FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Jumiati Akbariah

NPM : 1714901110014
Hari/Tanggal : Selasa/28 November 2017
Ruangan : Dahlia

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Alamat : Sungai Bakar Kecamatan Bajuin Kabupaten
TanahLaut
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 November 2017
Tanggal Pengkajian : 28 November 2017 pukul 19.00
Diagnosa Medis : Hidropneumothorax dextra, TB paru,
pneumonia
No. RM : 0-91-67-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sungai Bakar Kecamatan Bajuin
Kabupaten TanahLaut
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri post pemasangan WSD, sesak
napas dan batuk kering.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

5 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas, batuk dan demam tinggi. Pada
tanggal 07 November 2017 keluarga membawa pasien membawa ke RS
Boenjasin Pelaihari, keesokan harinya pasien dilakukan pemasangan WSD,
pada tanggal 09 November 2017 pasien mulai meminum Obat Anti
Tuberkulosis (OAT). Setelah ± 20 hari perawatan, pada tanggal 27
November 2017 pasien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin karena
keterbatasan alat
 P: Saat bergerak
Q:
R: Mid Aksila ICS ke 4
S: 4 (sedang) (1-10)
T: 3-5 detik

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat maag dan batuk 5 ± bulan.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien, tetapi ibu pasien menderita penyakit diabetes melitus dan
hipertensi.
Genogram:

Keterangan :
= laki-laki == klien
= perempuan
= serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi sewaktu kecil.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Penampilan pasien sesuai dengan usianya dan tampak bersih, pasien tampak
meringis kesakitan dan menggunakan oksigen 2 liter per menit.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,20 C BB: Kg
Nadi : 99 x/ menit TB : cm
Respirasi : 24 x/ menit
SPO2 : 98 % menggunakan oksigen nasal canul 2 liter permenit
Tingkat Kesadaran kualitatif : Composmentis
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS (E4, V5, M6)
 a. Membuka mata
1) Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2) Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada bola mata
3) Membuka mata dengan rangsangan suara (menyuruh pasien membuka
mata)
4) Spontan

b. Respon verbal/bicara
1. Tidak ada respon dengan adanya nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata
3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak
tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat, tapi terdapat disorientasi waktu dan
tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia,
dimana ia berada dan kapan

c. Respon motorik/gerakan
1) Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2) Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstansi
3) Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi
4) Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5) Mengetahui lokasi nyeri
6) Menuruti perintah

2. Kulit
Kulit terlihat bersih, turgor kulit kembali 2 detik, pasien tampak terpasang
WSD mid aksila dextra, luka insisi ±1 cm.

3. Kepala dan leher

Kepala: Tidak ada kelainan struktur kepala
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid maupun tumor pada leher

4. Penglihatan dan Mata

Inspeksi: Alis pasien tampak simetris, mata kanan dan kiri terlihat simetris,
kelopak mata kanan dan kiri bisa menutup, bulu mata jatuh
keluar, bola mata kanan dan kiri bisa digerakkan, konjungtiva
tidak anemis, sklera putih, pasien bisa membaca tulisan dari jarak
± 5 meter.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan mata kiri dan kanan

5. Penciuman dan hidung

Kedua hidung pasien bisa membedakan bau minyak angin
Inspeksi: Hidung kiri dan kanan tampak simetris, bibir simetris, pasien
mampu membuka mulut dan menjulurkan lidah, kedua lubang
hidung tampak simetris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan hidung kanan dan kiri

6. Pendengaran dan telinga

Keadaan daun telinga tampak bersih, tidak ada oedeme pada kedua telinga,
telinga kanan dan kiri mampu mendengar suara perawat yang datang dengan
jelas dan yang kanan.
7. Mulut dan gigi
Terlihat tidak ada kelainan pada mulut pasien, mulut pasien terlihat bersih
tidak ada peradangan pada mulut, mukosa lembab.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

a. Jantung
Warna ujung-ujung kuku pasien sedkit kemerahan, tidak pucat, CRT 2
detik
Inspeksi : Terlihat tidak ada bekas luka dan jejas di dada pasien, dada
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Pekak
Auskultasi : s1 dan s2 dan tidak ada bunyi tambahan

b. Paru
Inspeksi : Pasien tampak sesak napas, bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
Palpasi : Taktil premitus menurun pada pada thorax kanan
Perkusi : Kedua lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas menurun pada thorax kanan

9. Abdomen
Inspeksi : Terlihat tidak ada bekas luka dan jejas , tidak ada benjolan
dan perubahan warna kulit pada abdomen
Auskultasi : 12x/ menit
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien tidak terpasang kateter urine

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada hambatan fungsi dan kelainan bentuk baik, pelvis, lutut, kaki,
bahu dan tangan.

Skala otot :
Dekstra Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 :Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah: Pasien mengatakan aktivitas pasien di rumah bekerja, makan,
mandi, jalan-jalan. Pasien tidur malam dari jam 10.00 sampai
05.00 dan tidur siang ± 2 jam
Di RS : Pasien tidur malam dari jam 10.00 sampai 06.00 dan tidur siang
± 2 jam. Keluarga mengatakan pasien bisa makan dan minum
secara mandiri, namun tidak bisa pergi ke WC secara mandiri .

Skala Aktifitas:
No Aktifitas Skala
1 Makan 0
2. Minum 0
3. Berbaring 0
4. Duduk 0
5. BAK 3

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan Alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan Alat & orang
4 : Bantuan
5 : Tergantung penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan pasien mandi 2 x sehari dan keramas
setiap kali mandi.
Di RS : Pasien mengatakan saat di RS tidak mandi dan jarang di seka.

3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan makan 2-3 x sehari, minum air ± 600 ml
Di RS : Pasien mengatakan saat di RS makan 3x sehari dan mampu
menghabiskan ½ porsi, minum 2-3 gelas air mineral.

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan BAK 4-5x sehari, BAB 2 hari sekali
Di RS : Pasien mengatakan BAK 4-5x sehari, pasien mengatakan
sudah 4 hari tidak BAB

5. Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seksualitas.

6. Psikososial
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan orang disekitar rumah,
kooperatif dengan setiap perawat datang, pasien mampu menerima
penyakitnya dan berharap segera diberikan kesembuhan.
 7. Spritual
Pasien percaya sakitnya cobaan dari Tuhan, selama di RS pasien tidak bisa
sholat 5 waktu dan hanya bisa melakukan dzikir.

E. DATA FOKUS
Data subjektif:
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri post pemasangan WSD, sesak
napas dan batuk kering. Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB.

P: Saat bergerak
Q:
R: Mid Aksila ICS ke 4
S: 4 (sedang) (1-10)
T: 3-5 detik

Data objektif:
Penampilan tampak bersih, pasien tampak meringis kesakitan dan
menggunakan oksigen 2 liter per menit, pasien tampak terpasang WSD mid
aksila dextra, luka insisi ±1 cm.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,20 C
Nadi : 99 x/ menit
Respirasi : 24 x/ menit
SPO2 : 98 % menggunakan oksigen 2 liter permenit

Paru
Inspeksi : Pasien tampak sesak napas, bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan
Palpasi : Taktil premitus menurun pada pada thorax kanan
Perkusi : Kedua lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas menurun pada thorax kanan

Abdomen
Inspeksi : Terlihat tidak ada bekas luka dan jejas , tidak ada benjolan dan
perubahan warna kulit pada abdomen
Auskultasi : 12x/ menit
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 27 November 2017 pukul
19.03.05 WITA

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 10.2* 14.0-18.00 g/dl Colorimetric
Lekosit 7.3 4.00-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.32 4.10-6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 31.6* 42.00-52.00 vol% Analyzer
Calculates
Trombosit 210 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.6* 12.1-14.0 % Analyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 73.2* 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 23.6* 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 32.3* 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
Hitung Jenis
Gran % 71.1* 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 21.0* 25.0-40.0 % Impedance
MID% 7.9 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 5.20 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 1.5 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.6 ribu/ul Impedance
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 113 < 200 mg/dl GOD-PAP
Hati
SGOT 23 0-46 U/l IFCC
SGPT 16 0-45 U/l IFCC
Ginjal
Ureum 25 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Kreatinin 1.0 0.7-1.4 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 132* 135-146 mmol/l ISE
Kalium 2.9* 3.4-5.4 mmol/l ISE
Clorida 96 95-100 mmol/l ISE

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 28 November 2017 pukul

08.11.09 WITA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
Hematologi
Hitung Jenis
ESR 93* 0.0-15.0 mm/jam
Imuno-Serologi
CRP >/= 48* <= 6 mg/I Latex
Agglutination
HBs Ag Ultra (VIDAS) 0.00 N.Reaktif: ng/ml ELFA
< 0.13 Rea
HIV (Rapid) Non Non reaktif
reaktif

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 28 November 2017 pukul

07.18.57 WITA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
Hematologi
HbA1c 7.0* 4.5-6.3 %
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah Puasa 101 70-105 mg/dl GOD-PAP
Glukosa 2 jam PP 113 < 140 mg/dl GOD-PAP
 Pemeriksaan Foto Thorax AP RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI tanggal
27 November 2017
Hasil:
Tak tampak gambaran kolaps paru
TB paru
Efusi pleura kanan sebagian organisasi

Pemeriksaan Foto Thorax AP Lateral RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 27

November 2017
Hasil:
TB paru lama, aktif
Efusi pleura kanan
Tak tampak cardiomegaly

Pemeriksaan USG Thorax Marker RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 29

November 2017
Hasil:
That right posterior axillar line, depth -2 cm. Right sinus fluid collection

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontaindikasi Pemberian
Ceftazidime Ceftazidime Antibiotik Indikasi: 3x1 IV
pentahidrat Ceftazidime 1000
setara dengan digunakan untuk mg
ceftazidime 1 g mengobati infeksi
pada saluran
pernapasan
bawah, darah,
kulit, sendi,
infeksi pada area
perut, dan saluran
kemih.
Ceftazidime juga
dapat digunakan
untuk mengobati
penyakit
meningitis,
pneumonia
nosokomial,
infeksi pleura,
osteomyelitis dan
indikasi lainnya.

Kontra Indikasi:
Hipersensitifitas
terhadap
ceptazidime atau
antibiotik lain
yang masih satu
golongan dengan
cephalosropin
Antrain Natrium Analgesik Indikasi: Kalau IV
metamizole (pereda Sakit gigi, sakit perlu
500 mg nyeri), kepala, arthralgia 500
antispasmo (nyeri sendi), mg
dic (pereda neuralgia (nyeri
spasme otot saraf), mialgia
pada nyeri atau nyeri otot,
kolik) dan nyeri ringan
antipiretik visceral (organ
(penurun dalam),
panas) dismenore,
sebagai
antipiretik
pada penyakit
radang saluran
pernapasan atas
dan penyakit
infeksi lannya.

Kontra Indikasi:
Hipersensitivitas
metamizole,
wanita hamil dan
menyusui, pasien
bertekanan darah
rendah (sistolik <
100 mmHg),
pasien bayi di
bawah 3 bulan
atau bayi dengan
berat badan
kurang dari 5 kg,
pasien dengan
gangguan ginjal
dan hati berat,
serta
gangguan pembe
kuan darah /
kelainan darah.
Codein Tiap tablet Analgesik Indikasi: 3x1 10 Pemberian
Codein 10 mg opioid Antitusif, mg oral
mengandung: analgesik
Kodein Fosfat
hemihidrat Kontra Indikasi:
setara dengan Asma bronkial,
Kodein 20 mg emfisema paru-
paru, trauma
kepala, tekanan
intrakranial yang
meninggi,
alkoholisme akut,
setelah operasi
saluran empedu

Pro TB 4 Pro TB 4 tablet Antibiotik Indikasi: 1x3 Pemberian

mengandung Obat yang oral
kombinasi digunakan untuk
Rifampicin mengobati
 150 mg tuberculosis
INH 75 mg (TBC) dan
Pyrazinamide infeksi
400 mg bakteri Mycobact
Ethambutol erium tertentu
HCl 275 mg
Kontra Indikasi:
Hipersensitifitas
terhadap
rifampicin dan
INH, pasien
dengan hepatitis,
kerusakan hati
berat, neuritis
optikal, gangguan
fungsi ginjal,
epilepsi dan
alkoholisme berat

Retaphyl SR Teofilin 300 Indikasi: 2x1 Pemberian

mg Untuk mengobati 300 oral
penyakit paru- mg
paru seperti asma
bronkitis

Kontra Indikasi:
Hipersensitifitas,
tukak lambung ,
diabetes melitus
KSR Kalium Indikasi: Pemberian
Klorida 600 Pencegahan oral
mg Hipokalemia
Spesifik,
Suplemen
Kalium.

Kontra Indikasi:
Gagal Ginjal,
Dehidratasi Akut,
Gagal Saluran
Cerna

Lactulax Tiap 5 ml Obat Indikasi: 3x1 Pemberian

mengandung : pencahar Konstipasi (susah sendok oral
laktulosa 3,335 buang air besar) takar
g. kronis,
ensefalopati
portal-sistemik,
termasuk keadaan
pra-koma hepatik
dan koma
hepatik.

Kontra Indikasi:
Hipersensitifitas
terhadap
laktulosa
Combivent Combivent Obat Indikasi: 3 x/ 8 Nebulisasi
merupakan golongan Combivent jam
obat berisi agonis digunakan
albuterol adrenorese sebagai terapi
(salbutamol) ptor beta-2 pada penyakit
dan selektif saluran napas
ipratropium kerja obstruksi atau
bromide pendek sumbatan, seperti
(short penyakit paru
acting beta- obstruksi kronik
adrenergic (PPOK) atau
receptor pada asma.
agonist). Combivent
bekerja dengan
cara melebarkan
saluran napas
bawah (bronkus)

Kontra Indikasi:
Kardiomiopati
obstruktif
hipertrofik,
takhiaritmia,
infark miokardial
yang baru terjadi,
diabetes melitus
yang secara
insufisiensi
terkontrol,
hipertiroidisme,
kehamilan &
menyusui
Ventolin Salbutamol Obat Indikasi: 3 x/ 8 Nebulisasi
sulfate golongan digunakan untuk jam
agonis mengobati
adrenorese bronkospasme
ptor beta-2 (misalnya
selektif penyakit asma
kerja karena alergi
pendek tertentu, asma
(short bronkial,
acting beta- bronkitis asmatis,
adrenergic emfisema
receptor pulmonum), dan
agonist). penyakit paru
obstruktif kronik
(PPOK).

Kontra Indikasi:
Jangan
menggunakan
obat ini untuk
pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitif pada
 salbutamol atau
obat agonis
adrenoreseptor
beta-2 lainnya.

NS Sodium Kristaloid Indikasi: 20 Infus

Chloride - Untuk tetes
penderita per
hiponatremia menit
atau sindrom
rendah garam.
- Sebagai zat
pembawa atau
pelarut untuk
obat-obatan
infus.
- Untuk
mengganti
kehilangan air
dan natrium
klorida
- Untuk
mengganti
cairan
ekstraseluler
- Untuk terapi
alkalosis
metabolik
karena
kehilangan
cairan dan
deplesi natrium
ringan

Kontra Indikasi:
Hipernatremia,
retensi cairan

Oksigen 2 liter Nasal canul

per
menit

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa 28 Data subjektif: Keletihan otot Ketidakefektifan pola
November Pasien mengatakan pernapasan napas
2017 / 19.00 sesak napas (00032)

Data objektif:
Tanda-tanda vital:
Tekanan
darah : 120/70
mmHg
Suhu : 37,20 C
Nadi :99 x/ menit
 Respirasi :24x/
menit
SPO2 : 98 %
menggunakan
oksigen 2 liter
permenit

- Inspeksi : Pasien
tampak sesak
napas, bernapas
menggunakan otot
bantu pernapasan
- Palpasi : Taktil
premitus menurun
pada pada thorax
kanan
- Perkusi : Kedua
lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara
napas menurun
pada thorax kanan

Data penunjang:
Foto Thorax AP
Lateral
- TB paru lama, aktif
- Efusi pleura kanan

Terapi:
- Oksigen nasal
canul 2 liter per
menit
- Retaphyl SR 2x1
300 mg
2. Selasa 28 Data subjektif: Infeksi Ketidakefektifan
November Pasien mengatakan bersihan jalan napas
2017 / 19.00 batuk kering (00031)

Data objektif:
Tanda-tanda vital:
Tekanan
darah : 120/70
mmHg
Suhu : 37,20 C
Nadi :99 x/ menit
Respirasi :24x/
menit
SPO2 : 98 %
menggunakan
oksigen 2 liter
permenit

- Inspeksi : Pasien
tampak sesak
napas, bernapas
menggunakan otot
bantu pernapasan
- Palpasi : Taktil
 premitus menurun
pada pada thorax
kanan
- Perkusi : Kedua
lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara
napas menurun
pada thorax kanan

Data penunjang:
Laboratorium:
- ESR: 93 mm/jam
- CRP >/ = 48 mg/l

Foto Thorax AP
Lateral
- TB paru lama, aktif
- Efusi pleura kanan

Terapi:
- Codein 3x1 10 mg
- Nebulisasi
ventolin/ 8 jam
3. Selasa 28 Data subjektif: Agens cedera fisik Nyeri akut
November Pasien mengatakan (00132)
2017 / 19.00 nyeri post
pemasangan WSD
P: Saat bergerak
Q:
R: Mid Aksila ICS
ke 4
S: 4 (sedang) (1-10)
T: 3-5 detik

Data objektif:
Pasien tampak
meringis kesakitan
pasien tampak
terpasang WSD mid
aksila dextra

Tanda-tanda vital:
Tekanan darah :
120/70 mmHg
Suhu : 37,20 C
Nadi: 99 x/ menit
Respirasi:24 x/ menit
SPO2: 98 %
menggunakan
oksigen 2 liter
permenit

Terapi:
Injeksi antrain 500
mg kalau perlu
4. Selasa 28 Data subjektif: Ketidakseimbangan Konstipasi
November Pasien mengatakan elektrolit (00011)
2017 / 19.00 sudah 4 hari tidak
 BAB

Data objektif:
- Inspeksi: Terlihat
tidak ada bekas
luka dan jejas,
tidak ada benjolan
dan perubahan
warna kulit pada
abdomen
- Auskultasi: 12x/
menit
- Perkusi :
Hipertimpani
- Palpasi :
Tidak ada nyeri
tekan pada semua
kuadran

Data penunjang:
Laboratorium:
- Natrium: 132
mmol/l
- Kalium: 2.9
mmol/l

Terapi:
Sirup lactulax 3x1
sendok takar
5. Selasa 28 Faktor risiko: Risiko infeksi
November - Prosedur invasif (00004)
2017 / 19.00 - Gangguan
integritas kulit
- Penurunan
hemoglobin
10.2 g/dl

Terapi:
Injeksi ceftazidime
3x1 1000 mg

XII.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan infeksi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
4. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit
5. Risiko infeksi
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No.Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00032 Ketidakefektifan NOC: Status pernapasan NIC: Monitor pernapasan
pola napas - Monitor pola napas - Mengetahui permasalahan jalan
berhubungan Tujuan: napas yang dialami dan
dengan keletihan Setelah dilakukan asuhan keefektifan pola napas klien
otot pernapasan keperawatan, 1x30 menit untuk memenuhi kebutuhan
pola napas kembali efektif oksigen tubuh.

Kriteria hasil: - Monitor kecepatan, irama, kedalaman - Monitor keadekuatan pernapasan

- Frekuensi pernapasan dan kesulitan bernapas
dalam batas normal.
- Irama pernapasan - Catat pergerakan dada, catat - Melihat apakah ada obstruksi di
teratur kesimetrisan, penggunaan otot-otot salah satu bronkus atau adanya
- Tidak menggunakan bantu napas gangguan pada ventilasi
otot bantu pernapasan.
- Saturasi oksigen dalam - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Untuk mengetahui kesimetrisan
batas normal ekspansi paru

- Aukultasi suara napas, catat area - Untuk mengetahui perkembangan

dimana terjadi penurunan suara napas. status kesehatan pasien dan
mencegah komplkasi lanjutan

- Monitor saturasi oksigen - Mengetahui status pernapasan

pasien

- Baringkan pasien dengan kondisi yang - Mengoptimalkan pengembangan

nyaman, dalam posisi duduk, paru
dengankepala tempat tidur ditinggikan
60-90o
 - Kolaborasi dengan tim medis lain - Pemberian O2 dapat menurunkan
untuk pemberian O2 dan obat-obatan beban pernapasan dan mencegah
terjadinya sianosis akibat
hipoksia

2. 00031 Ketidakefektifan NOC: Status pernapasan: NIC: Monitor pernapasan - Mengetahui permasalahan jalan
bersihan jalan kepatenan jalan napas - Monitor pola napas napas yang dialami dan
napas berhubungan keefektifan pola napas klien
dengan infeksi Tujuan: untuk memenuhi kebutuhan
Setelah dilakukan asuhan oksigen tubuh.
keperawatan, 1x30 menit
bersihan jalan napas - Monitor sekresi pernapasan pasien - Mengetahui adanya sekret
kembali efektif
- Catat onset, karakteristik dan lamanya - Mengetahui jumlah sekret
Kriteria hasil: batuk berkaitan dengan batuk yang
- Frekuensi pernapasan lama
dalam batas normal.
- Tidak menggunakan - Monitor kemampuan batuk efektif - Menggali kemampuan pasien
otot bantu pernapasan. pasien tentang batuk efektif
- Tidak ada batuk
- Pasien mempu - Baringkan pasien dengan kondisi yang - Mengoptimalkan pengembangan
mengeluarkan sekret nyaman, dalam posisi duduk, dengan paru
kepala tempat tidur ditinggikan 60-90o

- Kolaborasi dengan tim medis lain

untuk pemberian bronkodilator dan - Pemberian bronkodilator dapat
obat-obatan memudahkan sekret keluar
3. 00132 Nyeri akut NOC : Tingkat nyeri NIC: Manajemen nyeri
berhubungan Tujuan: - Lakukan pengkajian nyeri komrehensif - Untuk mengetahui berapa berat
dengan agens Setelah dilakukan asuhan yang meliputi lokasi, karakteristik, nyeri yang dialami pasien
cedera fisik keperawatan, 1x1 jam onset/durasi, frekuensi, kualitas
nyeri berkurang atau intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
hilang pencetus
P: Saat bergerak
Kriteria hasil Q:
- Tidak ada nyeri R: Mid Aksila ICS ke 4
- Ekpresi nyeri tidak ada S: 4 (sedang) (1-10)
T: 3-5 detik

- Berikan informasi mengenai nyeri, - Pemahaman pasien tentang

seperti penyebab nyeri penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien

- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Teknik distraksi dan relaksasi

relaksasi dengan napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien

- Berikan penurun nyeri yang optimal - Obat–obat analgesik dapat

dengan peresepan analgesik membantu mengurangi nyeri
pasien.

4. 00011 Konstipasi NOC: Eliminasi usus NIC: Manajemen konstipasi

berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan - Monitor tanda dan gejala konstipasi - Mengetahui tanda dan gejala
dengan asuhan keperawatan, konstipasi
ketidakseimbangan 1x24 konstipasi tidak
elektrolit terjadi - Monitor feses, meliputi frekuensi, - Mengetahui tindakan yang tepat
konsistensi, bentuk, volume, dan warna diberikan kepada pasien
Kriteria hasil: dengan cara yang tepat.
- Pola eliminasi dalam -
 batas normal - Jelaskan penyebab terjadinya konstipasi - Memberikan pengetahuan pasien
- Kemudahan dalam tentang terjadinya konstipasi
BAB
- Konstipasi tidak ada - Identifikasi faktor-faktor (misalnya - Mengetahui penyebab terjadinya
pengobatan, tirah baring, dan diet) yang konstipasi
menyebabkan konstipasi

- Instruksikan pada pasien dan keluarga - Untuk memperlancar BAB

pada diet tinggi serat

- Kolaboratif pemberian laksatif - Untuk membantu pengeluaran

feses
5. 00004 Risiko Infeksi NOC: Keparahan infeksi NIC: Kontrol infeksi
Tujuan: Setelah dilakukan - Cuci tangan sebelum dan sesudah - Mencegah INOS
asuhan keperawatan 3x24 merawat pasien
jam risiko infeksi dapat
terkontrol - Pastikan penanganan aseptic daerah IV - Mencegah terjadinya infeksi

Kriteria hasil: - Pastikan teknik perawatan luka yang - Mencegah terjadinya infeksi dan
- Kemerahan tidak ada tepat mempercepat proses
- Demam tidak ada penyembuhan luka
- Nyeri ringan
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenal - Meningkatkan pengetahuan
tanda dan gejala infeksi keluarga dan pasien tentang
infeksi

- Berikan terapi antibiotik yang sesuai - Antibiotik dapat mengurangi

resiko infeksi
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Selasa 28 November 2017
No Jam Nomor Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 19.30 00032 - Memonitor pola napas - Pasien masih sesak

- Memonitor kecepatan, irama, kedalaman - Frekuensi pernapasan pasien 24x/ menit

dan kesulitan bernapas dengan napas pendek

- Mencatat pergerakan dada, catat - Pergerakan dada tampak simetris dan bernapas
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu masih menggunakan otot-otot bantu napas
napas

- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru - Taktil fremitus pada thorax kanan menurun

- Mengauskultasi suara napas, catat area - Suara napas menurun pada thorax kanan
dimana terjadi penurunan suara napas.

- Memonitor saturasi oksigen - Saturasi oksigen 98%

- Membaringkan pasien dengan kondisi - Pasien berbaring dengan posisi yang nyaman
yang nyaman, dalam posisi duduk, dan kepala ditinggikan 450
dengan kepala tempat tidur ditinggikan
60-90o

- Berkolaborasi dengan tim medis lain - Pemberian O2 2 liter per menit dan pemberian
untuk pemberian O2 dan obat-obatan obat retaphyl SR 2x1 300 mg

2. 19.40 00031 - Memonitor pola napas - Pasien masih sesak

- Memonitor sekresi pernapasan pasien - Pasien mengatakan tidak ada dahak saat batuk
 - Mencatat onset, karakteristik dan - Pasien batuk ± 5 bulan dengan karakteristik
lamanya batuk kadang-kadang batuk berdahak dan kering

- Memonitor kemampuan batuk efektif - Pasien belum mampu batuk efektif

pasien

- Membaringkan pasien dengan kondisi - Pasien berbaring dengan posisi yang nyaman
yang nyaman, dalam posisi duduk, dan kepala ditinggikan 450
dengankepala tempat tidur ditinggikan
60-90o

- Berkolaborasi dengan tim medis lain - Terapi nebul ventolin/ 8 jam dan obat codein
untuk pemberian bronkodilator dan 3x1 10 mg
obat-obatan

3. 19.50 00132 - Melakukan pengkajian nyeri komrehensif - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
yang meliputi lokasi, karakteristik, P : Saat bergerak
onset/durasi, frekuensi, kualitas intensitas Q:
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus R: Luka post WSD mid aksila ICS 4
S: 3 (ringan) (1-10)
- Memberikan informasi mengenai nyeri, T: 3-4 detik
seperti penyebab nyeri

- Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen - Pasien dan keluarga mengetahui penyabab

nyeri relaksasi dengan napas dalam nyeri karena post operasi tumor sinonasal

- Memberikan penurun nyeri yang optimal - Pasien belum mampu menerapkan prinsip-
dengan peresepan analgesik prinsip manajemen nyeri relaksasi dengan
- napas dalam
 - Terapi diberikan PO paracetamol 6x500 mg
4. 19.55 00011 - Memonitor tanda dan gejala konstipasi - Pasien sudah tidak BAB selama 4 hari

- Memonitor feses, meliputi frekuensi, - Pasien mengatakan tidak dorongan untuk

konsistensi, bentuk, volume, dan warna BAB, tidak ada feses yang keluar
dengan cara yang tepat.

- Menjelaskan penyebab terjadinya - Pasien tidak BAB karena kurang minum,

konstipasi penurunan kalium dan natrium

- Pasien terlihat hanya duduk dan berbaring

- Mengidentifikasi faktor-faktor (misalnya ditempat tidur, jarang menggerakkan
pengobatan, tirah baring, dan diet) yang badannya
menyebabkan konstipasi
- Pasien sudah makan buah-buahan dan sayur
- Menginstruksikan pada pasien dan yang disediakan RS
keluarga pada diet tinggi serat
- Belum ada pemberian laksatif
- Berolaboratif pemberian laksatif

5. 20.00 00004 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Perawat sudah menerapkan cuci tangan
merawat pasien sebelum dan sesudah merawat pasien

- Memastikan penanganan aseptic daerah - Perawat sudah menangani secara asptic daerah
IV dan post WSD IV

- Merawat luka post WSD - Merawat luka post WSD

- Mengajarkan pasien dan keluarga - Pasien dan keluarga belum mampu mengenal
mengenal tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala infeksi
 - Memberikan terapi antibiotik yang sesuai - Pemberian injeksi ceftazidime 3x1 1000 mg

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa/ 28 November 2017
No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
Daignosa (S) (O) (A) (P)
NANDA
1. 20.30 00032 Pasien mengatakan Data objektif: Masalah belum Intervensi monitor
masih sesak Tanda-tanda vital: teratasi pernapasan dilanjutkan
Tekanan - Monitor pola napas
darah : 110/70
mmHg - Monitor kecepatan,
Suhu : 37,00 C irama, kedalaman dan
Nadi :99 x/ menit kesulitan bernapas
Respirasi :24x/
menit - Catat pergerakan dada,
SPO2 : 97 % catat kesimetrisan,
menggunakan penggunaan otot-otot
oksigen 2 liter bantu napas
permenit
- Palpasi kesimetrisan
- Inspeksi : Pasien ekspansi paru
tampak sesak
napas, bernapas - Aukultasi suara napas,
menggunakan otot catat area dimana terjadi
bantu pernapasan penurunan suara napas.
- Palpasi : Taktil
premitus menurun - Monitor saturasi oksigen
 pada pada thorax
kanan - Baringkan pasien dengan
- Perkusi : Kedua kondisi yang nyaman,
lapang paru sonor dalam posisi duduk,
- Auskultasi : Suara dengankepala tempat
napas menurun tidur ditinggikan 60-90o
pada thorax kanan
- Kolaborasi dengan tim
medis lain
untuk pemberian O2 dan
obat-obatan
2. 20.40 00031 Pasien mengatakan Pasien tampak masih Masalah belum Intervensi monitor
batuk kering dan sesak dan tidak ada teratasi pernapasan dilanjutkan
masih sesak sekret yang keluar - Monitor pola napas
Tanda-tanda vital:
Tekanan - Monitor sekresi
darah : 110/70 pernapasan pasien
mmHg
Suhu : 37,00 C - Catat onset, karakteristik
Nadi :99 x/ menit dan lamanya batuk
Respirasi :24x/
menit
SPO2 : 97 % - Monitor kemampuan
menggunakan batuk efektif pasien
oksigen 2 liter
permenit - Baringkan pasien dengan
kondisi yang nyaman,
- Inspeksi : Pasien dalam posisi duduk,
tampak sesak dengan kepala tempat
napas, bernapas tidur ditinggikan 60-90o
menggunakan otot
bantu pernapasan - Kolaborasi dengan tim
 - Palpasi : Taktil medis lain
premitus menurun untuk pemberian
pada pada thorax bronkodilator dan obat-
kanan obatan
- Perkusi : Kedua
lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara
napas menurun
pada thorax kanan
3. 20.50 00132 - Pasien Pasien tampak Masalah teratsi Intervensi manajemen nyeri
mengatakan nyeri lebih rileks sebagian dilanjutkan
post WSD - Lakukan pengkajian nyeri
berkurang komrehensif yang
P: Saat bergerak meliputi lokasi,
Q: karakteristik,
R: Mid Aksila onset/durasi, frekuensi,
ICS ke 4 kualitas intensitas atau
S: 3 (ringan) (1- beratnya nyeri dan faktor
10) pencetus
T: 3-5 detik
- Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri

- Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
relaksasi dengan napas
dalam

- Berikan penurun nyeri

yang optimal dengan
peresepan analgesik
4. 20.55 00011 Pasien mengatakan - Inspeksi: Terlihat Masalah belum teratasi Intervensi manajemen
tidak ada BAB tidak ada bekas konstipasi dilanjutkan
selama 4 hari luka dan jejas, - Monitor tanda dan gejala
tidak ada benjolan konstipasi
dan perubahan
warna kulit pada - Monitor feses, meliputi
abdomen frekuensi, konsistensi,
- Auskultasi: 15x/ bentuk, volume, dan
menit warna dengan cara yang
- Perkusi: tepat.
Hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada - Jelaskan penyebab
nyeri tekan pada terjadinya konstipasi
semua kuadran

- Identifikasi faktor-faktor
(misalnya pengobatan,
tirah baring, dan diet)
yang menyebabkan
konstipasi

- Instruksikan pada pasien

dan keluarga pada diet
tinggi serat

- Kolaboratif pemberian
laksatif

5. 21.00 00004 Pasien mengatakan Akral tidak teraba Masalah teratasi Intervensi kontrol infeksi
nyeri berkurang hangat dan pasien sebagian dilanjutkan
dan tidak ada lebih rilkes - Cuci tangan sebelum dan
demam sesudah merawat pasien
 - Pastikan penanganan
aseptic daerah IV

- Pastikan teknik perawatan

luka yang tepat

- Ajarkan pasien dan

keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi

- Berikan terapi antibiotik

yang sesuai

Hari /Tanggal: Rabu/ 29 November 2017

No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
Daignosa (S) (O) (A) (P)
NANDA
1. 17.00 00032 Pasien mengatakan Data objektif: Masalah belum Intervensi monitor
masih sesak Tanda-tanda vital: teratasi pernapasan dilanjutkan
Tekanan - Monitor pola napas
darah : 110/70
mmHg - Monitor kecepatan,
Suhu : 37, 30 C irama, kedalaman dan
Nadi :113 x/ menit kesulitan bernapas
Respirasi :28x/
menit - Catat pergerakan dada,
SPO2 : 98 % catat kesimetrisan,
menggunakan penggunaan otot-otot
oksigen 2 liter bantu napas
 permenit
- Palpasi kesimetrisan
- Inspeksi : Pasien ekspansi paru
tampak sesak
napas, bernapas - Aukultasi suara napas,
menggunakan otot catat area dimana terjadi
bantu pernapasan penurunan suara napas.
- Palpasi : Taktil
premitus menurun - Monitor saturasi oksigen
pada pada thorax
kanan - Baringkan pasien dengan
- Perkusi : Kedua kondisi yang nyaman,
lapang paru sonor dalam posisi duduk,
- Auskultasi : Suara dengankepala tempat
napas menurun tidur ditinggikan 60-90o
pada thorax kanan
- Kolaborasi dengan tim
medis lain
untuk pemberian O2 dan
obat-obatan
2. 17.10 00031 Pasien mengatakan Pasien tampak masih Masalah belum Intervensi monitor
batuk kering dan sesak dan tidak ada teratasi pernapasan dilanjutkan
masih sesak sekret yang keluar - Monitor pola napas
Tanda-tanda vital:
Tekanan - Monitor sekresi
darah : 110/70 pernapasan pasien
mmHg
Suhu : 37,30 C - Catat onset, karakteristik
Nadi :113 x/ menit dan lamanya batuk
Respirasi :28x/
menit - Monitor kemampuan
SPO2 : 98 % batuk efektif pasien
 menggunakan
oksigen 2 liter - Baringkan pasien dengan
permenit kondisi yang nyaman,
dalam posisi duduk,
- Inspeksi : Pasien dengan kepala tempat
tampak sesak tidur ditinggikan 60-90o
napas, bernapas
menggunakan otot - Kolaborasi dengan tim
bantu pernapasan medis lain
- Palpasi : Taktil untuk pemberian
premitus menurun bronkodilator dan obat-
pada pada thorax obatan
kanan
- Perkusi : Kedua
lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara
napas menurun
pada thorax kanan
3. 17.20 00132 - Pasien Pasien tampak Masalah teratsi Intervensi manajemen nyeri
mengatakan nyeri lebih rileks sebagian dilanjutkan
post WSD - Lakukan pengkajian nyeri
berkurang komrehensif yang
P: Saat bergerak meliputi lokasi,
Q: karakteristik,
R: Mid Aksila onset/durasi, frekuensi,
ICS ke 4 kualitas intensitas atau
S: 2 (ringan ) (1- beratnya nyeri dan faktor
10) pencetus
T: 3detik
- Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri
 - Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
relaksasi dengan napas
dalam

- Berikan penurun nyeri

yang optimal dengan
peresepan analgesik
4. 17.30 00011 Pasien mengatakan - Inspeksi: Terlihat Masalah belum teratasi Intervensi manajemen
masih belum bisa tidak ada bekas konstipasi dilanjutkan
BAB selama 4 hari luka dan jejas, - Monitor tanda dan gejala
tidak ada benjolan konstipasi
dan perubahan
warna kulit pada - Monitor feses, meliputi
abdomen frekuensi, konsistensi,
- Auskultasi: 11x/ bentuk, volume, dan
menit warna dengan cara yang
- Perkusi: tepat.
Hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada - Jelaskan penyebab
nyeri tekan pada terjadinya konstipasi
semua kuadran

- Identifikasi faktor-faktor
(misalnya pengobatan,
tirah baring, dan diet)
yang menyebabkan
konstipasi

- Instruksikan pada pasien

dan keluarga pada diet
 tinggi serat

- Kolaboratif pemberian
laksatif

5. 17.50 00004 Pasien mengatakan Akral tidak teraba Masalah teratasi Intervensi kontrol infeksi
nyeri berkurang hangat dan pasien sebagian dilanjutkan
dan tidak ada lebih rilkes - Cuci tangan sebelum dan
demam sesudah merawat pasien

- Pastikan penanganan
aseptic daerah IV

- Pastikan teknik perawatan

luka yang tepat

- Ajarkan pasien dan

keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi

- Berikan terapi antibiotik

yang sesuai

Hari /Tanggal: Kamis/ 29 November 2017

No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
Daignosa (S) (O) (A) (P)
NANDA
1. 14.15 00032 Pasien mengatakan Data objektif: Masalah belum Intervensi monitor
masih sesak Tanda-tanda vital: teratasi pernapasan dilanjutkan
Tekanan - Monitor pola napas
darah : 110/70
 mmHg - Monitor kecepatan,
Suhu : 37, 00 C irama, kedalaman dan
Nadi :95 x/ menit kesulitan bernapas
Respirasi :25x/
menit - Catat pergerakan dada,
SPO2 : 99 % catat kesimetrisan,
menggunakan penggunaan otot-otot
oksigen 2 liter bantu napas
permenit
- Palpasi kesimetrisan
- Inspeksi : Pasien ekspansi paru
tampak sesak
napas, bernapas - Aukultasi suara napas,
menggunakan otot catat area dimana terjadi
bantu pernapasan penurunan suara napas.
- Palpasi : Taktil
premitus menurun - Monitor saturasi oksigen
pada pada thorax
kanan - Baringkan pasien dengan
- Perkusi : Kedua kondisi yang nyaman,
lapang paru sonor dalam posisi duduk,
- Auskultasi : Suara dengankepala tempat
napas menurun tidur ditinggikan 60-90o
pada thorax kanan
- Kolaborasi dengan tim
medis lain
untuk pemberian O2 dan
obat-obatan
2. 14.25 00031 Pasien mengatakan Pasien tampak masih Masalah teratasi Intervensi monitor
batuk kering , sesak dan tidak ada sebagian pernapasan dilanjutkan
berdahak dan masih sekret yang keluar - Monitor pola napas
sesak Tanda-tanda vital:
 Tekanan - Monitor sekresi
darah : 110/70 pernapasan pasien
mmHg
Suhu : 37,00 C - Catat onset, karakteristik
Nadi :95 x/ menit dan lamanya batuk
Respirasi :25x/
menit - Monitor kemampuan
SPO2 : 99 % batuk efektif pasien
menggunakan
oksigen 2 liter - Baringkan pasien dengan
permenit kondisi yang nyaman,
dalam posisi duduk,
- Inspeksi : Pasien dengan kepala tempat
tampak sesak tidur ditinggikan 60-90o
napas, bernapas
menggunakan otot - Kolaborasi dengan tim
bantu pernapasan medis lain
- Palpasi : Taktil untuk pemberian
premitus menurun bronkodilator dan obat-
pada pada thorax obatan
kanan
- Perkusi : Kedua
lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara
napas menurun
pada thorax kanan
3. 14.35 00132 - Pasien Pasien tampak Masalah teratsi Intervensi manajemen nyeri
mengatakan nyeri lebih rileks sebagian dilanjutkan
post WSD - Lakukan pengkajian nyeri
berkurang komrehensif yang
P: Saat bergerak meliputi lokasi,
Q: karakteristik,
 R: Mid Aksila onset/durasi, frekuensi,
ICS ke 4 kualitas intensitas atau
S: 2 (ringan ) (1- beratnya nyeri dan faktor
10) pencetus
T: 3detik
- Berikan informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri

- Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
relaksasi dengan napas
dalam

- Berikan penurun nyeri

yang optimal dengan
peresepan analgesik
4. 14.45 00011 Pasien mengatakan - Inspeksi: Terlihat Masalah belum teratasi Intervensi manajemen
masih belum bisa tidak ada bekas konstipasi dilanjutkan
BAB selama 4 hari luka dan jejas, - Monitor tanda dan gejala
tidak ada benjolan konstipasi
dan perubahan
warna kulit pada - Monitor feses, meliputi
abdomen frekuensi, konsistensi,
- Auskultasi: 11x/ bentuk, volume, dan
menit warna dengan cara yang
- Perkusi: tepat.
Hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada - Jelaskan penyebab
nyeri tekan pada terjadinya konstipasi
semua kuadran
 - Identifikasi faktor-faktor
(misalnya pengobatan,
tirah baring, dan diet)
yang menyebabkan
konstipasi

- Instruksikan pada pasien

dan keluarga pada diet
tinggi serat

- Kolaboratif pemberian
laksatif

5. 14.55 00004 Pasien mengatakan Akral tidak teraba Masalah teratasi Intervensi kontrol infeksi
nyeri berkurang hangat dan pasien sebagian dilanjutkan
dan tidak ada lebih rilkes - Cuci tangan sebelum dan
demam sesudah merawat pasien

- Pastikan penanganan
aseptic daerah IV

- Pastikan teknik perawatan

luka yang tepat

- Ajarkan pasien dan

keluarga mengenal tanda
dan gejala infeksi

- Berikan terapi antibiotik

yang sesuai