ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1 MENINGITIS

Jhon Harbin, 19tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan merasa
kurang enak badan dan sakit kepala, muntah, kaku kuduk, dan nyeri punggung. Jhon
berfikir dirinya terkena “flu”karna menderita “pilek dan hidung tersumbat” seminggu
yang lalu. Jhon tampak kemerahan dan kulitnya teraba panas serta kering. Hasil
pemeriksaan menunjukan : TD 102/60, N 96, P 24, dan suhu tubuh 38,3°𝑐.

Pda pemeriksaan, jhon mengalami kaku kuduk dan disaat dilakukan fleksi
pasif pada leher, pinggul serta lutut jhon juga mengalami fleksi secara infolunter dan
dia menjerit kesakitan. Jhon tidak dapat meluruskan lutut ketika lutut difleksikan
keatas perut. Ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil, jhon memejamkan mata
dengan kuat dan mengeluh bahwa “cahaya terang menyakitkan matanya”. Jhon
mudah marah dan ingin “dibiarkan sendiri”.

Pemeriksaan suab hidung dan tenggorokan dilakukan dan dokter juga

memprogramkan pemeriksaan hitung darah lengkap, kultur darah serta urin. Fungsi
lumbal juga dilakukan dan hasilnya adalah: Tekanan cairan serebrospinal ( CSS) 240
mmH2O dan cairan serebrospinal tampak keruh. Hasil pemeriksaan laboratrium
memperlihatkan: kadar protein CSS 70 mg/dl, Kadar glukosa CSS 20mg/1000 ml,
dan jumlah leukosit CSS 35.000/mm, dengan ditemukan banyak sel polimorfik.
Diagnosis meningitis ditegakkan, dan terapi antbiotik berspektrum luas per IV
dimulai sebelum hasil pemeriksaan mikrobiologi diperoleh.
A. PENGKAJIAN
1. DATA PASIEN
Nama : Tn.J
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Keluhan Utama
Kurang enak badan dan sakit kepala , muntah, kaku kuduk, dan nyeri
punggung
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.J mengalami kaku kuduk dan saat di lakukan fleksi pasif pada leher,
pinggul serta lutut Tn.J juga mengalami fleksi secara involunter.
4. Pemeriksaan fisik (Head to Toe)

 Kepala :

Inspeksi : bentuk kepala oval, rambut kusam, sedikit pembengkakan

pada bagian kepala.
Palpasi : nyeri tekan pada bagian kepala.

 Mata :
Inspeksi : ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil menggunakan
senter klien memejamkan matanya dengan kuat, konjungtiva pucat,
warna sklera putih, terdapat lingkaran hitam disekitar mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian mata.

 Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna hidung sama dengan warna
kulit sekitar wajah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Mulut :
 Inspeksi : mukosa bibir kering dan pucat, terdapat warna keputih-
putihan pada lidah, gusi warna merah muda, gigi kurang bersih.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di sekitar mulut.

 Telinga :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, simetris
telinga kiri dengan yang kanan.
Palpasi : nyeri tekan disekitar telinga.

 Leher :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar , tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan
pada punggung leher.

 Ekstremitas atas :
Inspeksi : terdapat ruam petechie.
Palpasi : nyeri tekan pada kulit.

 Dada :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : nyeri tekan pada dada.
Perkusi : pekak.
Auskultasi : bunyi pernafasan rales (crekles).

 Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, bentuk
abdomen cekung.
 Auskultasi : bunyi peristaltik usus 37x/menit
Palpasi : nyeri tekan di abdomen kiri atas
Perkusi : bunyi timpani

 Ektremitas bawah
Inspeksi : ektremitas bawah simetris kiri dan kanan dan terdapat
pembengkakan pada bagian lutut dan pergelangan kaki, babinski
positif
Palpasi : nyeri tekan pada bagian lutut dan pergelangan kaki
5. Pemeriksaan Penunjang :

 Analisis CSS dari pungsi lumbal

a. Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut,
jumlah sel darah putih meningkat ; glukosa menurun, kultur positif
terhadap beberapa jenis bakteri
 Glukosa serum meningkat
 LDH serum meningkat
 Sel darah putih sedikit meningkat dengan peningkatan neotofil
 Elektrolit darah abnormal
 ESR/LED meningkat
 Kultur darah/hidung/tenggorokan?urine : dapat mengindikasikan
daerah “pusat” infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi
 MR/CT Scan ; dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak
ventrikel; hematoma daerah serebral,homoragik atau tumor
 Ronsen dada, kepala, dan sinus : mungkin ada indikasi infeksi atau
sumber infeksi intracranial

6. Analisa data
a. Data subjektif
 Klien mengatakan kurang enak badan
 Klien mengatakan muntah
  Klien mengatakan kaku kuduk
 Keluarga klien mengatakan klien merasakan nyeri pada bagian
punggung dan leher
 Klien mengatakan pilek dan hidung tersumbat
b. Data Objektif
 TTV :
 TD : 102/60
 N : 96
 P : 24
 S : 38,3 ֯C
 Tn.J mengalami kaku kuduk saat dilakukan fleksi pasif pada
leher, pinggul serta lutut Tn.J juga mengalami fleksi secara
involunter
 Klien potophobia, saat dilakukan pemeriksaan pupil klien
menutup matanya dengan kuat, klien murah marah dan ingin
dibiarkan sendiri
 Tekanan cairan serebrospinal (CSS) : 240 mm
 H2O dan cairan serebro spinal tampak keruh
 Kadar protein : 70mg/100Ml,
 Leukosit CCS : 35000/mm³

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuro muscular,
penurunan kekuatan
2. Nyeri akut berhubungan denga proses inflamasi
3. Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan
berhubungan dengan peningktan cairan serebral.
C. INTERVENSI

1. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskular,

penurunan kekuatan

NOC:

 Ambulasi : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain

secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
 Mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan dalam
lingkungan sendiri secara mandiri tanpa alat bantu.

NIC :

 Terapi latihan fisik : ambulasi : meningkatkan dan membantu dalm

berjalan untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh
autonom.
 Terapi latihan fisik: mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh
aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan
fleksibilitas sendi.
 Terapi latihan fisik : pengendalian otot: menggunakan aktivitas
tertentu atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.

2. Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan berhubungan

dengan peningktan cairan serebral.

Noc

 Status sirkulasi : Aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah.
 Kognisi: Kemampuan untuk menjalankan proses mental yang
kompleks
  Perfusi jaringan: serebral: keadekuatan aliran darah dalam melewati
susunan pembuluh darah serebral untuk mempertahankan fungsi otak.

Nic

 Promosi perfusi serebral: Meningkatkan keadekutan perfusi dan

meminimalkan komplikasi.
 Pemantauan neurologis: mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis.

3. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

 Ajarkan teknik relaksasi

 Berikan obat anti inflamasi
 KASUS 2 : MULTIPLE SKLEROSIS

Gilda sensson, 32 tahun,seorang akuntan, datang kedokter umum empat bulan

yang lalu dengan keluhan penglihatan tidak jelas. Keluhan ini sembuh tanpa ada
masalah lebih lanjut sampai baru-baru ini kembali terjadi gangguan penglihatan
disertai penglihatan ganda. Pada kunjungan terakhir, pasien mengeluhkan kelemahan
pada kedua tungkai dan kaki kanannya cendrung membuatnya “tersandung”. Dokter
umum merujuk gilda kedokter spesialis neorologi untuk pemeriksaan selanjutnya.

Pada pemeriksaan, gilda mengatakan bahwa dirinya bermigrasi dari eropa utara
bersama keluarga ketika berusia 18 tahun. Pemerikaan lebih lanjut menunjukan
kekuatan otot normal sebesar 75% pada kaki kanan bawah dan 60% kaki kiri.
Pemeriksaan gaya berjalan memperlihatkan foot drop kaki kanan yang ringan dan
sedikit hiperekstensi lutut. Visual evoket potensial test menunjukan penurunan waktu
konduksi impuls sensorik visual. Gilda direncanakan menjalani pemeriksaan MRI
dan dirujuk ke ahli fisioterapi untuk pemeriksaan.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas diri klien

Nama : Ny.G”

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

2. Keluhan utama
Gangguan penglihatan disertai penglihatan ganda, pasien mengeluhkan
kelemahan pada kedua tungkai dan kaki kanannya cenderung membuatnya
tersandung.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa dirinya bermigrasi dari Eropa Utara bersama
keluarga ketika berusia 18 tahun. Pemeriksaan lebih lanjut menunjukkan
kekuatan otot normal sebesar 75% pada kaki kanan bawah dan 60% pada kaki
kiri. Pemeriksaan gaya berjalan memperlihatkan foot drop kaki kanan yang
ringan dan sedikit hiperekstensi lutut. Visual evoked potensial test
menunjukan penurunan waktu konduksi impuls sensorik visual.

4. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Klien dengan multiple sclerosis umumnya tidak mengalami penurunan
kesadaran. Adanya perubahan tanda-tanda vital, meliputi brakikardi,
hipotensi dan penurunan frekuensi.
2) B1 (Breathing)
Pada umumnya klien dengan multiple sclerosis tidak mengalami gangguan
pada sistem pernapasan.
Pemeriksaan fisik yang didapat mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Inspeksi umum
b. Palpasi : taktil premitus seimbang kanan dan kiri
c. Perkusi
3) B2 (Blood)
Pada umumnya klien dengan multiple sceloris tidak mengalami gangguan
pada sistem kardivaskular. Akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas
biasanya klien mengalami hipotensi postural.
4) B3 (Brain)
Merupakan pengkajian fokus atau lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.
5) B4 (Bladder)
6) B5 (Bowel)
 Pemenuhan nutrisi berkurang berhubungan dengan asupan nutrisi yang
kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif.
7) B6 (Bone)
Pada keadaan pasien multiple sclerosis biasanya didapatkan adanya
kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak.
Kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara
asimetris pada keempat anggota gerak. Merasa lelah dan berat pada satu
tungkai.
5. Analisa data :
a. Data subjektif:

 pasien mengeluh Penglihatan tidak jelas

 pasien mengeluhkan kelemahan pada kedua tungkai dan kaki
kanannya
 pasien mengatakan bahwa dirinya bermigrasi dari eropa utara bersama
keluarga ketika berusia 18 tahun.

b. Data objektif

 menunjukan kekuatan otot normal sebesar 75% pada kaki kanan

bawah dan 60% kaki kiri.
 Pemeriksaan gaya berjalan memperlihatkan foot drop kaki kanan yang
ringan dan sedikit hiperekstensi lutut.
 Visual evoket potensial test menunjukan penurunan waktu konduksi
impuls sensorik visual.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan

 Resiko cedera b/d kerusakan sensori dan penglihatan.

3. INTERVENSI
a. Dx: Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan

NOC:

 Ambulasi : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain

secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
 Mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan dalam
lingkungan sendiri secara mandiri tanpa alat bantu.

NIC :

 Terapi latihan fisik : ambulasi : meningkatkan dan membantu dalm

berjalan untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh
autonom.
 Terapi latihan fisik: mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh
aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan
fleksibilitas sendi.
 Terapi latihan fisik : pengendalian otot: menggunakan aktivitas
tertentu atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.

b. Dx: Resiko cedera b/d kerusakan sensori dan penglihatan

NOC:

 Keparahan cidera fisik: keparaha cidera akibat kecelakaan dan

trauma.
 Pengendalian risiko : tindakan indiviu untuk mencegah,
menghilangkan,atau mengurangi ancaman kesehatan yang dapat
dimodifikasi.
NIC :

 fasilitasi komunikasi: gangguan penglihatan : membantu dalam

menerima dan mempelajari metode alternative agar dapat hidup
dengan penurunan kemampuan melihat.
 Manajemen lingkungan keamanan : membantu dan memanipulasi
lingkungan fisik untuk memfasilitasi keamanan.
 Pencegahan jatuh : mempratikan tindakan kewaspadaan khusus
bersama pasien yang berisiko terhadap cidera akibat terjatuh.
 KASUS 3 : GBS
A. PENGKAJIAN
1. Data pasien :
Nama : Tn SP
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Analisa data :
 DO : Penurunan refleks tendon dalam pada pergelangan kaki,
kekuatan otot kuadrisep berkurang dengan skor 3/5.
 DS : Pasien mengeluhkan flu dengan gejala pilek dan batuk,,
mudah tersandung ketika berjalan. pada kedua tungkai dan kaki
kanannya cenderung membuatnya tersandung. Terjadi gangguan
penglihatan.
3. Keluhan utama
Kelemahan pada tungkai bawah sejak 3 hari lalu, kedua tungkai terasa
aneh, dan akhir-akhir ini mudah tersandung ketika berjalan
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per
sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

 B1 (Breathing)
 Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan karena infeksi saluran pernapasan dan paling sering
didapatkan pada klien GBS adalah penurunan frekuensi pernapasan
karena melemahnya fungsi otot-otot pernapasan. Palpasi biasanya
taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan GBS berhubungan
akumulasi sekret dari infeksi saluran napas.
 B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada klien GBS
didapatkan bradikardi yang berhubungan dengan penurunan perfusi
perifer.Tekanan darah didapatkan ortostatik Hipotensi atau TD
meningkat ( hipertensi transien ) berhubungan dengan penurunan
reaksi saraf simpatis dan parasimpatis.
 B3 (Brain)
Merupakan pengkajian focus meliputi :
a. Tingkat kesadaran
ada klien GBS biasanya kesadaran compos mentis ( CM ). Apabila
klien mengalami penurunan tingkat kesadaran maka penilaian
GCS sangat penting untuk menilai dan sebagai bahan evaluasi
untuk monitoring pemberian asuhan keperawatan.
b. Fungsi serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya,
nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik yang pada klien GBS tahap lanjut disertai penurunan
tingkat kesadaran biasanya status mental klien mengalam
perubahan.
c. pemeriksaan fisik saraf kranial
d. System motorik
 Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi
pada klien GBS tahap lanjut mengalami perubahan. Klien
mengalami kelemahan motorik secara umum sehingga
menggaganggu moblitas fisik .

e. Pemeriksaan reflexs
Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon,
ligamentum, periosteum derajat reflexs dalam respons normal.

f. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, Tic,dan distonia.

g. System sensorik
Parestesia ( kesemutan kebas ) dan kelemahan otot kaki, yang
dapat berkembang ke ekstrimtas atas, batang tubuh, d an otot
wajah. Klien mengalami penurunan kemampuan penilaian
sensorik raba, nyeri, dan suhu.

 B4 (Bladder)
Terdapat penurunan volume haluaran urine, hal ini berhubungan
dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
 B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutris pada klien GBS menurun karena
anoreksia dan kelemahan otot-otot pengunyah serta gangguan proses
menelan menyebabkan pemenuhan via oral kurang terpenuhi.
 B6 (Bone)
 Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran
menururnkan mobilitas pasien secara umum. Dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari klien lebh banyak dibantu orang lain.
B. DIAGNOSA
1) Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kelemahan progresif
cepat otot-otot pernapasan dan ancaman gagal pernapasan
2) Resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan
perubahan frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung.
3) Resiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan.
4) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular, penurunan kekuatan otot, dan penurunan kesadaran.
5) Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit
yang buruk.
 STUDI KASUS 4 : PARKINSON

Keith Gordon, 77 tahun, datang keklinik penyakit parkinson. Istrinya, yang

menemani, mengatakan kepadaa perawat diklinik bahwa Tn Gordon menjadi semakin
lemah dan tidak mampu merawat diri sendiri dengan gejala termor yang meluas
kekedua belah lengan serta semakin sulit untuk dapat bergerak dengan bebas. Pada
pemeriksaan, Tn Gordon menunjukan wajah kosong tanpa ekspresi dan kulit terlihat
berminyak: Tn gordon mengalami kesulitan berbicara dan memiliki suara yang
monoton. Pada kedua tangan Tn Gordon terlihat gerakan tremor berirama pada saat
istirahat, dengan tremor pada tangan kanan lebih berat dibandingkan tangan kiri.
Ketika dilakukan pengkajian Tn Gordon, mobilitas pasien berdiri dengan sikap
bungkuk sementara kedua lengan berada dalam posisi semi fleksi, dan berjalan
dengan menyeret kaki ketika berjala. Tn gordon terlihat goyah ketika meminta
berputar serta berjalan kearah balik, dan tidak mampu mempertahankan kesimbangan
tubuh. Pengobatan yang dijalani meliputi sinemet 25maret/100 3mpat kali sehari,
yang diresepkan ketika penyakit masuk kedalam stadium II
A. PENGKAJIAN

1. Identitas klien

Nama : Keith Gordon

Umur : 77 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Analisa Data

1). Data Sabjectif

 Istrinya mengatakan yang menemani, mengatakan kepadaa perawat

diklinik bahwa Tn Gordon menjadi semakin lemah dan tidak mampu
merawat diri sendiri dengan gejala termor yang meluas kekedua belah
lengan serta semakin sulit untuk dapat bergerak dengan bebas.

2). Data Objectif

 Tn Gordon menunjukan wajah kosong tanpa ekspresi dan kulit terlihat

berminyak
  Tn Gordon terlihat gerakan tremor berirama pada saat istirahat, dengan
tremor pada tangan kanan lebih berat dibandingkan tangan kiri.
 mobilitas pasien berdiri dengan sikap bungkuk sementara kedua
lengan berada dalam posisi semi fleksi, dan berjalan dengan menyeret
kaki ketika berjala.
 Tn gordon terlihat goyah ketika meminta berputar serta berjalan
kearah balik, dan tidak mampu mempertahankan kesimbangan tubuh.

B . DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK tidak adekuat

2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan tremor ekstremitas,otot lemah

C. INTERVENSI

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan TIK tidak adekuat

Noc:

 Tingkat nyeri: keperahan nyeri yang tampak

 Penggendalian nyeri: tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri

Nic:

 Manajemen nyeri: menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ke

tingkat yang lebih nyaman
 Peningkatan koping: membantu pasien untuk beradaptasi dengan
persepsi stresor, perubahan atau ancaman yang menghambat
pemenuhan tuntutan.
2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan tremor ekstremitas,otot lemah

NOC:

 Ambulasi : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain

secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
 Mobilitas : kemampuan untuk bergerak secara bertujuan dalam
lingkungan sendiri secara mandiri tanpa alat bantu.

NIC :

 Terapi latihan fisik : ambulasi : meningkatkan dan membantu dalm

berjalan untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh
autonom.
 Terapi latihan fisik: mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh
aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan
fleksibilitas sendi.
 Terapi latihan fisik : pengendalian otot: menggunakan aktivitas
tertentu atau protocol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali.