RESUMO – PROVA FINAL DE CLÍNICA MÉDICA III

Igor Reis

Conteúdo: Revisão do exame clínico, Raciocínio Clínico, Consulta Ambulatorial em Clínica

Médica, Tabagismo, Alcoolismo, Usuário de Drogas, Obesidade, Diabetes, Hipertensão Arterial
Sistêmica, Depressão e Ansiedade.

1) Revisão do exame clínico

História Clínica

Identificação: colher os dados básicos como DATA, NOME, SEXO, ETNIA, IDADE, DATA DE

NASCIMENTO, NATURALIDADE, ENDEREÇO, ESTADO CIVIL, OCUPAÇÃO, ENCAMINHAMENTO?

ESCOLARIDADE.

Acompanhante

Queixa Principal (QP): “O que te trouxe aqui?”

História da Moléstia Atual (HMA): Localização, Qualidade, Quantidade, Cronologia, Situação em que ocorre,

Fatores de remissão ou exacerbação e Manifestações associadas; Medicamentos; Relação com as atividades da vida

diária, repercussão e significado simbólico para o paciente; Repercussão na vida dos familiares. Coisas prévias relativas

a essa doença (cirurgia, acidente, internação, etc).

Anamnese Especial (AE):

i. Medicamentos – Uso contínuo não relacionados com HMA.

ii. Manutenção de Saúde – Vacinação, Alimentação, Atividade Física.

iii. Geral – peso; disposição para o trabalho; motivação para o lazer; humor; sono, apetite,

fraqueza, febre, cansaço.

iv. COONG – alterações de pele, cabelo, pelos e unha; dor de cabeça, tonturas ou desmaio;

visão; audição; garganta.

v. SD – engolir, digestão, estômago, intestino.

vi. SR – dificuldade para respirar, cansaço ou falta de ar, tosse.

vii. SCV – dor no peito, inchaço, palpitação.

viii. SGU – urina, vida sexual.

 ix. SLC – locomoção e movimentação, articulações, ossos, músculos.

x. Psiquiátrico – humor, irritabilidade, etc.

xi. Na mulher – menstruação, GPA.

História Pregressa (HP): alimentação, trabalho, lazer, hábitos nocivos, saúde.

História Familiar (HF): padrões de doença familiar.

História Socioeconômica (HSE): condições de moradia, renda familiar, dinâmica familiar.

Exame Físico Geral

Sinais Vitais

xii. Pressão Arterial – método palpatório + método auscultatório; explicar o procedimento ao

paciente e realiza-lo em ambiente tranquilo e sem conversa (paciente não pode ter fumado

nos últimos 30 min, exercitado nos últimos 60 min, bexiga não pode estar cheia, álcool e

café também são contraindicados);

1. Posição

a. Sentado – pés apoiados, pernas descruzadas, tórax recostado e relaxado;

braço a altura do coração, livre de roupas, apoiado com o cotovelo

ligeiramente flexionado e com palma da mão voltada para cima.

b. Deitado.

2. Técnica

a. Manguito bem ajustado, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; bolsa

pneumática centralizada; verificar pressão sistólica palpatória; insuflar 20

a 30 mmHg acima da pressão sistólica palpatória; deflação lenta; Fase I

de Korotkoff = Pressão Sistólica; Fase V de Korotkoff = Pressão

Diastólica.

b. Repetir em 1 min.

3. Valores de referência (adulto)

a. Ótima < 120 mmHg / < 80 mmHg

b. Normal < 130 mmHg / < 85 mmHg

 c. Limítrofe = 130 – 139 mmHg / 85 – 89 mmHg

d. Hipertensão estágio 1 = 140 – 159 mmHg / 90 – 99 mmHg

e. Hipertensão estágio 2 = 160 - 179 mmHg / 100 - 109 mmHg

f. Hipertensão estágio 3 >= 180 mmHg / >= 110 mmHg

g. Hipertensão Sistólica Isolada >= 140 mmHg / < 90 mmHg

Frequência de Pulso – pulso radial; pulso regular medir por 15 seg e pulso irregular medir por pelo menos 1

min.

Valor de referência = 60 a 100 bpm no adulto

Frequência Respiratória

Valor de referência = 10 a 20 irpm no adulto

Temperatura

Valor de referência = 35,5º a 37º C (axilar)

Avaliação nutricional

IMC = Peso (kg) / Altura 2 (cm)

4. Valores de referência (adulto)

a. Desnutrição < 18.50

b. Eutrofia = 18.50 a 24.99

c. Sobrepeso = 25 a 29.99

d. Obesidade I = 30 a 34.99

e. Obesidade II = 35 a 39.99

f. Obesidade III > 40

Ectoscopia

xiii. Deve-se abordar estado geral, nível de consciência e estado mental, hidratação e nutrição

(Peso e edema, pele, mucosas, fâneros), fácies, biótipo, marcha e postura, COONG e

pescoço, linfonodos, musculatura.

xiv. Exemplo: “Paciente em bom estado geral; consciente, orientado no tempo e no espaço;

fácies atípica; mucosas normocoradas, anictéricas, acianóticas e hidratadas; pele com turgor

e elasticidade preservados, coloração, textura, espessura e umidade normais; fâneros bem

 implantados e sem alterações; boa perfusão capilar; cavidade oral sem alterações; panículo

adiposo conservado; biótipo normolíneo; marcha normal e postura indiferente; musculatura

eutônica e eutrófica; ausência de deformidades esqueléticas; linfonodos superficiais não

palpáveis; tireoide normopalpável; ausência de edema subcutâneo.”.

Exame Físico do SR

Inspeção do Tórax: pele e alterações, cicatrizes, fístulas, circulação venosa colateral, edema, atrofias

musculares, alterações ósseas e articulares. Formas do tórax: normal (normolíneo, longilíneo, brevilíneo); tórax chato

ou plano; tórax em tonel, barril, globoso ou enfisematoso; tórax cifótico; tórax escoliótico; tórax cifoescoliótico; tórax

infundibuliforme (pectus escavatum); tórax de pombo (pectus carinatum); tórax raquítico; tórax piriforme; tórax

cônico; tórax em batel; deformidades unilaterais; deformidades localizadas. À inspeção dinâmica, observa-se os tipos

respiratórios (ortostatismo ou sentado – respiração costal; decúbito dorsal – toracoabdominal ou diafragmática) e o

ritmo respiratório (normal = inspiração mesma duração da expiração).

Alterações à inspeção

1. Tiragem intercostal – retração inspiratória dos espaços intercostais, das regiões

supraesternal e supraclavicular.

2. Sinal de Hoover – retração do terço inferior do tórax durante inspiração

(portadores de hiperinsuflação pulmonar grave).

3. Respiração de Kussmaul – inspiração, apneia em inspiração, expiração, apneia em

expiração.

4. Respiração de Cheyne-Stokes – fase de apneia seguida de incursões respiratórias

cada vez mais profundas até um nível máximo, a partir do qual há posterior

decréscimo progressivo, até a nova apneia.

5. Respiração de Biot – apneia seguida de movimentos respiratórios anárquicos.

6. Respiração Suspirosa – respiração com suspiro no meio.

Palpação e Percussão do Tórax:

xv. Palpação: analisar turgor e elasticidade, linfonodos (supraclaviculares e axilares);

expansibilidade torácica (mãos espalmadas e pedir para paciente inspirar e expirar); frêmito

toracovocal (paciente fala “trinta e três” enquanto se palpa com parte palmar dos dedos, o

tórax).

xvi. Percussão: utiliza-se o dedo médio de ambas as mãos, em uma mão será o dedo percutido

e na outra o dedo percussor. O local da percussão são os espaços intercostais. O dedo

percussor deve das dois golpes na falange distal do dedo percutido e, em seguida, deve ser

levantado para não abafar o som. O som normal é o som claro pulmonar.

Ausculta:

xvii. Tórax desnudo; primeiro a parede posterior, depois laterais e a parede anterior. Deve ser

simétrica e comparativa, enquanto o paciente respira de boca entreaberta, profunda e

pausadamente. Som normal é o murmúrio vesicular fisiológico.

Síndromes/Exame Sintomas Inspeção Palpação Percussão Ausculta
Clínico
Asma Dor torácica, Dispneia, Redução bilateral Normal ou Sibilo bilateral e
tosse, dispneia taquipneia, de hipersonoridade murmúrio
tiragem expansibilidade vesicular
inspiratória, do frêmito reduzido
utilização de toracovocal
músculos
acessórios
Bronquite Crônica Tosse Expansibilidade Hipersonoridade Creptações
da DPOC mucopurulenta frêmito grossas e redução
de pequeno toracovocal do murmúrio
volume por reduzidos vesicular
meses
Bronquiectasia Tosse com Normal ou Normal ou Normal ou Creptações
expectoração taquipneia expansibilidade hipersonoridade localizadas e
mucopurulenta diminuída, murmúrio
pela manhã frêmito vesicular
toracovocal diminuído
aumentado ou
diminuído
Broncopneumonias Dispneia e tosse Dispneia e Frêmito Normal ou Redução do
tiragem toracovocal hipersonoridade murmúrio
normal ou vesicular e
diminuído creptações
grossas
Síndrome de Tosse produtiva, Expansibilidade Expansibilidade Submacicez ou Creptações finas,
Consolidação dispneia, dor diminuída diminuída e macicez broncofonia e
pulmonar torácica frêmito pectorilóquia
toracovocal
aumentado
Atelectasia Dispneia e tosse Retração do Expansibilidade Submacicez ou Murmúrio
seca hemitórax e diminuída e macicez vesicular abolido
tiragem frêmito e som
toracovocal broncovesicular
diminuído ou
abolido

Enfisema Dispneia Tórax em tonel Expansibilidade e Hipersonoridade Murmúrio

frêmito vesicular
toracovocal diminuído
diminuídos
Congestão passiva Dispneia de - Expansibilidade e Submacicez Creptações finas
pulmonar esforço, tosse frêmito
seca ou com toracovocal
expectoração normal ou
rósea aumentado
Derrame Pleural Dispneia, tosse e Expansibilidade Expansibilidade Macicez Murmúrio
dor torácica diminuída diminuída e Vesicular abolido
frêmito na área de
toracovocal derrame e
abolido na área de egofonia na parte
derrame superior
Pneumotórax Dispneia e dor Abaulamento dos Expansibilidade e Som timpânico Murmúrio
torácica espaços frêmito ou Vesicular
intercostais ou toracovocal hipersonoridade diminuído
normal diminuídos
 Pleurite Dor torácica Expansibilidade Expansibilidade Sonoridade Atrito pleural
ventilatória diminuída e frêmito normal ou
dependente toracovocal submacicez
diminuídos
Exame Físico do SCV

Anatomia e Fisiologia

xviii. Na radiografia em PA de tórax – índice cardiotorácico é A+B=C/2

b. Ciclo Cardíaco

c. Pulso e Pressão Venosa Jugular

i. Analisar à direita; paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 45º; cabeça

levemente rotacionada para a esquerda; examinador à direita do paciente; duas réguas,

1 vertical sobre o ângulo esternal e outra horizontal ao nível do limite superior do

ingurgitamento jugular. Valor deve ser no máximo 2 cm. Essa é a pressão venosa

jugular. O ingurgitamento é o pulso.

d. Pulsos Arteriais e Sistema Vascular Periférico

i. Os pulsos a serem examinados são: braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior

e dorsal do pé.
 ii. B1 = Sístole -> pulso

e. O exame do coração

i. Inspeção: decúbito dorsal com cabeceira elevada 30º; circulação colateral, impulsões,

abaulamentos, ictus cordis (4º ou 5º EIE, linha hemiclavicular esquerda).

ii. Palpação: região apical, paraesternal esquerda e direita, e epigástrio, com mão direita

espalmada. O impulso cardíaco apical (ICA) deve estar localizado no 4º ou 5º EIE, na

linha hemiclavicular, com extensão de 2 a 2.5 cm, amplitude pequena e duração 1/3 do

ciclo. Frêmitos podem ser palpados em presença de sopros de intensidade igual ou

superior a IV.

iii. Ausculta:

B1 = Sístole (fechamento das valvas atrioventriculares – tricúspide e mitral)

B2 = Diástole (fechamento das valvas semilunares – aórtica e pulmonar)

B3 = Após a diástole (vibrações das paredes ventriculares durante a fase de enchimento

rápido; campânula; B3 fisiológica é aumento de velocidade ou do volume de enchimento

ventricular, comum em jovens; B3 patológica ocorre em hiperdinamismo não fisiológico

e na disfunção ventricular)

B4 = Precede sístole (contração atrial vigorosa; campânula; raramente fisiológica; ocorre

em quadros de HAS, miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica e isquemia

miocárdica).
Exame Físico do Abdome

f. Anatomia e Fisiologia

g. Inspeção

i. Decúbito dorsal

ii. Forma (abdome plano, abdome globoso, abdome escavado, ventre de batráquio,

pendular, em avental); Cicatriz umbilical; Lesões de pele; Veias ingurgitadas;

Cicatrizes; Massas visíveis; Movimentos.

iii. Pedir para o paciente realizar manobra de Valsalva.

h. Ausculta

i. Com estetoscópio verifica-se o peristaltismo (sons a cada 5 a 10 segundos).

i. Palpação

i. Decúbito dorsal

ii. Palpação Superficial – sensibilidade, pontos dolorosos, resistência da parede,

integridade anatômica da parede abdominal, pulsações, crepitações.

iii. Palpação Profunda – estudar as vísceras intraperitoneais e avaliar as características de

eventuais massas abdominais.

1. Massas palpáveis: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência,

mobilidade e pulsatilidade.

2. Manobras especiais:

a. Palpação bimanual paralela – mãos separadas e paralelas (detectar

defesa); deve ser realizada quando houver maior resistência em

alguma região do abdômen à palpação superficial.

b. Sinal de Murphy – mão esquerda contendo o flanco direito do

paciente; dedos indicador e médio da mão esquerda comprime

isometricamente o ponto cístico; pede-se inspiração profunda do

paciente. Positivo quando a inspiração é interrompida abruptamente

por dor. Sugere colecistite aguda.

c. Sinal de Blumberg – sinal da descompressão súbita dolorosa,

relacionado com irritação peritoneal; comprimir o local do abdome

com dor à palpação; polpas dos dedos; comprimir lenta e

progressivamente; retirar abruptamente a mão. Positivo quando há

nítida exacerbação da dor com a manobra.

d. Ponto de McBurney – ponto apendicular; extremidade dos dois

terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao

umbigo
e. Posição de Schuster – decúbito lateral direito, perna direita

estendida e coxa esquerda fletida sobre o abdome.

f. Técnica de Lemos Torres – decúbito dorsal; mão esquerda do

médico por baixo do paciente paralela às 11 e 12 costelas

comprimindo no sentido anteroposterior; mão direita espalmada na

face anterior do abdome, lateralmente ao músculo reto do abdome;

pesquisar borda inferior do fígado com pontas dos dedos médio e

indicador desde a fossa ilíaca direita até o rebordo costal; paciente

deve respirar fundo e, progressivamente, a mão do médico deverá

ser levemente aprofundada durante uma expiração e avançada

durante a inspiração. (Borda fina ou romba; superfície lisa ou

irregular; sensibilidade indolor ou dolorosa; consistência elástica,

firme ou diminuída; refluxo hepatojugular presente ou ausente)

g. Técnica de Mathieu (mão em garra) – quando resistência abdominal

está aumentada; médico junto ao hipocôndrio direito com seu dorso

voltado para a face do paciente; as duas mãos paralelas colocadas no

hipocôndrio direito abaixo da borda de macicez hepática; mãos

encurvadas e em garra; dedos pressionados para dentro e para cima

em direção ao rebordo costal; durante inspiração o rebordo hepático

deslizará nas polpas digitais. Normalmente, é palpado até 1 ou 2 cm

abaixo do rebordo costal.

h. Sinal de Gersuny – casos de fecaloma; palpar “tumor fecal” na

topografia do sigmoide. Positivo quando há crepitação.

i. Sinal de Rovsing – dor no quadrante inferior direito durante

compressão deslizante do cólon descendente e transverso, no sentido

proximal. Movimentação retrógrada de gases ocorre; a dor sugere

irritação peritoneal e pode aparecer na apendicite aguda.

j. Sinal de Guéneau de Mussy – descompressão dolorosa em qualquer

região abdominal, devido a irritação peritoneal difusa.

 k. Sinal de Courvoisier-Terrier – vesícula biliar palpável, indolor

associado a paciente ictérico. Forte indicativo de carcinoma da

cabeça do pâncreas.

l. Manobra útil para abdome agudo – comprimir levemente a barriga e

pedir para que o paciente empurre sua mão; haverá forte dor no

abdome aguda; evita-se que o paciente se sinta desconfortável à

palpação profunda, pensando que o médico é o causador da dor.

j. Percussão

i. Timpanismo – ar dentro de uma víscera oca, quase todo o abdome;

ii. Hipertimpanismo – pneumoperitôneo;

iii. Submacicez – superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal;

iv. Macicez – ausência de ar, projeção do fígado, baço, útero gravídico e bexiga cheia

(ascite, tumores e cistos).

v. Determinar limite superior e inferior do fígado (hepatimetria). Percutir na linha

hemiclavicular, desde a clavícula até a área de submacicez ou macicez (5 EID);

percutir na linha hemiclavicular desde a fossa ilíaca direita em direção ao gradil costal

até a área de macicez.

Exame Físico do SL

Inspeção Geral

Examinar paciente de frente, de costas e de ambos os lados (postura, simetria corpórea, atitudes

capacidade de movimentação), tomando-se distância suficiente para visão global.

De costas – se houver inclinação do tronco, para um dos lados, ocorre assimetria do ângulo

tóraco-braquial (entre lateral do tronco e face interna dos braços); pode indicar escoliose, encurtamento de

membros inferiores e atitudes antálgicas.

De frente – hipoplasias ou agenesias de músculo peitoral maior; pectus carinatum; pectus

excavatum; rotação ou inclinação anômala da cabeça; simetria de face; genuvaro ou genuvalgo; pisada.

Laterais – curvatura da coluna; alinhamento dos membros inferiores e o contorno abdominal;

elevação de braços até a horizontal para acentuar curvaturas viciosas da coluna

Marcha – faz parte da inspeção dinâmica; basicamente composta por duas fases, o apoio e o

balanço; observar marcha antálgica e marcha em equino.

 Testes principais

Saber avaliar amplitude de movimento qualitativamente das articulações e analisar

comportamento à movimentação passiva e ativa da articulação.

Teste de Galeazzi – avaliar diferença de comprimento entre os membros inferiores; indivíduo

em decúbito dorsal, posição simétrica, membros inferiores fletidos de modo a manter os pés juntos; quando há

diferença, os topos do joelho ficam em alturas diferentes (encurtamento real do membro ou luxação congênita do

quadril).

Teste de Adams – para investigar escoliose; solicitando-se que o paciente faça flexão do tronco

e observando-se o contorno do dorso.

Quadros Clínicos Frequentes

Osteoartrose

Progressão de desgaste articular, sem causa específica, que atinge indivíduos acima de 50 anos, com

maior ocorrência em coluna, mão, quadril e joelho. Em jovens pode ocorrer secundário a uma alteração prévia:

infecção, desvio de alinhamento, fraturas intra-articulares.

História clínica: dor articular crônica, com graus variados de perda de movimento; sintomatologia

progressiva podendo haver agudização por sinovite; quando afeta a coluna pode associar-se à compressão

radicular; há piora da dor com o frio / tempo úmido e movimentação excessiva; melhora com repouso; pode haver

piora ao longo do dia ou acordar com rigidez que melhora rapidamente, mas piora ao longo do dia; a diferença

para artrite reumatoide é que na AR a rigidez é intensa e dura por volta de 1 hora. Ao exame físico, dor à

movimentação, ADM reduzida, crepitação articular.

- Quadril: ADM reduzida precocemente (rotação interna e abdução).

- Joelho: ADM dificilmente acometida.

- Dedos das mãos: caráter familiar; mulheres; espessamento de interfalangianas distais e proximais; se

for metacarpofalangiana (investigar AR)

Achados radiográficos: esclerose subcondral, diminuição do espaço articular, cistos subcondrais,

osteofitos, deformação articular.

Fatores agravantes: postura, excesso de peso e certos tipos de atividade ou esporte.

Tratamento: osteoartrose leve ou moderada (tratamento clínico com AINEs, repouso relativo, exercícios

leves sem carga, hidroterapia, calor úmido e fisioterapia); osteoartrose grave (tratamento cirúrgico)
 Lombalgia

É a queixa mais frequente em um consultório de ortopedia. Deve-se diferenciar das dores irradiadas para

a coluna: rim, cauda do pâncreas, ovário, etc.

- Específica: doença de base bem definida como neoplasia, metabólica, compressiva, reumática,

degenerativa, inflamatória, infecciosa, traumática, etc.

- Funcional: não se encontra causa específica e sim fatores predisponentes como cifose torácica,

hiperlordose lombar, obesidade, má postura, etc. História clínica: dor difusa, mal localizada, piora com certas

posturas e atividades, melhora com repouso; pode evoluir cronicamente tendo períodos de acalmia ou agudização;

raramente é totalmente incapacitante; maior parte das lombalgias no adulto. Exame físico: observar postura,

atitudes antálgicas e curvas anormais da coluna (estático e dinâmico); palpação para verificar contratura muscular,

pontos dolorosos em músculo e apófises espinhosas; diferenciar lombalgia de lombociatalgia (dor lombar com

dor irradiada no território do nervo ciático com sensação de queimação, formigamento e fraqueza muscular e

Teste de Lasègue positivo). Imagem: AP, P e O para cervical e lombar; AP e P para torácico.

Tratamento: as específicas devem-se tratar a doença de base; as funcionais com conjunto de medidas

(AINEs por até 3 semanas ou relaxantes musculares; calor local; correção de postura; re-equilíbrio muscular;

emagrecimento; re-educação de hábitos pessoais; prática de natação, hidroginástica, dança; colchão adequado.

Osteoporose

Grande causa de estresse ósseo e fraturas. Reduz qualidade de vida e pode até levar a morte.

Prevenção e tratamento: exercício físico com impacto / carga (caminhada, corrida, pulo e dança)

estimulam aumento de densidade óssea em coluna e colo do fêmur.

Recomendado: 3 a 4 vezes por semana, menos de 8 horas por semana.

Exame Físico do SN

Exame do Estado Mental: Orientação temporal, orientação espacial, memória imediata, atenção e

cálculo, evocação, linguagem.

Exame das funções dos nervos cranianos

I – Sensibilidade olfatória

II – Acuidade visual, campo visual e fundoscopia

III, IV, VI – Pupilas (tamanho, forma, simetria, convergência); Reflexo foto-motor; Motilidade ocular extrínseca,

mirada (olhar pra D, E, cima, baixo e diagonais), sácades (velocidade para seguir objetos), nistagmo (movimento

oscilatório); Reflexo óculo-vestibular.

V – Reflexo córneo-palpebral, sensibilidade da face, motricidade da mandíbula e reflexo mandibular.

VII – Motricidade da face.

VIII – Acuidade auditiva, Rinne, Weber, prova calórica.

IX, X – Deglutição, fonação, elevação do palato, reflexo do vômito.

XI – Motricidade do esternocleidomastoideu e trapézio.

XII – Motricidade da língua, trofismo e fasciculação

k. Exame das funções sensoriais

i. Hipoestesia – redução de sensibilidade

ii. Anestesia – abolição de sensibilidade

iii. Hiperestesia – aumento de sensibilidade

iv. Alodinia – sensação de dor diante de estímulos não dolorosos

v. Parestesia – formigamento

vi. Irritação meníngea – Rigidez de nuca, sinal de Kernig (flexão da coxa ou se tentar fletir

passivamente a região cervical) e Sinal de Brudzinski (resistência à extensão passiva

da perna quando o paciente se encontra em decúbito dorsal e as coxas semifletidas).

vii. Irritação radicular – Sinal de Lasègue (compressão de raízes lombossacrais; irradiação

de dor lombar para a parte posterior da coxa quando o membro inferior ipsilateral é

elevado passivamente pelo examinador).

viii. Parkinsonismo – bradicinesia (lentidão e redução da amplitude da execução de

movimentos, associada a dificuldade de iniciar os movimentos), rigidez (independe da

velocidade de movimento e é simétrica), tremor (tremor em repouso de baixa

frequência, mãos, pés e mento) e instabilidade postural (menos comum, mas tem

consequência grave – as quedas).

ix. Coreia – hipercinesia que lembra dança; Característica da doença de Huntington.

l. Exame das funções motoras

i. Avaliar força, tônus, trofismo, reflexos superficiais, reflexos osteotendíneos e

distúrbios do movimento.
 ii. Força de 0 a 5 – 5 normal e 0 sem contração.

iii. Fraqueza – paresia

iv. Ausência de movimento – plegia

v. Síndrome do Neurônio Motor Inferior (paralisia flácida) – paresia ou plegia, hipotonia

muscular, hipo/atrofia muscular, hipo ou arreflexia osteotendínea e fasciculações.

vi. Síndrome do Neurônio Motor Superior (paralisia espástica ou síndrome piramidal) –

paresia ou plegia; hipertonia muscular (espasticidade); hipotrofia muscular por desuso;

hiperreflexia osteotendínea, Sinal de Hoffmann (ao pinçar falange distal do dedo

médio, paciente faz flexão do polegar) e Sinal de Babinski (extensão do hálux e os

outros dedos em leque). Hipotonia e hiporreflexia na fase aguda.

m. Avaliação do estado e nível de consciência:

i. Escala de coma de Glasgow

1. Abertura ocular: não abre (1), abertura à dor (2), abertura ao chamado (3),

abertura espontânea (4).

2. Melhor resposta verbal: não fala (1), emite sons (2), fala palavras (3),

desorientado/fala frases (4), orientado (5).

3. Melhor resposta motora: não movimenta (1), descerebração (2), decorticação

(3), flexão inespecífica (4), localiza dor (5), obedece comandos (6).

ii. Mini Mental

1. Orientação temporal – ano, dia, mês, dia da semana, hora (5)

2. Orientação espacial – estado, país, cidade, bairro, rua (5)

3. Registro – carro, tijolo, porta (3)

4. Cálculo – 100 – 7, 93 – 7, 86 – 7, 79 – 7, 72 – 7 (5)

5. Evocação (3)

6. Nomeação de relógio e caneta (2)

7. Repetição – “nem aqui, nem ali, nem lá” (1)

8. Comando verbal – pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e

coloque-o no chão (3)

9. Comando escrito – “Feche os olhos” (1)

10. Escrita (1)

 11. Desenho (1)

n. Marcha e movimento

i. Sinal de Romberg: paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados; ele deve

conseguir manter o equilíbrio normalmente sem ser obrigado a afastar um pé do outro;

a positividade do teste se dá com o aparecimento de oscilações corpóreas, queda, um

passo a frente.

2) Abordagem do paciente tabagista, alcoolista e usuário de drogas

Tabagista

Todo médico deve aconselhar fortemente todo paciente tabagista a parar, pois, estatisticamente, o

aconselhamento médico aumenta as taxas de abstinência.

Estratégia dos 5 A’s:

- Ask (perguntar sobre uso de tabaco);

- Advise (recomendar a parar por meio de mensagens claras e individualizadas);

- Assess (avaliar desejo de parar);

- Assist (ajudar a parar);

- Arrange (organizar seguimento e suporte).

Tratamento farmacológico e aconselhamento são mais eficazes juntos do que qualquer uma das duas

abordagens sozinha.

Opções farmacológicas de escolha:

- Terapia de reposição de nicotina (adesivo, chicletes, inalatório, spray nasal)

- Vareniclina (agonista nicotínico parcial)

- Bupropiona (inibidor seletivo da recaptação neuronal de catecolaminas – norepinefrina e dopamina)

Opções farmacológicas de segunda linha:

- Nortriptilina (antidepressivo tricíclico)

- Clonidina (agonista alfa 2 adrenérgico parcial)

Para avaliar grau de dependência:

Teste de Fagerstrom

1- Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?

2- Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos?

3- O primeiro cigarro da manhã é o que traz mais satisfação?

 4- Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia?

5- Você fuma mesmo quando acamado por doença?

6- Quantos cigarros você fuma por dia?

Tabagistas não dispostos a parar devem receber entrevista motivacional.

Após parada: considerar prevenção da recaída e necessidade de intervenção caso haja recaída; associar medidas

para prevenir ganho de peso.

Abordagens de aconselhamento:

- Terapia cognitiva comportamental;

- Consultas mais frequentes;

- Entrevista motivacional;

Distúrbio de uso do álcool

Inclui abuso de álcool, dependência de álcool e consumo danoso.

O consumo danoso é considerado quando indivíduos bebem mais do que a dose diária, semanal ou por

ocasião, recomendada, aumentando o risco à saúde. As porções são de > 14 drinques por semana ou > 4 drinques

por ocasião, para homens; > 7 drinques por semana ou > 3 drinques por ocasião, para mulheres.

O abuso de álcool é o uso contínuo apesar das condições adversas. Hábito de beber que leva a insucesso

em atividades domésticas, no trabalho ou em responsabilidades escolares; uso de álcool em situações com alto

risco de dano físico (operar máquinas sob efeito de álcool); ter problemas sociais ou legais associados ao álcool.

A dependência de álcool (alcoolismo) é quando o paciente manifesta sintomas de abstinência e fissura;

consome álcool, frequentemente, em quantidades maiores do que as desejadas por longos períodos de tempo;

necessita de quantidades cada vez maiores de álcool para atingir o estado de intoxicação.

Fatores de risco: história familiar de distúrbio de uso de álcool, uso problemático de álcool durante

adolescência, início de consumo de álcool antes dos 14 anos.

Condições associadas: tabagismo, abuso de drogas ilegais, suicídio, comportamento violento.

Questionário CAGE (uma resposta afirmativa = suspeita; duas ou mais = problemas com álcool):

- Alguma vez já sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar de beber?

- As pessoas o(a) aborrecem porque criticam (ou censuraram) o seu modo de beber?

- O (A) sr. (a) se sente culpado(a) pela maneira como costuma beber?

- O (A) sr.(a) costume beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
 O diagnóstico é clínico. Na história clínica, deve-se avaliar tipo de bebida e quantidade; uso de drogas

ilícitas; história de sintomas de abstinência (tremor, insônia, ansiedade, hiperreflexia, diaforese, hiperatividade

autonômica moderada, perturbação gastrointestinal); história de trauma (brigas, acidente automobilístico).

Diagnóstico diferencial: abuso de outras substâncias, depressão, ansiedade.

Nenhum exame laboratorial é necessário para diagnóstico, mas se houver suspeita de doença hepática:

hemograma com contagem de plaquetas, TP e TPPa, AST/ALT, GGT, FA, Albumina, Bb e frações, US abdominal

total.

Abordagem terapêutica: breves intervenções ambulatoriais (entrevista motivacional, consultas

frequentes, fazer diário da bebida), terapia cognitiva comportamental e terapia farmacológica (disulfiram –

inibidor da aldeído desidrogenase, naltrexona – antagonista opioide, sertralina – inibidor seletivo da recaptação

de serotonina), acompanhamento nutricional.

3) Distúrbios de humor com abordagem em Depressão e Ansiedade

Critérios diagnósticos de depressão (DSM-V)

A) 5 ou mais sintomas presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma

mudança em relação ao funcionamento anterior (pelo menos um dos sintomas tem que ser humor

deprimido ou perda de interesse ou prazer).

- Humor deprimido na maior parte do dia

- Acentuada diminuição do interesse ou prazer em atividades que antes eram prazerosas

- Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta

- Insônia ou hipersonia

- Agitação ou retardo psicomotor

- Fadiga ou perda de energia

- Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva

- Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar

- Pensamentos recorrentes de morte

B) Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,

profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C) Não atribuível a efeitos de substâncias ou outra condição médica.

Critérios diagnósticos para Transtorno de Ansiedade Generalizada (DSM-V)

 A) Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por

pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou

profissional).

B) O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

C) A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com

pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses)

- Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.

- Fatigabilidade.

- Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.

- Irritabilidade.

- Tensão muscular.

- Perturbação do sono.

D) A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas.

E) A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica.

F) Não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

O tratamento mais eficaz para ambas as condições clínicas é a terapia cognitiva comportamental

associada ou tratamento farmacológico.

Os antidepressivos são tratamento de escolha para pacientes com transtorno depressivo maior brando a

moderado e para pacientes graves a menos que eletroconvulsoterapia esteja planejada.

Escolha do medicamento deve ser baseada em efeitos colaterais, segurança e tolerabilidade desses efeitos

pelo indivíduo, propriedades farmacológicas e interações, resposta medicamentosa em episódio prévio, custo,

preferência do paciente.

Discutir opção de tratamento com o paciente cobrindo efeitos adversos da medicação, interações

medicamentosas prováveis ou efeito em outros problemas de saúde, experiência prévia do paciente com

antidepressivos.

OBS: após melhora do primeiro episódio, manter tratamento por mais pelo menos 6 meses.
 Fluoxetina

Disponível na Farmácia Popular.

Dose inicial: 20 mg/dia

Dose máxima: 80 mg/dia

Administração: oral com ou sem alimentos.

Contra-indicação: uso concomitante a iMAO ou 14 dias após descontinuação de iMAO; pelo menos 5

semanas após descontinuação de iMAO, deve-se iniciar fluoxetina; pacientes em uso de drogas que prolongam

QT.

Precaução: aumento de risco de sangramento, controle glicêmico, reações de pele, abstinência.

Efeitos adversos comuns: gastrointestinais (diarreia, indigestão, inapetência, náusea, xerostomia),

neurológicos (astenia, tontura, insônia, sonolência, tremor), psiquiátricos (ansiedade, nervosismo), respiratório

(faringite, rinite).

Sertralina

Dose inicial: 50 mg/dia

Dose máxima: 200 mg/dia

Administração: oral dose única de manhã ou à noite, dependendo do paciente.

Contra-indicação: uso concomitante com Dissulfiram (tratamento de etilismo crônico); uso concomitante

com iMAO, devendo-se esperar 14 dias antes ou depois; uso concomitante com pimozida (antipsicótico);

hipersensibilidade à sertralina ou componentes do produto.

Precaução: uso de álcool não recomendado, diabetes, controle glicêmico, sangramento gastrointestinal,

alergia medicamentosa, abstinência.

Efeitos adversos comuns: gastrointestinais (constipação, diarreia, indigestão, náusea, náusea e vômitos),

neurológicos (tontura, dor de cabeça, insônia, sonolência, tremor), reprodutiva (ejaculação anormal, libido

reduzido), fadiga.

Amitriptilina

Disponível na Rede Própria.

Dose inicial: 25 mg/dia

Dose máxima: 300 mg/dia

Administração: oral à noite antes de dormir.

 Contra-indicação: coadministração com cisaprida; iMAO com intervalo mínimo de 14 dias;

hipersensibilidade à droga; IAM.

Efeitos adversos comuns: ganho de peso, constipação intestinal, xerostomia, tontura, cefaleia,

sonolência, visão turva.

Nortriptilina

Dose inicial: 25 mg/dia

Dose máxima: 200 mg/dia

Administração: oral dividido em 3 a 4 vezes ao dia ou dose única antes de dormir.

Contra-indicação: uso concomitante a iMAO ou com intervalo mínimo de 14 dias; uso concomitante de

linezolida ou azul de metileno IV; hipersensibilidade a outros derivados de dibenzazepina; IAM.

Efeitos adversos comuns: constipação.

4) Obesidade

Descrição

É definida por índice de massa corpórea (IMC) ≧30 kg/m2.

Epidemiologia

Prevalência mundial de sobrepeso ou obesidade é 36.9% em homens e 38% em mulheres.

Fatores de Risco

- Idade avançada.

- Em países desenvolvidos, baixa condição econômica e nível de escolaridade.

- Balanço energético positivo: ambiente moderno, predisposição genética, fatores psicológicos (estresse),

efeitos adversos de medicamentos, estágio de vida, eventos na vida (parar de fumar, casamento, férias).

- Idade avançada, gênero masculino, história familiar, etnia asiática, desregulação do sistema

endocanabinóide, níveis diminuídos de hormônio de crescimento, consumo de frutose, estilo de vida sedentário.

- Hábitos alimentares.

- Sono reduzido e ciclo circadiano desregulado.

- Doenças psiquiátricas.

Causas

1. Balanço energético positivo – aumento de ingesta energética e/ou gasto energético reduzido.
 2. 50 a 60 calorias em excesso por dia.

História

Medicamentos que podem causar aumento de peso:

• Antipsicóticos: clozapina, haloperidol, olanzapina, quetiapina, risperidona, thioridazina.

• Antidepressivos: amitriptilina, doxepina, imipramina, mirtazapina, nortriptilina, paroxetina,

fenelzina.

• Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina, valproato.

• Antidiabéticos: insulina, sulfonilureia, tiazolidinodiona.

• Antihistamínicos: ciproheptadina.

• Bloqueadores alfa e beta adrenérgicos: propranolol, doxazosina.

• Esteróides: contraceptivos, glicocorticoides, esteroides progestagenos.

Medicamentos alternativos:

• Antipsicóticos: aripiprazol, ziprasidona.

• Antidepressivos: bupropiona, fluoxetina, nefazodona, protriptilina, sertralina.

• Anticonvulsivantes: lamotrigina, topiramato, zonisamida.

• Antidiabéticos: acarbose, canagliflozina, dapagliflozina, exenatida, liraglutida, metformina,

miglitol, orlistat, pramlintida, sitagliptina, saxagliptina.

• Antihistamínicos: inalatórios e decongestionantes.

• Bloqueadores alfa e beta adrenérgicos: inibidores da enzima conversora de angiotensina e

bloqueadores de canal de cálcio.

• Esteróides: barreiras profiláticas e AINEs

História Pregressa – compulsão alimentar, síndrome de alimentação noturna, bulimia, depressão.

História Familiar – obesidade.

História Social – nível de atividade física, parar de fumar, começar nova medicação, estado civil,

mudança profissional, doença recente, gravidez, menopausa, eventos estressantes.

Exame Físico – IMC, cintura, pressão arterial.

Exames Complementares

Lipidograma (Colesterol Total e frações / Triglicérides)

Glicose de Jejum ou Teste de Tolerância Oral à Glicose

Screening hepático
 Hemograma

TSH e T4 livre

Tratamento

Objetivo: Perda de peso de 5% a 15%

1. Dieta

a. 0.45 a 0.91 kg/semana.

b. Dieta pobre em gordura.

c. Dieta pobre em carboidrato.

d. Menor ingesta de carboidrato e aumento da ingesta de proteínas está associado ao

aumento de mortalidade.

e. Aconselhamento para aumentar ingesta de vegetais e frutas, fibras e alimentos

integrais, peixes, chá verde; reduzir ingesta de açúcar processado e bebidas açucaradas.

f. Beber 500 mL de água antes das refeições

g. Adoçante sucralose

2. Atividade Física

a. Sempre associado com dieta.

b. Serve para manter o peso e, não perder peso.

3. Terapia cognitivo-comportamental está associada a baixa redução de peso em obesos e

sobrepesos.

4. Acupuntura apresenta perda de peso significativa.

5. Medicamentos como adjuvantes de dieta, atividade física e terapia comportamental.

a. Orlistat (Xenical) – 120 mg oral, 3 x ao dia com as refeições contendo gordura, tomar

em até 1 hora após refeição (pular dose se refeição for pulada).

i. Efeitos colaterais – esteatorreia, flatulência com perda, urgência fecal,

incontinência fecal; o que pode ser reduzido com aumento da ingesta de fibras

e redução da ingesta de gordura.

b. Lorcaserin (Belviq) – não aprovado pela Anvisa, mas aprovado pelo FDA; age no

sistema serotoninérgico (agonista de receptor 5HT2C.

c. Qsymia – não autorizado no Brasil.

 d. Metformina – mas seu uso em pacientes com sobrepeso ou obesos sem diabetes ou

síndrome do ovário policístico não é justificado.

e. Medicamentos sem prescrição e suplementos não são recomendados.

f. Medicamentos banidos – fentermina, dexfenfluramina, rimonabanto, sibutramina.

6. Programas de perda de peso multiprofissionais

7. Cirurgia

a. Cirurgia Bariátrica

i. Indicação – paciente com IMC ≧ 40 ou IMC ≧ 35 com comorbidades.

ii. Mortalidade reduzida, redução de peso a longo prazo, redução de

comorbidades (diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e apneia obstrutiva do

sono), fertilidade melhorada com menos complicações de gravidez e

neonatal.

iii. Procedimentos mal-absortivos – Bypass Gástrico com Y de Roux, derivação

biliopancreática com ou sem substituição duodenal.

iv. Procedimentos restritivos – banda gástrica ajustável, gastroplastia vertical e

gastrectomia vertical

b. Lipoaspiração

i. Reduz IMC, mas não reduz maioria dos fatores de risco para doença

coronariana.

8. Outros: balão intragástrico, acupuntura.

Follow-up

Mudanças de hábito devem ser mantidas, para se ter uma vida saudável.

Perder peso é mudar de vida.

Acompanhar paciente mensalmente reduz recidiva.

5) Diabetes Mellitus II

Descrição

Transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia resultante de graus variáveis de

resistência e deficiência insulínica. Hiperglicemia crônica pode levar a danos em múltiplos órgãos, resultando em

complicações renais, neurológicas, cardiovasculares, entre outras.

Epidemiologia

Os mais afetados são indivíduos com obesidade. A prevalência entre homens e mulheres é

similar, mas levemente maior em homens < 60 anos e mulheres > 60 anos. Prevalência global de 9% em homens

e 7.9% em mulheres.

Fatores de Risco

Condições metabólicas como pré-diabetes (glicose de jejum de 100 a 125 mg/dL – ADA; teste

oral de tolerância à glicose, 2 horas = 145 a 199 mg/dL; HbA1c entre 5.7% e 6.4%), obesidade (IMC ≥ 30),

síndrome metabólica (3 dos 5 critérios – TG ≥ 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia, glicose de

jejum ≥ 100 mg/dL ou uso de hipoglicemiante, HDL < 40 em homens e < 50 em mulheres, Circ. Abd. ≥ 90 em

homens e ≥ 80 em mulheres), síndrome do ovário policístico e diabetes gestacional.

Fatores de estilo de vida como dieta, sedentarismo e tabagismo.

Fatores demográficos como baixa condição socioeconômica.

Condições associadas: obesidade, hipertensão e dislipidemia são muito comuns.

Causas

Causado por resistência à insulina e insuficiência progressiva da secreção de insulina.

Patofisiologia: a resistência a insulina e a secreção inadequada de insulina resultam em ação

deficiente da insulina nos tecidos alvo, o que resulta em metabolismo anormal de carboidratos, lipídeos e

proteínas, levando a hiperglicemia. Hiperglicemia aguda pode levar a cetoacidose diabética e estado de

hiperglicemia hiperosmolar. Hiperglicemia crônica pode causar complicações vasculares como nefropatia,

retinopatia e doença cardiovascular.

História Clínica

Mais comumente assintomático e detectado por screening.

Pacientes sintomáticos podem apresentar poliúria, polidipsia, polifagia, visão borrada, estado

hiperglicêmico hiperosmolar, cetoacidose diabética.

Pacientes com hiperglicemia crônica podem apresentar também neuropatia periférica, infecções

recorrentes, deficiência visual, disfunção sexual, disfunção intestinal e vesical, disfunção renal e disfunção

cardiovascular.

HMA: doença progressiva.

HF: história familiar de DMII.

HSE: dieta, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo e abuso de substâncias.

 Exame físico: IMC, sobrepeso e obesidade, HAS, hipotensão ortostática e/ou taquicardia de

repouso (neuropatia autonômica); pele com acantose nigricans e espessada; retinopatia diabética FO;

extremidades (pé diabético).

Exames Complementares

Diagnóstico com:

- Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL.

- Sintomas de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica com glicemia aleatória ≥ 200

mg/dL.

- TOTG 2 horas ≥ 200 mg/dL

- HbA1c ≥ 6.5%

Exames para estudo de lesão de órgão alvo pós diagnóstico:

- Lipidograma

- AST/ALT

- Ureia e Creatinina + TFG

- Proteinúria, Albuminúria, Microalbuminúria

- ECG

- Oximetria de pulso

Diagnóstico Diferencial

DM I; DM G; Hiperglicemia induzida por drogas; infecção; fibrose cística; hemocromatose.

Tratamento

Glicemia alvo: HbA1c < 7% e < 6% em grávidas.

LDL alvo: LDL < 100 mg/dL.

Pressão arterial alvo: 130/80 mmHg a 140/80 mmHg

Mudanças de estilo de vida: terapia nutricional individualizada a todos os pacientes; atividade

física com ≥ 150 minutos/semana; educação de auto-manejo da diabetes.

Droga de primeira escolha: Metformina

Adicionar segunda droga se monoterapia não atingir meta; adicionar terceira droga se

combinação de 2 drogas não atingir meta.

Insulinoterapia está indicada a medida que a doença progride.

 Insulina indicada para pacientes internados.

Follow-up

HbA1c pelo menos 2 vezes ao ano.

Anualmente: lipidograma; creatinina sérica; albumina na urina; exame dos MMII; exame de

retina por especialista (a cada 2 anos se normal no primeiro); exame neurológico; reflexo cardiovascular.

Esquema de Tratamento

Antes de iniciar tratamento obter TFG do paciente

Paciente com glicemia > 300 mg/dL ou HbA1c ≥ 10%, iniciar insulinoterapia imediatamente

até compensar

Droga de primeira escolha: Metformina (Glifage)

Contraindicado se houver insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min/1.73 m2).

Dose inicial: 500 mg, 2x ao dia ou 850 mg, 1 x ao dia.

Dose máxima: 2550 mg/dia, dividida em 3 doses de 850 mg.

Aumentar 500 mg semanalmente até haver controle glicêmico.

Se monoterapia com Metformina em dose máxima não alcançar alvo de HbA1c em três meses,

adicionar segundo hipoglicemiante oral

Drogas adicionais: Sulfonilureias (Glibenclamida), Tiazolidinodionas (Pioglitazona),

Gliptinas (Sitagliptina), Inibidores de SGLT2 (Dapaglitazina), Meglitinidas (Repaglinida), Inibidores de

Alfaglicosidase (acarbose), Análogos de GLP-1 (Liraglutida).

Sulfonilureias (Glibenclamida) – aumenta secreção de insulina e sensibilidade dos

tecidos a ela; efeito colateral mais comum é a hipoglicemia.

Dose inicial: 2.5 mg, 1x ao dia.

Dose máxima: 20 mg ao dia, dividido em duas doses.

Aumentar 2.5 mg semanalmente até haver controle glicêmico.

 Tiazolidinodionas (Pioglitazona) – reduz resistência periférica a insulina e reduz

produção hepática de glicose.

Gliptinas (Sitagliptina) – inibidores de DPP-4, reduzindo degradação de incretinas,

aumentando função de GLP-1 e GIP, para aumentar liberação de insulina e reduzir níveis de Glucagon.

Inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina) – inibe reabsorção de glicose nos néfrons,

aumentando glicosúria.

Meglitinidas (Repaglinida) – estimula liberação de insulina pelas células beta

pancreáticas.

Inibidores de Alfaglicosidase (acarbose - grávidas) – inibe amilase pancreática.

Análogos de GLP-1 (Liraglutida) – aumenta secreção de insulina.

Drogas Potência (reduz de…) Preço

Metformina 60 a 70 mg/dL (Jejum) e Gratuito no SUS (500mg e
1,5% a 2% (HbA1c) 850mg); R$ 5,89 (30 cp –
500mg) R$ 6,59 (30 cp –
850mg)
Sulfonilureias 60 a 70 mg/dL (Jejum) e Gratuito no SUS (5mg); R$
(Glibenclamida) 1,5% a 2% (HbA1c) 8,99 (30 cp – 5mg)
Tiazolidinodionas 35 a 65 mg/dL (Jejum) e R$ 43,60 (15 cp – 30mg)
(Pioglitazona) 0,5% a 1,4% (HbA1c)
Gliptinas (Sitagliptina) 20 mg/dL (Jejum) e 0,6% a R$ 56,94 (28 cp – 25mg)
0,8% (HbA1c)
Inibidores de SGLT2 30 mg/dL (Jejum) e 0,5% a R$ 137,50 (30 cp – 10mg)
(Dapagliflozina) 1% (HbA1c)
Meglitinidas (Repaglinida) 20 a 30 mg/dL (Jejum) e 1% R$ 71,97 (30 cp – 2mg)
a 1,5% (HbA1c)
Inibidores de Alfaglicosidase 20 a 30 mg/dL (Jejum) e R$ 29,69 (30 cp – 50mg)
(acarbose) 0,5% a 0,8% (HbA1c)
Análogos de GLP-1 30 mg/dL (Jejum) e 0,8% a R$ 442,85 (6mg/mL –
(Liraglutida) 1,2% (HbA1c) caneta com 2 unidades de 3
mL)
*Todos os preços foram retirados da loja online da Araújo
**Medicamentos inclusos na Rede Própria e no programa Farmácia Popular retirados da
tabela de medicamentos disponível no site Portal da Saúde

Uso de Insulina

Dose inicial: 10 unidades ou 0.2 un/kg de NPH, via SC, 1 x ao dia.

 Sob auto-monitoramento: aumentar dose em 2 um/sem até atingir alvo de glicose de jejum entre

80-130 mg/dL.

Se HbA1c continuar alta, mesmo com a glicemia de jejum controlada: adicionar insulina ultra-

rápida (Aspart, Lispro ou Glulisine) pré-prandial, começando com 1 dose diária; iniciar com 0.1 um/kg; aumentar

2 un a cada semana até compensar a HbA1c.

6) Diabetes Mellitus I

Descrição

Transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia decorrente da destruição das células beta

do pâncreas, resultando em deficiência absoluta de insulina. Assim, como na DM II, as complicações

decorrentes da hiperglicemia crônica também podem ocorrer.

Sinônimos: diabetes tipo I, diabetes insulino-dependente, diabetes juvenil.

Glicemia alvo

HbA1c < 7% em adultos, < 6.5% em grávidas e < 7.5% em crianças.

LDL alvo

LDL < 100 mg/dL

Medidas de estilo de vida

Manejo da dieta, atividade física (≥ 60 min/dia em crianças e ≥ 150 min/sem, educação para

auto-monitoramento.

Follow-up

A cada três meses: HbA1c; dados de monitoramento de glicose; inspeção dos locais de injeção

e infusão da insulina; peso e PA; exame do pé; avaliação de atividade física e habilidades de auto-

monitoramento; em crianças (altura, IMC, exame de tireoide, screening de depressão).

Anualmente: lipidograma, TSH, creatinina sérica; taxa albumina/creatinina urina; exame de

retina por especialista, após 5 anos de diagnóstico.

Tratamento

Todos os pacientes de DM I requerem o uso de insulina.

- Doses múltiplas e diárias de insulina ou infusão subcutânea contínua por bomba de insulina.

- Uso de análogos de insulina reduz risco de hipoglicemia.

 - Equiparar dose de insulina prandial à ingesta de carboidratos, glicemia pré-prandial, e

atividade esperada.

Primeira escolha: insulina Glargina + insulina pré-prandial ultrarrápida.

Segunda escolha: NPH 2x ao dia + insulina pré-prandial ultrarrápida.

Glargina ou NPH à basal

Ultrarrápida à bolus à 1 um de insulina ultrarrápida / 15 g de carboidrato

Cálculo de insulina ultrarrápida

Dose em bolus pré-prandial = (1un/15 g de carboidratos) + (Glicemia momento – Glicemia alvo/FS)

FS = 1700 / somatório de unidades aplicadas por dia.

7) Hipertensão

Descrição

Elevação sustentada da pressão arterial sistêmica, definida como PS ≥ 140 mmHg ou PD ≥ 90

mmHg.

Pode ser primária (90%-95% dos casos) ou secundária (5%-10% dos casos).

Classificação dos níveis pressóricos:

Ótima < 120 mmHg / < 80 mmHg
Normal < 130 mmHg / < 85 mmHg
Limítrofe = 130 – 139 mmHg / 85 – 89 mmHg
Hipertensão estágio 1 = 140 – 159 mmHg / 90 – 99 mmHg
Hipertensão estágio 2 = 160 - 179 mmHg / 100 - 109 mmHg
Hipertensão estágio 3 >= 180 mmHg / >= 110 mmHg
Hipertensão Sistólica Isolada >= 140 mmHg / < 90 mmHg

Epidemiologia

Os mais afetados são indivíduos entre 20 e 50 anos, mas prevalência aumenta com a idade.

Fatores de Risco

Pressão arterial alta normal, pressão arterial elevada durante cuidado médico, obesidade e ganho

de peso, alcoolismo em homens, exposição à insulina, tabagismo.

Possíveis fatores: excreção urinária elevada de sódio, alta ingesta de carne vermelha, história

de nefrolitíase, psoríase, uso frequente de analgésico, uso de contraceptivo oral, sono < 5 horas/noite.

Causas

95% dos casos é idiopática.

Quando secundária, doenças do parênquima renal, coarctação de aorta, doença de tireoide,

estenose da artéria renal, hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono, doença de cushing,

feocromocitoma.

História

Normalmente é assintomática, o que preocupa.

Quando sintomática no curto prazo: cefaleia.

Quando sintomática no longo prazo:

HMA: observar fatores de risco.

 Medicamentos que podem elevar PA: corticoides, contraceptivos orais, NSAIDs, sibutramina,

eritropoietina. Outros: cocaína, ecstasy, nicotina, anabolizantes, anfetaminas.

HP: diabetes ou pré-diabetes, doença CV, obesidade, hiperlipidemia, doença de tireoide, doença

renal.

Exame físico: aferição de PA e FC, mapa ambulatorial; retinopatia hipertensiva; abdômen

(aorta, hepatomegalia, massa renal); MMII; neurológico (órgão alvo).

Diagnóstico

≥ 2 PA medidas por consulta em ≥ 2 consultas.

Ou

Mapa ambulatorial medido em farmácia ou UBS.

Exames Complementares

Exame de sangue inicial: hemograma, cálcio, ácido úrico, sódio, potássio, creatinina sérica /

ureia, glicemia de jejum, lipidograma.

Urianálise

ECG

Microalbuminúria

Radiografia de tórax

Tratamento

- Tratamento Farmacológico de Hipertensão

Pressão Arterial Alvo

1) Na ausência de comorbidades: PS < 140 mmHg; PS < 150 mmHg se paciente ≧ 60 anos. PD < 90

mmHg.

2) Pacientes com risco cardiovascular aumentado e sem diabetes ≥ 50 anos: PS < 120 mmHg.

3) Pacientes diabéticos: < 130/80 mmHg até < 140/90 mmHg.

4) Pacientes com doença renal crônica (DRC): < 140/90 mmHg; se proteinúria ou diabetes presente <

130/80 mmHg.

5) Pacientes com doença arterial coronariana: PS ≤ 130 mmHg.

Prescrições Especiais

1) Alfa-metiltirosina: hipertensão secundária a feocromocitoma.

2) Alfa-metildopa: hipertensão arterial na gravidez. CP DE 250 E 500 mg NA FARMÁCIA POPULAR.

3) Clonidina: hipertensão resistente.

Seleção de Medicamento Antihipertensivo

1) Escolher 1 dentre as 5 classes:

a. Diurético tiazídico (pacientes > 55 anos ou africanos) (suspender em caso de desidratação –

qualquer diurético)

i. Hidroclorotiazida: aumenta excreção de íons sódio e cloreto em 5%; uso terapêutico

para edema, ICC, insuficiência renal e hipertensão; efeitos colaterais de hiponatremia,

hipocloremia, hipocalemia, alcalose metabólica, hipercalcemia, hiperuremia; Dose

inicial de 12.5 mg/dia e dose alvo de 100 mg/dia (cp de 12.5 mg, 25 mg e 50 mg). Pode

ser associado com iECA ou Diuréticos Poupadores de Potássio, reduzindo a dose e

depleção de íons potássio no segundo caso. CP DE 25 mg NA FARMÁCIA POPULAR

e REDE PRÓPRIA.

b. Inibidor de ECA (< 55 anos) (bom para pacientes com ICC e paciente isquêmico)

i. Captopril: inibe remodelação cardíaca, antiarrítmico, vasodilatador, anti-trombocítico,

renoprotetor, antifibrótico, antiproliferativo; efeitos colaterais de tosse seca (5% a 20%

- substituir por losartan), angioedema; pode ser associado com diurético para reduzir

dose e efeitos colaterais; Dose inicial 50 mg/dia (25 mg de 12/12 horas) com dose

máxima de 150 mg/dia; Pode associar com diurético; CP DE 25 mg NA FARMÁCIA

POPULAR E REDE PRÓPRIA. DMII

ii. Enalapril: dose inicial de 5 mg/dia com dose alvo de 20 mg/dia; CP DE 20 mg e 5 mg

NA REDE PRÓPRIA e 10 mg NA FARMÁCIA POPULAR. DMI

c. Inibidor do Receptor de Angiotensina (< 55 anos)

i. Losartana: dose inicial de 25 mg/dia com dose alvo de 100 mg/dia (1-2 doses por dia);

CP DE 50 mg NA REDE PRÓPRIA E NA FARMÁCIA POPULAR.

d. Bloqueadores do Canal de Cálcio (> 55 anos ou africanos)

e. Beta bloqueador (casos específicos)

 i. Propranolol

ii. Atenolol

iii. Labetolol:

iv. Nebivolol

v. Carvendilol

Segunda Linha

1) Diuréticos de Alça

Furosemida: excreção de 25% de Na+ e produção de prostaciclina renal; uso terapêutico para edema pulmonar

agudo, edema associado a doença renal, ICC, hipertensão; efeitos colaterais de hiponatremia, hipocalcemia,

hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose metabólica, hiperuricemia; contra indicado em pacientes com gota e

osteoporose. Dose QD (preferencialmente de manhã) ou BID 40 mg cp. Segunda linha.

2) Diuréticos poupadores de potássio: espironolactona e amilorida (usar associado).

Estratificação de Risco Cardiovascular de acordo com VII Diretriz Brasileira de Hipertensão (Set/2016)

O risco é sempre avaliado ao associar estágio de Hipertensão Arterial Sistêmica com fatores de risco adicionais.

Fatores de risco adicionais: sexo masculino, idade ≥ 55 (homens) e ≥ 65 (mulheres), história de doença

cardiovascular prematura em parentes de 1º grau (< 55 anos em homens e < 65 em mulheres), tabagismo,

dislipidemia (CT > 190, LDL > 115, HDL < 40 em homens e 46 em mulheres, TG > 150), resistência a insulina,

obesidade.

Sem risco: normotenso e sem fatores de risco adicionais.

Baixo risco: 1-2 fatores de risco ou HAS 1 sem fatores de risco adicionais.

Risco moderado: ≥ 3 fatores de risco ou HAS 1 + 1-2 fatores adicionais ou HAS 2 sem fatores adicionais.
 Risco alto: presença de lesão em órgãos alvo, DM, doença renal crônica, doença cardiovascular ou HAS

3 sem fatores adicionais ou HAS 2 + 1-2 fatores adicionais ou HAS 1 + ≥ 3 fatores adicionais.