. Las características más importantes de cada uno se indican
en la tabla 4.

6.2. Tampones y pH

Se han empleado diferentes tampones. El lactato ha dejado de ser el más


utilizado (35-40 mmol/l; pH = 5,5). Se metaboliza a bicarbonato y sus efec-
tos indeseables son escasos (dolor a la infusión, encefalopatía), pero ha
sido sustituido, en la mayoría de los pacientes, por el bicarbonato, porque

Tabla 3
Propiedades del agente osmótico ideal
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

Tabla 4
Características de los nuevos agentes osmóticos más empleados
Agente Icodextrina Aminoácidos
Osmolalidad/
peso molecular
฀ Mantiene la ultrafiltración más Pueden mejorar el esta-
tiempo do nutricional
฀ ฀ ฀ ฀
Inconvenientes Eleva los niveles de maltotriosa, ฀ ฀ ฀ ฀
maltosa y oligopolisacáridos ฀ ฀ ฀ ฀
Indicaciones ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ -
cos, en diálisis peritoneal auto- dos, posperitonitis recu-
matizada para aumentar la ul- rrentes
trafiltración
BUN: nitrógeno ureico en sangre.

-578-
Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede ser almacenado en soluciones con calcio o magnesio, lo que ha
obligado a crear sistemas que poseen dos compartimentos que entran en
contacto en el momento de la infusión. Existen presentaciones sólo con
lactato, y otras sólo con lactato pero en sistema tricameral, con distintas
concentraciones de glucosa en el mismo envase. Hay también soluciones
con mezcla de lactato (15 mmol/l) y bicarbonato (25 mmol/l), o con peque-
ñas cantidades de bicarbonato (2 mmol/l) y el resto lactato, e incluso alguna
con bicarbonato solo en uno de los compartimentos (34 mmol/l), con resul-
tado final de pH 7-7,4. Todas ellas muestran buenos resultados, con menos
dolor a la infusión, mejor biocompatibilidad y buen perfil de ultrafiltración y
aclaramiento.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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of peritoneal dialysis. 3rd ed. Boston: Springer Science; 2009.
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dializante y biológicamente activa. En: Montenegro J, Correa-Rotter R,
Riella MC, eds. Tratado de diálisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
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Coronel F, Montenegro J, Selgas R, Celadilla O, Tejuca M, eds. Manual
práctico de diálisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicación Estratégi-
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neal dialysis solution – clinical benefits. Perit Dial Int 2000;20:516-23.

-579-
Nefrología
al día
Capítulo 33
Indicaciones y modalidades
de diálisis peritoneal
Francisco Coronel Díaz, Manuel Macía Heras

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
2. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA
3. DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA
3.1. Técnicas intermitentes
3.2. Técnicas continuas
4. DIÁLISIS PERITONEAL ASISTIDA

5. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA:
TIPO DE MEMBRANA (TEP) Y CARACTERÍSTICAS
DEL PACIENTE (FUNCIÓN RENAL RESIDUAL,
SUPERFICIE CORPORAL)
6. IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN RENAL
RESIDUAL EN LA DOSIS DE DIÁLISIS
PERITONEAL
7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

La indicación de la diálisis peritoneal como técnica de depuración pasa por


la absoluta normalidad anatomofuncional de la membrana peritoneal. Por
tanto, en una primera aproximación se podría establecer que estaría indica-
da en cualquier situación donde la membrana peritoneal mantiene estas
características intactas. Sin embargo, existen numerosos condicionantes
relacionados con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anató-

-581-
Nefrología al día

micas, edad, estado nutricional, entorno sociofamiliar, aceptación de la téc-


nica, grado de información, preferencia del paciente y su familia) y el equipo
medicosanitario que lo atiende (consulta prediálisis, experiencia del progra-
ma de diálisis peritoneal, características de la unidad, etc.) que van a influir
en la indicación de cualquiera de las modalidades de diálisis peritoneal exis-
tentes. Las indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal se re-
sumen en la tabla 1. No debemos olvidar la importancia que la inclusión de
un paciente en una determinada modalidad de diálisis puede tener sobre su
morbilidad, mortalidad y la propia supervivencia de la técnica.

2. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA


La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) constituye la modalidad
de diálisis peritoneal más utilizada. En ella el tratamiento dialítico se realiza
de forma manual; es continua porque la cavidad abdominal permanece lle-
na de líquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el
domicilio del paciente. El volumen empleado habitualmente en cada inter-
cambio es de 2 l, y la concentración de glucosa utilizada dependerá de las
características funcionales de la membrana peritoneal (tipo de transporta-
dor según el test de equilibrio peritoneal [TEP]) y de las necesidades de ul-
trafiltración del paciente. El liquido infundido se mantiene en la cavidad ab-
dominal (tiempo de permanencia) durante 4-6 h (intercambios diurnos)
y 8-10 h (intercambio nocturno). Está técnica puede dividirse en cinco
fases que corresponden a un intercambio, que en la modalidad estándar se
repite 4 veces al día (número de intercambios: 3 diurnos y 1 nocturno), que
son: conexión, purgado, drenaje, infusión y desconexión:
฀ Fase de conexión: después de la preparación de todo el material nece-
sario y de realizar las medidas de limpieza establecidas (mesa y lavado de
manos durante 15 min) se procede a la apertura del sistema (doble bol-
sa). A continuación se retira el tapón del catéter del paciente y se conec-
ta a la línea del sistema (esta maniobra debe ser realizada con destreza y
rapidez, habilidades que se adquieren en el período de aprendizaje).
฀ Fase de purgado: en ella se permite el paso de una mínima cantidad de
líquido desde la bolsa de infusión a la de drenaje. Se produce antes de la
apertura del catéter del paciente. Posteriormente se cierra la parte del siste-
ma que permite la infusión y permanece abierta únicamente la de drenaje.
฀ Fase de drenaje: se abre el catéter y comienza a salir el líquido presente en
la cavidad abdominal. La duración de esta fase oscila entre 10 y 12 min y
depende del volumen drenado (balance negativo = infundido + ultrafil-
trado; balance positivo = infundido – absorbido) y del adecuado funcio-
namiento del catéter. Al finalizar esta fase se cierra el sistema de drenaje.
฀ Fase de infusión: corresponde a la entrada de líquido al interior de la
cavidad peritoneal. Para ello se debe abrir el segmento del sistema que
corresponde al de infusión. Su duración es de unos 8-10 min.

-582-
Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal

Tabla 1
Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal: criterios
médicos, demográficos y psicosociales
Médicos Demográficos Psicosociales
Situaciones en que está indicada de forma prioritaria
Dificultad de acceso vascular Edad: Larga distancia del
Problemas transfusionales (testigo de 0-5 años hospital
Jehová, cross-match) Preferencia del pa-
Insuficiencia cardíaca refractaria ciente
Función renal residual preservada Necesidad de auto-
nomía
Situaciones en que está indicada
Diabetes mellitus Toda edad Vida activa
Enfermedad cardiovascular: angina, en- Ambos sexos Horario irregular o
fermedad valvular, arritmias, prótesis Cualquier raza variable
valvular Necesidad de viajes
Enfermedades crónicas: hepatitis, positi- Ansiedad ante la
vidad frente al VIH, hemosiderosis, enfer- punción venosa
medad vascular periférica, coagulopatía
Candidatos a trasplante
Situaciones en que la indicación es variable
Obesidad/gran superficie corporal Residencia de Depresión grave
BNPCO ancianos Drogodependencia
Poliquistosis renal Necesidad de sopor-
Dolor lumbar te social
Hernias recurrentes
Cirugía abdominal múltiple
Ceguera
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
Pancreatitis crónica recurrente
Tratamiento esteroideo
Historia de diverticulítis
Dificultad manual
Situaciones en que está cuestionada
Malnutrición Sin hogar Poca adhesión al
Múltiples adherencias abdominales Trasplante tratamiento
Ostomías hace Demencia
Hernia de hiato con esofagitis por re- menos de
flujo grave 1 mes
Gastroparesia diabética grave
Hipertrigliceridemia grave
Situaciones en que está contraindicada
Enfermedad inflamatoria intestinal gra- Psicosis o depresión
ve: diverticulitis aguda activa, absceso grave activa
abdominal, isquemia activa Deficiencia mental gra-
Transporte peritoneal bajo ve sin apoyo familiar

-583-
Nefrología al día

฀ Fase de desconexión: se realiza tras finalizar la infusión. Se cierra el


catéter según el sistema que se utilice, que se desconecta.

La cantidad de diálisis administrada mediante DPCA puede aumentar o dis-


minuir si se modifica el volumen y/o el número de intercambios (dosis). Te-
nemos así tres posibilidades terapéuticas dentro de la DPCA para incre-
mentar la dosis de diálisis:
฀ Dosis estándar con aumento de volumen: corresponde a 4 inter-
cambios al día, pero el volumen de alguno de ellos (o de todos) se in-
crementa a más de 2 l si físicamente los pacientes lo toleran; volúmenes
de 2,5 o 3 l suelen ser bien tolerados en decúbito.
฀ Dosis alta con volumen normal: se mantienen los 2 l por intercambio,
pero se aumenta su número (para pacientes que no toleran grandes
volúmenes).
฀ Dosis alta con volumen alto: para pacientes anúricos, con gran su-
perficie corporal o transportadores bajos.

3. DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA


La diálisis peritoneal automatizada (DPA) supone el empleo de sistemas
mecánicos (cicladoras o monitores) que permiten programar una pauta
de tratamiento (volumen total de líquido de diálisis, volumen por intercam-
bio, tiempo de permanencia, tiempo total de tratamiento) según la dosis de
diálisis establecida. Las fases de drenaje, infusión y permanencia se realizan
de forma automática, por lo que el paciente sólo tendrá que establecer la
conexión y desconexión al inicio y final del tratamiento, respectivamente.
Todas las técnicas de DPA están diseñadas para realizarse durante la noche
mientras el paciente duerme.

En función del esquema de tratamiento establecido la DPA ofrece dos va-


riedades: intermitentes, con períodos de tiempo en los que la cavidad
peritoneal permanece sin líquido (seca), y continuas, en las que siempre
existe líquido en el interior. De de cada una de ellas existen diversas moda-
lidades.

3.1. Técnicas intermitentes

฀ Diálisis peritoneal intermitente (DPI): el tratamiento se realiza durante


40 h semanales, divididas en períodos de 10-12 h. La cavidad perito-
neal permanece vacía hasta la sesión siguiente. Se realizan múltiples
cambios automatizados de corta duración. La dosis de diálisis por se-
sión es de 40-60 l.
฀ Diálisis peritoneal nocturna (DPN): el tratamiento se realiza todas las
noches o de forma alterna, con una duración de 8-12 h por sesión. La

-584-
Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal

dosis diaria es de 15-20 l. Durante el día la cavidad peritoneal permane-


ce vacía.

3.2. Técnicas continuas

฀ Diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC): en ésta se reali-


zan 3-6 intercambios nocturnos, para un período nocturno de 8-10 h y
uno diurno de larga duración (12-14 h). Se recomienda un volumen
más alto en los intercambios nocturnos, y en el diurno a veces es nece-
sario emplear un volumen más bajo, ya que las soluciones de glucosa
tienen que ser mas hipertónicas o a base de polímeros de la glucosa
para evitar su absorción en un período más largo.
฀ Diálisis peritoneal con marea o tidal (DPM): el fundamento de esta
modalidad consiste en mantener un volumen de reserva (VR) intraperi-
toneal constante durante la sesión de tratamiento (1,2-1,5 l). Sobre este
volumen se realizan intercambios rápidos con un volumen marea (VM)
de 1-1,5 l. La dosis habitual por sesión es de 24-30 l, con una duración
de 8-10 h. Con esta técnica se eliminan los cortos períodos en los que
la cavidad peritoneal está vacía y se aumenta la eficacia de la diálisis.
Variaciones de la técnica original consisten en añadir uno o más ciclos
durante el día para aumentar el aclaramiento de solutos de tamaño
medio. La leve mejora en la depuración de solutos y su mayor coste li-
mita su aplicación.
฀ DPA ampliada o DP plus: esta técnica combina cualidades de la
DPCA y de la DPA, con 3-4 intercambios nocturnos con cicladora con
el volumen más alto que tolere el paciente y más de un intercambio
diurno realizado de forma manual o con la propia cicladora. En total la
dosis administrada es de 12-15 l/día. Es una modalidad muy eficaz, ya
que permite aumentar el volumen de la infusión durante la noche, gran
parte de la diálisis ocurre en posición supina y los tiempos de perma-
nencia son óptimos.
฀ Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC): puede ser el futuro de la
diálisis peritoneal y se basa en la circulación constante del líquido de
diálisis por medio de 2 catéteres, uno de entrada y otro de salida, o de
un único catéter de doble luz, pero manteniendo un volumen fijo intra-
peritoneal. Se emplearía un líquido de diálisis comercial que se regene-
raría con producción online de líquido de diálisis, lo que permitiría sesio-
nes efectivas y cortas de diálisis peritoneal. Aunque avanzado en su
desarrollo, este sistema continúa en fase experimental.

4. DIÁLISIS PERITONEAL ASISTIDA


El incremento de la edad media de los pacientes en diálisis y la importante
comorbilidad asociada incapacita a muchos para realizarse por sí mismos la

-585-
Nefrología al día

diálisis peritoneal. El menor coste de la diálisis peritoneal y su carácter de


técnica domiciliaria hacen que en muchos de estos pacientes pueda estar
indicada si se dispone de asistencia, tanto de un familiar como de personal
sanitario para la realización de los intercambios diarios. Esta ayuda puede
proporcionarse en el domicilio del paciente o en residencias geriátricas con
la asistencia de enfermería previamente entrenada. En la mayoría de los
casos la modalidad de diálisis peritoneal más indicada debería ser la DPA,
por el menor número de conexiones y menor dedicación, por ello, del asis-
tente. Aunque de poca implantación en España, la diálisis peritoneal asisti-
da en residencias o en domicilio por enfermera puede ser una buena alter-
nativa para los pacientes dependientes.

5. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA:
TIPO DE MEMBRANA (TEP) Y CARACTERÍSTICAS
DEL PACIENTE (FUNCIÓN RENAL RESIDUAL,
SUPERFICIE CORPORAL)

La diversidad de modalidades de diálisis peritoneal, tanto en su forma ma-


nual como automatizada, permite establecer, según criterios funcionales
marcados por el TEP y los objetivos terapéuticos de dosis de diálisis ade-
cuada (índice de diálisis [Kt/V] y aclaramiento de creatinina [ClCr] sema-
nal), tratamientos individualizados para cada paciente. Debemos considerar
que en aquellas situaciones en que los volúmenes de ultrafiltrado son bajos,
existen suficientes alternativas dentro de la diálisis peritoneal (nuevas
soluciones de diálisis, diferentes esquemas terapéuticos y sistemas de tra-
tamiento) que nos van a permitir alcanzar nuestros objetivos sin necesidad
de usar de forma indiscriminada soluciones con altas concentraciones de
glucosa, con la consiguiente morbilidad sobre la membrana peritoneal que
generan.

6. IMPORTANCIA DE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL


EN LA DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Cuando inician tratamiento sustitutivo mediante diálisis peritoneal, la mayo-


ría de los pacientes todavía mantienen cierto grado de función renal residual
(FRR), que se considera significativa cuando el ClCr es superior a 2 ml/min.
Por este motivo, en estas primeras etapas no resulta determinante adecuar
la modalidad de diálisis peritoneal elegida con el tipo de transportador al
que pertenece el paciente, establecido según el TEP. La FRR va a permitir,
por un lado, sustituir las necesidades de ultrafiltración que se precisan gra-
cias al volumen de orina eliminado y, por otro, incrementar la tasa total de
excreción de solutos con el mínimo ClCr que mantiene. El mantenimiento de
la FRR permite emplear en esa primera etapa de la diálisis la diálisis perito-

-586-
Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal

neal incremental, comenzando con dosis bajas de diálisis y con incremen-


to del número de intercambios o de su volumen según se produzca el des-
censo progresivo de la FRR.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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gro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de diálisis peritoneal.
Barcelona: Elsevier; 2009.
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toneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol
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Guideline 2. Peritoneal dialysis solute clearances targets and measure-
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3rd ed. Boston: Springer Science; 2009.
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bulatoria. En: Montenegro J, Correa-Rotter R, Riella MC, eds. Tratado
de diálisis peritoneal. Barcelona: Elsevier; 2009.
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Manual práctico de diálisis peritoneal. Badalona: Atrium Comunicación
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Rotter R, Riella MC, eds. Tratado de diálisis peritoneal. Barcelona: Else-
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peritoneal. Nefrología 2006;26(Supl. 4): 1-184.

-587-
Nefrología
al día
Capítulo 34
Función peritoneal. Dosis y eficacia
María Auxiliadora Bajo Rubio, Gloria del Peso Gilsanz, Rafael Selgas Gutiérrez

1. INTRODUCCIÓN
2. ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL
2.1. Objetivos de adecuación
3. FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
3.1. Contribución a la adecuación
3.2. Preservación y trascendencia

4. PACIENTES SIN FUNCIÓN RENAL RESIDUAL


5. IMPORTANCIA DEL BALANCE HÍDRICO

6. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS
7. FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA
PERITONEAL
7.1. Evaluación de la membrana peritoneal
7.2. Estudios funcionales de la membrana peritoneal
7.3. Fallo de ultrafiltración
7.4. Sobrecarga crónica de volumen
7.5. Peritonitis esclerosante
8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La funcionalidad de la membrana peritoneal y su capacidad para conseguir
una apropiada eliminación de agua y solutos es imprescindible para la reali-
zación de la diálisis peritoneal (DP). Su conocimiento es necesario para pro-
porcionar una dosis de diálisis adecuada, definida como la que necesita un
paciente para corregir el síndrome urémico. La uremia conlleva la pérdida
de múltiples funciones del riñón, por lo que es difícil encontrar un único ele-

-589-
Nefrología al día

Tabla 1
Métodos de evaluación de la adecuación en diálisis peritoneal
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mento de evaluación. Los métodos utilizados para valorar diálisis adecuada


han sido múltiples (tabla 1), lo que refleja que la adecuación, globalmente
entendida, implica una atención integral del paciente.

2. ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL


Su propósito fundamental es la eliminación de productos de desecho y de
líquidos. Numerosos trabajos han analizado la relación entre la suma de los
aclaramientos peritoneales y renales de urea y creatinina, y los resultados clí-
nicos. Los primeros estudios prospectivos de cohorte no fueron concluyen-
tes, y aunque la mayoría de ellos encontraron relación entre índices de diálisis
y mortalidad, otros no la observaron. El estudio CANUSA incluyó 680 pacien-
tes incidentes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los autores
observaron que por cada 0,1 U que aumentaba el Kt/V semanal, el riesgo re-
lativo (RR) de muerte disminuía un 6%, y por cada 5 l/semana que lo hacía el
aclaramiento de creatinina semanal (CCrS), el RR disminuía un 7%. Las expec-
tativas de supervivencia se basaban en aclaramientos totales, asumiendo que
permanecían constantes a lo largo del tiempo y considerando que era igual
una unidad de aclaramiento renal que una de peritoneal. Sin embargo, el
reanálisis de los datos demostró que el impacto en la supervivencia estaba
relacionado con la función renal residual (FRR) y no con los aclaramientos
peritoneales. El estudio NECOSAD encontró un efecto beneficioso del aclara-
miento renal de solutos, y no del peritoneal, sobre la supervivencia. Otros es-
tudios prospectivos han confirmado que los aclaramientos peritoneales y re-
nales no implican lo mismo. Esto debe tenerse en cuenta al calcular la dosis
de diálisis y su prescripción, siendo necesario aumentar progresivamente la
dosis a medida que se pierde FRR. Las guías europeas de DP consideran que
los objetivos de adecuación deben basarse en los aclaramientos peritoneales.
La FRR debe medirse de forma independiente y puede ser útil para conseguir
estos objetivos, si los aclaramientos peritoneales son insuficientes.

2.1. Objetivos de adecuación

Diversos estudios han observado que los aclaramientos peritoneales dentro


de los rangos habituales obtenidos no se asocian con la supervivencia en

-590-
Función peritoneal. Dosis y eficacia

DP en pacientes con FRR o sin ella. Pocos estudios aleatorizados han ana-
lizado este problema. El ADEMEX es un estudio multicéntrico, prospectivo,
con 965 pacientes tratados con DPCA, que fueron aleatorizados para un
objetivo de CCrS superior o inferior a 60 l/semana/1,73 m2. Ambos grupos
eran similares en comorbilidad y grado de FRR, y la supervivencia fue tam-
bién similar en ambos grupos. Lo y cols. analizaron 320 pacientes inciden-
tes en DPCA con objetivos de Kt/V < 1,7, entre 1,7 y 2, y > 2. Los pacientes
con Kt/V < 1,7 presentaron más anemia y complicaciones clínicas, sin dife-
rencias entre los otros grupos. Ambos estudios confirman que aumentar el
Kt/V de 1,7 a 2 no mejora la supervivencia. Basándonos en estos datos,
el Kt/V de urea peritoneal semanal mínimo requerido nunca debe ser inferior
a 1,7, pero en nuestra opinión y la de otros, debe superarse este umbral
siempre que sea posible. Además, cuando los objetivos no se cumplan, el
paciente deberá ser evaluado minuciosamente para realizar cambios de
prescripción, teniendo en cuenta sus características personales. La situa-
ción clínica debe prevalecer sobre los índices de diálisis. La individualización
de la prescripción y la atención integral del paciente debe ser el objetivo
fundamental, y en ella deben incluirse los diferentes aspectos relacionados
con la enfermedad renal.

3. FUNCIÓN RENAL RESIDUAL


La FRR tiene gran importancia en la DP. Contribuye al balance hídrico y al
aclaramiento de solutos de diverso peso molecular. Estudios prospecti-
vos observacionales han mostrado que es un factor independiente de
supervivencia. Aunque el fenómeno del sesgo del tiempo adelantado
(lead-time bias) podría condicionar una mejor supervivencia, el hecho de
que la FRR influya en ella a medio plazo refuerza la idea de una influencia
real.

3.1. Contribución a la adecuación

La FRR supone una importante contribución a la dosis total de diálisis.


Una tasa de filtrado glomerular de 1 ml/min equivale a un aclaramiento
semanal de 10 l. La eliminación de sodio y agua, elemento clave de la
adecuación en DP, es otro aspecto fundamental que aporta. Con el
tiempo, la FRR se pierde de forma progresiva, y es inexistente en la ma-
yoría de los pacientes a partir de 3-4 años. Por ello, es necesario moni-
torizarla periódicamente y ajustar la prescripción de diálisis a la pérdida,
para evitar períodos de infradiálisis. Esto puede ser insuficiente en pa-
cientes con gran superficie corporal. No podemos olvidar que el aclara-
miento renal y el peritoneal no son equivalentes, ya que este último está
mucho más condicionado por el tamaño molecular de los solutos. Ade-
más, la FRR implica un mejor estado nutricional y el mantenimiento de

-591-
Nefrología al día

funciones endocrinas y metabólicas ejercidas por el riñón no sustituidas


por la diálisis.

3.2. Preservación y trascendencia

La modalidad de diálisis utilizada es uno de los factores que influyen en la


preservación de la FRR. Hay estudios que muestran que se mantiene más
tiempo en DP que en hemodiálisis (HD). La tabla 2 muestra algunos de los
factores que contribuyen a su mantenimiento. Hay que evitar el uso de ne-
frotóxicos y situaciones de depleción de volumen, y utilizar cualquier medi-
da para conservarla. Deben ajustarse los fármacos al grado de FRR, lo cual
debe ser especialmente vigilado en el tratamiento de las peritonitis. Dos
estudios aleatorizados han demostrado que ramipril y valsartán, en pacien-
tes en DP, enlentecen la pérdida de FRR y disminuyen el porcentaje de de-
sarrollo de anuria. Los diuréticos sólo contribuyen a aumentar el volumen
urinario, pero no preservan la FRR. Medcalf y cols. aleatorizaron a 61 pa-
cientes incidentes en DPCA para utilizar o no furosemida, y demostraron
que su uso se asocia a mayor eliminación de sodio y agua y favorece la
utilización de soluciones con menor contenido de glucosa. El impacto de
la modalidad de DP sobre la evolución de la FRR es controvertido. Diversos
estudios han mostrado que la diálisis peritoneal automatizada (DPA) se rela-
ciona con una pérdida más rápida, aunque otros no han observado estas
diferencias. Un reciente metaanálisis ha demostrado que no existen diferen-
cias en este sentido y que las encontradas tienen relación más con la prác-
tica clínica que con la modalidad. Las nuevas soluciones de DP, bajas en
productos de degradación de la glucosa (PDG), se ha relacionado con me-
jor preservación de la FRR, aunque otros autores no han encontrando dife-
rencias. Locatelli, en una revisión de estudios aleatorizados, expone que no
hay datos concluyentes.

Tabla 2
Medidas para preservar la función renal residual
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ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina.

-592-
Función peritoneal. Dosis y eficacia

4. PACIENTES SIN FUNCIÓN RENAL RESIDUAL


Las recomendaciones de las dosis de diálisis se han basado en estudios
llevados a cabo en pacientes con FRR, siendo escasos los realizados en
anúricos. El estudio EAPOS, prospectivo multicéntrico y observacional, so-
bre 177 pacientes anúricos tratados con DPA, mostró que la supervivencia se
relacionaba, además de con la edad y la comorbilidad, con la ultrafiltración
peritoneal. No se observó relación con la dosis de diálisis ni con el tipo de
transporte peritoneal. Jansen y cols. observaron resultados similares en pa-
cientes tratados con DPA o DPCA. Otros estudios han apreciado relación
entre la mortalidad y la dosis de diálisis en pacientes anúricos, uno de ellos
prospectivo y otro retrospectivo. En general, la supervivencia en estos pacien-
tes está más relacionada con la capacidad de ultrafiltración peritoneal, exis-
tiendo tendencia a relacionarse con el aclaramiento de solutos, sin poder de-
finir los límites inferiores requeridos. La adecuación debe incluir eliminación de
agua y solutos y, en general, se obtendrán más fácilmente con DPA. La aten-
ción de estos pacientes debe ser individualizada y vigilada especialmente.

5. IMPORTANCIA DEL BALANCE HÍDRICO


El control apropiado del volumen circulante es una de las bases de adecua-
ción en DP. Ates y cols. demostró la existencia de una relación inversa entre
la eliminación diaria de sodio y agua, y la mortalidad, punto que se ha confir-
mado en pacientes sin FRR. La relación entre sobrecarga de volumen y
complicaciones cardiovasculares pueden explicar esta dependencia. La
monitorización periódica del balance de fluidos es obligada, pues la situación
cambia con el tiempo. Cuando existe FRR, ésta contribuye a la eliminación
de líquidos. La función peritoneal, diversa al inicio, cambia con el tiempo,
siendo necesaria su monitorización. Koning y cols observaron cómo la pér-
dida de la FRR se asocia con un aumento del volumen extracelular en pa-
cientes en diálisis peritoneal. El objetivo mínimo de ultrafiltración peritoneal
en pacientes sin FFR establecido en las guías europeas es de 1 l/día.

6. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS
La prescripción de DP debe ser individualizada y basarse en las caracterís-
ticas funcionales peritoneales, existencia o no de FRR y superficie corporal
del paciente. El volumen total de líquido utilizado debe adecuarse a estas
peculiaridades. La monitorización periódica de estos parámetros es funda-
mental.

Para evaluar el transporte peritoneal se recomienda el test de equilibrio pe-


ritoneal. La categorización que establece es útil para conocer la función de

-593-
Nefrología al día

la membrana peritoneal y ayuda a la prescripción (tabla 3). Los altos trans-


portadores tienen menos ultrafiltración con tiempos de permanencia largos;
la transferencia de solutos pequeños en tiempos de permanencia cortos es
suficiente, y por ello la DPA es la técnica de elección. La absorción de glu-
cosa está aumentada, y existe una pérdida rápida del gradiente osmótico y
el consiguiente descenso de la ultrafiltración neta. La utilización de tiempos
de permanencia cortos puede conllevar menor aclaramiento de solutos,
especialmente si se prescribe día seco, por lo que la diálisis peritoneal noc-
turna (DPN) no es recomendable en pacientes anúricos. El uso de icodextri-
na durante el tiempo de permanencia largo permite obtener ultrafiltraciones
mayores que con soluciones con glucosa, y es una alternativa para este
período. Los transportadores medios-altos y medios-bajos son pacientes
ideales para DP, pues consiguen un transporte de solutos y una ultrafiltra-
ción adecuados. Constituyen la gran mayoría de los pacientes, y pueden
ser tratados con DPA o DPCA. Los transportadores bajos tienen una exce-
lente capacidad de ultrafiltración y, si no tienen gran demanda de diálisis, se
mantienen con DPCA sin dificultad. Por el contrario, si tienen gran superficie
corporal y carecen de FRR pueden tener dificultades para conseguir los
objetivos de adecuación.

La existencia de FRR permite tratar a la mayoría de los pacientes con las


diferentes modalidades de DP. La DPA será la técnica ideal para los anúri-
cos, especialmente si son transportadores altos o medio-altos. La diálisis
peritoneal continua cíclica (DPCC) es la modalidad de elección.

Los pacientes con mayor superficie corporal requerirán más dosis de DP


que el resto. En general, se consiguen utilizando DPA, y en determinados
casos hay que prescribir intercambios diurnos adicionales para conseguir

Tabla 3
Clasificación de los pacientes basada en el test de equilibrio peritoneal
Tipo de D/P de Volumen Aclaramiento Técnica
transporte creatinina drenado de solutos recomendada
1,03-0,82
0,81-0,65 ฀ ฀
0,64-0,50 ฀ ฀
0,49-0,34 ฀ ฀ ฀
฀ ฀

D/P: cociente dializado/plasma; DPA: diálisis peritoneal automatizada; DPCA: diálisis


peritoneal continua ambulatoria.

-594-
Función peritoneal. Dosis y eficacia

aclaramientos adecuados. En relación con la pared abdominal, la DPA esta-


rá indicada en pacientes que precisan menor presión intraabdominal, al per-
mitir disminuir el volumen diurno o prescribir día seco.

El uso de programas informáticos de simulación ayuda a programar el tra-


tamiento con DPA, aunque para evitar la prescripción de diálisis inadecuada
es necesario confirmar regularmente el aclaramiento de solutos y la ultrafil-
tración mediante la recogida del efluente peritoneal de 24 horas.

Las técnicas intermitentes generalmente requieren mayores dosis de diálisis


que las continuas para conseguir resultados similares, por alcanzar niveles
máximos de toxinas más elevados. Sin embargo, la dosis de diálisis reco-
mendada es similar en DPCA y DPA.

7. FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA PERITONEAL


La eficacia de la DP depende de la permeabilidad peritoneal y de la capa-
cidad para conseguir una eficaz transferencia de agua y solutos. La preser-
vación del peritoneo como membrana de diálisis a largo plazo es un obje-
tivo de la DP. El transporte de solutos y agua se realiza mediante dos
mecanismos: difusión y convección (inducido por gradiente osmótico).
Ambos son parámetros medibles y caracterizan funcionalmente la mem-
brana en cada momento. Su alteración puede comprometer la situación
clínica del paciente.

7.1. Evaluación de la membrana peritoneal

Debe incluir la evaluación del transporte de agua y pequeños solutos, y


realizarse tras iniciar la diálisis peritoneal y periódicamente para registrar
posibles cambios. El test de equilibrio peritoneal es el método más utiliza-
do por su sencillez, aunque para la evaluación del transporte difusivo de
solutos, la estimación del coeficiente de transferencia de masas (CTM) es
más exacta. El uso de soluciones con glucosa al 3,86-4,25% para su rea-
lización aporta información adicional en relación con el transporte de agua
y sodio.

7.2. Estudios funcionales de la membrana peritoneal

El peritoneo humano, al inicio de la DP, tiene un comportamiento diverso


que dificulta la estandarización de los datos. No siempre se cumple el
paradigma de que, a más transporte de solutos, menor transporte de
agua. Durante el primer año, el transporte tiende hacia la normalización.
El mantenimiento en DP durante largos períodos de tiempo conlleva la
aparición de cambios funcionales peritoneales, caracterizados por dis-

-595-
Nefrología al día

minución de la ultrafiltración y aumento del transporte de pequeños so-


lutos.

7.3. Fallo de ultrafiltración

Se define como la ultrafiltración neta menor de 400 ml tras 4 horas de per-


manencia de una solución de 2.000 ml de glucosa al 3,86/4,25%. Es la al-
teración adquirida del transporte peritoneal más frecuente. Las lesiones
histológicas más habituales son la pérdida del mesotelio, la fibrosis sub-
mesotelial, la vasculopatía y el aumento del área vascular peritoneal. La fi-
brosis del peritoneo aparece con el tiempo en todos los pacientes en DP. El
fallo de ultrafiltración se asocia con diferentes patrones de transporte de
solutos, y es importante su diagnóstico precoz:
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de absorción linfática o disfunción de aquaporinas. La prevalencia real
de las dos últimas no es conocida, y no existen evidencias del aumento
de absorción linfática con el tiempo en DP.
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tipo más frecuente de fallo. Puede ser:
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con verdadera intolerancia a la DP si persiste al final del primer año.
Se ha relacionado con edad avanzada, diabetes y factores genéticos.
– Adquirido: el transporte de solutos y agua permanece estable en la
mayoría de los pacientes a largo plazo sin peritonitis, pero en un 20-
30% se observa un aumento progresivo con descenso de la ultrafil-
tración a partir del 3.o-4.o año. Se considera temprano si aparece
antes del 3.er año, y no existen datos de la función peritoneal inicial
que pronostiquen su aparición. El tardío aparece después del 3.er-4.o
año y se asocia con peritonitis y abuso de glucosa, PDG y pH ácido.
Las peritonitis aceleran el deterioro de la membrana peritoneal, so-
bre todo las graves y las que acumulan muchos días de inflamación
local. En determinados pacientes (diabéticos o con peritonitis tar-
días tras largas estancias en DP), la pérdida de ultrafiltración es más
acentuada tras el episodio de peritonitis. La alteración del transporte
de agua es un factor más que contribuye al fallo tardío de la ultrafil-
tración.

Es importante diagnosticar de forma precoz el fallo de ultrafiltración. La fi-


gura 1 muestra una aproximación diagnóstica.

7.4. Sobrecarga crónica de volumen

La tabla 4 muestra medidas para prevenir la sobrecarga de volumen en DP.


Es recomendable la restricción hidrosalina y la utilización de diuréticos si exis-

-596-
Función peritoneal. Dosis y eficacia

Déficit de ultrafiltración
(diagnóstico clínico)

Descartar causas no relacionadas


con patología peritoneal
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Estudio de función peritoneal


(UF < 400 ml/4 h, glucosa 3,86-4,25%)

Fallo de UF Fallo de UF Fallo de UF Fallo de UF


tipo I tipo II tipo III transcelular
(↑ permeabilidad (↓ permeabilidad (permeabilidad (ausencia
peritoneal) peritoneal) peritoneal de cribado
normal) del sodio)

฀฀ ฀ ฀ Esclerosis ↑ Reabsorción Déficit de


de membrana peritoneal peritoneal acuaporinas
฀฀ ฀
neal durante
largo tiempo
฀฀

Figura 1
Algoritmo diagnóstico del déficit de ultrafiltración (UF) en pacientes en diálisis
peritoneal.

te FRR. El uso de soluciones más biocompatibles mejora la preservación de


la membrana peritoneal y constituye el futuro de la DP, aunque puede aumen-
tar el transporte de pequeños solutos. En pacientes con fallo de ultrafiltración
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ga, al incrementar la ultrafiltración y mejorar el control de volumen circulante.
El descanso peritoneal con transferencia temporal a HD y la realización du-
rante él de lavados peritoneales con heparina, es eficaz en la recuperación de
la capacidad de ultrafiltración y la disminución del transporte de pequeños
solutos, sobre todo realizado precozmente. El uso de heparina intraperitoneal
es útil para mejorar la capacidad de ultrafiltración, quizá por su efecto antipro-
liferativo y antiangiogénico.

-597-
Nefrología al día

Tabla 4
Prevención de la sobrecarga de volumen en diálisis peritoneal
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7.5. Peritonitis esclerosante

Comprende un amplio espectro de fibrosis peritoneal con distintos estadios


evolutivos. La esclerosis peritoneal encapsulante es la fase final del proceso
y la complicación más grave en pacientes en DP, por su elevada mortalidad.
Su prevalencia es baja, pero su incidencia aumenta con el tiempo en DP.
Las peritonitis, el uso de soluciones bioincompatibles y el alto transporte
peritoneal adquirido se han relacionado con el riesgo de desarrollarla.

No hay actualmente ninguna herramienta de diagnóstico precoz, aunque la


detección de estados preesclerosos es primordial para frenar su aparición.
No existe tratamiento eficaz, si bien los inmunosupresores han evidenciado
alguna mejoría en casos aislados. Existen datos esperanzadores con el ta-
moxifeno, antiestrógeno que disminuye la tasa de complicaciones y la mor-
talidad, y podría prevenir su aparición. Tras su diagnóstico se recomienda la
transferencia a HD, si es posible con retirada tardía del catéter y hepariniza-
ción peritoneal.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-603-
Nefrología
al día
Capítulo 35
Peritonitis e infecciones del catéter
en la diálisis peritoneal
Jesús Montenegro Martínez

1. INTRODUCCIÓN

2. PATOGENIA
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

4. TRATAMIENTO
4.1. Infección del orificio de salida y túnel subcutáneo

5. PREVENCIÓN
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La peritonitis infecciosa es la inflamación de la membrana peritoneal causa-
da por una infección de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias.
Los pacientes tratados con diálisis peritoneal están expuestos a una posible
infección de la cavidad peritoneal debido a la comunicación no natural de
esta cavidad con el exterior mediante el catéter peritoneal y a la introduc-
ción reiterativa de las soluciones de diálisis. La morbilidad puede ser grave
y el riesgo de muerte es mayor, sobre todo en aquellos pacientes con epi-
sodios frecuentes y peritonitis graves con evolución tórpida, y muy en espe-
cial en caso de catástrofes abdominales. La membrana peritoneal puede
quedar alterada tras peritonitis agresivas y persistentes. En todos los casos
aumentan las pérdidas peritoneales de proteínas durante la fase aguda y
cae la ultrafiltración temporalmente. En algunos episodios de peritonitis es
necesario retirar el catéter para la curación, y más de una cuarta parte de
los pacientes pasa a hemodiálisis.

La incidencia de peritonitis ha pasado de varios episodios por paciente y año


a un episodio más o menos por paciente cada 2 años o más. Este gran des-

-605-
Nefrología al día

censo del índice de peritonitis se debe a los avances de la conectología, y más


en concreto al uso del sistema de doble bolsa, la prevención de la infección del
orificio de salida del catéter y sus cuidados diarios. Las nuevas soluciones de
diálisis peritoneal, más biocompatibles, pueden contribuir también al descen-
so de las peritonitis al mejorar el estado de las defensas peritoneales.

2. PATOGENIA
El desarrollo de la infección peritoneal se produce por la llegada de las bac-
terias a la cavidad peritoneal siguiendo las rutas intraluminal, pericatéter,
transmural y hematógena. Los factores de riesgo están relacionados con los
sistemas de conexión, con la infección del túnel y el orificio de salida del ca-
téter y con los portadores nasales de Staphylococcus aureus, principalmen-
te. La protección de la cavidad peritoneal contra la invasión de un microor-
ganismo está relacionada con la actividad fagocítica de los leucocitos y de
los factores inmunológicos humorales, y hay que recordar que las soluciones
de diálisis alteran la concentración y la función de las defensas peritoneales,
aunque las nuevas soluciones parecen mejorarlas. La inmensa mayoría de
las peritonitis de los enfermos tratados con diálisis peritoneal son infecciosas
y casi siempre se deben a bacterias, tal como se muestra en la tabla 1.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO


La peritonitis infecciosa se presenta generalmente con tres datos clíni-
cos típicos: dolor abdominal, líquido efluente turbio y cultivo positivo.

Tabla 1
Porcentajes de distribución de los microorganismos de los cultivos
de enfermos en diálisis peritoneal con peritonitis
Gram- Gram- Polimi- Cultivo
Región positivos negativos crobiana Hongos negativo
Australia 53,9 18,8 10 4,2 13,4
Europa 67,7 15,4 12,7 3 10
Norteamérica 62,6 20,5 – 3,9 15,9
Asia 42,5 21,3 4,5 2,5 29,1
Latinoamérica 44,4 23,4 3 4,4 25,2
Promedio 54,2 19,8 7,5 3,6 18,7 (13,1)
De Montenegro (2009) y Brown y cols. (2007).

-606-
Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal

Pero como no todos los casos son típicos, para su diagnóstico se admi-
te que se requiere la presencia al menos dos de las tres condiciones si-
guientes:
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vómitos, diarrea, sensación de fiebre y escalofríos o febrícula, y signos
de inflamación peritoneal, rebote abdominal.
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con más de 100 leucocitos/µl en el recuento celular, y más del 50%
polimorfonucleares en la fórmula.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tinción de Gram o cultivo del líquido peritoneal. Los microorganismos
más frecuentes se muestran en la tabla 2.

La mayoría de las peritonitis evolucionan hacia la curación, sobre todo las


producidas por microorganismos grampositivos, excepto aquellas debidas
a S. aureus, pero un 10-20% de los episodios de las infecciones peritonea-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rable si se producen las siguientes situaciones:

Tabla 2
Descripción de las bacterias aparecidas con más frecuencia
en los cultivos de enfermos en diálisis peritoneal con peritonitis
Microorganismos Frecuencia (%)
Grampositivos
Estafilococos coagulasanegativos 15-30
Staphylococcus aureus 3-17
Streptococcus sp. 2-16
Otros grampositivos 3-10
Gramnegativos
Escherichia coli 5-13
Pseudomonas 2-13
Otros gramnegativos 7-20
Hongos
Candidas 2-8
Otros hongos 0-2
Cultivos negativos 10-26
De Montenegro (2009) y Brown y cols. (2007).

-607-
Nefrología al día

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morfologicofuncionales de la membrana peritoneal, por persistencia o
recidiva de la peritonitis.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo más pronto posible, ya que
la evolución va a depender en gran parte de la rapidez y la elección acertada
de la antibioticoterapia. El tratamiento empírico se basa en el empleo de an-
tibióticos de amplio espectro, que abarquen bacterias tanto grampositivas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
na en las infecciones por grampositivos, y la ceftazidima contra los gramne-
gativos. La vancomicina fue sustituida por las cefalosporinas de primera ge-
neración tras la aparición de estafilococos y enterocococos resistentes, pero
en una revisión reciente se observó que este fármaco consigue unos índices
de curación completa de peritonitis superiores a los alcanzados por protoco-
los que incluyen cefalosporinas de primera generación y la vía intraperitoneal
es preferible. En la tabla 3 se describen los antibióticos usados con más
frecuencia. Existen varias alternativas a estos protocolos, que incluyen el uso
de quinolonas, cefalosporinas de cuarta generación como la cefepima, los
carbepenemes y los nuevos antibióticos, sobre todo contra cocos grampo-
sitivos, alternativos a la vancomicina, que son el linezolid, la daptomicina, la
quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la dalbavancina.

Los porcentajes de fallos del tratamiento varían entre el 10 y el 30%, pero en


algunos programas la resistencia a la cefazolina o la cefalotina puede llegar
al 50%, y estas diferencias locales de sensibilidad de las bacterias a los
antibióticos es lo que obliga a la elección más apropiada para ese lugar, tras
conocer la sensibilidad antibiótica en cultivos previos. Una vez conocido el
agente causal se elegirá el antibiótico más apropiado y de mayor sensibili-
dad, comprobado por el antibiograma.

Al principio, en plena inflamación peritoneal, si el dolor es intenso los lavados


rápidos pueden aliviarlo. Generalmente, con un par de recambios sin perma-
nencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran endotoxinas, pero
también se pierden defensas locales. A veces es necesario el empleo de
1.000 U de heparina para impedir la formación de coágulos de fibrina.

Los microrganismos grampositivos siguen siendo los más frecuentes, aun-


que haya habido un descenso por las mejoras tecnológicas de los siste-
mas. Los estafilococos coagulasanegativos pueden producir betalactama-
sas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina, y las cepas resistentes a

-608-
Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal

Tabla 3
Antibióticos intraperitoneales más usados
Intermitente
Antibiótico Sobrecarga 1 bolsa/día Continuo (mg/l)
Amikacina 25 2 mg/kg 15
Tobramicina 1,5 mg/kg 0,5 mg/kg 4
Gentacimina 1,5 mg/kg 0,6 mg/kg 5
Netilmicina 1,5 mg/kg 0,6 mg/kg 5
Cefazolina/cefalotina 1.000 mg 15 mg/kg 125-250
Ceftazidima 500 1.000 mg 125-250
Cefepima 1.000 mg 1.000 mg 125-250
Ampicilina 1.000 mg – 125
Oxacilina 500 – 125
Amoxicilina/sulbactam 1.000 mg 2 g/12 h 100
Vancomicina 2.000 mg 15-30 mg/kg 50
(4-6 días)
Imipenem 500 mg – 200
Ciprofloxacino 100 mg – 25

la meticilina lo son a todos los antibióticos betalactámicos, incluidos los


carbapenems, e incluso se han descrito resistencias a la vancomicina. El
estudio de la farmacocinética de estas cefalosporinas muestra que en una
dosis intermitente de 15 mg/kg por vía intraperitoneal una vez al día con
6 horas de permanencia intraperitoneal la cefalotina alcanza unos niveles
séricos de 52 mg/l a las 24 horas y 30 mg/l a las 48 horas, superior a los
8 mg/l, que es la concentración mínima inhibitoria exigida para esta clase de
microorganismos. La duración del tratamiento debe ser de 2 semanas, y se
observa mejoría antes de las 48 horas en la mayoría de los episodios. Por
otra parte, el uso de vancomicina intraperitoneal es obligado contra los mi-
croorganismos resistentes a cefalosporinas y en ambientes donde no se
disponga del antibiograma y se conozca que la sensibilidad de los estafilo-
cocos coagulasanegativos a las cefalosporinas es baja y el porcentaje de
estas cepas resistentes, alto. La dosis de vancomicina es de 2 g en un re-
cambio de 2 l con permanencia peritoneal de 6 horas, y se repite cada
3-5 días dependiendo de la función renal residual.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀S. aureus no resistente a


la meticilina se puede continuar 3 semanas con la administración de cefa-

-609-
Nefrología al día

losporinas, pero además es conveniente añadir 600 mg/día de rifampicina


฀ ฀ ฀ ฀S. aureus es resistente, pero sensible a la vancomicina,
debemos usar la misma pauta de vancomicina, aumentando una dosis más,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
resistente a la vancomicina se probará uno de los nuevos antibióticos, que
se recomienda sea el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicili-
nas y ampicilinas y responden bien al tratamiento.

Para el tratamiento de la peritonitis causada por gramnegativos se han utili-


zado los aminoglucósidos con éxito, aunque actualmente las cefalosporinas
de tercera generación, y en concreto la ceftazidima por vía intraperitoneal,
han demostrado ser seguros y eficaces, y los índices de curación son altos
incluso en monnoterapia y se evitan los efectos ototóxicos y nefrotóxicos de
los aminoglucósidos. Otra familia de antibióticos contra los gramnegativos
son las cefalosporinas de cuarta generación, en concreto la cefepima, inte-
resante porque aún no se concen betalactamasas que inhiban su actividad
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
bien su farmacocinética. Muchos microorganismos gramnegativos son sen-
sibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem,
etc. El uso de estos antibióticos alternativos contra gramnegativos se debe
tener en cuenta para tratamientos prolongados.

El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es un desafío por la incerti-


dumbre del diagnóstico y por la falta de evidencia para tomar una decisión
terapéutica. Es difícil diferenciar una infección peritoneal con cultivo negati-
vo de una inflamación peritoneal no infecciosa, o peritonitis estéril. El cultivo
peritoneal es negativo debido generalmente a fallos técnicos, y se aconseja
revisar la técnica de cultivos cuando éstos sean negativos más del 20% de
las veces. El tratamiento antibiótico abarcará a bacterias grampositivas y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ha habido mejoría clínica.

La peritonitis polimicrobiana se atribuía a una perforación intestinal, pero se


ha observado que más de una cuarta parte de los casos se deben a conta-
minación. Otra cosa son las peritonitis secundarias debidas a trastornos
intestinales por perforación intestinal como consecuencia de la rotura de
divertículos o por otra perforación vísceral, infarto intestinal, estrangulación
o absceso abdominal. Tienen mejor pronóstico las secundarias a colecisti-
tis, apendicitis o diverticulitis. Ante la aparición de anaerobios u hongos
además de bacterias gramnegativas, es necesario realizar exploraciones
como una ecografía, una tomografía abdominal, que dará más información,
o un enema opaco, pero en la mayoría de los casos acaba por realizarse
una laparotomía exploradora con el fin de diagnosticar y tratar la posible
perforación intestinal. El tratamiento debe ser individualizado. Los antibióti-
cos más apropiados son los que se dirigen contra las bacterias entéricas, y

-610-
Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal

la duración de la antibioticoterapia no debe ser inferior a 2 semanas, y debe


incluir clindamicina o metronidazol, 500 mg/8 h por vía intravenosa si hay
anaerobios, y antifúngicos si existen hongos.

La peritonitis recidivante está causada por el mismo biotipo de bacteria que


en el episodio anterior, tras una aparente buena respuesta al tratamiento
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bida a persistencia de una infección oculta del túnel subcutáneo, coloniza-
ción del catéter, acantonamiento intraleucocitario de la misma bacteria cau-
sante de la anterior peritonitis, tiempo de tratramiento demasiado corto y no
esterilización de los portadores de microorganismos, sobre todo S. aureus
en las fosas nasales. La causa más frecuente se cree que es la colonización
del catéter por la existencia de biopelícula, ya que al retirar el catéter e im-
plantar uno nuevo no reaparece la infección.

La peritonitis refractaria se describe como la infección peritoneal con man-


tenimiento de los síntomas y signos de peritonitis más de una semana tras
seguir un tratamiento antibiótico apropiado sin mejoría clínica evidente. Los
factores que pueden mantener una peritonitis pueden ser un absceso peri-
toneal, afección intestinal encubierta, infección del túnel subcutáneo, tras-
tornos ginecológicos, bacterias de crecimiento lento, micobacterias, hon-
gos, resistencia antibiótica y reinfección por otro microorganismo. Lo
primero que hay que hacer es hospitalizar al paciente y efectuar una nueva
evaluación.

La peritonitis tuberculosa es rara y aparece generalmente tras activarse un


foco tuberculoso latente. La peritonitis fúngica suele aparecer tras la admi-
nistración de tandas repetidas de antibióticos de amplio espectro, en enfer-
mos debilitados en todos los aspectos y en caso de perforación intestinal.
Para su tratamiento se emplean antifúngicos y se retira el catéter perito-
neal.

Los estudios sobre la farmacocinética de los antibióticos en la diálisis peri-


toneal automatizada son escasos. La vía de administración idónea es la in-
traperitoneal, y la dosis más factible, la intermitente. En la tabla 4 se descri-
ben los antibióticos más estudiados en diálisis peritoneal automatizada con
dosis de sobrecarga y mantenimiento.

4.1. Infección del orificio de salida y túnel subcutáneo

La infección del orificio de salida del catéter peritoneal se asocia con fre-
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en el trayecto del catéter y por el orificio sale un exudado purulento. Los
microorganismos más importantes son S. aureus, Pseudomonas y hongos.
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-611-
Nefrología al día

Tabla 4
Circunstancias clínicas que pueden modificar el anión
Sobrecarga Mantenimiento
Vancomicina 35 mg/kg/día, i.p. 15 mg/kg/día, i.p.
Cefazolina 20 mg/kg/día, i.p. 20 mg/kg/día, i.p.
Tobramicina 1,5 mg/kg/día, i.p. 0,5 mg/kg/día, i.p.
Piperacilina 4 g/12 h, i.v. 4 g/día, i.v.
Ciprofloxacino 750 mg/12 h, p.o. 750 mg/12 h, p.o.
Cefepima 2 g, i.p. 15 mg/kg/día, i.p.
Ceftazidima 125 mg/l, i.p. continuo 125 mg/l, i.p. continuo
Ceftazidima 20 mg/kg/día, i.p. intermitente 20 mg/kg/día, i.p. intermitente
i.p.: vía intraperitoneal; i.v.: vía intravenosa; p.o.: vía oral.
De Manley y Bailie (2002), Sisterhen y cols. (2006) y Montenegro y cols. (2000).

saprofitos de la piel es de gran ayuda comprobar la existencia de leucocitos


en la extensión del exudado, porque en ausencia de polimorfonucleares se
puede considerar colonización y no infección. La ecografía puede revelar la
presencia de infección del túnel. El tratamiento consiste en seguir realizando
las curas diarias y administrar antibióticos tópicos, como mupirocina en po-
mada, gentamicina en crema o ciprofloxacino ótico si la infección es poco
importante. En caso de granuloma será necesaria su extirpación con barri-
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impone la antibioticoterapia sistémica, comenzando con ciprofloxacino oral,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
das una o dos semanas con antibiótico o antifúgico adecuado no se obser-
van datos de mejoría o si se produce una peritonitis debe valorarse la retira-
da del catéter.

5. PREVENCIÓN
La prevención de la peritonitis comienza antes de implantar el catéter, tra-
tando a los portadores nasales y administrando antibióticos antes de su
inserción, para continuar después con los cuidados diarios del orificio, el
uso de sistemas de doble bolsa y, de ser posible, el empleo de soluciones
más biocompatibles, como las de bicarbonato, con vigilancia de los hábi-
tos intestinales, profilaxis antibiótica en las exploraciones ginecológicas e
intestinales y la administración de antifúgicos tras antibioticoterapias repe-
titivas.

-612-
Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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209-14.
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Use of pure bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluid reduces the in-
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tion of ceftazidime after intraperitoneal administration in adolescent pa-
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ted interventions to prevent peritonitis in peritoneal dialysis: a systema-
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-613-
Nefrología
al día
Capítulo 36
Complicaciones no infecciosas
del paciente en la diálisis peritoneal
Fernando Tornero Molina, Maite Rivera Gorrín

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

1. COMPLICACIONES MÉDICAS
1.1. Complicaciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base
1.2. Complicaciones metabólicas
1.3. Anemia
1.4. Complicaciones cardiovasculares e hipertensión arterial

2. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA


2.1. Complicaciones por aumento de la presión intraabdominal
2.2. Hemoperitoneo
2.3. Quiloperitoneo
2.4. Dolor lumbar
2.5. Complicaciones relacionadas con los materiales empleados

3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. COMPLICACIONES MÉDICAS
1.1. Complicaciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base

1.1.1. Trastornos del agua

1.1.1.1. Hipovolemia
Es rara y generalmente debida a exceso de intercambios hipertónicos. Se
manifiesta por calambres, hipotensión y disminución de peso. Es más fre-
cuente en la diálisis peritoneal automatizada (DPA) que en la continua am-
bulatoria (DPCA), al utilizarse permanencias más cortas. En raras ocasiones
puede aparecer en pacientes en los que no se usan recambios hipertónicos
(generalmente bajos transportadores o con ingesta de líquidos disminuida).
Puede ser causa de hipotensión mantenida en pacientes en diálisis perito-

-615-
Nefrología al día

neal. Su tratamiento consiste en el manejo adecuado de los cambios hiper-


tónicos y en el incremento de la ingesta hidrosalina.

1.1.1.2. Hipervolemia
Es mucho más frecuente que la hipovolemia. Se produce por una ingesta de
líquidos superior a las pérdidas (ultrafiltración más diuresis residual). Es frecuen-
te al perder la función renal residual. Cursa con edemas, elevación de la presión
arterial, aumento de peso y, en casos graves, insuficiencia cardíaca. En su diag-
nóstico debe descartarse el déficit de ultrafiltración. Su profilaxis radica en pre-
servar la función renal residual, el control de la ingesta de líquidos y el uso ade-
cuado de las concentraciones de glucosa, ajustando las permanencias al tipo
de transporte peritoneal. La icodextrina ofrece mayor ultrafiltración sin suponer
aporte de glucosa. El tratamiento consiste en varios intercambios cortos (cada
2 h) y uso puntual de cambios hipertónicos (4,25%). La furosemida a altas dosis
(125-250 mg/24 h) es útil si el paciente conserva función renal residual.

1.1.2. Trastornos del sodio

1.1.2.1. Hiponatremia
Puede aparecer cuando se produce paso de agua hacia el sistema vascu-
lar, como ocurre con cambios con bajo contenido de glucosa y larga per-
manencia. También aparece en situaciones de hiperglucemia grave (pseu-
dohiponatremia). Con el uso de soluciones de icodextrina es frecuente la
aparición de hiponatremias leves que no presentan significación clínica.

1.1.2.2. Hipernatremia
Es rara y suele asociarse a ultrafiltración excesiva por el uso de cambios
hipertónicos y de corta duración, que producen un excesivo balance nega-
tivo de agua. Se soluciona reduciendo el uso de glucosa hipertónica y au-
mentando el tiempo de permanencia de los intercambios.

1.1.3. Trastornos del potasio

1.1.3.1. Hipopotasemia
Es relativamente frecuente (10-35%) debido a la ausencia de potasio en el
líquido de diálisis. Se asocia casi siempre a una ingesta proteica baja, y en
casos de dietas restrictivas suele acompañarse de hipofosforemia. Se solu-
ciona incrementando la ingesta oral de potasio y con suplementos de pota-
sio en los intercambios.

1.1.3.2. Hiperpotasemia
Es menos frecuente que en la hemodiálisis, asociada a un incremento de la
ingesta de potasio, situaciones de hipercatabolismo, acidosis o fármacos
(β-bloqueantes o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
[IECA]).

-616-
Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal

1.1.4. Trastornos del equilibrio ácido-base


La diálisis peritoneal consigue una buena corrección de la acidosis en la insu-
ficiencia renal crónica. A veces es necesario prescribir suplementos orales de
bicarbonato sódico, sobre todo cuando se usan soluciones de aminoácidos
o sevelamer como quelante del fósforo. El bicarbonato oral debe usarse con
precaución en pacientes con hipertensión arterial o anúricos por el aporte de
sodio que suponen. Otros trastornos del metabolismo ácido-base son raros.

1.2. Complicaciones metabólicas

1.2.1. Alteración de los hidratos de carbono


Los pacientes en DPCA absorben del líquido de diálisis entre 100 y 200 g/día
de glucosa. Esta sobrecarga mantenida puede producir un agotamiento de
las células pancreáticas y ocasionar hiperglucemia que precise la adminis-
tración de insulina. Asimismo, en pacientes diabéticos puede alterar el con-
trol glucémico y hacer necesario aumentar las necesidades de insulina. La
sustitución de la glucosa hipertónica por icodextrina permite un mejor con-
trol de las cifras de glucemia. También puede sustituirse un intercambio de
1,5% de glucosa por uno con solución de aminoácidos, con lo cual se re-
duce aún más la glucosa absorbida.

1.2.2. Alteración del metabolismo lipídico


Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan una dislipidemia ca-
racterística que no es corregida por la diálisis peritoneal y que puede empeo-
rar en los meses iniciales (3-12 meses). Un 40-80% presentan hipertrigliceri-
demia, a veces grave. Un 20-60% tiene hipercolesterolemia, que suele ser
discreta. Por lo general se acompaña de un incremento del colesterol-LDL,
con escasa variación del colesterol-HDL e incremento del cociente colesterol
total/colesterol-HDL. Existe, además, un aumento en las cifras de apoproteí-
na B y Lp(a), sin variación de las de apoproteína AI (elevación del cociente
apoproteína B/AI). También se produce un enriquecimiento en triglicéridos
de las lipoproteínas. Este perfil lipídico es muy aterogénico. El tratamiento
consiste en el seguimiento de una dieta pobre en grasas saturadas, ejercicio
físico regular, evitar soluciones hipertónicas y uso de estatinas.

1.2.3. Alteraciones del metabolismo proteico


La alteración más característica y de mayor relevancia pronóstica es la hi-
poalbuminemia. Se debe fundamentalmente a malnutrición proteica, aun-
que puede estar agravada en la diálisis peritoneal por otros factores como
la pérdida peritoneal de proteínas, la hemodilución, etc. La hipoalbuminemia
es más frecuente que en la hemodiálisis y condiciona un mal pronóstico.

1.2.4. Alteraciones del metabolismo calcio-fósforo (v. cap. 27)


El líquido habitual de diálisis peritoneal contiene 1,75 mmol/l de calcio, y se
produce habitualmente un balance positivo de éste. Sin embargo, el balan-

-617-
Nefrología al día

ce de calcio está influido por la ultrafiltración. Así, con los intercambios del
3,86% se produce un balance negativo, mientras que con los del 1,36% es
positivo. Por ello, cuando se usa más de un intercambio hipertónico, debe
tenerse en cuenta la pérdida de calcio. Aunque la diálisis peritoneal depura
el fósforo más que la hemodiálisis, esta eliminación no llega a la tercera
parte del fósforo ingerido, siendo necesario el uso de quelantes. Según la
necesidad de quelantes cálcicos, el grado de hiperparatiroidismo, los nive-
les de calcio sérico, etc., puede variar la concentración de calcio en el líqui-
do peritoneal, aunque debería mantenerse elevada en los cambios hipertó-
nicos.

1.2.5. Alteraciones nutricionales (v. cap. 25)


Hasta un 40% de los pacientes en diálisis peritoneal presenta algún grado
de desnutrición, aunque suele ser leve. Según transcurre el tiempo en diáli-
sis peritoneal, disminuye la ingesta proteica y calórica. Además de los fac-
tores anorexígenos característicos del paciente en diálisis, en la peritoneal la
anorexia se ve agravada por la sobrecarga de glucosa y el aumento de la
presión abdominal (efecto saciante). A todo ello se unen las elevadas pérdi-
das proteicas diarias a través del peritoneo (2-5 g/24 h). Hay que recomen-
dar una dieta hiperproteica y asociar un intercambio al día con aminoácidos
o estimuladores del apetito (acetato de megestrol).

1.3. Anemia

Véase el capítulo 26.

1.4. Complicaciones cardiovasculares (v. cap. 28)


e hipertensión arterial (v. cap. 13)

La diálisis peritoneal presenta ciertas ventajas hemodinámicas sobre la he-


modiálisis. Por ello se ha considerado una técnica más indicada en pacien-
tes con cardiopatía, ancianos y diabéticos. La extracción continua de volu-
men es mucho mejor tolerada por los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Asimismo se ha descrito una menor incidencia de pericarditis en estos pa-
cientes. Con todo, los pacientes en diálisis peritoneal no presentan una
mortalidad cardiovascular inferior a los sometidos a hemodiálisis. Ello podría
deberse a un empeoramiento de otros factores de riesgo cardiovascular,
como son un perfil lipídico más aterogénico, el hiperinsulinismo y la hipervo-
lemia. Se ha descrito un mejor control de las cifras de presión arterial en los
pacientes en diálisis peritoneal, especialmente durante el primer año de la
técnica, probablemente en relación con su mayor estabilidad hemodinámi-
ca, un manejo más fácil de los fármacos hipotensores y la preservación de
la función residual. No existe una clara diferencia en la prevalencia de hiper-
trofia ventricular izquierda entre pacientes en diálisis peritoneal o en hemo-
diálisis.

-618-
Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal

En un 10% de pacientes en diálisis peritoneal aparece hipotensión. En algu-


nos casos se debe a depleción de volumen, hipotensores, etc. Sin embar-
go, en casi un 40% de los pacientes con hipotensión no se encuentra cau-
sa que la justifique.

2. COMPLICACIONES DERIVADAS
DE LA TÉCNICA (tabla 1)

2.1. Complicaciones por aumento de la presión intraabdominal

La infusión de líquido en la cavidad peritoneal aumenta la presión intraabdo-


minal. El aumento de presión depende del volumen de líquido intraperito-
neal (infundido más ultrafiltración asociada) y varía con la posición del pa-
ciente (menor en decúbito y máximo en sedestación y bipedestación). Por

Tabla 1
Complicaciones derivadas de la técnica en el paciente en diálisis
peritoneal
Complicación Causa Tratamiento
Hernias, fugas, hidro- Aumento de la pre- Corrección de anomalías
tórax, dolor abdomi- sión intraperitoneal previas
nal, alteraciones car- Disminución del volumen
diopulmonares, reflujo DPA, DPN
gastroesofágico
Hemoperitoneo Menstruación, neo- Liquido frío y heparina
plasia, aneurisma de Diagnóstico y tratamiento
aorta, etc. según la etiología
Quiloperitoneo Obstrucción linfática Tratamiento etiológico
(generalmente tumo-
ral). Presencia de qui-
lomicrones
Dolor lumbar Alteración estática de Gimnasia para fortalecer la
la columna musculatura
DPA
Dolor abdominal, acu- Derivada de los ma- Uso de soluciones con bi-
mulación de maltosa, teriales y soluciones carbonato
deterioro de la mem- (glucosa, lactato, pH, Evitar el paso de desinfec-
brana peritoneal osmolaridad, plastici- tantes
das, etc.) Evitar las concentraciones
elevadas de glucosa
DPA: diálisis peritoneal automatizada; DPN: diálisis peritoneal nocturna.

-619-
Nefrología al día

ello, ciertas complicaciones transitorias derivadas de este aumento de pre-


sión pueden tratarse con diálisis peritoneal nocturna (con «día seco»).

2.1.1. Hernias
Un 10-25% de los pacientes en diálisis peritoneal presenta hernias, cuya
incidencia es superior en la DPCA que en la DPA. Las hernias pueden apa-
recer a nivel inguinal, umbilical, epigástrico o pericatéter. Más raramente
pueden ser diafragmáticas (a través del orificio de Bochdalek, el orificio de
Morgagni o el hiato esofágico) o por el orificio obturador. Son más frecuen-
tes en ancianos, niños, pacientes con estreñimiento crónico o tos persis-
tente, obesos, multíparas, con cirugías abdominales previas, poliquísticos,
tras infusión de volúmenes altos o inicio precoz de la diálisis antes de que
cicatrizara la incisión de la colocación del catéter. Se presentan como tumo-
ración, déficit de drenaje o manifestaciones clínicas típicas de hernia, inclui-
da la estrangulación, edema genital o derrame pleural (hernias diafragmáti-
cas). Su prevención pasa por una exploración exhaustiva, reparación si
existieran, retraso del inicio de la diálisis peritoneal y cuidadosa implantación
del catéter (se ha descrito mayor incidencia con implantaciones en la línea
media que a través del músculo recto anterior). Su diagnóstico se basa en
las manifestaciones clínicas. En ocasiones puede recurrirse al uso de gam-
magrafía o tomografía axial computarizada (TAC) con introducción de con-
traste intraperitoneal. El tratamiento es quirúrgico de urgencia si existe es-
trangulación. Si no la hay, se puede intentar el paso temporal a diálisis
peritoneal nocturna (1 o 2 meses) con volúmenes bajos y si no hay mejoría,
reparación quirúrgica. Tras la cirugía hay que mantener el reposo peritoneal
y seguir en hemodiálisis o diálisis peritoneal nocturna con volumen bajo.

2.1.2. Fugas
Suponen la salida de líquido peritoneal, generalmente pericatéter, a la altura
de la implantación (figura 1). Se manifiestan como edema subcutáneo o
genital (por persistencia del conducto peritoneovaginal). Suelen asociarse a
disminución del volumen drenado. Ceden con reposo peritoneal durante un
mes. De no ser así, está indicada la reparación quirúrgica.

2.1.3. Hidrotórax
Se produce por paso del líquido de diálisis a la cavidad pleural a través de
defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos. Aparece en un 2% de los
pacientes (es más frecuente en mujeres y en el lado derecho). Suele apare-
cer al inicio de la diálisis peritoneal, aunque se han descrito casos tras me-
ses o años, asociados a cuadros repetidos de peritonitis. Aunque puede ser
asintomático, por lo general cursa con disnea, dolor torácico y bajo volu-
men de drenaje. En la radiografía de tórax se observa derrame pleural. Es
importante el diagnóstico diferencial con otras afecciones frecuentes en la
diálisis peritoneal que pueden producir derrame pleural, como la insuficien-
cia cardíaca, la hipoalbuminemia o la sobrecarga de volumen. Se diagnosti-

-620-
Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal

Fuga peritoneopleural Fuga pericatéter Fuga peritoneovaginal

Negativo para fuga Fuga Fuga


peritoneopleural pericatéter peritoneovaginal

Figura 1
Estudio gammagráfico. Diferentes tipos de fugas.

ca mediante toracocentesis, observándose un líquido pleural con elevada


concentración de glucosa, o con técnicas isotópicas, en las que se aprecia
el paso de radiotrazador a la cavidad pleural (albúmina marcada con tecne-
cio). La administración intraperitoneal de azul de metileno debe evitarse, ya
que puede ocasionar peritonitis química. Inicialmente se puede intentar un
reposo peritoneal de 2-3 semanas, y si reaparece, plantear pleurodesis con
sangre autóloga o la administración de tetraciclinas, la cirugía o el paso
definitivo a hemodiálisis.

2.1.4. Dolor abdominal


Ocasionalmente puede aparecer relacionado con la distensión abdominal.
Suele producirse al principio de la diálisis peritoneal y mejora si se inicia la
infusión con bajos volúmenes. Con el tiempo desaparece. Debe diferenciar-
se del producido por irritación del líquido peritoneal asociado al uso de glu-
cosa hipertónica y lactato y que mejora con el empleo de soluciones con
bicarbonato. También puede aparecer dolor en el hombro por irritación dia-
fragmática provocada por el desplazamiento de la punta del catéter o por el
paso de pequeñas cantidades de aire a la cavidad peritoneal debido a una
conexión poco cuidadosa (neumoperitoneo).

2.1.5. Reflujo gastroesofágico


Es muy frecuente en estos pacientes en relación con la uremia y el aumen-
to de la presión intraabdominal. Su tratamiento es el habitual de este tras-
torno.

-621-
Nefrología al día

2.1.6. Alteraciones cardiorrespiratorias


Teóricamente, el aumento de la presión intraabdominal disminuye los volúme-
nes pulmonares y horizontaliza el corazón, alterando su función. Estas modifi-
caciones no suelen tener trascendencia clínica. En pacientes con enfermedad
pulmonar muy grave podría valorarse el uso de DPA con bajos volúmenes, al
igual que en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Con el aumento de
la presión intraabdominal se han descrito alteraciones de la función pulmonar,
con modificación de los volúmenes pulmonares y la función muscular y eleva-
ción del diafragma. Estas alteraciones producen restricción ventilatoria, con
disminución de la capacidad pulmonar total. La diálisis peritoneal no está con-
traindicada en pacientes con afectación pulmonar, ya que, en general, no es
mal tolerada por éstos. Además, deben diferenciarse los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva (en los que incluso podría mejorar la función res-
piratoria al corregir el aplanamiento diafragmático típico de estos pacientes) de
aquellos con enfermedades restrictivas (que podrían empeorar ligeramente).

2.1.7. Otras complicaciones


Con el aumento de la presión intraabdominal se ha descrito mayor incidencia de
otras alteraciones, como hemorroides, rectocele, cistocele o prolapso uterino.

2.2. Hemoperitoneo

Mínimas cantidades de sangre (2 ml) tiñen el líquido peritoneal y originan


hemoperitoneo. Es más frecuente en mujeres fértiles en relación con la
menstruación u ovulación (las trompas están abiertas al peritoneo). También
puede ser debido a traumatismos, decúbito de catéter, esclerosis perito-
neal, neoplasias (colon y riñón), trastornos de la coagulación, pancreatitis,
colecistitis, peritonitis, rotura de aneurisma de aorta, etc. Si es leve (hema-
tocrito en líquido inferior al 2% sin repercusión en el hemograma) el trata-
miento es conservador, con intercambios con líquido a temperatura am-
biente o fríos y heparina (no se absorbe por vía peritoneal). De ser grave
debe realizarse un diagnóstico etiológico.

2.3. Quiloperitoneo

Es raro. Consiste en la aparición de líquido turbio (lechoso) sin aumento de


la celularidad por presencia de quilomicrones (no por peritonitis). Se debe a
obstrucción linfática (por adherencias o proceso tumoral, en especial el lin-
foma). El diagnóstico puede confirmarse por electroforesis de lipoproteínas
del efluente peritoneal.

2.4. Dolor lumbar

Es muy frecuente. Se debe a un cambio en la estática de la columna por


desplazamiento del centro de gravedad hacia delante, originado por la pre-

-622-
Complicaciones no infecciosas del paciente en la diálisis peritoneal

sencia de líquido peritoneal. Se produce un aumento de la lordosis y apare-


cen molestias lumbares intensas con la bipedestación que ceden con el
reposo. Es más frecuente en mujeres y en personas con alteraciones lum-
bosacras previas. Puede mejorar con ejercicios que fortalezcan la muscula-
tura paravertebral o iniciando el tratamiento con DPA en pacientes con le-
siones lumbares previas.

2.5. Complicaciones relacionadas con los materiales


empleados

Entre los materiales empleados en diálisis peritoneal, los que mayores com-
plicaciones suelen producir son las soluciones. Se han descrito problemas
con la mayoría de ellas, sin que exista actualmente la solución ideal:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
membrana peritoneal, glicosilación de proteínas, acumulación de pro-
ductos avanzados de la glicosilación, necesidad de pH bajo para su
esterilización que incrementa la lesión peritoneal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cosa elevadas), alteración de las células mesoteliales.
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ción alérgica cutánea, peritonitis estéril.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
contribuyen a lesionar la membrana peritoneal. Deben ser biocompati-
bles y libres de policloruro de vinilo (PVC). También los desinfectantes
usados en la conexión podrían pasar a la cavidad peritoneal y deteriorar
el peritoneo.

3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-624-
Nefrología
al día
Capítulo 37
Diálisis peritoneal en situaciones
especiales
José Portolés Pérez, Francisco Coronel Díaz

1. DIÁLISIS PERITONEAL EN DIABÉTICOS


1.1. Elección de la técnica
1.2. Entrenamiento
1.3. Control de la glucemia
1.4. Complicaciones
1.5. Morbilidad y mortalidad
1.6. Abandono de la técnica y posibles alternativas peritoneales
(diálisis peritoneal automatizada)
1.7. Calidad de vida

2. DIÁLISIS PERITONEAL EN CARDIÓPATAS


2.1. Insuficiencia cardíaca
2.2. Arritmias
2.3. Hipertensión arterial
2.4. Factores de riesgo de progresión de la enfermedad
cardiovascular
3. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON HEPATOPATÍA
4. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON POSITIVIDAD PARA EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
5. DIÁLISIS PERITONEAL EN EL ANCIANO
5.1. Complicaciones
6. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES
CON OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-625-
Nefrología al día

1. DIÁLISIS PERITONEAL EN DIABÉTICOS


La nefropatía diabética se ha convertido en la causa más frecuente de entrada
en programa de diálisis en la mayoría de los países, y un porcentaje alto de
pacientes son incluidos en técnicas de diálisis peritoneal. El paciente diabético
debe comenzar el tratamiento con diálisis de forma precoz (filtrado glomerular
de 10-15 ml/min) para tratar de evitar la progresión de algunas de las compli-
caciones diabéticas y conservar durante más tiempo la función renal residual.

1.1. Elección de la técnica

La decisión entre iniciar hemodiálisis o diálisis peritoneal debe tomarse de


forma individualizada, pero debe basarse en las preferencias del paciente y
la situación familiar. Las características de la diálisis peritoneal como técnica
domiciliaria y la mejor conservación de la función renal residual (FRR) deben
tenerse en cuenta también en los diabéticos para optar por esta opción. En
la tabla 1 se describen las ventajas e inconvenientes de ambas técnicas,
que pueden ayudar en la toma de decisión.

1.2. Entrenamiento

La dificultad de entrenar a pacientes diabéticos con alteraciones visuales


graves obliga en muchas ocasiones al entrenamiento de un familiar, pero en
nuestra experiencia la mayoría de los pacientes, incluso los ciegos, son
capaces de realizar la técnica correctamente y de administrar la insulina en
las bolsas de diálisis con un entrenamiento adecuado.

La técnica es igual en diabéticos que en no diabéticos; sólo algunos pun-


tos diferencian su puesta en práctica. El entrenamiento suele durar más
tiempo, dependiendo de la situación física y de la agudeza visual del pa-
ciente. En relación con la agudeza visual es conveniente insistir en la colo-
cación del material de diálisis siempre en la misma posición, para facilitar
su localización. Hay que evitar el abuso de soluciones hipertónicas y ade-
cuar las dosis de insulina a la concentración de glucosa. Existen dispositi-
vos que facilitan la conexión y administración de la medicación en las bol-
sas de dializado.

1.3. Control de la glucemia

En la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), si el método elegido


para el control de la glucemia es la insulina intraperitoneal los intercam-
bios deben hacerse en relación con los horarios de comidas. Las dosis, que
se van ajustando según la respuesta, suelen ser elevadas, ya que se precisa
una cantidad adicional para metabolizar la glucosa que contiene el liquido
de diálisis, y además una parte de esa insulina queda retenida en el material

-626-
Diálisis peritoneal en situaciones especiales

Tabla 1
Claves para la elección de la técnica de diálisis en pacientes diabéticos
Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Acceso a la FAVI de difícil creación Fácil colocación de catéter
diálisis Riesgo de trombosis/infec- Riesgo de infección por el
ción orificio de salida del catéter
peritoneal/peritonitis
Eficacia Igual a no diabéticos Igual a no diabéticos
Cardiopatía Inestabilidad hemodinámica Buena tolerancia hemodi-
námica
Control de la Desigual Bueno en 1.a etapa con
presión arterial FRR mantenida
Arteriopatía Menor número de amputa- Mayor compromiso circula-
periférica ciones torio
Neuropatía Sin diferencias Sin diferencias
periférica
Retinopatía Riesgo de hemorragia (he- Frecuente estabilización
parina)
Control glucé- Desigual, hipoglucemias Bueno con insulina s.c. y
mico mejor con i.p.
Nutrición Igual a no diabéticos Pérdida proteica peritoneal
FAVI: fístula arteriovenosa interna; FRR: función renal residual; i.p.: vía intraperitoneal;
s.c.: vía subcutánea.

plástico de bolsas y vías (debe agitarse la bolsa para que se mezcle ade-
cuadamente). En la vía intraperitoneal siempre hay que emplear insulina re-
gular. La insulina que se precisa para obtener un buen control glucémico es
aproximadamente tres veces la cantidad de insulina retardada que el pa-
ciente utilizaba antes de pasar a la vía intraperitoneal. El reparto del total de
insulina en las bolsas de diálisis tiene como objetivo obtener glucemias de
120-180 mg/dl. Esta forma de administración se ha reconocido como la
más fisiológica en el control de la diabetes. La insulina intraperitoneal llega
directamente a la circulación portal, lo cual influye beneficiosamente en el
metabolismo lipídico, en el perfil aterogénico y en un control glucémico más
predecible. Si se emplea la vía subcutánea, la dosificación y las pautas
pueden variar con respecto a la situación prediálisis, ya que existe un apor-
te continuo de glucosa por vía intraperitoneal que no sigue el ritmo de la
ingesta. En general, sigue siendo válida la necesidad de una insulina de
acción prolongada de base (con dosis mayor que en prediálisis), con los
ajustes precisos de insulina rápida con la ingesta según las glucemias.

-627-
Nefrología al día

En la diálisis peritoneal automatizada (DPA), la administración de insulina


tiene características propias. Si se elige la vía intraperitoneal, aproximada-
mente el doble de la dosis diaria de insulina retardada que el paciente utili-
zará antes de entrar en diálisis debe repartirse en las bolsas de diálisis
nocturnas en forma de insulina cristalina, ajustándola en días sucesivos. En
la DPA con «día seco» se precisa una dosis de insulina retardada al termi-
nar la sesión nocturna; si se programa uno o más ciclos diurnos, hay que
añadir insulina regular en esas bolsas. El empleo de la vía subcutánea re-
quiere varias dosis de insulina retardada. Tanto en la DPCA como en la
DPA el empleo de soluciones sin glucosa (polímeros de la glucosa o solu-
ciones mixtas con aminoácidos) contribuye a reducir las necesidades de
insulina.

1.4. Complicaciones

1.4.1. Infecciones
Aunque el paciente diabético es más propenso a padecer procesos infec-
ciosos, las tasas de peritonitis y de infecciones relacionadas con el catéter
son similares a las de los no diabéticos. El tratamiento no difiere de unos
pacientes a otros, excepto en la posible necesidad de ajustar las dosis de
insulina por hiperglucemias o hipoglucemias durante la infección.

1.4.2. Complicaciones propias de la diabetes


Puede aparecer descompensación diabética por el empleo de soluciones
de diálisis con alta concentración de glucosa, que obligan a incrementar las
dosis de insulina, por lo que debe evitarse su prescripción. Pueden darse
situaciones de hipoglucemia, pero en general son bien toleradas por el con-
tenido de glucosa siempre presente en el peritoneo.

1.4.3. Hipertensión
Aunque es una complicación frecuente en pacientes diabéticos, se controla
bien en la diálisis peritoneal al corregir de forma continua la sobrehidrata-
ción, que permite suspender o disminuir las dosis de antihipertensivos en la
mayoría de los pacientes, sobre todo cuando aún se conserva la FRR. La
hipotensión postural puede ser difícil de manejar, y se debe restringir el em-
pleo de soluciones hipertónicas para evitar la hipovolemia.

1.4.4. Alteraciones visuales


La retinopatía con componente diabético e hipertensivo mejora o, al menos,
se estabiliza en muchos pacientes gracias al buen control de la glucemia y
de la presión arterial que se obtiene en la diálisis peritoneal.

1.4.5. Neuropatía
La diálisis eficaz y el buen control glucémico parecen estabilizar la velocidad
de conducción en bastantes pacientes. La neuropatía autónoma es respon-

-628-
Diálisis peritoneal en situaciones especiales

sable de frecuentes alteraciones digestivas con náuseas, vómitos y dia-


rreas. También la hernia de hiato parece ser más frecuente en estos pacien-
tes. El tratamiento sintomático no es muy efectivo, pero en caso de
enteropatía debe intentarse el empleo de fármacos procinéticos.

1.4.6. Enfermedad cardiovascular


Tanto la miocardiopatía grave como las lesiones vasculares cerebrales, fre-
cuentes en los pacientes diabéticos, pueden beneficiarse de la estabilidad
hemodinámica de la diálisis peritoneal. La cardiopatía isquémica, a veces clíni-
camente silente, es frecuente en diabéticos en diálisis. Por este motivo reco-
mendamos un estudio funcional miocárdico (prueba de esfuerzo o ecocardio-
grafía de estrés) en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que inician
diálisis peritoneal. La arteriopatía periférica progresa en muchos pacientes en
diálisis peritoneal, en posible relación con un mayor compromiso circulatorio
de los vasos abdominales por la presión ejercida por el líquido de diálisis. Se
necesita una estrecha relación con los especialistas de cirugía vascular y una
atención muy cuidadosa de las mínimas lesiones que aparezcan en las extre-
midades inferiores. La enfermedad vascular cerebral es también causa común
de hospitalización entre los pacientes diabéticos en diálisis peritoneal.

1.4.7. Hiperlipidemia
Habitualmente a expensas de hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL-
colesterol, la hiperlipidemia no es muy diferente a la que presentan los pa-
cientes no diabéticos. Un buen control de la glucemia y el uso restringido de
líquidos de diálisis muy ricos en glucosa puede mejorar el perfil lipídico.

1.4.8. Desnutrición
Con frecuencia es mayor entre los pacientes diabéticos que en el resto, por
las alteraciones gastrointestinales mencionadas y por la mayor pérdida pro-
teica peritoneal descrita en éstos, que se exacerba en caso de peritonitis. El
empleo de suplementos de aminoácidos orales o intraperitoneales puede
ser de gran ayuda.

1.4.9. Pérdida de eficacia de la diálisis


Esta complicación no parece darse en mayor proporción entre los pacien-
tes diabéticos que entre los no diabéticos. El transporte peritoneal de solu-
tos permanece estable a lo largo del tiempo, aunque la frecuencia de altos
trasportadores en pacientes diabéticos puede influir en la disminución de la
ultrafiltración. Las nuevas soluciones más biocompatibles puede que modi-
fiquen la evolución.

1.5. Morbilidad y mortalidad

De forma global, la supervivencia de los pacientes diabéticos es inferior a la


de los no diabéticos. Cuando se ajustan factores de comorbilidad, la super-

-629-
Nefrología al día

vivencia de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal es similar. Se ha


descrito un mayor riesgo de muerte para los diabéticos jóvenes en hemo-
diálisis, mientras que los diabéticos ancianos tendrían mayor riesgo en la
diálisis peritoneal. Los factores que más influyen en la mortalidad en estos
pacientes están en relación con la mayor comorbilidad prediálisis, la mayor
edad, el tipo de transporte peritoneal y la tasa de peritonitis.

En la mayoría de los estudios, la principal causa de muerte tanto en hemo-


diálisis como en diálisis peritoneal es la de origen cardiovascular (principal-
mente infarto de miocardio y accidente vascular cerebral). La coexistencia
de múltiples lesiones orgánicas en la diabetes es la razón de la alta tasa de
hospitalización de los pacientes. La causa principal de ingreso hospitalario
en pacientes diabéticos en diálisis peritoneal es la peritonitis, seguida de los
problemas cardiovasculares, mientras que en los pacientes en hemodiálisis
son las complicaciones del acceso vascular y las cardiovasculares.

1.6. Abandono de la técnica y posibles alternativas


peritoneales (diálisis peritoneal automatizada)

La retirada de la diálisis peritoneal por causas que no incluyen la muerte o el


trasplante renal no es diferente entre pacientes diabéticos y no diabéticos.
Las causas principales del abandono de la técnica son la peritonitis recu-
rrente, el fracaso de membrana y el cansancio en la realización de la diálisis
peritoneal del paciente o de los familiares. También la progresión de algunas
lesiones diabéticas puede incapacitar al paciente para seguir con la DPCA.
Hasta hace pocos años la transferencia del paciente a hemodiálisis era la
única alternativa. El desarrollo de nuevas soluciones de diálisis (polímeros
de la glucosa, bicarbonato, etc.) y de nuevas máquinas cicladoras ha per-
mitido alargar la permanencia en diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal
automatizada (DPA) ofrece al paciente diabético diferentes modalidades,
como la diálisis peritoneal nocturna (DPN) y la diálisis peritoneal cíclica con-
tinua (DPCC), las cuales presentan menor incidencia de peritonitis, ciclos
más cortos, mejoría de la ultrafiltración y menor dedicación del paciente o
de su familia a la diálisis.

1.7. Calidad de vida

Existen varias razones teóricas para considerar que la calidad de vida en los
pacientes diabéticos en diálisis peritoneal es mejor que en los tratados con
hemodiálisis, y algunas pueden aplicarse también a los no diabéticos:
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-630-
Diálisis peritoneal en situaciones especiales

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2. DIÁLISIS PERITONEAL EN CARDIÓPATAS (v. cap. 28)


Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de muerte en los
pacientes en diálisis, y ya están presentes al iniciar la diálisis en muchos de ellos.

2.1. Insuficiencia cardíaca

La diálisis peritoneal permite un control de la volemia más uniforme, al ser


una técnica continua y diaria. Con ello evita la sobrecarga de volumen ca-
racterística del período largo de hemodiálisis que puede facilitar el desarrollo
de insuficiencia cardíaca. En 2008 se ha demostrado que la extracción for-
zada de volumen durante la hemodiálisis y la inestabilidad que origina se
reflejan en una disminución de la perfusión miocárdica. De hecho, existe
una indicación para el tratamiento con diálisis peritoneal de la insuficiencia
cardíaca refractaria sin uremia, ya que permite un control de la sobrecarga
hídrica y de hiponatremia a menudo asociada. Aunque la mayoría de las
publicaciones son de series cortas de casos, ya hay grupos españoles que
han publicado series con un seguimiento sistematizado. Con un adecuado
manejo de la ultrafiltración se consigue una mejoría de la función miocárdi-
ca, la perfusión renal y la respuesta a diuréticos, y aumenta la supervivencia
y la calidad de vida del paciente. Por otro lado, la fístula arteriovenosa que
se precisa en la hemodiálisis favorece la sobrecarga cardíaca a expensas de
un aumento de la precarga.

2.2. Arritmias

Las arritmias son complicaciones frecuentes en los pacientes en hemodiáli-


sis. Los bruscos cambios hemodinámicos, electrolíticos y de niveles de fár-
macos, las favorecen. La diálisis peritoneal, al ser una técnica continua,
disminuye este riesgo. La incidencia de muerte súbita es menor con la diá-
lisis peritoneal que con la hemodiálisis en la mayoría de los registros.

2.3. Hipertensión arterial (v. cap. 13)

La hipertensión arterial del paciente en diálisis tiene un componente impor-


tante de sobrecarga de volumen. La diálisis peritoneal controla la volemia
de forma continua, facilitando un control más estable de la presión arterial.
Aunque no se dispone de estudios específicamente diseñados para ello, en
algunos estudios no controlados los requerimientos de hipotensores son

-631-
Nefrología al día

menores que en la hemodiálisis. A pesar de esto, debemos recordar la im-


portancia de recomendar una ingesta mínima de sodio, especialmente en
pacientes sin FRR.

2.4. Factores de riesgo de progresión


de la enfermedad cardiovascular

La diálisis peritoneal aporta una sobrecarga de glucosa que puede precipi-


tar la aparición de diabetes mellitus tipo 2. Esta sobrecarga provoca un
aumento de la síntesis de triglicéridos. Por tanto, el perfil lipídico del pacien-
te en diálisis peritoneal, que asocia generalmente un aumento de LDL-co-
lesterol, hipertrigliceridemia, sobrecarga glucídica e hiperinsulinismo, tiene
un marcado efecto proaterogénico. Las nuevas soluciones libres de gluco-
sa y una adecuada prescripción que reduzca la sobrecarga glucídica po-
drían minimizar estos efectos deletéreos. Otros factores, como una menor
hipertrofia ventricular y un mejor control de la anemia, podrían tener un efec-
to protector. No existen estudios controlados que permitan saber cuál es el
resultado final de la técnica de diálisis elegida en la progresión de la lesión
cardiovascular.

En cuanto a la vasculopatía periférica, la hiperpresión abdominal podría em-


peorar la circulación sanguínea en las extremidades inferiores, previamente
comprometidas.

3. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES


CON HEPATOPATÍA

Aunque la diálisis peritoneal presenta ventajas teóricas frente a la hemodiá-


lisis en pacientes con hepatopatía, son muy escasas las referencias a este
tipo de pacientes en diálisis peritoneal (aunque prometedoras). General-
mente estos pacientes presentan una mala tolerancia hemodinámica a la
hemodiálisis, con posibilidad de precipitar episodios de encefalopatía hiper-
tensiva. La diálisis peritoneal les ofrece una mejor tolerancia hemodinámica,
mayor aporte calórico por la glucosa del líquido de diálisis, el drenaje conti-
nuo de la ascitis y la ausencia de la necesidad de anticoagulación o puncio-
nes en pacientes con trastornos de la coagulación. Adicionalmente, en es-
tos pacientes está aumentada la capacidad de transporte de pequeñas
moléculas y la capacidad de ultrafiltración (sin relación con la absorción de
glucosa), lo que refleja probablemente el transporte linfático aumentado y la
producción de ascitis.

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riesgo de contagio y la necesidad de aislamiento. Asimismo, la prevalencia
de VHC en pacientes en diálisis peritoneal (5%) es muy inferior a la de los

-632-
Diálisis peritoneal en situaciones especiales

pacientes en hemodiálisis (25%). Ello sugiere que la diálisis peritoneal no es


un factor de riesgo para el contagio del VHC. El efluente peritoneal contiene
partículas víricas, por lo cual debe ser manejado con precaución.

4. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES


CON POSITIVIDAD PARA EL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Se ha descrito que la diálisis peritoneal puede aportar ciertas ventajas al


paciente con positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
como son un mayor aporte calórico o la presencia de hematocritos más
altos. Además, reduce el riesgo de contagio y la necesidad de aislamientos.
A cambio, las desventajas son una mayor frecuencia de peritonitis (espe-
cialmente por Pseudomonas, Candida y micobacterias), mayor pérdida
proteica en pacientes desnutridos y la necesidad del paso a hemodiálisis
cuando avanza la enfermedad y el paciente pierde su autonomía.

La supervivencia de estos pacientes en diálisis es baja y está en relación,


fundamentalmente, con lo avanzado de la enfermedad. Existen pocos da-
tos sobre el uso de retrovirales en la diálisis peritoneal, aunque probable-
mente su eliminación por esta técnica sea mínima, por lo que debe ajustar-
se la dosis a la insuficiencia renal. El líquido peritoneal contiene partículas
víricas y debe ser manejado con precaución.

5. DIÁLISIS PERITONEAL EN EL ANCIANO


El porcentaje más alto de los enfermos que comienzan tratamiento con
diálisis se encuentra entre los mayores de 65 años. Aunque la diálisis peri-
toneal es, para muchos autores, la técnica de elección en ancianos, no
está definido cuál es el método más apropiado. En la tabla 2 se indican

Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal en ancianos
Ventajas Inconvenientes
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ frecuentes
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฀ ฀ ฀ ฀

-633-
Nefrología al día

algunas de las ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal en estos


pacientes. Es aconsejable no diferir el inicio de la diálisis, para evitar los
síntomas urémicos y la desnutrición. Es conveniente programar con tiem-
po la colocación del catéter peritoneal y dejar un tiempo de cicatrización
mayor que en los pacientes jóvenes para evitar fugas de dializado. El tiem-
po de entrenamiento en la técnica acostumbra a ser también más prolon-
gado, por los problemas de pérdida de memoria, dificultades visuales y
menor destreza manual (suelen ser necesarias 2 o 3 semanas). Lo ideal es
insistir en el entrenamiento del propio paciente, pero con frecuencia es
preciso el de un familiar. En los casos de indicación médica de diálisis peri-
toneal o preferencia de la técnica, y si existen dificultades para la realiza-
ción de la DPCA por la familia en horario laboral, la DPA (DPCC o DPN)
ofrece una buena alternativa con la realización de la diálisis por la noche. El
concepto de la diálisis peritoneal asistida en residencias puede ser una
alternativa utilizando la DPA en enfermos muy dependientes y con poca
ayuda familiar.

5.1. Complicaciones

Están en relación con la mayor comorbilidad que confiere la edad. La cardio-


patía isquémica y las arritmias son mucho más frecuentes en ancianos que
en pacientes más jóvenes, pero en la diálisis peritoneal se dan menos que en
la hemodiálisis. La incidencia de peritonitis y de infección del catéter es igual
o ligeramente superior que en pacientes jóvenes. Las complicaciones técni-
cas más frecuentes son las hernias y las fugas del líquido de diálisis, favore-
cidas por la debilidad de la pared abdominal y la disminución de la turgencia
cutánea. En comparación con los pacientes más jóvenes, existe una mayor
tendencia a la desnutrición (25% de los pacientes), y a los problemas diges-
tivos del anciano se suma la plenitud producida por el dializado, el aporte de
glucosa y la pérdida de proteínas en la diálisis peritoneal.

La calidad de vida en estos pacientes está determinada por sus limitaciones


físicas y psíquicas, aunque en general los ancianos aceptan mejor su enfer-
medad y perciben mejor su calidad de vida que los pacientes más jóvenes,
tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal. En comparación con la
hemodiálisis, la electrofisiología cerebral y la función cognitiva es mejor en
los pacientes en diálisis peritoneal en cualquier grupo de edad.

6. DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES


CON OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

El tratamiento de las enfermedades sistémicas con hemodiálisis, al igual


que en la diabetes, tiene como inconvenientes la dificultad de creación y
mantenimiento del acceso vascular y la inestabilidad cardíaca. La diálisis

-634-
Diálisis peritoneal en situaciones especiales

peritoneal puede evitar estos problemas, pero presenta obstáculos teóricos


a su buen funcionamiento, como la probable afectación de la membrana y
sus vasos por la enfermedad sistémica. Aún así, no parece haber diferen-
cias entre las dos técnicas en el aclaramiento de solutos, con resultados
similares en el mieloma múltiple o en las crioglobulinemias. En las disprotei-
nemias, el aclaramiento peritoneal de las paraproteínas podría favorecer
una menor frecuencia de brotes. Se ha descrito un mayor aclaramiento
proteico en la amiloidosis que en las enfermedades renales primarias, sin
que existan diferencias en el aclaramiento peritoneal de proteínas entre el
lupus eritematoso sistémico (LES) y las enfermedades renales primarias. En
la enfermedad lúpica la actividad clínico-serológica es igual en la hemodiá-
lisis y la diálisis peritoneal, y tiene las mismas necesidades de tratamiento
con corticosteroides. Esta actividad lúpica disminuye con el tiempo en la
diálisis peritoneal, con porcentajes del 75, 40 y 25% al 1.o, 2.o y 3.o año de
tratamiento con diálisis peritoneal. La incidencia de peritonitis en pacientes
con LES es similar o algo superior a la del resto de los pacientes, con peor
supervivencia de la técnica. La supervivencia del paciente con hemodiálisis
o con diálisis peritoneal es muy similar y llega en algún estudio al 94% al
primer año y al 89% al quinto año empleando las dos técnicas. En enferme-
dades como la esclerodermia con capacidad abdominal restringida y limi-
tación articular, o la artritis reumatoide, con mayor problema articular aún,
la diálisis peritoneal es de difícil instauración.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
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na: Elsevier; 2009.
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2005.
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Perit Dial 1999;15:91-5.
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Khanna R, Krediet RT, eds. Nolph and Gokal’s textbook of peritoneal
dialysis. 3rd ed. New York: Springer; 2009.
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Los pacientes diabéticos tipo 2 presentan peor evolución que los no

-635-
Nefrología al día

diabéticos en diálisis peritoneal a expensas de su comorbilidad cardio-


vascular. Nefrología 2009;29:336-42.
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Cueto C, et al. Efficacy of peritoneal ultrafiltration in the treatment of
refractory congestive heart failure. Nephrol Dial Transplant 2010;25(2):
605-10.

-636-
Nefrología
al día
Capítulo 38
Diálisis en la infancia
Ángel Alonso Melgar, Rafael Muley Alonso

1. INTRODUCCIÓN: INDICACIONES DE DIÁLISIS


Y DATOS DEMOGRÁFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRÍA
2. DIÁLISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal
frente a la hemodiálisis
2.2. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
2.3. Membrana peritoneal en pediatría: características
especiales y evaluación funcional
2.4. Catéter peritoneal: tipos, colocación y cuidados
2.5. Criterios para el inicio de la diálisis
2.6. Prescripción de diálisis peritoneal
2.7. Nutrición
2.8. Crecimiento
2.9. Anemia
2.10. Metabolismo mineral y prevención de la osteodistrofia
y el raquitismo
2.11. Adecuación
2.12. Complicaciones asociadas a la técnica
3. HEMODIÁLISIS
3.1. Datos demográficos, indicaciones y contraindicaciones
3.2. Accesos vasculares pediátricos para hemodiálisis
3.3. Equipos de diálisis pediátrica
3.4. Prescripción de la sesión de hemodiálisis
3.5. Aspectos específicos de la hemodiálisis pediátrica:
nutrición, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo óseo y mineral
3.6. Complicaciones durante la hemodiálisis pediátrica

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-639-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN: INDICACIONES DE DIÁLISIS


Y DATOS DEMOGRÁFICOS DEL TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO RENAL EN PEDIATRÍA
El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de elección en
la infancia y debe ser ofrecido a todos los niños y adolescentes que desa-
rrollan una insuficiencia renal crónica terminal y no presentan contraindi-
caciones específicas; es más, cuando se inicia cualquier modalidad de
diálisis en un paciente pediátrico, debe haber siempre expectativas de
trasplante. En el Estado español, en los últimos 20 años y de una forma
casi constante un 30% de los niños con insuficiencia renal crónica en es-
tadio 5 recibe un trasplante renal de donante vivo o de cadáver como
primer tratamiento sustitutivo. Desgraciadamente, no siempre es posible
la realización de un trasplante renal anticipado por diversas razones: en-
fermedad renal terminal de comienzo súbito, infección activa, necesidad
de reparación quirúrgica de la vía urinaria, vacunaciones, control clínico de
la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 años (el trasplante se de-
mora hasta el final del segundo año con objeto de reducir el riesgo quirúr-
gico vascular). En todas estas situaciones y aunque debemos siempre
ofrecer ambas técnicas de tratamiento sustitutivo, hemodiálisis y diálisis
peritoneal, esta última constituye una alternativa válida y eficaz para, en la
mayoría de los casos, conseguir mantener al niño con un correcto control
metabólico y nutricional hasta el trasplante. En España tan sólo un 6,15%
de la población incidente en diálisis mayor de 18 años recibe tratamiento
con diálisis peritoneal, pero un 40% de los niños que inician tratamiento
sustitutivo lo hacen con dicha modalidad terapéutica. Este hecho es más
relevante en el grupo de edad menor de 2 años, en el que prácticamente
la totalidad de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo lo hacen
con diálisis peritoneal.

2. DIÁLISIS PERITONEAL
2.1. Ventajas e inconvenientes de la diálisis peritoneal
frente a la hemodiálisis

La diálisis peritoneal constituye en nuestro medio una técnica de gran sim-


plicidad y baja mortalidad, con una buena relación riesgo-beneficio y con
una indicación primordial en lactantes y niños muy pequeños como primer
tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas frente a
la hemodiálisis son la ausencia de acceso vascular, la ultrafiltración constan-
te con mayor estabilidad hemodinámica y el mantenimiento más prolonga-
do de la función renal residual; además, contribuye a un mayor bienestar del
paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejoría de la escolariza-
ción y ausencia de venopunciones.

-640-
Diálisis en la infancia

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tamiento con diálisis peritoneal:
– Las particularidades especiales de la membrana peritoneal.
– El crecimiento, desarrollo y composición corporal, que obligan a con-
tinuos cambios en la prescripción.
– La dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adoles-
cencia.

Finalmente, un reciente estudio confirma que la supervivencia actuarial a los


5 años del paciente pediátrico en diálisis peritoneal en el Estado español es
del 98,5%, y el de la técnica del 70%, si bien el 80% de los pacientes reci-
ben un trasplante renal con éxito antes de 2 años.

Los principales estudios de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis resi-


den en el a veces complicado control del volumen plasmático y de la pre-
sión arterial del paciente anúrico con baja ultrafiltración y en el mayor núme-
ro de infecciones.

2.2. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal

Las contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal en pediatría son


escasas (tabla 1) y con frecuencia debidas a malformaciones congénitas o
a defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele, hernias intrata-
bles, extrofia vesical y cirugía abdominal reiterada o reciente o que curse con
adherencias peritoneales. Son también contraindicaciones la derivación ven-
triculoperitoneal y el fracaso depurativo o de ultrafiltración de la membrana
peritoneal. No está indicada en caso de negación familiar, enfermedad psi-
quiátrica grave y entorno familiar inestable. La presencia de gastrostomía o

Tabla 1
Contraindicaciones absolutas y situaciones de mayor riesgo para diálisis
peritoneal crónica
Contraindicaciones absolutas Situaciones de riesgo especial
Onfalocele Medio social que dificulta la higiene adecuada
Gastrosquisis Rechazo al niño o falta de cumplimiento tera-
péutico
Derivación ventriculoperitoneal Colostomía, ureterostomía, gastrostomía
Hernia diafragmática Abandono social
Extrofia vesical Ausencia de motivación
Cirugía abdominal reciente Padres incapacitados: ciegos u otros

-641-
Nefrología al día

ureterostomía añade dificultad al tratamiento, pero no son contraindicacio-


nes. Si es necesaria una gastrostomía endoscópica por malnutrición o inca-
pacidad de ingestión oral, debería realizarse antes de la implantación del
catéter peritoneal, para evitar la extravasación del contenido y peritonitis.

2.3. Membrana peritoneal en pediatría: características


especiales y evaluación funcional

La relación entre superficie y peso corporales es mayor en la infancia y ex-


trema en el recién nacido y prematuro, lo que comporta mayores pérdidas
insensibles de agua y electrolitos a través de la piel, el pulmón y el tubo di-
gestivo. La membrana peritoneal es proporcionalmente mayor en lactantes
y niños pequeños (522 cm2/kg) que en adultos (280 cm2/kg), y su estructu-
ra histológica presenta también mayor área capilar por centímetro cuadrado
de superficie; estos hechos condicionan un transporte aumentado de pe-
queños solutos y una menor ultrafiltración. Existe una correlación inversa
entre la edad del individuo y el coeficiente de transferencia de masa perito-
neal de urea y creatinina; además, el aclaramiento de pequeñas moléculas
resulta mayor si se expresa por kilogramo de peso que por superficie cor-
poral.

No podemos influir en el área anatómica que varía con la edad y el creci-


miento, pero sí en las áreas de contacto y de intercambio mediante algunos
elementos:
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La prescripción individualizada de dichos elementos tiene por objeto conse-


guir un buen rendimiento depurativo y de ultrafiltración, y en la práctica clí-
nica se basa en dos pruebas funcionales: la determinación de la presión
hidrostática intraperitoneal con diferentes volúmenes y el test de equilibrio.
La primera proporciona información sobre el volumen y la segunda sobre el
tiempo de permanencia idóneo del fluido en la cavidad peritoneal y, por
tanto, sobre la modalidad dialítica.

2.3.1. Determinación de presión hidrostática intraperitoneal


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prueba sencilla e incruenta que aporta valiosa información sobre el correcto
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
clínicas para niños en diálisis peritoneal señalan un amplio margen de volu-
men de infusión (800-1.200 ml/m2 de superficie corporal) y a menudo no
consideran ni la edad ni la postura durante el intercambio; este hecho pro-
porciona falsas interpretaciones de las pruebas cinéticas de transporte de

-642-
Diálisis en la infancia

agua o solutos, lo cual condiciona errores prescriptivos importantes y, final-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
basa en el procedimiento descrito por Durand en 1996, que consiste en la
determinación de la presión que ejerce el fluido intraperitoneal sobre la pared
abdominal y que es transmitida a la misma línea de drenaje del paciente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
punto medio abdominal localizado entre la intersección de la línea umbilical y
la línea media axilar. Este procedimiento se realiza con diferentes volúmenes
de infusión y en diferentes posturas, en aras de determinar el volumen ade-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2O. Un volumen óptimo de infusión suele acom-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2O. El volumen óptimo en sedestación y
bipedestación es aproximadamente la mitad que en decúbito.

2.3.2. Test de equilibrio peritoneal


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
las características del transporte peritoneal y permite fijar el número de in-
tercambios y el tiempo de permanencia de éstos. La metodología para su
realización en pediatría no difiere sustancialmente de la del adulto, aunque
deberían tenerse en cuenta algunas consideraciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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En la práctica se sitúa entre 1.000 y 1.200 ml/m2 de superficie corporal.
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el que habitualmente se utiliza en el paciente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
da la movilización del niño durante el procedimiento para una adecuada
distribución del fluido por la cavidad peritoneal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
creatinina a las 4 h superior a 0,81 y/o un cociente dializado en el mo-
mento de estudio/al inicio (D/D0) para la glucosa inferior a 0,26. Este
tipo de transporte primario es más frecuente en lactantes y se asocia
con mayores dificultades, especialmente si el niño está anúrico. Cuan-
do ocurre, debemos proceder a un exquisito control del sodio y el agua
corporales y, por tanto, del volumen plasmático, para lo que a veces es
necesario un número muy importante de intercambios; no olvidemos
que un volumen de infusión inadecuadamente bajo proporciona una
falsa información de alto transporte.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
0,5 o un D/D0 para la glucosa superior a 0,49. Esta situación, relativa-
mente poco frecuente, no es una contraindicación absoluta para el ini-
cio de la técnica, ya que es fácil conseguir criterios mínimos de adecua-
ción si existe función renal residual y una expectativa de trasplante renal
a medio plazo. La experiencia nos dice que la evolución natural de la
membrana peritoneal muestra el aumento progresivo de la permeabili-

-643-
Nefrología al día

dad para pequeños solutos, por lo que estos pacientes podrían ser
tratados inicialmente con intercambios prolongados mediante diálisis
manual o automática.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
miento, una vez al año y siempre que existan cambios apreciables en el
comportamiento del peritoneo.

2.4. Catéter peritoneal: tipos, colocación y cuidados

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
recto o curvo, es el más utilizado. Los niños pequeños con escaso panículo
adiposo tienen mayor riesgo de extrusión del manguito externo, y los gru-
pos de estudio prefieren utilizar catéteres de un solo manguito. La punta en
espiral mejora la función hidráulica y hace más difícil el atrapamiento por
epiplón. En la actualidad existen catéteres peritoneales diseñados para
cualquier edad, incluso para neonatos o prematuros. La tabla 2 muestra
una relación de algunos catéteres disponibles. La implantación debe reali-
zarse con suficiente antelación (mínimo de 3 semanas antes del comienzo
de la diálisis) para permitir la correcta cicatrización. Debe administrarse pro-
filaxis antibiótica con una cefalosporina o un glucopéptido e investigar la
presencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus en el paciente
y en todos los miembros de su familia. En la infancia, la implantación se
realiza mediante cirugía con anestesia general. Durante el procedimiento

Tabla 2
Algunos catéteres peritoneales pediátricos
Longitud total Longitud perforada
Catéter Tenchkoff de silicona (cm) (cm)
Recto 1 cuff Fresenius® 25 5
®
Recto 2 cuff Fresenius 25 5
Recto 1 cuff Fresenius® 38 10
Recto 2 cuff Fresenius® 36 10
®
Recto 2 cuff Fresenius 40 10
Recto 1 cuff neonatal Quinton® 31 3
Recto 1 cuff pediátrico Quinton® 37 5
Recto 2 cuff neonatal Quinton® 31 3
Recto 2 cuff pediátrico Quinton® 32 5
Recto 2 cuff pediátrico Quinton® 37 5
De punta espiral pediátrico Quinton® 39,25 10,5

-644-
Diálisis en la infancia

deben corregirse los defectos herniarios y del conducto inguinal, y practicar


una omentectomía parcial amplia. El punto de incisión utilizado es la porción
media infraumbilical de los músculos rectos. El orificio de salida debe que-
dar en posición caudal y lo más elevado posible, alejado de la zona del pa-
ñal o de posibles ostomías. La implantación laparoscópica del catéter peri-
toneal permite la omentectomía, el tiempo empleado es muy similar al
quirúrgico y disminuye el riego de hemoperitoneo inicial.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
catéter fijándolo a la piel para evitar tracciones. Se realizan lavados del caté-
ter una o dos veces por semana con 10 ml/kg de solución de diálisis y he-
parina hasta el comienzo de la diálisis. Si es necesario comenzar a dializar,
se utilizan volúmenes muy bajos (15-20 ml/kg) con el paciente en posición
supina mediante cicladora.

2.5. Criterios para el inicio de la diálisis

Un paciente pediátrico suele requerir tratamiento sustitutivo con diálisis


cuando su función renal residual (media aritmética del aclaramiento de urea
y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 o cuando el
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embargo, si el paciente presenta sobrecarga hídrica, alteraciones electrolíti-
cas inmanejables con tratamiento conservador o signos clínicos y/o analíti-
cos de desnutrición resistente a alimentación forzada, debería iniciarse la
diálisis con anterioridad.

2.6. Prescripción de diálisis peritoneal

La prescripción cualitativa y cuantitativa de la diálisis peritoneal se basa en


el fluido, la permanencia y el volumen adecuados. La diálisis peritoneal au-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conse-
guir una diálisis ajustada a las necesidades del niño.

2.6.1. Volúmenes, intercambios y tiempos de permanencia


De forma orientativa, el volumen de infusión óptimo en decúbito oscila entre
800 ml/m2 en lactantes y 1.200 ml/m2฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ 2 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
men de infusión durante el día debe ser un 50% inferior al nocturno. La infu-
sión de un volumen superior en niños muy pequeños puede condicionar
una tensión importante de la pared abdominal y provocar hernias, reflujo
gastroesofágico, anorexia y ultrafiltración inadecuada.

La mayor superficie de la membrana peritoneal en el lactante en compara-


ción con el niño mayor o el adulto no implica mayor volumen proporcional

-645-
Nefrología al día

de infusión por metro cuadrado de superficie, puesto que la relación super-


ficie/volumen aumenta; es decir, volúmenes de infusión relativamente pe-
queños condicionan áreas de contacto mayores.

El cálculo de la permanencia idónea de un fluido en la cavidad peritoneal, o lo


que es lo mismo, el número de intercambios de dicho fluido persigue evitar
una excesiva exposición a la glucosa y a las soluciones hipertónicas, conse-
guir una ultrafiltración suficiente que permita un adecuado control del volu-
men plasmático, evitando igualmente la deshidratación y la pérdida salina, y
proporcionar a la vez aclaramientos de urea y creatinina adecuados así como
un buen control metabólico. El tiempo de permanencia medio del fluido en la
cavidad peritoneal se estima a partir de la intersección entre las curvas de
฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con un volumen de infusión adecuado a la postura corporal del paciente.

El recién nacido y lactante muy pequeño tienen de forma primaria un perito-


neo hiperpermeable con fallo intrínseco de ultrafiltración que obliga, si no
existe función renal residual, a la realización de un excesivo número de inter-
cambios con permanencias a veces muy cortas, de sólo 20 o 30 minutos o
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nencias de fluidos tanto como sea necesario, evitando exposición excesiva
a la glucosa hipertónica y optimizando el balance negativo de agua y sodio.
A medida que el niño crece, el transporte peritoneal cambia, y a partir de los
6 u 8 años de vida el comportamiento es muy parecido al del adulto, con
mayor porcentaje de transportadores promedios altos y bajos; en esta épo-
ca de la vida y en las posteriores es factible la realización de un menor nú-
mero de intercambios con permanencias de 120 minutos o superiores.

2.6.2. Fluidos
No existen fluidos de diálisis específicos para pacientes pediátricos, y las
nuevas soluciones han contribuido en los niños a una mayor protección de
la membrana peritoneal y a un mejor control metabólico y del volumen plas-
mático. La combinación de soluciones con bicarbonato y aminoácidos du-
rante la terapia nocturna y el mantenimiento de un prolongado intercambio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con diálisis peritoneal. Señalaremos algunas circunstancias clínicas relacio-
nadas con el uso de distintas soluciones en niños:
฀ Concentración de calcio: se escoge la solución de 1,75 o de 1,25 mmol/l
en función de la necesidad de balance neto positivo de calcio, niveles
de fósforo y necesidad de quelantes y vitamina D. Durante los dos pri-
meros años de vida y la adolescencia la velocidad de crecimiento es
muy elevada, por lo que con frecuencia es necesario utilizar soluciones
con 1,75 mmol/l.
฀ Tampón bicarbonato: la sustitución parcial o total del lactato por bicarbo-
nato para mejorar la biocompatibilidad, el dolor a la infusión y la acidosis,

-646-
Diálisis en la infancia

ofrece ventajas similares en niños y en adultos, y aunque su utilización en


lactantes con peritoneo hiperpermeable pueden producir alcalosis meta-
bólica, su combinación con aminoácidos reduce este riesgo. En niños
hay, además, un efecto positivo potencial sobre la nutrición.
฀ Aminoácidos: aunque su efecto sobre el balance nitrogenado y la nutri-
ción del enfermo no está totalmente demostrado, su utilización en niños
en combinación con soluciones de bicarbonato es de valiosa ayuda en
la protección de la membrana peritoneal y en la reducción de la exposi-
ción a la glucosa.
฀ Icodextrina: esta solución es, sin duda, una de las que más han contribui-
do al bienestar de los pacientes con terapias continuas en diálisis perito-
neal, en especial en altos transportadores con déficit de ultrafiltración,
lactantes pequeños y anúricos. Es capaz de mantener la ultrafiltración
durante permanencias de 12 horas o más. El uso diario de un intercambio
de esta solución con 12-14 horas de permanencia mejora el aclaramiento
semanal de urea y creatinina, así como la extracción de sodio sin toxicidad
de los metabolitos absorbidos (maltosa, maltotriosa y maltotetraosa).

2.6.3. Modalidad

2.6.3.1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
adapta mejor a las necesidades del paciente y de la familia. Su utilización es
excepcional, salvo situaciones especiales (viajes, dificultades técnicas para
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2
, empleando
icodextrina en la permanencia nocturna y soluciones con glucosa y bicarbo-
nato durante los intercambios diurnos.

2.6.3.2. Diálisis peritoneal automatizada


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prescripción individualizada en términos de volumen, permanencias y solu-
ciones. Los lactantes y neonatos que habitualmente necesitan permanen-
cias muy cortas son los que más se benefician de esta modalidad. Otro
efecto positivo es la integración escolar del niño y sociolaboral de sus pa-
dres, proporcionado una mejor calidad de vida a la familia. La submodali-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el paciente requiere un ciclo diurno adicional, la modalidad se denomina
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
un número de ciclos que varía (de 3 a 18) dependiendo de la edad del pa-
ciente y el tipo de transporte. La duración de la terapia nocturna también
varía entre 9 horas en adolescentes y 14 horas en lactantes y recién naci-
dos. Las soluciones empleadas consisten en una combinación de glucosa
y aminoácidos con tampón, preferentemente bicarbonato, durante los inter-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-647-
Nefrología al día

permite individualizar el volumen de infusión en decúbito (nocturno) y en bi-


pedestación y sedestación (diurno).

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gada al tratamiento de niños con hernias, escapes o fugas de fluido. La
segunda combina la eficacia de un elevado número de intercambios como
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prescribe un volumen de reserva sobre el que se realizan intercambios rápi-
dos o ciclos «tidales», vaciando completamente el peritoneo una o dos ve-
ces. El volumen tidal representa un 50% del volumen total. En un principio
esta técnica se utilizó para evitar el dolor en la infusión en algunos pacientes
coincidiendo con el vaciado completo del peritoneo, pero en el momento
actual este fenómeno ha desaparecido casi por completo con el empleo de
soluciones que contienen bicarbonato como tampón.

2.7. Nutrición

La malnutrición energético-proteica afecta al 30% de los niños en diálisis pe-


ritoneal, y en el 8% es muy grave. Su origen es la ingesta inadecuada de nu-
trientes secundaria a anorexia asociada a un efecto negativo de la técnica:
infecciones, aporte continuo de glucosa, pérdidas de nutrientes por el dializa-
do, distensión abdominal, trastorno en el vaciamiento gástrico y efecto irritan-
te del fluido dializante; además, parte de las causas que producen malnutri-
ción en niños en diálisis peritoneal tienen un origen independiente al de la
técnica y subyacen en la propia insuficiencia renal: enfermedad primaria, re-
sistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, déficit de 1-25-dihidroxicolecalcife-
rol, acidosis sistémica, acumulación de agentes anorexígenos e insuficiencia
metabólica renal. Las pérdidas proteicas peritoneales son más importantes
en niños pequeños (0,3 a 0,7 g/kg de peso) y están asociadas al tipo de
transporte (altos transportadores); asimismo, los episodios de peritonitis,
también más frecuentes en lactantes, contribuyen en gran medida a la malnu-
trición a través de un incremento de las pérdidas proteicas en el efluente,
mayor liberación de citocinas anorexígenas, incremento de la absorción de
glucosa por pérdida del efecto barrera y déficit de la ultrafiltración, que final-
mente limita el aporte de nutrientes. Un lactante puede llegar a perder entre 4
y 10 g/día de proteínas en el dializado durante los primeros días de una peri-
tonitis. La malnutrición en niños en diálisis peritoneal se asocia a retraso de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
toda costa un estado de malnutrición en un niño en diálisis peritoneal median-
te técnicas de alimentación forzada o el paso transitorio a hemodiálisis.

El seguimiento de parámetros clínicos (presencia de anorexia y/o vómitos,


encuesta dietética), somatométricos (peso, talla, velocidad de crecimiento,

-648-
Diálisis en la infancia

índice de masa corporal, pliegues cutáneos), bioeléctricos (agua corporal,


agua extracelular y masas magra, grasa y celular) y bioquímicos (albúmina,
prealbúmina leptina, transferrina, homocisteína y equivalente proteico de la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(tabla 3).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en cada visita ayuda a prevenir la malnutrición, que podría condicionar por
sí misma lesiones irreversibles. Aunque no hay evidencia absoluta de un
efecto positivo sobre la malnutrición proteica, las soluciones con icodextrina

Tabla 3
Controles analíticos nutricionales en diálisis peritoneal en niños
Parámetro Periodicidad Valor clínico
Determinaciones somatométricas Mensual Muy alto
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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y magra por somatometría
Determinaciones bioquímicas en san- Mensual Alto
gre y dializado
฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀
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Encuesta dietética o monitorización de Muy alto
la ingesta
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
alimentación o gastrostomía
Otros marcadores Relativo
฀ ฀ ฀ , vita-
1
mina B12, ácido fólico
Composición corporal por bioimpe- Semestral ฀
dancia ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corporal total, agua extracelular
฀ ฀
Balance nitrogenado Semestral o Relativo buscar
anual relación con la ci-
nética de la urea
DE: desviación estándar; IGF1: factor de crecimiento insulinoide 1; TCPn: tasa de cata-
bolismo proteico normalizada.

-649-
Nefrología al día

y aminoácidos permiten disminuir la oferta peritoneal de glucosa y reducir el


hiperinsulinismo y el efecto inflamatorio. Se han descrito efectos beneficio-
sos sobre la nutrición de las soluciones con bicarbonato.

El aporte calórico total debe repartirse en forma de hidratos de carbono


(55%), grasas (30%) y proteínas (15%). Deben incluirse ácidos grasos po-
liinsaturados (linoleico y linolénico), y monoinsaturados (ácido oleico). El
aporte proteico debe ser de alto valor biológico, que se incrementa en las
peritonitis. Debe considerarse la administración de suplementos de hierro,
ácido fólico y vitaminas D y B12. La tabla 4 muestra las necesidades nutri-

Tabla 4
Necesidades dietéticas diarias basales para niños, adolescentes y adultos
jóvenes
Edad kcal Proteínas Calcio Fósforo Sodio Potasio
(años) kcal/kg totales (g/kg) (mg) (mg) (mg) (mg)
0-0,5 108 650 2,2 400 300 180 175
0,5-1 98 850 1,6 600 500 180 175
1-3 102 1.300 1,2 800 800 250 145
4-6 90 1.800 1,2 800 800 220 120
7-10 70 2.000 1,1 800 800 200 100
11-14 55 2.500 1 1.200 1.200 170 90

11-14 47 2.200 1 1.200 1.200 130 65

15-18 45 3.000 0,9 1.200 1.200 180 95

15-18 38 2.200 0,8 1.200 1.200 120 60

19-24 40 2.900 0,8 1.200 1.200 180 95

19-24 36 2.200 0,8 1.200 1.200 120 60

Se expresan las necesidades caloricoproteicas mínimas para cubrir el gasto energético


basal. El aporte energético y proteico debe ser superior a las necesidades basales se-
gún la actividad metabólica desarrollada por el individuo (actividad física, crecimiento,
enfermedad). La insuficiencia renal y la diálisis peritoneal implican un mayor gasto meta-
bólico así como pérdidas de proteínas, nitrógeno y aminoácidos a través del dializado,
por lo que estas necesidades deben ser tenidas en cuenta en la prescripción dietética.
En la práctica, las necesidades calóricas pueden ser de hasta 1,5 veces las basales y
las proteicas, el doble.

-650-
Diálisis en la infancia

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que tener en cuenta que el aporte proteico debe ser suplementado con las
pérdidas peritoneales obligatorias (tabla 5), manteniendo las calorías no
proteicas por gramo de nitrógeno ofrecido; en definitiva y de una forma
práctica, los requerimientos basales que se muestran en la tabla 3 a menu-
do se incrementan en un 150%. La utilización de sonda nasogástrica o
gastrostomía para prevenir la malnutrición es un hecho frecuente en niños
en diálisis peritoneal. El uso de gastrostomía incrementa el riesgo de perito-
nitis e infección de orificio, aunque no condiciona la supervivencia de la
técnica.

2.8. Crecimiento

Los datos del Registro europeo de diálisis describen que el 50% de los pa-
cientes que iniciaron diálisis antes de los 15 años de edad tuvieron una talla
adulta 10 cm inferior a la esperada. Durante los primeros 2 años, el creci-
miento normal representa un tercio del crecimiento total en la vida del niño,
y su regulación se basa en el aporte calórico y proteico. En los años escola-
res, el crecimiento se mantiene constante a razón de 6 cm anuales y de-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en la pubertad, el crecimiento está regulado por las hormonas sexuales. La
patogenia del retraso del crecimiento es multifactorial: edad de comienzo y
duración de la enfermedad renal, grado de función renal residual, malnutri-
ción caloricoproteica, anomalías hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, y
factores endocrinológicos como la alteración del metabolismo de la para-
thormona y la vitamina D, y anomalías del eje somatotropo y gonadotropo.
A pesar de que la diálisis corrige parcialmente el estado de uremia, no se
observa una recuperación de la estatura, y la mayoría de los niños con diá-
lisis peritoneal no presenta un fenómeno recuperación de talla perdida o
catch-up. Algunos grupos han observado que los lactantes y niños de corta
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
crecimiento estatural favorable.

Tabla 5
Pérdidas de nitrógeno no ureicas en niños con diálisis peritoneal
Pérdida nitrogenada Valor medio (g/kg) Rango (g/kg)
Proteínas en el dializado 0,5 0,3-0,7
Aminoácidos en el dializado 0,05 0,05
Crecimiento 0,1 0,05-0,2
Heces y otras 0,2 0,2
0,85 0,6-1,25

-651-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en niños en diálisis crónica está indicado cuando la talla es inferior a 2 des-
viaciones estándar (DE) para la edad cronológica o cuando la velocidad de
crecimiento también es inferior a 2 DE, siempre y cuando exista potencial
de crecimiento (cartílago de crecimiento fértil con epífisis óseas abiertas) y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
girse otros factores relacionados con el retraso de crecimiento, como la
malnutrición, la acidosis, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo

2.9. Anemia

A partir del año de vida, tras la anemia fisiológica del lactante, los valores de
hemoglobina aumentan hasta alcanzar las cifras del adulto. La anemia se de-
fine por un nivel de hemoglobina inferior a 2 DE para la edad y el sexo: de una
forma general y después del primer año de vida coincide con niveles de hemo-
globina inferiores a 12 g/dl. Los valores diana de hemoglobina son de 11 a
12 g/dl. El tratamiento consiste en la administración de eritropoyetina α, β o
darbepoetina, asociada con hierro oral o intravenoso para mantener depósitos
de hierro óptimos (índice de saturación de transferrina > 20%, y ferritina: 100-
500 ng/ml). La corrección de la anemia mejora la actividad física, la función
cardíaca, el apetito, la asistencia escolar y la calidad de vida. Se ha descrito
que la resolución de la anemia se asocia al aumento del crecimiento estatural.

2.10. Metabolismo mineral y prevención de la osteodistrofia


y el raquitismo

La enfermedad renal crónica en la infancia produce una alteración del meta-


bolismo mineral que afecta a la modelación, la remodelación y el crecimien-
to óseo, singularidad del paciente pediátrico con insuficiencia renal. Estas
alteraciones pueden condicionar alteraciones irreversibles del esqueleto y
de la estatura adulta. Además, las calcificaciones vasculares pueden origi-
narse precozmente en el niño con enfermedad renal e influir en la morbimor-
talidad futura. El espectro de lesiones óseas observadas en el adulto (alto
recambio óseo [osteítis fibrosa y lesiones moderadas de hiperparatiroidis-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
observarse también en la infancia. Los factores que influyen en las lesiones
de alto recambio son la hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la síntesis dismi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
contrario, el déficit de calcitriol, la toxicidad alumínica o la supresión excesi-
va de la parathormona se asocian con bajo recambio óseo.

Las manifestaciones clínicas de la osteodistrofia renal en niños con diálisis


peritoneal son el retraso del crecimiento y las deformidades óseas, si bien
gracias al tratamiento precoz son poco frecuentes. El control adecuado del
paciente pediátrico en diálisis necesita la determinación seriada de las con-

-652-
Diálisis en la infancia

centraciones de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, calcitriol, vitamina D y


parathormona, y ocasionalmente radiología y densitometría óseas. La ta-
bla 6 hace referencia a la periodicidad de estas determinaciones y a los ni-
veles recomendados. Los quelantes de fósforo más utilizados en niños son
las sales cálcicas, que además permiten mantener un balance positivo de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
lantano. La administración sistemática de calcitriol, paracalcitol o calciferol
se realiza para mantener el hiperparatiroidismo en los niveles deseados.

2.11. Adecuación

El aclaramiento de urea y de creatinina no son los únicos parámetros de


adecuación: el crecimiento y la nutrición adecuados reflejan un buen estado
del tratamiento con diálisis y deben ser evaluados en cada visita. El aclara-
miento peritoneal, inicialmente un elemento añadido a la función renal resi-
dual, debe suplementar al menos el grado de función renal con la que se
inició la diálisis, ya que ésta declina progresivamente. Los aclaramientos de
urea y creatinina tienen un valor de calidad mayor cuando proceden de la
función renal residual que cuando derivan del aclaramiento peritoneal. Una
diálisis es adecuada si cumple criterios de purificación y ultrafiltración, man-
tiene en lo posible la función renal residual, favorece la ganancia adecuada
de peso y talla con ausencia de malnutrición, y permite una integración so-
cial, familiar y escolar correcta.

Tabla 6
Periodicidad y objetivos de variables del metabolismo mineral para niños
en diálisis
Variable Periodicidad Objetivo (mg/dl)
Calcio Mensual Rango normal para la edad
Fosfato Mensual Rango normal para la edad
Ca ×฀ ฀ Mensual ≤ 62
Recomendado: 41-58
Fosfatasa alcalina Mensual Rango normal para la edad
Bicarbonato sérico Mensual Rango normal para la edad
฀ ฀ ฀
Parathormona intacta Mensual 2-3 veces el límite superior de la nor-
malidad
25-hidroxivitamina D Mensual ฀ ฀
Edad ósea Anual Sin signos de hiperparatiroidismo ni
áreas de osteopenia

-653-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
superiores a los obtenidos en adultos y tienen una relación inversamente
proporcional con la edad. La tabla 7 muestra datos propios obtenidos en
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ta obtenida a partir de la urea total eliminada en el dializado y en la orina
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
diferencia entre estos dos últimos parámetros tanto mayor cuanto menor es
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ponden a las proteínas utilizadas en el crecimiento. No hay que olvidar que
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
un aclaramiento de creatinina mayor de 60 l/semana/1,73 m2 de superficie
corporal son guías de mínimos y no de máximos, de forma que el incremen-
to del rendimiento de la diálisis con valores netamente superiores mejorará
aspectos nutritivos, metabólicos y de crecimiento. En los niños que reciben
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de adecuación utilizados, ya que debido al mayor peso molecular de la
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

Tabla 7
Niveles de Kt/V de urea y comportamiento de las proteínas ingeridas
y estimadas de la eliminación de nitrógeno ureico en orina y dializado
en 100 niños y adolescentes en diálisis peritoneal
Peso IPD nNPA Kt/V de BUN BUN
Edad (kg) (g/kg/día) (g/kg/día) (semana) (mg/dl)
Recién nacido 3 3,3 1,395 3,86 35
3-12 3 1,36 3,5 45
Niño mayor 12-30 2,5 1,4 3 55
฀ 30-50 2 1,42 2,85 60
>50 1,8 1,5 2,625 70
IPD: ingesta proteica diaria media en gramos por kilogramo; nNPA: equivalente proteico
de la dieta normalizado al peso y obtenido a través del nitrógeno ureico del dializado y
orina. nNPA (g/día) = 10,76 [0,69 × (UNA) + 1,46]; siendo NPA el equivalente proteico
de la dieta y UNA el nitrógeno ureico total eliminado expresado en gramos diarios. Si las
pérdidas proteicas peritoneales son mayores de 15 g/día, se añade.
El Kt/V semanal medio de BUN y la concentración plasmática de BUN (mg/día) guardan
relación inversa con la edad. Obsérvese una mayor diferencia entre proteínas ingeridas
y estimadas en los niños más pequeños debido a su utilización en creación tisular y cre-
cimiento.

-654-
Diálisis en la infancia

manal de urea suele tener valores óptimos, mientras que el aclaramiento de


creatinina suele ser netamente inferior. La ultrafiltración debe ser siempre
suficiente para garantizar un aporte adecuado de nutrientes. Este aspecto
que no es tenido en cuenta cuando el paciente tiene función renal residual
es fundamental en el paciente anúrico, en el que el objetivo medio es de
35 ml/kg de peso/día.

2.12. Complicaciones asociadas a la técnica

Afortunadamente, la causa más frecuente interrupción de un programa de diá-


lisis peritoneal lo constituye el trasplante renal. Sin embargo y en nuestro medio,
la técnica fracasa en el 15% de los pacientes que inician diálisis peritoneal. La
causa del fracaso se atribuye a ultrafiltración insuficiente (21%), función inade-
cuada o problemas relacionados con el catéter (41%) e infección (37%).

2.12.1. Déficit de ultrafiltración


El mecanismo subyacente al déficit de ultrafiltración es el transporte rápido
de solutos, que conduce a la desaparición precoz del gradiente osmolar
transmembrana. Se define como un balance peritoneal neto por debajo de
30 ml/kg de peso/día y puede ser:
฀ Primario. Relativamente frecuente en lactantes y niños pequeños con
transporte peritoneal de solutos intrínsecamente elevado.
฀ Adquirido. Secundario a efectos prolongados sobre la membrana de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción de la glucosa).
฀ Yatrogénico. En relación con una prescripción inadecuada a las carac-
terísticas del paciente (intercambios con volúmenes pequeños o pro-
longados en el tiempo). Recordemos que la prescripción nunca debe
ser empírica, y debe ser individualizada.

En el paciente oligúrico o anúrico la sobrecarga de volumen, caracterizada


por edemas, derrame pleural, edema pulmonar y/o hipertensión arterial,
puede condicionar el paso transitorio o definitivo a hemodiálisis.

2.12.2. Complicaciones asociadas al catéter: hernias, fugas y escapes


de fluido peritoneal, hidrotórax y mal funcionamiento del catéter
La incidencia de hernias, fugas, hidrotórax y edema genital o de pared es
muy superior a la de los adultos y a menudo se asocia a presión abdominal
elevada, por lo que ésta debe mantenerse en todo caso por debajo de
฀ 2O. La incidencia de hernias se observa en un 12-53% de los pa-
cientes sometidos a diálisis peritoneal, y su frecuencia es mayor en lactan-
tes varones debido a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal. Aun-
que el tratamiento preferente es el quirúrgico, la disminución del volumen de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
pueden ser medidas transitoriamente útiles.

-655-
Nefrología al día

Los escapes y fugas de dializado representan una complicación temprana


en el 28% de los pacientes; afortunadamente suelen ser transitorios y aso-
ciados a la utilización inmediata del catéter. La mayoría se resuelve al dismi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
potencialmente grave que puede cursar de forma silente o producir insufi-
ciencia respiratoria. Es más frecuente en el lado derecho, coincidiendo con
un defecto diafragmático no detectado que requiere cirugía.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
en diálisis peritoneal son transferidos a hemodiálisis por mal funcionamiento
del catéter. El tipo que se asocia con más frecuencia a la mala función del
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀cuff, con un túnel recto y orificio lateral,
probablemente por ser el más utilizado en lactantes.

2.12.3. Infección en diálisis peritoneal: peritonitis infecciosa


e infección de orificio y túnel
Los episodios de peritonitis en los niños son más frecuentes que en los
adultos y su incidencia varía entre 1 episodio por paciente y 12 meses de
tratamiento en lactantes y 1 episodio cada 24 meses en adolescentes. Con
respecto al microorganismo responsable se observa un predominio global
de cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus y Staphylo-
coccus epidermidis, excepto en el grupo de lactantes y niños pequeños, en
el que se aprecia una mayor incidencia de bacilos gramnegativos (Escheri-
chia coli y Pseudomonas aeruginosa). Los hongos, en otro tiempo muy
frecuentes, han disminuido su incidencia gracias a las nuevas soluciones
con bicarbonato. Con objeto de evitar el agravamiento del cuadro clínico,
como el debido a la extensión septicémica en lactantes o alteraciones irre-
versibles en la membrana peritoneal, es necesario establecer un diagnósti-
co rápido e iniciar un tratamiento empírico en cuanto se observe la presen-
cia de efluente peritoneal de aspecto turbio o un recuento celular superior a
100 leucocitos/µl (más del 50% de polimorfonucleares). El tratamiento con
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀tabla 8
muestra los antibióticos y antifúngicos más utilizados en niños, así como la
dosis y ruta de administración.

La pauta antibiótica intraperitoneal debe ser continua por el rápido metabolis-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
nefrotoxicidad deben evitarse los aminoglucósidos. La administración de he-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
da por la aparición de fibrina en el efluente, y aporta además propiedades
bacteriostáticas y antiinflamatorias. Es imprescindible la administración de
analgésicos y vigilar el estado de hidratación y nutrición. Es importante la ins-
tauración de profilaxis antifúngica con nistatina o fluconazol en los primeros
días de tratamiento. Debe valorarse la retirada del catéter peritoneal en perito-
nitis resistentes a partir del cuarto día, en especial si se deben a hongos.

-656-
Diálisis en la infancia

Tabla 8
Antibióticos más frecuentes en peritonitis pediátrica
Antibiótico/
quimioterápico Dosis de carga (mg/l) Dosis de mantenimiento (mg/l)
Amikacina ฀ ฀
Gentamicina ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
Cefazolina ฀ ฀
Cefotaxima ฀ ฀
Ceftazidima ฀ ฀
Ceftriaxona ฀ ฀
฀ ฀
Cloxacilina ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
Fluconazol ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Amfotericina B ฀ ฀
Fluocitosina ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
i.p.: vía intraperitoneal de administración (en mg/l, salvo especificación); i.v.: vía intrave-
nosa (mg/kg/día); p.o.: vía oral (mg/kg/día).

La infección de orificio de salida de catéteres es muy frecuente en niños pe-


queños y una causa importante de peritonitis. Debemos fijar nuestra aten-
ción en aislar posibles ostomías (pielostomía, cistostomía o gastrostomía)
del orificio de salida, y mantenerlas en las mejores condiciones. El cambio
frecuente de pañales o la utilización de doble pañal en pacientes con cistos-
tomía ayuda a mantener el orificio seco. Los síntomas, la clasificación de
tipo de orificio y el tratamiento de la infección no difieren de los del adulto.

3. HEMODIÁLISIS
3.1. Datos demográficos, indicaciones y contraindicaciones

Gracias al desarrollo de los nuevos catéteres y equipos, la hemodiálisis pe-


diátrica puede realizarse hoy en día en la mayoría de los niños, incluidos los
de corta edad. Durante los últimos años la hemodiálisis ha constituido el

-657-
Nefrología al día

primer tratamiento sustitutivo renal en España en el 35% de los niños, y de


hecho es el que se establece de inicio con más frecuencia en la segunda
infancia y en la adolescencia. Aunque la diálisis peritoneal constituye una
técnica idónea para lactantes y niños muy pequeños, también se consiguen
buenos resultados con hemodiálisis en este grupo de pacientes. La elección
de un tratamiento u otro obedece a criterios médicos, familiares, sociales y
culturales. La hemodiálisis se prefiere a la diálisis peritoneal como técnica de
depuración crónica en la infancia en niños con malformaciones que afecten
a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales o cirugía abdomi-
nal reiterada, como la atresia rectal o la extrofia vesical; también en aquellos
con otros procesos asociados a la enfermedad renal, como hernias diafrag-
máticas congénitas, enfermedad pulmonar grave o determinados trastornos
gastrointestinales, y está indicada en aquellos procesos con incapacidad
difusiva o de ultrafiltración del peritoneo. La malnutrición adquirida en la diá-
lisis peritoneal requiere el paso transitorio a hemodiálisis, a ser posible diaria,
hasta su mejoría. Finalmente y como técnica rápida, la hemodiálisis es de
elección en procesos agudos que cursen con sobrecarga cardiocirculatoria,
estados hipervolémicos, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por
metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Muchos adoles-
centes prefieren realizar tratamiento con hemodiálisis para no alterar su pro-
pia imagen corporal con la presencia de un catéter abdominal.

Las limitaciones de la hemodiálisis están relacionadas con la dificultad para la


obtención de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rápidos de
volumen plasmático, lo que es especialmente importante en lactantes o niños
pequeños, que deben ser tratados preferentemente con diálisis peritoneal.

3.2. Accesos vasculares pediátricos para hemodiálisis

El acceso vascular es la piedra angular del éxito de un programa de hemo-


diálisis en niños. Aunque la mayoría de las guías clínicas señalan que la fís-
tula arteriovenosa radial-cefálica de Brescia y Cimino en el antebrazo no
dominante es el acceso vascular de elección en pacientes con más de
20 kg de peso, la realidad es muy diferente y en España, según datos del
Registro de enfermedad renal crónica, un 72% de los pacientes reciben
tratamiento a través de un catéter tunelizado. Una conclusión falsa de estos
datos sería una pobre calidad del tratamiento; sin embargo, la realidad es
otra, ya que la edad media al inicio del tratamiento sustitutivo renal es de
9 años (el 10% menor de 2 años), y el tiempo de espera hasta el trasplante
renal suele ser inferior a 1 año. Estos dos factores, corta edad y oferta a
corto plazo de un trasplante renal, determinan que el acceso vascular no
sea un acceso permanente en la mayoría de los casos.

La complicación más importante de la fístula arteriovenosa es la trombosis.


Este fenómeno es muy frecuente en niños pequeños, por lo que se desacon-

-658-
Diálisis en la infancia

seja su realización en pacientes con menos de 20 kg de peso. Un fenómeno


que favorece la trombosis son los episodios de hipotensión, que deben
evitarse a toda costa con una cuidadosa programación de la pérdida de
peso durante la sesión. En la infancia el problema más importante es el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
utilización de una pomada anestésica en cura oclusiva con lidocaína
(EMLA®) 30 minutos antes de la punción.

Los catéteres venosos más utilizados en pediatría y sus características pue-


den verse en la tabla 9. Los catéteres permanentes ofrecen una buena su-

Tabla 9
Catéteres de hemodiálisis pediátricos
Peso
Indicación (kg) Nombre Características Longitud Diámetro
฀ 7-15 Baxter®
Doble luz. Poliuretano 10 cm 6,5 Fr
radiopaco
Subclavia y yugular
10-25 Baxter® Doble luz. Poliuretano 12,5 cm 8 Fr
blando
Subclavia-yugular y fe-
moral
25-45 Baxter® Doble luz. Poliuretano 15 cm 11 Fr
Yugular, femoral
10-30 Quinton® Doble luz. Poliuretano 12 10 Fr
Yugular, extensión curva
®
Perma- 7-12 Silicona 18 8 Fr
nente Yugular interna, otras
localizaciones
®
Perma- 12-30 Silicona 24 8 Fr
nente Yugular interna, otras
localizaciones
Perma- 12-30 Quinton® Silicona 28 11 Fr
nente Yugular interna, otras
localizaciones
Perma- 25-40 Quinton® Silicona 36 cm 13,5 Fr
nente Yugular interna, otras
localizaciones
Perma- 30-50 Quinton® Silicona 40 cm 13,5 Fr
nente Yugular interna, otras
localizaciones

-659-
Nefrología al día

pervivencia con una relativa baja tasa de complicaciones. el riesgo de infec-


ción y de trombosis de los vasos ilíacos necesarios para el trasplante en la
vena femoral, y el riesgo asimismo de trombosis de la subclavia hacen que,
a excepción de en los neonatos, en los que pudieran utilizarse los vasos
umbilicales, la cateterización de la vena yugular interna sea la más aconse-
jada en hemodiálisis pediátrica mediante punción con control radiológico
por el método de Seldinger.

3.3. Equipos de diálisis pediátrica

Los monitores utilizados en pediatría son esencialmente los mismos que en


los adultos, a los que se ha incorporado un software pediátrico (Fresenius®
฀ ®
). Las condiciones necesarias de un monitor para su utilización en
pediatría son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gresivamente crecientes desde 10 hasta 500 ml/min.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ésta sea mínima durante la sesión.
฀ Software฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de distribución de la urea.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción del hematocrito durante la diálisis ajustado a pesos corporales ba-
jos con software específico (el volumen sanguíneo total varía con la
edad, y también la forma de calcularlo).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por flujo bajo modificable a las necesidades del niño.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
extracorpóreo para cada edad.

3.4. Prescripción de la sesión de hemodiálisis

Es un elemento clave para un buen funcionamiento de un programa de he-


modiálisis. El cambio constante de la composición corporal y del peso y la
talla del paciente hace que la prescripción, lejos de empírica, sea individuali-
zada, con cambios muy frecuentes de peso seco, ultrafiltración, perfusión y
medicación intradiálisis. Esto sólo es posible con una excelente interrelación
paciente-médico-enfermera.

3.4.1. Modalidad
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aspectos nutricionales o de crecimiento en niños tratados con modalidades
de diálisis basadas en procesos convectivos (hemofiltración, biofiltración o
hemofiltración online) o difusivos (hemodiálisis convencional o de alta efica-

-660-
Diálisis en la infancia

cia). Sin embargo, dos factores importantes pueden modificar la tolerancia


a las sesiones, por una parte, y mejorar el crecimiento y la nutrición, por
otra: el primer factor es la mayor duración de las sesiones, que permite un
control óptimo del peso seco y del balance hídrico del individuo, y el segun-
do es la periodicidad de éstas, ya que estudios iniciales en niños demues-
tran que el incremento del número de sesiones semanales a 4, 5 o 6 no sólo
mejora el crecimiento y la nutrición del paciente, sino que permite un balan-
ce negativo del fósforo, incluso sin quelantes.

3.4.2. Elección del dializador y sistema extracorpóreo


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀KoA para
flujos plasmáticos bajos, los dializadores capilares de polisulfona se adap-
tan bien a las necesidades pediátricas; además, su estructura les hace
poco o nada distendibles y el volumen total de la cámara hemática es rela-
tivamente pequeño. En la tabla 10 se encuentran representados los dializa-
dores pediátricos de polisulfona con sus respectivos volúmenes de primado
y las líneas pediátricas correspondientes; la columna de la derecha repre-
senta el límite superior e inferior del peso del niño para el que pueden ser
utilizados. El volumen total extracorpóreo debe situarse entre un 7 y un 12%
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de 9 kg de peso con un volumen plasmático aproximado de (9 kg x 80)
720 ml, el circuito extracorpóreo debe tener entre 50 y 86 ml (7 y 12% del
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ®

posee un volumen de primado de 20 ml y existen líneas de 12 ml (arterial) +


21 ml (venosa) = 33 ml ajustables para monitores Fresenius® ฀ ฀ ฀ ฀
volumen total será de 20 + 33 = 53 ml, que se encuentra dentro de los lími-
tes tolerables.

3.4.3. Programación del flujo sanguíneo y del baño


En la tabla 10 se puede observar el aclaramiento de urea correspondiente
a diferentes flujos plasmáticos para cada dializador. Si el flujo sanguíneo es
inferior a 50 ml/min, la relación con el aclaramiento de urea es proporcional
(relación 1:1), mientras que si es superior, el aclaramiento obtenido depen-
derá directamente de las características de la membrana del dializador y
de su superficie, es decir, de su KoA. La programación del flujo de sangre
dependerá del aclaramiento de urea deseado, de la dosis de diálisis pres-
crita y de la duración de la sesión, y en condiciones normales oscila entre
3 ml/kg en lactantes y 4 ml/kg en adolescentes para sesiones de 4 horas
de duración. El ajuste del flujo de baño dependerá del programado y debe-
ría ser al menos el doble de éste. El cálculo del volumen de distribución de
la urea puede establecerse a través de fórmulas convencionales o de estu-
dios con bioimpedancia, pero si no disponemos de él recomendamos utili-
zar un volumen de distribución uniforme de 600 ml/kg. El siguiente ejemplo
orientativo nos permitiría programar una sesión de hemodiálisis en cual-
quier niño:

-661-
Tabla 10
Dializadores y líneas pediátricas (A + V [arterial + venosa]): volúmenes extracorpóreos totales, índices de ultrafiltración (IUF)
Nefrología al día

y márgenes de peso para utilizar en cada paciente


Volumen Aclaramiento de BUN a flujos de
Volumen de primado/ Líneas extracorpóreo IUF 25, 50, 75, 100, 125, 150, 200, Margen de peso
Dializador superficie efectiva (A + V) total (ml) (ml/h/mmHg) 250, 300 (kg)
2
FXped ฀ ฀ 18+20 58-122 1,7 25, 50, 68, 86, 98, 110, 125… 5-15
®
20+29
44+58
2
F40X ฀ ฀ 44+58 144 20 25, 50, 72, 90, 110, 130, 165, 12-22
®
183, 200

-662-
2
F50X ฀ ฀ 44 + 58 165-167 30 25, 50, 68, 98, 119, 140, 178, 21-35
®
60 + 44 196, 215
2
F60SX ฀ ฀ 60 + 44 184-232 40 25, 50, 68, 100, 125, 145, 30-50
®
44 + 58 185, 213, 241
100 + 50
2
F80SX ฀ 60 + 44 122-260 55 25, 50, 75, 100, 125, 149, 50-80
®
44 + 58 192, 221, 250
100 + 50
BUN: nitrógeno ureico en sangre.
Diálisis en la infancia

Ejemplo: ¿qué valores de flujo plasmático y de baño necesitaría un niño de


12 kg al que queremos prescribir una dosis de diálisis de 1,5 por sesión
de 4 horas de duración?

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1,5 = K × 240 min/12 x 600
K = (1,5 ×฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Buscaremos qué flujo de sangre proporcionará un aclaramiento de 45 ml/min,


que en la mayoría de los dializadores pediátricos será de 50 ml/min.

El flujo del baño de diálisis sería al menos 2 a 3 veces el valor obtenido, es


decir, unos 150 ml/min.

3.4.4. Ultrafiltración y perfil de sodio


La programación exacta de la ultrafiltración en cada sesión es imprescindible
en lactantes y niños, por lo que recomendamos monitores con control auto-
mático. El perfil de ultrafiltración más utilizado es el progresivo. La monitoriza-
ción secuencial del volumen plasmático permite ajustar la ultrafiltración sin
provocar hipotensión, individualizando el balance horario a las necesidades
del paciente; no es raro que durante las primeras sesiones en niños con po-
liuria debamos infundir sueros salinos isotónicos para prevenir cambios en el
volumen plasmático; además, hay que ajustar la concentración de sodio del
baño a lo largo de la sesión: más alto inicialmente y más bajo en la última
hora. El puesto de hemodiálisis (cama o cuna) debe incorporar un sistema de
control de peso, que se compara con la ultrafiltración real que marca el moni-
tor. Es necesario además, un control riguroso, por parte de enfermería, de la
ingesta sólida y líquida del niño durante la sesión. La ganancia de peso inter-
diálisis no debería exceder el 5% del peso seco establecido. Las modificacio-
nes del peso seco se realizan con carácter semanal en los niños mayores y
diario en los lactantes, siempre que no exista variación del estado clínico.

3.4.5. Anticoagulación
La administración de heparina sódica horaria o en bomba de infusión ha sido
prácticamente abandonada y sustituida por la de heparinas de bajo peso mole-
cular, que presentan la ventaja de poseer una mayor biocompatibilidad, no alte-
rar los tiempos de coagulación y disminuir el riesgo de sangrado. Sus principales
inconvenientes radican en la permanencia del efecto anticoagulante una vez fi-
nalizada la sesión de diálisis y el mayor coste económico. Si se decide optar por
este tipo de anticoagulación, recomendamos la administración de enoxaparina
en dosis de 0,5-1 mg/kg (50-100 U/kg) en la línea arterial al inicio de la sesión.

3.4.6. Adecuación. Diálisis intensificada en pediatría


De igual forma que en la diálisis peritoneal, los criterios de adecuación de la
hemodiálisis no son exclusivamente numéricos, sino que deben valorarse

-663-
Nefrología al día

también parámetros clínicos como la nutrición y el crecimiento. Aunque las


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
4,5 (1,5 por sesión en hemodiálisis convencional de 3 sesiones semanales),
hoy sabemos que el incremento de estos valores hasta alcanzar niveles de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de sesiones semanales, duración de éstas o ambas, se asocia con una
espectacular mejoría de los parámetros de nutrición y crecimiento, así como
un mejor control de la acidosis y del fosfato sérico. Dos son las limitaciones
básicas: social y económica. La intensificación del régimen de diálisis debe-
ría plantearse en todos los pacientes.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ración:

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀ ฀ ฀×฀ ฀×
× (UF/peso seco)

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción (en litros). El peso seco posdiálisis se expresa en kilogramos. Esta fórmu-
la permite un cálculo más exacto de la dosis de diálisis, tiene una excelente
correlación con los obtenidos a través de los cambios en la dialisancia de los
modernos monitores de diálisis, y muestra buena experiencia en niños.

3.5. Aspectos específicos de la hemodiálisis pediátrica:


nutrición, crecimiento, anemia y alteraciones
del metabolismo óseo y mineral
Las consideraciones realizadas en el apartado sobre diálisis peritoneal refe-
ridas a aspectos específicos de la diálisis pediátrica son, en general, válidas
también para la hemodiálisis, con algunas matizaciones.
฀ Nutrición. Las recomendaciones dietéticas para la diálisis peritoneal
son válidas también para la hemodiálisis (v. tabla 4). Aunque no están
presentes las pérdidas peritoneales de proteínas ni los efectos de la
solución de diálisis sobre la anorexia, cada sesión de hemodiálisis cons-
tituye una agresión metabólica, por lo que las recomendaciones dietéti-
cas deben ser suplementadas en un 150% por vía oral o enteral. La
diálisis diaria mejora la nutrición.
฀ Crecimiento. El aumento del número de sesiones semanales mejora el
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la utilización de somatotropina recombinante son los mismos que en la
diálisis peritoneal.
฀ Anemia. Los niveles de hemoglobina y los objetivos de ferritina sérica o
índice de saturación de la transferrina son idénticos a los señalados en
la diálisis peritoneal. La corrección de la anemia mejora el riesgo cardio-
vascular de los niños en hemodiálisis.

-664-
Diálisis en la infancia

฀ Metabolismo mineral. Se puede individualizar la concentración de cal-


cio en el baño de diálisis según las necesidades. Lactantes y adoles-
centes requieren 1,75 mmol/l. El incremento del número y/o la duración
tiene efectos positivos sobre el aclaramiento de fosfato.

3.6. Complicaciones durante la hemodiálisis pediátrica

3.6.1. Hipotensión
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
filtración, la hipotensión es la complicación más frecuente de las sesiones
de hemodiálisis. Las manifestaciones clínicas pueden ser difíciles de valo-
rar en lactantes, por lo que se recomienda monitorizar la presión arterial y
la frecuencia cardíaca de forma continua. El tratamiento se realiza con
1-2 mEq/kg de suero salino 1-molar. Durante la hipotensión debe interrum-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
filtración aislada si la ganancia ponderal supera el 5% del peso seco.

3.6.2. Hipotermia
La mayor superficie corporal con relación al peso, los flujos sanguíneos re-
lativamente bajos y la ultrafiltración aislada son factores de riesgo de hipo-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
da tan sólo en períodos cortos de tiempo.

3.6.3. Síndrome de desequilibrio


El cambio osmolar rápido que acompaña a las primeras sesiones puede
producir el síndrome neurológico denominado de desequilibrio, caracteriza-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
zar el riesgo, durante las primeras sesiones de diálisis y en pacientes con
valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN) superiores a 100 mg/dl, se re-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
a 0,8) y la administración preventiva de manitol, 0,5 g/kg de peso.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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-666-
Nefrología
al día
Capítulo 39
Inmunobiología del trasplante.
Estudios inmunológicos del donante
y receptor del trasplante renal
Juan Carlos Ruiz San Millán, Manuel Arias Rodríguez,
Marcos López Hoyos, José M. Pastor Martínez

1. INTRODUCCIÓN

2. INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE


2.1. Sistema principal de histocompatibilidad
2.2. Reconocimiento antigénico y activación de la respuesta
inmunitaria
3. ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS DEL DONANTE
Y DEL RECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL
3.1. Tipificación HLA
3.2. Detección de anticuerpos circulantes
3.3. Prueba cruzada

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE


HIPERINMUNIZADO

5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA PAREJA


DONANTE/RECEPTOR
6. SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
El avance en los conocimientos de los mecanismos que intervienen en el
alorreconocimiento y en los elementos efectores de la respuesta inmunita-
ria, así como en los mecanismos de inmunorregulación, ha consolidado el
trasplante renal. En este contexto, el sistema principal de histocompatibili-

-669-
Nefrología al día

dad y la respuesta humoral han adquirido un peso muy importante en el


pronóstico de la intervención.

2. INMUNOBIOLOGÍA DEL TRASPLANTE


2.1. Sistema principal de histocompatibilidad

Los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) son los


encargados de identificar las células del organismo y diferenciarlas de las
extrañas, funcionando como una especie de documento de identidad de
cada célula. El elevado polimorfismo genético del CMH permite un gran
número de combinaciones de estas moléculas, y es extremadamente baja
la probabilidad de que dos individuos tengan los mismos determinantes
antigénicos. Los genes que codifican las proteínas que forman este sistema
antigénico en el ser humano (antígeno leucocitario humano [human leuko-
cyte antigen, HLA]) están en el cromosoma 6. Los más relevantes codifican
dos tipos de antígenos con distinta función biológica: los de clase I (locus A,
B y C) y los de clase II (locus DR, DP y DQ).

La traducción de cada gen del sistema HLA da lugar a una proteína homo-
génea en la que se intercalan algunas regiones muy variables y polimórficas
que reciben el nombre de epítopos y que se comportan como aloantígenos.
Uno de estos epítopos es específico de cada alelo, pero otros pueden ser
idénticos a los de alguno o algunos de los posibles alelos de cada uno de
los locus. Estos motivos compartidos explican las relaciones que tienen
entre sí determinadas especificidades (divisiones o splits, grupos de reac-
ción cruzada, antígenos públicos) y deben tenerse en cuenta en la interpre-
tación de los estudios de anticuerpos y en la selección de donantes. Los
antígenos de clase I aparecen en casi todas las células nucleadas del orga-
nismo, en tanto que los de clase II se limitan a las células encargadas de la
presentación de antígenos: linfocitos B, macrófagos y células dendríticas,
principalmente.

2.2. Reconocimiento antigénico y activación de la respuesta


inmunitaria

Salvo en los casos de gemelos HLA idénticos, en los que las células del in-
jerto son reconocidas como propias, la puesta en contacto del paciente con
el injerto activará el sistema inmunitario, que reconocerá a las células extra-
ñas y las destruirá. Esta activación es tanto más intensa cuanto más dispa-
res sean, inmunológicamente, la pareja donante/receptor. La sensibilización
previa específica del receptor contra las células del donante puede dar lugar
a una destrucción inmediata del injerto a través de mecanismos humorales
(anticuerpos anti-HLA) en los que interviene la activación del complemento.

-670-
Inmunobiología del trasplante

La destrucción de un aloinjerto por el sistema inmunitario del receptor tiene


lugar en dos fases bien diferenciadas: una fase inicial en la que se produce
el reconocimiento de las células del injerto como extrañas (fase de recono-
cimiento o fase de inducción de la respuesta) y una segunda fase en la que
se produce la activación de los mecanismos de destrucción del injerto (fase
efectora).

Las primeras células del receptor que tienen contacto con el injerto son
las células presentadoras de antígenos (CPA: células dendríticas, macró-
fagos y células endoteliales), que adquieren y procesan los aloantígenos
del donante ensamblándolos junto con moléculas del CMH del receptor
en la superficie celular para su presentación a los linfocitos T del receptor,
que los reconoce mediante su receptor de células T (T cell receptor [TCR]).
Esta es la señal principal del reconocimiento antigénico por la vía indirec-
ta. Se necesita otra señal accesoria, que consiste en la unión de la molé-
cula CD28 del linfocito T con la molécula B7 de la CPA, para que se lleve
a cabo el proceso de reconocimiento antigénico (señal coestimuladora o
segunda señal). Además, existe otro tipo de alorreconocimiento por la vía
directa, mediante la cual las células T del receptor reconocen directa-
mente los antígenos del CMH sin procesar expresados en la superficie de
las CPA del donante. La vía directa parece actuar preferentemente en las
fases iniciales del trasplante, mientras que la indirecta lo hace en fases
más tardías.

La generación de una correcta señal principal y secundaria induce la sín-


tesis por el linfocito T de interleucina 2 (IL-2) y otras citocinas, así como la
expresión del receptor de la IL-2 (IL-2R) en su superficie, lo que permite
la expansión clonal de los linfocitos alorreactivos. Según las condiciones
locales en que se encuentre el injerto y las sistémicas del receptor, la
respuesta aloinmunitaria se dirigirá a un tipo de respuesta CD4 +. Así,
la respuesta Th1, caracterizada por la secreción de interferón γ (IFN-γ),
favorece la respuesta celular citotóxica, mientras que la respuesta Th2,
definida por la secreción principalmente de IL-4, facilita el rechazo humo-
ral por aloanticuerpos.

3. ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS DEL DONANTE


Y DEL RECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL

3.1. Tipificación HLA

En el caso del trasplante renal, la determinación de los antígenos HLA en


donante y receptor es obligatoria, dada la relación incuestionable entre su
compatibilidad y la evolución del injerto: la supervivencia del injerto a largo
plazo disminuye cuanto mayor es el número de incompatibilidades HLA.

-671-
Nefrología al día

3.1.1. Métodos serológicos


La tipificación por métodos serológicos consiste en la determinación de los
alelos del sistema HLA que se expresan en un individuo. Clásicamente se reali-
zaba incubando las células (linfocitos) del receptor con sueros que contienen
anticuerpos contra especificidades HLA conocidas. Tras la adición de comple-
mento de conejo, se produce la lisis de las células con aquellos sueros que
contengan anticuerpos específicos contra los determinantes antigénicos que
expresen en su superficie (prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki)
(figura 1). Un análisis detallado (utilizando varios sueros) de aquellos que produ-
cen lisis celular y de los que no la producen permite averiguar los determinantes
antigénicos que muestran las células del individuo. Para estudiar los antígenos
de clase II de los locus DR y DQ hay que separar los linfocitos B del resto.

3.1.2. Análisis del ADN (métodos genéticos)


Con la metodología de la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase
chain reaction [PCR]) es posible definir un mayor número de especificidades,
aunque esto no tiene una gran utilidad en el trasplante renal, dada la mayor
dificultad que implica para encontrar donantes compatibles (figura 2).

Las técnicas moleculares se centran en los exones polimórficos 2 y 3 del


HLA-I y en el exón 2 del HLA-II. Los métodos moleculares se dividen en tres
tipos según se basen en sitios de restricción (secuencias reconocidas por
los sitios de restricción), en secuencias específicas y en la conformación de
la molécula de ácido desoxirribonucléico (ADN). En el caso del trasplante
renal, las técnicas más empleadas actualmente son las basadas en secuen-
cias específicas (PCR-SSP y PCR-SSO). Sus grandes ventajas son su rapi-
dez, sencillez y reproducibilidad.

La PCR-SSP (sequence specific priming) utiliza primers que tienen secuen-


cias complementarias de secuencias específicas de las especificidades
HLA conocidas. Se pueden emplear múltiples pares de primers de forma
independiente con la misma muestra de ADN. La PCR-SSO (sequence
specific oligonucleotide) amplifica todo el locus donde se encuentran los
exones de HLA-I y HLA-II por PCR. Posteriormente, ese ADN se hibrida con
sondas de oligonucleótidos marcadas en una membrana sólida (PCR-SSO
directa). Más recientemente se ha adaptado esa técnica en la tecnología
Luminex®, en la que las sondas hibridan, no en fase sólida, sino en fase lí-
quida, puesto que están acopladas a un conjunto de microesferas marca-
das con dos fluorocromos y análisis mediante citometría de flujo.

3.2. Detección de anticuerpos circulantes

Los pacientes en lista de espera de trasplante renal deben ser objeto de un


estudio periódico para detectar la existencia y, en su caso, isotipo y evolu-
ción de los títulos de anticuerpos anti-HLA.

-672-
Inmunobiología del trasplante

Placa
Linfocitos de Terasaki

Suero

Complemento Incubación
de conejo durante 1/2 hora

Incubación
durante 1 hora Colorante vital

Incubación
durante 5 minutos

Colorante Colorante
Lectura
al microscopio

Células teñidas Células no teñidas


con el colorante con el colorante
= muertas = vivas

Presencia de anticuerpos Ausencia de anticuerpos


linfocitotóxicos linfocitotóxicos o problema
técnico

Figura 1
La prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki es la técnica básica en el estu-
dio inmunológico del trasplante renal. En ella se basan tanto la tipificación sero-
lógica de donante y receptor como la detección de anticuerpos anti-HLA en
suero y la realización de la prueba cruzada pretrasplante. Consiste en la incuba-
ción de una pequeña cantidad de suero con linfocitos en pequeños pocillos. Si
en dicho suero existen anticuerpos que reaccionan contra los antígenos de la
superficie celular del linfocito, tras la adición de complemento de conejo se pro-
ducirá la lisis celular. Esta lisis se pone de manifiesto tras la adición de un colo-
rante vital (eosina o azul tripán), que penetra al interior de las células muertas a
través de los orificios abiertos por el sistema del complemento.

3.2.1. Detección de anticuerpos por citotoxicidad


La detección de anticuerpos se realiza basándose en la prueba de microlin-
focitotoxicidad de Terasaki. Debe extraerse un suero periódicamente (cada
1-3 meses) para enfrentarlo a un panel de linfocitos representativo de la

-673-
Nefrología al día

Aislamiento del DNA


5' 3'
3' 5'
Células nucleadas
Desnaturalización
Unión
a los cebadores
Amplificación 3'
5' 5' 3'
5' 5'
3' 3'
DNA-polimerasa

Hibridación con sondas Revelado


de oligonucleótidos (métodos radiactivos o colorimétricos)
específicas de alelos

Figura 2
La prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) consiste en la multi-
plicación de una pequeña cantidad de ADN utilizando una ADN-polimerasa, que
en ciclos repetidos de desnaturalización (separación de las dos hebras del ADN)
y síntesis de la cadena complementaria llega a formar millones de copias iguales.
Tras este proceso la utilización de sondas de oligonucleótidos específicos de di-
ferentes alelos del sistema HLA permite detectar las especificidades alélicas pre-
sentes en el ADN estudiado.

población general (lo cual supone un mínimo de 20 donantes diferentes, y


preferiblemente entre 30 y 50). De esta forma se puede determinar el núme-
ro de donantes contra el que reacciona el suero, lo que se denomina por-
centaje de reactividad contra panel (panel reactive activity [PRA]).

La aparición de anticuerpos anti-HLA es, en la mayoría de los casos, con-


secuencia de transfusiones sanguíneas (o de derivados), embarazos (o
abortos) o trasplantes previos fracasados. Cuando el suero del receptor
reacciona contra más del 50-75% de los linfocitos del panel se considera
que el paciente está hiperinmunizado, una situación que marca significati-
vamente el pronóstico de un futuro trasplante. Estos pacientes tienen me-
nos posibilidades de trasplantarse (es decir, de encontrar un donante en el
que la prueba cruzada sea negativa), menor supervivencia del injerto en
caso de realizarse un trasplante y menor supervivencia del paciente.

Dada la importancia de esta situación, se precisa una evaluación periódica


del suero de los posibles receptores en busca de estos anticuerpos, y estu-
dios adicionales tras estímulos antigénicos, fundamentalmente las transfu-
siones sanguíneas (a los 15-30 días de realizarlas).

-674-
Inmunobiología del trasplante

Con este tipo de seguimiento es posible definir patrones de respuesta in-


munológica ante los estímulos antigénicos. Tras la realización de una trans-
fusión sanguínea hay pacientes que no muestran respuesta de síntesis de
anticuerpos, otros presentan una concentración máxima que posteriormen-
te desaparece (en unas pocas semanas) y en otros aparecen anticuerpos
que se mantienen a pesar de desaparecer el estímulo. Esta respuesta da
una idea de la capacidad inmunológica de los pacientes y permite clasificar-
los en «respondedores» y «no respondedores» con vistas al trasplante (gra-
do de compatibilidad exigida, intensidad de la inmunosupresión, etc.).

Además del número de donantes contra el que reacciona un suero, es ne-


cesario conocer la máxima dilución a la que siguen actuando dichos anti-
cuerpos, es decir, el título de anticuerpos. Cuando un anticuerpo se pre-
senta a títulos altos reacciona no sólo contra el antígeno contra el que va
dirigido, sino también contra otros antígenos que muestran cierta similitud a
nivel molecular (grupos de reacción cruzada). Sólo cuando desciende el
título de anticuerpos y se reducen estas reacciones cruzadas se limita su
espectro de reactividad. En esta situación, es posible definir las especifici-
dades antigénicas, es decir, los antígenos contra los que van dirigidos,
que deben ser evitados si se pretende realizar un trasplante.

Según la especificidad los anticuerpos se pueden clasificar en monoespe-


cíficos (que reconocen un único antígeno o antígenos que forman parte del
mismo grupo de reacción cruzada), poliespecíficos (que reconocen antí-
genos independientes o de diferentes locus) e inespecíficos. La informa-
ción obtenida en los dos primeros casos es fundamental en la selección del
posible donante, que debe carecer de los antígenos correspondientes a
esas especificidades y de los de su grupo de reacción cruzada. En el caso
de los anticuerpos inespecíficos lo fundamental es su reactividad. La detec-
ción y caracterización de los anticuerpos anti-HLA en los pacientes en lista
de espera de trasplante renal es imprescindible para un correcto manejo de
estos pacientes a la hora de realizar el trasplante.

3.2.2. Detección de anticuerpos por ELISA


La detección de anticuerpos por la técnica del análisis por inmunoabsorción
enzimática (ELISA) utiliza antígenos HLA solubles sintetizados o purificados
en el laboratorio, de forma que es más fácil y sobre todo más rápido el aná-
lisis del suero de un paciente. Al igual que en la técnica de citotoxicidad, la
mezcla de antígenos debe ser representativa de la población general. El
suero se incuba con el HLA pegado a la placa. Si existen anticuerpos que
reconozcan moléculas HLA, se unirán a ellas y quedarán fijados en la placa.
En caso contrario, todas las inmunoglobulinas se eliminarán con los lava-
dos. En un paso posterior la presencia de los anticuerpos fijados se deter-
minará tras incubación con un anticuerpo dirigido frente a inmunoglobulina
G (IgG) humana conjugado a una enzima. En caso de que haya anticuerpos

-675-
Nefrología al día

anti-HLA esa enzima producirá una reacción colorimétrica al actuar sobre


su sustrato en el último paso de la técnica. Esa reacción se cuantifica en un
espectrofotómetro. Mediante ELISA se detectan todos los anticuerpos anti-
HLA, tanto fijadores de complemento como no fijadores.

Una vez que se ha detectado la presencia de anticuerpos anti-HLA (clase I


o II), la especificidad frente a la que se dirigen esos anticuerpos se puede
determinar también mediante un ELISA con placas de alta definición o de
antígenos únicos, con la misma metodología.

3.2.3. Detección de anticuerpos por citometría de flujo


Esta técnica detecta la presencia de anticuerpos anti-HLA mediante el uso de
anticuerpos frente a inmunoglobulinas humanas conjugados a fluorocromos,
sin necesidad de que el complemento se fije. El empleo de fluorescencia
hace a esta técnica mucho más sensible que la de la citotoxicidad depen-
diente de complemento (CDC) clásica. En un principio, este método utilizaba,
como en la CDC, un panel de linfocitos T (clase I) y B (clase II). La citometría
de flujo permite determinar al tiempo si existen anticuerpos anti-HLA y si van
dirigidos frente a antígenos de clase I o II.

Para evitar la dependencia de linfocitos, se ha ideado un sistema con micro-


partículas que llevan adheridas en su superficie las moléculas de HLA. De
forma similar al ELISA, existen mezclas de micropartículas recubiertas con
moléculas HLA-I y HLA-II que sirven para realizar el cribado de la presencia
de anticuerpos anti-HLA. Además, existen micropartículas de alta definición
recubiertas con antígenos HLA específicos e individuales, que permiten de-
finir la especificidad del anticuerpo. De este modo, puede realizarse la com-
binación de antígenos HLA que se desee y determinar la especificidad en
un solo tubo. La presencia de anticuerpos se objetiva en el citómetro de
flujo al incidir sobre la muestra un haz de láser, el cual excita el fluorocromo
que va conjugado al anticuerpo y emite luz a una determinada longitud de
onda. Esta señal luminosa es captada por unos detectores, y un complejo
sistema informático es capaz de interpretar el resultado. Además, muy re-
cientemente se ha adaptado un sistema de citometría de flujo de cribado
múltiple que consiste en un panel de micropartículas coloreadas cubiertas
con antígenos HLA-I y HLA-II. Se trata de la tecnología Luminex®, mediante
la que se pueden realizar hasta 100 combinaciones de antígenos en una
sola suspensión y un mismo ensayo de forma semiautomática.

Una ventaja de la citometría de flujo es que permite cuantificar objetivamen-


te la concentración de los anticuerpos anti-HLA mediante la intensidad me-
dia de fluorescencia que alcanza el suero (mean fluorescence intensity
[MFI]). El equivalente de MFI en Luminex® se denomina MESF (molecules of
equivalent soluble fluorochrome). En una monitorización postrasplante, no
sólo la presencia de anticuerpos, sino las variaciones de la MFI (concentra-

-676-
Inmunobiología del trasplante

ción del anticuerpo) podrían servir de marcador de la evolución del paciente


y su injerto. No obstante, aún no están claramente establecidos unos valo-
res concretos de MESF que indiquen un grado de alosensibilización frente a
un antígeno HLA con relevancia clínica. Metodologías tan sensibles como la
citometría de flujo han permitido establecer los alelos HLA permitidos del
donante en un receptor hipersensibilizado en el estudio pretrasplante.

3.3. Prueba cruzada

La prueba cruzada consiste en el análisis de la sensibilización humoral específi-


ca del receptor contra el donante. Esta técnica, basada también en la prueba
de microlinfocitotoxicidad de Terasaki e instaurada a mediados de la década de
1960, es obligatoria antes de la realización del trasplante. Con ella se ha conse-
guido reducir la frecuencia de rechazo hiperagudo hasta valores mínimos.

3.3.1. Prueba cruzada clásica por citotoxicidad


En esencia, esta prueba consiste en la incubación de suero del receptor
con linfocitos del donante; si se produce la lisis celular (tras la incubación
con complemento de conejo) se interpreta que existen anticuerpos en el
suero del receptor específicos contra el donante y riesgo elevado de recha-
zo hiperagudo. Esta situación se considera una contraindicación absoluta
para la realización del trasplante. Habitualmente la prueba se lleva a cabo
con el suero que históricamente haya mostrado una mayor reactividad y
con el más reciente, congelados previamente. Cabe la posibilidad de que
exista reactividad en sueros recogidos un tiempo atrás, sin que pueda de-
tectarse en sueros más recientes. Esta situación, que se suele definir como
prueba cruzada histórica positiva y actual negativa tiene una especial signi-
ficación y su interpretación es discutida, aunque en general puede aceptar-
se la realización del trasplante cuando la prueba cruzada con suero actual
es negativa y se detecta reactividad en sueros antiguos de más de un año.

En ocasiones pueden existir anticuerpos no linfocitotóxicos (que no produ-


cen una prueba cruzada positiva) que sean nocivos para el injerto. Esto
puede ser debido a la existencia de anticuerpos anti-HLA no reconocidos o
a la de diferentes anticuerpos no dirigidos contra el sistema HLA, entre los
cuales los más importantes son los anticuerpos dirigidos contra el sistema
antigénico endotelio-monocítico. Entre estos anticuerpos han adquirido im-
portancia los anticuerpos anti-MICA. MICA codifica en la misma región del
cromosoma 6 humano que HLA y también es polimórfico, por lo que fun-
ciona como un aloantígeno, capaz de generar una alorrespuesta humoral.
Sin embargo, sólo se expresa en células endoteliales, especialmente tras
activación, por lo que no se pueden detectar en una prueba cruzada con-
vencional. Los anticuerpos anti-MICA también pueden detectarse por tec-
nología de citometría de flujo y Luminex®, aunque su verdadera relevancia
no está claramente establecida.

-677-
Nefrología al día

3.3.2. Otros métodos


Cuando se sospeche la existencia de anticuerpos anti-HLA a pesar de
una prueba cruzada negativa, es posible aumentar la sensibilidad de la
técnica aumentando el período de incubación (1 h la primera fase y 2 h
la segunda) o bien añadiendo anticuerpos antiinmunoglobulina humana
(para detectar aquellos anticuerpos incapaces de activar el complemen-
to). Sin embargo, el método más sensible es la realización de la prueba
cruzada por citometría de flujo, capaz de detectar anticuerpos en títulos
muy bajos. Aunque no está claro si los anticuerpos detectados con este
método son realmente nocivos, parecen relacionarse con rechazos más
frecuentes y más graves, así como con menor supervivencia a medio pla-
zo, sobre todo en aquellos pacientes que perdieron un primer trasplante
de forma precoz y en pacientes sensibilizados previamente al trasplante.
En estos pacientes de alto riesgo es aconsejable la realización de la prue-
ba cruzada por uno de estos métodos para asegurarse de la ausencia de
sensibilización.

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERINMUNIZADO


La figura 3 resume los pasos que hay que seguir en la evaluación del pa-
ciente hiperinmunizado, orientando el tratamiento. En primer lugar, es preci-
so descartar causas corregibles, como son las transfusiones sanguíneas.
En caso contrario un análisis detallado de la naturaleza de los anticuerpos
presentes en el suero del paciente permitirá la diferenciación de aquellos
anticuerpos realmente importantes y de los que no lo son. Cuando se con-
firme la existencia de anticuerpos dirigidos contra determinantes de los an-
tígenos HLA que persisten después de varios meses de seguimiento, será
preciso poner en marcha mecanismos especiales que permitan la obten-
ción de un órgano adecuado para el paciente.

5. CRITERIOS DE SELECCIÓN
DE LA PAREJA DONANTE/RECEPTOR

La selección del receptor adecuado es un proceso complejo en el que se


tienen en cuenta factores inmunológicos y no inmunológicos (edad, tiempo
en diálisis, trastornos asociados, etc.). El aspecto inmunológico es de suma
importancia, especialmente en pacientes hiperinmunizados, retrasplanta-
dos y que perdieron un primer injerto de forma precoz por rechazo agudo.
En la figura 4 se muestra un algoritmo orientativo de aquellos factores que
es preciso tener en cuenta durante este proceso y de su importancia.

Existen dos factores que son prácticamente condición imprescindible


para la realización del trasplante: la compatibilidad (preferiblemente iden-

-678-
Inmunobiología del trasplante

¿Es atribuible ¿Existe


a transfusiones Sí una causa Sí Corregir
sanguíneas? corregible? (EPO, histerectomía, etc.)

No No ¿Disminuyen
los anticuerpos?

¿Es un anticuerpo
de la clase IgM? No Sí

Trasplantar

¿Hay otros datos que sugieran anticuerpos


Sí no HLA?
(PC+ autóloga, PC+ a 4 °C, etc. )

Sí Trasplantar
No, es una IgG
No

¿Se bloquea
la reactividad
¿PRA > 75% durante
Sí con anticuerpos No Trasplantar
más de 6 meses?
monoclonales
anti-HLA?

No Esperar, puede haber una disminución


espontánea de los anticuerpos
Programas de intercambio regionales
Sí o nacionales
Inmunoadsorción

Figura 3
Algoritmo que muestra los pasos que seguir en la evaluación de los pacientes
hiperinmunizados (con porcentaje de reactividad contra panel (panel reactive ac-
tivity, PRA > 75%), con vistas a la caracterización exacta de los anticuerpos pre-
sentes en el suero, para orientar la actitud terapéutica según los resultados ob-
tenidos en cada caso. EPO: eritropoyetina; PC+: prueba cruzada positiva.

tidad) de grupo sanguíneo y la negatividad de la prueba cruzada. Aunque


la prueba cruzada sea negativa en aquellos pacientes que hayan perdido
un trasplante previo, se recomienda no utilizar donantes que compartan
incompatibilidades con el primer trasplante, ya que existe la posibilidad
de sensibilización previa contra alguno de estos antígenos que no haya
sido detectada por la prueba cruzada. La existencia de incompatibilidad

-679-
Nefrología al día

¿Existe compatibilidad de grupo sanguíneo? No No trasplantar

¿Comparte el donante alguna Sí Preferiblemente


incompatibilidad con el donante no trasplantar
de un trasplante previo?

No

¿Existe el determinante HLA A2 en el donante Sí Preferiblemente


y no en el receptor? no trasplantar

No

¿Es un paciente hiperinmunizado Sí Alta compatibilidad,


o con trasplante previo? prioritaria
Existen anticuerpos No trasplantar
No específicos contra antígenos
del nuevo donante
¿Existe alguna Muy importante
identidad HLA DR?
¿Existe alguna Importante
identidad HLA B?
¿Existe alguna Menos importante
identidad HLA A?
¿Ha recibido el paciente alguna transfusión No Recomendado,
sanguínea? alta compatibilidad

¿Ha desarrollado el paciente anticuerpos No Compatibilidad HLA


anti-HLA postransfusionales? menos importante
Sí Alta compatibilidad,
prioritaria
¿Es negativa la prueba cruzada? No No trasplantar

Trasplantar

Figura 4
Resumen de los diferentes factores que hay que considerar, desde el punto de
vista inmunológico, en la selección de la pareja donante/receptor. Salvo algunos
aspectos, como la negatividad de la prueba cruzada y la compatibilidad de gru-
po sanguíneo, en la mayoría de los casos las recomendaciones deben conside-
rarse relativas y, en cualquier caso, deben ser tenidas en cuenta de forma global,
dado que unos factores pueden influir en la importancia de otros.

-680-
Inmunobiología del trasplante

para el determinante HLA A2 (donante A2+ y receptor A2–) supone un


riesgo marcado de sensibilización del receptor contra dicho antígeno, ya
que se trata de una molécula fuertemente inmunógena. Esta situación li-
mita considerablemente la posibilidad de un segundo trasplante, ya que
el determinante A2 aparece en alrededor del 45% de la población (y, por
tanto, de los donantes). Por este motivo se recomienda no realizar tras-
plantes de donantes A2+ a receptores que no posean dicho determinante
antigénico.

Los pacientes hiperinmunizados o con trasplantes previos son dos grupos


de receptores de alto riesgo inmunológico. En ellos la posibilidad de re-
chazo grave (hiperagudo, acelerado o agudo), bien por anticuerpos pre-
formados o por memoria inmunológica, es alta, y es muy importante en-
contrar donantes con elevada compatibilidad HLA. Estos pacientes se
incluyen con frecuencia en programas de intercambio entre diferentes
centros de trasplante para aumentar la posibilidad de encontrar donantes
compatibles.

La existencia de compatibilidad HLA es un factor que influye sensiblemen-


te en la supervivencia del injerto a medio y largo plazo en todo tipo de re-
ceptores. Este efecto es independiente del tipo de inmunosupresión utili-
zado. Sin embargo, no es homogéneo para los diferentes locus del
sistema HLA. Así, la existencia de compatibilidad en el locus DR ha de-
mostrado la mayor influencia en dicho parámetro, seguido de la compati-
bilidad en el locus B. La compatibilidad en el locus A prácticamente no
influye en la supervivencia del injerto (aunque puede tener importancia a la
hora de evaluar el riesgo de sensibilización tras la pérdida del injerto, como
ya se comentó). Hay que intentar conseguir una elevada compatibilidad
en el locus DR y secundariamente en el B. En los últimos años, con las
nuevas metodologías, han aparecido evidencias acerca de la importancia
del locus DP y DQ en la supervivencia del injerto y el pronóstico del tras-
plante renal.

6. SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE
Tras el trasplante renal, la aparición de anticuerpos anti-HLA específicos
contra alguno de los antígenos del donante (anticuerpos específicos de do-
nante) es uno de los criterios, junto con los datos histológicos de la biopsia
renal, para el diagnóstico del rechazo mediado por anticuerpos o rechazo
humoral, una situación que se diagnostica cada vez con más frecuencia,
por lo que deben ser específicamente buscados en los pacientes en los que
se sospeche este diagnóstico. Las técnicas de ELISA y citometría de flujo
permiten obtener los resultados de manera rápida, lo que resulta esencial
para tomar decisiones terapéuticas.

-681-
Nefrología al día

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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The importance of anti-HLA-specific antibody strength in monitoring
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-682-
Nefrología
al día
Capítulo 40
Evaluación del donante cadáver,
preservación renal
y donante a corazón parado
Joan Torras Ambros, Ana Sánchez Fructuoso, Josep Maria Cruzado Garrit

1. INTRODUCCIÓN

2. EVALUACIÓN DEL DONANTE CADÁVER


2.1. Diagnóstico de muerte cerebral
2.2. Selección y valoración del donante
2.3. Mantenimiento del donante. Tiempo de isquemia
caliente y fría

3. PRESERVACIÓN RENAL
3.1. Principios de protección renal mediante soluciones
de preservación
3.2. Soluciones de preservación
3.3. Métodos de enfriamiento. Perfusión en máquina
4. DONANTE EN ASISTOLIA
4.1. Criterios de aceptación
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, España es el país con la tasa más alta de trasplante renal en
el mundo (44,9 pacientes por millón en 2008). Sin embargo, la lista de es-
pera ha ido aumentando ligeramente los últimos 10 años (4.301 pacientes
en 2008, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes [ONT]).
Los donantes cadáver son cada vez de mayor edad y con mayor afección
vascular, aspectos que dificultan el proceso de valoración y obligan a los
clínicos a tomar decisiones acerca de la viabilidad de los órganos. Las limi-
taciones para incrementar el número de trasplantes a partir de donante ca-

-683-
Nefrología al día

dáver clásico con corazón latiente han hecho que, en nuestro país, se haya
incrementado el trasplante renal a partir de donantes a corazón parado y,
más recientemente, el trasplante renal de donante vivo. En este capítulo nos
centraremos en la obtención de órganos a partir de donante cadáver.

2. EVALUACIÓN DEL DONANTE CADÁVER


La identificación y selección de un donante cadáver es un procedimiento
complejo y multidisciplinar que involucra varios equipos médicos, además
de la infraestructura general del hospital y la ligada a aspectos forenses y
jurídicos relacionados con la certificación de la muerte y el cumplimiento de
las leyes y reglamentos de trasplante vigentes en cada país.

En general, son donantes todos aquellos cadáveres en situación de muerte


cerebral por traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular,
anoxia cerebral o tumores benignos no metastatizantes. Para la identifica-
ción y detección de donantes potenciales puede ayudar la valoración de la
lesión cerebral según la Escala de Glasgow. Una puntuación de 6 o menos
orienta hacia la posibilidad de ser donante de órganos antes de que se es-
tablezca el diagnóstico de muerte cerebral (tabla 1).

2.1. Diagnóstico de muerte cerebral

El diagnóstico de muerte cerebral debe ser establecido por médicos inde-


pendientes del grupo de trasplantes para evitar un conflicto de intereses.
Asimismo, requiere la certeza de la ausencia irreversible de función cerebral,
que será confirmada con dos expertas exploraciones neurológicas, separa-
das por un intervalo de al menos 6 h, si se conoce la causa de la muerte, o

Tabla 1
Escala de Glasgow para la valoración de lesión cerebral
Apertura Espon- Tras una Al dolor Ninguna
ocular tánea orden
4 3 2 1
Respues- Orien- Confun- Palabras Ininteli- Ninguna
ta verbal tada dida inade- gible
cuadas
5 4 3 2 1
Respues- Obede- Localiza Retirada Flexión Exten- No hay
ta motora ce ór- el dolor al dolor al dolor sión al respuesta
denes dolor
6 5 4 3 2 1

-684-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

24 h, en caso de encefalopatía anóxica o desconocimiento de la causa de


la muerte. En su defecto, puede ser válida una sola exploración neurológica
más un electroencefalograma (EEG) plano. En los niños de más de 2 meses
se requieren dos exploraciones neurológicas y 2 EEG con un intervalo de
24 h, pero puede obviarse la segunda exploración si se tiene constancia de
ausencia de flujo cerebral mediante alguna prueba alternativa (potenciales
evocados, gammagrafía cerebral, eco-Doppler cerebral, resonancia mag-
nética cerebral o arteriografía cerebral). La ausencia de flujo sanguíneo ce-
rebral es la manifestación más clara de muerte cerebral. En situaciones de
impregnación barbitúrica u otros fármacos o drogas depresoras del sistema
nervioso central, el diagnóstico de muerte cerebral puede establecerse
también con una exploración clínica compatible, más alguna de las pruebas
diagnósticas mencionadas que confirmen la ausencia de flujo cerebral.

Los criterios clínicos de muerte cerebral se exponen en las tablas 2 y 3.

2.2. Selección y valoración del donante

Los criterios de selección de donantes cadáver no son todos absolutos.


Algunos son controvertidos y deben ser evaluados y discutidos sobre bases
individuales, si bien siempre dentro de un contexto referencial más amplio.
En la medida en que se amplían los criterios de aceptación y se expande el
grupo de donantes, se incrementan los denominados donantes marginales,
susceptibles de deliberación clínica individualizada (tabla 4).

Uno de los aspectos más relevantes para los grupos de trasplante es la


consideración de la edad del donante cadáver, fundamentalmente por el
incremento de la edad de éstos. Los injertos de donantes pediátricos
(≤ 6 años) tienen mayor probabilidad de presentar problemas técnicos. Ade-

Tabla 2
Criterios clínicos de muerte cerebral
฀ Ausencia de función cerebral
– Ausencia de respuesta al dolor en el territorio de los pares craneales
– Ausencia de convulsiones (puede haber reflejos espinales)
฀ Ausencia de función del tronco cerebral (v. tabla 3)
– Apnea en respuesta a acidosis o hipercapnia
– Ausencia de reflejos corneales y pupilares
– Ausencia de reflejos oculocefálicos o vestibulares
– Ausencia de reflejo traqueal
฀ Irreversibilidad
– Ausencia de sedación o uso de drogas tóxicas o paralizantes
– Ausencia de trastornos hidroelectrolíticos o endocrinológicos
– Ausencia de hipotermia profunda

-685-
Nefrología al día

Tabla 3
Reflejos troncoencefálicos en la muerte cerebral
Reflejos Respuesta Vía-Nivel
Pupilar Ausencia de respuesta pupilar I y III pares
Mesencefálico
Oculoce- Ausencia de movimientos VIII par
fálico oculares Puente-bulbo raquídeo
Oculoves- Ausencia de movimientos VIII par
tibular oculares Puente-bulbo raquídeo
Corneal Ausencia de parpadeo V y VII pares/puente
Ciliospinal Ausencia de respuesta pupilar Cv2, Cv3-Vía oculosimpática
Troncoencéfalo
Faríngeo/ Ausencia de tos o náusea IX-X pares
tusígeno Bulbo
Respira- Ausencia de esfuerzo respira- Centros respiratorios
torio torio Bulbo
Cardíaco Sin cambios en la frecuencia Nervio motor dorsal del X par
cardíaca Bulbo

Tabla 4
Criterios de validación de donantes cadavér
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ lupus
฀ ฀
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodefi-
ciencia humana.

más, el riesgo de hiperfiltración y glomerulosclerosis focal y segmentaria es


mayor, principalmente si se ha sobreañadido toxicidad o rechazo. No obs-
tante, algunos grupos obtienen buenos resultados con estos injertos, bien
con el trasplante doble o en bloque, por lo que la aceptación de estos do-
nantes depende de la experiencia del grupo trasplantador.

-686-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

Cada vez es más habitual el donante con muerte por accidente vascular
cerebral, con múltiples comorbilidades y de mayor edad. Los donantes de
60 años o más, e incluso los donantes de menor edad con trastornos car-
diovasculares, hipertensión o diabetes, en general donantes con criterios
ampliados o expandidos, deben ser objeto de una valoración muy cuida-
dosa. Inicialmente, algunos grupos recomendaban biopsiar estos injertos y
rechazar aquellos con más de un 20% de glomerulosclerosis. Otros grupos
obtenían excelentes resultados con estos órganos bien seleccionados y
trasplantados a receptores adecuados, teniendo en cuenta su superficie
corporal, edad y capacidad de respuesta inmunológica previsible al injerto,
o incluso trasplantando ambos órganos al mismo receptor. Sin embargo,
hoy día parece razonable realizar una valoración atendiendo al filtrado glo-
merular estimado (≥ 60 ml/min) y la biopsia renal teniendo en cuenta la pun-
tuación de Remuzzi (puntúa de 0 a 4 la esclerosis glomerular, la fibrosis in-
tersticial, la atrofia tubular y la vasculopatía). Siguiendo esta puntuación, los
riñones con puntuaciones 0-3 serían aptos para trasplante simple, y con
puntuaciones 4-6 para trasplante renal dual. Sin embargo, aunque esta
puntuación se utiliza habitualmente y puede ser útil, cabe decir que no está
validada y la interpretación de las lesiones tubulointersticiales puede ser di-
fícil si no se realiza sobre muestras fijadas en parafina. Como regla general,
en esta estrategia old for old se recomienda no sobrepasar una diferencia
de peso de más del 20%, ni una diferencia de más de 15 años entre donan-
te y receptor.

La neoplasia maligna es una contraindicación para la donación. La excep-


ción serían los donantes con neoplasias cerebrales primarias. En estos ca-
sos, debe realizarse un estudio histológico cerebral para confirmar este he-
cho y verificar que el tipo de tumor no se asocia a posibilidad de metástasis
fuera del sistema nervioso central. En el caso de donante mujer, en edad
fértil y fallecida por hemorragia cerebral, debe descartarse la presencia de
enfermedad trofoblástica susceptible de transmitir un coriocarcinoma. En
general, debe solicitarse siempre un test de embarazo, incluso en donantes
masculinos ante la posibilidad de tumores embrionarios productores de la
hormona gonadotropina coriónica. La ONT ha elaborado un documento de
consenso sobre donanción y tumores (www.ont.es/infesp/Paginas/Docu-
mentosdeConsenso.aspx).

Otro tema importante por el riesgo de transmisión es la infección. Algunas


infecciones contraindican el trasplante y otras requieren profilaxis adecuada en
el receptor no inmunizado (p. ej., la infección por citomegalovirus) (v. cap. 44).
Los donantes con factores de riesgo para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) deben ser excluidos aun con serología negativa, ante la posi-
bilidad de un test falsamente negativo. Algunos grupos utilizan los órganos
procedentes de donantes con serología positiva al virus de la hepatitis C
(VHC) para receptores igualmente positivos, siempre tras obtener el consen-

-687-
Nefrología al día

timiento informado de éstos (v. cap. 46.4). Existe controversia sobre la acep-
tación de órganos procedentes de donantes con antígeno de superficie para
la hepatitis B (HBsAg) positivo. En general, los órganos procedentes de do-
nantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplante. No obstante,
algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos, siempre que
la legislación lo permita y se descarte la existencia de antígeno delta en el
donante. Los donantes con IgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pue-
den trasplantar en receptores también HBcAc positivos o con títulos protec-
tores de HBsAc posvacunación. Las infecciones que complican los estadios
finales del donante, tales como las relacionadas con el catéter urinario, una
vía central o neumonitis con cultivos recientes negativos y, al menos 24-48 h
de tratamiento antibiótico, no excluyen a los donantes para trasplante. Tam-
poco deben excluirse los órganos en cuyo líquido de perfusión se obtenga
un cultivo positivo para gérmenes habituales no virulentos de la flora cutá-
nea. Por el contrario, se excluirán los órganos con cultivo en el líquido de
perfusión positivo para Staphylococcus aureus, otros microorganismos
gramnegativos u hongos. Debido a los cambios demográficos experimenta-
dos recientemente en nuestro país, no es rara la valoración de donantes
procedentes de otros países, que pueden presentar infecciones endémicas
en su país de origen y que eventualmente podrían transmitirse al receptor,
como la enfermedad de Chagas y las infección por el virus HTLV I y II. La
ONT ha elaborado también un documento de consenso sobre donación e
infección (www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx).

2.3. Mantenimiento del donante. Tiempo de isquemia


caliente y fría

El mantenimiento del donante está enfocado primordialmente a conseguir


la perfusión óptima de los órganos y su correcta oxigenación.

Para una adecuada perfusión se recomienda mantener una presión arterial


sistólica superior a 90 mmHg, una presión venosa central (PVC) entre 10 y
12 cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 ml/h. Si la expansión de volumen no
corrige la presión arterial y la diuresis es escasa, ha de administrarse dopamina
en dosis de 3-5 hasta 10 µg/kg/min. Si no es suficiente, puede asociarse entre
0,1 y 2 µg/kg/min de noradrenalina. Si pese a recuperar la presión arterial y la
PVC el donante sigue oligúrico o anúrico hay que añadir al tratamiento 100 mg
de furosemida intravenosa o manitol al 20%. Si aparece hipernatremia asocia-
da a poliuria debe considerarse la existencia de diabetes insípida o de gluco-
suria derivada de una diabetes mellitus. En este último caso, hay que añadir
dosis horarias repetidas de insulina rápida. Si se trata de una diabetes insípida
central, puede administrarse vasopresina (Minirin®) a razón de 50 U/h.

También es importante garantizar una buena oxigenación del donante de


órganos. Para ello el hematocrito debe ser mayor del 30%, la presión par-

-688-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

cial de oxígeno arterial de 70-100 mmHg, y ha de mantenerse ajustado el


pH mediante aporte de bicarbonato y control de la presión parcial de CO 2
arterial mediante ventilación apropiada.

La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a


causar bradicardia, acidosis y paro cardíaco per se. Es importante mante-
ner la temperatura entre 35 y 37 °C mediante calentamiento de los líquidos
que se van a infundir, mantas térmicas o inspiración de aire caliente.

El incremento en el tiempo de isquemia caliente, que es el período entre


el paro cardiocirculatorio y el comienzo del enfriamiento mediante solucio-
nes de preservación, puede asociarse a grave isquemia (su reversibilidad
sólo es predecible para períodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular
aguda. Con las técnicas actuales de extracción multiorgánica para cadáve-
res con latido cardíaco se puede minimizar a menos de 1 minuto. El tiempo
de isquemia fría es el período transcurrido en almacenamiento en frío o en
perfusión automatizada a 4 °C. Los métodos de preservación con almacena-
miento hipotérmico estático o con máquina de perfusión son igualmente
efectivos para tiempos de isquemia no superiores a 48 h, a partir de las
cuales esta última parece más efectiva. Las máquinas de perfusión añaden
costes al trasplante y son relativamente complejas, de ahí que la mayor parte
de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en frío de los órga-
nos con mantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h,
siempre y cuando el riñón sea adecuado. Cuando se prolonga en exceso,
fundamentalmente más de 24 h, se correlaciona con retraso en la función
inicial del injerto. Cabe destacar que en donantes con criterios ampliados es
recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo de isquemia fría.

3. PRESERVACIÓN RENAL
El desarrollo de nuevas soluciones de preservación en el trasplante de órga-
nos sólidos ha mejorado los resultados en estos pacientes. La preservación
de órganos sólidos se basa en exanguinar el órgano y reemplazar la sangre
por una solución de preservación adecuada a baja temperatura. La compo-
sición de esta solución es un factor clave para optimizar la tolerancia del
órgano a la hipotermia. No existe una solución ideal, pero en las dos últimas
décadas ha crecido el conocimiento de las bases de la preservación de ór-
ganos.

3.1. Principios de protección renal mediante soluciones


de preservación

Todos los órganos mantenidos en preservación sufren cierto grado de le-


sión, generalmente reversible. El fundamento de la preservación es la hipo-

-689-
Nefrología al día

termia, que enlentece el catabolismo intracelular que conduce a la muerte


de la célula. La hipotermia permite un incremento en el tiempo de almace-
namiento de los riñones. Asimismo, se precisa el lavado intravascular del
órgano a una presión hidrostática baja que arrastre elementos formes, iso-
aglutininas y factores de la coagulación del árbol vascular. Para obtener un
efecto protector óptimo, todos los compartimentos renales (vascular, extra-
celular y tubular) han de equilibrarse con el líquido. Esto se consigue en 10
o 12 minutos de perfusión, y se recomienda perfundir el riñón con un volu-
men 10 veces el peso renal. En las tablas 5 y 6 se muestran los principios
generales para la composición de las soluciones de preservación y el tiem-
po límite de isquemia fría de los diferentes órganos.

La situación de isquemia hipotérmica suprime la actividad de la bomba de


Na/K-ATPasa. Con ello, el cloro y el sodio entran en la célula a través de un
gradiente de concentración y la célula se edematiza. Para evitar esta situa-
ción, los líquidos de preservación tienen una baja concentración de sodio y
alta de potasio (intracelular). Hoy día también se utilizan soluciones iónicas
con composición extracelular, con buen resultado. Asimismo, contienen

Tabla 5
Principios generales para la composición de la soluciones
de preservación
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
energía

Tabla 6
Tiempos de isquemia fría límites en la preservación de órganos
por almacenamiento simple en hipotermia
Experimental Clínica
72 h 24 (hasta 50) h
48 h 12 (hasta 37) h
Páncreas 72 h 17 (hasta 30) h
Corazón 15 h 3 (hasta 8) h
Pulmón ? 3 (hasta 8) h
Intestino ? 6 (hasta 12) h

-690-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

sustancias impermeables para la célula (impermeantes) a base de azúcares


simples (glucosa, sucrosa, manitol), lactobionato y trisacáridos para mante-
ner una osmolalidad similar al plasma (310 mOsm/kg).

La isquemia estimula la glucólisis y la glucogenólisis, generando acidosis


tisular, la cual lesiona el metabolismo celular. Por tanto, las soluciones de
preservación deben mantener el pH lo más fisiológico posible con sustan-
cias tampón (bicarbonato, citrato, fosfato, lactobionato, histidina).

Se recomienda que las soluciones de preservación contengan sustancias


que aumenten la presión oncótica intravascular renal para evitar el edema
intersticial y el colapso capilar. Históricamente se usaba albúmina. Hoy se
utilizan derivados del almidón hidroxietílico (HES).

Los radicales libres liberados durante la isquemia fría y la reperfusión produ-


cen oxidación de las estructuras celulares y lesión celular. Además, la pro-
ducción de radicales libres supera la capacidad de extracción de los sca-
vengers fisiológicos. Por tanto, la adición de sustancias scavenger exógenas
(glutatión y manitol) potencialmente frenaría estas lesiones.

La isquemia fría produce pérdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros


compuestos fosforados de alta energía, los cuales se necesitan para res-
taurar las vías metabólicas celulares tras la reperfusión

3.2. Soluciones de preservación

Las sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las solucio-


nes de preservación. En la tabla 7 se muestran algunas de las soluciones
de preservación utilizadas en el trasplante renal. Nuestro grupo (Barcelona)
popularizó en la década de 1990 una solución de preservación hiperosmo-
lar con una composición semejante al EuroCollins pero que añade manitol
como sustancia impermeante y scavenger (M-400).

Es difícil establecer el grado de protección relativa que ofrecen los distin-


tos líquidos de preservación debido a la gran variedad de factores que
pueden influir en la aparición de necrosis tubular aguda. En general, las
soluciones HOC, EC, PBS y M-400 fueron adecuadas para la preserva-
ción renal aislada.

En la actualidad, la mayoría de los donantes son multiorgánicos, y se han


desarrollado soluciones con mayor eficacia protectora. En la tabla 8 puede
observarse la composición de algunas de ellas. La solución de la Universi-
dad de Wisconsin (UW) o solución de Belzer ha mostrado una mayor reduc-
ción en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins, especial-
mente para una isquemia fría prolongada (> 24 h). La UW ha sido la más

-691-
Nefrología al día

Tabla 7
Composición electrolítica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservación únicamente renal
HOC C2 EC PBS M400
Sodio 80 10 10 120 10 Electrolito
Potasio 80 115 115 – 115 Electrolito
Magnesio 35 30 – – – Electrolito
Cloro – – 15 – – Electrolito
Bicarbonato – – 10 – 10 Tampón
Citrato 55 – – – – Tampón
Fosfato – 57,5 50 60 50 Tampón
Sulfato 40 30 – – – Tampón
Glucosa – 140 195 – – Impermeante
Manitol 185 – – – 220 Impermeante y
scavenger*
Sucrosa – – – 140 – Impermeante
Osmolalidad 400 350 355 310 400
(mOsm/l)
7,0 7,1 7,0 7,2 7,4
*Scavenger de radicales libres de oxígeno.
C2: solución de Collins; EC: solución EuroCollins; HOC: solución hiperosmótica citratada;
M400: solución hipertónica con manitol; PBS: solución de sucrosa tamponada con fosfato.

utilizada y, junto con el uso de la ciclosporina, fueron la base del éxito del
trasplante de órgano sólido.

Recientemente se ha introducido el custodiol, una sustancia que aúna las


ventajas de la HTK y la UW. Sus ventajas principales son que es menos
viscosa que la UW y dispone de tampón histidina como la HTK. Ha mostra-
do ser eficaz también en la preservación de órganos, con una tasa de insu-
ficiencia renal similar a la UW.

3.3. Métodos de enfriamiento. Perfusión en máquina

En la extracción multiorgánica en el donante a corazón latiente se canula la


aorta abdominal y la vena porta. Se infunden aproximadamente 3.000 ml de
solución UW a 4 °C por la cánula aórtica y 1.000 ml por la cánula portal.
Tras la extracción del paquete visceral, se procede a la separación de cada

-692-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

Tabla 8
Composición electrolítica (en mmol/l) de las principales soluciones
de preservación únicamente renal
HTK EC UW
Sodio 15 10 30 Electrolito
Potasio 10 115 120 Electrolito
Magnesio 4 – 5 Electrolito
Cloro 50 15 – Electrolito
Bicarbonato – 10 – Tampón
Fosfato – 50 25 Tampón
Sulfato – – 5 Tampón
100 – – Tampón, impermeante
Glucosa – 195 – Impermeante
Manitol 30 – – Impermeante
Rafinosa – – 30 Impermeante
Lactobionato – – 100 Impermeante
Adenosina – – 5 Precursor energético
Ketoglutarato 1 – – Precursor energético
Glutatión – – 3 Scavenger*
Alopurinol – – 1 Inhibidor, scavenger*
– – 50 g/l Sustancia coloidal
Triptófano 2 – – Fármaco**
Dexametasona – – 8 Fármaco**
Insulina – – 100 U/l Fármaco**
Osmolalidad (mOsm/l) 310 355 320
**Scavenger de radicales libres de oxígeno.
**Fármaco: fármacos con otros mecanismos de acción.
EC: EuroCollins; HTK: solución de Bretschneider o Custodiol; UW: solución de Belzer o
de la Universidad de Wisconsin.

uno de los riñones perfundiendo una cantidad adicional de solución de pre-


servación.

En las extracciones renales, se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal,


se clampa la aorta por encima de las arterias renales y se perfunden en

-693-
Nefrología al día

bloque ambos riñones. Paralelamente se realiza la apertura de la vena cava


para la exanguinación y drenaje de la solución restante. Generalmente se
utilizan 2.000 ml de solución de EuroCollins o de la solución hiperosmolar
con manitol, perfundidas en las mismas condiciones que en las extraccio-
nes multiviscerales.

Una vez extraídos los riñones se almacenan en frío a 4 °C. La perfusión con
máquina permite una preservación más prolongada y más efectiva debido
al aporte continuo de oxígeno y sustratos para la síntesis de ATP y otros
metabolitos. También facilita el lavado continuo de los desechos del meta-
bolismo celular. Parece permitir preservaciones en frío más prolongadas,
con una clara reducción de la tasa de necrosis tubular aguda. En la actuali-
dad, la introducción de aparataje absolutamente automatizado y transpor-
table ha revolucionado las técnicas de perfusión en frío (LifePort®). Numero-
sas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas, con una clara
reducción de la tasa de necrosis tubular frente a la preservación simple,
especialmente en casos de donantes en asistolia.

4. DONANTE EN ASISTOLIA
Los donantes en asistolia se definen como aquellos donantes que lo son
tras diagnosticarse la muerte por el cese irreversible del latido cardíaco,
cumpliendo además las condiciones generales para la donación. Con este
tipo de donantes se han conseguido trasplantes exitosos de riñón, hígado y
pulmón.

En una reunión de consenso en 1995 se describieron 4 tipos de donantes


en asistolia dependiendo de sus características. El donante tipo I era aquel
que sufre un paro cardíaco irreversible en la calle y que es trasladado al
hospital sin maniobras de resucitación, y el tipo II era aquel que sufre paro
cardíaco irreversible dentro del hospital (tanto en el Área de Urgencias
como en la Unidad de Cuidados Intensivos). En el año 2000, se propuso
una modificación de esta clasificación, diferenciando el donante del Área
de Urgencias (tipo II) del que se daba en la Unidad de Cuidados Intensivos
(al que se llamó tipo V). El donante tipo V era muy diferente al II, ya que se
trataba de pacientes con mayor intervención médica previa y mayor ines-
tabilidad hemodinámica, que habían requerido por ello ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos. Asimismo, el donante tipo I es un donan-
te que hoy no se utiliza. Los sujetos fallecidos en la calle actualmente son
trasladados al hospital con soporte ventilatorio y hemodinámico, atendi-
dos por los servicios de emergencia extrahospitalarios en condiciones
más cercanas a los donantes tipo II. En la tabla 9 se resumen los diferen-
tes tipos de donantes.

-694-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

Tabla 9
Tipos de donantes en asistolia
Tipo Descripción Localización Equipo de trasplante
I Muerto a la llegada Fuera del hospital No está presente (do-
nante «no controlado»)
II Resucitación sin éxito Área de Urgencias No está presente (do-
nante «no controlado»)
III Paro cardíaco inminen- Unidad de Cuida- Presente (donante
te (retirada de las me- dos Intensivos «controlado»)
didas de soporte)
IV Paro cardíaco durante Unidad de Cuida- Presente (donante
o tras el diagnóstico dos Intensivos «controlado»)
de muerte cerebral
V Resucitación sin éxito Unidad de Cuida- Variable
en paro cardíaco ines- dos Intensivos
perado

El principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro
cardíaco se produce una lesión isquémica irreversible que lleva a la ausen-
cia de viabilidad de los órganos a no ser que se emplee algún método de
preservación, mientras se espera la autorización judicial. Los principales
métodos que se utilizan para preservar los órganos antes de la extracción
son los siguientes:
฀ Extracción rápida. No se emplea ningún método de preservación y
consiste en extraer los órganos rápidamente tras el paro cardíaco. En
menos de 30 minutos al cadáver se le ha practicado la laparotomía, se
ha canulado la aorta infrarrenal e iniciado la perfusión renal con solucio-
nes conservantes.
฀ Masaje cardíaco externo. Se mantiene el masaje cardíaco externo
sobre el cadáver hasta que se realiza la perfusión in situ, en un intento
de mantener la circulación y evitar la isquemia.
฀ Derivación cardiopulmonar total o parcial en hipotermia o normo-
termia. Se mantienen la circulación y oxigenación de los órganos ab-
dominales hasta la extracción gracias a la derivación.
฀ Perfusión in situ. Con catéteres especialmente diseñados, se aísla la
circulación renal y se perfunden los riñones hasta la extracción.

Los métodos más adecuados son los dos últimos, con los cuales se consi-
gue perfundir adecuadamente los órganos y con ello retrasar la lesión is-
quémica. Se mantiene así al donante durante 4 h, tiempo suficiente en la
mayoría de los casos para realizar todos los trámites legales.

-695-
Nefrología al día

Se define el tiempo de isquemia caliente como aquel que transcurre desde


el paro cardíaco hasta que se inicia la perfusión de los órganos.

4.1. Criterios de aceptación

Además de cumplir todos los criterios aplicables a los donantes de muerte


encefálica, los donantes en asistolia deben reunir las siguientes condiciones:
฀ Edad del donante. Este criterio varía de unas unidades a otras, pero hay
que ser un poco más restrictivo que en el donante en muerte cerebral.
En el Hospital Clínico de Madrid se admiten donantes entre los 5 y los
55 años de edad.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sistema de derivación cardiopulmonar. Hay que realizar un hemograma
al paciente si la causa de la muerte ha sido traumática, requiriéndose
además que el hematocrito esté por encima del 20% para asegurar la
viabilidad del órgano.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nos de 15 minutos desde el paro cardíaco.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
realizarse manteniendo al paciente con masaje cardíaco externo, venti-
lación asistida y perfusión de líquidos. El tiempo de traslado no debe
superar los 120 minutos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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ting donors. Transplant Proc 1995;27:2893-4.
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Transplant Organization (ONT). Nephrol Dial Transplant 1994;9:475-81.
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-696-
Evaluación del donante cadáver, preservación renal y donante a corazón parado

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cumentosdeConsenso.aspx.

-697-
Nefrología
al día
Capítulo 41
Evaluación del receptor
de trasplante renal
Juana Margarita Rufino Hernández, Domingo Hernández Marrero

1. INTRODUCCIÓN

2. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL


3. EDAD DEL RECEPTOR

4. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
4.1. Enfermedad isquémica coronaria
4.2. Enfermedad vascular periférica
4.3. Accidentes vasculares cerebrales
5. INFECCIONES
5.1. Inmunización
5.2. Virus de la inmunodeficiencia humana
5.3. Tuberculosis
5.4. Citomegalovirus
5.5. Infección del acceso de diálisis
5.6. Otras infecciones

6. ENFERMEDAD HEPÁTICA
6.1. Elevación de aminotransferasas con serología vírica
negativa
6.2. Hepatitis vírica B o C

7. CÁNCER

8. NEFROPATÍA DE BASE
9. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
9.2. Úlcera péptica
9.3. Enfermedad diverticular del colon

-699-
Nefrología al día

10. ENFERMEDAD PULMONAR

11. VÍA URINARIA


12. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y OBESIDAD

13. RESUMEN DE EXPLORACIONES BÁSICAS


NECESARIAS

14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia
renal crónica, no todos los enfermos son trasplantables, y en muchos casos
se requiere cirugía o medidas diagnósticas e intervencionistas previas a su
inclusión en la lista de espera para mejorar los resultados de este tratamien-
to sustitutivo.

2. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL


Existen una serie de contraindicaciones absolutas para el trasplante gene-
ralmente aceptadas, que son:
฀ Neoplasia activa con corta esperanza de vida.
฀ Enfermedad crónica con corta esperanza de vida (inferior a 1 año).
฀ Consumo activo de drogas o alcohol.
฀ Insuficiencia orgánica grave sin posibilidades de corrección.
฀ Psicosis no controlada.

Además, existen otras contraindicaciones relativas en las que se requieren


medidas diagnósticas y terapéuticas previas a la inclusión del enfermo en la
lista de espera, que son:
฀ Infección activa.
฀ Enfermedad coronaria.
฀ Enfermedad vascular periférica grave.
฀ Enfermedad vascular cerebral.
฀ Hepatitis activa.
฀ Úlcera péptica activa.
฀ Falta de adherencia al tratamiento demostrada.
฀ Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

-700-
Evaluación del receptor de trasplante renal

3. EDAD DEL RECEPTOR


La edad del receptor no debe considerarse una contraindicación para el tras-
plante. Sin embargo, muchas de las contraindicaciones relativas, en especial
las cardiovasculares, son más prevalentes en la población anciana. Por ello, en
general se acepta que los receptores menores de 60 años deben tener acce-
so libre al trasplante siempre que las condiciones clínicas lo permitan, mientras
que los de edad superior deben ser cuidadosamente seleccionados.

4. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad
tras el trasplante, de ahí que sea crucial una adecuada evaluación previa.

4.1. Enfermedad isquémica coronaria

El análisis inicial requiere una evaluación clínica, una valoración de los facto-
res de riesgo y, eventualmente, una ecocardiografía. Se analizará la presen-
cia de las siguientes alteraciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
coronaria.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
– Edad (hombres > 45 años; mujeres > 55 años; mujeres con meno-
pausia prematura sin tratamiento hormonal sustitutivo).
– Diabetes.
– Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dl y/o LDL-colesterol > 160 mg/dl).
– Hipertensión arterial.
– Obesidad.
– Tabaquismo.
– Historia familiar de muerte súbita o de insuficiencia coronaria.
– Alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia o necrosis
antigua.
฀ ฀

Son signos indirectos de enfermedad isquémica coronaria subyacente:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
onda E [llenado lento diastólico] y A a la onda A [llenado rápido diastólico]).

Los enfermos no diabéticos menores de 60 años sin alteraciones a estos tres


niveles pueden trasplantarse directamente. Sin embargo, los pacientes mayo-
res de 60 años, los diabéticos o los pacientes asintomáticos que tengan las
alteraciones ecocardiográficas mencionadas deben ser siempre sometidos a

-701-
Nefrología al día

alguna prueba de esfuerzo, con talio o con dipiridamol, o a ecocardiograma


con dobutamina. Aquellos en los que la prueba sea positiva deben ser some-
tidos a coronariografía. Todos los pacientes con manifestaciones clínicas ac-
tuales o previas de insuficiencia coronaria también deben estudiarse mediante
coronariografía. Si se demuestra ateromatosis coronaria significativa subsidia-
ria de intervención, deberán someterse de manera electiva, previamente a la
inclusión en lista de espera, a una técnica de revascularización miocárdica
(angioplastia transluminal percutánea [ATP] o derivación coronaria) (figura 1).

En los enfermos diabéticos o mayores de 60 años el riesgo de enfermedad


coronaria tras el trasplante es muy superior al de los no diabéticos, por lo
que es muy recomendable realizar rutinariamente alguna prueba de esfuer-
zo (figura 2).

En el caso de realizarse revascularización coronaria con colocación de endo-


prótesis vascular (stent) recubierta en arterias coronarias, debe retrasarse la

No diabetes

Sin manifestaciones Con manifestaciones


clínicas actuales clínicas actuales
o previas o previas

No factores < 3 factores ≥ 3 factores Ecocardiografía


de riesgo de riesgo de riesgo sugestiva
Ecocardiografía Ecocardiografía Ecocardiografía No/Sí factores
no sugestiva no sugestiva no sugestiva de riesgo

Prueba de esfuerzo
Talio de esfuerzo/dipiridamol
Ecografía de estrés
Corregir factores con dobutamina
de riesgo
Negativa Positiva
Trasplante Coronariografía
Corregir factores
de riesgo
Derivación ATP
Corregir factores de riesgo

Figura 1
Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica cardiovascular en pacientes no
diabéticos antes de su inclusión en lista de espera de trasplante renal. ATP: angio-
plastia transluminal percutánea.

-702-
Evaluación del receptor de trasplante renal

Diabéticos o > 60 años

Ecocardiograma basal Con manifestaciones clínicas


y prueba de esfuerzo actuales o previas
Talio de esfuerzo/dipiridamol
Ecografía de estrés con dobutamina

Negativa Positiva
Trasplante Coronariografía
Corregir factores
de riesgo
Derivación ATP
Corregir factores de riesgo

Figura 2
Algoritmo de actuación diagnóstica y terapéutica cardiovascular en pacientes
diabéticos o con más de 60 años antes de su inclusión en lista de espera de
trasplante renal. ATP: angioplastia transluminal percutánea.

inclusión del paciente en lista de espera durante 6-12 meses, ya que es ne-
cesaria la doble antiagregación plaquetaria durante este período de tiempo.

En general, debe evaluarse el riesgo de enfermedad coronaria perioperato-


ria según las recomendaciones del American College of Physicians (1997).
Los pacientes de bajo riesgo (puntuación: 0-15; riesgo de eventos cardía-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
pueden someterse con garantías a la intervención. En los pacientes de ries-
go intermedio (puntuación: 20-30; riesgo de eventos cardíacos perioperato-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
con dobutamina o talio de esfuerzo) antes del trasplante. Cuando el riesgo
sea elevado (puntuación: > 30; riesgo de eventos cardíacos perioperatorios
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
miocárdica antes del trasplante

4.2. Enfermedad vascular periférica

La ateromatosis aortoilíaca grave puede ser un problema técnico importan-


te a la hora del implante, principalmente en pacientes diabéticos. Además,
puede ser causa de amputación distal a más largo plazo. Por ello, en gene-
ral se acepta que los enfermos sintomáticos o con signos claros de isque-
mia periférica o calcificaciones vasculares graves deben ser evaluados por
pruebas de imagen (angiotomografía computarizada o arteriografía) que in-
cluya exploración de la circulación más distal, debiendo realizarse correc-
ción quirúrgica o angioplastia electiva de las lesiones significativas antes de
incluir al paciente en lista de espera.

-703-
Nefrología al día

4.3. Accidentes vasculares cerebrales

En los enfermos mayores (más de 60 años) con factores de riesgo vascular


(hipertensión, tabaquismo y dislipidemia) debe investigarse la presencia de
estenois carotídea. Los pacientes en diálisis con antecedentes de accidente
vascular cerebral isquémico deben esperar al menos 6 meses antes de ser
incluidos en lista de espera. Durante ese tiempo debemos prescribir trata-
miento con antiagregantes plaquetarios y corregir los factores de riesgo.
Los pacientes con historia de isquemia cerebral transitoria deben ser eva-
luados periódicamente con Doppler carotídeo con el fin de descartar la pre-
sencia de estenosis carotídea. Si la cirugía está indicada debe realizarse
electivamente antes del trasplante. En los enfermos con poliquistosis renal
con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales o personales de
hemorragia subaracnoidea deben investigarse antes del trasplante median-
te tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución.

5. INFECCIONES
En general, los pacientes no deben presentar ningún tipo de infección antes
del trasplante, y cualquier infección activa que comprometa la vida del en-
fermo constituye una contraindicación absoluta. Sin embargo, muchas in-
fecciones permanecen silentes hasta que se inicia la inmunosupresión,
como la tuberculosis, por lo que debe realizarse su investigación protocoli-
zada. Los antecedentes de enfermedades infecciosas y la exposición de
riesgo que hay que considerar en el candidato a un trasplante están refleja-
dos en las tabla 1 y 2.

5.1. Inmunización

En general se recomienda la vacunación contra el virus de la hepatitis B,


neumococos, Haemophilus, meningococos, tétanos y difteria (tabla 3). En
los niños es obligatorio continuar con el calendario vacunal establecido.

Otras vacunas recomendadas:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ o mes si el paciente no está inmuni-
zado.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
paciente no responde.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
IgG negativos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-704-
Evaluación del receptor de trasplante renal

Tabla 1
Antecedentes de enfermedades infecciosas que considerar
en el candidato a un trasplante renal
฀ Orofaringe: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ Respiratorias: ฀
฀ Cardiovasculares: ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Gastrointestinales: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ Genitourinarias: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀Chlamydia ฀
฀ Cutáneas: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Osteoarticulares: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Enfermedades infecciosas propias de la infancia: ฀ ฀
฀ ฀
฀ Otras: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Tabla 2
Antecedentes de exposición con riesgo de infección en el candidato
a un trasplante
฀ Viajes o estancias: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ Tuberculosis: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀
฀ Exposición a patógenos de transmisión parenteral ฀ ฀ ฀
฀ Contacto con animales y mascotas: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀Bru-
cella
฀ Exposición ocupacional: ฀ ฀ ฀
฀ Contacto frecuente con niños: ฀ ฀
฀ Hábitos dietéticos: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Prácticas sexuales de riesgo
฀ Exposición por las aficiones y durante el tiempo de ocio

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puedan volver, una dosis cada 10 años. Deben enviarse a los servicios de
Sanidad Exterior, y esperar un mes tras la vacunación para el trasplante.

En los pacientes esplenectomizados se recomienda la vacunación anti-


meningocócica Mercevax A+C (una dosis) y la antineumocócica en caso de

-705-
Nefrología al día

Tabla 3
Calendario de vacunación para pacientes en lista de espera
de trasplante renal
Mes* Vacuna administrada
0 ฀ ฀ ฀ ฀Haemophilus
฀ ฀ ฀ ฀
1 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
2 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
3 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
7 ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
*Junto al mes debe anotarse la fecha en que se administre la vacuna.

que no la hubieran recibido. También se sugiere, en virtud de la exposición


directa o del área endémica de donde se proceda, la vacunación contra la
rabia, contra la encefalitis japonesa B inactivada, frente a Salmonella typhi
inactivada, y contra el virus del papiloma en las mujeres jóvenes antes de
la exposición al virus (para las cepas oncogénicas 16 y 18, que son las
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
uterino).

5.2. Virus de la inmunodeficiencia humana

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te una contraindicación absoluta para el trasplante renal. Los enfermos con
correcto seguimiento del tratamiento retroviral, menos de 50 copias de ARN
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
espera para trasplante renal, ya que se han obtenido buenos resultados en
varios centros.

5.3. Tuberculosis

Los pacientes con infección activa deben recibir tratamiento completo antes
de ser incluidos en lista de espera. Todos los candidatos a trasplante deben
ser sometidos a una radiografía de tórax y una prueba de la tuberculina
(PPD). La quimioprofilaxis con isoniazida durante 6-9 meses (5 mg/kg/día sin
sobrepasar los 300 mg/día) debe realizarse en pacientes con historia previa
de infección activa no tratada, anomalías radiológicas sugerentes, PPD po-

-706-
Evaluación del receptor de trasplante renal

sitiva o si proceden de áreas de alto riesgo. En general, la profilaxis se realiza


postrasplante, si bien se puede administrar antes del trasplante. En cualquier
caso, sólo se realiza una vez y no precisa repetirse el tratamiento. En general,
antes de iniciar la profilaxis, hay que descartar infección activa mediante cul-
tivo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para micobacterias en
sangre, esputo y orina.

5.4. Citomegalovirus

La infección o enfermedad por citomegalovirus es importante en los recep-


tores de trasplante, y el riesgo de infección y su gravedad aumentan cuan-
do un receptor seronegativo recibe un injerto de un donante seropositivo
(v. cap. 44). En previsión de una profilaxis adecuada postrasplante, debe
investigarse la presencia de anticuerpos anti-IgG y anti-IgM contra citome-
galovirus en la pareja donante-receptor. En general, se recomienda quimio-
profilaxis con ganciclovir o valganciclovir oral durante al menos 3 meses.

5.5. Infección del acceso de diálisis

El riesgo de sepsis y endocarditis es alto en caso de que el trasplante se


realice en un enfermo con infección del acceso vascular, por lo que es im-
portante descartar su presencia. En los pacientes en diálisis peritoneal con
peritonitis debe evitarse el trasplante hasta que pasen 3-4 semanas del
tratamiento de ésta.

Se recomienda la detección de portadores nasales de Staphylococcus au-


reus resistentes a la meticilina en los candidatos a trasplante, así como el
tratamiento de los portadores con mupirocina nasal (una aplicación cada
8-12 h durante 5-7 días).

5.6. Otras infecciones

5.6.1. Poliomavirus BK (BKV)


En los pacientes que han perdido un injerto previamente por nefropatía por
virus BK (v. cap. 44), antes del nuevo trasplante, la carga viral debe ser ne-
gativa o < 102 copias/ml. En pacientes con carga persistentemente positiva
debe considerarse la nefroureterectomía del injerto.

5.6.2. Virus de Epstein-Barr (VEB)


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tores seronegativos que en los seropositivos (v. cap. 44). Se sugiere moni-
torizar la serología y la carga viral periódicamente postrasplante, especial-
mente en los pacientes seronegativos y en los niños, para modular la
inmunosupresión e iniciar profilaxis antivírica, dada su relación con los pro-
cesos linfoproliferativos.

-707-
Nefrología al día

5.6.3. Virus del herpes simple 1 y 2 y virus de la varicela-zóster


A efectos prácticos, aunque la determinación de anticuerpos específicos es
norma habitual en los protocolos de evaluación del receptor, su utilidad en
la práctica clínica puede ser cuestionable, ya que, en muchas ocasiones, se
indica la profilaxis con antivíricos una vez que se ha trasplantado al paciente
o, simplemente, se tratan las reactivaciones sintomáticas.

5.6.4. Toxoplasma gondii


La determinación de anticuerpos específicos frente a este protozoo es obli-
gada por las graves complicaciones que puede originar. La mayor parte de
la población adulta suele presentar anticuerpos que revelan una infección
pasada. El marcador de elección son los anticuerpos IgG específicos, sien-
do el análisis por inmunoabsorción enzimática (ELISA) el método de detec-
ción más habitual empleado en los laboratorios.

5.6.5. Treponema pallidum (sífilis)


La infección latente por esta espiroqueta no constituye una contraindica-
ción absoluta para el trasplante, pero se recomienda realizar la detección
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀rapid
plasma reagin [RPR]). Un resultado positivo debe ser interpretado de
acuerdo con las características del candidato, siendo obligada su confir-
mación mediante pruebas específicas treponémicas (Treponema pallidum
haemagglutination [TPHA], fluorescent treponemal antibody absorption

6. ENFERMEDAD HEPÁTICA
6.1. Elevación de aminotransferasas con serología vírica
negativa

En estos pacientes debe investigarse el consumo de alcohol o de fármacos,


y comprobarse la normalización de las enzimas tras la supresión del tóxi-
co.

6.2. Hepatitis vírica B o C

Dos hechos importantes están bien establecidos:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
hepáticas importantes aun con concentraciones de enzimas normales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
postrasplante tardío.

Por ello, la actitud de la mayoría de los centros en los pacientes en diálisis


de cara a un trasplante se resume de la siguiente manera (v. cap 46.4):

-708-
Evaluación del receptor de trasplante renal

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ARN del virus en sangre) independientemente de los niveles de enzimas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
vírica activa (HBeAg positivo o ADN-polimerasa positivo) o que sean
positivos para el virus delta.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lógica en la biopsia hepática con interferón α ฀ α2b) durante
12 meses.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
o C (en general, índice de Knodell > 4). Sin embargo, tras un tratamien-
to adecuado puede hacerse negativo el ADN o el ARN vírico, respecti-
vamente, y en este caso pudiera llevarse a cabo el trasplante renal. De
todos modos, la indicación de trasplante debe individualizarse e infor-
mar al enfermo de los riesgos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
biopsiar al paciente y si el índice de Knodell es ≤ 6, valorar no diferir su
inclusión en lista de espera. No obstante, el paciente debe ser cuidado-
samente evaluado e informado antes de incluirlo de nuevo en la lista de
espera.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
torrenal.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
se puede proceder al trasplante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nos 1B y 1DR), en aras de administrar una inmunospresión menos in-
tensa.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nosupresión se puede reactivar la enfermedad vírica hepática, que pu-
diera ensombrecer el pronóstico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
entecavir o lamivudina. Se deben monitorizar con PCR del ADN del
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
puede tratar al paciente con adefovir, tenofovir o entecavir. Hay que in-
cluir la evaluación periódica con ecografía y medición de alfafetoproteí-
na como detección sistemática de degeneración neoplásica.

7. CÁNCER
La inmunosupresión favorece el crecimiento de las células malignas, lo que
empeora la supervivencia del paciente trasplantado (v. cap 46.3). Por esta
razón, en los enfermos de más edad en diálisis se debe investigar la presen-
cia de neoplasia oculta. Para los carcinomas en general, un tiempo de la-
tencia libre de recurrencia de 2 años evita la recurrencia tras el trasplante

-709-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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se debe esperar 2-5 años sin recurrencia en diálisis antes de la inclusión en
la lista de espera. En las siguientes circunstancias se debe esperar al me-
nos 5 años:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
teral o histología inflamatoria.
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(in situ).

No se requiere espera alguna en el carcinoma basocelular cutáneo, el car-


cinoma vesical in situ y los tumores vesicales papilares no invasivos. Por
otro lado, debido a la alta tasa de recidiva y de complicaciones infecciosas
tras el trasplante, éste no se recomienda en el mieloma múltiple, si bien es
cierto que con los nuevos quimioterápicos (bortezomib, talidomida, lefluno-
mida) y el trasplante de médula ósea, el pronóstico de estos pacientes está
cambiando favorablemente. La gammapatía monoclonal de significado in-
cierto no es una contraindicación absoluta para el trasplante renal. El ries-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de los casos, y generalmente remite tras el trasplante. Por eso no está jus-
tificada su detección rutinaria. Los varones jóvenes, con más de 5-7 años
en diálisis, muestran mayor riesgo de malignización. Debe realizarse una
ecografía, y si los quistes son grandes se indica una TAC con contraste.

8. NEFROPATÍA DE BASE
Muchas nefropatías pueden recurrir tras el trasplante, aunque en la mayoría
de los casos tienen poca relevancia clínica, y son responsables de la pérdi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
sospeche la recidiva de la enfermedad de base debe realizarse la biopsia
del injerto. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
฀ ฀ ฀enfermedad por anticuerpos antimembrana basal y en las vascu-
litis con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) positivos se
debe retrasar el trasplante al menos 6 meses y realizarlo cuando los
anticuerpos se hayan negativizado.
฀ ฀ ฀ ฀lupus eritematoso sistémico debe retrasarse el trasplante
hasta alcanzar la quiescencia de la enfermedad con dosis bajas de es-
teroides (no más de 10 mg/día), con serología negativa o escasamente
alterada de forma estable. En esta circunstancia la recurrencia clínica es
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de Wegener y otras vasculitis, así como en la esclerodermia, también
debe alcanzarse la quiescencia de la enfermedad.

-710-
Evaluación del receptor de trasplante renal

฀ ฀ ฀glomerulonefritis esclerosante focal deben diferenciarse las for-


mas de evolución maligna (menos de 3 años entre el diagnóstico y la
uremia terminal) de las restantes. En el primer caso, la recurrencia es
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
general, estas cifras no contraindican el trasplante, pero deben notifi-
carse al enfermo y/o a la familia, así como al donante en caso de que se
considere el trasplante de vivo. Es importante distinguir la enfermedad
idiopática de la secundaria (esta última no suele recurrir).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀síndrome de Alport pue-
den mostrar anticuerpos antimembrana basal en una biopsia postras-
plante (depósito de IgG lineal), aunque en pocos casos éstos tienen
traducción clínica. Cuando la mutación del gen COL4A5 es una dele-
ción, el riesgo de enfermedad antimembrana basal parece ser mayor.
Por tanto, si es posible un estudio genético de la familia, debería anali-
zarse el tipo de mutación.
฀ ฀síndrome hemolítico urémico฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
pacientes con mutaciones del cofactor proteico de membrana (MCP)
pueden ser trasplantados sin problemas porque la recidiva es prácti-
camente inexistente. No hay evidencia de que evitar el uso de antical-
cineurínicos, anti-mTORi u OKT3 pueda reducir el riesgo de microan-
giopatía trombótica. Actualmente se recomienda realizar el estudio
genético a todos aquellos pacientes cuya enfermedad de base sea el
síndrome hemolítico urémico de causa no infecciosa, para valorar el
tratamiento más adecuado (trasplante hepatorrenal, factor H recom-
binante, o contraindicar el trasplante). En pacientes con toxicidad vas-
cular grave por anticalcineurínicos sería aconsejable un estudio gené-
tico.
฀ ฀ ฀ ฀hiperoxaluria primaria, el tratamiento óptimo es el
trasplante simultáneo hepatorrenal lo más precozmente posible para
evitar los efectos devastadores de la oxalosis. En los casos en que la
uremia se alcanza más tardíamente, después de la tercera década de
la vida, el pronóstico es menos sombrío y puede intentarse el trasplante
renal aislado previniendo la aparición de necrosis tubular y administran-
do precozmente piridoxina, tiazidas y ortofosfatos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II es del 80, 40 y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la nefrectomía de los riñones nativos para evitar la recurrencia de la
enfermedad.

-711-
Nefrología al día

9. ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
9.1. Colelitiasis
En los pacientes con antecedentes de colecistitis aguda o en los diabéticos
con colelitiasis debe considerarse la colecistectomía previa al trasplante.

9.2. Úlcera péptica

Los pacientes con úlcera péptica activa, incluyendo los portadores de Heli-
cobacter pylori, deben ser tratados activamente antes del trasplante y es-
perar a la confirmación endoscópica de la curación.

9.3. Enfermedad diverticular del colon

Los pacientes con sospecha de haber sufrido un episodio previo de enfer-


medad diverticular del colon deben ser evaluados con enema opaco. En el
postrasplante deben evitarse las resinas intercambiadoras.

10. ENFERMEDAD PULMONAR


Existe poca información sobre la estrategia que hay que seguir para la de-
tección de la enfermedad pulmonar antes del trasplante renal. Cuando se
sospeche enfermedad pulmonar debe solicitarse una espirometría. El volu-
men espiratorio forzado es el parámetro que mejor predice las complicacio-
nes postoperatorias pulmonares. Asimismo, debe recomendarse el aban-
dono del hábito tabáquico antes y después del trasplante.

11. VÍA URINARIA


La búsqueda rutinaria de anomalías anatómicas no está justificada. Deben
realizarse como exploraciones iniciales una ecografía y una cistografía de
relleno y miccional cuando exista sospecha clínica de una anomalía anató-
mica. Éste es el caso de los siguientes supuestos: niños, individuos con in-
fecciones urinarias de repetición, pacientes con tuberculosis como nefropa-
tía de base y varones mayores de 60 años.

En general, cualquier cirugía dirigida a corregir una alteración anatómica, como la


creación de una neovejiga, debe realizarse electivamente antes del trasplante.

Los pacientes con vejiga neurógena deben ser evaluados mediante estudio
videourodinámico, cistomanometría y eventualmente entrenarse con el auto-
sondaje intermitente.

-712-
Evaluación del receptor de trasplante renal

En los varones mayores de 50 años deben medirse los niveles de antígeno


específico prostático (PSA) y realizarse un tacto rectal para valorar el tama-
ño y las características de la próstata.

La nefrectomía de los riñones nativos debe ser considerada en las siguien-


tes circunstancias:
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
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poliquistosis con quistes infectados.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
nefrectomía unilateral).

12. ASPECTOS PSICOSOCIALES Y OBESIDAD


En los pacientes con consumo de alcohol o drogas se requiere al menos un
año de abandono y de adherencia al tratamiento dialítico. En los casos con
trastornos cognitivos o de la personalidad se precisa una evaluación psi-
quiátrica para estimar las probabilidades de falta de adherencia al trata-
miento.

Aunque la obesidad no es una contraindicación absoluta para el trasplante


renal, es recomendable la reducción de peso en pacientes con un índice de
masa corporal superior a 35 kg/m2.

13. RESUMEN DE EXPLORACIONES BÁSICAS


NECESARIAS

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dominal) y de catéteres femorales (aumento del riesgo de trombosis
venosa ileofemoral en caso de múltiples punciones y catéteres in situ
por períodos prolongados; en estos casos realizar flebografía de extre-
midades inferiores).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
periféricos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
electrolitos, cociente calcio/fósforo, parathormona, albúmina, pruebas
de coagulación, enzimas hepáticas, colemia.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ore,฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
virus.
฀ ฀ ฀Treponema pallidum y Toxoplasma

-713-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lías de la vía urinaria, o se trate de varones de más de 60 años.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
res aortoilíacas y cálculos en la vía urinaria (en caso de existir, implantar
el injerto en el lado libre de cálculos en previsión de cirugía derivativa
urológica postrasplante; por ejemplo, anastomosis pelvis-pelvis en caso
de necrosis del uréter).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
quística renal adquirida en individuos en riesgo (varones jóvenes con más
de 5-7 años en diálisis). Sangre oculta en heces.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
narias de repetición, pacientes con tuberculosis como nefropatía de
base, varones mayores de 60 años (prostatismo) y cuando se sospe-
chen anomalías de la vía urinaria.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
rectal (características al tacto de la próstata) anualmente. Si el tacto
rectal es sospechoso o el PSA total es elevado (> 10 ng/ml) está indica-
da una biopsia prostática multifocal antes del trasplante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
40 años (más de 35 años si hay historia familiar de cáncer de mama en
un familiar de primer grado) anualmente. Citología cervical anual en las
mujeres mayores de 20 años.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
pos contra el panel periódicamente cada 3 meses y tras cada transfu-
sión o proceso inmunizante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
hematológica.
Todos los pacientes procedentes de países con endemias, o que hayan
viajado o vivido en dichas zonas o nacido de madre residente en zonas
endémicas y que sean candidatos a trasplante, deben ser estudiados
por el Servicio de Enfermedades Infecciosas y tratados si hubiera indi-
cación antes de ser incluidos en lista de espera: detección de malaria,
Leishmania, coprocultivo y parásitos en heces, Strongyloides, prueba
de la histoplasmina, Schistosoma, coccidioidomicosis, Trypanosoma
cruzi฀ ฀

En general, cada dos años hay que efectuar una reevaluación del paciente
en lista de espera para trasplante renal que incluya al menos lo siguiente:
exploración física (sólo hallazgos nuevos relevantes), serología vírica y esta-
do cardiovascular (ecocardiografía convencional y/o de esfuerzo). Esta re-
evaluación puede considerarse individualmente cada año en pacientes
diabéticos. En enfermos ateromatosos (ausencia de pulsos) o con manifes-
taciones clínicas de isquemia de extremidades inferiores debe realizarse

-714-
Evaluación del receptor de trasplante renal

eco-Doppler de vasos ilíacos cada 12-18 meses y valorar la indicación de


angio-TAC o arteriografía según la disponibilidad del centro y las caracterís-
ticas del paciente. En pacientes con riesgo de neoplasias por la edad (ma-
yores de 50 años) se realizará cada 12-18 meses citología vaginal, PSA,
sangre oculta en heces, mamografía y ecografía abdominorrenal. En esta
reevaluación se deben incluir los eventos infecciosos o cardiovasculares en
caso de que los hubiera.

14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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ging the perioperative risk from coronary artery disease associated with
major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127(4):309-12.
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a un trasplante de órgano sólido. Grupo de Estudio de Infecciones en
pacientes Trasplantados (GESITRA) perteneciente a la Sociedad Espa-
ñola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2.a
ed. Rev Esp de Trasplantes 2004;12(4):259-76.
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transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000;11:S1-86.
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Kahana L, et al. The evaluation of candidates for renal transplantation.
Transplantation 1994;57:490-7.

-715-
Nefrología
al día
Capítulo 42
Técnicas quirúrgicas en donante vivo
y fallecido. Complicaciones.
Indicaciones de embolización
y nefrectomía del injerto
Julio Pascual Santos, Francisco Javier Burgos Revilla,
Patricia Delgado Mallén

1. Introducción

2. Técnicas quirúrgicas en trasplante


renal
2.1. Extracción en donante vivo
2.2. Trasplante renal

3. Complicaciones quirúrgicas
3.1. Complicaciones vasculares
3.2. Complicaciones de la vía urinaria
3.3. Colecciones líquidas periinjerto
3.4. Complicaciones de la herida quirúrgica
3.5. Complicaciones tras biopsia renal del injerto

4. Manejo del injerto renal


tras la pérdida de su función
4.1. Indicaciones de embolización y nefrectomía del injerto

5. Bibliografía recomendada

1.  Introducción
Las complicaciones quirúrgicas relacionadas con el trasplante renal han re-
cibido escasa atención en la literatura médica, a pesar de que pueden in-
crementar la morbilidad, comprometer la viabilidad del injerto e incluso au-

-717-
Nefrología al día

mentar la mortalidad de los pacientes. La mayor parte de los estudios


publicados son unicéntricos, retrospectivos y con una definición variable de
estas complicaciones. Por tanto, resulta difícil extraer conclusiones sobre
su verdadera incidencia, la eficacia de las distintas actitudes terapéuticas y
los factores de riesgo implicados en su desarrollo. Además, en los últimos
años, hemos asistido a cambios importantes en el tipo de órganos trasplan-
tados, la comorbilidad de los receptores y la aparición de nuevos fármacos
inmunosupresores. Todos estos aspectos clínicos tienen un impacto sobre
la incidencia y la gravedad de estas complicaciones.

En los últimos años se han ampliado los criterios clínicos para la aceptación
de donantes marginales, pero esta estrategia conlleva mayor riesgo de
complicaciones quirúrgicas. En este sentido, la edad avanzada del donante
y del receptor se acompaña de un incremento en la patología vascular, que
podría condicionar otras complicaciones adicionales. También se han am-
pliado los criterios comórbidos de pacientes en lista de espera que previa-
mente no eran aceptados para trasplante. La obesidad, la diabetes y la
enfermedad vascular pretrasplante se perfilan como patologías que pueden
condicionar el desarrollo de complicaciones de la herida quirúrgica, vascu-
lares y urológicas.

Por último, nuevos fármacos inmunosupresores, como los derivados del


ácido micofenólico o los inhibidores de la molécula diana de la rapamicina
en mamíferos (mTOR), han disminuido las tasas de rechazo agudo, pero se
asocian a una mayor incidencia de complicaciones de la herida quirúrgica y
urológicas.

La presentación inicial de estas complicaciones puede ser muy similar a la


de algunos problemas no quirúrgicos (rechazo o toxicidad por fármacos).
Además pueden incrementar la morbimortalidad del receptor. Por todo ello,
resulta crucial el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de las complica-
ciones quirúrgicas en el trasplante renal.

2.  Técnicas quirúrgicas en trasplante renal


2.1. Extracción en donante vivo

La nefrectomía laparoscópica, pura o asistida a mano, es la técnica de elec-


ción para la extracción renal en donante vivo, superando la clásica nefrecto-
mía abierta por lumbotomía. Conlleva menor demanda analgésica, un alta
más precoz, una incorporación laboral más temprana y menor alteración de
la imagen corporal. Por el contrario, conlleva tiempos quirúrgicos y de is-
quemia caliente más prolongados, así como una curva de aprendizaje más
larga. Los resultados funcionales a largo plazo son semejantes para las ne-

-718-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

frectomías abierta y laparoscópica. La incidencia global de complicaciones


es parecida, aunque con perfiles diferentes. En la técnica abierta predomi-
nan las complicaciones pulmonares (atelectasia, neumotórax y neumonía) y
las de la herida quirúrgica, y en la laparoscópica predominan las complica-
ciones vasculares intraoperatorias, que exigen la reconversión a cirugía
abierta. La mortalidad global de la nefrectomía de donante vivo oscila entre
el 0,02 y el 0,06%.
• Vía laparoscópica. El abordaje puede efectuarse por vía transperitoneal
o retroperitoneal. Se prefiere el riñón izquierdo por la mayor longitud del
pedículo vascular; sin embargo, en caso de anomalías anatómicas o
pedículos vasculares múltiples (10-30% de los casos), se utiliza el riñón
derecho.
Tras el acceso a la cavidad intraperitoneal con 4 puertos laparoscópi-
cos y con presión intraabdominal de 12-15 mmHg se procede en el
lado izquierdo a la movilización y retracción medial del colon descen-
dente y a la identificación y disección del uréter izquierdo, preservando
su vascularización en la grasa periureteral. La basculación del polo infe-
rior renal permite tensar el pedículo vascular y facilitar su disección, ex-
tremando la meticulosidad en el sellado de los linfáticos hiliares. Com-
pletada la disección vascular se procede a la liberación de la cara
posterior renal, y a la sección de los ligamentos esplenorrenales y del
uréter. Se introduce la mano en la cavidad abdominal a través de miniin-
cisión (6-7 cm) periumbilical o en fosa ilíaca, con ayuda de un dispositi-
vo de cirugía asistida a mano que permite traccionar suavemente del
injerto en el momento del clipaje y la sección del pedículo vascular. Ello
minimiza el tiempo de isquemia caliente y permite mayor control en
caso de que aparezcan complicaciones vasculares durante la sección
vascular. La alternativa a la extracción asistida a mano exige el embol-
sado del injerto, con aumento del tiempo de isquemia caliente y del
traumatismo renal por la miniincisión practicada.
En el lado derecho se procede de modo semejante tras movilizar el colon
derecho y rechazar el hígado, pudiendo ser necesaria alguna modifica-
ción técnica, que permita obtener una vena renal de la máxima longitud.
• Vía abierta. Son abordajes posibles la laparotomía media, la lumboto-
mía y la técnica miniincisional subcostal. La disección del pedículo vas-
cular tiene lugar tras la liberación del riñón, a diferencia de como se
procede en la técnica laparoscópica. Con esta técnica se preserva más
la vascularización ureteral y se ligan fácilmente los linfáticos del hilio. El
tiempo de isquemia renal es inferior a 1-2 min.

Tras la extracción del injerto se procede a su perfusión con soluciones de


Celsior o Wisconsin para preservarlo en isquemia fría de superficie a 4 °C
hasta el momento del implante. Este tiempo ha de ser el mínimo posible, y
se hace coincidir la disección vascular del donante con el inicio de la cirugía
del receptor.

-719-
Nefrología al día

2.2. Trasplante renal

El implante renal se lleva a cabo en la fosa ilíaca derecha en localización


extraperitoneal mediante incisión ilioinguinal. Esta fosa es la elegida habi-
tualmente, ya que la disposición más superficial de la vena ilíaca facilita las
anastomosis vasculares, que se realizan terminolateralmente con los vasos
ilíacos externos. Ante un segundo trasplante o en situaciones patológicas
arteriales (ateromatosis) o venosas (trombosis venosa previa) se elige la
fosa ilíaca izquierda. En terceros o cuartos trasplantes se opta por reutilizar
alguna de las fosas ilíacas, colocando el injerto más alto conectado a va-
sos ilíacos primitivos. Excepcionalmente se realiza la implantación ortotópi-
ca en la fosa lumbar tras nefrectomía izquierda, con anastomosis vascula-
res a arteria esplénica y vena renal en terminoterminal. En estos casos las
anastomosis vasculares se establecen con la arteria esplénica y la vena
renal en terminoterminal, mientras que la reconstrucción de la vía urinaria
se lleva a cabo mediante pielopielostomía entre las pelvis del injerto y del
receptor.

Realizadas las anastomosis vasculares y perfundido el riñón, se lleva a cabo


la ureteroneocistostomía, que establece la continuidad del tracto urinario
entre el uréter del injerto y la vejiga del receptor. Existen dos técnicas de
reimplantación ureteral: las intravesicales (Leadbetter-Politano, Paquin) y las
extravesicales (Lich-Gregoir, Barry, Taguchi). En todas se intenta conseguir
un túnel submucoso ureteral (2-3 cm), que actúe como mecanismo antirre-
flujo. Las extravesicales suelen conllevar menos tiempo quirúrgico, apertura
vesical menor, uréteres del injerto más cortos y tasa más baja de complica-
ciones.

La técnica de Taguchi, en la que el uréter se fija con un solo punto, parece


asociarse con una incidencia más alta de hematuria y complicaciones ure-
terales.

Si el uréter es demasiado corto o la vejiga de baja capacidad, sólo es posi-


ble realizar una reimplantación directa en vejiga sin mecanismo antirreflujo
asociado.

La utilización sistemática de un catéter doble J tutorizando la reimplantación


ureterovesical es controvertida. Metaanálisis recientes han evidenciado que
su uso rutinario disminuye de modo significativo la incidencia de fístula uri-
naria. Sin embargo, pudiera ser una fuente de infección urinaria en el pos-
trasplante, y exige la realización posterior de una endoscopia para retirarlo a
las 2-3 semanas de la intervención.

Un estudio observacional español sobre complicaciones quirúrgicas (GES-


QUITRA) que incluyó 1.341 pacientes que recibieron un trasplante renal

-720-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

simple (98,8%) o doble (1,2%) mostró que el 84% de los reimplantes urete-
rovesicales se realizaron con una técnica antirreflujo (50% extravesical y
50% intravesical), y que en el 16% el reimplante fue directo (tabla 1). El ca-
téter doble J sólo se utilizó en el 35% de los implantes.

3.  Complicaciones quirúrgicas


El trasplante renal es la mejor alternativa terapéutica disponible para el trata-
miento del paciente con insuficiencia renal avanzada, pero se acompaña de
complicaciones inmediatas y tardías relacionadas con la propia cirugía y con la
necesidad de un tratamiento inmunosupresor que ha de mantenerse crónica-
mente. Pueden ser complicaciones vasculares, de la vía urinaria y de la herida
quirúrgica. La tabla 2 muestra la prevalencia de las diversas complicaciones
quirúrgicas en los 1.341 receptores incluidos en el estudio español llevado a
cabo en los individuos trasplantados en 2004 y seguidos durante un año (GES-
QUITRA). Un 31% de los pacientes desarrollaron al menos una complicación.

3.1. Complicaciones vasculares

Pueden afectar a los vasos de donante, receptor o ambos, y condicionan


morbilidad importante, pérdida del injerto y muerte. De hecho, son la causa

Tabla 1
Aspectos relacionados con la técnica quirúrgica en 1.341 pacientes
adultos receptores de trasplante renal en España en 2004
• Disposición del injerto
– Fosa ilíaca derecha 77,7%
– Fosa ilíaca izquierda 21,2%
– Ortotópico (fosa lumbar)   0,5%
– Otras   0,7%
• Utilización de pig-tail 35,1%
– Días de pig-tail (media ± DE) 21,3 ± 16,5
• Cierre de la herida
– Sutura continua 69,6%
– Sutura con puntos sueltos 30,4%
• Anastomosis ureteral
– Técnica antirreflujo intravesical 42,5%
– Técnica antirreflujo extravesical 41,3%
– Técnica directa 16,3%
Tiempo de isquemia fría (h, media ± DE) 17,0 ± 5,7
Tiempo de segunda isquemia caliente (min, media ± DE) 26,8 ± 23

-721-
Nefrología al día

Tabla 2
Prevalencia de complicaciones en 1.341 trasplantes renales en adultos en
España (realizados en 2004) seguidos durante 12 meses
Complicación n % IC (95%)
Herida quirúrgica (no infecciosa) 80 6,0 5-7
No precisan cirugía 47 3,5 3-5
Sí precisan cirugía 33 2,5 2-3
Herida quirúrgica (infecciosa) 65 4,8 4-6
Colección líquida periinjerto 182 13,6 11-15
Linfocele 76 5,7 4-7
Hematoma 64 4,8 4-6
Urinoma 24 1,8 1-3
Absceso 18 1,3 1-2
Vascular 115 8,6 7-10
Trombosis arterial o venosa 39 2,9 2-4
Estenosis de arteria renal 50 3,7 3-5
Trombosis de arteria ilíaca 2 0,1 0-1
Hemorragia 16 1,2 1-2
Otras 8 0,7 0-2
Fístula urinaria 77 5,7 5-7
Fístula vesical 18 1,3 1-2
Fístula ureteral o ureterovesical 58 4,3 3-6
Fístula calicial 1 0,1 0-1
Estenosis-obstrucción urinaria 74 5,5 4-7
Estenosis ureteral o ureterovesical 51 3,8 3-5
Estenosis pieloureteral 23 1,7 1-3
Biopsia del injerto complicada 13 1,0 0-2
IC: intervalo de confianza.

más frecuente de pérdida del injerto durante el primer año (un 40% durante
el primer mes y un 25 durante el primer año).

La hemorragia postrasplante renal no es frecuente, pero puede ser muy


grave. En el 4,8% de los pacientes se diagnostica un hematoma periinjerto
(tabla 2). Son factores de riesgo la obesidad, y la administración de agentes
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes antes del trasplante. Son sig-
nos de hemorragia el descenso de la presión arterial, la caída del hematocrito
y un efluente hemorrágico del drenaje quirúrgico. Aunque la hemorragia pue-
de cesar espontáneamente, a veces es necesaria la exploración quirúrgica.

La trombosis de la arteria renal del injerto se obseva en el 1% de los trasplan-


tes renales y suele ser precoz y causada por un problema técnico. General-

-722-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

mente, conduce a la pérdida del injerto. Los factores de riesgo son: hipotensión
durante la cirugía de implante, tiempos de anastomosis prolongados, existen-
cia de múltiples arterias o lesión arterial inadvertida durante la extracción renal.
El rechazo agudo y un estado de hipercoagulabilidad pueden contribuir. El cua-
dro clínico suele consistir en la ausencia de diuresis poscirugía o el cese brusco
de la diuresis tras horas o días. El diagnóstico se establece en la actualidad vi-
sualizando un injerto sin captación isotópica o sin flujo arterial en ecografía Do-
ppler. La trombectomía urgente podría solventar un mínimo número de casos.

La trombosis venosa del injerto (aproximadamente un 2%) suele resultar en


la pérdida de éste. La causa puede ser un problema técnico de la anastomo-
sis, la torsión o angulación de la vena, la compresión extrínseca por linfocele
o hematoma, y la extensión de una trombosis venosa profunda femoral o
ilíaca. Como la arterial, suele ser precoz, durante la primera semana postras-
plante. Los síntomas iniciales son: dolor intenso en la zona del injerto y ausen-
cia de diuresis. Aunque puede diagnosticarse por ausencia de captación
isotópica del injerto, la observación, en la ecografía Doppler, de la inversión
del flujo diastólico es patognomónica. La trombectomía no suele ser posible,
y se require trasplantectomía.

La estenosis de la arteria renal del injerto suele ser tardía en su presenta-


ción y localizada en la zona distal cercana a la anastomosis. La incidencia
es muy variable, y se ha observado en el 3,7% de los receptores durante el
primer año tras el trasplante renal (tabla 2). Problemas en la técnica quirúr-
gica y la arteriosclerosis grave son los factores predisponentes más relevan-
tes. También se ha asociado con el rechazo agudo. El signo más habitual es
la hipertensión arterial grave difícil de controlar. A veces se detecta deterioro
de la función renal y edemas generalizados. La ecografía Doppler es útil
para el cribado, y suele ser necesaria la arteriografía, que permite la dilata-
ción transluminal con o sin implante de endoprótesis vascular (stent). De
este modo se solucionan más del 80% de los casos, pero la tasa de recu-
rrencia es elevada, y en ocasiones es necesaria la cirugía reconstructiva.

La trombosis de la arteria ilíaca del receptor es poco frecuente, pero muy


grave, ya que pone en serio peligro la viabilidad del miembro afecto. En
ocasiones es muy precoz, incluso intraoperatoria, por lo que la exploración
clínica de la extremidad inferior ipsilateral al implante renal es obligada tras
cada cirugía. La enfermedad vascular previa, la diabetes y las infecciones
son factores predisponentes.

La mayoría de los aneurismas de la arteria del injerto son pseudoaneuris-


mas, que suelen resultar de una rotura parcial de la anastomosis. La rotura
del aneurisma es una complicación grave que requiere intervención quirúr-
gica urgente. En ausencia de infección y hemorragia grave, la reparación del
pseudoaneurisma y el rescate del injerto suelen ser posibles.

-723-
Nefrología al día

3.2. Complicaciones de la vía urinaria

Las fístulas urinarias se diagnostican cuando, en el drenaje quirúrgico o en


una colección periinjerto, se detectan cifras de creatinina significativamente
superiores a la plasmática. Se clasifican según su localización. En la unión
vesicoureteral (< 2%) suelen manifestarse precozmente, están relacionadas
con la técnica de anastomosis y acostumbran a requerir reconstrucción
quirúrgica inmediata. Las fístulas ureterales (4,3%), normalmente tras isque-
mia ureteral, son algo más tardías en su presentación. Los síntomas suelen
iniciarse con hinchazón de la zona, dolor, disminución de la diuresis y dete-
rioro de la función renal, a veces con fiebre. El diagnóstico se realiza me-
diante ecografía y estudio radiológico con contraste para visualizar el origen
y la magnitud de la fístula. Las leves pueden resolverse espontáneamente
con drenaje (nefrostomía de descarga y/o sondaje urinario). Con gran fre-
cuencia se requiere la resección del segmento ureteral afecto y reimplante
ureterovesical. Algunos casos requieren la anastomosis ureteroureteral ter-
minoterminal o terminolateral al uréter ipsilateral nativo.

La obstrucción urinaria puede deberse a compresión extrínseca (hema-


toma, urinoma, linfocele), alteraciones de la pared de la vía urinaria (ede-
ma, fibrosis o torsión) u ocupación de ésta por coágulos o litiasis. La este-
nosis precoz suele ser extrínseca o por edema de la pared o coágulos. La
tardía suele deberse a fibrosis tras isquemia crónica. Su presentación
como deterioro de la función renal del injerto, requiere el diagnóstico dife-
rencial con otras causas de deterioro. Tras la detección ecográfica, suele
necesitarse una nefrostomía e instilación de contraste para visualizar la
causa de la obstrucción. Las estenosis de la vía urinaria (5,5%) puede lo-
calizarse en la unión pieloureteral (1,7%), o en los dos tercios distales del
uréter (3,8%). En general, la estenosis puede tratarse con dilatación trans-
luminal, con o sin implante de endoprótesis vascular. Las estenosis urete-
rales más graves y casi todas las ureterovesicales suelen requerir reim-
plante quirúrgico.

La hematuria posoperatoria precoz es una complicación frecuente y suele


resolverse espontáneamente en 1-2 días. Los casos graves, que producen
obstrucción por coágulos, son causa de deterioro de la función renal y re-
quieren irrigación intensiva de la vejiga.

3.3.  Colecciones líquidas periinjerto

Son infraaponeuróticas. Las supraaponeuróticas se consideran complica-


ciones de la herida quirúrgica. Se clasifican según la sintomatología asocia-
da (sintomáticas por compresión vascular o de la vía urinaria, o incidentales,
diagnosticadas radiológicamente) y su composición (linfocele, hematoma,
urinoma, absceso).

-724-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

Las colecciones de linfa (linfoceles) se originan por la sección de vasos


linfáticos en el receptor. Pueden ser sintomáticas (6%) o un hallazgo inci-
dental (20%). Suelen diagnosticarse a partir de las dos primeras semanas
después del trasplante renal. Pueden comprimir la vena ilíaca (edema del
miembro ipsilateral) o la vía urinaria (uropatía obstructiva y deterioro de la
función renal). Se diagnostican por ecografía y análisis del líquido drenado.
Los incidentales suelen ser pequeños y resolverse espontáneamente. Los
sintomáticos requieren drenaje e instilación diaria de compuestos esclero-
santes (povidona yodada, bleomicina, alcohol absoluto) en la cavidad del
linfocele. A veces se requiere marsupialización por vía laparoscópica, con
creación de una ventana peritoneal.

3.4.  Complicaciones de la herida quirúrgica

Son probablemente las complicaciones más frecuentes en la actualidad.


No suelen resultar en pérdida del injerto renal o muerte, pero se asocian a
morbilidad significativa, prolongación de la estancia hospitalaria y eventual-
mente a compromiso funcional renal.

La incidencia descrita de complicaciones no infecciosas de la herida


es, en España, del 6%, similar a la de los pacientes no trasplantados que
se someten a cirugía. Los factores de riesgo descritos con más frecuen-
cia son la reintervención a través de incisión del trasplante previo, la obe-
sidad y el uso de inhibidores de mTOR. Podemos clasificarlas en dos
grupos:
• No suelen precisar cirugía (supraaponeuróticas, 3,5%):
– Dehiscencia cutánea limitada.
– Colecciones subcutáneas (hematomas, seromas) que no precisan
drenaje.
– Colecciones subcutáneas que precisan drenaje.
• Precisan reparación quirúrgica (2,5%):
– Posoperatorio inmediato:
 Dehiscencia supraaponeurótica: separación de las capas superfi-

ciales (piel y tejido subcutáneo) en ausencia de infección docu-


mentada de la incisión quirúrgica.
 Dehiscencia aponeurótica: separación de la fascia muscular de la

incisión en el período perioperatorio que requiere reintervención


quirúrgica.
– Posoperatorio tardío: hernia incisional.

Las complicaciones infecciosas de la herida quirúrgica tras el trasplante re-


nal son más precoces que las no infecciosas, y aparecen en el 5% de los
casos, porcentaje similar al referido en la literatura urológica general. La
obesidad, las fístulas urinarias y el uso de inhibidores de mTOR son factores
de riesgo.

-725-
Nefrología al día

Se clasifican en:
• Supraaponeuróticas: infección diagnosticada en los primeros 30 días
del trasplante, limitada a piel o tejido subcutáneo y con, al menos, uno
de los siguientes criterios:
– Drenaje purulento en la incisión superficial.
– Signos o síntomas de infección (dolor, calor y rubor, si la herida la
abrió deliberadamente el cirujano, siempre que no haya algún cultivo
negativo).
– Diagnóstico de infección superficial de la herida establecido por el
propio cirujano.
• Infraaponeuróticas: diagnosticada en los primeros 30 días del tras-
plante, con afectación de la fascia o la capa muscular y al menos uno
de los siguientes criterios:
– Drenaje purulento en la incisión profunda.
– Dehiscencia espontánea con fiebre (> 38 °C), dolor localizado o fluc-
tuación.
– Absceso hallado en la exploración directa, en la reintervención o en
exploraciones radiológicas.
– Diagnóstico de infección profunda de la herida.
• Celulitis.

Las infecciones infraaponeuróticas, profundas, se tratan con drenaje (qui-


rúrgico o percutáneo) y antibióticos. Las infecciones superficiales suelen
tratarse con apertura de la herida y cierre por segunda intención; los anti-
bióticos no son imprescindibles, a menos que se detecte afectación sisté-
mica o celulitis.

3.5. Complicaciones tras biopsia renal del injerto

Tras la realización de biopsia del injerto renal con control ecográfico, puede
observarse hematuria leve en el 10% de los casos, hematuria grave que re-
quiere transfusión en el 1% de casos, y esporádicamente arteriografía y em-
bolización selectiva. Los hematomas posbiopsia son poco frecuentes y muy
raramente requieren intervención. Aunque relativamente frecuentes si se ex-
ploran de rutina con ecografía Doppler, las fístulas arteriovenosas posbiopsia
no suelen requerir ninguna maniobra terapéutica. La realización prebiopsia
de un tiempo de hemorragia no parece ser de utilidad sobre las pruebas de
hemostasia generales en la detección de casos de mayor riesgo.

4.  Manejo del injerto renal tras la pérdida


de su función

Actualmente, el 4-10% de los pacientes que inician diálisis lo hacen tras la


pérdida de un injerto. Estos pacientes presentan una elevada mortalidad pro-

-726-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

ducto del inicio tardío de la técnica, la carga de inmunosupresión acumulada y


el peor perfil de riesgo cardiovascular y nutricional. El injerto renal puede man-
tenerse in situ o ser excluido del árbol vascular del paciente mediante emboli-
zación percutánea o nefrectomía (trasplantectomía). Las potenciales ventajas
e incovenientes de mantener el injerto in situ se resumen en la tabla 3.

Se recomienda realizar nefrectomía si la pérdida del injerto ha sido precoz y si


hay riesgo de rotura (trombosis vascular, rechazo hiperagudo/agudo) o com-
plicaciones técnicas (infección de lecho quirúrgico, linfocele, desinserción
ureteral, rotura vesical, etc.).

En caso de pérdida progresiva tardía, la actitud más aceptada es la de


mantener el injerto in situ, reduciendo gradualmente el tratamiento inmuno-
supresor hasta suspenderlo. Esta retirada persigue dos objetivos: disminuir
el riesgo de infección y los efectos secundarios a largo plazo y reducir la
toxicidad de los fármacos inmunosupresores. No existe consenso sobre la
manera óptima de realizarla. Una pauta orientativa es la siguiente:
• Suspender bruscamente la administración de azatioprina o micofenolato.
• Reducir cada semana un 25% de la dosis del anticalcineurínico o inhibi-
dor de mTOR.
• Reducir cada mes 2,5 mg la dosis de esteroides, vigilando la aparición
de insuficiencia suprarrenal secundaria.

En algunos casos, el injerto sufre un proceso degenerativo que condiciona


una reducción de su tamaño y un aumento de su consistencia a la palpa-
ción, y puede terminar calcificándose. Por el contrario, en otros pacientes el
injerto in situ pude causar problemas clínicos (síndrome de intolerancia al
injerto, hipertensión renovascular, proteinuria grave, pielonefritis del injerto,
etc.), debiendo realizarse entonces embolización o trasplantectomía. El sín-
drome de intolerancia al injerto aparece en el 30-40% de los pacientes tras
suspender el tratamiento inmunosupresor, a menudo en el primer año. Se

Tabla 3
Ventajas e inconvenientes de mantener el injerto renal in situ
tras su pérdida funcional
Ventajas Inconvenientes
• Conservar la diuresis residual • Problema de espacio para futuros
• Producción de eritropoyetina trasplantes
• Hidroxilación de calcidiol • Estado inflamatorio crónico subclínico
• Menor riesgo de sensibilización • Malnutrición
• Evitar procedimientos invasivos • Síndrome de intolerancia al injerto
• Anemia refractaria
• Sensibilización del paciente

-727-
Nefrología al día

caracteriza por la aparición de fiebre, cuadro pseudogripal con malestar


general, náuseas, vómitos, dolor local, aumento del tamaño del injerto y
hematuria. La fiebre es el síntoma más constante (90%). Debe sospecharse
en pacientes que han reiniciado diálisis tras la pérdida del injerto que pre-
senten fiebre o febrícula prolongada de origen desconocido. También pue-
de cursar con anemia, resistencia a la eritropoyetina y aumento de los mar-
cadores inflamatorios.

Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica, una vez descartados cua-


dros infecciosos y febriles de otro origen, y la confirmación de la persisten-

Tabla 4
Comparación entre embolización y trasplantectomía como conducta
terapéutica tras el fracaso del injerto renal
Embolización Trasplantectomía
Indicaciones
• Hipertensión renovascular del in- • Pérdida precoz, complicaciones qui-
jerto rúrgicas
• Proteinuria grave • Pielonefritis del injerto o cultivo de
• Síndrome de intolerancia orina persistentemente positivo
• Alternativa a la nefrectomía en • Fallo de la embolización o síndrome
pacientes con riesgo quirúrgico de intolerancia muy sintomático
elevado • Problema de espacio para futuros
trasplantes
Ventajas
• Menos invasiva. Anestesia local • Alta eficacia
• Pocas complicaciones, leves • Reparación de problemas quirúrgicos
• Menor estancia hospitalaria
• Menor coste
Inconvenientes
• Eficacia moderada (60-90%); se • Invasiva. Anestesia general
puede repetir • Dificultad técnica en caso tardío
• Síndrome posembolización • Complicaciones moderadas/graves
• Sobreinfección del injerto embo- • Riesgo de sensibilización inmunita-
lizado ria, a veces persistente
• Persistencia del síndrome de into- • Mayor estancia hospitalaria y coste
lerancia • Mortalidad del 1-7%
Complicaciones
• Hematoma local • 5-48%
• Anemización leve • Hemorragia o infección del lecho
• Dolor local quirúrgico

-728-
Técnicas quirúrgicas en donante vivo y fallecido

cia de flujo en el injerto mediante técnicas de imagen (renograma o ecogra-


fía Doppler).

El control de los síntomas iniciales se logra con indometacina (25-50 mg/12 h


por vía oral) y prednisona (5-10 mg/día por vía oral). El tratamiento definitivo
consiste en embolización percutánea o trasplantectomía.

4.1.  Indicaciones de embolización y nefrectomía del injerto

La embolización percutánea del injerto es una técnica vascular intervencio-


nista. En general, se aborda la arteria del injerto mediante punción arterial
femoral, y se introducen sustancias que ocasionan trombosis de la microcir-
culación (etanol o partículas de polivinilalcohol). Se suele completar con la
inserción de coils en la arteria principal. Sus principales ventajas e inconve-
nientes se resumen en la tabla 4. En el 60-90% de los casos puede apare-
cer un síndrome posembolización, por necrosis del injerto (dolor en el injer-
to, fiebre o febrícula, malestar general, náuseas, vómitos, íleo paralítico,
hematuria). Si ocurre, se recomienda realizar una ecografía Doppler para
comprobar la ausencia de flujo en el injerto.

La nefrectomía del injerto o trasplantectomía es el procedimiento quirúrgico


mediante el que se extrae el injerto no funcionante. En los casos de pérdida
tardía del injerto, la localización y extracción de éste es técnicamente más
complicada, ya que se encuentra inmerso en una amplia zona de fibrosis
circundante. El injerto renal se puede extraer con su cápsula (extracapsular)
o sin ella. Para los pacientes candidatos a futuros trasplantes, es aconseja-
ble la trasplantectomía extracapsular (garantiza la extracción de la totalidad
del tejido renal, y teóricamente es menos sensibilizante). Las principales di-
ferencias con la embolización se resumen en la tabla 4.

5.  Bibliografía recomendada


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Nefrología al día

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• Goel M, Flechner SM, Zhou L, Mastroianni B, Savas K, Derweesh I, et
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-730-
Nefrología
al día
Capítulo 43
Inmunosupresión en el trasplante renal
Federico Oppenheimer Salinas, Julio Pascual Santos, Luis Pallardó Mateu

1. INTRODUCCIÓN
2. CORTICOSTEROIDES
2.1. Mecanismo de acción
2.2. Indicaciones
2.3. Efectos adversos
3. AZATIOPRINA
3.1. Mecanismo de acción
3.2. Indicaciones
3.3. Efectos adversos
4. INHIBIDORES DE CALCINEURINA:
CICLOSPORINA A (NEORAL®) Y TACROLIMUS
(PROGRAF®, ADVAGRAF®)
4.1. Ciclosporina A
4.2. Tacrolimus

5. INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS


(RAPAMUNE®) Y EVEROLIMUS (CERTICAN®)

6. DERIVADOS DE ÁCIDO MICOFENÓLICO:


MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT®)
O ÁCIDO MICOFENÓLICO CON
RECUBRIMIENTO ENTÉRICO (MYFORTIC®)
6.1. Mecanismo de acción
6.2. Farmacocinética
6.3. Indicaciones
6.4. Efectos adversos

7. NUEVOS INMUNOSUPRESORES: BELATACEPT


Y JAK-3

-731-
Nefrología al día

8. ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
8.1. Anticuerpos policlonales
8.2. Anticuerpos monoclonales
9. PROTOCOLOS CLÍNICOS
DE INMUNOSUPRESIÓN
9.1. Protocolos de inmunosupresión primaria
9.2. Tratamiento del rechazo agudo
9.3. Inmunosupresión de mantenimiento
10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Tras el trasplante renal, es fundamental conseguir un equilibrio entre el efec-
to inmunosupresor de los fármacos y la respuesta inmunológica del hués-
ped con el fin de evitar las infecciones oportunistas. Por tanto, antes de
administrar una terapia inmunosupresora es necesario valorar su eficacia y
potencial toxicidad, así como individualizar en ciertos casos el tratamiento.
Con todo, no hay consenso universal sobre el mejor régimen inmunosupre-
sor que utilizar.

2. CORTICOSTEROIDES
2.1. Mecanismo de acción

La acción principal de los corticosteroides es la inhibición de la síntesis de la


interleucina 1 (IL-1) (activa las células T cooperadoras), la IL-6 (activa los
linfocitos B), el factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón γ, interfiriendo la
respuesta inmunitaria celular y humoral. La potencia antiinflamatoria no se
correlaciona con la eficacia inmunosupresora.

2.2. Indicaciones

Los corticosteroides están indicados en la prevención (inmunosupresión


primaria) y el tratamiento del rechazo agudo del órgano trasplantado.

En la prevención del rechazo agudo se utilizan siempre en combinación con


otros fármacos en regímenes de doble o triple terapia. También acompañan
el tratamiento de inducción con anticuerpos monoclonales o policlonales.

-732-
Inmunosupresión en el trasplante renal

En general, la dosis inicial es de 0,5-1 mg/kg/día, complementadas con una


dosis de choque intraoperatoria o postoperatoria más elevada (125-500 mg).
En los días siguientes se administran dosis decrecientes, hasta alcanzar los
niveles de mantenimiento establecidos por cada equipo (5-10 mg/día) a los
2-3 meses de evolución. En pacientes seleccionados es posible no utilizar-
los, administrarlos sólo unos días como inducción o suprimirlos totalmente a
los 3-12 meses.

Para el tratamiento del rechazo agudo se utilizan dosis de 250-1000 mg/


día, durante 3-6 días. No es prudente superar una dosis total de 3 g.

2.3. Efectos adversos

Son frecuentes y potencialmente graves. Los más destacados son: aumen-


to de la susceptibilidad a las infecciones, obesidad, osteonecrosis aséptica,
hiperglicemia, HTA, dislipemia, úlcera péptica, hirsutismo y facies cushingoi-
de. A largo plazo puede desarrollarse miopatía, osteoporosis, aterosclero-
sis, cataratas y atrofia cutánea.

3. AZATIOPRINA
3.1. Mecanismo de acción

La azatioprina es un derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina que inhi-


be la síntesis de purinas, y por tanto la proliferación de linfocitos T.

3.2. Indicaciones

En la actualidad sólo un pequeño porcentaje de pacientes reciben azatioprina.


Su uso ha sido desplazado por otros fármacos, como los derivados de ácido
micofenólico. No es eficaz para el tratamiento del rechazo agudo del injerto.

Se metaboliza en el hígado (no se reduce la dosis en caso de insuficiencia


renal). La dosis inicial es de 1,5-2 mg/kg cada 24 horas, en una o dos to-
mas, por vía oral. Puede administrarse también por vía intramuscular. Tras
las primeras semanas se recomienda disminuir la dosis a 1-1,5 mg/kg/día.

3.3. Efectos adversos

La administración de azatioprina puede ocasionar mielodepresión (neutro-


penia y, con menor frecuencia, trombocitopenia) y, a veces, anemia mega-
loblástica, que no siempre responde al tratamiento con vitamina B12 y ácido
fólico (v. cap. 46.5).

-733-
Nefrología al día

Algunos pacientes presentan toxicidad hepática (colestasis intrahepática) a


las pocas semanas de instaurar el tratamiento, que mejora rápidamente
tras la reducción o suspensión del fármaco (v. cap. 46.4). El tratamiento
prolongado aumenta la susceptibilidad a las infecciones y el riesgo de desa-
rrollar neoplasias (v. cap. 46.3). El alopurinol (inhibidor de la xantinoxidasa),
interfiere en la metabilización de la azatioprina, por lo que puede incremen-
tar sus efectos secundarios.

4. INHIBIDORES DE CALCINEURINA: CICLOSPORINA A


(NEORAL®) Y TACROLIMUS (PROGRAF®, ADVAGRAF®)

4.1. Ciclosporina A

4.1.1. Mecanismo de acción


La ciclosporina A se une a un receptor intracelular (ciclofilina) y forma un
complejo activo que se une e inhibe la actividad fosfatasa de la calcineuri-
na. La calcineurina participa en el control de la transcripción de ácido ribo-
nucleico (ARN) para la síntesis de citocinas (IL-2, IFN-γ, IL-4 y TNF-α). Así,
inhibe la proliferación de células T evitando la expansión clonal de las célu-
las T cooperadoras y citotóxicas. Los linfocitos T supresores no se ven
afectados.

4.1.2. Farmacocinética
La ciclosporina A se puede administrar por vía oral o intravenosa.

La solución clásica tenía escasa solubilidad en agua y requería la presencia


de bilis para su absorción en el tubo digestivo. La nueva formulación (Neo-
ral®) en microemulsión facilita la dispersión de las moléculas lipofílicas en el
intestino, con lo que mejora la absorción, independientemente de la presen-
cia de bilis y/o alimentos.

Los niveles sanguíneos más elevados se obtienen 3-4 horas después de la


ingesta. El fármaco se distribuye rápidamente por los órganos vasculariza-
dos y se acumula en el tejido adiposo. Se metaboliza en el hígado a través
del sistema enzimático del citocromo P450 III-A. Los medicamentos que
utilizan esta vía enzimática y que interfieren en su metabolización se mues-
tran en la tabla 1.

4.1.3. Indicaciones
La ciclosporina A se utiliza exclusivamente en inmunosupresión primaria en
asociación con otros inmunosupresores. En pacientes con necrosis tubular
aguda (v. cap. 45) es aconsejable disminuir la dosis o incluso retrasar su
introducción varios días, ya que podría prolongar el período de disfunción
inicial del injerto.

-734-
Inmunosupresión en el trasplante renal

Tabla 1
Fármacos que interfieren en el metabolismo de la ciclosporina A
o potencian su nefrotoxicidad
Disminuyen los niveles Incrementan los niveles Potencian la nefrotoxicidad
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*En administración intravenosa.

Las dosis iniciales varían según el criterio de cada centro, el tipo de tras-
plante, las características de los pacientes y el protocolo adoptado. En ge-
neral se administran entre 5 y 8 mg/kg/día por vía oral, repartidos en dos
tomas. La primera dosis puede administrarse 2-4 horas antes del trasplante
por vía oral, o bien en el período peroperatorio por vía intravenosa cuando la
situación clínica del paciente no admite la vía enteral. La dosis intravenosa
suele ser una tercera parte de la que correspondería por vía oral, y se reco-
mienda emplear perfusión continua.

Es necesario monitorizar los niveles sanguíneos para lograr una correcta


dosis inmunosupresora. Los niveles valle o predosis deben determinarse en
sangre total con un anticuerpo monoclonal específico. La frecuencia de mo-
nitorización recomendada es de 24-48 horas en la etapa de inducción. Las
concentraciones a las 2 horas se correlacionan bien con el área bajo la
curva, por lo que la monitorización en este período puede ser útil para esta-
blecer la mejor dosis inmunosupresora. En general, los niveles valle de ci-
closporinemia recomendados varían según el tiempo de evolución desde el
trasplante. Un ejemplo orientativo se muestra en la tabla 2.

4.1.4. Efectos adversos


La nefrotoxicidad aguda se asocia con niveles de ciclosporinemia eleva-
dos y es frecuente durante las primeras semanas del trasplante. Se origina
por la intensa vasoconstricción de la arteriola aferente, que reduce el filtrado
glomerular. Se manifiesta por oliguria, insuficiencia renal, hipertensión arte-
rial, hiperuricemia e hiperpotasemia moderada, y revierte al disminuir la do-

-735-
Nefrología al día

Tabla 2
Niveles valle de ciclosporina A (monoclonal específica en sangre total)
recomendados, según el tiempo de evolución del trasplante
Intervalo desde el trasplante Nivel valle (ng/ml) Nivel a las 2 horas (ng/ml)
1. ฀ ฀ ฀
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sis. La nefrotoxicidad crónica es más importante y se debe a la exposición


continuada de los efectos nefrotóxicos del fármaco. Se manifiesta por afec-
tación progresiva e irreversible de la función renal. A nivel histológico se han
descrito diversas lesiones, como arteriolopatía, fibrosis intersticial en ban-
das, atrofia tubular, y en casos graves microangiopatía trombótica, que clí-
nicamente se manifiesta como un síndrome hemolítco urémico. Por esta
eventual complicación debe evitarse el tratamiento con ciclosporina A en
pacientes con antecedentes de síndrome hemolítco urémico/púrpura trom-
bótica trombocitopénica como enfermedad renal de base, por el elevado
riesgo de recidiva postrasplante (v. caps. 45 y 47).

Otros efectos adversos frecuentes se relacionan en la tabla 3. Entre las


neoplasias malignas, las más frecuentes son las cutáneas, aunque la enfer-

Tabla 3
Efectos adversos de la ciclosporina A
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-736-
Inmunosupresión en el trasplante renal

medad linfoproliferativa (asociada a la infección por virus de Epstein-Barr) y


el sarcoma de Kaposi (asociada a la infección por herpesvirus 8) se obser-
van con mayor frecuencia que en la población general (v. cap. 46.3).

4.2. Tacrolimus

4.2.1. Mecanismo de acción


El tracrolimus es un macrólido que forma un complejo intracitoplasmático
con una inmunofilina específica (FKBP) capaz de bloquear la actividad fos-
fatasa de la calcineurina, e inhibir así la transcripción de diferentes genes
(IL-2 y otros). Inhibe la activación y proliferación de las células T y la sínte-
sis de linfocitos T citotóxicos. También frena el crecimiento y diferencia-
ción de células B, al interferir la expresión de receptores de IL-4 y la sínte-
sis de IL-5.

A diferencia de la ciclosporina A, el tacrolimus no interacciona con el recep-


tor del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) tipo 2, de acción
antiproliferativa e inmunosupresora, lo que le otorgaría una mayor eficacia
en la prevención del rechazo crónico del injerto. También impide parcial-
mente la degradación de los glucocorticoides, al unirse al complejo forma-
do por el receptor hormonal y una FKBP.

4.2.2. Farmacocinética
El tacrolimus se absorbe en el tracto digestivo alto, independientemente del
flujo biliar. La concentración máxima se alcanza en 1,5-2 horas. Los alimen-
tos interfieren con la absorción, por lo cual debe tomarse con el estómago
vacío, 1 hora antes o 2-3 horas después de las comidas. Existe una buena
correlación entre el área bajo la curva y los niveles valle predosis, por lo que
la determinación de éstos parece un buen método para monitorizar las con-
centraciones del fármaco.

Se metaboliza en el hígado, a través del sistema enzimático citocromo P450


IIIA, y se elimina por la bilis. De forma similar a lo que ocurre con la ciclospo-
rina A, numerosos fármacos interfieren en su metabolización hepática a tra-
vés de inhibición o inducción enzimática del citocromo P450 IIIA.

Existen dos formulaciones: la clásica, que requiere de su administración


cada 12 horas (Prograf®), y la más reciente, administrada una vez al día
(Advagraf®). La dosis total diaria es la misma, aunque algunos pacientes
podrían requerir una dosis inicial mayor de Advagraf® si se plantea obtener
los mismos niveles objetivo que con Prograf®.

4.2.3. Indicaciones
El tacrolimus se utiliza para prevenir el rechazo agudo del injerto y para el
tratamiento del rechazo agudo resistente a los corticosteroides.

-737-
Nefrología al día

Inmunosupresión primaria: se administra en asociación con esteroi-


des y derivados del ácido micofenólico o inhibidores de mTOR. La do-
sis inicial recomendada es de 0,1-0,2 mg/kg. En días sucesivos, debe-
rá ajustarse la dosis en función de las concentraciones sanguíneas.
Actualmente se recomienda mantener niveles sanguíneos predosis en-
tre 8 y 12 ng/ml en el período de inducción, y posteriormente entre 4 y
8 ng/ml. Si se utilizan anticuerpos de inducción, pueden mantenerse
niveles entre 4 y 8 ng/ml desde el principio.
฀ Terapia de rescate: el tacrolimus es eficaz en el tratamiento del recha-
zo agudo del injerto resistente a corticoides y otros tratamientos. La
dosis inicial recomendada es la misma que para la inmunosupresión
primaria.

4.2.4. Efectos adversos


Los efectos adversos con mayor significado clínico son:
Nefrotoxicidad: similar a la que produce la ciclosporina A.
฀ Intolerancia hidrocarbonada, más frecuente que en pacientes trata-
dos con ciclosporina A: hiperglucemia (16,2% frente a 6,9%) y diabetes
mellitus (11,6% frente a 2,1%) (v. cap. 46.2).
฀ Alteraciones neurológicas: temblor, cefalea, mareo, y cuadros neuroló-
gicos más graves (convulsiones, encefalopatía, disartria, psicosis, etc.).

Mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones y neoplasias (v. caps. 44


y 46.3).

5. INHIBIDORES DE MTOR: SIROLIMUS (RAPAMUNE®)


Y EVEROLIMUS (CERTICAN®)
Los inhibidores de mTOR son macrólidos que actúan en una etapa de pro-
liferación celular más tardía, inhibiendo las señales específicas para las cito-
cinas. Para actuar precisan formar un complejo con una inmunofilina. En
este caso, como el tacrolimus, se unen a FKBP-12, pero a diferencia de
éste, no inhiben la calcineurina. El everolimus es un derivado del sirolimus
con una semivida de eliminación más corta y mayor biodisponibilidad oral.

En inmunosupresión primaria, asociados a ciclosporina A, tienen un efecto


inmunosupresor sinérgico, y la incidencia de rechazo agudo varía entre el
10 y el 20%. Aunque compiten con el tacrolimus por la misma ciclofili na,
la asociación tacrolimus-inhibidor de mTOR es al menos tan eficaz como la
asociación tacrolimus-ácido micofenólico. Diversos ensayos clínicos están
tratando de precisar su valor en inmunosupresión de mantenimiento en di-
versas pautas.

Su principal ventaja es la ausencia de nefrotoxicidad, aunque se ha descrito


proteinuria relevante, especialmente tras su uso tardío en injertos con fun-

-738-
Inmunosupresión en el trasplante renal

ción deteriorada. En casos de nefrotoxicidad puede ser útil su asociación


con micofenolato, tras la suspensión del anticalcineurínico. Una ventaja adi-
cional es la menor tasa de infecciones por citomegalovirus. Sus efectos
secundarios más importantes son: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
y trombocitopenia, que están en relación con la dosis administrada. En pa-
cientes con función renal ya crónicamente deteriorada y proteinuria es fre-
cuente el empeoramiento de ésta.

6. DERIVADOS DE ÁCIDO MICOFENÓLICO:


MOFETIL MICOFENOLATO (CELLCEPT®)
O ÁCIDO MICOFENÓLICO CON RECUBRIMIENTO
ENTÉRICO (MYFORTIC®)

6.1. Mecanismo de acción

El micofenolato es un etil éster del ácido micofenólico que inhibe selectiva-


mente la síntesis de novo de las purinas, la proliferación de linfocitos T y B,
la expresión de moléculas de adhesión y la proliferación de células muscu-
lares lisas de la pared vascular. El ácido micofenólico con recubrimiento
entérico es una sal sódica diseñada para tratar de mejorar su tolerancia
gastrointestinal. La eficacia y la seguridad de ambos fármacos son simila-
res. Su indicación principal es la prevención del rechazo agudo del injerto y
podrían tener un papel destacado en la prevención del rechazo crónico.

6.2. Farmacocinética

Tras su administración oral se absorben rápida y completamente. El mico-


fenolato se hidroliza a ácido micofenólico. En plasma se une a proteínas, se
metaboliza en el hígado a glucuronato de ácido micofenólico, su único me-
tabolito, que es inactivo y se elimina por orina, preferentemente por excre-
ción tubular.

6.3. Indicaciones

Suelen emplearse con ciclosporina A o tacrolimus para prevenir el rechazo


agudo del injerto. También se han propuesto para el tratamiento del rechazo
agudo resistente a corticosteroides o refractario al tratamiento.

La dosis habitual de micofenolato es de 500-1.000 mg/12 h, y la de ácido


micofenólico con recubrimiento entérico de 360-720/12 h. Debe ingerirse
con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. No
es preciso disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Hay que
tener precaución en pacientes con afectación de la función hepática y en
los niños.

-739-
Nefrología al día

6.4. Efectos adversos


Los más frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (dolor abdomi-
nal, náuseas, vómitos y diarrea), que mejoran fraccionando la dosis en tres
o cuatro tomas diarias, o bien disminuyéndola. Pueden aparecer alteracio-
nes hematológicas (anemia, leucocitopenia o trombocitopenia), que no sue-
len ser graves. Las infecciones víricas, sobre todo por citomegalolvirus, son
más frecuentes que cuando se utilizan en su lugar inhibidores de mTOR.

7. NUEVOS INMUNOSUPRESORES:
BELATACEPT Y JAK-3

Belatacept es una proteína de fusión de segunda generación (CTLA4)-Ig.


Bloquea la señal de coestimulación uniéndose a los antígenos CD80 y
CD86 de las células presentadoras, promoviendo así anergia y apoptosis
de células T. Su eficacia es similar a la de la ciclosporina A, pero con un
perfil de toxicidad más favorable. Una pauta de intensidad y dosis modera-
das sería: 10 mg/kg por vía intravenosa los días 1, 5 y 14 postrasplante re-
nal, y posteriormente cada 4 semanas de forma indefinida. La necesidad de
la vía parenteral y un leve aumento en el desarrollo de enfermedad linfopro-
liferativa en receptores con serología negativa pretrasplante al virus de Eps-
tein-Barr podrían limitar parcialmente su uso.

Para evitar los anticalcineurínicos se desarrolla actualmente el inhibidor de


Janus cinasa CP-690.550 (JAK-3), que se ensaya administrado por vía oral
con basiliximab, micofenolato y esteroides. Los resultados iniciales sugieren
que su administración conjunta con micofenolato comporta una inmunosupre-
sión excesiva, con aumento de las infecciones por virus BK y citomegalovirus.

8. ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
Son productos biológicos dirigidos contra proteínas de superficie de la
membrana linfocitaria. Se distinguen dos tipos, las globulinas antilinfocita-
rias policlonales o anticuerpos policlonales, que reaccionan de manera si-
multánea con diversas proteínas de la membrana del linfocito, y los anti-
cuerpos monoclonales, dirigidos contra dianas específicas de la propia
membrana linfocitaria. Se emplean como pauta de inducción en la preven-
ción del rechazo del injerto o bien en el tratamiento del rechazo agudo gra-
ve, incluidos los resistentes a corticosteroides o recidivantes.

8.1. Anticuerpos policlonales

Se obtienen tras inmunización del caballo o, más comúnmente, el conejo


con células tímicas o linfoblastos. A partir del suero se consigue un prepa-

-740-
Inmunosupresión en el trasplante renal

rado rico en IgG, purificado para eliminar anticuerpos con reacción cruzada
frente a plaquetas, neutrófilos o hematíes. Todo el proceso conlleva la falta
de homogeneidad en la concentración de inmunoglobulinas y, por tanto, de
la potencia de los distintos tipos de preparados e incluso de los lotes de un
mismo producto.

8.1.1. Indicaciones
Los anticuerpos policlonales están indicados en:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀(tratamiento de inducción) en pacientes
considerados de alto riesgo inmunológico, por ejemplo con elevada
sensibilización HLA frente al panel y retrasplantes (v. cap. 39), o que
reciben órganos de donantes límites y de edad avanzada, con alto ries-
go de presentar función retardada del injerto. Se emplean en combina-
ción con esteroides, micofenolato y anticalcineurínicos o, con menor
frecuencia, inhibidores de la señal de proliferación (sirolimus o everoli-
mus). Permiten administrar dosis iniciales reducidas de los anticalcineu-
rínicos o demorar su introducción (terapia secuencial).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de Banff (v. cap. 45) o que no responde a los bolos de esteroides.

Entre las globulinas policlonales disponibles, las obtenidas por sensibiliza-


ción del conejo, Timoglobulina® y ATG Fresenius®, han mostrado mayor
eficacia que las obtenidas del caballo, ATGAM®, Linfoglobulina®, y son las
utilizadas habitualmente. Las dosis varían entre 1,5 y 5 mg/kg/día y para su
ajuste se aconseja cuantificar el número de células T absolutas, recomen-
dándose evitar niveles inferiores a 50 células/µl. Cuando se administran a
pacientes con alto riesgo inmunológico (hiperinmunizados o retrasplanta-
dos), suelen requerirse entre 7 y 10 dosis. La administración de un único
bolo de 9 mg/kg del ATG.Fresenius® o de un número reducido de dosis (dos
o tres) de 1,5 mg/kg de Timoglobulina® en el trasplante de riñones de do-
nantes límite reduce la incidencia de episodios de rechazo, aunque no está
demostrado beneficio a medio y largo plazo sobre la supervivencia. Estos
fármacos facilitan las estrategias dirigidas a la retirada rápida de esteroides
y podrían ser imprescindibles en los protocolos de inmunosupresión sin es-
teroides.

8.1.2. Efectos adversos


El carácter heterólogo de las globulinas antilinfocitarias puede inducir anti-
cuerpos neutralizantes, que pueden desencadenar reacciones anafilácticas
o enfermedad del suero, así como limitar su eficacia inmunosupresora. La
reacción de dichas globulinas con algunos antígenos linfocitarios puede
desencadenar activación de estas células con liberación de citocinas, que
puede cursar con escalofríos, fiebre y síntomas sistémicos, fundamental-
mente con las primeras dosis. Para la prevención de estas reacciones pre-
coces se administran esteroides, antihistamínicos y antitérmicos por vía in-

-741-
Nefrología al día

travenosa, y la infusión de los anticuerpos policlonales se efectuará a través


de un catéter venoso central en no menos de 6 horas. Los efectos secun-
darios a medio y largo plazo se relacionan con su efecto inmunosupresor.
Los anticuerpos policlonales pueden incrementar el riesgo de infecciones
(por virus del herpes simple, virus de la varicela-zóster, citomegalovirus o
virus de Epstein-Barr) (v. cap. 44), y los pacientes pueden beneficiarse de
estrategias profilácticas antivíricas. Otras infecciones oportunistas pueden
ser debidas a Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, etc., y se relacionan con la
inmunosupresión acumulada por el paciente y no solamente con la adminis-
tración de anticuerpos policlonales. El tratamiento con globulinas antilinfoci-
tarias, así como una serología negativa para el virus de Epstein-Barr del re-
ceptor, se relacionan con el riesgo de desarrollar procesos linfoproliferativos
en la población trasplantada renal.

8.2. Anticuerpos monoclonales

Son producto de la hibridación de esplenocitos de ratones inmunizados


con un antígeno determinado (p. ej., células T humanas) con células de es-
tirpe mielomatosa, de comportamiento neoplásico, lo que permite desarro-
llar de forma ilimitada un clon de células productoras de un anticuerpo es-
pecífico. El mantenimiento y la expansión de clones celulares proporciona
una fuente inagotable de anticuerpos monoclonales. Su ventaja frente a los
policlonales es su pureza y homogeneidad.

Dado el origen murino de los anticuerpos monoclonales, éstos pueden ser


reconocidos como proteínas heterólogas por el paciente, lo que le induce al
desarrollo de anticuerpos antimurinos neutralizantes. Estos anticuerpos
pueden reducir la eficacia de tratamientos prolongados o hipotecar sucesi-
vos ciclos de tratamiento. Para obviar estos problemas, la ingeniería genéti-
ca ha permitido el desarrollo de anticuerpos monoclonales quiméricos o
humanizados, en los que una porción creciente de la fracción variable del
anticuerpo es de origen humano, con lo que se evita la formación de anti-
cuerpos antimurinos.

8.2.1. OKT3
Fue el primer anticuerpo monoclonal (frente a células CD3) utilizado con éxi-
to. Su perfil de efectos adversos hace que se utilice poco en la actualidad.

8.2.2. Basiliximab (Simulect®)


Este anticuerpo quimérico de origen murino está formado por IgG1κ dirigida
contra la cadena α del receptor de IL-2. Está indicado como pauta de in-
ducción para la prevención del rechazo del injerto. No induce la aparición de
anticuerpos neutralizantes y es bien tolerado. Previene la expansión clonal
del linfocito T, y es menos eficaz en la prevención de dicha respuesta en las
células memoria. En consecuencia, su uso estaría indicado en pacientes

-742-
Inmunosupresión en el trasplante renal

con riesgo inmunológico estándar o bajo, sin sensibilización HLA o con baja
tasa de anticuerpos. Se administran dos dosis de 20 mg por vía intravenosa
los días 0 y 4 después del trasplante, lo que permite saturar el receptor de
la IL-2 durante 30-45 días. Aunque su potencia de prevención de rechazo
agudo es menor que la obtenida con anticuerpos policlonales, se asocian a
menos efectos secundarios y similar supervivencia de injerto o paciente.

8.2.3. Daclizumab (Zenapax®)


Este anticuerpo monoclonal humanizado de origen murino es similar al an-
terior. Está retirado del mercado en la actualidad.

8.2.4. Rituximab (Mabthera®)


Es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el antígeno CD20 del linfoci-
to B, que inhibe la proliferación celular e induce apoptosis. Aprobado para
el tratamiento de los linfomas de células B, se ha utilizado en la preparación
del trasplante renal en presencia de incompatibilidad ABO y en el tratamien-
to del rechazo agudo humoral. El tratamiento incluye la administración de
una sola dosis de 375 mg/m2, que provoca una depleción de linfocitos B
que se mantiene durante semanas o meses. Puede administrarse en vena
periférica y, aunque infrecuente, puede provocar reacciones anafilácticas, lo
que aconseja su administración bajo una estrecha monitorización.

8.2.5. Alemtuzumab (Campath-1H)


Es un anticuerpo monoclonal humanizado frente al antígeno CD52 presente
en los linfocitos T y B, en las células agresoras naturales y, en menor medi-
da, en monocitos y macrófagos, indicado para el tratamiento de la leucemia
linfocítica crónica. Aunque no está aprobado para su uso en el paciente
trasplantado, en Estados Unidos y Europa se ha utilizado en regímenes
pretendidamente tolerogénicos, entre otros asociado a sirolimus, y se ha
acompañado de una elevada incidencia de rechazo agudo humoral. Los
efectos secundarios incluyen reacciones de primera dosis, menos graves
que las debidas a OKT3, así como anemia, leucopenia y pancitopenia. Su
lugar en la inmunosupresión del paciente trasplantado renal debe venir
dada por estudios aleatorizados que demuestren sus posibles ventajas
frente a los tratamientos actualmente establecidos.

8.2.6. Otros anticuerpos monoclonales


Existen otros anticuerpos monoclonales, como anti-CD3 (BMA 031), T10
B9.1A-31, anti-CD4, OKT4A y MAX.16H5, en fase de desarrollo clínico. Se
requieren estudios que confirmen sus beneficios.

8.2.7. Anticuerpos antimoléculas de adhesión


(Odulimomab, AntiLFA®)
Las moléculas de adhesión (sistema LFA-1/ICAM-1) intervienen en el reco-
nocimiento antigénico y promueven el acoplamiento de los linfocitos T a su

-743-
Nefrología al día

célula diana. Podrían colaborar en controlar la lesión de reperfusión y el re-


chazo agudo del injerto.

9. PROTOCOLOS CLÍNICOS DE INMUNOSUPRESIÓN


El objetivo primario de la inmunosupresión es evitar el rechazo agudo en las
primeras etapas del trasplante y la aparición de la nefropatía crónica del in-
jerto posteriormente, minimizando en lo posible los efectos secundarios.
Para establecer el mejor tratamiento inmunosupresor deben tenerse en
cuenta los siguientes factores:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
inmunizaciones, compatibilidad HLA, infecciones previas por virus he-
patototropos y otros.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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9.1. Protocolos de inmunosupresión primaria

Tienen como objetivo asegurar la viabilidad del injerto y prevenir el rechazo


agudo. Clásicamente se basan en el empleo de un anticalcineurínico (ci-
closporina A o tacrolimus) asociado a un fármaco antiproliferativo (derivado
de ácido micofenólico o inhibidor de mTOR) y esteroides. Actualmente no
hay consenso sobre la inmunosupresión ideal, pero se recomiendan las si-
guientes estrategias.

9.1.1. Pacientes con alto riesgo inmunológico


(hiperinmunizados y retrasplantados con pérdida
del primer injerto por rechazo agudo en el primer año)
Se aconseja iniciar la terapia con dosis elevadas de metilprednisolona (250-
500 mg intraoperatoria) e inducción simultánea con anticuerpos policlona-
les (Timoglobulina®, 1-1.5 mg/kg/día, o ATG-Fresenius®, 2-3 mg/kg, duran-
te 7-10 días). En casos de menor riesgo, puede aconsejarse realizar esta
inducción con el anticuerpo monoclonal basiliximab (Simulect®, 20 mg los
días 0 y 4 postrasplante). Si se utilizan anticuerpos policlonales, debe admi-
nistrarse simultáneamente:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
según la política de cada centro. En general, se alcanza una dosis de
10 mg/día al tercer mes y 5-10 mg/día al año postrasplante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
primer mes (posteriormente 4-8 ng/ml).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1,44 g/día, respectivamente). Si se administran anticuerpos policlonales

-744-
Inmunosupresión en el trasplante renal

es prudente comenzar con micofenolato/ácido micofenólico al finalizar


el tratamiento de los anticuerpos; si se emplea Simulect®, el micofeno-
lato/ácido micofenólico se administrará simultáneamente.

Dado el elevado riesgo de rechazo, esta estrategia puede ser aplicable al


trasplante renopancreático (v. cap. 49). En algunos pacientes con riesgo de
sufrir procesos infecciosos puede emplearse la terapia secuencial (anticuer-
pos policlonales o monoclonales más prednisona y posteriormente un anti-
calcineurínico y micofenolato). Asimismo, en pacientes con infección por
virus de la hepatitis C o B hay que modular esta inmunosupresión y pudiera
ser recomendable la inducción con Simulect® y posteriormente terapia do-
ble con prednisona y ciclosporina A o tacrolimus en dosis más bajas.

9.1.2. Pacientes con bajo riesgo inmunológico


Dentro de este grupo podemos distinguir dos subgrupos: los receptores de
un riñón procedente de donante con criterios ampliados (protocolo de «pro-
tección renal») y receptores de un riñón estándar.

9.1.2.1. Receptores de un riñón procedente de donante con criterios


ampliados o de un donante en asistolia (protocolo de «protección renal»):
tratamiento cuádruple de inducción secuencial
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ®
): 1-1,5 mg/kg/día durante
2-7 días o basiliximab (dos dosis). En caso de utilizar pauta completa
de Timoglobulina®, pueden evitarse los esteroides tras esta etapa de
inducción de 7 días.
฀ ®
(5-8 mg/kg/día) o Prograf® (0,1-0,2 mg/kg/día). Los niveles de
tacrolimus pueden ser, en este caso, de 5-7 ng/ml en el primer trimestre
y 4-7 ng/ml posteriormente. La introducción de estos fármacos puede
diferirse hasta que se alcance una función renal mínima (p. ej., creatini-
na sérica < 3 mg/dl), y en todo caso hasta 48 horas antes de concluir la
pauta de anticuerpos policlonales.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1,44 g/día, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/día) o everolimus
(1.5 mg/día), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.

9.1.2.2. Receptores de un riñón procedente de donante estándar


Puede utilizarse la pauta cuádruple anterior, pero también es aconsejable la
terapia triple sin anticuerpos de inducción:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
se utiliza prednisona en dosis inicial de 0,5-1 mg/día y reducción poste-
rior, hasta alcanzar una dosis de 5-10 mg/día en el tercer mes (esta re-
ducción debe ser más intensa en los pacientes diabéticos).
฀ ฀ ฀ ®
: 5-8 mg/kg/día) o tacrolimus (Prograf® o Ad-
vagraf®, 0,1-0,2 mg/kg/día). Ya se han comentado los niveles valle de ci-

-745-
Nefrología al día

closporina A o tacrolimus, y se tiende a minimizar la dosis de estos fárma-


cos (8-12 ng/ml durante el primer trimestre y 4-8 ng/ml posteriormente).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1,44 g/día, respectivamente) o bien sirolimus (2 mg/día) o everolimus
(1,5 mg/día), manteniendo niveles valle de 3-8 ng/ml.

9.1.3. Otras recomendaciones


฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
anticuerpos policlonales o monoclonales, dada la alta tasa de rechazos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
por anticalcineurínicos puede ser beneficioso el empleo de prednisona,
micofenolato o ácido micofenólico con recubrimiento entérico y un inhi-
bidor de mTOR en sustitución de la ciclosporina A o el tacrolimus.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
se los esteroides tras los 5-7 días de Timoglobulina®; en el resto de las
pautas, pueden suspenderse los esteroides tras 3-6 meses en pacien-
tes seleccionados por su bajo riesgo inmunológico (función renal ade-
cuada, ausencia de rechazo y proteinuria) o por su alto riesgo metabó-
lico (diabéticos, con arteriosclerosis, etc).

9.2. Tratamiento del rechazo agudo

El primer episodio de rechazo agudo se trata con dosis altas de corticoste-


roides, en forma de pulsos (250-1.000 mg/día, 3-7 días). Se recomienda no
sobrepasar una dosis total de 3 g. Los corticosteroides utilizados habitual-
mente son la prednisolona y la metilprednisolona. Posteriormente se conti-
núa con la dosis de prednisona previa al episodio, o bien se administran
1-1,5 mg/kg y se disminuye de forma progresiva el tratamiento.

Cuando aparece un rechazo agudo recurrente o resistente al tratamiento con


corticosteroides, deben administrarse anticuerpos policlonales. En pacientes
tratados con ciclosporina A puede utilizarse como rescate la conversión a
tacrolimus más la administración de anticuerpos policlonales. Los pacientes
diagnosticados de rechazo agudo humoral, con presencia de anticuerpos
específicos de donante y depósitos lineales en capilares peritubulares de
C4d, pueden beneficiarse del tratamiento con rituximab, además de recibir
anticuerpos policlonales y plasmaféresis (v. cap. 45). Existe un alto riesgo de
desarrollar complicaciones infecciosas graves en pacientes que han recibido
ciclos sucesivos de tratamiento de rechazo, por lo que el rechazo refractario
deberá tratarse únicamente si la situación clínica del paciente lo permite.

9.3. Inmunosupresión de mantenimiento

No hay consenso sobre la mejor pauta terapéutica que seguir, y la conduc-


ta más adecuada se basa en la individualización del tratamiento. La inmu-

-746-
Inmunosupresión en el trasplante renal

nosupresión de mantenimiento ideal será aquella que evite el desarrollo de


fibrosis del injerto y rechazo crónico sin comprometer la vida del paciente.
Para conseguir este objetivo existen diversas estrategias:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dor de mTOR.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prednisona y micofenolato.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
miento en pacientes con bajo riesgo inmunológico.

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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-747-
Nefrología
al día
Capítulo 44
Infecciones en el trasplante renal
Francisco López Medrano, Amado Andrés Belmonte,
Carlos Lumbreras Bermejo, José María Morales Cerdán,
Dolores Burgos Rodríguez, José María Aguado García

1. INTRODUCCIÓN
2. FUENTES DE INFECCIÓN

3. CRONOLOGÍA DE LAS INFECCIONES


4. INFECCIÓN BACTERIANA
4.1. Infección del tracto urinario
4.2. Tuberculosis
5. INFECCIONES VÍRICAS
5.1. Virus del grupo herpes
5.2. Virus respiratorios: gripe, parainfluenza, adenovirus,
virus respiratorio sincitial
5.3. Infección por poliomavirus BK
6. INFECCIONES FÚNGICAS EN EL TRASPLANTE
RENAL
6.1. Candida sp
6.2. Aspergillus sp
6.3. Cryptococcus neoformans
6.4. Pneumocystis jiroveci
7. INFECCIONES POR PROTOZOOS
7.1. Toxoplasma gondii
8. INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
TROPICALES
9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-749-
Nefrología al día

1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los
receptores de un trasplante renal. Su prevención y tratamiento adecuado
son pilares sobre los que debe asentarse un programa de trasplante renal
de calidad. Los receptores de trasplante de un órgano sólido son suscepti-
bles de padecer una gran variedad de complicaciones infecciosas que se
presentan con frecuencia con síntomas poco específicos, imitando otras
complicaciones como el rechazo o la toxicidad farmacológica. El correcto
tratamiento de las infecciones en el receptor de un trasplante se ve dificulta-
do por la toxicidad y las interacciones entre los fármacos antimicrobianos y
los inmunosupresores, así como por la escasa tolerancia de estos pacien-
tes a ciertos procedimientos diagnósticos agresivos necesarios para esta-
blecer un diagnóstico de certeza.

2. FUENTES DE INFECCIÓN
Los pacientes que reciben un trasplante renal tienen factores predisponen-
tes de infección diferentes de los de la población general. Es necesario
considerar la situación pretrasplante, la posible transmisión de infecciones a
través del propio injerto renal, las complicaciones que hayan ocurrido en el
postrasplante inmediato, el grado de inmunosupresión del paciente y sus
comorbilidades. En la tabla 1 se detallan los factores más relevantes.

3. CRONOLOGÍA DE LAS INFECCIONES


En la figura 1 se expone una imagen gráfica de la cronología de las infec-
ciones en el paciente trasplantado. La infección nosocomial predomina du-
rante las primeras semanas tras el trasplante; las infecciones oportunistas
entre el 2.o y el 6.o mes, momento en que la inmunosupresión es mayor, y
las infecciones de adquisición comunitaria son las dominantes a partir del
6.o mes. Sin embargo, en aquellos casos con complicaciones en el período
inicial postrasplante (en relación con la técnica quirúrgica, episodios de re-
chazo o la propia enfermedad infecciosa) pueden observarse infecciones
graves oportunistas más allá de los 6 meses posteriores al trasplante.

4. INFECCIÓN BACTERIANA
4.1. Infección del tracto urinario

Los bacilos gramnegativos son los responsables de más del 70% de las in-
fecciones del tracto urinario y, al igual que en la población general, Escheri-

-750-
Infecciones en el trasplante renal

Tabla 1
Factores predisponentes de infección en los receptores de trasplante
renal
฀ Previos del huésped
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ En relación con el propio trasplante


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ En relación con la inmunosupresión


฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

chia coli constituye la causa más frecuente. La infección por Pseudomonas


aeruginosa es más frecuente que en la población general, especialmente en
caso de pielonefritis. Se ha descrito una incidencia mayor de P. aeruginosa,
estafilococos coagulasanegativos y Enterobacter cloacae en las primeras
3-5 semanas después del trasplante renal y su posterior sustitución por Es-
cherichia coli y enterococos durante las semanas 6 a 12.

Los pacientes que reciben un trasplante renal pueden desarrollar pielonefritis


del riñón trasplantado. En este caso las manifestaciones clínicas se caracteri-

-751-
Nefrología al día

Infecciones adquiridas
Infecciones en la comunidad
nosocomiales Infecciones oportunistas o infecciones persistentes

Virus
VHS
Inicio de CMV CMV, colitis o retinitis
VEB, VVZ, virus respiratorios Procesos linfoproliferativos
Inicio de hepatitis B o C
Bacterias
Infección de la herida quirúrgica, del catéter, neumonía
Nocardia
Listeria, tuberculosis

Hongos
Pneumocystis
Aspergillus Criptococo

Candida
Parásitos
Strongyloides
Toxoplasma
Leishmania
Trypanosoma

0 1 2 3 4 5 6 Meses postrasplante

Figura 1
Cronología de las infecciones después del trasplante renal. CMV: citomegalovi-
rus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHS: virus del herpes simple; VVZ: virus de la
varicela-zóster.

zan por fiebre, hematuria, disuria y dolor sobre el injerto. Es importante reco-
nocer esta infección de manera precoz, ya que tanto el pronóstico de la infec-
ción como el del trasplante dependerán de la precocidad con que se instaure
el tratamiento. La localización más frecuente del riñón trasplantado es la fosa
ilíaca, por lo que habrá que establecer el diagnóstico diferencial de la pielone-
fritis del injerto con procesos como apendicitis, diverticulitis y otras infeccio-
nes abdominales, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica y tor-
sión de quiste ovárico. También hay que tener en cuenta que el rechazo del
riñón trasplantado puede cursar con manifestaciones clínicas muy parecidas
a las de la pielonefritis: fiebre y dolor sobre el órgano trasplantado. En las ta-
blas 2 y 3 se detalla la terapia antibiótica empírica recomendada para el tra-
tamiento de la cistitis y pielonefritis en receptores de trasplante renal.

Una infección peculiar de la vía urinaria en trasplantados renales es la que se


debe a Corynebacterium urealyticum. Esta bacteria grampositiva presenta
una potente ureasa capaz de sintetizar cálculos de estruvita (fosfato amóni-
co magnésico) y subsecuentemente dar lugar al desarrollo de pielitis y cistitis
incrustante. Esta infección es difícil de diagnosticar, dado que el aislamiento

-752-
Infecciones en el trasplante renal

Tabla 2
Tratamiento antibiótico empírico por vía oral en receptores de trasplante
renal con infección del tracto urinario bajo (cistitis)
Antibiótico Dosis (mg) Intervalo
c,d
฀ ฀
e
400 ฀ ฀
e
500 ฀ ฀
e
500 ฀ ฀
400 ฀ ฀
100 ฀ ฀
฀ 500 ฀ ฀
a
En receptores de trasplante renal se prefieren las pautas de tratamiento de 10-14 días
de duración.
b
Deben tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de los aislamientos de infeccio-
nes previas en el mismo paciente. La susceptibilidad del microorganismo al antibiótico
empleado debe confirmarse in vitro en el aislamiento que se realice en el urocultivo.
c
No se considera adecuado para aquellos pacientes trasplantados que estén recibiendo
este antibiótico como profilaxis.
d
Limitado su empleo para aquellas zonas geográficas en las que la tasa de resistencia a
este fármaco sea inferior al 20%.
e
Deben evitarse las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas, que estén lactando o en
adolescentes menores de 17 años.

de la bacteria en la orina precisa de cultivo en medios selectivos o de su in-


cubación durante al menos 48-72 horas. Debe sospecharse en receptores
de trasplante renal con un cuadro clínico de más de un mes de evolución,
litiasis de estruvita en la vía urinaria, cistitis o pielitis incrustante y/u orina alca-
lina (pH > 7), junto con piuria en el sedimento urinario pero cultivo negativo en
medios convencionales. Se ha empleado la vancomicina y la teicoplanina
para el tratamiento. La actividad de linezolid se ha demostrado in vitro, pero
no se ha comunicado experiencia clínica alguna con este antibiótico.

4.2. Tuberculosis

La infección activa por Mycobacterium tuberculosis presenta una estrecha


relación con el grado de inmunosupresión en los portadores de trasplante
renal, especialmente con la dosis administrada de esteroides. La manifesta-
ción clínica más frecuente es la afectación pulmonar. Radiológicamente pue-
de remedar una neumonía adquirida en la comunidad, presentarse en forma
de lesiones nodulares (con cavitación o sin ella) o con un patrón miliar micro-
nodular. Se ha descrito la afectación extrapulmonar de prácticamente cual-
quier órgano. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis extrapulmonar

-753-
Nefrología al día

Tabla 3
Dosificación de antibióticos por vía intravenosa para el tratamiento
empírico de la pielonefritis en receptores de trasplante renal
Antibiótico Dosis Intervalo
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
c
฀ ฀ ฀
c
฀ ฀ ฀
d
฀ ฀ ฀
d
฀ ฀ ฀
e
฀ ฀ ฀
e
฀ ฀ ฀
f
฀ ฀ ฀
g
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
a
Se recomiendan pautas de tratamiento de 10-14 días en portadores de trasplante renal.
b
Deben tenerse en cuenta los patrones de sensibilidad de los aislamientos de infeccio-
nes previas en el mismo paciente. La susceptibilidad del microorganismo al antibiótico
empleado debe confirmarse in vitro en el aislamiento que se realice en el uroculivo.
c
De primera elección cuando se sospeche infección por bacterias productoras de beta-
lactamasas de espectro ampliado.
d
Ajustar la dosis según los niveles sérico en el valle. Evitar en mujeres embarazadas.
e
Deben evitarse las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas, que estén lactando o en
adolescentes menores de 17 años.
f
Puede emplearse en pacientes alérgicos a β-lactámicos.
g
Ajustar las dosis según los niveles séricos en el valle.

pueden ser muy poco expresivas, y ésta puede incluso manifestarse exclu-
sivamente en forma de síndrome febril. En los receptores de trasplante re-
nal, la sospecha de esta entidad debe estar siempre presente e incluso
plantear la necesidad de iniciar tratamiento empírico.

El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de bacilos


ácido-alcoholrresistentes en el lugar de la infección o por la presencia de
granulomas caseificantes en las muestras histológicas. El diagnóstico de con-
firmación requiere el aislamiento del microorganismo en cultivo especial para
micobacterias. El tratamiento se inicia con cuatro fármacos antituberculo-
sos (habitualmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) en es-

-754-
Infecciones en el trasplante renal

pera del estudio de sensibilidad de la cepa aislada. Algunos expertos reco-


miendan el empleo de rifabutina como alternativa a la rifampicina, dado su
menor poder de interacción con los anticalcineurínicos. Otros autores acon-
sejan no emplear rifamicinas en sujetos en tratamiento con estos inmunosu-
presores.

El mejor abordaje de la tuberculosis en portadores de trasplante renal es la


profilaxis. En el momento de la inclusión en lista de espera de trasplante re-
nal debería realizarse una prueba cutánea con tuberculina (PPD-Mantoux)
(v. cap. 41). En aquellos sujetos con prueba positiva, sin infección activa tu-
berculosa y sin hepatopatía de base, debería iniciarse el tratamiento de in-
fección latente tuberculosa («profilaxis») con isoniazida durante 6-12 meses.
Este tratamiento no contraindica el trasplante pero debe continuarse des-
pués de la implantación del injerto hasta completar el tiempo establecido.

5. INFECCIONES VÍRICAS
5.1. Virus del grupo herpes

5.1.1. Citomegalovirus

5.1.1.1. Epidemiología
El citomegalovirus es el virus más relevante en los individuos trasplantados.
La infección produce un estado añadido de inmunosupresión en el recep-
tor, que favorece el desarrollo de infecciones por otros microorganismos
oportunistas. También se ha implicado a los citomegalovirus como favorece-
dores de rechazo agudo y crónico del injerto renal y como causantes de
enfermedades malignas. En España, hasta el 90% de la población general
adulta está infectada por citomegalovirus, que se manifiesta por la presen-
cia de serología (IgG) positiva para el virus.

5.1.1.2. Factores de riesgo

5.1.1.2.1. Derivados del estado serológico del receptor


Los receptores seronegativos para citomegalovirus del riñón de un donante
seropositivo presentan un alto riesgo de infección (90%) y desarrollo de
enfermedad activa. El trasplante de órganos de donantes seroposi tivos
para citomegalovirus a receptores seropositivos supone un riesgo menor
(15-20%) de desarrollar enfermedad activa por este virus.

5.1.1.2.2. Derivados del tipo de inmunosupresión


La inmunosupresión con anticuerpos antilinfocíticos monoclonales o poli-
clonales más la administración de esteroides, ciclosporina o tacrolimus au-
mentan el riesgo de infección por citomegalovirus.

-755-
Nefrología al día

5.1.1.3. Procedimientos diagnósticos

5.1.1.3.1. Métodos serológicos


La detección de IgG frente a citomegalovirus indica que ha existido infec-
ción por el virus. La positividad de la IgM indica infección reciente.

5.1.1.3.2. Métodos virológicos


฀ Cultivo de citomegalovirus: se realiza en fibroblastos humanos. Esta
técnica ha perdido relevancia frente a las dos que se describen a conti-
nuación
฀ Determinación de antigenemia de citomegalovirus: detecta en los
leucocitos circulantes un antígeno estructural (pp65) de citomegalovirus
mediante un anticuerpo monoclonal. Es una técnica rápida (4-6 h) y
semicuantitativa, lo cual permite establecer un diagnóstico precoz y va-
lorar la respuesta al tratamiento administrado.
฀ Determinación de citomegalovirus por reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) cuantitativa: permite la cuantificación de copias de
ácido desoxirribonucleico (ADN) de citomegalovirus en sangre. Esta
técnica es muy sensible y en muchos laboratorios ha sustituido a la
determinación de antigenemia pp65 como prueba de elección para
la detección de citomegalovirus. Su principal limitación es la estandari-
zación de la prueba y el establecimiento de un punto de corte con co-
rrelación clínica
฀ Métodos histológicos: en la biopsia del tejido infectado por citomega-
lovirus se pueden observar células con inclusiones intranucleares «en
ojo de lechuza». Las técnicas de inmunohistoquimia pueden revelar la
presencia del virus en determinados tejidos.

5.1.1.4. Manifestaciones clínicas


La simple presencia de fiebre en un receptor de trasplante renal debe
alertar sobre la posibilidad de enfermedad por citomegalovirus, especial-
mente en los primeros 6 meses tras el trasplante. En ocasiones la fiebre
se acompaña de manifestaciones clínicas como astenia intensa, anorexia,
mialgias y artralgias. La infección de órganos concretos puede manifestar-
se como esofagitis (disfagia), gastritis (epigastralgia), colitis (diarrea), he-
patitis, neumonitis, coriorretinitis, nefritis u otras menos frecuentes (pan-
creatitis, encefalitis, mielitis transversa). La afectación de la médula ósea
produce cuadros más o menos marcados de pancitopenia, principalmen-
te leucopenia.

5.1.1.5. Tratamiento
El tratamiento de elección es el ganciclovir por vía intravenosa en dosis de
5 mg/kg de peso cada 12 horas durante 14 días. En caso de afectación del
tubo digestivo, el globo ocular o el sistema nervioso central debe prolongar-
se el tratamiento durante al menos 21 días. La dosis de ganciclovir debe

-756-
Infecciones en el trasplante renal

ajustarse en caso de insuficiencia renal. Para el tratamiento de infección por


citomegalovirus resistente a ganciclovir la alternativa es el foscarnet. En pa-
cientes con manifestaciones clínicas leves (p. ej., sólo con fiebre o con sín-
drome vírico no grave) puede plantearse el tratamiento de inicio con valgan-
ciclovir por vía oral (900 mg/12 h si la función renal es normal), siempre bajo
estrecha monitorización clínica.

5.1.1.6. Profilaxis
La profilaxis de la infección por citomegalovirus difiere según el estado sero-
lógico del receptor en el momento del trasplante. El grupo GESITRA (Grupo
Español de Estudio de Infección en Trasplante) recomienda:
฀ ฀ ฀ ฀valganciclovir (900 mg/24 h por vía oral) o gan-
ciclovir (5 mg/kg/24 h por vía intravenosa) durante los primeros 3 me-
ses posteriores al trasplante para receptores seronegativos del riñón de
un donante infectado por citomegaloviorus (R-/D+).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
menos durante 14 días.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
laxis los primeros 14 días y posteriormente monitorización periódica de
activación de citomegalovirus (mediante antigenemia o PCR) para reali-
zar tratamiento anticipado en cuanto se detecte la actividad del virus.
La pauta de tratamiento anticipado es la misma que la recomendada
para el tratamiento en el punto previo (es decir, administración de gan-
ciclovir o valganciclovir cada 12 horas).

5.1.2. Virus de Epstein-Barr (VEB)

5.1.2.1. Factores de riesgo


Los más importantes son la adquisición de la infección después del tras-
plante y el empleo de sueros antitimocíticos.

5.1.2.2. Manifestaciones clínicas


El virus de Epstein-Barr puede producir neumonitis intersticial y hepatitis. A
veces el cuadro es difícil de distinguir de una infección por citomegalovirus.
La forma más grave de infección comporta el desarrollo de un síndrome
linfoproliferativo postrasplante con afectación ganglionar y visceral.

5.1.2.3. Procedimientos diagnósticos


La seroconversión de un paciente seronegativo es el dato de mayor impor-
tancia diagnóstica. No obstante, la detección de ADN vírico mediante PCR
en sangre también es un dato de mucho valor. En los linfomas B postras-
plante se ha detectado, mediante PCR, genoma del virus de Epstein-Barr.
Podría ser recomendable la monitorización periódica de la carga viral (PCR
cuantitativa) para el diagnóstico precoz del síndrome linfoproliferativo pos-
trasplante.

-757-
Nefrología al día

5.1.2.4. Tratamiento
La utilidad de los antivirales en el tratamiento del virus de Epstein-Barr es
controvertida. Los síndromes linfoproliferativos postrasplante pueden remitir
mediante disminución de la inmunosupresión. Un fármaco que puede ser
útil en esta situación es el rituximab.

5.1.3. Virus del herpes zóster


La primoinfección por este virus provoca varicela y su reactivación zóster
monometamérico o multimetamérico y excepcionalmente un herpes zóster
diseminado.

5.1.3.1. Manifestaciones clínicas


En la primoinfección se produce una varicela y, eventualmente, disemina-
ción con neumoni tis, pancrea ti tis, hepati tis, encefalitis y coagulación
intravascular diseminada. La reactivación produce herpes zóster con vesí-
culas y dolor que afecta al dermatoma que inerva la raíz nerviosa donde se
reactivó el virus.

5.1.3.2. Procedimientos diagnósticos


Tanto la varicela como el herpes zóster son tan característicos que el diag-
nóstico se basa habitualmente en las manifestaciones clínicas. Se puede
realizar cultivo del virus de las lesiones cutáneas.

5.1.3.3. Tratamiento
El tratamiento de elección es el aciclovir. El inicio en las primeras 48 horas es
fundamental para aumentar su efectividad. La varicela requiere un tratamien-
to intravenoso con aciclovir con dosis de 10 mg/kg/8 h durante 14 días. Los
receptores de trasplante renal seronegativos que entran en contacto con
personas con varicela pueden beneficiarse de la profilaxis con inmu-
noglobulina específica y aciclovir administrado en las primeras 72 horas des-
pués del contacto.

5.1.4. Herpes simple

5.1.4.1. Epidemiología
El 80% de la población se encuentra infectada por el virus, que permanece
en estado latente en los ganglios de los nervios sensitivos.

5.1.4.2. Manifestaciones clínicas


Las presentaciones más frecuentes son las lesiones orales y labiales. En las
formas locales más graves, las úlceras pueden afectar a la faringe y al esó-
fago. Ocasionalmente se producen cuadros clínicos muy graves de infec-
ción diseminada, con neumonitis, hepatitis y encefalitis. Todo receptor de
trasplante renal debe ser vigilado estrechamente en el primer mes después
del trasplante para detectar y tratar precozmente esta infección.

-758-
Infecciones en el trasplante renal

5.1.4.3. Procedimientos diagnósticos


La serología es útil para conocer si el sujeto es portador del virus. Las lesio-
nes herpéticas de boca y faringe suelen diagnosticarse clínicamente. En
caso de duda sobre el diagnóstico puede realizarse cultivo en medios espe-
ciales para virus. Para el diagnóstico de encefalitis herpética la técnica de
elección es la PCR en el líquido cefalorraquídeo.

5.1.4.4. Tratamiento
El aciclovir o sus profármacos son los tratamientos de elección de esta in-
fección. Si la afectación es grave debe iniciarse el tratamiento por vía intra-
venosa.

5.2. Virus respiratorios: gripe, parainfluenza, adenovirus,


virus respiratorio sincitial

La infección por virus respiratorios en receptores de trasplante renal es tan


frecuente como en la población general, pero con un mayor riesgo de desa-
rrollar formas complicadas. La complicación más habitual es la evolución a
neumonía vírica con o sin sobreinfección bacteriana. El virus respiratorio
sincitial y especialmente el de la gripe (estacional y pandémico) son los que
comportan mayor riesgo de desarrollo de neumonía.

La asociación de fiebre y tos es la combinación que presenta un mayor valor


predictivo positivo de infección por virus de la gripe frente a la producida por
otros virus respiratorios. En los receptores de trasplante renal con sospecha
clínica de infección por virus de la gripe (estacional o pandémico), debe con-
siderarse la administración de tratamiento con oseltamivir (75 mg/12 h du-
rante 5 días por vía oral) en las primeras 48 horas desde el inicio del cuadro
clínico. En caso de exposición a un individuo con infección gripal, puede
plantearse la administración de oseltamivir profiláctico en sujetos trasplan-
tados (75 mg/24 h durante 10 días por vía oral) en las primeras 48 horas
tras el contacto. Todos los portadores de un trasplante renal deben recibir
anualmente la vacuna frente a la gripe (estacional y pandémica). La vacuna
por vía intramuscular que se administra en España está producida con virus
inactivados y, por tanto, no existe contraindicación (salvo la alergia al huevo)
para su administración a individuos inmunodeprimidos. Los portadores de
trasplante renal deben recibir también la vacuna frente a neumococo.

5.3. Infección por poliomavirus BK

5.3.1. Epidemiología y factores de riesgo


El poliomavirus BK pertenece a la familia de los papovavirus, mide 45 ηm
de diámetro, no tiene envoltura y contiene una doble cadena circular de
ADN. El virus tiene tropismo por el epitelio transicional, tubular y parietal de
la cápsula de Bowman. La infección primaria suele ocurrir en la infancia sin

-759-
Nefrología al día

síntomas específicos, y el virus queda en estado latente en el urotelio y


causa infecciones clínicamente significativas sólo en los pacientes inmuno-
deprimidos. Causa principalmente una nefropatía tubulointersticial que pue-
de conducir a la pérdida del injerto y a estenosis ureteral.

La prevalencia de la nefropatía del injerto asociada a poliomavirus BK oscila


entre 1 y 10% en función del régimen inmunosupresor y de los métodos de
aproximación al diagnóstico. La pérdida del injerto secundaria es del 50-
100% a los 24 meses en centros sin cribado sistemático, lo que pone de
relieve la importancia del diagnóstico precoz de la enfermedad.

Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía del injerto asociada a


poliomavirus BK son: la triple terapia con inhibidores de la calcineurina, mo-
fetil micofenolato y esteroides; ser varón de más de 50 años; ser receptor
seronegativo del virus BK que recibe donante seropositivo del virus; incom-
patibilidad HLA; lesión isquémica o inmunológica, y carga vírica latente, en-
tre otros.

5.3.2. Diagnóstico histológico y progresión de la nefropatía


La única manifestación clínica de nefropatía del injerto asociada a polioma-
virus BK es el deterioro de la función renal, y cuando ocurre ya es tarde para
intervenir, dada la lesión histológica tubulointersticial subyacente.

La enfermedad sólo puede diagnosticarse mediante biopsia del injerto, en


el que encontraremos las típicas inclusiones víricas nucleares basofílicas
en las células epiteliales (tubulares, capsula de Bowman y/o urotelio) y sig-
nos de inflamación con tubulitis (hallazgos similares a los que aparecen en
el rechazo agudo mediados por células T). Sólo mediante inmunohistoquí-
mica para el SV-40 antígeno LT podremos apreciar la tinción positiva nu-
clear e identificar el poliomavirus (BK, JC) como responsable de la inflama-
ción y descartar el diagnóstico de rechazo agudo del injerto. En la nefropatía
del injerto asociada a poliomavirus BK se establecen tres patrones histoló-
gicos de gravedad según la identificación y extensión del infiltrado inflama-
torio y de la fibrosis asociados a la infección vírica.

5.3.3. Curso clínico, diagnóstico precoz y tratamiento


El desarrollo de la enfermedad está precedido por la aparición de viruria, re-
flejo de la reactivación y replicación vírica, con la aparición de las típicas cé-
lulas señuelo (decoy cells), aunque su cuantificación mediante PCR es más
sensible. Cuando la viruria es > 107 copias/ml y persistente, la aparición de
viremia > 105 copias/ml semanas o meses más tarde es la regla. La viruria no
es diagnóstica de afectación del parénquima renal, pero en pacientes con
función renal normal o disfunción renal moderada, la probabilidad de encon-
trarnos con hallazgos histológicos de nefropatía del injerto asociada a polio-
mavirus BK es directamente proporcional a la duración y nivel de viremia.

-760-
Infecciones en el trasplante renal

El mejor tratamiento de la nefropatía del injerto asociada a poliomavirus BK es


el diagnóstico precoz para intervenir antes de que se produzca la lesión histo-
lógica. Las Guías KDIGO sugieren la realización de cribado sistemático en:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Se recomienda reducir la inmunosupresión cuando la viremia sea > 107 co-


pias/ml de forma persistente. No está indicada la intervención en ausencia
de viremia. Se han seguido tratamientos antivirales de forma empírica.

6. INFECCIONES FÚNGICAS EN EL TRASPLANTE


RENAL

6.1. Candida sp

6.1.1. Factores de riesgo


Los factores de riesgo son la inmunosupresión (especialmente los esteroi-
des), el tratamiento antibiótico de amplio espectro, la nutrición parenteral y
el uso de catéteres de acceso venoso, sonda vesical, tutor ureteral o caté-
ter de nefrostomía.

6.1.2. Manifestaciones clínicas


฀ Afectación mucocutánea: produce el denominado muguet oral, a
partir del cual se puede extender a la faringe, el esófago y excepcional-
mente la tráquea. La piel suele afectarse en los pliegues (intértrigo), y
también puede afectar a la mucosa vaginal.
฀ Afectación urinaria: se producen infecciones urinarias por Candida en
trasplantados renales con sonda vesical, litiasis o tutores ureterales. Un
importante factor de riesgo de infección urinaria es el trasplante pan-
creático simultáneo con derivación de la vía exocrina a la vejiga.
฀ Candidemia y candidiasis invasiva: lo más frecuente es que se origi-
ne en un catéter de acceso vascular, sobre todo en pacientes con nu-
trición parenteral.

6.1.3. Tratamiento
Las candidiasis orofaríngea y vaginal se tratan con nistatina tópica. Si la
respuesta no es adecuada puede emplearse tratamiento sistémico (p. ej.,
con fluconazol por vía oral).

Para la candidemia y la candidiasis invasiva el fármaco de elección es el


fluconazol (dosis inicial de 800 mg y posteriormente 400 mg/24 h, por vía
oral o intravenosa; se debe ajustar la dosis a la función renal). La especie
que produce infección con más frecuencia es C. albicans, que suele ser

-761-
Nefrología al día

sensible a fluconazol. Otras especies como C. glabrata o C. krusei pueden


ser resistentes al fluconazol. Se recomienda iniciar el tratamiento empírico
con una equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina) cuan-
do el paciente presente sepsis grave (o shock séptico) y/o se sospeche la
posibilidad de resistencia al fluconazol (administración previa de este anti-
fúngico, colonización previa por especies resistentes, neutropenia). La
amfotericina B liposomal es una alternativa para el tratamiento.

6.2. Aspergillus sp

6.2.1. Factores de riesgo


Se ha descrito un mayor riesgo de aspergilosis invasiva en receptores de
trasplante de órgano sólido en las siguientes circunstancias: administración
de esteroides a altas dosis, insuficiencia renal con necesidad de hemodiáli-
sis, ingreso prolongado en unidad de cuidados intensivos, recirugía, infec-
ción activa por citomegalovirus, rechazo grave y otros casos en el mismo
programa de trasplante.

6.2.2. Manifestaciones clínicas


Lo más frecuente es la afectación pulmonar en forma de nódulos, habitual-
mente múltiples, rodeados de un anillo de necrosis («signo del halo»), que
evolucionan a la cavitación. Otra posibilidad es la afectación de los senos
paranasales: esta forma de aspergilosis debe sospecharse (y tratar de diag-
nosticarse agresivamente) en todo paciente trasplantado renal con sinusitis
que no se resuelve adecuadamente con tratamiento antibiótico. El diagnós-
tico se realiza mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar y, si es
factible, biopsia transbronquial

6.2.3. Tratamiento
Actualmente el tratamiento de elección de la aspergilosis pulmonar es el vori-
conazol. Este fármaco presenta múltiples interacciones (incluidos varios inmu-
nosupresores) que siempre deben tenerse en cuenta cuando se pauta. La al-
ternativa para el tratamiento es la amfotericina B liposomal. En formas
especialmente graves puede plantearse el empleo conjunto de alguno de los
antifúngicos citados junto con caspofungina. Debe disminuirse al máximo la
administración de inmunosupresores (y procurar incluso su suspensión com-
pleta). En algunos casos con amenaza de estructuras vasculares del pulmón o
afectación de senos paranasales está indicada la resección quirúrgica.

6.3. Cryptococcus neoformans

Este hongo produce una infección pulmonar primaria, desde donde se dise-
mina a la piel, sistema nervioso central, huesos y tracto urinario. La afecta-
ción más grave es la del sistema nervioso central en forma de meningitis de
evolución subaguda. El tratamiento de elección es la amfotericina B liposo-

-762-
Infecciones en el trasplante renal

mal con o sin fluorocitosina. Si se produce un aumento de presión intracra-


neal son necesarias punciones lumbares con periodicidad incluso diaria.

6.4. Pneumocystis jiroveci

Tradicionalmente considerado un parásito, actualmente se clasifica taxonó-


micamente en el grupo de los hongos. Hasta hace pocos años se denomi-
naba Pneumocystis carinii.

6.4.1. Factores de riesgo


Los principales factores de riesgo para desarrollar la infección son la inmu-
nosupresión con sueros antitimocíticos o con altas dosis de esteroides, así
como la infección activa por citomegalovirus.

6.4.2. Manifestaciones clínicas


La infección produce una neumonía intersticial de curso subagudo con tos no
productiva, hipoxemia grave y elevación de lactato deshidrogenasa (LDH).

6.4.3. Diagnóstico
El diagnóstico de elección se realiza mediante toma de lavado broncoalveo-
lar por broncoscopia para la tinción específica de P. jiroveci. La PCR en
muestras pulmonares es muy sensible pero muy poco específica. Es una de
las infecciones fúngicas que produce una mayor elevación de β-glucano en
sangre.

6.4.4. Tratamiento
La neumonía por Pneumocystis se trata con dosis elevadas de cotrimoxa-
zol intravenoso (20 mg/kg/día de trimetoprima durante 14-21 días). En caso
de intolerancia o resistencia a cotrimoxazol la alternativa es la pentamidina.
En casos graves (pO2 < 70 mmHg o gradiente alveoloarterial de oxígeno
> 35 mmHg) se recomienda añadir esteroides al tratamiento (metilpredniso-
lona, 40 mg/12 h por vía intravenosa).

6.4.5. Prevención
La incidencia de neumonía por P. jiroveci disminuye drásticamente si se
administra profilaxis con cotrimoxazol durante los primeros 6 meses des-
pués del trasplante a todos los receptores de un injerto renal.

7. INFECCIONES POR PROTOZOOS


7.1. Toxoplasma gondii

La toxoplasmosis tiene mayor incidencia en el trasplante cardíaco, pero


también puede afectar al trasplantado renal. La implantación de un riñón de

-763-
Nefrología al día

donante seropositivo para Toxoplasma en un receptor seronegativo es el


principal factor de riesgo.

7.1.1 Manifestaciones clínicas


La infección de novo puede cursar como un simple síndrome febril con
mayor o menor afectación sistémica. Los dos cuadros de afectación visce-
ral más graves son los que se producen por invasión del pulmón y, sobre
todo, del sistema nervioso central. En este caso lo característico es el desa-
rrollo de abscesos cerebrales múltiples (remedando a lo descrito en los in-
fectados por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Cuadros menos
frecuentes en el trasplantado renal son la hepatitis y la miocarditis.

7.1.2. Diagnóstico
Se puede realizar de manera indirecta mediante la detección de anticuerpos
de tipo IgM o detectando un aumento significativo del título de IgG. Debe
buscarse el parásito en las muestras histológicas del pulmón, el encéfalo o
el miocardio.

7.1.3. Tratamiento
Se realiza de elección con la asociación de sulfadiazina y pirimetamina (con
ácido polínico). En pacientes alérgicos a las sulfamidas se sustituye la sulfa-
diazina por clindamicina.

7.1.4. Profilaxis
La profilaxis con cotrimoxazol que se administra al receptor de trasplante
renal para protegerlo frente a P. jiroveci presenta también una alta efectivi-
dad en la prevención de la toxoplasmosis

8. INFECCIONES POR MICROORGANISMOS


TROPICALES

En la actualidad, más del 10% de la población de España es inmigrante.


Esto hace que la presencia de donantes y receptores de órganos sólidos
que son extranjeros ya no sea algo excepcional. El fenómeno de la inmigra-
ción se asocia a determinadas infecciones que pueden ser especialmente
graves en el receptor de un trasplante renal. Éstas se pueden producir por
transmisión a través del injerto que se implanta o por reactivación de infec-
ciones latentes en relación con la inmunosupresión. Se ha descrito la trans-
misión del virus humano linfotrópico T de tipo 1 (HTLV-1), de la enfermedad
de Chagas (Trypanosoma cruzi) o del paludismo, y la reactivación de infec-
ciones como la producida por Strongyloides stercoralis o la cisticercosis. La
descripción detallada de estas enfermedades en pacientes trasplantados
debe consultarse en monografías especializadas.

-764-
Infecciones en el trasplante renal

9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Para el tratamiento de las enfermedades infecciosas del receptor de un
trasplante renal se emplean antimicrobianos con un importante potencial
para interferir con los inmunosupresores y otros fármacos de empleo habi-
tual en este tipo de paciente. En la tabla 4 se detallan las interacciones más
importantes y los ajustes que deberían realizarse para el empleo conjunto
de estos fármacos.

Tabla 4
Principales interacciones farmacológicas con significación clínica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Anti- Grado Recomen-
microbiano Inmunosupresor Efecto del efecto dación
฀ ฀ ↑฀ ฀ ฀ ++ ฀ ฀
-

- ฀ ฀ ↑฀ ฀ ฀ + ฀
- ฀

- ฀ ↑฀ ฀ ฀ ±
-

- ฀ ฀ - ฀ - -
฀ ฀
฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ +++
฀ -

- ฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ ++ ฀ ฀
฀ - ฀ ฀ ฀
-

฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ ±
฀ -

฀ ฀ - ↓฀ ฀ ฀ +++ -
฀ - - ฀ ฀

(Continúa)

-765-
Nefrología al día

Tabla 4
Principales interacciones farmacológicas con significación clínica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Anti- Grado Recomen-
microbiano Inmunosupresor Efecto del efecto dación
฀ ฀ - ↓฀ ฀ ฀ ++ ฀
฀ - - ฀

- ฀ ฀ ↑฀ - +++

- ฀ ฀ ↑฀ - ฀
฀ ฀

฀ ↑฀ - ++ ฀

฀ ↑฀ - ++ ฀

- ฀ ฀ ↑฀ ฀ ฀ + ฀
฀ - -

- ฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ +++
฀ -

฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ +++ ฀ ฀
฀ - ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ -
฀ ฀ ⁄3
฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ ++ ฀
฀ - ฀

- ฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ +++ ฀ ฀
฀ - ฀
฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀
(Continúa)

-766-
Infecciones en el trasplante renal

Tabla 4
Principales interacciones farmacológicas con significación clínica
entre antimicrobianos (excluidos los antirretrovirales)
e inmunosupresores
Anti- Grado Recomen-
microbiano Inmunosupresor Efecto del efecto dación
฀ ฀ - ↑฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
฀ - - ฀ ฀
฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀
- ฀ - ฀ - ฀

฀ ฀ - -

- ฀ ฀ - -

- ฀ ฀ ↑฀ - ++ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ -

- ฀ ↑฀ - ++ ฀
- ฀ -

฀ ฀ ↑฀ - +++ ฀
฀ ฀

฀ ฀ ↑฀ - +++ ฀
฀ ฀

±: efecto dudoso; +: interacción menor; ++: interacción moderada; +++: interacción


grave; ↑: incrementa; ↑: reduce.

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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plante de órgano sólido. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:467-53.
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Nefrología al día

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plant 2009;9(Suppl. 4):s1-281.

-768-
Nefrología
al día
Capítulo 45
Complicaciones médicas precoces
tras el trasplante renal
José Manuel González-Posada Delgado, Lourdes Pérez Tamajón,
Domingo Marrero Miranda, Aurelio Rodríguez Hernández,
Patricia Delgado Mallén, Alejandra Álvarez González, Ana González Rinne

1. INTRODUCCIÓN
2. MANEJO POSOPERATORIO PRECOZ

3. DISFUNCIÓN PRECOZ DEL INJERTO


3.1. Etiología de la disfunción precoz del injerto
3.2. Diagnóstico diferencial de la disfunción aguda precoz
3.3. Tratamiento de la disfunción aguda precoz
4. OTRAS COMPLICACIONES MÉDICAS
EN EL PERÍODO PRECOZ POSTRASPLANTE
5. MORTALIDAD
5.1. Mortalidad posoperatoria
5.2. Mortalidad tras el alta y 3 meses
6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
El período precoz o temprano postrasplante renal incluye los primeros
3 meses y tiene una especial relevancia en los resultados tanto a medio
como a largo plazo. En este período, las complicaciones médicas y quirúr-
gicas (v. cap. 42) son causa frecuente de pérdida del injerto y muerte del
paciente, por lo que su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz influ-
yen en la evolución del paciente trasplantado. Una separación cronológica
entre la primera semana (postrasplante inmediato) y los primeros 3 meses
tiene importancia por las diferentes entidades que pueden presentarse. En
este capítulo nos referiremos solamente a las complicaciones médicas.

-769-
Nefrología al día

2. MANEJO POSOPERATORIO PRECOZ


En el primer día del posoperatorio debe vigilarse el estado hemodinámico y
respiratorio, la diuresis (considerando la diuresis residual del receptor) y la
inmunosupresión administrada, ya iniciada antes y durante la cirugía, así
como iniciar profilaxis antibiótica de la herida quirúrgica, detectar problemas
quirúrgicos y cardiopulmonares y valorar necesidad de hemodiálisis. Se de-
ben mantener unas cifras de presión arterial y presión venosa central ade-
cuadas para una buena perfusión del injerto, controlando la saturación de
oxígeno, que puede alertarnos sobre trastornos cardiopulmonares. La hiper-
tensión arterial grave debe tratarse para evitar sangrado quirúrgicos, edema
de pulmón o catástrofes cerebrales. Hay que evitar hipervolemia excesiva
especialmente en pacientes longevos (mayores de 60 años) o con disfunción
diastólica o coronariopatía. La oligoanuria o anuria, especialmente en pa-
cientes en los que se espera una diuresis inmediata (donante vivo, receptor
y donante joven con isquemia fría corta, etc.), es una urgencia diagnóstica, y
requiere pruebas de imagen (eco-Doppler o isótopos) para comprobar la
vascularización del injerto o la presencia de colecciones que compriman la
vía urinaria. En los días siguientes el paciente comenzará a sentarse y
deambular, e iniciará la ingesta oral para comprobar la tolerancia, siendo
importante además de la evaluación diaria de la diuresis y el peso, la situa-
ción hemodinámica y respiratoria, la detección de infecciones precoces
(fiebre) y la dosificación de fármacos inmunosupresores, así como el inicio
de la profilaxis de infecciones oportunistas. Los estudios que deben reali-
zarse son: hemograma y bioquímica cada 24 horas, niveles de inmunosu-
presión cada 48 horas, una radiografía de tórax y un ecocardiograma en las
primeras 24-48 horas, así como cuando haya indicación clínica, un eco-Do-
ppler de control en los primeros días (si no hay urgencia diagnóstica previa) y
repetir en caso de indicación clínica. En la tabla 1 se muestran las órdenes
médicas y las posibles complicaciones en el postrasplante inmediato.

En el paciente con diuresis inmediata y descenso de creatinina plasmática el


seguimiento es sencillo, y salvo otras complicaciones puede retirarse la sonda
vesical a los 7 días y darle de alta. El paciente con diuresis y descenso lento de
los niveles de creatinina plasmática o con necesidad de diálisis requiere estu-
dios más amplios (v. más adelante) y estancia hospitalaria más prolongada.

3. DISFUNCIÓN PRECOZ DEL INJERTO


Es la complicación más frecuente tras el trasplante renal y tiene implicaciones
pronósticas sobre la supervivencia del injerto. Sus causas varían según el mo-
mento en que aparezca, como también el diagnóstico diferencial (tabla 2):
฀ Postrasplante inmediato (0-7 días): en este período el injerto puede
presentar evoluciones diferentes:

-770-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 1
Órdenes médicas y complicaciones y su diagnóstico y tratamiento
en el primer día postrasplante
Órdenes médicas
Constantes horarias Diuresis horaria Fluidoterapiac
Saturación de O2 Vigilar el drenaje Profilaxis antibióticad
BM-test® cada 6 ha Protección gástrica Dieta absoluta
Control del dolorb Bioquímica cada 6-8 h: hemograma, glucemia,
creatinina, iones, gasometría
Complicaciones Diagnóstico Tratamiento
Hipovolemia Presión arterial y/o pre- Cristaloides. Coloides
sión venosa central ba-
jas
Oligoanuria/anuria Orina con coágulos Lavado vesical
Hipovolemia o euvole- > líquidos + furosemi-
mia daf
Injerto vascularizadoe Ajustar fluidoterapia
Injerto no vasculariza- Cirugía. Arteriografía
doe
Disnea/hipoxemia: Radiografía de tórax,
ECG, hipertensión arte-
rial
฀ ฀ ฀ Furosemida, < presión
arterial, hemodiálisis
฀ Heparinización

Hipertensión arterial Presión arterial sistólica Hipotensores
> 160 mmHg
Poliuria grave Diuresis > 500 ml/h Evitar la hipovolemia
ClK si hipopotasemia
Sangrado quirúrgico < Hematocrito, ecografía
Drenaje hemático Corregir la coagulación
Hipotensión refractaria Cirugía
a
Pacientes diabéticos o con factores de riesgo.
b
Paracetamol, remifentanilo, bombas epidurales de morfina. Evitar los antiinflamatorios no
esteroideos.
c
Las pérdidas insensibles se reponen con suero salino al 0,3% o suero glucosado al 5%.
La reposición de la diuresis se realiza con suero salino al 0,45% o suero salino al 0,9% al-
ternando con suero salino al 0,3% en relación 2/1.
d
Según protocolo del hospital.
e
Eco-Doppler o isótopos.
f
Tras conseguir euvolemia o discreta hipervolemia.

– Función excelente.
– Función renal retrasada, definida por anuria/oliguria y/o necesidad de
diálisis en este período.

-771-
Nefrología al día

Tabla 2
Causas de disfunción precoz del injerto
Período Causas
Postrasplante inmediato Necrosis tubular aguda posiquémicaa
(0-7 días) (función renal Rechazo hiperagudob
retrasada o función lenta Rechazo mediado por anticuerposb
del injerto) Obstrucción del tracto urinarioc
Fuga urinaria
฀ ฀
Ateroembolismob
c
Hipovolemia
฀ ฀ ฀ ฀ b,c

฀ ฀ ฀
Síndrome hemolítico urémico
Injerto no viableb
Postrasplante temprano Rechazo agudoa
(1-12 semanas) ฀ ฀ a

฀ ฀ ฀
Infecciones: por virus BK, citomegalovirus, otras
Obstrucción del tracto urinarioc
Disminución de la perfusión renalc
Recurrencia de la enfermedad de base
Nefritis intersticial por fármacos
a
Causas más frecuentes.
b
Causas de ausencia de función primaria.
c
Causas relativamente frecuentes.

– Función lenta del injerto, con buena diuresis sin necesidad de diálisis,
pero descenso lento de la creatinina plamática.
– Raramente (< 5% de los casos) ausencia de función primaria del tras-
plante. Son injertos que nunca llegan a funcionar.
฀ Postrasplante temprano (1-12 semanas): tras presentar función renal
excelente, ésta se deteriora.

Tras el trasplante, un 10-60% de los pacientes requieren diálisis (función


renal retrasada) o presentan una recuperación lenta de la función renal (fun-
ción lenta del injerto). La función renal retrasada implica, de forma global,
una peor supervivencia del injerto debido a una mayor incidencia de recha-
zos en este grupo. Algo similar ocurre en la función lenta del injerto, que se
considera una forma atenuada de función renal retrasada. En la mayoría de
los casos, el sustrato histológico es una necrosis tubular aguda. La asocia-
ción de disfunción del injerto (función renal retrasada/función lenta del injer-
to) y rechazo agudo conlleva una clara disminución en la supervivencia de

-772-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

éste, lo que obliga a descartar el rechazo utilizando los métodos diagnósti-


cos posibles, preferentemente la biopsia percutánea. La función renal retra-
sada sin rechazo concomitante del injerto no parece implicar un peor pro-
nóstico.

3.1. Etiología de la disfunción precoz del injerto

3.1.1. Necrosis tubular aguda


Es la causa más frecuente de función renal retrasada o función lenta del in-
jerto (20-40% de los casos con donante cadáver; rara con donante vivo).
Su incidencia aumenta en presencia de determinados factores de riesgo
relacionados con características del donante, del receptor, de la preserva-
ción del injerto y del manejo perioperatorio (tabla 3). Actualmente se estu-

Tabla 3
Factores de riesgo de necrosis tubular aguda postrasplante
฀ Relacionadas con el donante
– Donante fallecido (asistolia > muerte cerebral) > donante vivo
– Edad superior a 55 años
– Insuficiencia renal aguda
– Causa de muerte cerebral (cardiovascular > traumatismo)
– Enfermedad cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, ateromatosis)
– Paro cardiorrespiratorio, inestabilidad hemodinámica y uso de fármacos
vasoactivos o nefrotóxicos
– Coagulación intravascular diseminada, estado catabólico
– Insuficiencia renal aguda preextracción

฀ Relacionadas con la extracción y preservación del riñón


– Extracción de riñón de vivo por laparoscopia > cirugía abierta
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
sin = Celsior)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de que se produzca función renal retrasada)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Relacionadas con el receptor


– Diálisis preoperatoria (hemodiálisis > diálisis peritoneal)
– Contracción del volumen: hipovolemia, hipoalbuminemia, hematocrito o
bajo
– Disfunción cardíaca, ateromatosis
– Riesgo inmunológico (hipersensibilizados, 2.o o trasplante > 1.o trasplante)
– Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos; uso precoz de ฀ ฀
mTOR: molécula diana de la rapamicina en mamíferos; >: más frecuente que.

-773-
Nefrología al día

dia la validez de nomogramas o modelos matemáticos realizados a partir de


una combinación de factores clínicos o analíticos (lipocalina asociada a ge-
latinasa del neutrófilo en orina [uNGAL], IL-18) en la predicción de la necro-
sis tubular aguda. Conociendo el riesgo pretrasplante, pueden adoptarse
estrategias dirigidas a favorecer su rápida recuperación (minimizar inicial-
mente la dosis de ciclosporina o tacrolimus, evitar los inhibidores de la mo-
lécula diana de la rapamicina en mamíferos [mTOR] o acortar los tiempos
de isquemia cuando se usan donantes marginales).

Se trata de una lesión por isquemia-reperfusión, en la que la restitución de


flujo al injerto, tras horas de isquemia, ocasiona una liberación de radicales
libres de oxígeno procedentes del metabolismo anaeróbico que producen
lesión celular. En este contexto, se produce disminución de la tasa de filtra-
ción glomerular, obstrucción tubular por cilindros celulares, aumento de la
presión intersticial, y aumento de las resistencias vasculares corticales y de
la presión intracapsular. Esta lesión estimula la respuesta inmunitaria me-
diante el aumento de la expresión de antígenos HLA, la adherencia leucoci-
taria y la inflamación, por lo que estos injertos tienen mayor incidencia de
rechazo agudo. Por otro lado, los factores inmunológicos hacen que el in-
jerto sea más susceptible a la lesión por isquemia-reperfusión (mayor inci-
dencia de necrosis tubular aguda en pacientes retrasplantados e hipersen-
sibilizados). Si no se añaden otros factores (rechazo, nefrotoxicidad por
contrastes o anticalcineurínicos, reducción del flujo por estenosis arterial,
situaciones de bajo gasto cardíaco, etc.) suele resolverse en los primeros
7-14 días. La coexistencia con el rechazo agudo empeora el pronóstico del
injerto, por lo que es fundamental detectarlo y tratarlo precozmente. Su
diagnóstico se establece por exclusión de otras causas de función renal
retrasada.

La necrosis tubular aguda puede aparecer en los primeros 3 meses tras el


trasplante en injertos con buena función previa, y su etiología es la misma
que en el paciente no trasplantado que empeora por el uso de anticalcineu-
rínicos.

3.1.2. Rechazo hiperagudo


Es una causa poco frecuente y evitable de función renal retrasada debida a
la existencia de anticuerpos preformados específicos de donante. Se produ-
ce al trasplantar con incompatibilidad ABO o con prueba cruzada positiva
(debido a anticuerpos anti-HLA, lo cual contraindica el trasplante) (v. cap. 39).
Son causas muy raras la presencia de anticuerpos antiendotelio monocítico
del receptor frente al donante o una prueba cruzada positiva frente a los
linfocitos B. Suele diagnosticarse en el quirófano en el momento del des-
clampaje, al observar un injerto cianótico y blando o a tensión. A veces se
manifiesta más tarde, y requiere el diagnóstico diferencial con otras causas
de función renal retrasada.

-774-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

3.1.3. Rechazo agudo celular


Se produce por la agresión del sistema inmunitario del receptor frente a los
antígenos extraños del injerto. Éste es lesionado por factores celulares, hu-
morales y otros no totalmente conocidos. Es más frecuente en los primeros
6 meses tras el trasplante, aunque puede aparecer en cualquier momento.

Su incidencia ha disminuido en los últimos años con los nuevos protocolos


inmunosupresores (v. cap. 43), y llega a alcanzar cifras en torno al 10-15%
en el primer año. Es más común en el trasplante de cadáver que en el de
donante vivo. Son factores de riesgo para su aparición: niveles bajos de in-
munosupresión, pacientes hiperinmunizados, retrasplantados, receptores
jóvenes y/o de raza negra, e incompatibilidad HLA. También existe mayor
incidencia en presencia de necrosis tubular aguda y de infección por cito-
megalovirus (aumento en la inmunogenicidad del injerto debido a una ma-
yor expresión de los antígenos HLA).

Se caracteriza por una alteración brusca de la función del injerto, con cam-
bios histopatológicos específicos, y en su patogenia parece estar implicada
la hipersensibilidad de tipo retardado.

Se manifiesta precozmente en el paciente sensibilizado (3-5 días), y más


tardíamente en el resto (5-7 días), dependiendo de la inmunosupresión. El
rechazo agudo tiene un efecto negativo en la supervivencia del injerto, es-
pecialmente si no se recupera la función inicial tras el tratamiento o si apa-
rece tardíamente (más de 6 meses). Es factor predictor del desarrollo de
nefropatía crónica del trasplante (v. cap. 47).

3.1.4. Rechazo agudo mediado por anticuerpos


Suele aparecer 2-5 días tras el trasplante y a veces tras buena función del
injerto. Está producido por la sensibilización previa a los antígenos del do-
nante. Es más frecuente en pacientes con riesgo inmunológico (retrasplan-
tados o hipersensibilizados). Para el diagnóstico se requieren 3 de 4 crite-
rios de Banff:
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Ante la sospecha elevada de rechazo mediado por anticuerpos (pacientes


de alto riesgo: retrasplantados, hipersensibilizados, etc.), aun sin cumplirse
todos los criterios referidos, se recomienda repetir la biopsia del injerto y/o
iniciar el tratamiento.

3.1.5. Obstrucción del tracto urinario y fuga urinaria


Véase el capítulo sobre complicaciones quirúrgicas (v. cap. 42).

-775-
Nefrología al día

3.1.6. Oclusiones vasculares


Diversas entidades pueden comprometer la perfusión del injerto renal, entre las
que destacan la trombosis arterial y venosa, la estenosis de la arteria del injerto,
la fístula arteriovenosa intrainjerto (v. cap. 42) y el ateroembolismo. En este últi-
mo, la fuente de émbolos puede ser el árbol vascular del receptor o del donan-
te. Este último caso se asocia a mayor carga de émbolos y peor pronóstico.

3.1.7. Hipovolemia
Puede ser de cualquier etiología, y se ha relacionado con la diálisis pretras-
plante y una reposición inadecuada de volumen en el posoperatorio inme-
diato (tabla 1). Otras causas son las hemorragias y la vasoconstricción de
origen farmacológico. Es frecuente la vasodilatación inducida por anestési-
cos o por la liberación de citocinas cuando se usan anticuerpos del tipo
OKT3, anticuerpos policlonales antilinfocitos T (ATG) y alemtuzumab. Pasa-
do este período precoz postrasplante, precoz postrasplante, debe conside-
rarse la hipovolemia (real o efectiva) como posible causa de disfunción aguda
del injerto, que se presenta como una insuficiencia renal aguda prerrenal.

3.1.8. Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos


La nefrotoxicidad por ciclosporina A o tacrolimus puede presentarse de for-
ma aguda o crónica. La nefrotoxicidad aguda que aparece en el postras-
plante precoz suele ser de carácter hemodinámico-funcional y reversible,
con efecto dependiente de la dosis.

Afecta fundamentalmente a los vasos y los túbulos, ocasionando disfunción


endotelial, con disminución en la producción de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandinas, óxido nítrico) y aumento de vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxanos, hiperactividad simpática). Esto provoca vasoconstricción ar-
teriolar y disminución del flujo renal y del filtrado glomerular. Con el tiempo
se produce isquemia renal que, mediante mecanismos reparativos, ocasio-
na lesiones estructurales. En la figura 1 se muestran estos mecanismos.

Se manifiesta clínicamente como función renal retrasada-función lenta del


injerto o retraso en su recuperación, especialmente con donantes margina-
les, o como disfunción aguda en pacientes con buena función renal previa.
Es frecuente la hipertensión. También puede aparecer hiperpotasemia, hi-
peruricemia o gota, acidosis metabólica, hipofosfatemia, hipomagnesemia
e hipercalciuria por efecto tóxico tubular.

Favorecen la nefrotoxicidad por ciclosporina A y tacrolimus la deshidrata-


ción, el tratamiento con fármacos que aumenten sus niveles plasmáticos
(v. cap. 43) o el uso concomitante de otros nefrotóxicos. En ocasiones, la
ciclosporina A y el tacrolimus pueden inducir un cuadro de síndrome hemo-
lítico urémico de tipo idiosincrásico, con los hallazgos característicos de
anemia hemolítica microangiopática (descenso de hemoglobina, plaqueto-

-776-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos

Alteración funcional Alteración estructural

Disfunción Disfunción Tubulopatía Arteriolopatía


tubular vascular

↓ Reabsorción ↑ Vaso- Vacuolas Lesión endotelial


de Mg+ constricción isométricas Lesión
↓ Secreción ↓ Perfusión Mitocondrias del músculo liso
de K+ renal gigantes Oclusión
↓ Excreción ↓ Tasa Necrosis celular de arteriolas
de ácido úrico de filtración Microcalcifica- Obliteración
ciones de la membrana
basal

Hipomagne- ↑ Creatinina Esclerosis


semia ↑ Urea glomerular
Hiperpota- Isquemia
semia localizada
Hiperuricemia Atrofia tubular
Fibrosis
intersticial

Figura 1
Formas de afectación renal por anticalcineurínicos.

penia, aumento de los niveles de lactato deshidrogenasa [LDH] y bilirrubina


indirecta y presencia de esquistocitos en sangre periférica).

La nefrotoxicidad aguda por anticalcineurínicos es reversible tras disminuir


la dosis de éstos, con lo que la creatinina plasmática y la presión arterial
regresan a niveles previos. En las pruebas de imagen no suelen aparecer
alteraciones significativas. La citología aspirativa puede mostrar alteracio-
nes de las células tubulares (microvacuolas) con incremento corregido bajo.
El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con el rechazo agudo
del injerto mediante biopsia renal.

3.1.9. Toxicidad por otros fármacos


El injerto renal es especialmente susceptible al efecto nefrotóxico de con-
trastes y fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], aminoglucósi-
dos, amfotericina B, etc.). Es preciso ajustar la dosis de los antimicrobianos

-777-
Nefrología al día

usados en la profilaxis o tratamiento al grado de función renal (cotrimoxazol,


cefalosporinas, ganciclovir, valganciclovir) y evaluar anticipadamente su po-
sible influencia en los niveles de anticalcineurínicos.

Los anticuerpos monoclonales o policlonales usados como terapia de in-


ducción pueden producir un síndrome de liberación de citocinas, que oca-
siona vasodilatación periférica, extravasación y depleción de volumen intra-
vascular. La timoglobulina a veces induce reacciones antígeno-anticuerpo
como la enfermedad del suero, con disfunción inmunológica del injerto. La
aparición de estas complicaciones se minimiza con premedicación (esteroi-
des, antihistamínicos y paracetamol) (v. cap. 43).

Cualquier fármaco puede producir una nefritis intersticial aguda inmunoalér-


gica en el riñón trasplantado similar a la que aparece en riñones nativos.

3.1.10. Riñón no viable


A pesar del mayor uso de donantes marginales, menos de 0,5% de los in-
jertos no son viables. Habitualmente se trata de riñones procedentes de
donantes de mayor edad, con afectación cardiovascular y/o isquemias frías
prolongadas, agravadas con la exposición a anticalcineurínicos. Aunque es
posible la recuperación parcial de la función renal, el pronóstico del injerto a
corto-medio plazo es pobre. El uso de escalas de puntuación a partir de
biopsia pretrasplante de donantes con factores de riesgo contribuye a mini-
mizar la incidencia de estos casos (v. cap. 50).

3.1.11. Infecciones
Tanto las pielonefritis agudas como las infecciones por citomegalovirus y por
virus BK pueden cursar con disfunción aguda precoz del injerto (v. cap. 44).

3.2. Diagnóstico diferencial de la disfunción aguda precoz

De las entidades expuestas en la tabla 2, el rechazo (hiperagudo, agudo y


agudo mediado por anticuerpos) y la nefrotoxicidad por anticalcineurínicos
son especialmente importantes por las consideraciones terapéuticas y su
importancia en la supervivencia del injerto.

3.2.1. Aspectos clínicos


Generalmente, la función renal retrasada o la función lenta del injerto no se
asocian a otros síntomas. La diuresis y las cifras de creatinina plasmática,
en los casos de función lenta del injerto, sirven para valorar la presencia de
complicaciones, no así en los de función renal retrasada, en los que éstas
pueden pasar totalmente inadvertidas. La fiebre, el dolor y el aumento de
tamaño del injerto en los episodios de rechazo son infrecuentes con los in-
munosupresores actuales. La ausencia de pulso femoral en el lado del injer-
to puede indicar trombosis o vasospasmo arterial tras la cirugía, y la apari-

-778-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

ción de edema en la pierna ipsilateral al injerto, trombosis iliofemoral o una


compresión venosa extrínseca. La eliminación por el drenaje de líquido, so-
bre todo si es abundante, orienta sobre la existencia de hemorragia, si hay
sangre, o fuga urinaria, si es claro y su análisis muestra una composición
similar a la de la orina. Una vez hechas estas observaciones, es preciso re-
currir a otros métodos para un diagnóstico adecuado.

3.2.2. Pruebas complementarias


Debe valorarse siempre la posibilidad de obstrucción de la sonda urinaria o
hipovolemia. En un segundo paso hay que recurrir, sobre todo en caso de
función renal retrasada y en pacientes en los que se espera función inmediata
(donante vivo), a pruebas que demuestren la existencia de flujo sanguíneo en
el injerto. Su ausencia obliga a realizar una arteriografía o revisión quirúrgica
de urgencias (figura 2). En los casos con disfunción precoz tras buena fun-
ción del injerto debe considerarse lo que se indica en la figura 3 y la tabla 4.

3.2.3. Eco-Doppler
Es la técnica de elección. Una buena diferenciación de seno y parénquima,
unos índices de resistencia inferiores al 70%, e índices pulsátiles en torno a
1,26 apoyan el diagnóstico diferencial de la función renal retrasada. Sin em-
bargo, la sensibilidad y especificidad de estos parámetros para el diagnóstico
de rechazo son bajas. Su utilidad principal reside en valorar si el injerto está
vascularizado o no, y detectar colecciones perirrenales e hidronefrosis. Erro-
res en el diagnóstico de hidronefrosis pueden darse en caso de reflujo, diure-
sis forzada y obstrucción aguda y/o asociada a necrosis tubular aguda.

3.2.4. Estudios isotópicos


Son complementarios de la ecografía y es importante el estudio secuencial.
Los patrones gammagráficos más característicos son:
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
diofármaco.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do o agudo grave).

La sensibilidad y especificidad diagnósticas son bajas.

3.2.5. Pielografía anterógrada


Está indicada ante la sospecha de obstrucción de la vía o fuga urinaria tras
los estudios previos. Permite localizar la fuga o la obstrucción urinaria.

3.2.6. Arteriografía o flebografía del injerto


Se realiza en caso de función renal retrasada si los estudios ecográficos o
isotópicos son compatibles con ausencia de vascularización. Algunos auto-

-779-
Función renal retrasada

¿Sonda vesical permeable?


Nefrología al día

¿Rehidratación/diuréticos?

No vascularización Eco-Doppler del injerto 1. Colección perirrenal


2. Hidronefrosis

Arteriografía Normal Patológica o dudosa


Flebografía Punción de la colección
Pielografía anterógrada
Diálisis Biopsia o CAAF
+

-780-
Eco-Doppler seriada Obstrucción Colección perirrenal

Problema vascular Rechazo Necrosis tubular aguda Toxicidad por


anticalcineurínicos Nefrostomía de descarga

¿Corrección? ↑ Inmunosupresión Diálisis


o + ↓ Dosis Resolución o cirugía
nefrectomía Eco-Doppler seriada

Figura 2
Algoritmo diagnóstico mediante eco-Doppler en los pacientes con función renal retrasada. La indicación de la biopsia variará en función de
que el paciente presente riesgo inmunológico o existan índices de resistencia o pulsátiles muy patológicos (v. el texto). CAAF: citología
aspirativa con aguja fina.
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Disfunción temprana del injerto

Anuria Disfunción renal Disfunción renal


(riesgo inmunológico) (sin riesgo inmunológico)

Eco-Doppler ¿CAAF?
del injerto
Niveles bajos Niveles altos
de ciclosporina A/ de ciclosporina A/
tacrolimus tacrolimus

Persiste Reducir
disfunción la dosis de
ciclosporina A

Colección No vascula- Patológica


y/o rización (otras) Función
hidronefrosis normal

Pielografía Arteriografía Biopsia


anterógrada Flebografía

Figura 3
Algoritmo diagnóstico de la disfunción renal en el paciente con injerto funcionan-
te (disfunción precoz del injerto antes de 12 semanas). CAAF: citología aspirativa
con aguja fina.

res prefieren realizar exploración quirúrgica. Puede ayudar a diagnosticar un


problema técnico no trombótico. La angiorresonancia magnética (angio-
RM) sin gadolinio (en función del grado de disfunción renal) permite el
diagnóstico de estenosis de arteria renal con una sensibilidad y especifici-
dad aún no bien conocida.

3.2.7. Citología aspirativa con aguja fina (CAAF)


Es útil en pacientes en los que la realización de biopsia suponga un riesgo
elevado. Presenta una buena sensibilidad y especificidad para el diagnósti-
co del rechazo agudo. La presencia de alteraciones en las células tubulares
de los aspirados, sin células inflamatorias, es bastante sugestiva de necro-
sis tubular aguda o nefrotoxicidad. La existencia de células inflamatorias
(blastos, macrófagos, etc.) con un incremento corregido elevado es suges-
tiva de rechazo.

-781-
Nefrología al día

Tabla 4
Datos generales, clínicos y analíticos en el diagnóstico diferencial
entre rechazo agudo y nefrotoxicidad por ciclosporina A/tacrolimus
Toxicidad
Rechazo agudo por ciclosporina A/tacrolimus
Antecedentes ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
del donante ฀ te (edad, enfermedad renal
previa, etc.)
฀ ฀ ฀
Receptor ฀ ฀ ฀ ฀
Manifestaciones ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
clínicas resis (la anuria es una ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
urgencia diagnóstica)
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
injerto
฀ ฀ ฀
Analítica ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ -
closporina A/tacroli- na A/tacrolimus
mus ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ creatinina
la creatinina ฀ ฀
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
tocrito (lo más fre- ฀
cuente) ฀ ฀
BUN: nitrógeno ureico en sangre.

3.2.8. Biopsia renal percutánea


Es la técnica de elección para el diagnóstico diferencial entre rechazo, necro-
sis tubular aguda y nefrotoxicidad. La clasificación de Banff (revisada en
2007) diferencia de forma sistemática las causas de disfunción del injerto
renal. Se aconseja realizarla ante toda función renal retrasada o función lenta
del injerto de forma precoz (3-5 días) en pacientes de riesgo inmunológico o
donante vivo, o más tarde (5-10 días) en los de bajo riesgo, así como en
cualquier momento en caso de disfunción del injerto de etiología incierta.

El estudio histológico puede aportar gran número de datos morfológicos


que tienen implicaciones terapéuticas y valor pronóstico. Es el método
diagnóstico de referencia, pero tiene limitaciones (material insuficiente, tras-
tornos del donante, lesiones incipientes).

Para obtener la máxima información, es importante la valoración sistemáti-


ca de todos los componentes del tejido renal. Se precisan al menos 10 glo-
mérulos y dos arterias para considerar la muestra adecuada. En la tabla 5

-782-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el riñón
trasplantado y su posible significado diagnóstico
Estructura Lesión Hallazgos Diagnóstico
Túbulos ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
focitos (disrup- celular, nefropatía
ción de la mem- por virus BK
brana basal)
฀ - ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -
ción plasmáticas closporina A/ta-
crolimus?
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
plasma opaco, tú- aguda
bulos denudados
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
bular y altura del enfermedad del
epitelio, membrana donante
basal engrosada
Vasos ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
necrosis fibrinoi- por anticuerpos
de/trombos de fi-
brina arteriolar, ar-
teritis transmural
฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
miento de calibre arterial y fi- enfermedad del
la íntima brosis de la íntima donante
฀ - ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -
tía dular arteriolar, closporina A/ta-
degeneración de crolimus, diabe-
la capa muscular tes, hipertensión
arterial
Glomérulos ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
cleadas en glo- por anticuerpos
mérulo
฀ - ฀ ฀de ฀ ฀
nefritis novo
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
llo glomerular enfermedad del
donante
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
glomerular quier causa
฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
res en glomérulos por anticuerpos,
y capilares peritu- síndrome hemolí-
bulares tico urémico
(Continúa)

-783-
Nefrología al día

Tabla 5
Lesiones elementales de las diferentes estructuras renales en el riñón
trasplantado y su posible significado diagnóstico (cont.)
Estructura Lesión Hallazgos Diagnóstico
Intersticio ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
nocitarias celular, enferme-
dad linfoprolifera-
tiva postrasplan-
te, nefropatía por
virus BK
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
entre túbulos
฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
mática
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀
triz extracelular
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
plasmáticas, poli- celular, rechazo
morfonucleares mediado por anti-
cuerpos, pielone-
fritis del injerto

se describen las diferentes estructuras renales que se han de evaluar y las


lesiones elementales que pueden observarse.

En función de la histopatología, en la reunión en Banff, en la que participa-


ron varios especialistas, Solez y cols. (1993) propusieron una nomenclatura
internacional estandarizada para clasificar los hallazgos en las biopsias del
injerto renal. Utilizando criterios cuantitativos mediante un código numérico
de 0 a 3, valoraron los cambios de las diferentes estructuras: glomérulos (g),
intersticio (i), túbulos (t) y vasos (v), además de la hialinización arteriolar (ah).
Se añadía la c de cronicidad (cg, ci, ct y cv) si las lesiones eran crónicas.
Esta clasificación se revisó en 1997 (Racusen y cols., 1999) y posteriormen-
te en 2007 (Solez y cols., 2008), y se establecieron las categorías que apa-
recen en la tabla 6.

3.2.9. Cambios mediados por anticuerpos


C4d es un producto de degradación de la vía clásica del complemento tras
su activación, al fijarse al complejo antígeno-anticuerpo. Se une de forma
covalente al endotelio y a las membranas basales y se detecta mediante
técnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica en la histología del
injerto renal. Es un marcador de lesión mediada por anticuerpos, aguda o
crónica. Su detección en los capilares peritubulares es imprescindible para
diagnosticar el rechazo mediado por anticuerpos. Un estudio ha descrito la

-784-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 6
Revisión de la clasificación Banff, 2007
Coexistencia
con otras
Categorías Características histológicas categorías
1. Normal Histología normal
2. Cambios media- Anticuerpos específicos de donan- ฀ ฀ ฀ ฀
dos por anticuer- te y C4d (+) o histología específica
pos
฀ ฀ ฀ Tipo I: necrosis tubular aguda con
mediado por an- mínima inflamación
ticuerpos Tipo II: glomerulitis con margina-
ción y/o trombosis
Tipo III: inflamación arterial trans-
mural/cambios fibrinoides
฀ ฀ ฀ (V. cap. 47 sobre disfunción cróni-
activo mediado ca del injerto)
por anticuerpos
฀ ฀ ฀ ฀ - Sin evidencia histológica de recha-
dencia de recha- zo agudo mediado por anticuer-
zo agudo ฀
3. Cambios limítrofes Histología sugestiva de rechazo 2, 5 y 6
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
pero no cumple criterios t2, i2
4. Rechazo mediado 2, 5 y 6
por linfocitos T
฀ ฀ ฀ Tipo IA: inflamación intersticial sig-
mediado por lin- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
da (t2)
Tipo IB: inflamación intersticial sig-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Tipo IIA: arteritis leve-moderada (v1)
Tipo IIB: arteritis grave, con pérdi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Tipo III: arteritis transmural y/o al-
teraciones fibrinoides arteriales y
necrosis de las células musculares
lisas de la media con inflamación
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ (V. cap. 47 sobre disfunción cróni-
activo mediado ca del injerto)
฀ ฀
(Continúa)

-785-
Nefrología al día

Tabla 6
Revisión de la clasificación Banff, 2007 (cont.)
Coexistencia
con otras
Categorías Características histológicas categorías
5. Fibrosis intersti- Grado I: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cial y atrofia tu- cortical)
bular (FIAT) sin Grado II: ฀ ฀ ฀
datos de etiología del área cortical)
específica Grado III: ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
área cortical)
6. Otros Hipertensión, toxicidad por antical-
cineurínicos, uropatía obstructiva,
pielonefritis e infecciones víricas

persistencia de C4d hasta 2-3 semanas tras el cese de producción de anti-


cuerpos específicos de donante. Su presencia se ha asociado con glo-
merulopatía del trasplante y con peor supervivencia del injerto renal.

3.2.10. Infiltrado de células plasmáticas


Puede observarse ocasionalmente en la histología del injerto renal, y aun-
que se puede asociar a enfermedad linfoproliferativa postrasplante, puede
representar también un tipo de rechazo agudo mediado por anticuerpos
(C4d positivos y presencia de anticuerpos específicos de donante). Se ha
asociado a resistencia al tratamiento y pobre supervivencia del injerto al
año. Si se acompaña de deterioro agudo de la función renal y C4d positivos
hay que aplicar tratamiento de rechazo agudo mediado por anticuerpos,
pero si el deterioro es crónico y/o los C4d son negativos no está claro el
beneficio del tratamiento.

3.2.11. Toxicidad por ciclosporina A/tacrolimus


Los hallazgos descritos en la reunión de Banff en 1993 se describen en la
tabla 7. Los anticalcineurínicos provocan lesiones que en absoluto son es-
pecíficas. Los cambios en la arteriola aferente son una expresión inespecífi-
ca de vasoespasmo, y en estadios avanzados también se aprecian en la
diabetes, la hipertensión arterial y la edad avanzada. Esta lesión y la dege-
neración mucoide de la media pueden progresar aun suspendiendo el fár-
maco, o remitir. Las lesiones tubulointersticiales y glomerulares son la con-
secuencia de la afectación vascular.

3.2.12. Biopsias de protocolo y rechazo subclínico


De forma rutinaria, se monitoriza la función del injerto renal con la creatinina
plasmática, aunque no es un marcador muy sensible de disfunción. Se han

-786-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 7
Alteraciones observadas en las estructuras renales debidas
a nefrotoxicidad por anticalcineurínicos según la clasificación de Banff
de 1993
Túbulos Vasos Glomérulo Intersticio
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀
isométrica sitos hialinos nodulares ฀ ฀ en banda
฀ ฀ en la arteriola aferente ฀ o parcelar
esosinofílicas ฀ Microangiopatía trom- ฀ ฀
฀ - bótica del aparato
caciones ฀ ฀ ฀ - yuxtaglo-
฀ teriolares merular
฀ ฀ ฀ ฀
media

realizado biopsias de protocolo del injerto renal en determinados tiempos


preestablecidos a pacientes sin deterioro de la función renal, y se ha carac-
terizado el concepto de rechazo subclínico (histología compatible con re-
chazo agudo sin deterioro de la función renal). La historia natural del recha-
zo subclínico no está establecida, pero el hallazgo histológico de inflamación
se ha asociado con peor supervivencia y/o función del injerto (especialmen-
te si se asocia a fibrosis intersticial y atrofia tubular). La biopsia de protocolo
tiene su indicación en pacientes de alto riesgo inmunológico y en la detec-
ción precoz de nefropatía crónica del injerto.

3.3. Tratamiento de la disfunción aguda precoz

3.3.1. Necrosis tubular aguda


Para la prevención de la necrosis tubular aguda hay que identificar los factores
de riesgo y modificarlos en lo posible (p. ej., acortar los tiempos de isquemia
con donantes marginales). La infusión de manitol (con propiedades antioxi-
dantes) antes de la reperfusión y la administración de antagonistas del calcio al
donante o al receptor pretrasplante han demostrado reducir la frecuencia de
la función renal retrasada. El posible papel beneficioso de otros fármacos (aná-
logo de péptido natriurético atrial o anatirida, antagonistas de los receptores
de endotelina, antioxidantes, antiinflamatorios) todavía no ha sido aclarado.

Otras mediadas consisten en:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
te regímenes inmunosupresores adaptados.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
filtros biocompatibles y evitar los baches hipotensivos y las ultrafiltracio-
nes excesivas).

-787-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
fin de descartar precozmente otras complicaciones postrasplante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
más de 5 días.

3.3.2. Rechazo hiperagudo


No responde a ningún tratamiento y requiere trasplantectomía.

3.3.3. Rechazo agudo celular


En el tratamiento del rechazo agudo mediado por linfocitos T se han utiliza-
do principalmente tres modalidades terapéuticas:
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀OKT3 (tabla 8) (v. cap. 43).

Los pulsos de esteroides son la primera opción terapéutica en el rechazo agu-


do del injerto con una tasa de respuesta, en un primer episodio, del 60-70%.
Además, debe incrementarse la inmunosupresión de mantenimiento si está en
rango subterapéutico, y considerar la conversión a tacrolimus si el paciente
recibía ciclosporina A previamente y/o micofenolato. Se considera que hay
resistencia a los esteroides cuando no ha habido respuesta a los 5-7 días.

Los anticuerpos policlonales antilinfocitos T (ATG) han sido utilizados en el


tratamiento del rechazo mediado por linfocitos T resistente a los corticoste-
roides de grado II-III, con una tasa de respuesta del 75-100%. Su efectivi-
dad varía en función de la procedencia del anticuerpo utilizado, con una
mejor respuesta con la globulina de conejo (Timoglobulina®).

Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 (OKT3) han visto limitado su uso


(terapia de rescate) por sus efectos secundarios y la alta tasa de respuesta
con los ATG. Ante un rechazo resistente a corticosteroides y a ATG, la tasa
de respuesta descrita es del 70-90%, aunque con una tasa de recidiva de
rechazo del 50%, que a su vez son sensibles a los corticosteroides hasta en
el 75% de los casos. Durante su tratamiento se ha aconsejado reducir la
administración de ciclosporina/tacrolimus a la mitad para disminuir la pro-
ducción de anticuerpos anti-OKT3.

Otras terapias de rescate, como la conversión a tacrolimus o la asociación


de micofenolato han ofrecido buenos resultados, aunque con una respues-
ta más lenta. Además, se está estudiando la indicación terapéutica de otros
fármacos para el tratamiento del rechazo agudo, como los anticuerpos mo-
noclonales anti-CD52 (alemtuzumab, Campath®) o el inhibidor proteosomal
bortezomib (Velcade®).

Durante el tratamiento antirrechazo se aconseja administrar profilaxis contra


las infecciones oportunistas (por citomegalovirus, por Pneumocystis jirove-

-788-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 8
Pautas más utilizadas en el tratamiento del rechazo agudo
Fármaco Dosis Indicaciones
Pulsos de metil- 250-1.000 mg/día ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
prednisolona ฀ grado IA-IB
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
grado superior a IB y mediado por
anticuerpos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
paciente sin riesgo inmunológico
Globulinas anti- 1,5 mg/kg/día ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ -
฀ (7-10 días) tente a corticosteroides
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
grado II-III
฀ ฀ ฀ ฀ -
diado por anticuerpos
Anticuerpos
monoclonales:
฀฀ ฀ 5 mg/día (10 días) Rechazo agudo de grado II-III resis-
฀ ฀ ฀ ฀
฀฀ ฀ ฀ 2
sema- Rechazo agudo mediado por anti-
(anti-CD20) nal (4 semanas) cuerpos
Inmunoglobuli- 250 mg/kg/día de ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nas 5-8 días ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cuerpos (posplasmaféresis)
ATG: anticuerpos policlonales antilinfocitos T.

ci, candidiasis, etc.). A modo orientativo, es oportuno no iniciar un trata-


miento antirrechazo o suspenderlo si ya se ha iniciado, en los siguientes
casos:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

3.3.4. Rechazo agudo mediado por anticuerpos


En el tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos se han utili-
zado pulsos de esteroides, sesiones de plasmaféresis, inmunoglobulinas
intravenosas y anticuerpos monoclonales anticélulas CD20 (rituximab) (ta-
bla 8) (v. cap. 43).

-789-
Nefrología al día

La plasmaféresis se ha utilizado con el objetivo de depurar anticuerpos


circulantes. El número no está establecido, pudiendo aplicar tres sucesivas
y de dos a cinco alternas (un volumen plasmático repuesto con albúmina y
uso de plasma fresco congelado cuando esté indicado). Un tratamiento al-
ternativo a la combinación plasmaféresis-inmunoglobulinas, en espera de
estudios prospectivos que lo confirmen, podría ser la inmunoadsorción con
proteína A, más selectiva y sin necesidad de administrar inmunoglobulinas
intravenosas.

Las inmunoglobulinas intravenosas limitan la producción de anticuerpos,


entre otras acciones inmunomoduladoras. La dosis no está establecida, pu-
diendo administrarse 100-250 mg/kg posplasmaféresis, con una dosis final
de 500-1.000 mg/kg (administrados en 2 días) tras la última plasmaféresis.

El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) se han utilizado en el


tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos grave o refractario, en
dosis pendiente de establecer y con buenos resultados. Se administrarían
de 2 a 4 dosis de 375 mg/m2/semana.

Si coexiste un rechazo agudo celular (grado IIA o superior), se administran


ATG en las dosis mencionadas previamente. Se ha descrito efectividad tan-
to de los ATG como de los esteroides en el tratamiento del rechazo agudo
mediado por anticuerpos, incluso sin datos de rechazo celular asociado,
por modulación indirecta de la respuesta de los linfocitos B.

3.3.5. Nefrotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus


Para prevenir la nefrotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus hay que reducir
la dosis de estos fármacos, especialmente en pacientes de riesgo (donan-
tes marginales, tiempos de isquemia fría prolongados, etc.). Si se produce
un síndrome hemolítico urémico es necesaria la supresión total del fármaco,
e incrementar la inmunosupresión con otras sustancias para evitar el recha-
zo del injerto. Algunos centros optan por el uso secuencial de anticuerpos
con retraso en la introducción de anticalcineurínicos. Confirmar el efecto
protector del uso concomitante de ácidos grasos ω3, misoprostol, antago-
nistas del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (losartán) requiere estudios más amplios.

4. OTRAS COMPLICACIONES MÉDICAS


EN EL PERÍODO PRECOZ POSTRASPLANTE

Otras complicaciones médicas que aparecen en los primeros 3 meses del


trasplante pueden clasificarse en: infecciosas, cardiovasculares, digestivas
y hematológicas, y se resumen en la tabla 9.

-790-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

Tabla 9
Otras complicaciones médicas en el período precoz postrasplante
Complicaciones Comentario Prevención/tratamiento
Cardiovasculares
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - Evitar baches hipotensi-
miocardio diovascular en este perío- vos, hipertensión arterial
do; más frecuente en dia- e hipoxemia. Profilaxis
béticos con β-bloqueantes y áci-
do acetilsalicílico en pa-
cientes de riesgo
฀ ฀ Más frecuente si hay car- Evitar factores desenca-
cardíaca diopatía previa denantes
Desencadenada por hi- Corregir la anemia
pervolemia, hipertensión Diuréticos, hemodiálisis,
arterial, arritmias, isque- tratamiento específico de
mia coronaria, sepsis, etc. la causa desencadenante
฀ ฀ - Asociada a miocardiopa- Amiodarona
cular tía estructural, valvulopa- ฀ ฀ ฀ ฀
tía, tromboembolismo Valorar anticoagulación
pulmonar, hipertiroidismo,
etc.
฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ Descartar compresión ve-
sa profunda y respectivamente nosa extrínseca
tromboembolis- Más frecuente en mayores Anticoagulación
mo pulmonar de 45 años, con trombosis
venosa profunda previa,
diabéticos y obesos
Isquemia en miem- Más frecuente si hay arte- Cirugía cuidadosa
bros inferiores riopatía periférica previa y Artrografía y angioplastia
robo del injerto transluminal percutánea
Estenosis de sutura vas-
cular
Embolismo por fibrilación
auricular
Digestivas
฀ ฀ - Ha disminuido su fre- Protección gástrica
gestiva cuencia con protección Endoscopia diagnóstica y
gástrica. Descartar etiolo- a veces terapéutica
gía por citomegalovirus,
virus del herpes simple y
candidas
฀ Riesgo de perforación y Diagnóstico precoz. Evi-
peritonitis tar enemas
฀ Más frecuente si hay co- Diagnóstico precoz
lelitiasis
฀ ฀ ฀ ฀
(Continúa)

-791-
Nefrología al día

Tabla 9
Otras complicaciones médicas en el período precoz postrasplante (cont.)
Complicaciones Comentario Prevención/tratamiento
Hematológicos
Anemia y poliglo- V. apartado correspon-
bulia diente
Farmacológica. Descartar
síndrome hemolítico uré-
mico
Leucopenia Farmacológica. Descartar Reducir o suspender la
virus administración de fár-
macos (micofenolato,
ganciclovir, cotrimoxa-
zol)

5. MORTALIDAD
En el trasplante de cadáver, la mortalidad global en el primer año es
aproximadamente del 5%, y de ésta la mitad sucede en los primeros
3 meses. En esta etapa, las causas principales son la cardiovascular y la
infecciosa. La reducción en las muertes por infección en las últimas dé-
cadas ha contribuido, entre otras cosas, a disminuir la mortalidad global
en el primer año. Por otra parte, las características demográficas de la
población en lista de espera (aumento el grupo de los de mayor edad
y los retrasplantados), así como el tipo de donante obligan a renovar y
adaptar las estrategias que contribuyan a mejorar la supervivencia. En
este sentido, el trasplante de donante vivo ofrece las mejores perspecti-
vas (v. cap. 48).

5.1. Mortalidad posoperatoria

Según datos del United States Renal Data System (USRDS), el riesgo ajus-
tado de mortalidad en los primeros 3 meses postrasplante supera la morta-
lidad del paciente que permanece en lista de espera (diálisis). Esto refleja el
riesgo y las secuelas asociadas al perioperatorio. Una vez superada esta
fase, las ventajas en cuanto a la supervivencia del trasplante se hacen paten-
tes. Para maximizar la supervivencia en este período es necesaria una co-
rrecta evaluación y preparación del candidato en lista de espera (v. cap. 41),
identificar a los pacientes de riesgo, establecer pautas individualizadas de
inmunosupresión (v. cap. 43), especialmente en los pacientes con riesgo de
disfunción precoz del injerto, y anticiparse en la detección de complicacio-
nes médicas e infecciosas.

-792-
Complicaciones médicas precoces tras el trasplante renal

5.2. Mortalidad tras el alta y 3 meses

En la actualidad, la probabilidad de supervivencia no ajustada a los 3 meses


de un primer trasplante de donante cadáver es de 97,7% (según el registro
americano). Los pacientes con comorbilidad asociada (especialmente en-
fermedad cardiovascular previa y diabetes), mayor tiempo en diálisis y fun-
ción subóptima del injerto presentan mayor riesgo de mortalidad por com-
plicaciones médicas. En relación con estos factores, se han elaborado
índices de comorbilidad que contribuyen a estratificar el riesgo de mortali-
dad del paciente tras el alta hospitalaria (v. cap. 50).

En este período se precisa un seguimiento ambulatorio estrecho para de-


tectar disfunciones del injerto de forma precoz, pero también posibles efec-
tos adversos relacionados con la propia medicación, aparición de infeccio-
nes de la comunidad o por gérmenes oportunistas, e instaurar medidas
para incidir en los factores de riesgo cardiovascular.

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-793-
Nefrología al día

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-794-
Nefrología
al día
Capítulo 46
Complicaciones tardías
del trasplante renal

46.1. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES


TRAS EL TRASPLANTE RENAL
Domingo Hernández Marrero

46.2. COMPLICACIONES METABÓLICAS


Y DEL METABOLISMO MINERAL Y ÓSEO
Patricia Delgado Mallén, Armando Torres Ramírez

46.3. NEOPLASIAS EN EL TRASPLANTE RENAL


Josep Maria Campistol Planas

46.4. HEPATOPATÍA POSTRASPLANTE RENAL


José María Morales Cerdán, Beatriz Domínguez Gil,
Amado Andrés Belmonte, Josep Maria Campistol Planas,
Gregorio Castellano Tortajada,
Francisco Colina Ruiz-Delgado
46.5. ANEMIA POSTRASPLANTE RENAL
Roberto Marcén Letosa, Ana Fernández Rodríguez,
Cristina Galeano Álvarez

-795-
Nefrología
al día
Capítulo 46.1
Complicaciones cardiovasculares
tras el trasplante renal
Domingo Hernández Marrero

1. IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

2. MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO


CARDIOVASCULAR
2.1. Cardiopatía isquémica
2.2. Hipertrofia ventricular izquierda
2.3. Calcificaciones vasculares y arteriosclerosis
2.4. Factores de riesgo cardiovascular. Papel de la
inmunosupresión
3. MEDIDAS PARA PROLONGAR LA
SUPERVIVENCIA TRAS EL TRASPLANTE RENAL
3.1. Estudio cardiológico antes y después del trasplante renal
3.2. Control de la presión arterial
3.3. Manejo de la diabetes mellitus y la dislipidemia postrasplante
3.4. Otras medidas
3.5. Potencial papel de los inhibidores de la mTOR
sobre la enfermedad cardiovascular

4. ÍNDICES PRONÓSTICOS TRAS EL TRASPLANTE


RENAL
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. IMPORTANCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA


Los pacientes con trasplante renal presentan una mortalidad de origen car-
diovascular significativamente superior (30-40%) a la población general de
similar edad y sexo. Aproximadamente el 40% de estos enfermos sufren
algún evento cardiovascular a los 10 años de seguimiento. Esto es más re-

-796-
Complicaciones tardías del trasplante renal

levante en pacientes diabéticos, en los que la incidencia de cardiopatía is-


quémica es hasta 20 veces más frecuente de la esperada en la población
general. La coexistencia de ateromatosis acelerada y el desarrollo de altera-
ciones estructurales y funcionales cardíacas justifican esta elevada morbi-
mortalidad en el marco del tratamiento inmunosupresor.

2. MECANISMOS Y FACTORES DE RIESGO


CARDIOVASCULAR

La tabla 1 muestra los factores de riesgo cardiovascular pretrasplante y


postrasplante renal. Patogénicamente, estos factores de riesgo confluyen
en tres procesos que están interrelacionados:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
quierda.
฀ ฀

El resultado final es la disfunción ventricular y muerte prematura en estos


pacientes (figura 1).

2.1. Cardiopatía isquémica

La isquemia cardíaca es muy prevalente tras el trasplante renal (10% a los


3 años), lo que incrementa 2,7 veces el riesgo de muerte y de pérdida del

Tabla 1
Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal
฀ Factores clásicos de riesgo ฀ Factores de riesgo postrasplante
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Factores de riesgo pretrasplante



฀ ฀ ฀

฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-797-
Nefrología al día

Arteriosclerosis
Ateromatosis Miocardiopatía
(calcificación arterial)

Hipertrofia Isquemia vascular


isquémica ventricular Sobrecarga ventricular

Disfunción ventricular
Sistólica o diastólica

Muerte

Figura 1
Mecanismos patogénicos de las alteraciones cardiovasculares tras el trasplante
renal.

injerto. Esta entidad es más frecuente en el primer mes tras el trasplante,


especialmente en diabéticos. La cardiopatía isquémica pretrasplante, la
edad del receptor, la disfunción del injerto y la diabetes postrasplante son
factores de riesgo de cardiopatía isquémica postrasplante renal. Adicional-
mente, los fármacos anticalcineurínicos estimulan el sistema renina-angio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el desarrollo de lesión endotelial, ateromatosis y cardiopatía isquémica.

2.2. Hipertrofia ventricular izquierda

La hipertrofia ventricular izquierda es frecuente tras el trasplante renal (30-


50%) y contribuye a la elevada mortalidad cardiovascular. Se debe a un
fenómeno de remodelación adaptativo anómalo ante sobrecargas de pre-
sión y/o volumen inducidas por factores de riesgo pretrasplante y postras-
plante (figura 2). La hipertrofia ventricular izquierda limita la capacidad
vasodilatadora de las arterias coronarias, compromete la perfusión endo-
cárdica y reduce la densidad de los capilares miocárdicos. Esto predispo-
ne a isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, insuficiencia ventricular y
muerte súbita. La expresión clínica inicial corresponde a dos patrones
geométricos de crecimiento cardíaco: la hipertrofia ventricular izquierda
concéntrica (por sobrecarga de presión), cuya presentación es una disfun-
ción diastólica, y la excéntrica (por sobrecarga de volumen) que suele ini-
ciarse como disfunción sistólica. Estos patrones pueden normalizarse,
pero en muchas ocasiones la hipertrofia ventricular izquierda persiste tras
el trasplante renal normofuncionante (30-60%), especialmente en pacien-
tes con disfunción del injerto renal, mayor masa miocárdica en la etapa
prediálisis o que no usan inhibidores de la enzima de conversión de la an-

-798-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Edad
Diabetes
Uremia previa
Factores genéticos

Malnutrición Anemia
Inflamación HVI basal Hipertensión
Función renal Fístula arteriovenosa
฀ Excéntrica Disfunción renal
¿Inmunosupresión?

Hipertrofia ventricular

Disfunción ventricular

Figura 2
Mecanismos para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) tras el
trasplante renal.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀

2.3. Calcificaciones vasculares y arteriosclerosis

La calcificación de la capa media de las arterias (arteriosclerosis) es un fenó-


meno frecuente en pacientes que se someten a un trasplante renal (25%) y
puede generar isquemia en diferentes territorios vasculares y sobrecarga de
presión ventricular. Este fenómeno no revierte tras el trasplante y en ocasio-
nes coexiste con la ateromatosis (calcificaciones vasculares intimales), contri-
buyendo a la morbimortalidad cardiovascular postrasplante. Independiente-
mente de los factores clásicos de riesgo vascular, factores inherentes a la
uremia como el tiempo en diálisis, la hiperfosforemia o la resistencia a la insu-
lina, entre otros, pueden contribuir a la aparición de estas calcificaciones pre-
trasplante. Aunque los anticalcineurínicos generan disfunción endotelial, no
se sabe si participan directamente en la génesis de estas calcificaciones.

2.4. Factores de riesgo cardiovascular.


Papel de la inmunosupresión

Aunque han sido identificados factores previos o inherentes al mismo tras-


plante renal, la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipidemia son los
factores que más contribuyen al riesgo cardiovascular. Adicionalmente, la
disfunción del injerto renal y la anemia son condiciones frecuentes en estos
pacientes que también incrementan este riesgo. Los fármacos inmunosu-
presores contribuyen a la aparición de hipertensión arterial, hiperlipidemia y

-799-
Nefrología al día

Tabla 2
Fármacos inmunosupresores y factores de riesgo cardiovascular
Hipertensión Disfunción
arterial Diabetes Dislipidemia renal Anemia
++ +++ +++ – –
฀ +++ ++ +++ +++ –
++ +++ ++ ++ –
฀ – – +++ – +

฀ – – – – ++
฀ ฀

trastornos del metabolismo de la glucosa, empeorando el perfil cardiovas-


cular de estos enfermos (tabla 2).

2.4.1. Hipertensión arterial


La hipertensión arterial es muy prevalente tras el trasplante renal (60-90%) y
contribuye de forma independiente a la pérdida del injerto y a la morbimor-
talidad cardiovascular. Aunque su patogenia es multifactorial, los fármacos
anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus) y los esteroides desempeñan
un papel relevante en su desarrollo. En la tabla 3 se enumeran las causas
más frecuentes.

Existen evidencias que la ciclosporina A y, en menor grado, el tacrolimus esti-


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
óxido nítrico y la síntesis de prostaglandinas, incrementando las resistencias
periféricas. La ciclosporina A es más hipertensinógena que el tacrolimus. De
hecho, la conversión de ciclosporina A a tacrolimus reduce significativamente
la presión arterial, al tiempo que mejora el perfil lipídico y reduce el riesgo vas-
cular. Estudios observacionales han mostrado que el uso de tacrolimus y mo-
fetil micofenolato se asocia a una reducción del riesgo de muerte postrasplan-
te renal, pero esto no se ha demostrado en ensayos clínicos controlados.

Los esteroides generan hipertensión arterial tras el trasplante renal a través


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
que incrementa las resistencias periféricas. La reducción o suspensión pre-
coz y tardía de estos fármacos se asocia a una disminución de la presión
arterial y de eventos cardiovasculares postrasplante renal.

La estenosis de la arteria renal del injerto es una causa frecuente de hiper-


tensión arterial tras el trasplante renal. Debe sospecharse en pacientes con

-800-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Tabla 3
Causas más frecuentes de hipertensión arterial en pacientes
con trasplante renal
฀ Tratamiento inmunosupresor

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Enfermedad parenquimatosa del injerto renal


฀ ฀ ฀ ฀de novo
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Enfermedad vascular del injerto


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Persistencia de secreción elevada de renina en el riñón nativo

฀ Hipertensión esencial recurrente


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ Otras
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀

desarrollo brusco o empeoramiento de la hipertensión arterial, especial-


mente si se acompaña de disfunción renal o soplo sobre el injerto no de-
tectado previamente. La arteriografía renal constituye estándar de referen-
cia para el diagnóstico definitivo. En general, en los pacientes con alto
gradiente de presión sistólica a través de la estenosis (> 10 mmHg) debe
efectuarse angioplastia transluminal percutánea o derivación (bypass) qui-
rúrgica. La angioplastia transluminal debe ser el primer procedimiento tera-
péutico que seguir, si bien sólo controla la presión arterial en el 30-40% de
los casos. En la figura 3 se muestra un esquema orientativo para el diag-
nóstico de hipertensión arterial secundaria a estenosis de la arteria del in-
jerto.

2.4.2. Diabetes mellitus


La diabetes mellitus y otras alteraciones prediabéticas son frecuentes tras el
trasplante renal (30%) y comprometen la supervivencia del injerto y del pa-
ciente. Estos enfermos presentan un peor perfil metabólico y vascular, lo
que condiciona un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad
vascular cerebral y pérdida del injerto. Los factores de riesgo que predispo-

-801-
Nefrología al día

฀฀ ฀
฀฀ ฀
Sospecha clínica de de hipertensión previa
hipertensión renovascular ฀฀ ฀ ฀ ฀
postrasplante inicial
฀฀ ฀ ฀ ฀
glomerular
Eco-Doppler

Sospecha de estenosis Negativa


de vasos principales
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Arteriografía del injerto renal
No control
Negativa o estenosis Estenosis
de los pequeños vasos de la arteria renal principal Eco-Doppler
cada 6 meses
฀ ฀ ฀ ฀ GS < 10 mmHg GS > 10 mmHg
y vigilancia ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ Angioplastia
y vigilancia
Efectiva No efectiva
(20-40%) (60-80%)

฀(bypass)

Figura 3
Esquema diagnóstico y terapéutico de la hipertensión renovascular en pacientes
con trasplante renal. Cr: creatinina plasmática; GS: gradiente de presión sistóli-
ca; PA: presión arterial.

nen al desarrollo de esta complicación y sus mecanismos patogénicos se


comentan en el capítulo 46.2.

2.4.3. Hiperlipidemia
La hiperlipidemia es muy frecuente tras el trasplante renal (40-60%) y es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y pérdida del
injerto. Los inmunosupresores participan en su desarrollo. Los esteroides in-
crementan las cifras de colesterol total y LDL-colesterol, y su retirada mejora
las alteraciones lipídicas. Los fármacos anticalcineurínicos producen hiperlipi-
demia dependiente de la dosis, pero este efecto es más intenso en pacientes
que reciben ciclosporina A. Los fármacos anti molécula diana de la rapamici-

-802-
Complicaciones tardías del trasplante renal

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
colesterol y triglicéridos de una manera dependiente de la dosis. El uso de
estatinas puede controlar esta complicación, pero no se conocen los poten-
ciales efectos vasculares negativos de la hiperlipidemia a largo plazo.

2.4.4. Disfunción del injerto renal


La disfunción del injerto renal es muy frecuente (60-70%) y constituye un
factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular. La ci-
closporina A y el tacrolimus producen vasoconstricción de la arteriola afe-
rente (nefrotoxicidad aguda) y nefrotoxicidad crónica irreversible (fibrosis,
atrofia y hialinización arteriolar), inducida por episodios repetidos de isque-
mia y liberación de citocinas profibrogénicas. Existen evidencias de que el
tacrolimus proporciona una mejor función renal a largo plazo que la ciclos-
porina A, pero queda por aclarar si se debe a una mayor potencia inmuno-
supresora o a un menor efecto nefrotóxico. En general, la sustitución de
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vamente la función renal. Por el momento se desconoce si esta medida re-
duce la mortalidad cardiovascular.

2.4.5. Anemia
Básicamente, la anemia es una complicación asociada al uso de antimeta-
bolitos ( ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la población general, constituye un factor de riesgo vascular, principalmente
por sus acciones sobre la masa ventricular y el gasto cardíaco. El empleo
de eritropoyetina desde etapas precoces del trasplante renal puede minimi-
zar los efectos de esta complicación, pero esto no se ha confirmado en
estudios controlados.

3. MEDIDAS PARA PROLONGAR LA SUPERVIVENCIA


TRAS EL TRASPLANTE RENAL

Las estrategias para disminuir el riego cardiovascular en pacientes con tras-


plante renal incluyen:
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Posiblemente, la individualización de la inmunosupresión puede optimizar


los resultados de estas estrategias, pero no existen aún evidencias que
confirmen tal afirmación.

-803-
Nefrología al día

3.1. Estudio cardiológico antes y después del trasplante renal

La detección de cardiopatía isquémica coronaria antes del trasplante renal


debería ser una práctica habitual en enfermos de riesgo. Básicamente, un
cribado universal para descartar cardiopatía isquémica no está indicado. De
manera orientativa, sólo los enfermos con riesgo cardiovascular intermedio
(evento cardiovascular pretrasplante renal, diabetes asintomática, presencia
de varios factores de riesgo o edad superior a 50 años) deberían ser some-
tidos a una prueba cardiológica de esfuerzo (ecografía con dobutamina o
gammagrafía de perfusión miocárdica). Si alguna de estas pruebas fuera
positiva para isquemia miocárdica debería realizarse una coronariografía
con eventual revascularización miocárdica. En los enfermos con riesgo car-
diovascular elevado pretrasplante (pacientes con al menos dos de los si-
guientes factores: diabetes, edad superior a 50 años y manifestaciones clí-
nicas de cardiopatía isquémica o disfunción ventricular), la coronariografía
debería realizarse como primera prueba diagnóstica. Por último, en enfer-
mos de bajo riesgo cardiovascular (edad inferior a 50 años y ausencia de
diabetes o enfermedad cardiovascular pretrasplante), la realización de una
ecocardiografía convencional (modo M y 2D) o tisular pudiera ser suficiente.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lar y la función cardíaca sistólica y diastólica. De confirmarse la cardiopatía
isquémica coronaria, las técnicas de revascularización (cirugía o angioplas-
tia transluminal) ofrecen mejores resultados que el tratamiento médico con-
vencional, y el trasplante renal no debería retrasarse más allá de los 6 me-
ses tras la revascularización.

En general, el trasplante renal normofuncionante suele mejorar la función


sistólica y diastólica siempre que no coexista con cardiopatía isquémica o
derrame pericárdico. La regresión de la masa ventricular se observa
aproximadamente en el 50% de los casos. Debería realizase un estudio
ecocardiográfico periódico (cada 1-2 años) en pacientes con hipertensión
arterial moderada-grave, disfunción ventricular previa, presencia de múlti-
ples factores de riesgo vascular y deterioro progresivo del filtrado glo-
merular.

Un estudio coronariográfico postrasplante renal es recomendable en los si-


guientes casos:
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
cular o más, más un estudio ecocardiográfico con datos de disfunción
sistólica o diastólica.

La indicación de tratamiento médico o de técnicas de revascularización car-


díaca (angioplastia transluminal y derivación quirúrgica) dependerá de las
características específicas de las lesiones y de los propios pacientes.

-804-
Complicaciones tardías del trasplante renal

3.2. Control de la presión arterial

El objetivo terapéutico es mantener una presión arterial ≤ 130/80 mmHg en


pacientes sin proteinuria y ≤ 125/75 mmHg en aquellos con proteinuria. In-
dependientemente de las medidas higiénico-dietéticas, cualquier fármaco
antihipertensivo puede ser útil para lograr este objetivo, pero la elección de-
penderá de las características clínicas del paciente. En general, tras el tras-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
fármacos que disminuyan la vasocontricción intraglomerular y/o la presión in-
traglomerular. De manera orientativa, en pacientes sin proteinuria es aconseja-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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fármacos, aislada o conjuntamente, disminuyen significativamente la proteinu-
ria y la masa ventricular, lo cual puede optimizar el perfil cardiovascular. Adicio-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de esteroides y disminuir o eliminar la de anticalcineurínicos puede reducir la
presión arterial. Finalmente, la conversión de ciclosporina A a tacrolimus o la
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disminuya la morbimortalidad cardiovascular en esta población.

3.3. Manejo de la diabetes mellitus


y la dislipidemia postrasplante

El abordaje terapéutico de la diabetes y de la dislipidemia postrasplante se


comentan en el capítulo 46.2. De manera general, el control estricto de la
glucemia disminuye el riesgo de complicaciones metadiabéticas. Por tanto,
en aquellos enfermos con alteraciones del metabolismo de la glucemia se
debe hacer hincapié en las medidas generales (dieta, control del peso, ejer-
cicio físico, etc.) y considerar la individualización de la inmunosupresión,
minimizando la administración de fármacos más diabetógenos en los pa-
cientes de riesgo. Si con ello no se consigue el control de la glucemia en
2-3 meses (glucemia < 100 mg/dl), debe aplicarse un esquema terapéutico
similar al de la población general (hipoglucemiantes orales y/o insulina se-
gún se precise).

Básicamente, el objetivo principal del tratamiento de la dislipidemia es man-


tener las cifras de LDL-colesterol (< 100 mg/dl) y triglicéridos (< 200 mg/dl).
Para ello, debe comenzarse con modificaciones del estilo de vida (práctica
de ejercicio regular, dieta hipocalórica y evitar el alcohol). Si con esto no se
controla la hiperlipidemia, los fármacos de elección son las estatinas, que
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-805-
Nefrología al día

estatina puede ser útil, pero hay que tener en cuenta que la ciclosporina A
incrementa los niveles plasmáticos de estos fármacos, principalmente de la
simvastatina, la atorvastatina y la lovastatina.

3.4. Otras medidas

Otras medidas adicionales que mejoran el perfil cardiovascular de los enfer-


mos con trasplante renal incluyen hacer ejercicio regularmente, evitar el ta-
baco, prevenir el sobrepeso y seguir un tratamiento adecuado de la hiper-
homocisteinemia. Asimismo, es posible que la optimización de la función
renal mediante la individualización de la inmunosupresión, la profilaxis de las
infecciones víricas (p.ej., por citomegalovirus), la administración profiláctica
de antiagregantes plaquetarios y el tratamiento de la anemia postrasplante
renal puedan mejorar el pronóstico en estos pacientes. El trasplante renal
anticipado durante la etapa prediálisis puede disminuir el riesgo cardiovas-
cular postrasplante y mejorar la supervivencia.

3.5. Potencial papel de los inhibidores de la mTOR


sobre la enfermedad cardiovascular

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presores con capacidad antiproliferativa y antimigratoria. Esto les confiere
potenciales efectos beneficiosos sobre las estructuras vasculares y la masa
ventricular izquierda. En el modelo animal y en seres humanos, el sirolimus
disminuye la masa ventricular, pero no existen estudios controlados que
confirmen estos hallazgos. El sirolimus disminuye los niveles de endoteli-
na-1 y no altera la vasodilatación dependiente del endotelio cuando se
compara con ciclosporina A, propiedades que pueden prevenir la ateroma-
tosis y la vasculopatía postrasplante renal, pero se necesitan estudios en
seres humanos que aclaren estos aspectos.

4. ÍNDICES PRONÓSTICOS
TRAS EL TRASPLANTE RENAL

Los índices de comorbilidad permiten estratificar el riesgo y predecir la mor-


talidad. Esto ayuda a diseñar estrategias terapéuticas para prolongar la su-
pervivencia. Se han empleado las tablas de riesgo de Framinghan en pa-
cientes con trasplante renal para estimar la carga de riesgo cardiovascular
en esta población, pero no consideran factores inherentes al propio tras-
plante renal, lo que podría infraestimar el riesgo de muerte. La puntuación
en estas escalas es significativamente menor en enfermos que recibe tacro-
limus frente a los que reciben ciclosporina A. No se sabe si esto conlleva
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
para estimar el riesgo de muerte, pero de nuevo no implementa factores

-806-
Complicaciones tardías del trasplante renal

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ces pronósticos con parámetros clínicos perioperatorios y evolutivos, inclu-
yendo la inmunosupresión, que pueden incrementar el poder de predicción.
En el capítulo 50 se detallan las características y los parámetros que inclu-
yen estos nuevos índices pronósticos en el trasplante renal.

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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transplant cardiovascular events and death. Transpl Int 2008;21:985-91.
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Nicolucci A, et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disea-
se: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials.

-807-
Nefrología
al día
Capítulo 46.2
Complicaciones metabólicas
y del metabolismo mineral y óseo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

1. COMPLICACIONES METABÓLICAS
1.1. Diabetes de novo, estados prediabéticos y síndrome metabólico
1.2. Dislipidemia
1.3. Hiperuricemia

2. FUNCIÓN REPRODUCTORA. EMBARAZO


2.1. Disfunción eréctil
2.2. Función reproductora en la mujer
2.3. Embarazo
3. ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL
Y ÓSEO
3.1. Hiperparatiroidismo persistente
3.2. Hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal
crónica del trasplante
3.3. Hipofosforemia
3.4. Fracturas óseas

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. COMPLICACIONES METABÓLICAS
1.1. Diabetes de novo, estados prediabéticos y síndrome
metabólico

Las alteraciones del metabolismo de la glucosa tras el trasplante son comu-


nes y se resumen en la tabla 1.

La diabetes de novo postrasplante aumenta sustancialmente el riesgo de


complicaciones cardiovasculares e infecciosas y empeora la supervivencia

-808-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Tabla 1
Frecuencia de las distintas alteraciones del metabolismo de la glucosa
al año del trasplante en pacientes que reciben tacrolimus.
Estudio multicéntrico español
Frecuencia
Criterios diagnósticos al año del trasplante
฀de novo
฀ ฀ ฀ ฀≥฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀≥฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
≥฀ ฀
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de injerto y paciente. Los estados prediabéticos (glucemia basal alterada e


intolerancia a la glucosa) se han asociado a ateromatosis carotídea postras-
plante. La presencia de síndrome metabólico al año del trasplante es un
factor de riesgo de diabetes de novo que además disminuye la superviven-
cia de injerto y paciente.

Los factores de riesgo de diabetes de novo postrasplante más importantes


que aparecen antes del trasplante son: fenotipo de resistencia a la insulina
(obesidad, hipertrigliceridemia, hipoadiponectinemia), infección por virus de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
importantes son la inmunosupresión, la ganancia de peso y el uso de
β-bloqueantes. Los esteroides provocan resistencia a la insulina, y los anti-
calcineurínicos reducen su secreción de manera dependiente de la dosis (el
tacrolimus más que la ciclosporina). Los inhibidores de la molécula diana de
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son diabetógenos, en especial combinados con anticalcineurínicos.

La etapa de mayor riesgo de aparición de diabetes de novo postrasplante


en la que debe determinarse la glucemia con más frecuencia es el primer
trimestre. También se recomienda medir la hemoglobina A1c (HbA1c) a las
6-12 semanas del trasplante. Se ha demostrado que los pacientes con una

-809-
Nefrología al día

glucemia basal de 95-125 mg/dl o una HbA1c ≥ 5,8% deben recibir una so-
brecarga oral de glucosa para verificar la presencia de diabetes de novo
postrasplante.

Las medidas de prevención de la diabetes de novo postrasplante incluyen:


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una sobrecarga oral de glucosa que verifique la existencia de intoleran-
cia a la glucosa o diabetes oculta, y poner en práctica cambios en el
estilo de vida y modificaciones dietéticas.
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lo menos diabetógeno posible: retirada precoz (o minimización) de es-
teroides y utilización de dosis reducidas de tacrolimus. Se requieren
ensayos clínicos que demuestren que en este contexto utilizar ciclospo-
rina A en vez de tacrolimus es una opción.

Una vez que se desarrolla diabetes de novo postrasplante, las medidas no


farmacológicas y farmacológicas son las propias de la diabetes tipo 2. El anti-
diabético oral con mejor perfil de seguridad es la repaglinida. Puede utilizarse
metformina en pacientes con filtrado estable y > 40-60 ml/min/1,73 m2, aun-
que con rigurosa monitorización. Las insulinas pueden utilizarse como primer,
segundo o tercer escalón para alcanzar un óptimo control glucémico.

1.2. Dislipidemia

Aparece en el 50-60% de los pacientes trasplantados y es un factor de


riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de disfunción crónica del injerto.
El patrón más frecuente es el tipo IIa: elevación de colesterol total y coleste-
rol-LDL, triglicéridos normales o levemente aumentados, y colesterol-HDL
normal, cifras normales de apolipoproteína A1 y aumentadas de apolipo-
proteína B. La hipertrigliceridemia es más frecuente en los primeros meses,
coincidiendo con las dosis más elevadas de esteroides, o más tardíamente
en el seno de un síndrome metabólico.

Los inmunosupresores son los principales responsables de la dislipidemia


postrasplante. Los esteroides aumentan las concentraciones de triglicéridos
y colesterol-LDL. Los anticalcineurínicos (ciclosporina A más que tacroli-
mus) elevan las cifras de colesterol total, colesterol-LDL y apolipoproteína B.
La conversión de ciclosporina A a tacrolimus mejora la dislipidemia. Los in-
hibidores de m-TOR (sirolimus, everolimus) elevan las cifras de triglicéridos,
colesterol total y colesterol-LDL de manera dependiente de la dosis.

Los objetivos del tratamiento son: cifras de colesterol-LDL ≤ 100 mg/dl (o in-
cluso ≤ 70 mg/dl), colesterol no HDL ≤ 130 mg/dl y triglicéridos ≤ 200 mg/dl.
Además de las medidas no farmacológicas, su tratamiento se resume del si-
guiente modo:

-810-
Complicaciones tardías del trasplante renal

฀ ฀ ฀ ฀colesterol-LDL > 100 mg/dl o colesterol no HDL > 130 mg/dl,


la elección es una estatina. La dosis debe reducirse al 50% en pacien-
tes que reciben anticalcineurínicos, y son fluvastatina (20-40 mg/día) y
pravastatina (20-40 mg/día) las más empleadas, ya que utilizan vías
metabólicas distintas. También puede emplearse atorvastatina y sim-
vastatina (10-20 mg/día). Es necesario monitorizar y detectar precoz-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
línea, ezetimiba (10 mg/día) ha demostrado reducir los niveles de co-
lesterol-LDL. La seguridad de la combinación de estatinas y ezetimiba,
ampliamente demostrada en población general, todavía no ha sido bien
establecida en trasplantados renales.
฀ ฀ ฀ ฀triglicéridos > 400 mg/dl las opciones son: gemfibrozilo
(600 mg/día), ácido nicotínico (250 mg/día iniciales, máximo 2 g/día) o
aceites de pescado que contengan ácidos grasos poliinsaturados
ω3 (≥ 4 g/día). El gemfibrozilo puede asociarse a miositis, rabdomiólisis
y elevación reversible de la creatinina plasmática, que deben monitori-
zarse, por lo que se debe evitar su combinación con estatinas. El ácido
nicotínico puede producir hiperglucemia y rubicundez facial.

1.3. Hiperuricemia
Su frecuencia en trasplantados renales es elevada (50%), mayor en pacientes
que reciben ciclosporina A (80%) que con tacrolimus. Generalmente se trata
de una hiperuricemia asintomática. Aunque puede cursar como monoartritis
microcristalina (10%), la poliartritis y los tofos son menos frecuentes.

No se recomienda tratar la hiperuricemia asintomática. En pacientes con


gota debe alcanzarse una uricemia < 6 mg/dl utilizando alopurinol o fe-
buxostat (inhibidores de la xantinooxidasa). El alopurinol no debe adminis-
trarse a pacientes tratados con azatioprina por la acumulación de 6-mer-
captopurina y toxicidad medular grave, y se recomienda cambiarla por
mofetil micofenolato. También se han utilizado con eficacia y seguridad al-
gunos fármacos uricosúricos, como benzodiarona y benzobromarona
(100 mg/día). El losartán tiene efectos uricosúricos, por lo que es el hipoten-
sor de elección en los receptores de trasplante con hiperuricemia.

En pacientes con gota aguda y buena función del injerto pueden usarse
colchicina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante unos días, vigi-
lando los niveles de creatinina plasmática. Para el resto, una buena alterna-
tiva es el uso de corticosteroides sistémicos, o eventualmente incrementar
de forma transitoria la dosis oral de prednisona.

La dosis de colchicina como profilaxis de la crisis de gota aguda debe ajus-


tarse a la función renal (tasa de filtración glomerular [TFG] > 60 ml/min:
0,5 mg/12 h; TFG 59-40 ml/min: 0,5 mg/24 h; TFG 39-30 ml/min: 0,5 mg/48 h;
TFG 29-10 ml/min: 0,5 mg/72 h).

-811-
Nefrología al día

2. FUNCIÓN REPRODUCTORA. EMBARAZO


2.1. Disfunción eréctil
Las causas más comunes son: medicación hipotensora (β-bloqueantes),
neuropatía periférica y la interrupción del flujo a ambas hipogástricas (pa-
cientes retrasplantados). No hay contraindicación específica para el silde-
nafilo y otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, salvo la cardiopatía
isquémica.

2.2. Función reproductora en la mujer

La gran mayoría de las mujeres premenopáusicas recuperan la función ová-


rica y menstrúan regularmente a los pocos meses del trasplante. Se reco-
mienda la utilización de un método anticonceptivo eficaz durante el primer
año en el trasplante de donante vivo o en los dos primeros en el de cadáver,
siendo los más aconsejados los de barrera física. Los anovulatorios actua-
les, con dosis bajas de estrógenos y progestágenos, pueden utilizarse vigi-
lando la presión arterial y el riesgo de complicaciones trombóticas. Se des-
aconsejan los dispositivos intrauterinos por el riesgo de infección.

2.3. Embarazo

El embarazo tras el trasplante bien planificado finaliza a término en el 80%


de los casos. Las principales complicaciones son: parto prematuro, niños
de bajo peso, hipertensión arterial y preeclampsia. La gestación no supon-
drá un riesgo de deterioro del injerto en pacientes con función renal previa
conservada.

Las principales recomendaciones sobre el embarazo en el trasplante, se


resumen en la tabla 2.

3. ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL


Y ÓSEO (v. cap. 27)

3.1. Hiperparatiroidismo persistente

Los pacientes con hiperplasia paratiroidea en su etapa en diálisis pueden


desarrollar distintas formas de hipercalcemia tras el trasplante:
฀ Hipercalcemia subaguda: la calcemia alcanza cifras de 12-15 mg/dl en
las primeras semanas del trasplante. Se observa en pacientes con hi-
percalcemia por hiperparatiroidismo grave en diálisis.
฀ Hipercalcemia transitoria: alrededor de un 25-50% de los enfermos
trasplantados desarrollan hipercalcemia, generalmente < 11 mg/dl, al

-812-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Tabla 2
Recomendaciones para el embarazo en pacientes trasplantadas
฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
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ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina.

recuperar la función renal. Ésta suele desaparecer espontáneamente en


el primer año.
฀ Hipercalcemia persistente: se detecta en un 10-15% de los casos des-
pués del año, y en el 5-10% después de los 5 años.

La hipercalcemia en los primeros meses del trasplante se ha relacionado con


calcificaciones del injerto y deterioro del filtrado. Su relación con la persisten-
cia del hiperparatiroidismo (hiperparatiroidismo terciario) debe confirmarse
con la demostración de niveles de parathormona por encima del rango nor-
mal. Ante un filtrado normal (> 90 ml/mn/1,73 m2), la hipercalcemia con unos
niveles de parathormona en el rango alto de la normalidad son también pro-
pios de hiperparatiroidismo.

Los calcimiméticos constituyen el tratamiento inicial de la hipercalcemia


(Mimpara®, 30-60 mg/día), y la paratiroidectomía se reserva para los casos
resistentes.

-813-
Nefrología al día

3.2. Hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal


crónica del trasplante

El 70% de los pacientes con más de un año de trasplante presentan insufi-


ciencia renal crónica en estadios 3, 4 o 5. Las recomendaciones para el
control del hiperparatiroidismo secundario son las mismas que en pacientes
no trasplantados. La incidencia de insuficiencia o deficiencia de vitamina D
nutricional es muy elevada (60%), y se asocia a niveles elevados de parathor-
mona. Para su corrección se recomienda la administración de suplementos
con vitamina D3 (800 UI/día) o 25-OHD3 (0,266 mg/2-3 semanas).

3.3. Hipofosforemia

Algunos pacientes desarrollan hipofosforemia en las primeras semanas del


trasplante secundaria a un escape tubular de fósforo, por niveles elevados
de parathormona o de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). La
hipofosforemia precoz debe corregirse con suplementos orales de fósforo,
ya que puede inducir apoptosis osteoblástica y contribuir a la pérdida de
masa ósea. En cambio, la hipofosforemia tardía secundaria a hiperparatiroi-
dismo persistente no debe corregirse con fósforo.

3.4. Fracturas óseas

La enfermedad estructural ósea previa al trasplante más la pérdida ósea


que ocurre tras él por el uso de corticosteroides condicionan una elevada
prevalencia (7-20%) e incidencia (3-4% por año) de fracturas. Ésta es supe-
rior a la de la población general y de hemodiálisis. Los factores de riesgo de
fractura son: edad superior a 55-60 años, sexo femenino, diabetes mellitus
tipo 1 y fractura osteoporótica previa.
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vertebrales de manera asintomática (30% de los pacientes) y en tobillos
y pies en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. La prevención de la
pérdida ósea y de las fracturas postrasplante se basa en las siguientes
medidas: minimización de corticosteroides y su suspensión desde el
momento en que se considere seguro.
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mina D (vitamina D3: 800 UI/día, o calcitriol: 0,5 µg/48 h) durante la ex-
posición a corticosteroides, salvo en caso de hipercalcemia.
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da, ya que pueden empeorar la enfermedad ósea adinámica subya-
cente.
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ses y al año del trasplante, de una densitometría ósea que incluya mor-
fometría de los cuerpos vertebrales.

-814-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Para el tratamiento del paciente con fracturas hay que tener en cuenta que:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
ibandronato, 150 mg/mes), tomando las siguientes precauciones: no
sobrepasar 2 años de tratamiento; duplicar el espaciado de la dosis si
el filtrado es < 30 ml/min/1,73 m2, y prevenir la necrosis mandibular me-
diante revisión odontológica previa.
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o diabetes, con cifras de parathormona normales/bajas y marcadores
de resorción normales o bajos) debe considerarse la administración de
parathorma intermitente para estimular el remodelado (teriparatida, 20-
40 mg/día).
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con tetraciclina, para dirigir el tratamiento.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-815-
Nefrología
al día
Capítulo 46.3
Neoplasias en el trasplante renal
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1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1. Transmisión de la enfermedad a partir del donante
2.2. Recurrencia de una neoplasia previa en el receptor
2.3. Aparición de un cáncer de novo
3. FACTORES DE RIESGO

4. PATOGENIA
5. MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
EN LISTA DE ESPERA

6. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN
TRASPLANTADA

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
El cáncer, al igual que en la población general, representa la segunda causa
de muerte en la población trasplantada renal. La muerte con injerto funcio-
nante supone el 50% de pérdidas de injertos renales. Después de las enfer-
medades cardiovasculares, el cáncer es una causa frecuente de mortalidad
en estos pacientes. La incidencia de cáncer en la población trasplantada
renal es aproximadamente 10 veces superior a la de la población general,
con una tipología y características especificas y con una mayor agresividad
del proceso neoplásico. El tratamiento inmunosupresor probablemente
desempeña un papel importante en el tipo de tumor (estirpe neoplásica) y
en la mayor agresividad del cáncer. El conocimiento de este proceso
neoplásico, su prevención y tratamiento resultan esenciales para prolongar
la supervivencia del paciente y del injerto, y mejorar la calidad de vida.

-816-
Complicaciones tardías del trasplante renal

2. EPIDEMIOLOGÍA
Las neoplasias, junto a las enfermedades cardiovasculares y la comorbili-
dad infecciosa, constituyen hoy la principal causa de muerte a largo plazo
de los pacientes con injerto renal funcionante. Para los pacientes recepto-
res de un injerto de cadáver, se estima que el riesgo de desarrollar un cán-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la incidencia acumulada de cáncer (excluyendo el de piel no melanocítico)
es del 7,5% a los 3 años de trasplante.

Globalmente, el cáncer conlleva una mortalidad del 9-12% en los pacientes


trasplantados. Esto hace que sea imperativa la implementación de medidas
para su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento.

El desarrollo de una neoplasia puede producirse por tres vías diferentes,


que se comentan a continuación.

2.1. Transmisión de la enfermedad a partir del donante

Se produce con una frecuencia extremadamente baja. Según el documento


de consenso de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en los últi-
mos 15 años sólo el 0,02% de los pacientes trasplantados desarrolló un
cáncer transmitido por el donante. Debido a la escasez de órganos, diver-
sos consensos aceptan donantes con ciertas enfermedades neoplásicas,
como tumores de piel de bajo grado de malignidad o con poca capacidad
metastatizante (carcinoma basocelular o espinocelular), carcinomas in situ,
tumores renales de bajo grado de malignidad y ciertos tumores del sistema
nervioso central (grados I y II de la Organización Mundial de la Salud [OMS]
y, en ausencia de otros factores de riesgo, los de grado III).

Aunque se han propuesto estrategias para reducir el riesgo de transmisión


de tumores, no siempre es posible llevarlas a cabo en la práctica, debido a
que la urgencia en la obtención de órganos no permite realizar a tiempo las
determinaciones o pruebas diagnósticas recomendadas. Por ello, en oca-
siones el diagnóstico de un tumor en el donante se establece una vez reali-
zado el trasplante.

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templarse diversas opciones, como la trasplantectomía y el cese de la in-
munosupresión. En el trasplante renal se podría valorar el uso de los inhibi-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y everolimus, como terapia inmunosupresora de base, por su actividad an-
titumoral. Siempre habrá que considerar primero el tratamiento específico
antitumoral con quimioterapia, radioterapia y/o cirugía, y posteriormente
adaptar el tratamiento inmunosupresor al tipo de tumor, a la situación clínica

-817-
Nefrología al día

del paciente y a los factores de riesgo. Diversos estudios retrospectivos


apuntan al papel preventivo de la conversión de inhibidores de la calcineuri-
na a ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cáncer, especialmente de carcinoma renal.

2.2. Recurrencia de una neoplasia previa en el receptor

Para la mayoría de los cánceres, el porcentaje de recurrencia aumenta en la


medida en que disminuye el tiempo entre el tratamiento de éste y la realización
del trasplante. Si el candidato a trasplante renal tiene historia previa de tumor,
se recomienda establecer un período de espera entre el tratamiento de cáncer
y el trasplante, siempre que el proceso neoplásico esté en remisión. Este pe-
ríodo varía dependiendo del tipo de tumor entre 1 y 5 años (v. cap. 41).

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podría ser una estrategia preventiva para evitar la recidiva de tumores tras el
trasplante renal en aquellos pacientes con antecedentes de cáncer. Estu-
dios prospectivos confirman el valor de dicha conversión, y la incidencia de
cáncer de novo y/o recidiva es significativamente menor en los pacientes
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de la calcineurina.

Por otro lado, aunque el paciente en espera de trasplante no tenga antece-


dentes tumorales, es importante realizar una evaluación clínica para descar-
tar la presencia de procesos neoplásicos —sobre todo en los que tienen
más de 50 años— con el fin de detectar neoplasias no diagnosticadas.

2.3. Aparición de un cáncer de novo

Aparte de los casos de cáncer transmitido por el donante y de las recidivas


de neoplasias previas, el paciente que recibe un trasplante renal presenta
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lativo estandarizado para todas las neoplasias es del 1,35 para pacientes
en diálisis frente al 3,27 para la población trasplantada, y la supervivencia
global de los pacientes con cáncer es de 2,2 años. Al comparar la inciden-
cia de diferentes tipos de cáncer entre pacientes trasplantados y la pobla-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀(tabla 1) observaron que los tumores de piel
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
una incidencia al menos 20 veces superior a la de la población general. Por
su parte, el cáncer renal aumentó 15 veces, mientras que los de vejiga y
testículo fueron sólo tres veces más frecuentes. El melanoma, la leucemia
y los tumores hepatobiliares, de cuello uterino y vulvovaginales fueron
aproximadamente cinco veces más frecuentes, y la mayoría de los tumores
más comunes en la población general (colon, pulmón, próstata, estómago,
esófago, ovario y mama) aumentaron sólo dos veces.

-818-
Complicaciones tardías del trasplante renal

Tabla 1
Riesgo relativo de los distintos tipos de cánceres en la población
trasplantada renal
Riesgo Tipo de cáncer Riesgo relativo
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Tomada de Kasiske y cols. (2004).

Otros autores coinciden en que los receptores de un trasplante renal tienen


al menos cuatro veces más riesgo de desarrollar otras neoplasias, incluyen-
do cánceres de esófago, hígado, cavidad nasal, vulva, vagina, cuello uteri-
no, pene y otros órganos genitales masculinos, vejiga, tiroides y otras glán-
dulas endocrinas, mientras que otras neoplasias sólo presentan un riesgo
moderadamente superior al de la población general, como son el cáncer de
mama o el carcinoma de colon.

Podemos decir, por tanto, que ciertas neoplasias se asocian de una manera
mucho más significativa al paciente trasplantado, como son los cánceres de
piel —en especial los no melanocíticos—, los linfomas y enfermedades difu-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

El cáncer de piel es la neoplasia más frecuente en los pacientes con trasplan-


te renal y está representado fundamentalmente por los tumores no melanocí-
ticos, que suponen alrededor del 90% de todas las neoplasias de la piel. Se-
gún el registro australiano, su incidencia acumulada es del 30% a los 5 años y
del 82% a los 20 años del trasplante. Los datos de incidencia, sin embargo,
฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
re que entre los receptores de un trasplante de donante cadáver, el riesgo de
desarrollo de un cáncer de piel es superior al 30% a los 10 años. Otro estudio,
también australiano, concluye que la frecuencia aumenta en relación directa
con la duración de la inmunosupresión, de forma que el desarrollo de al menos
un tumor no melanocítico se produce en un 29, 52, 72 y 82% cuando la inmu-
nosupresión ha sido < 5, 5-10, 10-20 y > 20 años, respectivamente.

-819-
Nefrología al día

Las enfermedades difusas linfoproliferativas constituyen un importante


grupo de neoplasias en esta población, tanto por su incidencia como por su
alta mortalidad. Según diversos autores, el riesgo de padecer este tipo de
neoplasias está aumentado entre 10 y 29 veces con respecto a la población
general. En los pacientes pediátricos, la incidencia es superior respecto a la
de la población adulta, y la enfermedad difusa linfoproliferativa es la neopla-
sia más frecuente y constituye el 50% de todos los tumores, mientras que
el cáncer cutáneo aparece en segundo lugar (20%).

El sarcoma de Kaposi, infrecuente en la población general, se encuentra


entre los cánceres cuya aparición aumenta considerablemente en el pacien-
te trasplantado. Los datos de incidencia varían según las diferentes áreas
geográficas, siendo frecuente en el área mediterránea, especialmente en los
países árabes. Habitualmente cutáneo, puede tener un carácter visceral, con
afectación de pulmón, ganglios linfáticos o tracto digestivo.

3. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de desarrollar una neoplasia está aumentado en el enfermo con insufi-
ciencia renal crónica y en el paciente en diálisis. La incidencia de cáncer es aún
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de tumores en los pacientes en lista de espera y después del trasplante, y obser-
varon que determinados tumores fueron significativamente más frecuentes des-
pués del trasplante renal, como el cáncer de piel no melanocítico, el melanoma,
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀

Esto sugiere que la inmunosupresión está implicada de forma importante en


este aumento del riesgo de padecer cáncer. La afectación a largo plazo del
sistema inmunitario desempeñaría un papel importante en el desarrollo tanto
de infecciones víricas como de enfermedades neoplásicas. Los cánceres con
mayor riesgo de aparición (enfermedad difusa linfoproliferativa, sarcoma de
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
nen en común la presencia o sospecha de un componente vírico (oncovirus)
en su etiología, lo que apoyaría la interacción entre el sistema inmunitario y los
oncovirus en la etiología del cáncer.

Aunque la inmunosupresión sea el principal factor de riesgo, debemos con-


siderar otros factores como la edad del paciente en el momento del tras-
plante, el sexo, el tiempo transcurrido desde el trasplante y el tiempo duran-
te el que el paciente ha permanecido con una enfermedad renal en fase
terminal antes del trasplante.

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
riesgo asociados a una mayor incidencia de cánceres (excluyendo los de piel no

-820-
Complicaciones tardías del trasplante renal

melanocíticos), muestra que el sexo y la edad en el momento del trasplante, así


como el tiempo transcurrido desde éste, son factores predictores significativos
del desarrollo de cáncer. Por otro lado, el tiempo durante el que el paciente
permanece con una enfermedad renal en fase terminal —antes del trasplante—
se considera un factor determinante del riesgo de desarrollar cáncer renal.

4. PATOGENIA
El principal factor de riesgo de oncogénesis postrasplante está íntimamente
relacionado con la inmunosupresión a la que está sometido el paciente.

Dos serían los mecanismos principales por los que la inmunosupresión pue-
de incidir en el desarrollo del cáncer:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
relacionada con el efecto inmunosupresor). Hay datos que sugieren
que tanto la ciclosporina como el tacrolimus podrían inducir la expre-
sión del factor de crecimiento transformante β1 (TGF-β1), asociado con
la invasión y diseminación de los tumores.
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– Favorece las infecciones oportunistas por virus con potencial onco-
génico (tabla 2).
– Altera ciertos componentes del sistema inmunitario, como son las
células agresoras naturales, involucradas en la vigilancia inmunológi-
ca y la eliminación temprana de células neoplásicas.

También la estimulación antigénica crónica a partir de órganos trasplanta-


dos y de infecciones de repetición podría estimular un sistema inmunitario
parcialmente deprimido y favorecer el desarrollo de linfomas asociados al
trasplante.

Tabla 2
Virus relacionados con el desarrollo de enfermedades neoplásicas
Virus Tipo de cáncer
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-821-
Nefrología al día

5. MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER


EN LISTA DE ESPERA

Todo paciente candidato a trasplante debe ser valorado clínicamente con


el fin de descartar cualquier neoplasia no diagnosticada (v. cap. 41). El
progresivo aumento de la edad de los pacientes susceptibles de trasplante
hace que la posibilidad de desarrollar una neoplasia sea cada más frecuen-
te. Por ello, se recomienda evaluar periódicamente a los pacientes mayo-
res con cierto tiempo en lista de espera con el fin de detectar algún tumor
oculto.

En general, se considera contraindicación para el trasplante la presencia de


cualquier enfermedad que condicione una expectativa de vida inferior a
2 años, las infecciones sistémicas activas y el cáncer no controlado a pesar
del tratamiento.

En principio, contraindican el trasplante el cáncer metastático, el cáncer de


mama o de próstata avanzados y el mieloma múltiple. El resto de pacien-
tes con antecedentes de cáncer deberían ser considerados para su inclu-
sión en la lista de espera. Esta decisión, sin embargo, debe tener en cuen-
ta dos factores importantes: el tipo de tumor, que condiciona la probabilidad
de recurrencia, y el tiempo transcurrido desde la cirugía, diagnóstico o tra-
tamiento, que se correlaciona de forma inversamente proporcional con el
riesgo de recurrencia. Teniendo en cuenta el tiempo hasta el trasplante,
el mayor índice de recurrencias (54%) se observa cuando la espera es infe-
rior a 2 años.

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su estadio. Así, el cáncer de testículo y de tiroides tienen, en general, un
bajo índice de recidivas tras el trasplante, mientras que el mieloma y el cán-
cer de piel no melanocítico recidivan en un alto porcentaje de pacientes. Por
otro lado, un mismo tipo de cáncer puede comportarse de forma diferente
según su grado de evolución al diagnóstico. Así, en el cáncer de mama, el
estadio parece ser el factor determinante de su recurrencia, y el cáncer de
colon de grado A o B1 de Dukes presenta un 14 o un 19% de recidivas,
respectivamente, mientras que grados más avanzados del mismo tumor
llegan hasta un 42% de recurrencias.

Atendiendo a estos factores, en determinados tumores no es preciso nin-


gún tiempo de espera, como son los renales incidentales pequeños, los
tumores in situ y los basocelulares, mientras que en otros casos se aconse-
ja un tiempo de espera que, como hemos visto, dependerá del tipo y del
grado del tumor, pero en general es de 2-5 años.

-822-
Complicaciones tardías del trasplante renal

6. CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN TRASPLANTADA
La población que recibe un trasplante renal presenta una elevada incidencia
de cáncer postrasplante, por lo que resulta esencial realizar una prevención
activa en el desarrollo de procesos neoplásicos. En primer lugar debería-
mos eliminar y/o evitar todos los factores externos negativos relacionados
con el desarrollo de cáncer, en especial el consumo de tabaco y alcohol.
También es esencial fomentar un estilo de vida saludable, con una dieta
baja en calorías y proteínas, mantener el normopeso, fomentar el ejercicio
físico y evitar la terapia hormonal. Otro aspecto importante en la prevención
del cáncer son las exploraciones rutinarias de detección precoz para des-
cartar cánceres de piel, mama, riñón, próstata, ginecológicos, de pulmón y
de colon. Finalmente otro aspecto importante es la individualización de la
terapia inmunosupresora, a través de minimizar la inmunosupresión y valo-
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cáncer o con desarrollo de cáncer postrasplante.

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el desarrollo del cáncer. Los procesos tumorales utilizan esta vía para la
proliferación celular y el desarrollo de metástasis. El bloqueo de esta vía con
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rrollo de metástasis al bloquear la angiogénesis. Probablemente, el carcino-
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Drug norteamericana (FDA) y la European Medicines Agency (EMEA) han
aprobado recientemente el uso de temsirolimus (derivado del sirolimus) en
el tratamiento del carcinoma avanzado de células renales. Este hecho re-
presenta probablemente uno de los principales argumentos a favor del uso
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
plantada renal.

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vención de los procesos tumorales en la población trasplantada. La reversi-
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neurina a sirolimus está bien contrastada y supone una practica clínica
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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una incidencia significativamente menor de cáncer de piel y de órganos
sólidos que los tratados con inhibidores de la calcineurina. Dos estudios
prospectivos con sirolimus confirman que la terapia libre de anticalcineuríni-
cos se asoció con una menor incidencia de cáncer de piel y de órgano sóli-
do respecto al grupo tratado con ciclosporina, con un tiempo significativa-
mente superior en el desarrollo del cáncer (figura 1). No obstante, el grupo

-823-
Nefrología al día

Enmienda para interrumpir pacientes del grupo SRL-CsA-ST


Extensión de protocolo a 60 meses
20 20

*Log-Rank Test, p = 0,010

15 SRL-CsA-ST 15
Primer cáncer (% pacientes)

10 10

Randomización
SRL-ST
5 5

0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Meses
*SRL-CsA-ST frente a SRL-ST

Figura 1
Estudio 310 (RMR) donde se demuestra que la terapia con sirolimus sin ciclos-
porina A se asocia a una incidencia menor de cáncer cutáneo y de órgano sólido
que en el grupo con ciclosporina A. (Adaptado de Campistol y cols. [2006]).

control (que recibió sirolimus más ciclosporina) quizá no fuese el más ade-
cuado para comprobar estos aspectos.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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-824-
Complicaciones tardías del trasplante renal

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plant skin cancer collaborative and the skin care in organ transplant
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lignancies after renal transplantation during 33 years at a single center.
฀ ฀ ฀

-825-
Nefrología
al día
Capítulo 46.4
Hepatopatía postrasplante renal
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1. INTRODUCCIÓN
2. ENFERMEDAD HEPÁTICA AGUDA
2.1. Hepatitis aguda vírica
2.2. Toxicidad por fármacos
3. ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
3.1. Hepatitis crónica B
3.2. Hepatitis crónica C
3.3. Hepatitis crónica E
3.4. Hipertensión portal
3.5. Hemosiderosis
3.6. Neoplasias

4. MEDIDAS PREVENTIVAS

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La prevalencia de las hepatopatías en los enfermos con trasplante renal
oscila entre el 9 y el 34%, y es la hepatitis vírica la causa más importante. La
importancia clínica de esta complicación postrasplante depende del agente
etiológico, la historia previa en diálisis y el tratamiento inmunosupresor. En la
mayoría de las series, la enfermedad hepática crónica representa la cuarta
causa de muerte a medio plazo (5 años) en los pacientes con trasplante
renal funcionante.

En este capítulo dividiremos las complicaciones hepáticas en agudas y cró-


nicas, tal como se presentan en la clínica.

-826-
Complicaciones tardías del trasplante renal

2. ENFERMEDAD HEPÁTICA AGUDA


La disfunción hepática aguda después del trasplante renal está causada
fundamentalmente por los agentes víricos y por la toxicidad por fármacos.

2.1. Hepatitis aguda vírica

La hepatitis aguda se define como un aumento de las concentraciones de


transaminasas, fundamentalmente la glutamicopirúvica (GPT), tres veces
mayores de los límites normales en dos determinaciones consecutivas, en
al menos tres días diferentes, en ausencia de cualquier otra causa de enfer-
medad hepática. Es infrecuente, pero ocasionalmente puede ser grave.

2.1.1. Hepatitis A
Es infrecuente. La presencia de anticuerpos anti-IgM del virus de la hepatitis
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y confiere una verdadera inmunidad.

2.1.2. Hepatitis B
Es infrecuente en nuestro medio y en general autolimitada, aunque excep-
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frecuencia evoluciona hacia la cronicidad. Lo más característico es que la
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sólo ocurre en el 1% de los casos, mientras que en los pacientes en diálisis
ocurre en el 20% y en la población general, en el 85%. La sobreinfección
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2.1.3. Hepatitis C
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trasplante renal. El diagnóstico se basa en la presencia de anticuerpos anti-
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dedor del 60% progresan a la cronicidad, y excepcionalmente algunos pue-
den desarrollar el cuadro grave denominado hepatitis fibrosante colostática,
que debe tratarse con interferón.

2.1.4. Hepatitis E
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medio, pero en países en vías de desarrollo es relativamente frecuente, y es la
contaminación fecal del agua o la comida el foco fundamental para su disemi-
nación. Produce un cuadro de hepatitis aguda clásico, generalmente autoli-
mitado, aunque algunos enfermos pueden necesitar un trasplante hepático.

-827-
Nefrología al día

2.1.5. Hepatitis por citomegalovirus


Aparece en el contexto de una infección por citomegalovirus. A menudo es
un proceso autolimitado con un pronóstico benigno. Únicamente cuando la
infección es grave y generalizada la hepatitis puede ser muy grave, ya que
si además existen infecciones por gérmenes oportunistas, puede producir-
se la muerte por insuficiencia hepática. La profilaxis y el tratamiento con
ganciclovir/valganciclovir han disminuido su comorbilidad.

2.1.6. Hepatitis por el virus del herpes simple


Aparece raramente cuando existe infección diseminada por el virus del her-
pes (herpes simple mucocutáneo grave). Se inicia con fiebre e insuficiencia
hepática fulminante. El tratamiento indicado es la administración de aciclovir.

2.1.7. Hepatitis por virus de la varicela-zóster


La varicela es excepcional en enfermos con trasplante renal, pero puede ser
muy grave en pacientes inmunodeprimidos. La hepatitis por virus de la vari-
cela-zóster aparece en caso de infección generalizada. El tratamiento con
aciclovir es efectivo para prevenir la progresión de la enfermedad.

2.1.8. Hepatitis por virus de Epstein-Barr


La infección por virus de Epstein-Barr sólo de forma excepcional es grave,
con fiebre, linfadenopatía y afectación multiorgánica grave, que puede incluir
hepatitis y conducir a la muerte. El tratamiento con aciclovir también es efec-
tivo. En general, la hepatitis aguda remite cuando el paciente se recupera de
la infección. Algunos pacientes pueden desarrollar linfomas malignos, mono-
clonales o policlonales, como complicación tardía de la enfermedad.

2.2. Toxicidad por fármacos

En los pacientes que han recibido un trasplante renal todos los fármacos
son potencialmente tóxicos para el hígado, en especial α-metildopa, isonia-
zida, alopurinol, nitrofurantoína y sulfamidas. Describiremos a continuación
la toxicidad hepática debida a los fármacos inmunosupresores.

2.2.1. Hepatotoxicidad por azatioprina


Algunos pacientes pueden presentar durante el primer mes tras el trasplante
un episodio de colostasis intrahepática dependiente de la dosis (normalmente
> 2 mg/kg/día), asociado a un incremento moderado de las cifras de transami-
nasas. También puede presentarse con dosis más bajas si existe una enfer-
medad hepática subyacente. Puede aparecer muy excepcionalmente colos-
tasis progresiva e irreversible a pesar de la suspensión de la azatioprina, con
el desarrollo de insuficiencia hepática en pocas semanas. Histológicamente
se evidencia fibrosis portal y periportal junto con lesiones hepatocitarias y
colostasis. Patogénicamente este síndrome se considera una reacción de
hipersensibilidad a la azatioprina o bien una reacción idiosincrásica.

-828-
Complicaciones tardías del trasplante renal

2.2.2. Hepatotoxicidad por ciclosporina/tacrolimus


Se caracteriza por hiperbilirrubinemia leve junto con pequeñas elevaciones
de la fosfatasa alcalina y de la γ-glutamiltranspeptidasa (GGT) con cifras de
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paña de niveles altos de ciclosporina/tacrolimus y en general remite con la
disminución de la dosis de los fármacos anticalcineurínicos. Por tanto, la
ciclosporina y el tacrolimus inducen un síndrome colostático reversible, de-
pendiente de la dosis, que no tiene significación clínica. Esta alteración es
muy infrecuente en este momento, en el que se utilizan dosis más bajas
asociados a mofetil micofenolato. Las biopsias hepáticas practicadas du-
rante el episodio de colostasis no demuestran cambios histológicos, pero
con dosis superiores a 15 mg/kg/día de ciclosporina se ha descrito la pre-
sencia de necrosis centrolobulillar e insuficiencia hepática. Si existiese en-
fermedad hepática crónica, este cuadro puede manifestarse con dosis ba-
jas, en cuyo caso puede haber una disminución del aclaramiento metabólico
de los fármacos que se manifiesta con niveles elevados de ciclosporina/ta-
crolimus.

3. ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA


3.1. Hepatitis crónica B

Gracias a la política de vacunación en enfermos en prediálisis-diálisis y al


aislamiento de los pacientes AgHBs positivo, el número de pacientes
AgHBs positivo que se trasplantan hoy día es pequeño (v. cap. 30).

Previamente al trasplante, debe determinarse en todos los pacientes la se-


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renales la hepatitis B evoluciona hacia la cronicidad. El curso clínico suele
ser asintomático, con moderada elevación de las transaminasas y empeo-
ramiento histológico de las lesiones hepáticas. El nivel de transaminasas no
es un marcador sensible de la lesión hepática.

El riesgo de enfermedad hepática fatal (generalmente con el desarrollo de una


hepatitis fibrosante colostática) está incrementado en caso de lesión histoló-
gica grave y marcadores positivos de replicación activa vírica: ácido desoxirri-
bonucleico (ADN) polimerasa o AgHBe. Por tanto, antes del trasplante es re-
comendable determinar estos marcadores y realizar una biopsia hepática.
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adquiere después del trasplante que si se adquiere estando en diálisis.

La infección se asocia a una disminución de la supervivencia del paciente a


largo plazo y, en el seno de enfermedad hepática crónica, es la principal
causa de muerte. También puede desarrollarse a largo plazo un hepatocar-

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Nefrología al día

cinoma. Dado que los pacientes presentan menos rechazos que los pa-
cientes AgHBs negativos, no deben administrarse protocolos agresivos de
inmunosupresión, a menos que exista riesgo inmunológico elevado.

La evolución clínica de los pacientes urémicos AgHBs positivos que reciben


un trasplante renal parece ser similar usando azatioprina, ciclosporina, ta-
crolimus o mofetil micofenolato, que pueden favorecer la replicación vírica
de la misma manera.

El tratamiento de la hepatitis B con lamivudina ha cambiado la historia natu-


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del 91%. El problema son las resistencias a la lamivudina. En este sentido, el
adefovir es útil, aunque la experiencia es limitada. El entecavir es otro antiviral
que se ha utilizado en caso de resistencia a los anteriores. Otra medida que
puede ser muy útil consiste en disminuir precozmente, en la medida de lo
posible, el grado de inmunosupresión.

Desde el punto de vista práctico, la actitud que seguir en los pacientes


AgHBs positivos en diálisis candidatos a trasplante puede ser la siguiente:
si el paciente presenta una lesión grave, hepatitis crónica activa o cirrosis,
debería valorarse la práctica de un doble trasplante hepatorrenal. Si no tiene
lesión grave hepática se puede trasplantar, siempre que no haya datos de
replicación vírica (ADN polimerasa y/o AgHBe negativos). Si hubiera datos
de replicación vírica el riesgo de hepatitis fulminante es alto, por lo que un
tratamiento con lamivudina pretrasplante podría estar indicado. Incluso en
el mejor de los casos (replicación vírica negativa y ausencia de lesiones
graves), siempre hay que advertir al paciente de que existe riesgo de reacti-
vación vírica tras el trasplante.

Estos pacientes pueden recibir un riñón de un donante AgHBs positivo,


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legislación lo permita), pero es obligatorio descartar previamente la existen-
cia de hepatitis delta (v. cap. 40). Esta sobreinfección puede conducir al
desarrollo de enfermedad hepática grave en portadores AgHBs. Por último,
la presencia de AgHBc en el donante no implica mayor peligro de reactiva-
ción de la hepatitis B después del trasplante renal.

3.2. Hepatitis crónica C

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postrasplante. En la mayoría de los casos el paciente es portador del virus
desde la etapa de diálisis, y sólo muy ocasionalmente la infección ha sido
vehiculizada por el órgano trasplantado o se ha producido en el posopera-
torio del trasplante. En todos los candidatos a trasplante debe determinarse

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Complicaciones tardías del trasplante renal

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España de alrededor del 30% en 1990 hasta el 5-7% en los últimos años.
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desaparición de los anticuerpos después del trasplante es poco frecuente,
y la positividad se mantiene a lo largo de los años. Además, en la mayoría
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el suero es positiva.

El hecho más importante desde el punto de vista clínico es que el 40-50%


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patopatía crónica. En general, la evolución clínica a corto plazo de la hepa-
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de la replicación vírica. Excepcionalmente puede apreciarse a corto plazo
(menos de 3 años) una evolución fatal en enfermos que presentan colosta-
sis grave (hepatitis fibrosante colostática).

La evolución clínica a largo plazo muestra que un 60% de los pacientes


presenta hepatopatía crónica, y un 5-8% desarrollan una hepatopatía grave
que requiere un trasplante hepático. Por el contrario, el 30-40% de los pa-
cientes mantiene una bioquímica hepática normal. Algunos factores de ries-
go para el desarrollo de hepatopatía grave son la hepatopatía pretrasplante,
la ingesta de alcohol, el tiempo de trasplante, la presencia de AgHBc y el
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rico parecen no tener una influencia decisiva.

La histología hepática muestra en la mayoría de las series que la hepatitis


crónica es común y la cirrosis, infrecuente. En biopsias iterativas se ha objeti-
vado un empeoramiento de la enfermedad hepática (paso de hepatitis crónica
persistente a activa, o de activa a cirrosis) en relación con la presencia en
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pacientes la enfermedad hepática se mantiene estable, mostrando un patrón
histológico y clínico sin progresión. Además, en los enfermos que depuran el
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samente, la incidencia de hepatocarcinoma es nuestro medio es baja, y es
mayor en la población asiática. En los pacientes que necesitan un trasplante
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vírico en el suero. El tratamiento en estos casos debe individualizarse.

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gativo en la supervivencia del paciente y también del injerto antes de los

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Nefrología al día

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riesgo independiente para la pérdida del injerto y para la muerte del pacien-
te. La nefropatía crónica del injerto y la mortalidad cardiovascular son las
principales causas de pérdida del injerto y de muerte, respectivamente.

Estos pacientes suelen tener una incidencia menor de rechazo agudo y


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deficiencia secundaria a la infección vírica (de modo análogo a las infeccio-
nes por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus). Sin embargo, en la
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son retrasplantados e hiperinmunizados, lo que hace que el rechazo pueda
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de la inmunosupresión puede ser mayor en caso de hepatopatía crónica.

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en los pacientes trasplantados. El uso de interferón puede desencadenar
en general un rechazo agudo y está contraindicado, salvo en los casos de
hepatitis colostática fibrosante. El tratamiento con ribavirina o amantadina
no ha sido eficaz. Así pues, no existe tratamiento postrasplante, y debe
realizarse antes de recibir el injerto (v. cap. 41). En este sentido, las nuevas
pautas pretrasplante con interferón pegilado y ribavirina ofrecen unos resul-
tados muy esperanzadores.

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mente en la lista de espera para trasplante; si es positivo debería realizarse
una biopsia hepática, y si existen lesiones de hepatitis crónica, tratar con
interferón pegilado y ribavirina. En caso de negativización sostenida del
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fuera tolerado, el paciente debería ser cuidadosamente evaluado e informa-
do del riesgo, e incluirlo en lista de espera también, ya que el trasplante le
ofrece una mejor supervivencia que la diálisis. Si el paciente en diálisis pre-
senta cirrosis el tratamiento debe ser un trasplante combinado de hígado y
riñón.

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genotipos diferentes. Nuestra experiencia, la serie más importante publica-
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Complicaciones tardías del trasplante renal

ye en la supervivencia del paciente ni del injerto, ni tampoco en la enferme-


dad hepática.

3.3. Hepatitis crónica E

La hepatitis E se pensó que inducía únicamente cuadros de hepatitis aguda


autolimitada. Sin embargo, se ha descrito recientemente que puede causar
hepatitis crónica en pacientes con trasplante de órgano sólido y en algunos
casos con una progresión rápida a la cirrosis.

3.4. Hipertensión portal

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y la enfermedad vascular hepática inducida por azatioprina. Las manifesta-
ciones clínicas (hemorragia digestiva, ascitis o encefalopatía hepática) son
infrecuentes.

Las lesiones inducidas por la azatioprina son la enfermedad venooclusiva


hepática (un proceso obliterativo no trombótico de las venas central o sub-
lobulares hepáticas), la dilatación sinusoidal, la peliosis hepática (espacios
lagunares de sangre distribuidos a través del hígado) y la fibrosis sinusoidal.
Dos o más de estas lesiones pueden coincidir en el mismo paciente, y tam-
bién pueden verse asociadas a otra lesión infrecuente como la hiperplasia
nodular regenerativa difusa (nódulos de regeneración hepatocitaria distribui-
dos por el hígado, pero característicamente sin fibrosis). La hiperplasia no-
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tivos.

La incidencia de la enfermedad vascular inducida por azatioprina es muy


baja, aunque algunos casos pueden recibir un diagnóstico erróneo si no se
ha realizado una biopsia hepática. Tiene preferencia por los varones y en
general es una complicación tardía, que aparece 1 o 2 años después del
trasplante. Las alteraciones de la función hepática preceden generalmente
a las manifestaciones de la hipertensión portal.

3.5. Hemosiderosis

En general se debe a la sobrecarga de hierro por transfusiones de sangre.


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las biopsias hepáticas de pacientes trasplantados con hepatitis crónica, sin
haber objetivado depósitos de hierro antes del trasplante. Además, este
hallazgo se asoció con cirrosis en el 50% de los pacientes. Se recomiendan
las flebotomías intermitentes precoces para evitar la progresión a cirrosis. El
mecanismo de la hemosiderosis en estos pacientes es desconocido. En el
momento actual el problema de la hemosiderosis es testimonial.

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Nefrología al día

3.6. Neoplasias

Los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar tumores hepáticos,


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pero probablemente deben transcurrir varios años, como ocurre en la po-
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4. MEDIDAS PREVENTIVAS
Para tratar de evitar o atenuar la enfermedad hepática postrasplante pue-
den ser muy útiles varias medidas preventivas:
฀ Hepatitis aguda por citomegalovirus. Prevención general de la in-
fección con ganciclovir/aciclovir (v. cap. 44), principalmente en los si-
guientes supuestos:
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costeroides.
฀ Hepatitis aguda por varicela.฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
del trasplante.
฀ Hepatitis crónica por VHB:
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defecto, antes del trasplante.
– Después del trasplante administrar menos inmunosupresión.
฀ Hepatitis crónica por VHC:
– Evitar las transfusiones sanguíneas en diálisis.
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trasplante.
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nos agresiva si es posible.
– Evitar el consumo de alcohol.
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detectar proteinuria, diabetes, neoplasias o alteraciones de la función
hepática.
฀ Lesión vascular inducida por azatioprina.฀ ฀ ฀ -
ción y suspender la administración de azatioprina ante un patrón colos-
tático grave.
฀ Hemosiderosis. Evitar las transfusiones sanguíneas en diálisis.

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Complicaciones tardías del trasplante renal

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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ed. Handbook of kidney transplantation. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
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Int 2008;73(Suppl. 109):S1-99.
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Dis 1992;19(5):496-501.

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Nefrología
al día
Capítulo 46.5
Anemia postrasplante renal
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1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIÓN Y TIEMPO DE PRESENTACIÓN
2.1. Anemia en el postrasplante inmediato
2.2. Anemia entre los 6 y los 12 meses
2.3. Anemia tardía

3. FACTORES RELACIONADOS
3.1. Niveles de eritropoyetina
3.2. Función del injerto
3.3. Depósitos de hierro
3.4. Inmunosupresión
3.5. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II)
3.6. Malnutrición/inflamación

4. DIAGNÓSTICO

5. CONSECUENCIAS
6. TRATAMIENTO
7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La anemia postrasplante renal es una complicación frecuente (10 veces
más que en la población general) que contribuye a incrementar la morbi-
mortalidad y disminuir la calidad de vida de esta población. Al mismo tiem-
po puede afectar negativamente la evolución del injerto.

-836-
Complicaciones tardías del trasplante renal

2. DEFINICIÓN Y TIEMPO DE PRESENTACIÓN


El diagnóstico suele establecerse según los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (tabla 1): < 13 g/ml de hemoglobina en hom-
bres y < 12 g/dl en las mujeres. Se pueden distinguir tres etapas en la
aparición de la anemia: precoz en las primeras semanas después del tras-
plante, entre los 6 y los 12 meses, y anemia tardía a partir de los 12 meses
del trasplante.

2.1. Anemia en el postrasplante inmediato

Alrededor del 60-70% de los enfermos tienen anemia en el momento del


trasplante, y el 45% deficiencia de hierro. Las causas más frecuentes de
anemia postrasplante son el estado previo del paciente, la cirugía del
trasplante, las extracciones sanguíneas para determinaciones analíticas
—que se han estimado en 600 a 1.800 ml en las primeras 12 sema-
nas—, la suspensión del tratamiento con estimulantes de la eritropoye-
sis, la ausencia de función inmediata del injerto, que afecta a un porcen-
taje de casos que oscila entre el 15 y el 30%, y la administración de
inmunosupresores, algunos de los cuales son tóxicos para la médula
ósea (tabla 2).

Tabla 1
Diagnóstico de la anemia
Pruebas de laboratorio Valores normales o recomendados
Hemograma
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Metabolismo del hierro
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Vitamina B12 ฀
Ácido fólico ฀
CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media; HCM: hemoglobina corpus-
cular media; VCM: volumen corpuscular medio.

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Nefrología al día

Tabla 2
Factores asociados con anemia
Postrasplante inmediato 6-12 meses >12 meses
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AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; ARA II: antagonistas de los receptores de
la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

2.2. Anemia entre los 6 y los 12 meses

Afecta a un 20-30% de los trasplantados. Suele empezar a remitir a partir del


primer mes y se corrige en los primeros 3-6 meses si no existe algún factor
carencial asociado u otra circunstancia extraña al trasplante que lo impida.

2.3. Anemia tardía

La incidencia de la anemia aumenta a partir del primer año de la realización


del trasplante y se ha relacionado con el deterioro de la función del injerto.
En la mayor parte de los casos se trata de una anemia asociada a la enfer-
medad renal crónica.

3. FACTORES RELACIONADOS
La tabla 1 resume los factores asociados con la anemia postrasplante en
diferentes períodos evolutivos.

3.1. Niveles de eritropoyetina

A largo plazo, los niveles de eritropoyetina se correlacionan negativamente


con la anemia, lo que podría indicar resistencia a la acción de la hormona.
No se ha observado relación entre los niveles de eritropoyetina y la función
del injerto medida por el filtrado glomerular.

3.2. Función del injerto

La función del injerto es el factor más importante asociado con el desarrollo


de anemia en el enfermo trasplantado a partir de los 6 meses. La incidencia

-838-
Complicaciones tardías del trasplante renal

de anemia aumenta conforme aumentan los niveles de creatinina sérica o el


estadio de enfermedad renal crónica. Los enfermos trasplantados tienen
unos niveles de hemoglobina más bajos que los de la población general
para cualquier nivel de función renal medida por el aclaramiento de creatini-
na, lo que indica la implicación de otros factores.

3.3. Depósitos de hierro

Estimado por los niveles de ferritina y/o el índice de saturación de transferri-


na, se observa déficit de hierro en el 45% de los enfermos en el momento
del trasplante, y en el 10-20% de los pacientes trasplantados de larga evo-
lución. Si se estima mediante la medición del porcentaje de hematíes hipo-
crómicos, la prevalencia asciende al 50% de los receptores de un trasplan-
te renal funcionante de larga evolución. Entre las causas del déficit de hierro
están las pérdidas sanguíneas por las heces, las extracciones analíticas re-
petidas y los regímenes dietéticos con bajo contenido de carne.

3.4. Inmunosupresión

La retirada de esteroides en regímenes que incluyen tacrolimus y mofetil


micofenolato puede producir un aumento de la toxicidad medular con apa-
rición de leucopenia y anemia. Los efectos de los inhibidores de la calcineu-
rina, ciclosporina y tacrolimus, son de poca significación clínica. Ambos
pueden producir un síndrome hemolítico urémico, pero esta complicación
es rara. Algunos autores han encontrado asociación entre tacrolimus y ane-
mia. El mofetil micofenolato y el ácido micofenólico, por su mecanismo de
acción, no deberían afectar a la eritrocitosis. Sin embargo, ambos se aso-
cian con supresión de todas las líneas celulares de la médula ósea, como se
ha descrito en ensayos clínicos y estudios observacionales. Los inhibidores
de la señal de proliferación (sirolimus y everolimus) afectan a la producción
de eritrocitos en función de la dosis y de los niveles sanguíneos, y aumentan
la incidencia de anemia en comparación con el mofetil micofenolato. La
combinación de mofetil micofenolato y sirolimus se ha mostrado especial-
mente tóxica para la médula, y aumenta la incidencia de la anemia respecto
de otras combinaciones.

3.5. Inhibidores de la enzima de conversión


de la angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

Ambos grupos de fármacos se utilizan en el tratamiento de la eritrocitosis


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ciende el hematocrito un 3,5%, que corresponde a un descenso de la he-
moglobina de 1,2 g/dl.

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Nefrología al día

3.6. Malnutrición/inflamación

En el enfermo trasplantado, tanto los niveles de transferrina como los de albú-


mina son factores que se asocian negativamente con los niveles de hemoglo-
bina y pueden ser causa de resistencia al tratamiento con eritropoyetina.

4. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la anemia se recomiendan los criterios de la OMS
(tabla 1), basados en la concentración de la hemoglobina y no el hemato-
crito, debido a que la hemoglobina es una medida directa, más estable que
el hematocrito, y su determinación está estandarizada. Además de los nive-
les de hemoglobina deben determinarse los índices de los hematíes (hemo-
globina corpuscular media, volumen corpuscular medio y concentración
corpuscular media de hemoglobina), leucocitos y fórmula leucocitaria, así
como plaquetas.

En el diagnóstico de la anemia es conveniente conocer la situación de los


depósitos de hierro a través de los niveles de ferritina y el índice de satura-
ción de la transferrina. El diagnóstico de ferropenia se establece cuando los
niveles de ferritina son < 100 ng/ml o el índice de saturación de transferrina es
< 20%. El porcentaje de hematíes hipocrómicos se ha considerado el mejor
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
eritropoyesis con déficit de hierro. El contenido de hemoglobina de los reti-
culocitos es un indicador del hierro disponible por la médula; un valor inferior
a 29 pg/célula indica déficit de hierro. También conviene determinar los nive-
les de vitamina B12 y ácido fólico, fundamentalmente en caso de anemia
macrocítica.

En función de la situación clínica del enfermo serán necesarias determina-


ciones específicas, como hemorragias ocultas en heces o la realización de
gastroscopia y colonoscopia, que no se recomiendan en las guías como
pruebas de evaluación inicial. Habrá que descartar hemólisis, por ejemplo,
en enfermos portadores de válvulas cardíacas metálicas o si están en trata-
miento con fármacos que puedan producirla.

5. CONSECUENCIAS
La anemia del enfermo urémico se asocia con diversas complicaciones car-
diovasculares, como hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca
congestiva y angina (v. cap. 46.1). El control de la anemia puede revertir el
crecimiento cardíaco. En enfermos diabéticos, la anemia precoz se ha aso-
ciado con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en los prime-

-840-
Complicaciones tardías del trasplante renal

ros 6 meses postrasplante. Se ha descrito una asociación entre anemia y


pérdida del injerto.

6. TRATAMIENTO
El tratamiento con eritropoyetina mejora la estructura y función del ventrícu-
lo izquierdo y la calidad de vida de los enfermos en diálisis, pero no existen
estudios prospectivos que demuestran que esta medida disminuye la mor-
talidad de estos pacientes (v. cap. 26).

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de 11 g/dl, que son los niveles recomendados en el enfermo no trasplantado
con enfermedad renal crónica. El objetivo es mantener los niveles de hemo-
globina entre 11 y 12 g/dl. Niveles por encima de este rango no parece que
aporten ningún beneficio cardiovascular y pueden aumentar la incidencia de
efectos adversos en los pacientes con enfermedad renal crónica, así como
en los que han recibido un trasplante renal (hemoglobina > 12,5 g/dl).

En el postrasplante inmediato, si el enfermo tiene déficit de hierro se reco-


mienda administrar suplementos intravenosos de 1.000 mg en 6 horas de
infusión. En caso de anemia tardía con déficit de hierro, debe comenzarse
administrando suplementos orales a dosis de 100-200 mg de hierro elemen-
to por día. Si no se corrigiese o si se presentan síntomas gastrointestinales
graves, puede administrarse hierro intravenoso, 250 mg de hierro elemento
2 veces a la semana hasta alcanzar una dosis total de 1.500 mg. Entre los
preparados de hierro para administración intravenosa, el hierro-sucrosa pa-
rece ser el que presenta una menor incidencia de efectos adversos.

Existe en la actualidad controversia acerca de si los enfermos trasplantados


deben recibir o no tratamiento con eritropoyetina en el postrasplante inme-
diato. Parece que la eficacia de la eritropoyetina en la anemia tardía es más
evidente y semejante a la observada en los enfermos en diálisis o con enfer-
medad renal crónica no trasplantados. Por la más larga semivida de elimi-
nación y la menor frecuencia de administración, la darbepoetina α sería
preferible a las epoetinas α y β. La dosis de comienzo sería de 0,45 µg/kg/
semana, por vía subcutánea, durante aproximadamente 4 semanas para
obtener respuesta. No obstante, se han utilizado dosis menores con bue-
nos resultados. En la actualidad ha comenzado a utilizarse la metoxipolieti-
lenglicol epoetina β, que es un activador continuo del receptor de la eritro-
poyetina; la dosis inicial es de 0,6 µg/kg, administrada por vía intravenosa o
subcutánea, cada 2 semanas en dosis única, que puede reducirse a una
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀
puede retrasar la respuesta a la terapia con eritropoyetina. No hay evidencia
en que el tratamiento con eritropoyetina acelere la progresión de la insu-

-841-
Nefrología al día

ficiencia renal, pero puede aumentar la incidencia y gravedad de la hiperten-


sión arterial.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
in kidney transplant recipients. Do they receive optimum care? Data
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
et al. Anaemia and congestive heart failure early post-renal transplanta-
tion. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1728-34.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
after renal transplantation on patient and graft survival and on rate of
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
recipients given erythropoietins to increase haemoglobin concentration:
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
S1-145.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
in renal transplant recipients: results from a cross-sectional study in
Spain. Transplantation 2009;87:1340-6.
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le P, et al. Iron deficiency anemia and iron losses after renal transplanta-
tion. Transplant Int 2008;22:434-40.

-842-
Nefrología
al día
Capítulo 47
Disfunción crónica tardía del trasplante
renal
Daniel Serón Micas, Francesc Moreso Mateos

1. ELIMINACIÓN DEL TÉRMINO «NEFROPATÍA


CRÓNICA DEL TRASPLANTE».
NUEVAS DEFINICIONES
1.1. Rechazo crónico activo mediado por anticuerpos
1.2. Rechazo crónico activo mediado por linfocitos T
1.3. Nefropatía crónica por anticalcineurínicos
1.4. Recidiva de la enfermedad de base
1.5. Glomerulonefritis de novo
1.6. Obstrucción del tracto urinario
1.7. Pielonefritis crónica
1.8. Infección vírica crónica
1.9. Nefropatía hipertensiva
1.10. Fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen no
especificado
2. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN CRÓNICA
TARDÍA
3. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CRÓNICA
TARDÍA
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. ELIMINACIÓN DEL TÉRMINO «NEFROPATÍA


CRÓNICA DEL TRASPLANTE». NUEVAS DEFINICIONES

A lo largo del seguimiento postrasplante muchos pacientes muestran un dete-


rioro lento y progresivo de la función renal conocido como disfunción crónica del
trasplante renal o disfunción crónica tardía. Esta alteración es, junto con la muer-
te del paciente, la causa más frecuente de pérdida del injerto, e influye de forma
significativa en la incidencia de la insuficiencia renal crónica terminal. La disfun-
ción crónica tardía contribuye a la pérdida anual de un 3-5% de injertos y, si bien

-843-
Nefrología al día

es una causa poco frecuente de pérdida de injerto en el primer año (< 10%), con
el tiempo va aumentando su frecuencia, y supera el 30% como causa de las
pérdidas a los 2 años. En muchas ocasiones esta alteración se acompaña de
proteinuria, que puede alcanzar el rango nefrótico y de hipertensión arterial.

Los factores etiopatogénicos que contribuyen a su aparición son diversos.


Los fármacos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A/tacrolimus), debi-
do a su efecto nefrotóxico, son un factor que contribuye a la disfunción cróni-
ca tardía. La recurrencia de la enfermedad de base y otras enfermedades que
suelen afectar a riñones nativos (nefropatía obstructiva, infecciones, hiperten-
sión arterial), así como la glomerulonefritis de novo pueden reducir la supervi-
vencia del injerto. Con todo, estudios recientes han evidenciado una prolon-
gación significativa de la vida media del injerto, y las causas pueden ser un
menor número de episodios de rechazo agudo, un mejor conocimiento y
control de otros factores que pueden incidir en su desarrollo y la introducción
de nuevos fármacos inmunosupresores (v. cap. 43).

La patogenia evolutiva de la disfunción crónica tardía es similar, independien-


temente de la causa que produzca la lesión inicial. El efecto de las distintas
citocinas y factores de crecimiento favorece la proliferación de matriz extra-
celular, el remodelado y la aparición y/o progresión de fibrosis. Los hallazgos
en las biopsias de pacientes con disfunción crónica tardía muestran fibrosis
intersticial, atrofia tubular, hiperplasia vascular y esclerosis glomerular, que no
son más que la expresión inespecífica de agresiones sobre el injerto. Su
gravedad varía en función del número de factores lesivos, la repetición en el
tiempo y la capacidad de reparación del riñón trasplantado.

En la primera reunión del grupo de Banff del año 1991, se decidió abandonar
el término «rechazo crónico» y se introdujo el de «nefropatía crónica del tras-
plante» para referirse a los cambios crónicos del injerto. Se argumentó que
estos cambios crónicos podían ser debidos a factores inmunitarios y no inmu-
nitarios, como la edad del donante o la nefrotoxicidad por fármacos. El término
«nefropatía crónica» se definió como meramente histológico, caracterizado
por la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular que podía acompañarse
de lesión vascular crónica caracterizada por el engrosamiento de la íntima ar-
terial. Este término fue adoptado rápidamente por la comunidad de trasplante
pero, paulatinamente, fue utilizándose de forma inadecuada ya que se consi-
deró la nefropatía crónica del trasplante como una entidad clínica, e incluso
como una enfermedad específica.

El conocimiento de otras entidades clinicopatológicas independientes que


pueden conducir a la pérdida del injerto, como el rechazo humoral crónico, ha
propiciado la redefinición de la nefropatía crónica del trasplante. Así, en la re-
unión de Banff de 2005 se decidió eliminar el término «nefropatía crónica del
trasplante» porque dificultaba una descripción más detallada de las causas de

-844-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

fracaso tardío del injerto. Se recomendó que en todos los casos de disfunción
tardía se revisara la posibilidad de obtener un diagnóstico específico. Para
aquellos casos en los que no es posible detectar una causa específica, se
añadió la categoría de «fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen inespecífi-
co». Las lesiones que permiten clasificar las biopsias se valoran en los diversos
compartimentos renales y se definen en la tabla 1.

Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal
Estructura Lesión Definición y grados
Glomérulo Glomerulopatía ฀ ฀ ฀ ฀ ฀≤฀ ฀ ฀ ฀
del trasplante asas capilares del glomérulo no esclerosa-
(cg) do más lesionado
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
las asas capilares del glomérulo no escle-
rosado más lesionado
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
las asas capilares del glomérulo no escle-
rosado más lesionado
฀ ฀ ฀ ฀ ฀≥฀ ฀ ฀ ฀
asas capilares del glomérulo más lesionado
Aumento de la ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
matriz mesan- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
gial (mm) rulos no esclerosados
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
mérulos no esclerosados
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rulos no esclerosados
Intersticio ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀ ฀≤฀ ฀ ฀ ฀
ticial (ci) cortical
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
área cortical
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
área cortical
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cortical
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(ct) ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corticales
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
corticales
(Continúa)

-845-
Nefrología al día

Tabla 1
Lesiones de los distintos compartimentos del injerto renal (cont.)
Estructura Lesión Definición y grados
Vasos Arteriopatía ฀ ฀ ฀ ฀
del tras- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
lámina elástica interna o presencia de células
espumosas o mononucleares
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Margina- ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ - ฀
lulas infla- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
matorias en ฀
los capila- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
res peritu- ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
(cpt) ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Hialinosis ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
arteriolar ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
derado en al menos una arteriola
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

PAS: ácido peryódico de Schiff.

1.1. Rechazo crónico activo mediado por anticuerpos

El diagnóstico de rechazo crónico activo mediado por anticuerpos se defi-


nió como categoría independiente en la reunión de Banff de 2005 y se basa
en la presencia de las siguientes alteraciones:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
Debe observarse alguna de las siguientes alteraciones:
– Glomerulopatía del trasplante definida a partir de la presencia de dobles
contornos en los capilares glomerulares. Habitualmente, la tinción con
plata-metenamina y con ácido peryódico de Schiff (PAS) son las mejores
técnicas para visualizarlos. El estudio mediante inmunofluorescencia
debe demostrar la ausencia de depósitos inmunitarios específicos y/o
depósito inespecífico de IgM o C3 en las áreas de esclerosis glomerular.
– Multilaminación de la membrana basal de los capilares peritubulares.
Se observa con las tinciones de PAS o plata-metenamina. Para esta-

-846-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

blecer su gravedad se precisa del estudio ultraestructural mediante


microscopía electrónica, técnica que no se realiza habitualmente en el
estudio de la biopsia del trasplante renal.
– Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
– Vasculopatía del trasplante definida por el engrosamiento fibroso de
la íntima arterial sin duplicación de la lámina elástica interna.
– Otras alteraciones que pueden acompañar son la presencia de glo-
merulitis (células mononucleares en los capilares glomerulares) o la
marginación de células mononucleares en los capilares peritubulares
(capilaritis), así como la presencia de un infiltrado intersticial rico en
células plasmáticas.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
diante técnicas de inmunofluorescencia (anticuerpo monoclonal) o inmu-
nohistoquímica (anticuerpo policlonal). La inmunofluorescencia es más
sensible y en ella el depósito a nivel glomerular no tiene valor; en cambio, la
tinción mediante inmunohistoquímica es menos sensible, pero parece que
el depósito en los capilares glomerulares puede tener valor diagnóstico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
HLA). Se determinan por citometría de flujo con micropartículas (ELISA,
con alta sensibilidad y especificidad) o por técnicas basadas en citotoxici-
dad (porcentaje de reactividad contra panel [PRA] de los anticuerpos).
Además, se ha descrito la presencia de anticuerpos contra otras estructu-
ras como los anticuerpos anticélula endotelial, anti-MICA (contra el antíge-
no A asociado a la cadena del complejo principal de histocompatibilidad de
clase I), antirreceptor de angiotensina A1 o antiglutatión S transferasa T1.

Alrededor del 50% de los pacientes no presenta las tres alteraciones. Por
ello se definió el grupo de sospecha de rechazo humoral crónico para los
casos en que se observan las alteraciones histológicas pero no depósitos
de C4d o anticuerpos circulantes específicos de donante. Estudios recien-
tes del transcriptoma de las biopsias con disfunción crónica tardía muestran
que en todos los casos con glomerulopatía del trasplante existe un grado
similar de lesión endotelial de forma independiente a la presencia de depó-
sitos de C4d y de anticuerpos circulantes.

Los estudios realizados con biopsias de protocolo han demostrado que las
alteraciones ultraestructurales y estructurales aparecen de forma muy pre-
coz, de manera que alrededor del 20% de los injertos pueden presentar
esta alteración a los 5 años del trasplante. Esta entidad se asocia con un
mal pronóstico para el injerto renal.

1.2. Rechazo crónico activo mediado por linfocitos T

Histológicamente se define por la presencia de «arteriopatía crónica» del in-


jerto. Esta lesión consiste en la presencia de fibrosis de la íntima arterial con

-847-
Nefrología al día

infiltración por células mononucleares en las áreas de fibrosis con la forma-


ción de una neoíntima. Suele acompañarse de fibrosis intersticial y atrofia
tubular en alguno de sus grados, y puede haber lesiones de rechazo agudo
mediado por linfocitos T tubulointersticiales (infiltrado inflamatorio con tubuli-
tis). La valoración del infiltrado inflamatorio debe realizarse en las áreas de
tejido sin fibrosis intersticial, y la valoración de la tubulitis en los túbulos no
atróficos. La presencia de infiltrado inflamatorio en las áreas de fibrosis, así
como de tubulitis en túbulos atróficos, supone una agresión inmunológica
persistente sobre el injerto que contribuye a un peor pronóstico para el injer-
to que la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular aisladas.

1.3. Nefropatía crónica por anticalcineurínicos

Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y tacrolimus) se asocian a


disfunción renal crónica clínica e histológica. En pacientes con trasplantes
de otros órganos sólidos también se observa reducción significativa del fil-
trado glomerular y, en ocasiones, progresión a la insuficiencia renal crónica
terminal. Las biopsias renales realizadas muestran lesiones obliterativas ar-
teriolares con esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.

El efecto nefrotóxico en el trasplante renal es más difícil de delimitar, ya que


no existe ninguna lesión renal que sea exclusivamente debida a los inhibido-
res de la calcineurina. Esto se debe a la asociación de lesiones debidas a
otras agresiones sobre el injerto renal, como la isquemia-reperfusión, los
episodios de rechazo, las infecciones bacterianas o víricas, la menor masa
nefronal trasplantada, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, etc.

En general, se acepta que las lesiones más sugestivas de nefrotoxicidad


crónica por inhibidores de la calcineurina son la presencia de hialinosis arte-
riolar por necrosis de las células musculares lisas de la pared de la arteriola
y su sustitución por un depósito hialino. La misma lesión en la íntima arterio-
lar puede no ser sugestiva de la acción de los anticalcineurínicos. Esta le-
sión arteriolar se acompaña de glomerulosclerosis focal progresiva y de fi-
brosis intersticial y atrofia tubular, que puede adoptar una característica
disposición en bandas.

1.4. Recidiva de la enfermedad de base

El diagnóstico de la recidiva de la enfermedad de base requiere una misma


identificación y caracterización histológica, tanto en el riñón nativo (v. caps.
2 y 3) como en el trasplante. Su incidencia (tabla 2) es variable y depen-
diente del tiempo: a mayor tiempo de riñón funcionante, mayor posibilidad
de recidiva de la enfermedad originaria, desempeñando además un papel
importante el tipo de enfermedad primaria. Representa la tercera causa de
fracaso del injerto tras la muerte del paciente con injerto funcionante y el

-848-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

Tabla 2
Recidiva de enfermedad primaria en el trasplante renal
Pérdida
Enfermedad Recidiva (%) del injerto (%)
Glomerulonefritis esclerosante focal ฀ ฀


฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀

Glomerulonefritis por anticuerpos anti-

฀ ฀



฀ ฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ extrarrenal?)
Lupus eritematoso sistémico ¿Raro?
Esclerodermia ฀
Glomerulonefritis inmunotactoide ฀ ?
Amiloidosis Raro
฀ Desconocida Desconocida
Hiperoxaluria
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.

rechazo crónico. Las manifestaciones clínicas características son, con fre-


cuencia, difíciles de separar de otras complicaciones del trasplante renal
(síndrome hemolítico urémico, proteinuria, hipertensión arterial, disfunción
renal, etc.), y en ocasiones la recidiva contribuye a la pérdida del injerto por
otros factores (rechazo, muerte del paciente, etc.).

1.4.1. Glomerulonefritis focal y segmentaria


El mayor riesgo se da en pacientes pediátricos y en caso de evolución rápi-
da a insuficiencia renal crónica terminal de la enfermedad primaria (menos
de 3 años), proliferación mesangial en la biopsia y recidiva en trasplante

-849-
Nefrología al día

previo. Otros factores que influyen son el uso de terapia de inducción con
sueros antilinfocitarios y la raza negra. Puede manifestarse en el postras-
plante inmediato con proteinuria masiva y disfunción del injerto, y la biopsia
puede ser inespecífica. La recidiva precoz se asocia con una mayor fre-
cuencia de función retrasada y rechazo agudo. El tratamiento con plasma-
féresis o inmunoadsorción de forma precoz puede conseguir remisiones
completas, sobre todo si se realiza de forma temprana. Recientemente se
ha informado de una tasa de remisión del 90% combinando tratamiento
con plasmaféresis periódica y ciclosporina. El uso de inhibidores de la enzi-
ma de conversión de la angiotensina (IECA) y antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) pueden ayudar a controlar la proteinuria. El trasplante de do-
nante vivo, que ha sido desaconsejado en estas situaciones, presenta una
menor pérdida de injertos por recidiva que el de cadáver, por lo que su indi-
cación ha de valorarse en función de la situación del paciente.

1.4.2. Glomerulonefritis membranoproliferativa


Histológicamente es difícil de diferenciar de la glomerulopatía del trasplante.
La glomerulonefritis membranoproliferativa de tipo I recidiva con más fre-
cuencia al recibir un riñón HLA idéntico. La tasa de pérdidas por recidiva es
alta. La de tipo II presenta una alta tasa de recidiva y la pérdida del injerto es
frecuente. Son factores de riesgo de pérdida del injerto la presencia de
componente extracapilar en la biopsia, el sexo (varones) y la proteinuria
masiva. No hay tratamiento definido.

1.4.3. Glomerulonefritis mesangial por IgA y púrpura


de Schönlein-Henoch
Su aparición histológica a los 3 meses es alta, pero no parece incidir en la super-
vivencia del injerto a los 3 años. Sin embargo, a partir del quinto año las pérdidas
del injerto se incrementan. Su tratamiento no ha sido claramente evaluado.

1.4.4. Glomerulonefritis membranosa


Su incidencia aumenta con el tiempo transcurrido postrasplante, con una
supervivencia a los 5 años inferior al 40%. Estudios recientes con biopsias
seriadas han demostrado la presencia de depósitos subepiteliales antes de
que aparezca la proteinuria, y se ha sugerido que el tratamiento de forma
precoz con anticuerpos anti-CD20 puede revertir dichas lesiones.

1.4.5. Glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular


La recidiva es rara si han desaparecido los anticuerpos antimembrana basal
glomerular circulantes al menos 6 meses antes del trasplante. La recidiva
debe tratarse con esteroides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

1.4.6. Síndrome hemolítico urémico


La tasa de recidiva es variable, pero implica mal pronóstico para el injerto.
En un metaanálisis reciente la supervivencia del injerto al año fue del 33%

-850-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

en los que recidiva frente al 77% en los que no lo hacía. Son factores de
riesgo la edad adulta al inicio del síndrome, la evolución rápida de la enfer-
medad primaría, el trasplante precoz y el uso de anticalcineurínicos. Su
máximo se observa a los 6 meses del trasplante y debe diferenciarse del
síndrome hemolítico urémico secundario a ciclosporina A, tacrolimus,
OKT3 o rechazo grave. El tratamiento con plasmaféresis y la supresión de
estos fármacos puede ser efectivo. En los últimos años se han caracteriza-
do diversas alteraciones genéticas en las proteínas reguladoras del siste-
ma del complemento que se asocian a distintos riesgos de recidiva. La
identificación genética debería realizarse en casos con antecedentes de
síndrome hemolítico previo no infecciosos. Se ha llegado a realizar tras-
plante combinado hepatorrenal para proporcionar una síntesis de proteí-
nas reguladoras no anómalas.

1.4.7. Vasculitis anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo positivos


La baja tasa de recidivas puede aparecer en cualquier momento, con una
incidencia máxima a los 31 meses, sin que existan parámetros que indiquen
el riesgo de recidiva. Se aconseja el trasplante una vez se ha conseguido la
remisión clínica, y no es una contraindicación la existencia de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). Debe vigilarse la aparición de síntomas
renales y extrarrenales, y valorar el tratamiento con ciclofosfamida en caso
de recidiva.

1.4.8. Lupus eritematoso sistémico


Su frecuencia se ha considerado baja, aunque un estudio reciente muestra
datos opuestos con más del 40% de pérdidas por recidiva. La posibilidad
de pérdidas por trombosis del injerto en presencia de anticoagulante lúpico
no debe olvidarse.

1.4.9. Otras
El trasplante renal aislado en la diabetes melitus tipo 1 conlleva un peor
pronóstico del injerto y del paciente, frente al trasplante renopancreático
(v. cap. 49). En la hiperoxaluria primaria, la afectación del injerto tras el tras-
plante es la regla. El tratamiento de elección es el trasplante doble de híga-
do y riñón.

1.5. Glomerulonefritis de novo

Es la segunda causa más frecuente de síndrome nefrótico tras el trasplante


renal. La glomerulonefritis membranosa puede aparecer tanto en adultos
como en niños, y su mecanismo es desconocido. Puede ser debida a re-
chazo crónico o una respuesta inmunológica a antígenos extraños de ori-
gen tubular o glomerular. En algunos casos se asocia a infección por virus
de la hepatitis B. Su incidencia varía del 1 al 9% y a veces responde al incre-
mento de la dosis de esteroides. La infección por virus de la hepatitis C

-851-
Nefrología al día

puede producir una nefritis crioglobulinémica (con disminución del comple-


mento) o membranoproliferativa. En el síndrome de Alport puede detectarse
hasta en el 15% de los casos una glomerulonefritis con anticuerpos anti-
membrana basal glomerular de patrón lineal. Los anticuerpos se producen
frente a los antígenos de la cadena α del colágeno tipo IV. En un 3-5% de
los casos se produce una glomerulonefritis extracapilar con mal pronóstico,
que requiere tratamiento con plasmaféresis. Ocasionalmente puede desa-
rrollarse un síndrome hemolítico urémico en pacientes tratados con ciclos-
porina A, tacrolimus, sirolimus u OKT3.

Finalmente, se ha descrito la aparición de lesiones de nefropatía diabética


en pacientes con diabetes pretrasplante y postrasplante. Se ha referido que
estas lesiones aparecen de forma más rápida en el injerto renal que en el
riñón nativo.

1.6. Obstrucción del tracto urinario

Todo paciente que presente disfunción crónica tardía debe ser evaluado
ecográficamente con el fin de descartar obstrucción de la vía urinaria. Las
obstrucciones tardías obedecen generalmente a estenosis isquémica o in-
munológica del uréter y a litiasis.

El hallazgo ecográfico de hidronefrosis debe seguirse de la realización de un


renograma isotópico con furosemida con el fin de establecer la repercusión
funcional, y de una pielografía anterógrada, que permitirá visualizar el nivel y
las características de la obstrucción. En estos casos, los hallazgos en
la histología se caracterizan por la dilatación de los túbulos renales, con la
presencia de cilindros con proteína de Tamm-Horsfall.

1.7. Pielonefritis crónica

Estas infecciones son más frecuentes en los pacientes con alteraciones del
tracto urinario (trasplante renal con neovejiga, vejiga neurógena, sondajes
uretrales intermitentes, etc.). Aunque la repercusión de estos episodios en
la supervivencia del injerto no está definida, estos pacientes pueden preci-
sar una vigilancia más estrecha y el uso profiláctico de antibióticos. Histoló-
gicamente las lesiones se caracterizan por la presencia de células polimor-
fonucleares intratubulares o peritubulares y formación de folículos linfoides.

1.8. Infección vírica crónica

En el capítulo 44 se revisan las infecciones por poliomavirus y su relevancia


en la disfunción tardía del injerto. Las infecciones por citomegalovirus pue-
den desempeñar un papel importante en el desarrollo de disfunción crónica,
posiblemente al incrementar el número de episodios de rechazo agudo.

-852-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

1.9. Nefropatía hipertensiva

La hipertensión arterial tiene una elevada prevalencia en el trasplante renal


y contribuye negativamente a la supervivencia del injerto y del paciente
(v. cap. 46.1). Se caracteriza por el engrosamiento de la íntima arterial con
reduplicación de la lámina elástica. Suele acompañarse de cambios hialinos
arteriolares y de arterias pequeñas. Esta alteración puede coexistir con
cambios en la vasculopatía del trasplante y formación de una neoíntima.
Evidentemente, en ocasiones puede ser muy difícil el diagnóstico diferen-
cial, y en este contexto puede ser útil el empleo de técnicas especiales para
teñir las láminas elásticas.

1.10. Fibrosis intersticial y atrofia tubular de origen


no especificado

Esta categoría se reserva para aquellos casos en los que se presentan le-
siones de fibrosis intersticial y atrofia tubular sin una causa específica que lo
justifique. Estas lesiones se clasifican en tres grados:
฀ Grado I: fibrosis intersticial y atrofia tubular leve.
฀ Grado II: afectación tubulointersticial moderada.
฀ Grado III: afectación grave.

Biopsias seriadas de protocolo en injertos estables han mostrado que estas


lesiones aparecen de forma precoz, de manera que a los 6 meses del tras-
plante pueden estar presentes en el 30-40% de los casos, y a partir del año
se observan en más de dos terceras partes de los injertos.

2. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN CRÓNICA


TARDÍA

El diagnóstico de disfunción crónica se basa en un incremento progresivo


de la creatinina plasmática, asociado con frecuencia a hipertensión arterial
y proteinuria, que puede aparecer como consecuencia de las causas revi-
sadas previamente. La exclusión de causas específicas ayuda al diagnósti-
co, que requiere, además, la evaluación conjunta clinicohistológica. Esto
hace imprescindible la biopsia del injerto. El análisis histológico es funda-
mental, ya que posibilita realizar un pronóstico, facilita determinar la causa
de la disfunción crónica tardía al detectarse cambios sugestivos de recha-
zo, toxicidad, etc., que con el paso del tiempo son totalmente inespecíficos,
y permite una estrategia terapéutica que evite nuevas agresiones. Por ello,
en algunos centros se realizan biopsias seriadas de protocolo, con diferen-
tes intervalos de tiempo, con el fin de evaluar la aparición precoz de lesio-
nes, aunque su uso rutinario no se ha extendido a la mayor parte de las
unidades de trasplante.

-853-
Nefrología al día

No debemos olvidar que la fibrosis intersticial y la atrofia tubular no son


específicas de ninguna entidad. Las técnicas para determinar la presencia
de depósitos de C4d en los capilares peritubulares son de obligada realiza-
ción para valorar la presencia de rechazo crónico activo mediado por anti-
cuerpos. Por otra parte, el engrosamiento de la íntima arterial sugiere una
lesión mediada por factores inmunitarios, mientras que la aparición de cam-
bios hialinos arteriolares, sobre todo si no existían previamente al implan-
te, son sugestivos de nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina.

La existencia de afectación tubulointersticial debe diferenciarse de otros proce-


sos que muestran lesiones similares, por lo que es fundamental conocer los
antecedentes y la edad del donante, y si es posible un estudio histológico del
riñón previo al implante. Con frecuencia en trasplantes con riñones proceden-
tes de donantes marginales (con mayor edad, hipertensión arterial y diabetes,
v. cap. 40) se observa afectación tubulointersticial, esclerosis glomerular y
cambios vasculares (hiperplasia de la íntima y hialinización arteriolar). Una vez
considerados estos hechos, el diagnóstico diferencial entre lesiones del do-
nante, nefrotoxicidad crónica por inhibidores de la calcineurina y fibrosis inters-
ticial/atrofia tubular de origen no especificado supone un reto diagnóstico.

Debe tenerse en cuenta que en la práctica clínica habitual suelen observar-


se en el injerto renal hallazgos asociados con factores inmunológicos junto
a nefrotoxicidad y otras lesiones. Esto hace difícil, en algunos casos, alcan-
zar un diagnóstico etiológico específico.

3. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN CRÓNICA


TARDÍA

Hasta la actualidad no se ha definido un tratamiento adecuado para el re-


chazo crónico activo mediado por anticuerpos. En el rechazo humoral agu-
do se han demostrado los beneficios de los recambios plasmáticos asocia-
dos a inmunoglobulinas y/o anticuerpos anti-CD20, pero en el rechazo
crónico existen pocos trabajos que permitan apoyar unos claros beneficios
terapéuticos. La combinación de inmunoglobulinas con anticuerpos anti-
CD20 podría ser eficaz para detener o al menos frenar el progresivo deterio-
ro de la función renal.

En los pacientes con rechazo crónico mediado por linfocitos T el ajuste de


la inmunosupresión mediante pulsos de esteroides o asociando ácido mi-
cofenólico puede, ocasionalmente, estabilizar e incluso mejorar la función
renal.

Uno de los aspectos de los que se dispone de más información es la reduc-


ción de la nefrotoxicidad mediante la minimización o eliminación de los inhibi-

-854-
Disfunción crónica tardía del trasplante renal

dores de la calcineurina. Se ha descrito en diversos estudios la utilidad de las


estrategias de minimización con introducción de micofenolato. En cambio, la
sustitución de los inhibidores de la calcineurina por inhibidores de la molécula
diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR), sirolimus y everolimus, puede
asociarse con un empeoramiento de la proteinuria en los injertos que presen-
tan una tasa de filtración glomerular < 40 ml/min, proteinuria > 1 g/día o un
grado moderado o grave de fibrosis intersticial y atrofia tubular en la biopsia
renal.

Otras intervenciones no inmunológicas han ofrecido resultados variables. El


control estricto de la presión arterial mediante antagonistas del calcio o
IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) parece
una aproximación adecuada, pero sus resultados no han sido claramente
evaluados en estudios a largo plazo. La información disponible mediante
estudios retrospectivos ofrece resultados discordantes sobre los beneficios
del tratamiento con IECA/ARA II sobre la supervivencia del injerto. Algo simi-
lar ocurre con el control de la hiperlipidemia mediante el uso de estatinas,
que también se han relacionado con una mejora de la supervivencia del in-
jerto. Otras opciones, como la restricción proteica de la dieta, suplementa-
ción con ácidos grasos ω3 o agentes antiagregantes plaquetarios han ofre-
cido pobres resultados.

La individualización de la inmunosupresión con los nuevos fármacos inmunosu-


presores puede contribuir a mejorar los resultados (v. caps. 43 y 50). Asimismo,
la reducción en los tiempos de isquemia, la adecuada compatibilidad entre do-
nante y receptor (considerando edad, peso y compatibilidad HLA) (v. cap. 41) y
el tratamiento agresivo de la hipertensión, la dislipidemia (v. cap. 46.1) y la dia-
betes postrasplante (v. cap. 46.2) pueden contribuir a reducir la incidencia de
disfunción crónica tardía.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Nefrología al día

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-856-
Nefrología
al día
Capítulo 48
Trasplante renal de donante vivo
Lluís Guirado Perich, Federico Oppenheimer Salinas

1. ¿ES NECESARIA LA DONACIÓN DE VIVO?

2. SITUACIÓN MUNDIAL DE LA DONACIÓN DE VIVO


3. TIPOS DE DONANTE VIVO

4. VENTAJAS E INCONVENIENTES
DE LA DONACIÓN DE VIVO
5. RESULTADOS EN GRANDES SERIES
DE LA DONACIÓN DE VIVO
6. CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIÓN
DE VIVO
7. DONACIONES ABO INCOMPATIBLES
8. DONACIONES CON PRUEBA CRUZADA POSITIVA

9. SELECCIÓN DEL DONANTE

10. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL POSIBLE


DONANTE

11. ESTUDIO INMUNOLÓGICO DE LA PAREJA


DONANTE-RECEPTOR

12. INMUNOSUPRESIÓN DEL RECEPTOR


DE DONANTE VIVO

13. LEGISLACIÓN ESPAÑOLA


SOBRE EL TRASPLANTE CON DONANTE VIVO

14. SEGUIMIENTO DEL DONANTE VIVO A CORTO,


MEDIO Y LARGO PLAZO
15. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

-857-
Nefrología al día

1. ¿ES NECESARIA LA DONACIÓN DE VIVO?


Según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), España es
el primer país en donaciones y trasplantes renales de cadáver por millón de
habitantes (figura 1).

Sin embargo, el número de donantes por traumatismo craneoencefálico,


como consecuencia de accidentes de tráfico, ha caído drásticamente en los
últimos años en España, donde ha pasado de ser del 43% en 1992 al 8% en
2008. Ello ha conllevado la necesidad de aumentar los donantes cadáver por
otras vías, de las que la más importante es la de los donantes con criterios
ampliados (edad avanzada, antecedentes de hipertensión arterial o diabetes
mellitus, etc.) (v. cap. 40), que permiten trasplantar a los receptores de mayor
edad, pero los receptores más jóvenes lo tienen difícil para trasplantarse de
forma temprana con un donante cadáver. Especialmente por este motivo, la
ONT, las organizaciones autonómicas y los centros de manera individualizada
han apostado de forma abierta por la promoción de la donación de vivo.

2. SITUACIÓN MUNDIAL DE LA DONACIÓN DE VIVO


La donación de vivo está contemplada de forma muy distinta en los países
de nuestro entorno. En Europa es más alta en los países nórdicos, el Reino
Unido y Holanda, donde representa entre el 20 y el 45% del total de dona-
ciones. Toda la zona del sur de Europa, excepto Grecia (45%), presenta un
bajo porcentaje de donación de vivo (1-10%). Otras zonas donde la dona-
ción de vivo ha sido intensamente promocionada son Estados Unidos, Aus-

50 46
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
EE.UU. CAN AUS GRE POL ITA SUI HUN RU FRA ET SK POR ESP
2003 2004 2005 2006 2007

Figura 1
Actividad de trasplantes renales de cadáver en el mundo (por millón de habitan-
tes), 2003-2007. ET: Eurotransplant; SK: Escandinavia.

-858-
Trasplante renal de donante vivo

tralia y Canadá (35-45% de sus donaciones). Tras el impulso dado a la do-


nación de vivo en España, hemos pasado en la última década de un 1 a un
7% del total de donaciones.

3. TIPOS DE DONANTE VIVO


La donación de vivo puede dividirse en dos tipos principales:
฀ Donación directa. Entre donante y receptor existe un vínculo afectivo y
el donante sabe perfectamente a quién va dirigida su donación. A su
vez, se puede dividir en 3 grandes categorías:
– Familiares genéticamente relacionados: donación de padres a hijos,
entre hermanos, hijos a padres, etc.
– Familiares genéticamente no relacionados: matrimonios, parejas de
hecho, padres adoptivos, cuñados, etc.
– No familiares: amistades.
฀ Donación indirecta. No existe vínculo afectivo entre donante y receptor
y, en la mayoría de las ocasiones, no llegan a conocerse. También tiene
distintas categorías o tipos:
– Intercambio de donantes o trasplante cruzado. Se produce cuando
entre el donante y el receptor iniciales no existe compatibilidad de
grupo sanguíneo o existe una prueba cruzada positiva. Ello lleva a
que se busque a otra pareja en condiciones similares y se haga el
trasplante intercambiando donantes entre ambas parejas. Puede ha-
cerse el intercambio múltiple entre más de dos parejas.
– Intercambio con la lista de donante cadáver. Se realiza cuando existe
incompatibilidad de grupo entre la pareja inicial y para solucionar el
problema el donante realiza la donación al receptor más compatible
de la lista de espera de donante cadáver. El receptor inicial recibe por
ello prioridad total en la lista de espera de donante cadáver y accede
al primer riñón compatible que se genere en ella.
– Donante altruista. Una persona por motivos totalmente altruistas
cede uno de sus riñones a la sociedad sin conocer a la persona a la
que le será implantado dicho riñón. La asignación viene dada por la
ONT, que designa al receptor más adecuado atendiendo a un siste-
ma de puntuaciones.
– Donante legalmente retribuido. Por motivos de precariedad econó-
mica el donante vende uno de sus riñones a un receptor determina-
do. Esta posibilidad no está contemplada en España y está des-
aconsejado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que
puede subyacer un interés económico ilícito. Con todo, es un proce-
so legal en algunos países.
– Comercio ilegal de órganos. Supone la extracción forzada y no vo-
luntaria de uno o más órganos de un donante. Tiene toda la condena
moral y legal de la sociedad en su conjunto.

-859-
Nefrología al día

4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA DONACIÓN


DE VIVO
La donación de vivo presenta numerosas ventajas. Entre las más importan-
tes cabría citar las siguientes:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
bral es un proceso que genera numerosos trastornos que pueden aca-
rrear lesiones en el injerto, ya que activa citocinas que incrementan la
posibilidad de rechazo agudo y aumenta las lesiones de la isquemia y
reperfusión. Por otro lado, genera trastornos hipofisarios, hipotalámicos
y edema cerebral, que van a desencadenar alteraciones físicas e inmu-
nológicas en el injerto (figura 2).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
el tiempo que se considere necesario para asegurar su total viabilidad.
Asimismo, para poder llegar a ser donante vivo hay que tener muy po-
cos trastornos asociados.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
donante cadáver (1,5 h frente a 18 h).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
y receptor, como en el caso de hermanos idénticos, y es también muy
adecuada la que existe entre padres e hijos y hermanos semiidénticos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
receptor, ya que existe una fecha conocida y programada de trasplante.
฀ ฀ ฀trasplante anticipado. Dicho concepto se refiere al trasplan-
te que se realiza sin mediar tratamiento sustitutivo previo con diálisis. Los
mejores resultados se obtienen cuando el receptor ha pasado menos de

Activación
Edema cerebral
de citocinas

Rechazo agudo Liberación


de catecolaminas

Daños por isquemia Diabetes insípida Vasoconstricción


reperfusión Lesión hipotalámica Lesión endotelial

Figura 2
Esquema de las consecuencias de la muerte cerebral.

-860-
Trasplante renal de donante vivo

6 meses en tratamiento sustitutivo con diálisis. A partir de aquí disminuye


de forma significativa la supervivencia del paciente y del injerto.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
tiempo de espera hasta el trasplante y, al mismo tiempo, ejerce un be-
neficio indirecto para aquellos receptores que no disponen de un do-
nante vivo.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
aumenta la autoestima del donante y le proporciona claras ventajas de
tipo psicológico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
podido permanecer encubiertas hasta estadios más avanzados. Esto
es especialmente importante en enfermedades neoplásicas y en la de-
tección de enfermedades renales con carácter familiar.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
la de cadáver, tanto en supervivencia del paciente como del injerto.

En cuanto a los inconvenientes de la donación de vivo, las más importantes


son las siguientes:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
1/3.500, hecho que debe estar claramente advertido antes de realizar
la donación.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
será de causa respiratoria, seguida de sangrados quirúrgicos e infec-
ciones de herida quirúrgica y del tracto urinario. También se han descri-
to laceraciones esplénicas y trombosis venosas profundas que pueden
ocasionar un tromboembolismo pulmonar.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
que ello no debe ocasionarle ningún problema, el riñón residual está
expuesto a traumatismos, tumores, etc.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
donación, y el que rehúsa serlo se expone a trastornos psicológicos
derivados de su negativa.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de tipo económico durante el tiempo que dure su baja laboral.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ción general de presentar insuficiencia renal crónica terminal ni que la
donación aumente de forma significativa sus cifras de presión arterial.

5. RESULTADOS EN GRANDES SERIES


DE LA DONACIÓN DE VIVO

La donación de vivo ofrece mejores resultados que la donación de cadáver,


lo que se ha podido apreciar en todas las grandes series que han compara-
do ambos grupos de pacientes (tabla 1).

-861-
Nefrología al día

Tabla 1
Datos de supervivencia de injertos y pacientes en Europa
y Estados Unidos
Paciente Injerto
Supervivencia a los 10 años TRV (%) TRC (%) TRV (%) TRC (%)
Estados Unidos 77 64 58 45
Europa 85 72 55 48
Cataluña 93 80 58 49
TRC: trasplante renal de donante cadáver; TRV: trasplante renal de donante vivo.

6. CONTRAINDICACIONES DE LA DONACIÓN
DE VIVO
Son contraindicaciones absolutas:
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de un fármaco para su tratamiento.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2
).
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
función renal.
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฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Son contraindicaciones relativas:


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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 2
.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

7. DONACIONES ABO INCOMPATIBLES


Actualmente se trata de un procedimiento ampliamente difundido en Japón
y en progresivo crecimiento, tanto en Estados Unidos como en Europa. El

-862-
Trasplante renal de donante vivo

trasplante ABO incompatible es posible siempre que el título de isoaglutini-


nas frente al donante sea muy bajo. Al tratarse de anticuerpos naturales, la
mayoría de los individuos presentan títulos más o menos elevados, pero
raramente lo suficientemente bajos para proceder al trasplante de forma
inmediata. Es preciso establecer un tratamiento inmunomodulador que per-
mita reducir la tasa de isoaglutininas hasta el nivel de seguridad, y de forma
paralela evitar que se vuelvan a sintetizar de inmediato. También habrá que
administrar una inmunosupresión potente para evitar el rechazo mediado
por anticuerpos (v. cap. 43).

Las experiencias iniciales, especialmente en Japón, utilizaban plasmaféresis


y esplenectomía, además de inmunosupresión convencional. En Europa se
ha desarrollado una técnica de inmunoadsorción específica con columnas
de policarbonato rellenas de sefarosa con los trisacáridos del grupo A o B
ligados a su superficie (Glycosorb®). Esta técnica sustituye eficazmente a la
plasmaféresis. Por otra parte, los grupos americanos han demostrado que
el tratamiento con rituximab puede sustituir eficazmente a la esplenectomía.
El proceso de inmunomodulación se completa con la administración de in-
munoglobulinas intravenosas y un esquema inmunosupresor que incluya
ácido micofenólico, inhibidor de la calcineurina, corticosteroides y anticuer-
pos antilinfocitarios.

Los protocolos europeos basados en inmunoadsorción específica y rituxi-


mab establecen que el tratamiento debe iniciarse entre 1 y 4 semanas an-
tes de la fecha estimada para el trasplante. Las sesiones de inmunoadsor-
ción específica se repetirán las veces que sea necesario antes del
trasplante hasta alcanzar un título de isoaglutininas (IgG e IgM) por debajo
de 1/8. Será necesario determinar isoaglutininas en las 3 semanas siguien-
tes al trasplante y realizar inmunoadsorción específica si fuera necesario.
Por lo general son necesarias 4 sesiones antes del trasplante y otras 3
después, aunque la variabilidad entre individuos es enorme.

Cuando los títulos de isoaglutininas son muy elevados, es muy probable


que la desensibilización, independientemente de si se realiza con plas-
maféresis o inmunoadsorción específica, sea inefectiva. Como norma
orientativa, títulos superiores a 1/256 o 1/512 son predictivos de mala
respuesta al tratamiento y aconsejan descartar el trasplante ABO incom-
patible.

El rechazo agudo mediado por anticuerpos puede aparecer en las prime-


ras semanas de evolución. Transcurridas 2 o 3 semanas, muchos pacien-
tes presentan elevación de títulos de forma espontánea, sin sufrir rechazo
humoral. Este hecho, parecido a un fenómeno de acomodación, queda
claramente plasmado con la detección de C4d en las biopsias de protoco-
lo de estos pacientes, en ausencia de rechazo agudo.

-863-
Nefrología al día

A largo plazo, los resultados de supervivencia del paciente y del injerto en


receptores de trasplantes de donante vivo ABO incompatible son similares
a los de los receptores ABO compatibles.

8. DONACIONES CON PRUEBA CRUZADA POSITIVA


En general, se considera una contraindicación para el trasplante la presen-
cia de prueba cruzada positiva actual por citotoxicidad directa, ante el ele-
vado riesgo de rechazo humoral precoz (v. cap. 39). Por ello, se recomienda
realizar un tratamiento de desensibilización. La investigación de anticuerpos
específicos de donante por fase sólida permite determinar mejor si hay an-
tígenos específicos contra el donante (single antigen).

Actualmente es posible realizar trasplantes a pacientes con anticuerpos es-


pecíficos de donante y prueba cruzada positiva utilizando técnicas de desen-
sibilización. Existen diversos protocolos de desensibilización, que general-
mente suelen emplear plasmaféresis o inmunoadsorción en combinación
con inmunoglobulinas intravenosas en diversas dosis y frecuencias. En los
últimos años se ha popularizado el uso de rituximab para mejorar la eficacia
del tratamiento.

9. SELECCIÓN DEL DONANTE


Los candidatos a donante vivo deben cumplir ciertos requisitos:
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
los riesgos y beneficios.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Cuando existe más de un donante potencial y alguno de ellos es hermano del


receptor, la tipificación HLA es especialmente importante, puesto que la mejor
opción sería el hermano HLA idéntico. De no haber ningún hermano HLA idén-
tico (o haber más de uno) deberán tenerse en cuenta también otros factores,
como la edad, el parentesco y el grado de motivación. En general se prefiere a
los donantes no demasiado jóvenes (mayores de 30 años) o demasiado an-
cianos (menores de 65 años). Cuando el trasplante es entre cónyuges, los re-
sultados de supervivencia son similares a los de los donantes genéticamente
relacionados (excepto en el caso de los hermanos HLA idénticos), por lo que
debe dárseles la misma consideración que a los padres o hermanos.

Es obligatorio realizar alguna de las entrevistas con el candidato a donante


de manera individual y con la máxima confidencialidad, para que pueda

-864-
Trasplante renal de donante vivo

expresar de forma libre su verdadera disposición a la donación y, en el caso


de que se detecten dudas sobre su motivación o excesiva presión familiar,
se le debe ayudar a reconsiderar su decisión.

10. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL POSIBLE


DONANTE

El procedimiento inicial contempla la valoración inmunológica (grupo ABO,


compatibilidad HLA y, en pacientes de riesgo inmunológico, una prueba cru-
zada inicial), historia clínica, exploración física y analítica general de sangre y
orina. Algunos centros incluyen en esta primera etapa una ecografía abdomi-
nal y una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Con esta evaluación inicial
suelen descartarse muchos posibles donantes, tanto por problemas inmuno-
lógicos como médicos. Una vez superada satisfactoriamente esta etapa inicial
se procede a completar la evaluación del donante. En la tabla 2 se resume un
esquema habitualmente empleado en la valoración clínica del donante.

El estudio nefrourológico es un aspecto esencial. Debemos asegurarnos de


que el donante tiene una función renal normal, ausencia de proteinuria, se-

Tabla 2
Parámetros clínicos y estudios complementarios que evaluar
en la donación de vivo
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
BUN: nitrógeno ureico en sangre; PSA: antígeno específico prostático; RM: resonancia
magnética; TC: tomografía computarizada; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.

-865-
Nefrología al día

dimento de orina sin anomalías, y carece de historia de infecciones urinarias


de repetición o litiasis renal.

La función renal debe determinarse simultáneamente por varias técnicas:


filtrado glomerular estimado (fórmula MDRD) y aclaramiento de creatinina en
orina de 24 horas. En donantes con filtrado glomerular en el límite bajo debe
estimarse el filtrado glomerular por métodos isotópicos. Deben rechazarse
los donantes con filtrado glomerular inferior a 80 ml/min.

Otro aspecto esencial es el estudio de imagen de los riñones. Actualmente la


técnica de preferencia es la angiotomografía computarizada, en combinación
con radiografía de abdomen, que permiten, en una sola exploración, estudiar
la morfología de los riñones, arterias y venas y finalmente la vía excretora.

11. ESTUDIO INMUNOLÓGICO DE LA PAREJA


DONANTE-RECEPTOR

El estudio inmunológico comprende la tipificación HLA, la determinación de


anticuerpos antilinfocitarios y la prueba cruzada.

De acuerdo con el número de candidatos a la donación y a los factores de


riesgo inmunológicos deberá procederse de distinta forma: cuando el nú-
mero de candidatos es elevado (más de tres), debe realizarse en primer lu-
gar la tipificación HLA y, una vez descartados los menos compatibles, pro-
ceder con el resto del estudio inmunológico.

Se consideran factores de riesgo inmunológico los siguientes:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
esposo.

En pacientes sin factores de riesgo inmunológicos:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
específicos de donante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
recta y citometría de flujo).

En pacientes con factores de riesgo inmunológicos:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ta y citometría de flujo) y análisis de anticuerpos específicos de donante.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-866-
Trasplante renal de donante vivo

12. INMUNOSUPRESIÓN DEL RECEPTOR


DE DONANTE VIVO

No existe un protocolo de inmunosupresión específico para el trasplante de


donante vivo, pero teniendo en cuenta la compatibilidad inmunológica, la
edad, la mínima lesión isquémica y la ausencia de alteraciones nefrológicas
en el donante, debe diseñarse un régimen inmunosupresor que permita
optimizar al máximo la función renal.

En pacientes sin factores de riesgo inmunológico se aconseja utilizar


un esquema inmunosupresor cuádruple con un inhibidor de la calcineuri-
na (generalmente tacrolimus), ácido micofenólico, prednisona e inducción
con anticuerpos anti-CD25 (basiliximab). El tratamiento suele iniciarse tres
días antes del trasplante (tacrolimus y ácido micofenólico). Los corticoste-
roides deberían retirarse antes de finalizar el primer año, aunque no existe
una estrategia más efectiva que otra. También se están utilizando inhibi-
dores de la molécula diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR), siroli-
mus y everolimus, en sustitución del ácido micofenólico, con resultados
similares.

En pacientes con factores de riesgo inmunológico debería administrarse


inducción con anticuerpos antitimocíticos en lugar de basiliximab. Reciente-
mente también se viene empleando rituximab, aunque todavía no hay datos
que permitan asegurar su eficacia en este tipo de pacientes.

En receptores de riñón de hermano HLA idéntico se puede prescindir de los


corticosteroides de forma rápida (1 semana) y retirar progresivamente el
anticalcineurínico a los 6 meses del trasplante.

13. LEGISLACIÓN ESPAÑOLA SOBRE EL TRASPLANTE


CON DONANTE VIVO

La regulación legal de las donaciones y trasplantes renales procedentes de


donantes vivos se establece en la Ley 30/1979, de 27 de octubre de 1979,
y en el Real Decreto 2070/1999, de 4 de enero de 2000. Este marco legal
establece los requisitos esenciales que deben concurrir en el donante y en
el centro donde se vaya a realizar el trasplante.

Algunos aspectos esenciales son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
para ello.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
tales y de un estado de salud adecuado.

-867-
Nefrología al día

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
de su decisión, debiendo otorgar su consentimiento de forma expresa,
libre, consciente y desinteresada.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
ficiencias psíquicas, enfermedad mental o cualquier otra causa, no
puedan otorgar su consentimiento en la forma indicada. Tampoco po-
drá realizarse la extracción de órganos a menores de edad, aun con el
consentimiento de los padres o tutores.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
cuando por cualquier circunstancia pudiera considerarse que media
condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
do deberá otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez
encargado del Registro Civil.

14. SEGUIMIENTO DEL DONANTE VIVO A CORTO,


MEDIO Y LARGO PLAZO

Aunque la nefrectomía no supone un riesgo para la salud del donante, es


recomendable establecer un seguimiento para confirmar que la función re-
nal se recupera de forma adecuada y se mantiene normal a largo plazo. Por
otra parte, es especialmente recomendable detectar precozmente los fac-
tores de riesgo (hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes mellitus, etc.)
que pudieran aparecer en el futuro, para prevenir complicaciones de la fun-
ción renal.

Se recomienda una primera visita dentro de las primeras semanas tras el


alta hospitalaria, seguida de otros controles clínicos y de la función renal a
los 3 y 6 meses, y posteriormente de forma anual.

Habitualmente la función renal se recupera de forma rápida (días o sema-


nas), pero en algunos casos se necesitan meses hasta alcanzar el nivel ba-
sal. En general, el riñón remanente crece en tamaño y en función (hiperpla-
sia vicariante) y compensa hasta un 70-80% el valor de función renal previo
a la extracción.

La incidencia de insuficiencia renal en donantes de vivo es muy baja, aunque


se estima que hay más casos de los públicamente informados. Un estudio
de la Universidad de Minnesota demuestra que la incidencia de insuficiencia
renal crónica en los donantes es inferior a la de la población general.

Se acepta que los donantes tienen una incidencia algo mayor de hiperten-
sión arterial que la población general, y es posible que una incidencia tam-

-868-
Trasplante renal de donante vivo

bién algo mayor de episodios de preeclampsia en mujeres monorrenas


posdonación.

15. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


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de donante vivo da mejores resultados que el trasplante renal de do-
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for live donor renal transplantation. Transplant Proc 2005;37:3673-5.
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group antibodies. Transfusion 2006;46:1568-75.
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tality in 1022 consecutive living donor nephrectomies: benefits of a living
donor registry. Transplantation 2009;88:1273-9.

-869-
Nefrología
al día
Capítulo 49
Trasplante de riñón y páncreas
José Manuel González-Posada Delgado, Mercedes Cabello Díaz,
María José Ricart Brulles

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

1. INTRODUCCIÓN
2. OPCIONES QUIRÚRGICAS

3. SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE


4. SELECCIÓN DEL DONANTE

5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCREÁTICO
6. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE RIÑÓN
Y PÁNCREAS
7. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO PANCREÁTICO
Y RENAL

8. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE


9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
La nefropatía diabética es la primera causa de inicio de tratamiento sustitu-
tivo por insuficiencia renal crónica terminal. Aunque el riesgo de insuficiencia
renal crónica terminal es mayor en la diabetes tipo 1, la alta prevalencia de
diabetes tipo 2 hace que ésta contribuya a un mayor porcentaje de pacien-
tes con insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía diabética.

La incidencia de diabetes tipo 1 varía según los países y regiones. Esta inci-
dencia es mínima (< 1/100.000/año en menores de 14 años) en países
como China, Venezuela, Perú y Pakistán, y máxima (> 20/100.000/año en
menores de 14 años) en otros como Finlandia, Suecia, Portugal, Noruega,
Canadá o Reino Unido, con un incremento del 3-5% anual. Por otra parte,

-871-
Nefrología al día

una baja incidencia de insuficiencia renal crónica terminal secundaria a dia-


betes tipo 1 (< 5 pacientes por millón de habitantes) se ha informado en
Bélgica, Australia y Nueva Zelanda; intermedia (5-10 pacientes por millón
de habitantes) en Austria, España (Cataluña), Noruega y Holanda, y alta
(> 10 pacientes por millón de habitantes) en Dinamarca, Estados Unidos,
Finlandia, Suecia y Reino Unido. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia
renal crónica terminal secundaria a diabetes tipo 1 está disminuyendo gra-
cias al mejor control glucémico, lipídico, de la presión arterial, etc. De los
pacientes diabéticos que inician tratamiento sustitutivo, el porcentaje de
diabéticos tipo 1 varía entre el 20 y el 50%. En algunos países escandina-
vos, la alta incidencia de diabetes tipo 1 hace que la proporción entre diabé-
ticos tipo 1 y 2 en tratamiento sustitutivo sea del 50%.

Actualmente, el trasplante pancreático es la única opción terapéutica que


permite mantener al paciente euglucémico sin riesgo de hipoglucemia
grave. La supervivencia del paciente diabético con insuficiencia renal cró-
nica en diálisis se incrementa tras el trasplante renal, y aunque asociar un
trasplante de páncreas incrementa el riesgo de morbimortalidad precoz
postrasplante, sus ventajas a largo plazo parecen claras. Los beneficios
esperados del trasplante de páncreas, además de un aumento en la su-
pervivencia del paciente y mejor calidad de vida, son la normalización de
la glucemia y la cifras de hemoglobina A1c sin necesidad de insulina, y
mejor control lipídico y de la presión arterial, que podría ralentizar y a ve-
ces revertir las lesiones microangiopáticas y macroangiopáticas, y reducir
con ello el riesgo cardiovascular.

2. OPCIONES QUIRÚRGICAS
Se describen en la tabla 1. En relación con la función renal del receptor y
momento del trasplante de páncreas, se han definido 3 opciones:

Tabla 1
Opciones quirúrgicas del trasplante de páncreas
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฀ ฀

-872-
Trasplante de riñón y páncreas

฀ Trasplante simultáneo de riñón y páncreas, para pacientes con diabetes


tipo 1 e insuficiencia renal crónica terminal (puede realizarse de forma
preventiva antes de iniciar la diálisis).
฀ Trasplante de páncreas tras trasplante renal, para los que han recibido
un trasplante renal previo.
฀ Trasplante de páncreas aislado en pacientes sin nefropatía previa.

La derivación del páncreas exocrino puede ser:


฀ Entérica, con anastomosis terminolateral de segmento duodenal do-
nante a intestino delgado del receptor (intraperitoneal). A su vez, en la
derivación entérica la anastomosis venosa puede ser sistémica, a ve-
nas ilíacas, o portal, a vena mesentérica inferior del receptor.
฀ Vesical, mediante pancreatoduodenocistostomía, normalmente extra-
peritoneal.

El trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación entérica y


anastomosis venosa sistémica es la opción quirúrgica mas utilizada en la
actualidad. Las ventajas, en el paciente con insuficiencia renal crónica ter-
minal, sobre el trasplante de páncreas tras trasplante renal son su realiza-
ción en un único acto quirúrgico y, si funcionan ambos injertos al año, una
mayor supervivencia del paciente y del injerto renal a largo plazo. Por el
contrario, el trasplante de páncreas tras trasplante renal, sobre todo si el
trasplante renal se realiza de donante vivo, permite una menor exposición a
la diálisis y un menor riesgo de muerte del paciente a corto plazo. La deriva-
ción entérica tiene como ventajas la menor tasa de complicaciones urológi-
cas, infecciones urinarias, problemas metabólicos (acidosis grave) y pan-
creatitis, y como inconvenientes que las complicaciones quirúrgicas son
más graves, así como la imposibilidad de monitorizar la amilasuria para el
diagnóstico de rechazo del injerto. El drenaje portal parece más fisiológico y
se reduce la hiperinsulinemia, pero su ventaja en los resultados está por
demostrar.

3. SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE


Los criterios de selección del paciente candidato a trasplante simultáneo de
riñón y páncreas universalmente aceptados son, además de los del tras-
plante renal: diabetes mellitus tipo 1 con insuficiencia renal crónica terminal
(se puede realizar antes del inicio de la diálisis), edad menor de 50 años
(opcionalmente puede valorarse una mayor edad), ausencia de cardiopatía
isquémica, y ausencia de úlceras isquémicas activas. Las amputaciones, la
amaurosis y la neuropatía autonómica no contraindican el trasplante, aun-
que conllevan mayor morbimortalidad. En casos excepcionales pude ofer-
tarse esta opción a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siempre que lle-
ven varios años en tratamiento con insulina, no tengan sobrepeso y las

-873-
Nefrología al día

cifras de péptido C no sean muy elevadas. Los resultados son similares a


los de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

En la evaluación, además de las pruebas requeridas para el trasplante renal,


se precisa una valoración cardiológica más exigente para descartar cardio-
patía coronaria (mibidipiridamol, ecocardiografía de esfuerzo con dobutami-
na o dipiridamol) y/o coronariografía, así como una evaluación de sector
arterial aortoilíaco mediante técnicas de imagen (angiotomografía computa-
rizada o arteriografía).

Una vez aceptado el paciente, el trasplante se realiza con compatibilidad


ABO y prueba cruzada negativa, sin esperar compatibilidad HLA, para
acortar los tiempos de isquemia. No obstante, una mejor compatibilidad DR
se ha asociado con mejor supervivencia.

Las indicaciones del trasplante de páncreas tras trasplante renal son:


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
creatinina > 40 ml/min).
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
glomerular muy baja) deberían biopsiarse, pero no parecen buenos
candidatos.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
requeridos para el trasplante simultáneo de riñón y páncreas.

Las indicaciones del traplante de páncreas aislado según la American Dia-


betes Association son:
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
hiperglucemia, cetoacidosis).
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insulina.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
agudas.

4. SELECCIÓN DEL DONANTE


Una adecuada selección del donante es fundamental para optimizar los re-
sultados. Los criterios de selección del donante de páncreas son, además
de los de donante renal (ausencia de neoplasia, enfermedad infecciosa ac-
tiva transmisible al receptor, etc.), edad entre 10 y 50 años, y ausencia de
obesidad (índice de masa corporal < 30 kg/m2) y pancreatitis aguda activa o
crónica. Las contraindicaciones son: historia de diabetes mellitus (tipo 1,
tipo 2 o gestacional), cirugía pancreática previa, traumatismo pancreático,
abuso crónico de alcohol, hipotensión o hipoxemia prolongada con reper-

-874-
Trasplante de riñón y páncreas

cusión analítica renal, hepática y/o pancreática, y edema o infiltración grasa


grave del páncreas (observada durante la extracción). Son factores de ries-
go de fallo de función primaria del páncreas las transfusiones masivas pre-
extracción, la esplenectomía previa y la estancia prolongada en unidad de
vigilancia intensiva del donante.

5. TRATAMIENTO EN EL TRASPLANTE
RENOPANCREÁTICO

El tratamiento inmunosupresor es similar al del trasplante renal, aunque,


dada la mayor frecuencia de rechazo en el trasplante simultáneo renal y
pancreático, con más frecuencia se utiliza una terapia más agresiva. Nor-
malmente se emplea inducción con anticuerpos policlonales (antitimocitos y
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
asociada a un anticalcineurínico (ciclosporina A/tacrolimus), preferentemen-
te tacrolimus, micofenolato mofetil o sódico (Myfortic®). La utilización de los
anticuerpos monoclonales anti-CD25 como inducción, así como el uso de
tacrolimus, micofenolato mofetil o sódico y prednisona sin inducción ha
ofrecido buenos resultados. La supresión de esteroides a los 3 o 6 meses
no repercute en los resultados.

En el momento del trasplante y durante un período variable, los pacientes


reciben profilaxis antimicrobiana:
฀ Antibacteriana, generalmente con cefalosporinas (cefotaxima, cefazoli-
na y/o vancomicina).
฀ Antifúngica con fluconazol.
฀ Antivírica con ganciclovir/valganciclovir y trimetoprima-sulfametosazol
como en el trasplante renal.

Algunos centros utilizan profiláxis antitrombótica (del injerto o venosa pro-


funda) con heparina de bajo peso molecular y/o ácido acetilsalicílico. Si bien
la heparina de bajo peso molecular no es universalmente utilizada, el mayor
riesgo de pancreatectomía como consecuencia de trombosis del injerto
frente al riesgo de sangrado hace aconsejable su uso.

6. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE RIÑÓN


Y PÁNCREAS

Las complicaciones del trasplante simultáneo de riñón y páncreas contribu-


yen al aumento de la estancia media hospitalaria y de la morbimortalidad
cuando se compara con el trasplante renal. Pueden clasificarse en médi-
cas y quirúrgicas y, según el momento de aparición, en precoces y tardías
(tabla 2).

-875-
Nefrología al día

Tabla 2
Principales complicaciones del trasplante renopancreático
฀ ฀ ฀ ฀
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*Varían según la derivación sea entérica o vesical.

En el del trasplante simultáneo de riñón y páncreas la incidencia de rechazo


agudo del injerto ha disminuido con los nuevos protocolos inmunosupre-
sores (15-40%). Cuando ocurre, se produce en más del 50% de los casos
en el injerto renal, en el 30% en ambos injertos y en menos del 10% sólo en
el páncreas. Ello es importante porque la monitorización de la diuresis y la
creatinina plamática, junto con la biopsia renal, pueden facilitar el diagnósti-
co precoz en la mayoría de los casos. El rechazo aislado del páncreas en el
trasplante simultáneo de riñón y páncreas, en el de páncreas tras trasplante
renal o en el de páncreas aislado representa un problema diagnóstico, ya
que al actuar contra el tejido acinar, la hiperglucemia es un signo tardío. El
aumento de amilasemia es muy sensible pero poco específico, y la reduc-
ción de la amilasuria no puede realizarse en la derivación entérica, siendo el
incremento de la lipasa plasmática un signo más especifico. La biopsia pan-
creática es el método diagnóstico de elección, pero no está exenta de ries-
gos. El tratamiento es similar al del rechazo del injerto renal, aunque es más
frecuente la necesidad de administrar anticuerpos antilinfocitarios o anti-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀

Las infecciones son más frecuentes y graves que en el trasplante renal. No


son infrecuentes las bacteriemias por microorganismos grampositivos y
gramnegativos, debidos a catéteres centrales, sonda urinaria e infección de
la herida quirúrgica, como en el trasplante renal. En la derivación entérica,
las infecciones intraabdominales precoces pueden ser difusas (peritonitis) o

-876-
Trasplante de riñón y páncreas

localizadas (abscesos) y se asocian con frecuencia a otras complicaciones


(trombosis, fuga o fístula pancreática y pancreatitis), y los gérmenes que se
aíslan con más frecuencia son los estafilococos, los enterococos, los micro-
organismos gramnegativos y las candidas. La presentación clínica puede
variar desde molestias abdominales inespecíficas a signos de peritonitis.
Las infecciones requieren tratamiento con antibióticos de amplio espectro y
punción-drenaje o abordaje quirúrgico. La infección por citomegalovirus
puede producir pancreatitis del injerto, fuga pancreática por afectación del
segmento duodenal del donante o perforación intestinal. El diagnóstico y
tratamiento, en todos los casos, debe ser precoz y agresivo.

Las complicaciones quirúrgicas más graves son, sin duda, la trombosis


del injerto, la fuga pancreática y la fístula pancreática, y contribuyen a un
alto porcentaje de las pérdidas del páncreas. Las trombosis del injerto sue-
len ser venosas, y están relacionadas, si son precoces, más que con la
técnica quirúrgica, con edema pancreático, alteraciones de la microcircula-
ción y estados de hipercoagubilidad, mientras que si son más tardías se
asocian a rechazo. La profilaxis con anticoagulación y manejo cuidadoso
del injerto tanto en la extracción, como en la cirugía de banco o en el im-
plante es la mejor forma de evitarlas. Si son completas requieren trasplan-
tectomía para evitar un síndrome tóxico, a veces con coagulación intravas-
cular diseminada. Las fugas y fístulas pancreáticas suelen deberse a
problemas en la técnica quirúrgica, rechazo agudo, pancreatitis, duodenitis
por reperfusión y/o infección por citomegalovirus. Las leves, en la deriva-
ción vesical, pueden tratarse de forma conservadora. Las que aparecen en
la derivación entérica requieren cirugía urgente. Son complicaciones uroló-
gicas que aparecen en la derivación vesical la pancreatitis por reflujo que
suele resolverse mediante sondaje vesical, la hematuria grave, y la uretritis y
la estenosis ureteral por irritación continua del epitelio uretral debida a las
enzimas pancreáticas.

La hemorragia intraabdominal suele deberse a la cirugía o a la anticoagula-


ción. Si tras corregirse el trastorno de la coagulación persiste, es necesaria la
relaparotomía. El sangrado gastrointestinal manifestado por melenas no es
infrecuente, y en la mayoría de los casos responde a medidas conservado-
ras. De persistir durante varios días con repercusión en el hematocrito o alte-
ración hemodinámica está indicada una valoración endoscópica alta (gas-
troscopia) o baja (colonoscopia) para descartar lesiones sangrantes. Si las
pruebas son normales puede requerirse una revisión quirúrgica. El sangrado
gastrointestinal que aparece precozmente suele estar relacionado con la ci-
rugía y más raramente deberse a úlcera gástrica o duodenal o a angiodispla-
sia intestinal. El sangrado tardío suele ser consecuencia de úlceras isquémi-
cas en el segmento duodenal, infección por citomegalovirus y rechazo
agudo o crónico del segmento duodenal. La arteriografía puede, además de
ser diagnóstica, ser terapéutica tras embolización del vaso sangrante.

-877-
Nefrología al día

La acidosis metabólica y la deshidratación se han considerado complica-


ciones metabólicas. Se deben a pérdida urinaria de secreción pancreática
en la derivación vesical. Requieren tratamiento con CO3HNa en dosis altas
por vía oral y en ocasiones ingreso hospitalario y fluidoterapia intravenosa.

La pancreatitis del injerto es una complicación frecuente en el posopera-


torio y se debe a diferentes causas. Precozmente, la lesión por preservación
(ha disminuido con la solución de Wisconsin), la manipulación o el rechazo
suelen ser la causa. Las fugas o fístulas pancreáticas producen aumento de
la amilasemia. En la derivación vesical, la retención urinaria dificulta el drena-
je exocrino y puede ocasionar pancreatitis por reflujo, lo que puede ocurrir
en la derivación entérica por estenosis en la duodenoenterostomía, o por
estenosis de la ampolla por rechazo o posbiopsia. La infección por citome-
galovirus o la trombosis pueden ser causas de hiperamilasemia. Se ha des-
crito mayor frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolis-
mo pulmonar en el trasplante simultáneo renal y pancreático frente al
trasplante renal aislado.

La hiperglucemia puede deberse a disfunción del injerto de cualquier cau-


sa, inadecuada secreción de insulina por fármacos (generalmente tacrolimus
aunque también por ciclosporina), o resistencia a la insulina por esteroides o
sobrepeso. Si bien la hipoglucemia grave es rara, pueden observarse for-
mas leves tras la ingesta de hidratos de carbono como consecuencia del la
hiperinsulinemia.

Al año del trasplante, alrededor de un 25% de los pacientes con derivación


vesical son sometidos a derivación entérica. Las causas más frecuentes
son: fístula vesical, complicaciones uretrales, hematuria grave e infecciones
urinarias de repetición.

7. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO PANCREÁTICO


Y RENAL

La supervivencia del injerto pancreático (según datos del registro americano


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
5 y 10 años, respectivamente, en el trasplante simultáneo de riñón y pán-
creas, e inferiores en el trasplante de páncreas tras trasplante renal y el
trasplante de páncreas aislado.

La supervivencia del injerto renal en el trasplante simultáneo de riñón y


฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
fras son ligeramente inferiores a las del trasplante renal aislado de donante
vivo y similares a las del trasplante renal aislado de donante fallecido. Sin
embargo, mientras que la supervivencia del injerto renal desciende poste-

-878-
Trasplante de riñón y páncreas

riormente un 5% cada año en el trasplante renal aislado de donante vivo y


en el simultáneo de riñón y páncreas, la del trasplante de donante fallecido
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
vivencia del injerto renal censurada para muerte del paciente es sólo ligera-
mente superior en el trasplante renal de donante vivo en comparación con
el trasplante simultáneo de riñón y páncreas y el trasplante renal de donan-
te fallecido, la mortalidad del paciente es un factor importante en la super-
vivencia no ajustada del injerto renal. Por otro lado, factores relacionados
con el donante (menor edad en el trasplante simultáneo de riñón y pán-
creas), el receptor (menor tiempo en diálisis en el trasplante renal de do-
nante vivo y mayor comorbilidad en el de donante fallecido) y el trasplante
(mejor compatibilidad en el trasplante de donante vivo y de fallecido, y
tiempos de isquemia más cortos en del trasplante simultáneo de riñón
y páncreas y sobre todo en el de riñón de donante vivo) influyen en la su-
pervivencia del injerto renal.

8. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE


En el trasplante simultáneo de riñón y páncreas, si bien está claro que la
supervivencia del paciente es superior al del paciente en lista de espera, las
diferencias trasplante renal de donante vivo y fallecido son menos conclu-
yentes. A corto plazo (< 5 años), aunque existe una mejor supervivencia del
paciente en el trasplante simultáneo de riñón y páncreas y en el de riñón de
donante vivo, éstas desaparecen cuando se ajustan factores relacionados
con el donante. La mortalidad en el primer año en el trasplante simultáneo
de riñón y páncreas es un 3% superior a la del trasplante renal aislado debi-
do a una mayor complejidad quirúrgica y complicaciones, infecciones y en-
fermedades cardiovasculares. Los pacientes con ambos injertos funcionan-
tes tras el primer año del trasplante presentan una mejor supervivencia a
largo plazo que los sometidos a trasplante renal de donante vivo o fallecido.
Ante estos datos parece claro que el trasplante simultáneo de riñón y pán-
creas es la opción de elección en pacientes seleccionados con diabetes
mellitus tipo 1 e insuficiencia renal crónica terminal, siendo el trasplante re-
nal de donante vivo una buena alternativa, que mejora la supervivencia si se
realiza un trasplante de páncreas posteriormente.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lic control improves long-term renal allograft and patients survival in type
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

-879-
Nefrología al día

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cuency of rejection episodes after combined kidney-pancreas trans-
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
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ving donor kidney versus simultaneous pancreas-kidney transplant in
฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀

-880-
Nefrología
al día
Capítulo 50
Resultados globales del trasplante renal
Domingo Hernández Marrero, Miguel González-Molina Alcaide

1. INTRODUCCIÓN
2. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO.
FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS
SUBORDINADAS DE LA SUPERVIVENCIA
2.1. Índices pronósticos para la supervivencia del injerto

3. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.


FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS
SUBORDINADAS DE LA SUPERVIVENCIA
3.1. Índices pronósticos de la mortalidad postrasplante
4. ASPECTOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS
DEL TRASPLANTE RENAL
5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Aunque el trasplante renal es el tratamiento de elección en los enfermos con
insuficiencia renal crónica terminal, estos pacientes presentan una elevada
mortalidad, principalmente de origen cardiovascular, con respecto a la po-
blación general. Actualmente, las principales causas de pérdida de los injer-
tos son la disfunción crónica del injerto y la muerte del paciente con injerto
funcionante. Asimismo, la mortalidad de origen infeccioso y tumoral ha au-
mentado en el contexto de una población de donantes y receptores más
envejecida. Estos hechos justifican que los excelentes resultados a corto
plazo no lleven una trayectoria paralela a medio y largo plazo. La tabla 1
muestra las tasas aproximadas de supervivencia del paciente y del injerto de
los trasplantes renales con donante fallecido, con donante de vivo y simultá-
neo renopancreático en el primer, quinto y décimo año en la era de la moder-
na inmunosupresión. Por tanto, prolongar la supervivencia del paciente y del
injerto constituye una prioridad clínica. Intervenir los factores de riesgo pre-

-881-
Nefrología al día

Tabla 1
Tasas de supervivencia del injerto (censurando para el fallecimiento
del paciente) y del paciente en las distintas modalidades de trasplante
en la era de la moderna inmunosupresión
Trasplante renal Trasplante
con donante Trasplante renal simultáneo
fallecido con donante vivo renopancreático
Supervivencia del
injerto
1 año 93 96 95
5 años 85 90 90
10 años 70 80 77
Supervivencia del
paciente
1 año 96 98 96
5 años 87 90 88
10 años 72 80 75

trasplante y postrasplante, identificar las medidas subordinadas de la super-


vivencia y aplicar índices pronósticos para predecir la supervivencia de injer-
to y paciente, pueden optimizar los resultados del trasplante.

2. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO.


FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS SUBORDINADAS
DE LA SUPERVIVENCIA

La introducción de los nuevos inmunosupresores ha permitido una excelen-


te tasa de supervivencia de los injertos en el primer año, pero existe contro-
versia a más largo plazo. Estudios observacionales de grandes registros
muestran sólo un incremento marginal de la vida real de los injertos tras-
plantados entre 1988 y 1995. Por el contrario, estudios monocéntricos más
recientes muestran que la supervivencia de los injertos ha mejorado durante
1996-2005, fruto del empleo de mofetil micofenolato y tacrolimus, que han
propiciado un descenso significativo de la tasa de rechazos agudos y una
mejoría de la función renal.

En la tabla 2 se muestran los principales factores de riesgo inmunológicos


y no inmunológicos para la pérdida de los injertos renales. El rechazo agudo
constituye un factor de riesgo de primera magnitud (v. cap. 45), en especial
si coexiste con otros factores no inmunológicos como la función renal retra-
sada o la edad avanzada del donante. A mayor número de rechazos y gra-
vedad de éstos, peor pronóstico del injerto. En cualquier caso, debemos

-882-
Resultados globales del trasplante renal

Tabla 2
Factores de riesgo inmunológicos y no inmunológicos asociados
con mayor riesgo de pérdida de los injertos renales
Factores de riesgo inmunológicos Factores de riesgo no inmunológicos
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ - ฀ ฀ ฀ -

฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -



฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀

recurrir a marcadores de supervivencia más sensibles y más precoces que


la disfunción inmunológica y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la
calcineurina para predecir la supervivencia del injerto.

La tabla 3 muestra los potenciales candidatos a marcadores subordinados


de la supervivencia del injerto renal con capacidad predictiva variable. La
elevación de las cifras de creatinina sérica se asocia con pérdida del injerto,
pero es un parámetro poco específico. El cálculo de filtrado glomerular (de
Cockroft-Gault o la fórmula MDRD) puede predecir mejor la supervivencia
del injerto. El estudio de los cambios de la función del injerto en el tiempo
representa la medida clínica óptima para estimar la supervivencia del injerto.
Un descenso del 40% en la inversa de las cifras de creatinina en el tiempo
representa un excelente predictor de la supervivencia del injerto. Asimismo,
una caída del 25% en el filtrado glomerular calculado se asocia de forma
precisa con menor supervivencia del injerto. Otros métodos más complejos,
como el uso radiofármacos (I-talamato o Cr-EDTA), también pueden ser
útiles, pero requieren un excesivo consumo de tiempo y de recursos.

Las lesiones de rechazo agudo y otros hallazgos histológicos de las biop-


sias de protocolo representan asimismo buenas medidas subordinadas de
la supervivencia del injerto. La fibrosis intersticial y el rechazo subclínico
detectados a los 3 y 6 meses postrasplante predicen el pronóstico del injer-
to, pero el carácter invasivo y la gran variabilidad interobservador pudieran
limitar la generalización de las biopsias de protocolo.

-883-
Nefrología al día

Tabla 3
Medidas subordinadas de la supervivencia del injerto
฀ Variables bioquímicas
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀(slope) ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Variables histológicas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Variables inmunológicas
฀ ฀
฀ ฀

฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ Variables clínicas
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀


฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀

La proteinuria es un marcador de lesión renal y puede representar un buen


marcador de la supervivencia del injerto en la práctica clínica. No se ha de-
mostrado la asociación entre citocinas inflamatorias o sus polimorfismos
genéticos y el pronóstico del injerto.

2.1. Índices pronósticos para la supervivencia del injerto

Actualmente, un 30-40% de los trasplantes sufren función renal retrasada, y


un 40% de los donantes presentan criterios de marginalidad (v. caps. 40 y 45).
Ambos factores impactan negativamente en la supervivencia del injerto. Por
tanto, predecir la función renal retrasada y estimar la calidad del órgano dona-
do mediante índices pronósticos puede mejorar los resultados del trasplante.

Se han desarrollado índices o nomogramas que cuantifican la probabilidad


de que se produzca función renal retrasada agrupando factores de riesgo
del donante y del receptor antes del trasplante. Sin embargo, esta predic-
ción ha sido cuestionada por la gran variabilidad en los resultados. Otros
métodos de predicción, como las redes neuronales, no identifican con cla-
ridad factores de riesgo para el retraso de la función renal.

-884-
Resultados globales del trasplante renal

La identificación de donantes con criterios ampliados puede ayudar a estimar la


supervivencia de los injertos. Existe un sistema de puntuación que permite
identificar injertos en riesgo de disfunción precoz o tardía a partir de variables
clínicas del donante (tabla 4). Una puntuación superior a 19 (grados C y D) tie-
ne un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto. Esto permite optimi-
zar la distribución de órganos procedentes de donantes marginales. Finalmen-
te, la distribución de órganos en función de características clínicas similares
entre donante y receptor puede mejorar la vida media global de los injertos.

3. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.


FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS SUBORDINADAS
DE LA SUPERVIVENCIA
Tras el trasplante está incrementada la mortalidad cardiovascular con res-
pecto a la población general por la confluencia de múltiples factores de

Tabla 4
Sistema de puntuación para la predicción del pronóstico del injerto
Factor de riesgo Puntuación
Edad del donante
30-39 5
40-49 10
50-59 15
60-69 20
> 70 25
Historia de hipertensión arterial
<6 años 2
6-10 años 3
>10 años 4
฀ ฀ ฀ 2
Aclaramiento de creatinina (ml/min)
75-99 2
50-74 3
< 50 4
Incompatibilidades HLA
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Causa de muerte por accidente vascular cerebral 3
Grado A: < 10 puntos; grado B: 10-19 puntos; grado C: 20-29 puntos; grado D: 30-39
puntos. Una puntuación > 19 tiene un impacto negativo sobre la supervivencia del injer-
to renal.
Tomada de Nyberg et al. (2003).

-885-
Nefrología al día

riesgo pretrasplante y postrasplante en el marco del tratamiento inmunosu-


presor (v. cap. 46.1). Esto condiciona progresión de la ateromatosis y desa-
rrollo de alteraciones estructurales y funcionales cardíacas. Esta elevada
mortalidad cardiovascular no se explica suficientemente bien por los factores
tradicionales de riesgo vascular y es posible que se deba a otros factores de
riesgo no tradicionales. Al mismo tiempo, la disfunción del injerto renal es
muy frecuente tras el trasplante y constituye un factor de riesgo de mortali-
dad. Estos factores deben ser implementados en la práctica clínica como
medidas subordinadas de la supervivencia en esta población.

Paralelamente, está incrementada la mortalidad infecciosa y tumoral


(v. caps. 44 y 46.3). No se conocen exactamente los mecanismos de este
fenómeno, pero una mayor inmunosupresión en el contexto de una pobla-
ción más longeva pudieran ser las responsables de tal mortalidad. Estudios
observacionales han mostrado una relación directa entre la inmunosupre-
sión acumulada y la incidencia de procesos infecciosos y tumorales, pero
otros factores de riesgo como la edad, el hábito de fumar, el antecedente
de cáncer antes del trasplante y las infecciones víricas contribuyen a esta
mayor mortalidad de origen tumoral. Por tanto, la inclusión de biomarcado-
res virológicos y tumorales debería de ser considerada para la optimización
del seguimiento postrasplante.

Las complicaciones óseas, incluidas la pérdida de masa ósea y las fractu-


ras, incrementan notoriamente la morbilidad de esta población. La osteo-
distrofia pretrasplante, la insuficiente ingesta de calcio y/o vitamina D y los
inmunosupresores son algunos de los factores involucrados en estos pro-
cesos.

Los inmunosupresores tienen un impacto negativo en la supervivencia del


paciente a través de sus efectos deletéreos sobre el perfil metabólico y
cardiovascular.

3.1. Índices pronósticos de la mortalidad postrasplante

La aplicación de índices pronósticos permite estratificar el riesgo, predecir


la mortalidad y elaborar estrategias para prolongar la supervivencia. El índi-
ce de comorbilidad de Charlson, que incluye 19 condiciones clínicas valo-
radas con una puntuación de 1-6 (tabla 5), puede ser útil para predecir la
supervivencia tras el trasplante. Una puntuación global ≥ 5 incrementa el
riesgo de mortalidad tras el trasplante. Sin embargo, este índice no incluye
condiciones comórbidas inherentes al trasplante, lo cual pudiera infraesti-
mar el riesgo. La combinación de datos perioperatorios y factores de ries-
go clásicos se ha referido como un índice pronóstico para estratificar
el riesgo postrasplante renal (bajo, medio y alto) y estimar con precisión la
supervivencia (tabla 6), pero no incluye datos evolutivos del seguimiento

-886-
Resultados globales del trasplante renal

Tabla 5
Puntuaciones asignadas a las condiciones comórbidas según el índice
de Charlson
Puntuación Condiciones comorbidas
1 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

฀ ฀ ฀
฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀

2 ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀



3 ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
6 ฀ ฀ ฀ ฀

SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Tomada de Charlson (1987).

postrasplante. Finalmente, se ha desarrollado un nuevo índice pronóstico


que combina factores clásicos de riesgo con los inherentes a la evolución
postrasplante, incluida la inmunosupresión, para obtener una puntuación
de riesgo y calcular la probabilidad de muerte en los primeros tres años
postrasplante (tabla 7 y figura 1). A título de ejemplo, una puntuación de
100, 200 y 300 correspondería a una mortalidad a los 3 años de 1,7, 4,7 y
12%, respectivamente.

4. ASPECTOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS


DEL TRASPLANTE RENAL

Las siguientes medidas en el manejo de los pacientes con trasplante renal


pueden mejorar los resultados de esta modalidad terapéutica:
฀ Individualización y/o minimización de la inmunosupresión. Redu-
cir la inmunosupresión puede ayudar a mejorar el perfil individual de
riesgo cardiovascular. La retirada de esteroides mejora las cifras de pre-

-887-
Nefrología al día

Tabla 6
Estratificación del riesgo de muerte tras el trasplante renal a partir
de variables clínicas pretrasplante y perioperatorias
Grupo de riesgo Criterio clínico
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀
*Sin condiciones comórbidas incluye ausencia de diabetes, enfermedad cardiovascular
pretrasplante, hipertrofia ventricular izquierda, calcificaciones vasculares, función renal
retrasada, alteración de la función del injerto al alta hospitalaria y tiempo en diálisis
> 48 meses.
Adaptada de Hernández et al. (2005).

sión arterial, glucemia y parámetros lipídicos con un riesgo bajo de re-


chazo agudo (10%) si los enfermos reciben tacrolimus y micofenolato.
La sustitución de un inhibidor de la calcineurina por fármacos antimolé-
cula diana de la rapamicina en mamíferos (anti-mTOR) disminuye la pre-
sión arterial y puede mejorar la función renal a través de frenar la pro-
gresión de las lesiones crónicas de la disfunción crónica del injerto. No
obstante, no se sabe exactamente en que momento de la evolución se
debe realizar esta sustitución. Los fármacos antimetabolitos como el
ácido micofenólico pueden prevenir la progresión de la disfunción cró-
nica del injerto.
฀ Control estricto de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión
arterial e hiperlipidemia. El control estricto de la cifras tensionales
(< 130/90 mmHg), especialmente en pacientes con proteinuria, puede
minimizar la comorbilidad cardiovascular postrasplante. El bloqueo far-
macológico del eje renina-angiotensina puede disminuir la proteinuria,
la presión arterial y la masa ventricular izquierda, lo que pudiera reducir
la mortalidad. Al mismo tiempo, mantener unas cifras de LDL-colesterol

-888-
Resultados globales del trasplante renal

Tabla 7
Puntuación de riesgo asignada a los datos clínicos basales y evolutivos
a partir del análisis multivariante de Cox para el cálculo de la probabilidad
de muerte en los primeros 3 años tras el trasplante renal
Factores de riesgo Puntuación asignada

฀ ฀ –
฀ 80
฀ 130
฀ ฀ 200
฀ 60
฀ ฀ ฀ ฀ 45
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 45
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 60
฀ ฀฀ ฀ ฀ ฀ ฀ 100
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ –50
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ –80
Probabilidad (muerte) = 1 – 0,993964837exp(puntuación total/100).
Adaptada de Hernández et al. (2009).

30
Porcentaje (%) de población (barras)
Probabilidad (%) de muerte (línea)

25 25

20 20

15 15

10 10

5 5

0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Puntuación de riesgo

Figura 1
Relación exponencial entre la puntuación de riesgo y la probabilidad de muerte
[P(muerte) = 1 – 0,993964837exp(puntuación total/100)] en los primeros 3 años tras el
trasplante renal (línea), y la distribución de las diferentes puntuaciones en la po-
blación trasplantada (barras). (Adaptado de Hernández y cols., 2009.)

-889-
Nefrología al día

inferiores a 100 mg/dl y triglicéridos inferiores a 200 mg/dl con estatinas


u otros hipolipidemiantes puede contribuir a este objetivo.
฀ Prevención y manejo adecuado de la diabetes postrasplante. El
control de los factores de riesgo involucrados en el síndrome metabóli-
co, incluida la obesidad, y mejorar las cifras de glucemia puede evitar
las consecuencias de esta complicación. El seguimiento de las altera-
ciones prediabéticas y evitar la administración de tacrolimus en pacien-
tes de riesgo (obesos, con infección por virus de la hepatitis C, con
antecedentes de diabetes, etc.) puede contribuir a disminuir el riesgo
de aparición de la diabetes.
฀ Monitorización estrecha de la función renal y diagnóstico precoz la
disfunción crónica del injerto. El seguimiento estrecho de la función
renal y la cuantificación de la proteinuria constituyen herramientas clíni-
cas muy útiles para predecir la supervivencia del injerto. Un descenso
de ≥ 30% en la inversa de las cifras de creatinina sérica se asocia a
pérdida de los injertos a largo plazo. La proteinuria representa un factor
independiente de riesgo de pérdida de injerto. Ante cualquier disfunción
renal mantenida debe realizarse precozmente una biopsia renal para
constatar la causa, lo que ayudará a establecer las medidas terapéuti-
cas oportunas.
฀ Manejo adecuado de la disfunción del injerto renal. La disfunción
crónica del injerto renal es una forma más de insuficiencia renal crónica
que puede progresar hasta la entrada en diálisis. Por ello, debe monito-
rizarse y tratarse acorde a las guías de práctica clínica.
฀ Cribado del cáncer y prevención de la infección. La incidencia de
cáncer, incluyendo las neoplasias cutáneas, es 2-3 veces más alta que
en la población general. La estrecha vigilancia de las neoplasias más
frecuentes (cáncer de piel, mama, pulmón, próstata y trastornos linfo-
proliferativos) durante el seguimiento puede prevenir las consecuencias
de estos tumores. En ocasiones, la sustitución del inhibidor de la calci-
neurina por fármacos anti-mTOR puede contribuir a la regresión de al-
gunas neoplasias, principalmente las cutáneas, como el sarcoma de
Kaposi.
La profilaxis universal del Pneumocistis jiroveci con cotrimoxazol y de la
infección por citomegalovirus con valganciclovir en pacientes de riesgo
ha disminuido considerablemente la mortalidad infecciosa postrasplan-
te. La monitorización del poliomavirus puede ser útil para evitar la pérdi-
da de injertos, especialmente en aquellos pacientes que han recibido
intensa inmunosupresión.
฀ Cambios en el estilo de vida. Los pacientes con trasplante se bene-
ficiarían de abandonar el hábito de fumar, hacer ejercicio regularmente
y llevar una dieta equilibrada, evitando el sobrepeso.
฀ Manejo e individualización de la inmunosupresión en pacientes
ancianos. Dado que estos enfermos reciben habitualmente donantes
con criterios ampliados, parece razonable utilizar regímenes inmunosu-

-890-
Resultados globales del trasplante renal

presores de baja toxicidad (dosis bajas de inhibidores de la calcineurina


y/o reducción de esteroides) o, en su defecto, el cambio precoz a fárma-
cos anti-mTOR. Adicionalmente, el control estricto de otros factores de
riesgo vascular pudiera prolongar la supervivencia en estos enfermos.
฀ Prevención de la enfermedad ósea postrasplante. El tratamiento
de la enfermedad ósea con bifosfonatos, vitamina D o calcio mejora la
pérdida de masa ósea, pero ninguno de estos tratamientos individual-
mente ha demostrado una reducción de la tasa de fracturas. La retirada
de los esteroides puede frenar la pérdida de masa ósea.
฀ Fomento del trasplante renal con donante vivo. El trasplante con
donante vivo mejora significativamente las tasas de supervivencia de
injerto y paciente con respecto al trasplante con donante de cadáver.
Esto es más relevante cuando el trasplante se realiza de forma anticipa-
da a la entrada en diálisis.

En resumen, los resultados del trasplante renal han mejorado notoriamente


en los últimos años, pero queda por establecer la estrategia inmunosupre-
sora idónea que prolongue las tasas de supervivencia de injerto y paciente
a más largo plazo. La individualización de la inmunosupresión, el manejo de
la disfunción crónica del injerto, la prevención de las complicaciones infec-
ciosas y tumorales, así como el adecuado tratamiento de las complicacio-
nes metabólicas, sin duda contribuirán a este objetivo. Adicionalmente, al-
canzar la tolerancia inmunológica pudiera contribuir a mejorar las tasas de
supervivencia.

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-892-
Nefrología
al día
Capítulo 51
Ajuste de fármacos en la insuficiencia
renal
María Antonia Álvarez de Lara

1. INTRODUCCIÓN
2. ANTIBIÓTICOS
3. ANTIINFLAMATORIOS
4. ANALGÉSICOS Y OPIOIDES
5. PSICOLÉPTICOS
6. PSICOANALÉPTICOS
7. OTROS PSICOFÁRMACOS
8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURÉTICOS
9. CARDIOVASCULARES
10. ENDOCRINOS
11. ANTINEOPLÁSICOS
12. ANTIRREUMÁTICOS
13. DIGESTIVOS
14. VARIOS

1. INTRODUCCIÓN
La mayoría de los fármacos y sus metabolitos se excretan por el riñón, y la
insuficiencia renal puede dar lugar a una disminución de su aclaramiento.
Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo
aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la do-
sis de un gran número de fármacos. A la cabecera del enfermo se puede
calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) con la fórmula MDRD. El ajuste
de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis (I) o redu-
ciendo la dosis (D). Es recomendable medir los niveles plasmáticos de los
fármacos en los que esto sea posible.

-895-
Nefrología al día

2. ANTIBIÓTICOS
Ajuste para insuficiencia

Antibiótico Dosis FR normal Método 100-50 ml/min


Antibacterianos
Aminoglucósidos
Amikacina 7,5 mg/kg/12 h DeI 60-90%/12 h

Gentamicina 1,7 mg/kg/8 h DeI 60-90%/8-12 h


y tobramicina
Netilmicina 2 mg/kg/8 h DeI 60-90%/8-12 h

Estreptomi- 15 mg/kg/24 DeI 50%/24 h


cina (máx. 1 g)
Carbapenems
Imipenem 500 mg/6 h DeI 250-500 mg/6-8 h
Meropenem 1 g/8 h DeI 1 g/8 h
Cefalosporinas
Cefazolina 1-2 g/8 h I Cada 8 h
Cefepima 2 g/8 h DeI 2 g/8 h

Cefonicid 1 g/24 h DeI 500 mg/24 h


Cefotaxima 2 g/8 h I Cada 8-12 h

Cefoxitina 2 g/8 h I Cada 8 h

Ceftazidima 2 g/8 h I Cada 8-12

Ceftriaxona 2 g/24 h No 100%


Cefuroxima 0,75-1,5 g/8 h I Cada 8 h
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h D 100%
Levofloxacino 500 mg/24 h D 100%

Moxifloxacino 400 mg/24 h No 100%

-896-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD Dosis HFVVC

30-70%/12-18 h 20-30%/24-48 h Extra 50% dosis ClCr = 50-10 ml/min


FR normal
30-70%/12-18 h 20-30%/24-48 h Extra 50% dosis ClCr = 50-10 ml/min
FR normal
20-60%/12 h 10-20%/24 h Extra 50% dosis ClCr = 50-10 ml/min
FR normal
50%/24-72 h 50%/72-96 h Extra 50% dosis ClCr = 50-10 ml/min
FR normal

250 mg/6-12 h 125-250/12 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min


1 g/12 h 500 mg/24 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min

Cada 12 h Cada 24-48 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min


2 g/12-24 h 1 g/24 h Extra 1 g ClCr = 50-10 ml/min
posdiálisis
250-500 mg/24 h 500 mg/5 días No ClCr = 50-10 ml/min
Cada 12-24 h Cada 24 h Extra 1 g ClCr = 50-10 ml/min
posdiálisis
Cada 12-24 h Cada 24-48 h Extra 1 g ClCr = 50-10 ml/min
posdiálisis
Cada 24-48 h Cada 48 h Extra 1 g pos- ClCr = 50-10 ml/min
diálisis
100% 100% Dosis posdiálisis
Cada 8-12 h Cada 24 h Dosis posdiálisis

50-75% 50% 250 mg/12 h


500 mg × 1 500 mg × 1 No
y seguir con y seguir con
250 mg/24-48 h 250 mg/24-48 h
100% 100% Dosis posdiálisis
(Continúa)

-897-
Nefrología al día

Ajuste para insuficiencia

Antibiótico Dosis FR normal Método 100-50 ml/min


Ofloxacino 400 mg/12 h DeI 100%

Macrólidos
Azitromicina 500 mg/24 h No 100%
Claritromicina 0,5-1 g/12 h D 100%
Eritromicina 250-500 mg/6 h D 100%
Otros antibacterianos
Clindamicina 600-900 mg/8 h No 100%
Cloramfenicol 0,25-1 g/6 h 100% No 100%
Colistina 80-160 mg/8 h D 160 mg/12 h

Daptomicina 4-6 mg/kg/24 h I 100%

Linezolid 600 mg/12 h No 100%


Metronidazol 7,5 mg/kg/6 h D 100%
Sulfameto- 1 g/8 h I Cada 12 h
xazol
Teicoplanina 6 mg/kg/24 h I Cada 24 h
Trimetoprima 100-200 mg/12 h I Cada 12 h
Vancomicina 1 g/12 h DeI 1 g/12 h

Penicilinas
Amoxicilina 250-500 mg/8 h I Cada 8 h
Ampicilina 250 mg-2 g/6 h I Cada 6 h
Amoxicilina/ 500/125 mg/8 h DeI 500/125 mg/8 h
ácido
clavulánico
Aztreonam 2 g/8 h D 100%

Penicilina G 0,5-4 millón U/4 h D 100%


Piperacilina 3-4 g/4-6 h I Cada 4-6 h

-898-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD Dosis HFVVC


200-400 mg/12 h 200 mg/24 h 100-200 mg
posdiálisis

100% 100% Dosis posdiálisis


75% 50-75% Dosis posdiálisis
100% 50-75% No

100% 100% No
100% 100% No
160 mg/24 h 160 mg/36 h 80 mg
posdiálisis
Cada 48 h Cada 48 h Cada 48 h (pos-
hemodiálisis)
100% 100% Dosis posdiálisis
100% 50% Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min
Cada 18 h Cada 24 h Extra 1 g
posdiálisis
Cada 48 h Cada 72 h No ClCr = 50-10 ml/min
Cada 18 h Cada 24 h Dosis posdiálisis ClCr = 10 ml/min
1 g/24-96 h 1 g/4-7 días ClCr = 10 ml/min 500 mg/24-48 h
Si membrana HF,
500 mg
posdiálisis

Cada 8-12 h Cada 24 h Dosis posdiálisis


Cada 6-12 h Cada 24 h Dosis posdiálisis
250-500 mg 250-500 mg Dosis posdiálisis
amoxicilina/12 h amoxicilina/24 h

50-75% 25% Extra 500 mg ClCr = 50-10 ml/min


posdiálisis
75% 20-50% Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min
Cada 6-8 h Cada 8 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min
(Continúa)

-899-
Nefrología al día

Ajuste para insuficiencia

Antibiótico Dosis FR normal Método 100-50 ml/min


Piperacilina/ 3,375 g /6 h DeI 3,375 g /6 h
tazobactam
Ticarcilina 3 g/4 h DeI 1-2 g/4 h

Ticarcilina/ 3,1 g/4 h DeI 3,1 g/4 h


ácido
clavulánico
Tetraciclinas
Doxiciclina 100 mg/12 h No 100%
Tetraciclina 250-500 mg/6 h I Cada 12-8 h

Antifúngicos
Amfoterici- No lipídica I Cada 24 h
na B 0,4-1 mg/kg/24 h
Lipídica
5 mg/kg/24 h
Liposómica
3-5 mg/kg/24 h
Caspofungina 50-70 mg/24 h No 100%
Fluconazol 200-400 mg/24 h D 200-400 mg/24 h

Flucitosina 37,5 mg/kg/6 h I Cada 12 h


Itraconazol 100-200 mg/12 h No 100%
p.o.
Itraconazol i.v. 200 mg/12 h 100%
er
Voriconazol 400 mg/12 h, 1. día No 100%
p.o. Continuar
200 mg/12 h
Voriconazol 6 mg/kg/12 h, 2 días 100%
i.v. Continuar
4 mg/kg/12 h

-900-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD Dosis HFVVC


2,25 g/6 h 2,25 g/8 h Extra 0,75 g
posdiálisis
1-2 g/8 h 1-2 g/12 h Extra 3 g ClCr = 50-10 ml/min
posdiálisis
2,0 g/ 4-8 h 2,0 g/12 h Extra 3,1 g
posdiálisis

100% 100% Dosis posdiálsis


Cada 12-24 h Cada 24 h No utilizar en
IRCT

Cada 24 h Cada 24-48 h No ClCr = 50-10 ml/min

100% 100% No
100-200 mg/24 h 100-200 mg/24 h 100% dosis ClCr = 50-10 ml/min
recomendada
posdialisis
Cada 12-24 h Cada 24 h Dosis posdiálsis ClCr = 50-10 ml/min
100% 100% 100% dosis
recomendada
No dar si ClCr < 50 ml/min por acúmulo del vehículo: ciclodextrina. Usar la vía oral
100% 100% 100% dosis
recomendada

No dar si ClCr < 50 ml/min por acúmulo del vehículo: ciclodextrina. Usar la
vía oral

(Continúa)

-901-
Nefrología al día

Ajuste para insuficiencia

Antibiótico Dosis FR normal Método 100-50 ml/min


Antiparásitos
Pentamidina 4 mg/kgdía I Cada 24 h
Pirimetamina er
100 mg/24 h 1. día No 100%
Continuar
25 mg/24 h
Quinina 650 mg/8 h I Cada 8 h
Tuberculostáticos
Etambutol 15-25 mg/kg/24 h I Cada 24 h
Etionamida 250-500 mg/12 h D 100%
Isoniazida 5 mg/kg/24 h No 100%
(máx. 300 mg)
Pirazinamida 25 mg/kg/24 h D Cada 24 h
(máx. 2,5 g)
Rifabutina 300 mg/24 h No 100%

Rifampicina 600 mg/24 h D 600 mg/24 h


Rifapentina 600 mg No 100%
2 veces/semana
Continuar
600 mg/semana
Antivíricos
Aciclovir 5-12,4 mg/kg/8 h DeI 5-12,4 mg/kg/8 h

Adefovir 10 mg/24 h I 10 mg/24 h

Amantadina 100 mg/12 h I Cada 24-48 h


Cidofovir 5 mg/kg/semana, 5 mg/kg/semana,
2 semanas 2 semanas
Continuar Continuar
5 mg/kg/2 semanas 5 mg/kg/2 semanas

Didanosina 150-200 mg/12 h D 200 mg/12 h


Famciclovir 500 mg/8 h DeI 500 mg/8 h

-902-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

renal. Aclaramiento de creatinina

50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD Dosis HFVVC

Cada 24 h Cada 24-36 h No


100% 100% 100% dosis
recomendada
posdiálisis
Cada 8-12 h Cada 24 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min

Cada 24-36 h Cada 48 h Dosis posdiálisis ClCr = 100-50 ml/min


100% 50% No
100% 100% Dosis posdiálisis

Cada 24 h 12-25 mg/kg/24 h 25-35 mg/kg


posdiálisis
100% 100% 100% dosis
recomendada
posdiálisis
300-600 mg/24 h 300-600 mg/24 h No
100% 100% 100% dosis
recomendada
posdiálisis

5-12,4 mg/kg/ 2,5 mg/kg/24 h Dosis posdiálisis 2,5 mg/kg/24 h


12-24 h
10 mg/48-72 h 10 mg/7 días 10 mg/7 días 3,5 mg/kg/24 h
posdiálisis
Cada 48-72 h Cada 7 días No No
0,5-2 mg/kg/se- 0,5 mg/kg/sema- No hay datos
mana, 2 semanas na, 2 semanas
Continuar Continuar
0,5-2 mg/kg/ 5 mg/kg/semana
2 semanas
200 mg/24 h 100 mg/24 h Dosis posdiálisis
500 mg/12-24 h 250 mg/24 h Dosis posdiálisis ClCr = 50-10 ml/min
(Continúa)

-903-
Nefrología al día

ClCr como ml/min/kg peso (sólo


Antibiótico Dosis FR normal > 1,4 > 1-1,4
Foscarnet 60 mg/kg/8 h, 2 semanas 60 mg/8 h 45 mg/8 h
Continuar 90-120 mg/kg/24 h 120 mg/24 h 90 mg/24 h
Ajuste para insuficiencia

Antibiótico Dosis FR normal Método 100-50 ml/min


Ganciclovir 5 mg/kg/12 h i.v. DeI 5 mg/kg/12 h i.v.

Continuar 2,5-5 mg/kg/24 h 0,6-1,25 mg/kg/24 h


5 mg/kg/24 h i.v. o i.v. o i.v. o
1 g/8 h p.o. 0,5-1 g/24 h p.o. 0,5-1 g/24 h p.o.
Indinavir/ No hay datos en insuficiencia renal. Excreción renal < 20%.
nelfinavir/
nevirapina
Lamivudina 300 mg/24 h DeI 300 mg/24 h
Oseltamivir 75 mg/12 h I 75 mg/12 h
Ribavirina Usar con precaución en pacientes con ClCr < 10 ml/min
Rimantadina 100 mg/12 h I 100 mg/12 h
Stavudina 30-40 mg/12 h DeI 100%
Tenofovir 300 mg/24 h 300 mg/24 h
Valaciclovir 1 g/8 h DeI 1 g/8 h
Valganciclovir 900 mg/12 h DeI 900 mg/12 h

Zalcitabina 0,75 mg/8 h DeI 0,75 mg/8 h


Zidovudina 300 mg/12 h DeI 300 mg/12 h

-904-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

para foscarnet)
> 0,8-1 > 0,6-0,8 > 0,5-0,6 > 0,4-0,5 < 0,4
50 mg/12 h 40 mg/12 h 60 mg/24 h 50 mg/24 h No usar
65 mg/24 h 105 mg/48 h 80 mg/48 h 65 mg/48 h No usar
renal. Aclaramiento de creatinina

50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD Dosis HFVVC


1,25-2,5 mg/kg/ 1,25 mg/kg Dosis posdiálisis
24 h i.v. 3 × semana
/kg/24 h 0,635 mg/kg/ 0,6 mg/kg
24 i.v. o posdiálisis
0,5 g, 3 × semana 0,5 g posdiálisis
Probablemente no precise ajuste

50-150 mg/24 h 25-50 mg/24 h Dosis posdiálisis No hay datos


75 mg/24 h No hay datos No hay datos

100 mg/12-24 h 100 mg/24 h No hay datos


50%/12-24 h 20 mg/24 h Dosis posdiálisis ClCr = 10-50 ml/min
No usar si ClCr < 60 ml/min
1 g/12-24 h 0,5 g/24 h Dosis posdiálisis
450 mg/24 h No usar si Ccr
< 10 ml/min
0,75 mg/12 h 0,75 mg/24 h Dosis posdiálisis ClCr = 10-50 ml/min
300 mg/12 h 100 mg/76-8 h Dosis posdiálisis 100 mg/8 h

-905-
3. ANTIINFLAMATORIOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Ibuprofeno 1.200-1.800 mg/día D 100% 75-50% Evitar No
Ketoprofeno 100-150 mg/día D 100% 75-50% Evitar No
Dexketoprofeno 25-75 mg/día D 100% 75-50% Evitar No
Naproxeno 1 g/día D 100% 75-50% Evitar No
Diclofenaco 100-150 mg/día D 100% 75-50% Evitar No
Indometacina 50-200 mg/día D 100% 50% Evitar No

-906-
Sulindaco 200-400 mg/día D 100% 100-75% 50% No
Piroxicam 20 mg/día D 100% 75-50% Evitar No
Clonixinato de lisina 125-250 mg/6-8 h D 100% 75% 50% No
Celecoxib 200 mg/día D 100-75% 75-25% Evitar No
Parecoxib 40 mg/día D 100% 100% 75% No
Etoricoxib 60 mg/día D 100% Evitar con FG < 30 No
Ácido acetilsalicílico 500 mg/6 h I 100% Cada 8-12 h Evitar Sí
4. ANALGÉSICOS Y OPIOIDES
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Codeína 30 mg/4-6 h D 100% 75% 50% No
Dextropropoxifeno 100 mg/4-6 h D 100% 100% Evitar No
Paracetamol 0,5-1 g/4-6 h I 100% Cada 6-8 h Cada 8-12 h No
Metamizol 500 mg/6-8 h D 100% 100% 100% No hay datos
Tramadol 50-100 mg/6-8 h I Cada 8 h Cada 12 h Evitar No
Morfina 10 mg/4 h (titular dosis) D 100% 75% 50% No

-907-
Buprenorfina 0,2-0,4/6-8 h D 100% 100% 100% No
Pentazocina 50 mg/3-4 h D 100% 75% 50% No
Meperidina 1-1,5 mg/kg/3-4 h ID 100% 0,7-1 mg/6 h 0,5-0,7 mg/6-8 h No
Oxicodona 10 mg/12 h (titular dosis) D Iniciar con <50% de dosis y titular
Fentanilo 200 mg/día y titular D 100% 75% 50% No hay datos
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
5. PSICOLÉPTICOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Clorazepato dipotásico 5-40 mg/día D 100% 50% 50% No hay datos
Diazepam 10-30 mg/día D 100% 100-75% 2-2,5 mg/12-24 h No hay datos
Lorazepam 2-6 mg/día D 100% 100% 50% No hay datos
Midazolam 15 mg D 100% 100% 50% No hay datos
Ketazolam 15-90 mg/día D 100% 100% 50% No hay datos
Alprazolam 0,5-6 mg/día D 100% 100% 50% No hay datos

-908-
Lormetazepam 1-2 mg D 100% 100% 50% No hay datos
Clorpromazina 25-200 mg/día D 100% 100% 100% No
Haloperidol 2-50 mg/día D 100% 100% 100% No
Risperidona 2-12 mg/día D 50% < 4 mg/día < 4 mg/día No
Sulpirida 100-300-800 mg/día D 100% 100% 100% No hay datos
Buspirona 20-30 mg/día D 100% 100% 100% No
Zolpidem 10 mg D 100% 50% 50% No
Litio, carbonato 200-400 mg/día D 100% 75–50% 50-25% Sí
6. PSICOANALÉPTICOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Amitriptilina 30-300 mg/día D 100% 100% 100% No
Clomipramina 30-250 mg/día D No hay datos en insuficiencia renal
Nortriptilina 20-200 mg/día D 100% 100% 100% No
Mianserina 30-200 mg/día D 100% 100% 100% No
Citalopram 20 mg/día D 100% 100% Evitar No
Escitalopram 10-20 mg/día D 100% 100% 50% No

-909-
Fluoxetina 20 mg/día D 100% 100% 100% No
Paroxetina 20-50 mg/día D 100% 75-50% 50% No hay datos
Sertralina 50-200 mg/día D No hay datos suficientes en insuficiencia renal
Venlafaxina 75-375 mg/día D 75% 50% 50% No
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
7. OTROS PSICOFÁRMACOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Naloxona 400 mg D 100% 100% 100% No
Naltrexona 25-100 mg/día D 100% 100% 50% No

8. ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURÉTICOS
Ajuste para insuficiencia renal

-910-
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Diuréticos
Clortalidona 12,5-50 mg/día I Cada 24 h Cada 24 h Evitar –
Indapamida 1,25-5 mg/día D 100% 100% Evitar No
Furosemida 20-480 mg/día D 100% 100% 100% No
Ácido 25-200 mg/día I Cada 12-8 h Cada 24 h Evitar No
etacrínico
Torasemida 2,5-5 mg/día D 100% 100% 100% No
Bumetanida 0,5-10 mg/día D 100% 100% 100% No
Metolazona 2,5-20 mg/día D 100% 100% 100% No
Espirolac- 25-200 mg/día I Cada 6-12 h Cada 12-24 h Evitar No
tona
Amilorida 5-20 mg/día D 100% 50% Evitar –
Eplerenona 25-50 mg/día D 100% No hay datos Evitar –
β-Bloqueantes
Propranolol 80-320 mg/día D 100% 100% 100% No
Bisoprolol 2,5-20 mg/día D 100% 75-50% 50-25% No hay datos
Atenolol 50-100 mg/día D, I 100%/24 h 50%/48 h 25% o 56 h Sí
Celiprolol 200-400 mg/día D 100% 75% 50% No hay datos

-911-
Metoprolol 100-400 mg/día D 100% 100% 100% Sí
Labetalol 400-800 mg/día D 100% 100% 100% No
Carvedilol 12,5-50 mg/día D 100% 100% 100% No
α1-Bloqueantes
Doxazosina 1-16 mg/día D 100% 100% 100% No
Prazosina 1-15 mg/día D 100% 100% 100% No
Terazosina 1-5 mg/día D 100% 100% 100% No
(Continúa)
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Otros antiadrenérgicos periféricos
Nefrología al día

Urapidilo 25 mg i.v. de inicio D 100% 100% 100% No


Antiadrenérgicos centrales
Clonidina 0,3-1,2 mg/día D 100% 100% 100% No
Metildopa 250-1.000 mg/día I Cada 8 h Cada 12 h Cada 24 h Sí
Moxonidina 0,2-0,6 mg/día D 100% < 0,4 mg/día Evitar No hay datos
IECA y ARA II

-912-
Captopril 25-450 mg/día D, I 100-75% 50-25% o /12-18 h 12,5% o /24 h Sí
Benazepril 10-40 mg/día D 100% 75-50% 50-25% No
Enalapril 5-40 mg/día D 100% 100-75% 50% Sí
Lisinopril 5-80 mg/día D 100% 75-50% 50-25% Sí
Perindopril 2-16 mg/día D 100% 75% 50% Sí
Ramipril 1,25-10 mg/día D 100% 75-50% 50-25% Sí
Quinapril 5-80 mg/día D 100% 100-75% 75% Sí
Trandolapril 2-4 mg/día D 100-50% 25% 0,5 mg/día No
Losartán 25-100 mg/día D 100% 100% 25 mg/día No hay datos
Irbesartán 150-300 mg/día D 100% 100% 100% No hay datos
Candesar- 4-16 mg/día D 100% 100% 50% No hay datos
tán
Olmesartán 10-40 mg/día D 100% < 20 mg/día Evitar No hay datos
Telmisartán 20-80 mg/día D 100% No hay datos Evitar No hay datos
Eprosartán 600-800 mg/día D 100% 50% Evitar No hay datos
Valsartán 80-160 mg/día D 100% 100% Evitar No hay datos
Vasodilatadores
Hidralazina 50-300 mg/día I Cada 8 h Cada 8 h Cada 8-16 h No
Minoxidilo 5-100 mg/día D 100% 100% 100% No

-913-
Nitroprusia- 0,15 mcg/kg/min inicial D 100% 100% Reducir dosis o evitar No
to
Diazóxido 1-3 mg/kg de inicio D 100% 100% 100% No
Antagonistas del calcio
Verapamilo 240-480 mg/día D 100% 100% 75-50% No
Diltiazem 120-480 mg/día D 100% 100% 100% No
Amlodipino 5-10 mg/día D 100% 100% 100% No
Barnidipino 10-20 mg/día D 100% 75% Evitar No
Felodipino 2,5-20 mg/día D 100% 100% 100% No
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal

(Continúa)
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Lacidipino 2-4 mg/día D 100% 100% 100% No
Nefrología al día

Lecarnidipi- 10-20 mg/día D 100% 100-75% 50% No


no
Manidipino 10-20 mg/día D 100% 100-75% 50% No
Nifedipino 10-60 mg/día D 100% 100% 100% No
Nisoldipino 10-40 mg/día D 100% 100% 100% No
Nitrendipino 10-40 mg/día D 100% 100% 5 mg/día No

-914-
9. CARDIOVASCULARES
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Digoxina 0,25 mg/día D,I 100% 75-25% o cada 36 h 25-10% o cada 48 h No
Milrinona Infusión i.v. D 100% 75% 50-25% No
Amiodarona 600-800 mg/día D 100% 100% 100% No
Quinidina 1,2-4,8 g/día D 100% 100% 75% Sí
Disopiramida 300-800 mg/día I Cada 8 h Cada 12-24 h Cada 24-48 h No
Flecainida 100-200 mg/día D 100% 75% 50% No
Mexiletina 600-1.200 mg/día D 100% 100% 75-50% No
Procainamida 50 mg/kg/día I Cada 4 h Cada 12-6 h Cada 8-24 h No
Propafenona 450-900 mg/día D 100% 100% 100% No
Isosorbida, mo- D 100% 100% 100% No
nonitrato y dini-
trato
Nitroglicerina D 100% 100% 100% No
sublingual o in-
fusión i.v.

-915-
Alprostadil 100% 100% 100% No
Bosentán 100% 100% 100% No
DOPA y dobu- 100% 100% 100% No
tamina
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
10. ENDOCRINOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Antitiroideos
Metimazol 5-20 mg/día D 100% 100% 100% No
Propiltiouracilo 100 mg D 100% 100% 100% –
Hipoglucemiantes
Acarbosa 50-200 mg D 50-100 % Evitar Evitar Evitar
Acetohexamida 250-1.500 mg D Evitar Evitar Evitar Evitar

-916-
Clorpropamida 100-500 mg D 50% Evitar Evitar Evitar
Glibornurida 12,5-100 mg D No hay datos No hay datos No hay datos Evitar
Glicazida 80-320 mg D 50-100 % Evitar Evitar Evitar
Glipizida 2,5-15 mg D 100% 50% 50% Evitar
Gliburida 1,25-20 mg D No hay datos Evitar Evitar Evitar
Metformina 500-800 mg D 50% 25% Evitar Evitar
Tolazanida 100-250 mg D 100% 100% 100% Evitar
Tolbutamida 1-2 g D 100% 100% 100% Evitar
Glimepirida 1-2 a 8 mg/día D 100% 100% 100% –
Rosiglitazona 4 mg/d D 100% 100% 100% –
Gomaguar 5-15 g D 100% 100% 100% No
Repaglinida 0,5-2 mg D 100% 100% 50% –
Nateglinida 120-180 mg D 100% 100% 50% –
Insulina Variable D 100% 75% 50% 75%
Corticosteroides
Betamesona 0,5-9 mg D 100% 100% 100% No hay datos
Budesonida No hay datos D 100% 100% 100% 100%
Cortisona 25-500 mg D 100% 100% 100% –
Dexametasona 0,75-9,0 mg D 100% 100% 100% –

-917-
Hidrocortisona 20-500 mg D 100% 100% 100% No hay datos
Metilprednisolona 4-48 mg D 100% 100% 100% 100%
Prednisolona 5-60 mg D 100% 100% 100% –
Prednisona 5-60 mg D 100% 100% 100% –
Triamcinolona 4-48 mg D 100% 100% 100% 100%
Hipolipidemiantes
Bezafibrato 200-400 mg D 50-100% 25-50% Evitar –
Colesteramina 4g D 100% 100% 100% 100%
(Continúa)
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Clofibrato 50-100 mg I Cada 6-12 h Cada 12-18 h Evitar Evitar
Nefrología al día

Colestipol 13-30 g D 100% 100% 100% –


Atorvastatina 10-80 mg D 100% 100% 100% –
Fluvastatina 2-10 mg D 100% 100% 100% –
Gemfibrozilo 600 mg D 100% 75% 50% 75%
Lovastatina 20-80 mg D 100% 100% 100% 100%
Pravastatina 10-40 mg D 100% 100% 100% No hay datos

-918-
Probucol 500 mg D 100% 100% 100% No hay datos
Simvastatina 5-40 mg D 100% 100% 100% 100%
11. ANTINEOPLÁSICOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Altetramina 150-200 mg D 100% 100% 100% –
Azatioprina 1,5-2,5 mg D 100% 75% 50% 50%
Bleomicina 10-20 U/m2 D 100% 75% 50% 50%
Busulfán 4-8 mg D 100% 100% 100% 100%
Carboplatino 360 mg/m2 D 100% 50% 25% 50%
Carmustina 150-200 mg/m2 D No hay datos No hay datos Evitar Evitar

-919-
Clorambucilo 0,1 mg/kg D 100% 75% 50% 50%
Cisplatino 20-50 mg/m2 D 100% 75% 50% 75%
Cladribina 0,1 mg/kg D 100% 75% 50% –
Ciclofosfamida 1-5 mg/kg D 100% 100% 75% 100%
Citarabina 100-200 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%
Daunorubicina 40-45 mg/m2 D 100% 100% 100% –
2
Doxorubicina 60-75 mg/m D 100% 100% 100% –
Epirubicina 50 mg/m2 D 100% 100% 100% –
(Continúa)
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Etopósido 35-100 mg/m2 D 100% 75% 50% –
Nefrología al día

Fludarabina 25-50 mg/m2 D 100% 75% 50% –


Fluorouracilo 12 mg/kg D 100% 100% 100% 100%
Flutamida 150 mg D 100% 100% 100% –
Hidroxiurea 20-30 mg/kg D 100% 50% 20% 50%
Idarubicina 10-12 mg/m2 D 100% 75% 50% Evitar
Ifosfamida 1,2 g/m2 D 100% 100% 75% 75%

-920-
Melfalán 6,0 mg D 100% 75% 50% 75%
2
Metotrexato 15 mg/día a 12 g/m D 100% 50% Evitar 50%
Mitomicina C 20 mg/m2 D 100% 100% 75% –
Mitoxantrona 10-15 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%
Nitrosoureas Variable D 100% 75% 50-25% –
Paclitaxel 100-200 mg/m2 D 100% 100% 100% –
Plicamicina 25-30 µg/kg D 100% 75% 50% –
Estreptozocina 500 mg/m2 D 100% 75% 50% No hay datos
Tamoxifeno 10-20 mg D 100% 100% 100% 100%
Tenipósido 50-250 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%
2
Topotecán 5-20 mg/m D 75% 50% 25% 50%
Vinblastina 3,7 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%
Vincristina 1,4 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%
Vinorelbina 5-8 mg/m2 D 100% 100% 100% 100%

-921-
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
12. ANTIRREUMÁTICOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Alopurinol 300 mg D 75% 50% 25% No hay datos
Auranofina 6,0 mg D 50% Evitar Evitar No
Colchicina 0,5-2 mg D 100% 50-100% 25% 50-100%
Sales de oro 25-50 mg D 50% Evitar Evitar Evitar
Penicilamina 250-1.000 mg D 100% Evitar Evitar –
Probenecid 500 mg D 100% Evitar Evitar Evitar

-922-
Leflunomida 100 mg D Evitar Evitar Evitar
Sulfasalazina 1g D Precaución Precaución Evitar –
Cloroquina 1,5 g D 100% 100% 50% No
Adalimumab 400 mg s.c. D 100% 100% 100% No
Etarnecept 0,4 mg/kg D 100% 100% 100% –
13. DIGESTIVOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Ageldrato 1.500 mg 100% 100% Evitar Evitar
Almagato 3.000 mg 100% 100% Evitar Evitar
Rabeprazol 10-20 mg 100% 100% 100% No
Pantoprazol 20-40 mg 100% 100% 100% No
Lansoprazol 15-60 mg D 100% 100% 100% No
Omeprazol 20-60 mg D 100% 100% 100% No

-923-
Famotidina 20-40 mg D 50-75% 10-50% 10% 10-50%
Nizatidina 15-300 mg D 75-100% 50% 25% 50%
Ranitidina 150-300 mg D 75% 50% 25% 50%
Metoclopramida 10-15 mg D 100% 75% 50% 50-75%
Misoprostol 100-200 µg D 100% 100% 100%
Sucralfato 1g D 100% 100% Evitar –
Ondansetrón 8-10 mg i.v. D 100% 100% 100% –
Cisaprida 5-10 mg D Evitar Evitar Evitar 50-100%
Sulfasalacina 1g D Precaución Precaución Evitar –
Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal
14. VARIOS
Ajuste para insuficiencia renal
Aclaramiento de creatinina
Nefrología al día

Fármaco Dosis FR normal Método 100-50 ml/min 50-10 ml/min < 10 ml/min Suplemento HD
Acido acetohidroxámico 10-15 mg/kg D 100% 100% Evitar No hay datos
Clodronato 3-10 mg/kg D 100% 25-50% Evitar
Ciclosporina 3-10 mg/kg D 100% 100% 100% 100%
Desferoxamina 0,5-1 g D 100% 25-50% Evitar
N-acetilcisteína 70 mg/kg D 100% 100% 75% 100%
Pentoxifilina 400 mg I Cada 8-12 h Cada 12-24 h Cada 24 h –

-924-
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FG: filtrado glomerular; FR: función renal; HD: hemodiálisis; HF: hemofiltración; HFVVC: he-
mofiltración venovenosa continua; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; i.v: vía intravenosa; p.o.: vía oral; s.c.: vía subcutánea.

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