ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH
SUBHAN
010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR
2002
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M

DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA

PENYUSUN

SUBHAN
NIM. 010030170 B

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

YESSY DESY ARNA, S.KP ______________________

 LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian
Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan
cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI)

2.2 Etiologi
Kelainan Bawaan (Congenital Defect)
Infeksi
Neoplasma
Perdarahan intracranial

2.3 Patofisiologi

Kelainan Infeksi Neoplasma Perdarahan

Kongenital

- Obstruksi Keradangan Meningkatnya

salah satu jaringan otak jumlah cairan
tempat dalam ruang
pembentukan subarachnoid
(Ventr.III / IV)
- Obstuksi
pada duktus
rongga
tengkorak
- Ggn
absorbsi LCS
(Foramen
Monroe,
Luscha &
Magendie
- Obstruksi Meningkatkan
tempat jumlah cairan
Jumlah LCS pembentukan/ dalam ruang
penyerapan LCS subarachnoid
- Rangsang
an produksi LCS

Peningkatan Tekanan terhadap Jaringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal)

Sutura belum menutup sempurna

Pembesaran Relatif Otak/Kepala

PK : Peningkatan Ggn. Rasa
TIK Nyaman : Nyeri
 Gangguan
Aktivitas
Resiko tinggi Ggn. Rasa
Cidera Nyaman : Nyeri
 POHON MASALAH

Peningkatan Jumlah Cairan Cerebrosinal

Terpasang Shunt Peningkatan TIK Pembesaran kepala

Kejang

Resiko cidera Nyeri Muntah Ggn Mobilitas

Resiko tinggi Ggn Integritas

kulit
Infeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko gangguan bersihan jalan nafas

2.4 Tanda dan Gejala

 Tanda peningkatan TIK: Nyeri Kepala, mual, mau muntah, oedema
papil syaraf
 Pembesaran relatif kepala (ukuran suboccipito – bregmatica)
 Pot crack sign
 Sunset sign
 Ubun-ubun belum menutup saat waktunya
 Dahi melebar, kulit kepala menipis, tegang dan mengkilat
 Bola mata terdorong kebawah (Sunset sign)
 Menangis nada tinggi (pitched)
 Gangguan neurologis : kejang, gangguan syaraf pusat
 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum
menutup/melebar; LCS dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana
protein LCS normal atau menurun, Leukosit meningkat/tetap dan glukosa
menurun atau tetap.

2.5 Penatalaksanaan
- Istirahat mutlak
- Cegah resiko / gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial
- Cegah resiko injuri/cidera
- Cegah gangguan neurologis
 Bebapa teknik pengobatan yang telah dkembangkan meliputi pengurangan
produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (Choroidalis)
Pengobatan dengan Azetazolamid (Diamox) untuk inhibisi LCS
Memperbaiki hubungan tempat poduksi (Fleksus Choroidalis) dengan tempat
reabsorbsi
Pengeluaran LCS ke organ ekstrakranial :
- Drainase Ventrico-Peritonial
- Drainase Lombo – Peritoneal
- Drainase Ventriculo – Pleural
- Drainase dari antrum mastoid
- Drainase dalam jantung/Vena Jugularis

2.6 Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada neonatus yang mungkin muncul
adalah :
1. Resiko tinggi cidera b.d kejang, gangguan pust vital
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat
3. Potensial Komplikasi : Peningkatan TIK
Rencana tindakan :

Resiko Tinggi Cidera b.d Kejang, Ganguan Pusat Vital

Tujuan : tidak terjadi cidera yang diakibatkan oleh penurunan/gangguan pusat vital
Kriteria hasil :
- Tidak ada kejang
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Kaji tanda vital setiap 2 jam atau Gangguan pusat vital sebagai manivestasi
bila perlu gangguan neurologis/akibat peningkatan TIK
dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat
dan dapat menimbulkan gangguan yang buruk
Pastikan posisi anak dalam keadaan Kejang yang tidak terkontrol mempengaruhi
aman, jauhkan benda berbahaya fungsi motorik dan sensorik

Hindari manipulasi berlebihan, Manipulasi berlebih terutama pada kepala

lakukan pengukuran tanda vital dapat menimbulkan peningkatan tekanan
segera setelah melakukan tindakan intracranial yang dimanivestasikan dengan
dalam jangka relatif lama perubahan tanda vital
Pasang sudip lidah saat kejang Obstruksi napas dapat terjadi saat kejang

Berikan obat antikonvulsi bila perlu Pemberian obat antikonvulsan lebih utama
sesuai prosedur pengobatan diberikan pada kecenderungan kejang yang
sering

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elekrtolit b.d Regulasi cairan inadekuat

Tujuan : Kebutuhan Cairan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status
maintenens
Kriteria hasil :
- Intake dan Output cairan seimbang
- Kadar Elektrolit dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji intake dan output harian Pemenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh
berbagai faktor : intake, suhu, BB, cara masuk
cairan, dsb
Ukur lingkar kepala dan berat Berat badan merupakan indikator kasar
badan secara teratur gangguan nutrisi dan cairan tubuh

Berikan cairan sesuai kebutuhan Cairan rumatan dan cairan koreksi diperlukan
untuk meningkatkan status cairan tubuh
Kaji tanda-tanda dini adanya Hiperventilasi dan diaporesis dapat tidak
dehidrasi terkontrol; tetapi beresiko menimbulkan
dehidrasi
Ajarkan pada keluarga untuk Motivasi keluarga dalam memenuhi kebutuhan
memberikan cukup minum pada cairan / elektrolit bagi anak
anak
Koreksi/evaluasi pemberian cairan Pemeriksaan kadar Na dan K merupakan
minimal 3 hari sekali dengan indikator penting status cairan tubuh
pemeriksaan elektrolit
 Potensial Komplikasi : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tujuan : Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK : muntah, kejang, reflek pupil
menurun
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda Peninkatan Tekanan Intrakranial
peningkatan tekanan intrakranial mengakibatkan muntah, nyeri kepala, dan
gangguan pupil.
Hindari manipulasi berlebih pada Hidrocepalus yang dikibatkan oleh obstruksi/
daerah kepala, punggung dan leher neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat
perubahan posisi yang tidak menguntungkan
Posisikan tulang belakang klien Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat
dalam kondisi lurus; hindari memprofokasi peningkatan TIK
hiperfleksi/hiperekstensi kepala

Kolaborasi obat-obat antibiotik/ Evaluasi terhadap keja/efek smping obat

antineoplasma/ penekan susunan diperlukan dalam mengatasi masalah
syaraf pusat bila ada indikasi peningkatan tekanan intrakranial

Kaji efek steroid bila ada indikasi Efek steroid terhadap peningkatan Tekanan
penggunaan steroid Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan/tiba-
tiba
 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 8 Mei 2001 Jam Masuk : 10.30 WIB
Ruang : Neonatus (Isolasi I) No. Reg. Med : 10042316
Pengkajian : 28 Mei 2001

1.1 Identitas
Nama Klien : By. M Nama Orang Tua : Tn. S
Tgl Lahir : 7 Mei 2001 Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- pendidikan : SLTA
Pekerjaan :- Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simolawang III Sby

1.2 Riwayat Keperawatan

1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah
sebelumnya dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala, Lingkar kepala
(ukuran frontooccipital) 45 Cm. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun-
ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan bayi tidak dapat menggerakkan
kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang
shunt ventriculobdominal (tanggal 20 Mei 2001). Kulit kepala tidak tegang
dan anak relatif tenang.

1.2.2 Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit
demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah
mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Bidan dan Rumah Sakit. Ibu
mengetahui bahwa bayinya akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
dan dianjurkan untuk bersalin di Rumah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau
obat-obatan selama hamil kecuali yang didapatkan dari Puskesmas/Rumah Sakit.
1.2.3 Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan secara operatif (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit AURI
dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat, APGAR Skor 8-10.
Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3500
gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing manis,
penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada riwayat
keturunan yang mengalami Epilepsi. Terdapat riwayat hidrocephalus dari garis
keturunan ibu.

GENOGRAM

POLA-POLA KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa baru saat ini klien dibawa berobat, dari Rumah Sakit
AURI klien segara dirujuk ke RS Dr. Sutomo.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Anak mendapatkan minuman ASI dan PASI dengan jumlah sekitar 350
cc/hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan, kemampuan menghisap
cukup kuat.
 3. Pola Eliminasi
Klien b.a.b 3-5 X/hari, tidak mengalami mencret atau feses cair.
Klien b.a.k 5 – 7 kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih
200 cc) warna urine kuning jernih.

4. Pola Aktivitas Latihan

Mata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh, reflek mata
terhadap benda baik, Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan
kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien hanya di tempat tidur.
Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau
saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar.

5. Pola Istirahat – Tidur

Klien tidur sekitar 80 % waktu harian. Klien sering terbangun dengan
manipulasi.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis
Nadi : 120 X/menit
Pernafasan : 40 X/ menit
Suhu tubuh : 37,2O C
Panjang Badan : 47 Cm
Berat Badan : 3450 gram
Lingkar Kepala : 44 Cm
Lingkar Dada : 37 Cm

Kulit :
Turgor elastis, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus tidak
ada, tumor dan oedema tidak ditemukan. Terdapat lesi pada telinga kiri dn ruam
pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung, abdomen dan
kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih.

Kepala :
Bentuk kepala relatif simertis, sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala
cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). Tidak ada hematoma,
moulage relatif. Tidak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala
tidak tegang dan cenderung berkerut. Teraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal)
menuju ke leher dan abdomen.

Mata :
Posisi simetris, ditemukan sunset sign, kornea jernih, iris simetris ukuran 10 mm,
reflek pupil positif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema tidak
ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Visus tidak
diketahui.

Hidung :
Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terdapat sedikit lendir pada hidung

Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani
utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)

Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil
tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak
terdengar.

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak
ditemukan distensi vena jugularis.teraba shunt

Dada :
Inspeksi : Lingkar dana 37 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan,
Palpasi : Gerak dada simetris, focal fremitus simetris, teraba shunt
Perkusi : Tidak ditemukan pekak abnormal
Auskultasi : Suara napas lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara
jantung S1S2 tanpa split/ suara jantung tambahan.

Perut :
Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal
tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat,
abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.

Ekstremitas
Lingkar lengan kiri 8 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. Tidak
ditemukan deformitas, krepitasi.

Genital
Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat
fimosis.

Anus
Lubang anus ada, posisi simetris

Refleks :
Refleks morro : positif
Refleks Plantar : baik, simetris
Sucking refleks : positif, kuat
Rooting refleks : positif

Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi : Gambaran Scanning menunjukkan tidak adanya massa/tumor dan
terjadi pembesaran pada ventrikel III

Laboratorium (tanggal 28 dan 26 Mei 2001)

Hb : 11,2 mg% (13,4 – 18)
Ht : 37 % (40 – 54%)
Eritrosit : 3.560.000 (4,5 – 6,5 juta)
Leukosit : 13700 (9000-11.000)
Trombosit : 342.000 (150-450 ribu)

LCS
Sel : 43 (0 – 5)
Monomuchlear : 88%
PMN : 12 %
Pemeriksaan gram: (-)
Pemeriksaan kultur : (-)/E. Colli
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:- Gangguan kongenital, infeksi, Resiko tinggi
DO: neoplasma, perdarahan peningkatan TIK
Pembesara relatif
kepala (lingk. Kpl 44 Peningkatan relatif LCS
cm)
Sutura belum menutup Penekanan jaringan otak (internal) dan
Terdapt shunt tulang tengkorak (eksternal)

Peningkatan TIK

Muntah, kejang, kaku kuduk, nyeri

kepala, reflek pupil menurun

DS :- Peningkatan relatif LCS Resiko tinggi

DO Menangis lemah cidera
(pitched) Peningkatan TIK Kelemahan
Pebesaran kepala
Sutura belum menutup Keterbatasan aktivitas
bayi tidak mampu Resiko kejang, muntah, kaku kuduk
berpindah
Mudah terjatuh
Mudah mengalami aspirasi

DS : - Produksi LCS Meningkat Gangguan

DO : Integritas Kulit
Terdapat luka operasi Pembesaran relatif Prosedur
Terdapat ruam di pipi Kepala Operatif
Terdapat luka di
telinga Mobilisasi terbatas Luka

Kerusakan jaringan kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningkatan Tekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi
LCS
2. Gangguan Integitas kulit b.d Mobilisasi fisik minimal
3. Resiko tinggi cidera b.d kelemahan, kondisi maturitas kurang
3.2 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Peningkatan Tekanan Intrakranial b.d
peningkatan LCS
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK selama perawatan
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
peningkatan tekanan intrakranial : mengakibatkan ubun-ubun cembung, muntah,
kejang, muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil.
Reflek pupil cahaya menurun Manipulasi berlebih dapat memprofokasi
Lakukan manipulasi secara hati-hati timbulnya peningkatan TIK
terutama pada daerah kepala,
punggung dan leher
perubahan posisi yang tidak menguntungkan
Posisikan tulang belakang klien seperti Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat
dalam kondisi lurus; hindari mempengaruhi tekanan intrakranial serta
hiperfleksi/ mempengaruhi shunt
hiperekstensi kepala kerusakan/sumbatan pada shunt dapat
mempengaruhi tekanan intrakranial
Kaji kondisi shunt setiap hari

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit b.d Mobilisasi Fisik

Minimal
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit
Kriteria hasil :
- Kulit dalam kondisi bersih dan kering
-Luka/ruam tidak ditemukan lagi
Intervensi Rasional
Kaji lokasi, luas dan kedalaman Luka akibat tekanan (shore wound) dapat
luka melebar bila tidk disertai tindakan yang
adekuat
Kaji kondisi kulit lainnya yang Luka dapat timbul dari daerah yang banyak
beresiko timbulnya luka mengalami penekanan

Lakukan perawatan luka Mengatasi/mengobati luka dan mencegah

 infeksi
Lakukan perubahan posisi tiap 2
jam Meminimalkan resiko terbentuknya shore
wound baru

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran

akan bahaya
Tujuan : tidak terjadi peningkatan cidera/injuri pada organ/sistem tubuh
Kriteria hasil :
- Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil
-Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Bersihkan lingkungan klien dari Benda berbahaya dapat menyebabkan cidera
benda berbahaya

Asistensi/jaga klien selama Meminimalisasi resiko cidera

dilakukan prosedur

Perhatikan tanda-tanda kejang Kejang dapat terjadi akibat peningkatan TIK

Atur posisi klien Injuri dapat terjadi akibat gestur yang tidak
tepat

3.3 Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 28 April 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:- Melakukan pengawa- S : -
DO: san tanda peningkatan O : Lingkar kepala tidak bertambah,
Pembesara relatif TIK satu jam sekali dan distensi fontnel tidak ditemukan
kepala (lingk. Kpl 44 saat dilakukan Kondisi shunt baik
cm) manipulasi Klien posisi miring ke kanan
Sutura belum Mengganti posisi tiap A : Resiko penigkatan TIK masih
menutup satu jam sekali ada
Terdapt shunt Mengkaji kondisi shunt P : Frekuensi pengawasan resiko
Melakukan pengurutan TIK meningkat dapat dikurangi
daerah shunt

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
 Data Tindakan Evaluasi
-Mengkai kondisi luka S:-
DS : - -Membedakan luka O :
DO : operatif dengan luka -Luka kering bagian kepala, luka
Terdapat luka tekanan basah (shore wound) bagian telinga
operasi -mengkaji kondisi kulit dan ruam pipi kmerahan
Terdapat ruam di yang beresiko luka -Kondisi luka bersih, diberi salep
pipi -merawat luka di antibiotik
Terdapat luka di bagian kepala, telinga -Luka operasi tertutup, penutup
telinga dan pipi bersih dan kering
-Memberi salep -Klien posisi miring
antibiotika sesuai A; Gangguan integritas kulit masih
kebutuhan dan advis terjadi
dokter P : Intervensi dilanjutkan dan KIE
-mengubah posisi klien ibu untuk membersihkan sisa ASI di
mulut dengan baik

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurng kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :- -Membersihkan tempat S : -
DO Menangis lemah tidur klien O:
(pitched) -mengganti kain yang -Tempat tidur bersih
Pebesaran kepala basah -kain/pakaian bering
Sutura belum -Memperhatikan tanda -kejang tidak terjadi
menutup bayi tidak kejang -tanda vital normal
mampu berpindah -Mengatur posisi klien -klien dalam posisi miring
-memasang pakaian A : Resiko tinggi cidera
agak longgar P : Intervensi dilanjutkan, KIE Ibu
teknik stimulasi dan cara mencegah
injuri
Tanggal 29 Mei 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS

Data Tindakan Evaluasi
DS:- Melakukan pengwasan S : -
DO: tanda peningkatan TIK O : tidak terdapat kejang,muntah
Pembesara relatif dua jam sekali dan saat Kondisi shunt baik
kepala (lingk. Kpl 44 dilakukan manipulasi Klien posisi miring ke kanan
cm) Memposisikan klien Menangis pitched
Sutura belum miring A : Resiko peningkatan TIK masih
menutup Mengkaji kondisi shunt ada
Terdapt shunt Melakukan pengurutan P : tindakan tetap dilanjutkan
daerah shunt

Diagnosa II : Gangguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi
-Mengkai kondisi luka S:-
DS : - -mengkaji kondisi kulit O :
DO : yang beresiko luka -Luka kering bagian kepala, luka
Terdapat luka -merawat luka di basah (shore wound) bagian telinga
operasi bagian kepala, telinga dan ruam pipi kemerahan
Terdapat ruam di dan pipi -Kondisi luka bersih, diberi salep
pipi -Memberi salep antibiotik
Terdapat luka di antibiotika sesuai -Tidak ada diaper rash
telinga kebutuhan dan advis -Luka operasi tertutup, penutup
dokter bersih dan kering
-mengubah posisi klien -Klien posisi miring
-Melakukan -Ibu mengatakan mengerti isi
penyuluhan pada ibu penyuluhan yang diberikan
tentang teknik -Ibu mendemonstrasikan teknik
menyusui yang baik menyusui yang baik
dan cara membersihkan A; Gangguan integritas kulit masih
tumpakan ASI terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurangnya kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :- -mengganti kain yang S : -
DO Menangis lemah basah O:
(pitched) -Memperhatikan tanda -Tempat tidur bersih
Pebesaran kepala kejang -kain/pakaian bering
Sutura belum -Mengatur posisi klien -kejang tidak terjadi
menutup -memasang pakaian -tanda vital normal
Bayi tidak mampu agak longgar -klien dalam posisi miring
berpindah -Melakukan -Ibu mendemonstrasikan stimulasi
penyuluhan teknik kulit dan mengatakan akan selalu
stimulasi dan cara berhari-hti membawa bayinya
mencegah injuri A : Resiko tinggi cidera
P : Tindakan tetap dilanjutkan

Tangal 30 Mei 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d Peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:- Melakukan S:-
DO: pengawasan tanda O : tidak terdapat kejang,muntah
Pembesara relatif peningkatan TIK dua Kondisi shunt baik
kepala (lingk. Kpl 44 jam sekali dan saat Klien posisi miring ke kiri
cm) dilakukan manipulasi Menangis pitched
Sutura belum Mengubah posisi klien Tidak ada tanda peningkatan TIK
menutup Melakukan manipulasi dengan manipulasi berlebih
Terdapt shunt berlebih dan melihat A : Masalah teratasi
respon bayi P : Monitoring maintenens tetap
dilakukan

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi
S:-
DS : - -merawat luka di O :
DO : bagian kepala, telinga -Luka di kepala, telinga dan pipi
Terdapat luka dan pipi mengering
operasi -Memberi salep -Kondisi luka bersih, diberi salep
Terdapat ruam di antibiotika sesuai antibiotik
pipi kebutuhan dan advis -Tidak ada diaper rash
Terdapat luka di dokter -Luka operasi tertutup, penutup
telinga -mengubah posisi klien bersih dan kering
 -Klien posisi miring kiri
A; Gangguan integritas kulit masih
terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :- -mengganti kain yang S : -
DO Menangis lemah basah O:
(pitched) -Mengatur posisi klien -Tempat tidur bersih
Bayi tidak mampu -Membersihkan tempat -kain/pakaian bering
berpindah tidur -kejang tidak terjadi
(mobilisasi minimal) -tanda vital normal
-klien dalam posisi miring kiri
A : Masalah berkurang
P : Monitoring tetap dilakukan

Tanggal 31 Mei 2001

Gangguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal
Data Tindakan Evaluasi
S:-
DS : - -merawat luka di O :
DO : bagian kepala, telinga -Luka di perut dan punggung
Terdapat luka post dan pipi mengering
operasi, kondisi -Memberi salep -Kondisi luka bersih, diberi salep
kering antibiotika sesuai -Tidak ada diaper rash
Ruan pipi dan luka kebutuhan dan advis -Klien posisi miring kanan
di telinga telah dokter A; Gangguan integritas kulit masih
mengering -mengubah posisi klien terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan