Trastornos del estado de ánimo

DINAMISMOS DE LA DEPRESIÓN Y LA MANÍA

Freud:
 Diferencia la pena y la depresióó n melancóó lica. En la primera, hay una peó rdida real de una figura
significativa, y en la segunda, el objeto perdido es emocional más que real.
 El paciente melancóó licó siente una pérdida profunda de la autoestima, acómpanñ ada de
autorreproche y culpa.
 El autódespreció que sienten estós pacientes, Freud ló explica cómó resultadó del enójó vueltó hacia
adentró, es decir, la rabia es dirigida hacia adentro pórque el paciente se ha identificado con el
objeto perdido.
 Seguó n Freud, esa introyección era la uó nica fórma que teníóa el yó para renunciar al óbjetó.
 Lós pacientes melancóó licós tiene un superyó severo, que estaó relaciónadó cón la culpa de haber
móstradó agresióó n pór lós seres amadós.

Depresión: Peó rdida de seres queridós, óbjetós ó peó rdidas simbóó licas. Infancia marcada pór familia bien
estructurada, el ninñ ó es muy receptivó a ló brindadó pór lós padres (intróyecta excesiva dependencia). A lós
dós anñ ós apróximadamente la madre ló atiende peró ya nó absólutamente, le impóne exigencias. Pór ló que el
ninñ ó intróyecta que “seraó queridó si cumple”. Estó despierta un precóz sentimientó de deber y móviliza
defensas que mitiguen esta experiencia de peó rdida:
1) Acatamientó, sumisióó n, el amór se vuelve intermitente y cóndiciónadó.
2) Tódó su esfuerzó va en la meta para agradar a ótrós.
3) Intróyecta a ótrós adultós, peró nó es eficaz para satisfacer sus necesidades, se cónfunde, se aflige,
siente culpa.
Pór ló tantó habríóa 3 mecanismós de desarrólló de la depresióó n prófunda:
1) El recónócimientó de que su víónculó cón el ótró dóminante (el que exige) ha fracasadó: es el maó s cómuó n,
maó s frecuente en mujeres, el ótró significativó se vuelve dóminante, aparece la culpa pór verló
negativamente, estadó de autórecriminacióó n y desesperacióó n, que llevan a ideas suicidas cómó
autócastigó, alivió al sufrimientó de vivir sin óbjetó y a nivel simbóó licó, matar al ótró dóminante.
2) Depresióó n sigue a la muerte, peó rdida ó desaparicióó n del ótró dóminante: el ótró deja de estar presente,
cree que ló pierde pór circunstancias nó cóntrólables, surge culpa (pór haberló matadó ó danñ adó), es
incapaz de encóntrar estructuras cógnitivó-afectivas que sustituyan a las que daba el ótró.
3) Recónócimientó de que nó ha lógradó cristalizar una meta dóminante y pór ló tantó tiene una
evaluacióó n negativa de su imagen: meta en la mujer: amór rómaó nticó, meta en el hómbre: trabajó ideal.

La manía pór ótra parte, es entendida pór Freud, cómó una fase de la patólógíóa depresiva, en dónde el yó
triunfa sóbre el óbjetó resignadó, dejaó ndóló a un ladó y acabandó cón las críóticas de la cónciencia móral y lós
autórrepróches. El yó vuelve a dirigir su libidó al mundó exteriór, esta vez de manera freneó tica, peró al pasar el
tiempó nó es capaz de hacer una eleccióó n permanentemente debidó a que nunca encóntraraó un óbjetó que le
prócure la satisfaccióó n necesaria, al ser incapaces de cónseguir el óbjetó ideal se intensifica el deseó. El sujetó
de halla hambrientó de óbjetós, peró se desembaraza raó pidamente de ellós. Luegó de un tiempó vuelve al
estadó depresivó, debidó a que esta reaccióó n a pesar, de presentarse cómó liberadóra, enmascara la influencia
del superyóó castigadór mediante lós mecanismós de defensa de la negacióó n y la sóbrecómpensacióó n (que
explican el sentimientó anórmal de triunfó). Al nó encóntrar un óbjetó para amar de manera permanente, el
sentimientó depresivó vuelve a hacerse presente. La Carmen Larraíón, explica ló maníóacó cómó una defensa
que utilizaríóan lós depresivós para evitar el cóntactó cón el dólór y la necesidad imperiósa (óral) del víónculó
cón el ótró.

T. ANIMO
Las fluctuaciónes aníómicas suelen acómpanñ arse de cambiós en las funciónes cógnitivas, nivel de
actividad, funciónes vegetativas (sueló, apetitós y ótrós ritmós biólóó gicós), el lenguaje y el discursó, relaciónes
interpersónales, rendimientó.

EPIDEMIOLOGÍA
- Lós Trastórnós del estadó de AÁ nimó en Chile presentan una creciente prevalencia en ambós sexós, la
incidencia ha aumentadó y la edad de inició ha disminuidó. La incidencia de episódiós depresivós es mayór
en mujeres. Ademaó s, la incidencia de trastórnós depresivós mayóres es desigual en las diferentes culturas.
El trastórnó bipólar I, es menós frecuente, y el geó neró nó juega un ról impórtante. Sin embargó tiene peór
prónóó sticó y mayór desgaste sócial, labóral y familiar. El trastórnó bipólar II es mayór.
- Las depresiónes bipólares se diferencian de las unipólares pór tener un inició maó s precóz, mayór
frecuencia de recaíódas, igual distribucióó n geneó rica, mayór história familiar de bipólaridad y mayór riesgó
de suicidió.

EPISODIO DEPRESIVO
- Animo: Falta de energíóa, dificultad para terminar y empezar una tarea, baja en el rendimientó, cansanció
fíósicó y psíóquicó, abandónó de actividades, trastórnós cógnitivós (falta de cóncentracióó n y dificultades de
memória, enlentecimientó), tórpeza, tódó es un esfuerzó, fatigabilidad faó cil, desganó para tódó tipó de
actividades, sensacióó n de apagamientó prógresivó, descuidó persónal, aislamientó sócial, indecisióó n
penósa.
- Afecto: Tristeza vital en fórma de prófundó abatimientó cón sentimientós de vacíóó internó y dólór
prófundó, falta de sentidó de vida, desesperanza, incapacidad para vibrar cón sentimientós tantó pósitivós
cómó negativós, melancólíóa, sentimientós de autódepreciacióó n, inutilidad y culpa tantó pór el presente
cómó pór el pasadó, autórepróche, rumiaciónes del pasadó, incapacidad para visualizar un futuró (hóyó
negró), ideas de suicidió cómó ganas de finalizar cón una vida inuó til y deseós de alivianar la carga a lós
demaó s y la culpa própia, desmótivacióó n, falta de cólóridó y vivacidad, afectó aplanadó ó indiferente,
incapacidad para llórar ó llantó sin temaó tica ó afectó, incapacidad para disfrutar ó para sentir placer y
desintereó s pór tódas las actividades, irritabilidad, falta de tólerancia a las persónas y a lós estíómulós
ambientales, ansiedad.
- Pensamiento: Enlentecidó en la fórma y depresivó y póbre en el cóntenidó, visióó n negativa del mundó y de
síó mismós, rumiaciónes culpósas, cóntenidós de suicidió y muerte, desesperanza, puede haber síóntómas
delirantes habitualmente de cóntenidó culpósó y de castigó (delirió sensitivó de Kretchmer), de ruina, de
fracasó, de póbreza, de enfermedades terminales ó deliriós referidós a ausencia de óó rganós ó
descómpósicióó n de ellós (delirió de Cótard).
- Trastornos somáticos: Trastórnós del suenñ ó en sus diferentes fórmas, del apetitó, del pesó, de la libidó, del
traó nsitó intestinal, de la menstruacióó n, cefaleas y ótrós dólóres vagós.
- Al examen mental: Paciente enlentecidó, abatidó, hipómíómicó, a veces ansiósó, cón un discursó nó muy
fluidó, que nó siempre da cuenta espóntaó neamente de tódós lós síóntómas peró es capaz de recónócerlós si
se le pregunta dirigidamente, alteraciónes sutiles en la tempóralidad de fórma que le cuesta precisar
secuencias tempórales de hechós y de aparicióó n de lós síóntómas, nó siempre hay clara cónciencia de la
prófundidad de lós síóntómas siendó las quejas maó s frecuentes el cansanció, el desganó y el desaó nimó. Es
muy frecuente que cónsulten a instancias de ótrós.
(DSM IV):
A. Presencia de 5 ó maó s de lós siguientes síóntómas durante un período de 2 semanas, que representan un
cambió respectó a la actividad previa, siendo obligatorio uno de los dos primeros:
(1) Estadó de aó nimó depresivó la mayór parte del díóa (triste ó vacíóó)
(2) Disminucióó n acusada del intereó s ó de la capacidad para el placer en tódas ó casi tódas las actividades, la
mayór parte del díóa, casi cada díóa
(3) Peó rdida impórtante de pesó sin hacer reó gimen ó aumentó de pesó, ó peó rdida ó aumentó del apetitó casi
cada díóa
(4) Insómnió ó hipersómnia casi cada díóa
(5) Agitacióó n ó enlentecimientó psicómótór casi cada díóa
(6) Fatiga ó peó rdida de energíóa casi cada díóa
(7) Sentimientós de inutilidad ó de culpa excesivós ó inaprópiadós (pueden ser delirantes) casi cada díóa
(8) Disminucióó n de la capacidad para pensar ó cóncentrarse, ó indecisióó n, casi cada díóa
(9) Pensamientós recurrentes de muerte, ideacióó n suicida recurrente sin un plan especíóficó, intentó de
suicidió, plan especíóficó para suicidarse.
B. Lós síóntómas nó cumplen criteriós para episódió mixtó
C. Lós síóntómas próvócan malestar clíónicamente significativó ó deterióró sócial, labóral ó en ótras aó reas
impórtantes.
D. Nó són efectó de sustancia ó enfermedad
E. No se explican por presencia de duelo, persisten pór maó s de dós meses ó la incapacidad es excesiva, hay
ideacióó n suicida, síóntómas psicóó ticós ó enlentecimientó psicómótór.

• Estado de ánimo depresivo: Presente casi tódó el díóa (en melancólíóa maó s intensó en las manñ anas):
- Expresióó n facial ríógida y sufriente, póstura córpóral decaíóda
- Frecuente deseó peró incapacidad de llórar
- Culpa, pesimismó, nihilismó y autódescalificacióó n (en casós maó s graves)
- En las depresiónes cón melancólíóa: sensacióó n de ausencia de sentimientós, rigidez emóciónal e
incapacidad de relaciónarse
• Inhibición del pensar. Se asócia a intranquilidad interna y cón angustia.
- Disminucióó n de la atencióó n, de la capacidad de cóncentracióó n y a veces de la capacidad de memórizar
- Reducida próductividad de lenguaje, póbre generacióó n de ideas, reduccióó n a pócós temas. Tendencia a
perseverar en cóntenidós relaciónadós cón la culpa y temóres.
• Inhibición psicomotora (en melancólíóa mayór intensidad en las manñ anas)  se asócia cón una
intranquilidad interna y cón angustia.
- Reduccióó n en la capacidad de decidir y de actuar.
- Gran dificultad para realizar las actividades cótidianas.
• Trastornos de la vitalidad
- Manifestaciónes córpórales  sensacióó n de pesadez córpóral, mólestias generalizadas, presiónes, dólóres
lócalizadós en la regióó n tóraó cica, en el epigastrió, en la cabeza ó en zónas especíóficas cómó dientes u ójós.

• Trastornos vegetativos:
- Trastórnós de suenñ ó  interrupcióó n de la cóntinuidad del suenñ ó, insómnió de cónsólidacióó n ó insómnió
del despertar
- Disminucióó n de la líóbidó y de la pótencia ó trastórnó del traó msitó intestinal  cónstipacióó n y baja de pesó
- En algunós casós se presenta aumentó del apetitó y de pesó.
• Delirio depresivo: asóciadó a mucha angustia, desesperanza y pesimismó.
- Muy preócupadós pór su situacióó n de salud, familiar, financiera ó labóral.  Delirió hipócóndríóacó, de
culpa ó póbreza, y tb frecuentemente se presentan deliriós paranóideós.
EPISODIO MANIACO
- Animo y afecto: Elevadó, expansivó, irritable, eufóó ricó, cóntagiósó cóntratransferencialmente, cambiós
raó pidós desde ló eufóó ricó a ló irritable ó rabiósó, sentimientós de grandiósidad, de falta de líómites, de ser
capaces de tódós, falsa empatíóa y cónsónancia cón el mundó, nó aprecian nada negativó, ideas
megalómaníóacas que pueden ser delirantes de cóntenidó religiósó, pólíóticó, ecónóó micó, autócónfianza y
autóestima excesivas
- Conducta: Extróvertida, descónsiderada, nó empaó tica, atrópelladóra, avasalladóra, impulsiva, nó miden
cónsecuencias, irrespónsables, rómpen reglas, nó respetan nórmas, pueden beber alcóhól y cónsumir
sustancias, ausencia de culpa, aspectó recargadó, bizarró, excesivamente adórnadó y llamativó,
desinhibicióó n, prómiscuidad sexual, hiperactividad erraó tica y a veces sin sentidó, hiperlócuacidad,
trastórnós del juició que lós llevan a cómeter infracciónes y delitós frecuentemente de íóndóle financiera.
- Pensamiento: Aceleracióó n, ideófugalidad, peó rdida de la asóciacióó n de ideas ó asóciaciónes pór
cónsónancia, a veces incóherente, cóntenidós megalómaníóacós en relacióó n cón póseer ideas ó capacidades
extraórdinarias plausibles en distintós aó mbitós que en un gran nuó meró de pacientes cónstituyen deliriós
que són activamente actuadós.
- Trastornos somáticos: Falta de necesidad de suenñ ó, de apetitó, hiperactividad sexual, ausencia de
cansanció.
- Al examen mental: Verbórrea, exaltacióó n del aó nimó, facilitacióó n del cóntactó, excesiva familiaridad, tónó de
vóz altó, eufóó ricós, labilidad emóciónal, faó cilmente irritables, baja tólerancia a la frustracióó n y a la
póstergacióó n de sus deseós, hiperactividad, inquietud, falta de cóncentracióó n, ideófugalidad en el
discursó, a veces gróserós y peó rdida de líómites, chistes rimas ó frases sin sentidó, ócasiónalmente agitadós
ó agresivós, puede haber intentós impulsivós de suicidió u hómicidió.

DSM IV
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos una semana ó menós si es necesaria la hóspitalizacióó n.
B. Durante ese períóódó han persistido tres o más de los siguientes síntomas o cuatro en el caso de
ánimo irritable:
(1) Autóestima exagerada ó grandiósidad
(2) Disminucióó n de la necesidad de dórmir
(3) Maó s habladór de ló habitual ó verbórreicó
(4) Fuga de ideas ó experiencia subjetiva de que el pensamientó estaó aceleradó
(5) Distraibilidad
(6) Aumentó de la actividad intenciónada ó agitacióó n psicómótóra
(7) Implicacióó n excesiva en actividades placenteras que tienen un altó pótencial para próducir cónsecuencias
graves
C. Lós síóntómas nó cumplen cón lós criteriós de Episódió mixtó
D. La alteracióó n del estadó de aó nimó es ló suficientemente grave cómó para próvócar deterióró labóral ó en
las actividades sóciales habituales ó en las relaciónes cón lós demaó s, ó para necesitar hóspitalizacióó n cón
el fin de prevenir lós danñ ós a unó mismó ó a lós demaó s, ó hay síóntómas psicóó ticós.
E. Lós síóntómas nó són debidó a usó de sustancia u ótró trastórnó ó enfermedad meó dica.

EPISODIO MIXTO
- Se cumplen lós criteriós tantó del episódió depresivó cómó del episódió maníóacó casi cada díóa durante una
semana.
- Deterióró sócial, labóral u hóspitalizacióó n.
- Se descarta enfermedad meó dica ó cónsumó de sustancias.
EPISODIO HIPOMANÍACO
- Para el Episódió Hipómaníóacó se cumplen los mismos criterios que para el episodio maníaco, sólo que
los síntomas deben ser de menor intensidad de tal forma de no provocar deterioro laboral o social
importante pero sí ser observable el cambio por los demás. Además no debe requerir
hospitalización ni hay síntomas psicóticos.

DSM IV
(A) Períóódó de estadó de aó nimó anórmal y persistentemente eufóó ricó, expansivó ó irritable, que dura al menós
4 díóas.
(B) Al menós 3 de lós siguientes síóntómas: (lós mismós del episódió maníóacó)
(C) Cambió inequíóvócó de la actividad que nó es caracteríósticó del sujetó.
(D) Lós cambiós són óbservables pór lós demaó s.
(E) Nó hay deterióró labóral, sócial ó para necesitar hóspitalizacióó n.
(F) Se descarta síóntómas pór enfermedad meó dica ó cónsumó de sustancias.

CLASIFICACIONES DSM IV:

1. TRASTORNOS DEPRESIVOS

A) DEPRESIÓN MAYOR, EPISODIO ÚNICO.

(A) Presencia de un uó nicó episódió depresivó mayór.
(B) Se descartan Trastórnós psicóó ticós.
(C) Nunca se ha próducidó un episódió maníóacó, mixtó ó hipómaníóacó.
Especificar si es: leve, móderadó, grave sin síóntómas psicóó ticós, grave cón síóntómas psicóó ticós, cróó nicó, cón
síóntómas catatóó nicós, cón síóntómas melancóó licós, cón síóntómas atíópicós, de inició en el periódó póst partó.

B) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR, RECIVIDANTE.

(A) Presencia de dós ó maó s episódiós depresivós mayóres.
(B) Se descartan Trastórnós psicóó ticós.
(C) Nunca se ha próducidó un episódió maníóacó, mixtó ó hipómaníóacó.
Especificar si es: leve, móderadó, grave sin síóntómas psicóó ticós, grave cón síóntómas psicóó ticós, cróó nicó, cón
síóntómas catatóó nicós, cón síóntómas melancóó licós, cón síóntómas atíópicós, de inició en el periódó póst partó.
Especificaciónes de cursó (cón y sin recuperacióó n interepisóó dica). Cón patróó n estaciónal.

C) TRASTORNO DISTIMICO
- Trastórnó independiente y primarió del estadó del aó nimó, fluctuante. Se da en el cóntextó de un estreó s
precipitante. Es una reaccióó n.
- Cómienzó en la juventud
- Mayór duracióó n y menór severidad que la depresióó n mayór
- Frecuentemente se le sóbreimpónen episódiós de depresióó n mayór, cónstituyendó una depresión doble
(evólucióó n desfavórable y mala respuesta terapeó utica)
- Frecuentemente es ignórada, cónfundida ó subestimada
- Cómórbilidad significativa cón lós trastórnós pór ansiedad, pór abusó de sustancias y cón lós trastórnós de
pd.
(A) AÁ nimó depresivó la mayór parte del díóa ó la mayóríóa de lós díóas, pór un periódó nó inferiór a 2 anñ ós.
(B) Presencia, mientras estaó deprimidó, de dós (ó maó s) de lós siguientes síóntómas:
 - peó rdida ó aumentó del apetitó
- insómnió ó hipersómnia
- falta de energíóa ó fatiga
- baja autóestima
- dificultades para cóncentrarse ó tómar decisiónes
- sentimientós de desesperanza
(C) Durante 2 anñ ós, el sujetó nó ha estadó sin estós síóntómas maó s de 2 meses.
(D) Nó ha habidó episódió depresivó mayór en lós primerós 2 anñ ós de alteracióó n. Nó se explica mejór pór
la presencia de T. depresivó mayór cróó nicó ó pór un T. depresivó mayór en remisióó n parcial.
Nota: antes del episódió distíómicó pudó haber un episódió depresivó mayór previó que haya remitidó
tótalmente. Ademaó s, tras lós primerós dós anñ ós de T. distíómicó, puede haber episódiós de T. depresivó mayór
superpuestós (depresióó n dóble se llama).
(E) Nunca ha habidó un ep. maníóacó, mixtó ó hipómaníóacó, ni cumple para T. ciclótíómicó.
(F) Nó se debe a enfermedad meó dica ni a cónsumó de sustancias.
(G) Lós síóntómas causan malestar clíónicamente significativó, deterióró sócial, labóral, etc.
Especificar si es de: Inicio temprano: antes de lós 21 anñ ós. Inicio tardío: a lós 21 ó despueó s.

D) TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO.

 Trastorno disfórico premenstrual: lós síóntómas (p. ej., estadó de aó nimó acusadamente deprimidó,
ansiedad impórtante, marcada labilidad afectiva, peó rdida de intereó s en las actividades) se presentarón
cón regularidad durante la uó ltima semana de la fase luteíónica (y remitierón a lós pócós díóas del inició
de las menstruaciónes) en la mayóríóa de lós ciclós menstruales del uó ltimó anñ ó. Estós síóntómas tienen
que ser de la suficiente gravedad cómó para interferir nótablemente en el trabajó, lós estudiós ó las
actividades habituales y estar cómpletamente ausentes durante al menós 1 semana despueó s de las
menstruaciónes.
- Entre el 3 y el 5% de las mujeres en edad feó rtil sufren un severó y sintómaó ticó trastórnó disfóó ricó
relaciónadó cón el períóódó premenstrual.
- Hóy en díóa el TDP debe distinguirse del “síóndróme premenstrual” (SPM) carente de definicióó n unifórme,
pór ser el primeró un cuadró disfóó ricó severó q ócasióna un deterióró clíónicó impórtante que se incluye
dentró de lós trastórnós recurrentes del aó nimó.
Epidemiología y Curso
a) Diversós autóres cóncuerdan en q 3 a 5 % de las mujeres en edad feó rtil cumplen cón lós criteriós del DSM
IV para el TDP, mientras q 20% presenta sintómatólógíóa córrespóndiente al SPM.
b) La história de la enfermedad nó es muy cónócida y sóó ló se sabe de su prevalencia entre lós 30-40 anñ ós. Se
da una relacióó n entre severidad del trastórnó y el partó, ya que la sintómatólógíóa se agrava dp del partó.
c) Lós uó nicós factóres de riegó claramente cónócidós són ser mujer y tener un cicló menstrual indemne.
Dentró de las variables clíónicas asóciadas al TDP estaó n antecedentes de cuadró depresivó mayór ó
depresióó n póstpartó previa.
Clínica de la Depresión Premenstrual:
a) Las pacientes graves se aprecian sómbríóas y mustias, cón una tristeza q nó próviene de alguó n mótivó
exteriór sinó q aparece bruscamente a la cónciencia de la mujer y le sórprende. Se acómpanñ a de falta de
aó nimó, dificultad para disfrutar, inhibicióó n en el pensar, dificultad para cóncentrarse, etc. Las pacientes
refieren q lós móvimientós se vuelven maó s lentós, las extremidades se sienten pesadas, cómó una
cenestesia hipertrófiada. Lós ritmós biólóó gicós estaó n alteradós presentaó ndóse hipersómnia cón
sómnólencia diurna, falta de apetitó acómpanñ ada de una fórma particular de antójó etc. Este antójó es
abruptó e intensó; nó se lucha pór póstergar el impulsó (inmediatez espació-tempóral).
b) Nó se óbservan ideas de culpa ó desapróbacióó n, peró síó se da una angustia óó ntica, cón la vivencia de la
disólucióó n de su ser y el temór ante ella.
c) Se describe en las pacientes la dificultad para cóntrólar impulsós agresivós, sentimientós de inseguridad
persónal, cón una reactivacióó n de cómplejós fíósicós ó intelectuales presentes en la adólescencia. Suelen
ócultar sócialmente sus mólestias peró se muestran cónflictivas durante lós díóas sintómaó ticós.
Tratamientos:
a) No farmacológicos: Privacióó n del suenñ ó, Luminóterapia (caraó cter estaciónarió trastórnó)
b) Farmacológicos: Tratamientós hórmónales (prógestinas y estróó genós), inhibidóres de la óvulacióó n y de la
recaptacióó n de serótónina.

 Trastorno depresivo menor: episódiós de al menós 2 semanas de síntomas depresivos, peró cón
menós de lós cincó íótems exigidós para el trastórnó depresivó mayór.

 Trastórnó depresivo breve recidivante: episódiós depresivós cón una duracióó n de 2 días a 2
semanas, que se presentan al menós una vez al mes durante 12 meses (nó asóciadós cón lós ciclós
menstruales)

 Trastórnó depresivo pospsicótico en la esquizofrenia: un episódió depresivó mayór que se

presenta durante la fase residual en la esquizófrenia

 Un episódió depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastórnó psicóó ticó nó

especificadó ó a la fase activa de la esquizófrenia.

 Casós en lós que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastórnó depresivó, peró es
incapaz de determinar si es primarió, debidó a enfermedad meó dica ó inducidó pór sustancia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESIÓN

1) Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas: muchas circunstancias meó dicas pueden causar
síóntómas e inclusó síóndrómes afectivós depresivós ó maníóacós. Estós casós deben ser diagnósticadós
cómó "trastórnós aníómicós" de tipós secundarió. Pór ló tantó, se hace necesarió explórar cón cuidadó la
historia médica del paciente y recurrir, si se cónsidera necesarió, a pruebas de labóratórió. Para llegar a la
cónclusióó n de que una determinada cóndicióó n meó dica es la "causa" de un trastórnó afectivó se requiere
que se cumplan unós criteriós baó sicós:
o simultaneidad en la aparicióó n de la sintómatólógíóa afectiva y la enfermedad órgaó nica.
o Correspondencia entre una mejóríóa/empeóramientó del cuadró órgaó nicó y una
mejóríóa/empeóramientó del estadó de aó nimó, y
o Posibilidad, al menós teóó rica, de que el trastórnó órgaó nicó influya en las estructuras ó en la
neurotransmisión supuestamente implicadós en la patógenia de lós trastórnós afectivós.
2) Trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva ó la inquietud es en efectó, un síóntóma emóciónal que
suele cóexistir en un 70% de lós casós, haciendó a veces difíócil separar lós trastórnós de ansiedad de lós
trastórnós del estadó de aó nimó. La distincióó n diagnóó stica fundamental es cronológica (¿queó empezóó
antes?). Otrós indicadóres són, pór ejempló el hechó de que la ansiedad suele cómenzar en etapas maó s
tempranas de la vida. Trastórnós cón las óbsesiónes, el paó nicó ó las fóbias estaó n asóciadós frecuentemente
a una nótable sintómatólógíóa depresiva. Y a la inversa, en lós pacientes que manifiestan un trastórnó
depresivó mayór, el 50-70% tambieó n tiene síóntómas graves de ansiedad y el 30% ha sufridó ataques de
paó nicó.

3) Trastornos obsesivos .Las óbsesiónes y cómpulsiónes pueden estar presentes en una depresióó n mayór y
a su vez es enórmemente frecuente que en lós cuadrós óbsesivó-cómpulsivós se presenten episódiós
 depresivós cómpletós. El clíónicó debe juzgar cuaó l de lós dós cuadrós es maó s predóminante en teó rminós de
antecedencia tempóral ó de impórtancia clíónica.

4) Trastornos de ajuste o trastornos de adaptación. Són reacciónes de adaptacióó n desprópórciónadas en

lós 3 meses siguientes a la aparicióó n de un fuerte estresór identificable (exceptó muerte de un ser
queridó) y que nó se haya prólóngadó maó s de 6 meses desde la aparicióó n de ese estresór. A veces el estadó
de aó nimó predóminante es depresivó. Asíó pues, se puede diagnósticar un "trastórnó de ajuste cón estadó
de aó nimó deprimidó" cuandó existe una reaccióó n psicópatólóó gica depresiva que se cónsidera
absólutamente evidente que esta directamente causada pór un estresór identificable(despedidó de un
trabajó, despueó s de un óperacióó n) y su finalizacióó n estaó tambieó n relaciónada cón la desaparicióó n de dichó
estresór.

5) Cón las esquizofrenias el diagnóó sticó diferencial nó es muy próblemaó ticó aunque es habitual la aparicióó n
de sintómatólógíóa depresiva en alguó n mómentó de su evólucióó n; la presencia de síóntómas psicóó ticós
variadós, un gran deterióró en el nivel de funciónamientó y la presencia d "síóntómas pósitivós y negativós"
significativós suele bastar para efectuar un diagnóó sticó córrectó de esquizófrenia. Ademaó s la presencia de
síóntómas delirantes y alucinatóriós nó cóngruentes cón el estadó de aó nimó es muchó maó s cómuó n en la
esquizófrenia que en lós trastórnós afectivós. Pór uó ltimó lós trastórnós fórmales del pensamientó són
muchó maó s infrecuentes en las depresiónes que en las esquizófrenias.

6) Lós trastornos esquizoafectivos se caracterizan pór la cóexistencia de episódiós esquizófreó nicós (pór
ejempló: ideas de róbó, transmisióó n ó insercióó n del pensamientó) y episódiós afectivós que cumplen en
ambós casós requisitós diagnóó sticós cómpletós. La caracteríóstica diferenciadóra baó sica es la presencia de
al menós 2 semanas de ideas delirantes ó alucinaciónes en ausencia de una sintómatólógíóa afectiva
relevante.

7) Los trastornos del sueño (narcólepsia, apnea nócturna, etc) tambieó n pueden cónfundirse cón un
trastórnó afectivó. En estós casós, el paciente móstraraó falta de energíóa diurna, abatimientó, etc. mientas
que en lós pacientes depresivós se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pócós se sienten sómnólientós
durante el díóa y menós auó n padecen irresistibles ataques agudós de suenñ ó. En algunós de estós casós se
requiere efectuar pruebas en labóratóriós de suenñ ó para llevar a cabó un córrectó diagnóó sticó diferencial.

8) En las demencias la sintómatólógíóa afectiva suele ser próminente., pór ejempló, se estima que el 30% de
lós pacientes cón síóndróme de alzheimer cumple criteriós diagnóó sticas de depresióó n. El aspectó que
merece maó s atencióó n es el hechó de que muchós trastórnós demenciales pueden cómenzar a manifestarse
cómó un síóndróme depresivó cómpletó que ademaó s tiene una mala respuesta a lós antidepresivós. Peró
tambieó n es frecuente que lós trastórnós depresivós u ótrós trastórnós psicópatólóó gicós en persónas
mayóres de 60-65 anñ ós tengan un fuerte impactó en las capacidades intelectuales (atencióó n, memória,
cóncentracióó n, etc), haciendó estós cuadrós de pseudodemencias praó cticamente indistinguibles de las
autenticas demencias, pór ló que se requiere efectuar un fina discriminacióó n diagnóó stica. El diagnóó sticó
córrectó debe establecerse en funcióó n de explóraciónes adiciónales (test neurólóó gicós, datós de
labóratórió, escaó ner, etc), de la respuesta al tratamientó antidepresivó, de la biógrafíóa persónal, de lós
antecedentes familiares y psicósóciales, etc. un aspectó impórtante en el diagnóó sticó de diferencial de
estós casós es que las pseudódemencias nó tienen el caraó cter necesariamente cróó nicó de las demencias,
pór ló que es de esperar que una mejóríóa en el trastórnó psicópatólóó gicó primarió mejóre el estadó
aparentemente demencial del sujetó. En definitiva, en estós casós dudósós es muy impórtante efectuar
óbservaciónes lóngitudinales cónfirmatórias del diagnósticó.
9) Lós trastornos sexuales suelen presentar tambieó n aó reas de sólapamientó diagnóó sticó cón lós trastórnós
afectivós. Un claró ejempló són lós trastórnós pór inhibición del deseo sexual. Puede ser inadecuadó
cómenzar un prógrama de tratamientó sexual sin explórar y excluir previamente la existencia de un
episódió depresivó. Cómó parte del estadó general de anhedónia,anergia, etc., las cónductas y deseós
sexuales se ven casi siempre afectadós negativamente, pór ló que puede cónsiderarse siempre cómó un
impórtante candidató para efectuar un diagnóó sticó primarió en muchós trastórnós aparentemente
sexuales.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Terapia cognitiva-conductual (TCC)

El módeló que Beck utiliza para explicar la depresióó n cónsidera que la principal alteracióó n estaó en el
prócesamientó de la infórmacióó n, debidó a que se activaríóan esquemas depresóó genós, que Beck ha
denóminadó cómó "tríóada cógnitiva". EÁ sta cónsiste en una visióó n negativa de síó mismó, el mundó y el futuró.
Otrós cónceptós baó sicós utilizadós para explicar el sustrató psicólóó gicó de la depresióó n, són lós pensamientós
autómaó ticós, que són autóverbalizaciónes desadaptativas, que surgen sin previó razónamientó; lós esquemas
ó supuestós subyacentes, que són patrónes cógnitivós relativamente estables, que inducen a cónceptualizar la
situacióó n cómó autóderrótante; y las distórsiónes cógnitivas, que cónsisten en erróres sistemaó ticós en el
prócesamientó de la infórmacióó n (Garcíóa, 1992).
El óbjetivó de la TCC cónsiste en eliminar lós síóntómas depresivós y prevenir las recaíódas, ló que se
cónsigue ayudandó al paciente a identificar y módificar las cógniciónes desadaptativas que próducen
emóciónes y cónductas cóntrapróducentes (Garcíóa, 1992).

- Teó cnicas cónductuales:

a) Asignacióó n graduada de tareas: se divide una tarea cómpleja en pequenñ ós pasós para que se alcance el eó xitó
y se practican lós primerós pasós en la cónsulta.
b) Prógramacióó n de actividades: ayudar al paciente a realizar una planificacióó n de las diversas actividades
especíóficas del díóa ó semana, hóra a hóra.
c) Prógramacióó n de actividades placenteras: se le própóne al paciente un amplió set de pósibles actividades de
placer, entretencióó n ó diversióó n, preguntaó ndóle sóbre pósibles actividades que anteriórmente percibíóa cómó
pósitivas y que ya nó siente asíó.
d) Entrenamientó asertivó: se adóptan róles intercambiadós entre paciente y terapeuta, para clarificar las
cógniciónes autóderrótantes ó interferentes en sus relaciónes interpersónales.
e) Ensayó cógnitivó: cónsiste en pedir al paciente que imagine cada unó de lós pasós que cómpónen la
ejecucióó n de una tarea. Estó ló lleva a prestar atencióó n a lós detalles esenciales de dicha actividad, cóntrarresta
su tendencia a divagar y facilita la identificacióó n de pósibles óbstaó culós.

- Prócedimientós cógnitivós:
a) Identificacióó n de pensamientós autómaó ticós: cónsiste en entrenar al paciente para aumentar su awareness
de estós pensamientós, ya que frecuentemente nó se da cuenta de que ócurren, cón el fin de sómeterlós a una
evaluacióó n críótica. El paciente debe cómprender la relacióó n existente entre este tipó de pensamientós y sus
cónductas y emóciónes.
b) Evaluacióó n del cóntenidó del pensamientó: cónsiste en examinar la validez de las creencias y requiere que
el paciente sea capaz de distanciarse del cóntenidó de la creencia y recónócerla cómó una hipóó tesis y nó cómó
un hechó (del yó seó al yó creó). Luegó se sómete a un escrutinió críóticó, que supóne preguntarse queó
evidencias pódríóan cómpróbar su hipóó tesis, queó ótras fórmas de verló pódríóan existir y, si es que fuera verdad,
queó tan maló seríóa.
c) Identificar supuestós subyacentes: el terapeuta fórmula hipóó tesis en relacióó n a las creencias del paciente, las
que debe sómeter a una rigurósa prueba próspectiva, cón el fin de verificarlas ó módificarlas.
d) Buó squeda de sóluciónes alternativas: investigar ótras interpretaciónes ó sóluciónes a lós próblemas del
paciente. Incluye una recónceptualizacióó n de ló que antes parecíóa ser un próblema insóluciónable.
e) Teó cnicas de reatribucióó n: el paciente y el terapeuta revisan lós sucesós relevantes y hacen una asignacióó n
aprópiada de la respónsabilidad, dadó que el estiló atribuciónal del depresivó tiende a ser internó, estable y
glóbal. Estó quiere decir que atribuyen lós eventós negativós a síó mismós, cónsideraó ndólós inalterables y
presentes en tódós lós aó mbitós de su vida.

Terapia Interpersonal
1. Trabajó de pareja: la mayór parte de las sesiónes se realizan cónjuntamente cón el cóó nyuge, pórque lós
cónflictós nó resueltós en el aó mbitó de la pareja són el nuó cleó de lós sentimientós de desesperanza y
pórque las cuestiónes que afectan al paciente són cómpartidas tambieó n pór el cóó nyuge. Las intervenciónes
pretenden cónseguir una nueva realidad, que incluya la pósibilidad de resólver y reparar aquellas
situaciónes que pudierón ser cónsideradas pór el paciente cómó agraviós.
2. Trabajó individual: es buenó cón lós pacientes depresivós, dispóner de un espació individual, cónducidó
pór el terapeuta. En este espació se desarróllan estrategias destinadas a fórtalecer la autóestima, la
asertividad, el manejó de las emóciónes, y su cónexióó n cón lós pensamientós y acciónes. Se trata de
"pónerle palabras" a lós sentimientós y de legitimarlós. Pór ótra parte, es necesarió facilitar un
recónócimientó del derechó del paciente a desarróllar las acciónes órientadas al placer. Tambieó n es
impórtante desarróllar la sóciabilidad, favóreciendó una actitud activa, rescatandó relaciónes sóciales que
en alguó n mómentó pudierón ser significativas y facilitandó el cultivó de las actuales.
3. La familia de órigen en la terapia: en muchós casós es necesarió cónvócar a la familia de órigen para la
resólucióó n de lós cónflictós. El terapeuta ha de ayudar al paciente a encarar la realidad y elabórar lós
sentimientós legíótimós de dólór y rabia que el trató injustó, recibidó en el pasadó, ha própiciadó. Estó
facilita la recónciliacióó n interna cón estas figuras. En ócasiónes, el trabajó cón fótós de la familia de su
ninñ ez, es un instrumentó facilitadór.

Pór ótró ladó, se debe cuidar la relacióó n cón el terapeuta, quien deberaó tómar suficiente distancia para
nó quedar sóbreinvólucradó emóciónalmente. La regulacióó n de la distancia interpersónal es fundamental para
sustentar tódas las intervenciónes. Debe prevalecer un acercamientó caó lidó y hónestó, peró que mantenga una
distancia suficiente para impedir la sóbreimplicacióó n del terapeuta.
Dificultades: la transferencia del paciente hacia el terapeuta cómó un “ótró dóminante” ayudar al
paciente a cóncebir ótras fórmas de vida.

2. TRASTORNOS BIPOLARES.

A) TRASTORNO BIPOLAR I

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MANÍACO ÚNICO

A. Presencia de un uó nicó episódió maníóacó, sin episódiós depresivós mayóres anterióres.
Nóta: La recidiva se define cómó un cambió en la pólaridad desde la depresióó n, ó cómó un intervaló de al
menós 2 meses sin síóntómas maníóacós.
B. El episódió maníóacó nó se explica mejór pór la presencia de un trastórnó esquizóafectivó y nó estaó
superpuestó a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó delirante ó un trastórnó
psicóó ticó nó especificadó.
Codificar el estadó del episódió actual ó maó s reciente:
1. Leve/móderadó/grave sin síóntómas psicóó ticós.
2. Grave cón síóntómas psicóó ticós.
3. En remisióó n parcial/en remisióó n tótal.
Especificar si:
Mixto: si lós síóntómas cumplen lós criteriós para un episódió mixtó.
Especificar (para el episódió actual ó el maó s reciente):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión.
Con síntomas catatónicos.
De inicio en el posparto.

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MÁS RECIENTE: HIPOMANÍACO

A. Actualmente (ó el maó s reciente) en un episódió hipómaníóacó.
B. Previamente se ha presentadó al menós un episódió maníóacó ó un episódió mixtó.
C. Lós síóntómas afectivós próvócan un malestar clíónicamente significativó ó un deterióró sócial, labóral ó de
ótras aó reas impórtantes de la actividad del individuó.
D. Lós episódiós afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón y sin recuperacióó n interepisóó dica).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MÁS RECIENTE: MANÍACO

A. Actualmente (ó el maó s reciente) en un episódió maníóacó.
B. Previamente se ha presentadó al menós un episódió depresivó mayór un episódió maníóacó ó un episódió
mixtó.
C. Lós episódiós afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
Especificar (para el episódió actual ó el maó s reciente):
Con síntomas catatónicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón ó sin recuperacióó n interepisóó dica).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MÁS RECIENTE: MIXTO

A. Actualmente (ó el maó s reciente) en un episódió mixtó.
B. Previamente se ha presentadó al menós un episódió depresivó mayór, un episódió maníóacó ó un episódió
mixtó.
C. Lós episódiós afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
Especificar (para el episódió actual ó el maó s reciente):
Con síntomas catatónicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón ó sin recuperacióó n interepisóó dica).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MÁS RECIENTE: DEPRESIVO

A. Actualmente (ó el maó s reciente) en un episódió depresivó mayór.
B. Previamente se ha presentadó al menós un episódió maníóacó ó un episódió mixtó.
C. Lós episódiós afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
Especificar (para el episódió actual ó el maó s reciente):
Crónico.
Con síntomas catatónicos.
Con síntomas melancólicos.
Con síntomas atípicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón y sin recuperacióó n interepisóó dica).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

TRASTORNO BIPOLAR I, EPISODIO MÁS RECIENTE. NO ESPECIFICADO

A. Actualmente (ó en el episódió maó s reciente) se cumplen lós criteriós, exceptó en la duracióó n, para un
episódió maníóacó (v. paó g. 338), un episódió hipómaníóacó, un episódió mixtó ó un episódió depresivó mayór.
B. Previamente se han presentadó al menós un episódió maníóacó ó un episódió mixtó.
C. Lós síóntómas afectivós próvócan un malestar clíónicamente significativó ó un deterióró sócial, labóral ó de
ótras aó reas impórtantes de la actividad del individuó.
D. Lós episódiós afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
E. Lós síóntómas afectivós en lós Criteriós A y B nó són debidós a lós efectós fisiólóó gicós de una sustancia (p. ej.,
una dróga, un medicamentó u ótró tratamientó) ni a una enfermedad meó dica (p. ej., hipertiróidismó).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón y sin recuperacióó n interepisódiós).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

B) TRASTORNO BIPOLAR II
A. Presencia (ó história) de unó ó maó s episódiós depresivós mayóres.
B. Presencia (ó história) de al menós un episódió hipómaníóacó.
C. Nó ha habidó ninguó n episódió maníóacó ni un episódió.
D. Lós síóntómas afectivós en lós Criteriós A y B nó se explican mejór pór la presencia de un trastórnó
esquizóafectivó y nó estaó n superpuestós a una esquizófrenia, un trastórnó esquizófrenifórme, un trastórnó
delirante ó un trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
E. Lós síóntómas próvócan malestar clíónicamente significativó ó deterióró sócial/labóral ó de ótras aó reas
impórtantes de la actividad del individuó.
Especificar el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si el episódió actual (ó maó s reciente) es un episódió hipómaníóacó.
Depresivo: si el episódió actual (ó maó s reciente) es un episódió depresivó mayór.
Especificar (para el episódió depresivó mayór actual ó el maó s reciente sóó ló si es el tipó maó s reciente de
episódió afectivó):
Crónico.
Con síntomas catatónicos.
Con síntomas melancólicos.
Con síntomas atípicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (cón y sin recuperacióó n interepisóó dica).
Con patrón estacional (sóó ló es aplicable al patróó n de lós episódiós depresivós mayóres).
Con ciclos rápidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRASTORNO BIPOLAR

1. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: lós episódiós depresivós mayóres,
maníóacós, mixtós e hipómaníóacós en un trastórnó bipólar I deben ser diferenciadós de trastórnó del estadó de
aó nimó debidó a enfermedad meó dica. El diagnóó sticó es trastórnó del estadó de aó nimó debidó a enfermedad
meó dica si la alteracióó n del estadó de aó nimó se cónsidera una cónsecuencia fisiólóó gica directa de una
enfermedad meó dica especíófica.
2. Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se diferencia de lós episódiós depresivós
mayóres, maníóacós ó mixtós que se dan en un trastórnó bipólar I pór el hechó de que una sustancia se
cónsidera que estaó etiólóó gicamente relaciónada cón la alteracióó n del estadó de aó nimó.
3. Trastorno depresivo mayor y trastorno distímico: el trastórnó bipólar I se distingue de eó stós pór la
história a ló largó de la vida de al menós un episódió maníóacó ó mixtó. Trastórnó bipólar II: se distingue de
eó ste pór la presencia de unó ó maó s episódiós maníóacós ó mixtós. Cuandó un sujetó previametne diagnósticadó
de trastórnó bipólar II presenta un episódió maníóacó ó mixtó, se cambia el diagnóó sticó pór el de trastórnó
bipólar.
4. Trastorno ciclotímico: en el trastórnó ciclótíómicó se dan numerósós períóódós de síóntómas hipómaníóacós
lós cuales són insuficientes en nuó meró, gravedad, impórtancia ó duracióó n para cumplir lós criteriós para un
episódió maníóacó. Tambieó n se dan periódós de síóntómas depresivós que nó cumplen lós criteriós de síóntómas
ó duracióó n para un episódió depresivó mayór. El trastórnó bipólar I se distingue del trastórnó ciclótíómicó pór
la presencia de unó ó maó s episódiós maníóacós ó mixtós. Si se presenta un episódió maníóacó ó mixtó despueó s
de lós primerós 2 anñ ós de un trastórnó ciclótíómicó, se pueden diagnósticar ambós trastórnós, el ciclótíómicó y
el trastórnó bipólar II.
5. Trastornos psicóticos: el diagnóó sticó diferencial entre lós trastórnós psicóó ticós (p.ej., trastórnó
esquizóafectivó, esquizófrenia y trastórnó delirante) y el trastórnó bipólar I es a veces difíócil (especialmente
en adólescentes), pórque estós trastórnós pueden cómpartir algunós síóntómas en su presentacióó n (p.ej. ideas
de grandiósidad y persecucióó n, irritabilidad, agitacióó n y síóntómas catatóó nicós) y en el inició de su cursó. Al
cóntrarió que en el trastórnó bipólar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante
estaó n caracterizadós pór períóódós de síóntómas psicóó ticós que se presentan en ausencia de síóntómas afectivós
impórtantes.

TRATAMIENTO TRASTORNO BIPOLAR

A. FARMACOTERAPIA: Dadó que lós trastórnós del estadó del aó nimó tienen impórtantes factóres biólóó gicós
implicadós, se hace imprescindible que se traten cón farmacóterapia, ademaó s de la psicóterapia. El trastórnó
bipólar I, usa faó rmacós cómó el litió, la carbamacepina y el valpróató. Respectó al trastórnó bipólar II, eó ste se
debe enfócar cón precaucióó n, ya que el tratamientó de lós episódiós depresivós cón faó rmacós antidepresivós
puede precipitar cón frecuencia un episódió maníóacó. Tódavíóa se estaó investigandó si el litió y lós
anticónvulsivantes són efectivós en este tratamientó, peró su utilizacióó n parece necesaria, especialmente
cuandó el tratamientó uó nicó cón antidepresivós nó ha resultadó eficaz. Lós síóntómas depresivós que mejór
respónden a la farmacóterapia són la anhedónia, el retrasó psicómótór, las alucinaciónes auditivas, etc.

B. PSICOTERAPIA: Lós síóntómas depresivós que mejór respónden a la psicóterapia, incluyen la baja
autóestima, lós sentimientós de culpa inaprópiadós, la falta de mótivacióó n, lós próblemas interpersónales, etc.
La psicóterapia es tambieó n uó til para entender y prevenir lós estresóres psicósóciales que pueden
desencadenar un episódió de maníóa ó depresióó n.

Terapia Cognitivo Conductual: La teóríóa cógnitiva própóne que estós pacientes tendríóan esquemas internós
que lós llevaríóan a tener una visióó n negativa de síó mismós, del mundó y del futuró, siendó gente muy
perfecciónista y exigentes cónsigó mismó, ló que lós llevaríóa a tener expectativas irreales y sentimientós de
fracasós respectó de síó. Esta fórma de psicóterapia se centra en ensenñ ar directamente, explicar, ófrecer apóyó,
admirar el prógresó que van teniendó lós pacientes, y asignarles tareas para la casa.
o Educacióó n del paciente y familia en la enfermedad.
o Aprender a detectar tempranamente lós síóntómas.
o Mejórar la adherencia al tratamientó psicófarmacólóó gicó.
o Detectar y módificar cógniciónes inadecuadas.
o Desarróllar habilidades cónductuales para el manejó del estreó s, resólucióó n de próblemas y
cómunicacióó n.
Se ha planteado que los pacientes bipolares deben aprender a reconocer los signos de que se avecina
una manía o una depresión. Si un episódió se estaó avecinandó, el paciente tendraó tiempó de recónócerló. Lo
importante es que reconozca cuáles son sus signos de alerta, y que pida ayuda inmediatamente.
Mientras más tiempo se demore en controlar el episodio, más difícil será controlarlo después. Pór elló,
se recómienda: reducir la estimulacióó n (disminuye la severidad del episódió); hacer ejercició regularmente;
aprender a relajarse; incrementar la habilidad para sóluciónar lós próblemas de la vida diaria; seguir haciendó
actividades uó tiles: es impórtante que la familia del paciente nó intente detener las actividades de eó ste. Si se
detiene a un paciente de su actividad mientras estaó en una fase maníóaca, eó ste se va a sentir frustradó, irritadó
e inclusó viólentó. Es maó s beneficiósó que ócupe su tiempó realizandó actividades uó tiles y relajantes, definidas
cuidadósamente cón anterióridad.

Terapia Familiar: Este tipó de terapia estaó recómendada para pacientes bipólares, debidó a que inclusó
aquellós que estaó n recibiendó una óó ptima medicacióó n, tienen muchas pósibilidades de tener recaíódas y de
tener próblemas en el trabajó y de mantenimientó de relaciónes interpersónales. Las experiencias
emóciónales y lós cómpórtamientós de la persóna cón un desórden bipólar afectan a tódós: a sus parientes,
cóó nyuge e hijós. Es pór estó que la familia de estós pacientes necesita apóyó, educacióó n e infórmacióó n sóbre
lós altós y bajós de la enfermedad. Pór ótra parte, el entórnó familiar tambieó n tiene ciertós efectós sóbre el
cursó de este trastórnó; un paciente que regresa del hóspital a un ambiente familiar estresante, tiene un mayór
riesgó de recaíóda. Pór esó es impórtante:
o recónócer las caracteríósticas esenciales del trastórnó; entender la experiencia prófunda de la persóna
que es víóctima de un episódió maníóacó ó depresivó.
o hacer entender al paciente y a sus familiares de que el trastórnó es real, y de que es una condición
crónica que requiere de un largó tiempó para manejarla. Cón un buen manejó, la enfermedad puede
tener un cursó maó s benignó..
 o Ayudar al paciente y a sus familiares a aceptar la dependencia a medicamentós psicótróó picós para el
cóntról de síóntómas.
o Ayudar al paciente y a sus familiares a distinguir entre la persónalidad del paciente y su trastórnó
bipólar.
o Ayudar al paciente y a sus familiares a recónócer y a aprender a arreglaó rselas cón eventós de vida
estresantes que desencadenan recaíódas.
o Ayudar a la familia a restablecer despueó s del episódió, relaciónes interpersónales funciónales: cuandó
el paciente ha estadó maníóacó, lós familiares pueden reacciónar criticaó ndóló ó sóbreprótegieó ndóló. En
cóntraste, cuandó el paciente estaó depresivó, la familia en un cómienzó trata de ayudar, peró
eventualmente termina enójada cón el paciente al ver que ninguó n esfuerzó que ellós hacen parece dar
resultadó. Un óbjetivó impórtante en la terapia familiar. es ayudar a que el paciente y sus familiares
desarróllen habilidades de sólucióó n de próblemas y de cómunicacióó n en la familia. Cuandó miembrós
de la familia estaó n dispónibles para escuchar al ótró y dar feedback pósitivó y negativó de maneras
cónstructivas, lós róles interpersónales cambian y se desarróllan alianzas maó s sanas. El resultadó es
que las familias que previamente fuerón críóticas y sóbreprótectóras, se vuelven influencias
prótectóras en el cursó del trastórnó del paciente, y ló ayuda a cóntinuar cón el reó gimen
medicamentósó.
En la fase aguda de la enfermedad (episódió maníóacó ó depresivó), el óbjetivó de la terapia es evaluar y
establecer una alianza de tratamientó.
En la fase de estabilizacióó n de la enfermedad (cuandó el episódió maníóacó ó depresivó ha sidó cóntróladó), el
óbjetivó de la terapia es finalizar la evaluacióó n y cómenzar a cónducir la psicóeducacióó n de la familia.
Pór uó ltimó, en la fase de mantenimientó, se ensenñ an habilidades de resólucióó n de próblemas, se va terminandó
la terapia, y se planean sesiónes de mantencióó n si es que són necesarias.
Terapia Interpersonal: Una versióó n módificada de la psicóterapia dinaó mica es la terapia interpersónal. EÁ sta
asume que la depresióó n ócurre en un cóntextó interpersónal y que la depresióó n va a mejórar si las relaciónes
interpersónales mejóran. El fócó estaó puestó en el aquíó y ahóra y las relaciónes interpersónales, maó s que en las
experiencias infantiles y el aó mbitó intrapsíóquicó.

C) TRASTORNO CICLOTÍMICO

(A) Presencia, durante al menós 2 anñ ós de numerósós períóódós hipómaníóacós y numerósós períóódós de
síóntómas depresivós que nó cumplen cón criteriós de episódió depresivó mayór.
(B) Durante 2 anñ ós nó se han descóntinuadó lós síóntómas pór maó s de 2 meses.
(C) Durante lós 2 primerós anñ ós nó se ha presentadó ninguó n episódió depresivó mayór, maníóacó ó mixtó.
(D) Lós síóntómas nó se explican mejór pór la presencia de un T. psicóó ticó.
(E) Lós síóntómas nó se deben a enfermedad meó dica ó cónsumó de sustancias.
(F) Malestar clíónicamente significativó ó deterióró sócial, labóral, etc.

Se define cómó una alteracióó n cróó nica y fluctuante cón numerósós períóódós de hipómaníóa y depresióó n, que nó
alcanzan a cónfigurar un episódió depresivó, durante al menós dós anñ ós (un anñ ó en ninñ ós y adólescentes). Es
un trastórnó cróó nicó, sin embargó, en algunas ócasiónes, el aó nimó puede estabilizarse pór un tiempó
prólóngadó (óp.cit.).

Cabe senñ alar que, cómó la ciclótimia es un trastórnó de intensidad leve, muchas veces nó se recibe
atencióó n meó dica a menós que el aó nimó irritable afecte significativamente las relaciónes interpersónales
(óp.cit.).

D) TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

 1. Alternancia muy raó pida (en díóas) entre síóntómas maníóacós y síóntómas depresivós que nó cumplen el criterió
de duracióó n míónima para un episódió maníóacó ó un episódió depresivó mayór.
2. Episódiós hipómaníóacós recidivantes sin síóntómas depresivós intercurrentes.
3. Un episódió maníóacó ó mixtó superpuestó a un trastórnó delirante, una esquizófrenia residual ó un
trastórnó psicóó ticó nó especificadó.
4. Situaciónes en las que el clíónicó ha llegadó a la cónclusióó n de que hay un trastórnó bipólar, peró es incapaz
de determinar si es primarió, debidó a enfermedad meó dica ó inducidó pór una sustancia.

3. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:

Pueden ser debidós a una enfermedad meó dica (dónde se caracteriza pór un estadó de aó nimó depresivó ó
elevadó, ó ambós; pór ló que se clasifica cón síóntómas depresivós, cón episódiós similar al depresivó mayór,
cón síóntómas maníóacós, cón síóntómas mixtós), inducidós pór substancias (dónde se caracteriza pór un estadó
de aó nimó depresivó ó elevadó, ó ambós y aparecen durante ó en el mes siguiente a una intóxicacióó n ó
abstinencia; hay q especificar si es cón sy depresivós, cón sy maníóacós, cón sy mixtós, de inició durante la
intóxicacióó n ó durante la abstinencia) ó nó especificadó.

Factores psicosociales que inciden:

Depresión Mayor Trastornos bipolares
GENERO Maó s frecuente en mujeres, pódríóa explicarse pór Distribucióó n similar entre hómbres y
factóres cómó ról sócial y relacióó n familiar, y factóres mujeres
biólóó gicó-hórmónales
EDAD Inició prómedió 40 anñ ós. UÁ ltimós anñ ós: tendencia Inició prómedió 30 anñ ós (maó s precóz que
cada vez mayór a presentarse en puó beres y Dep. Mayór)
adólescentes
ESTADO Mayór frecuencia en sólteras y separadas Maó s frecuencia en sólteras y separadas.
CIVIL (separacióó n pódríóa ser el resultadó sócial)
FACTORES Independiente de factóres SE. Independiente de factóres SE.
SOCIOECON. Mayór prevalencia en póblacióó n rural Mayór prevalencia en clases maó s
Mayór trastórnó sócial y labóral que enfermedades adineradas.
cómó diabetes, artritis ó hipertensióó n.

Aspectos clínicos y formas de evolución

Unipolar Bipolar
Fórma maó s frecuente de evólucióó n (2/3) Alternancia fases (28%), sóló maníóa (4%)
Número y 15% registra sóló un periódó. Mayór frecuencia de aparicióó n de las fases
duración de Duracióó n maó s frecuente entre 3 meses y un anñ ó. Duracióó n: 4-5 meses
las fases Intervaló entre las fases tiende a ser mayór que Frecuentes cambiós raó pidós (de depresivó a
en las bipólares. maníóacó). El intervaló entre las fases es variable.
Mayóríóa tiende Fórma de inició insidiósa, puede desaparecer Puede durar muchós ó anñ ós ó nó existir.
a desarróllar suó bitamente. Puede desaparecer suó bitamente
maó s de 1 fase. DSM IV: seguó n duracióó n y severidad, se dividen
en depresióó n mayór y Trastórnó distíómicó (maó s
leve, evólucióó n cróó nica ó fluctuante pór períóódó
nó < a 2 anñ ós.)
Edad de inicio Prómedió 45 anñ ós Maó s Precóz (prómedió 29 anñ ós)
Se inicia cón fase depresiva (generalmente)
Desde la Factóres predictóres: inició precóz, história de
pubertad hasta bipólaridad familiar, precipitacióó n pór el partó,
lós 80 anñ ós. retardó psicómótór, hipersómnia, hipómaníóa
cómó resultadó de al tratamientó antidepresivó,
rasgós de pd typus manicus.
Distribución Prevalencia de mujeres 66% Distribucióó n maó s hómógenea.
por género Mujeres sufren maó s depresióó n que maníóas
Mayór cómparadas cón lós hómbres.
frecuencia en
mujeres
Morbilidad y La distribucióó n pór estratós sóciales es igual en tódós lós tipós. El prónóó sticó de vida se encuentra
mortalidad perjudicadó pór la alta suicidalidad que se presenta en la fase depresiva (en el cursó de un raptus
melanchilicus)

TRASTORNOS DEPRESIVOS POSTPARTO

- De lós hitós vitales femeninós, el períóódó puerperal (póstpartó) es el q maó s destaca desde la psiquiatríóa, ya
q este períóódó se asócia cón trastórnós psiquiaó tricós. De hechó nó hay mayór riesgó en la vida de la mujer
de deprimirse q en este períóódó.
- Se debe distinguir entre aó nimó deprimidó y enfermedad depresiva. El primeró es un síóntóma inespecíóficó y
la 2 una entidad móó rbida. Existen 3 Trastórnós Mentales Póstpartó que cursan cón Depresióó n (el aó nimó
depresivó puede estar presente en cualquiera de ellas):
1) Disforia Postparto: Trastórnó transitórió que aparece lós primerós díóas póstpartó, tíópicamente alrededór
del tercer díóa. Es leve y autólimitadó, habitualmente nó requiere tratamientó. Ló presentan alrededór del
60% de las pueó rperas (mujer q acaba de tener un hijó). Sus manifestaciónes són aó nimó depresivó, y maó s
cómuó n auó n insómnió, llantó fatiga y ansiedad. Si lós síóntómas se prólóngan pór maó s de 2 semanas se debe
evaluar el desarrólló de un trastórnó de aó nimó maó s significativó.
2) Depresión Postparto no Psicótica (DPP): Afecta al 10-15% de las madres durante lós primerós meses
póstpartó. Las mujeres pueó rperas tiene una susceptibilidad 3 veces mayór a la depresióó n durante el
primer mes póstpartó. Ademaó s, las mujeres cón riesgó se dividen en: a) antecedentes de depresióó n mayór
anteriór b) trastórnó bipólar c) depresióó n mayór durante el embarazó d) episódió previó de depresióó n
póstpartó.
Lós síóntómas y signós de la DPP són en general indistinguibles de lós de la depresióó n mayór q se presenta
en ótras eó pócas de la vida e incluye aó nimó depresivó, anhedónia, falta de energíóa y sentimientós de culpa.
Puede haber ideas suicidas. Tb se deben tener presentes lós pótenciales efectós negativós que la DPP
puede acarrear a lós ninñ ós cuyas madres presentarón la afectacióó n luegó de tenerlós. Entre lós riesgós de
nó tratar la DPP estaó n: víónculó madre-hijó alteradó, aumentó de la ansiedad infantil, alteraciónes del
desarrólló cógnitivó-cónductual del ninñ ó etc).
3) Psicosis Postparto: Incidencia de 0.1 a 0.2 %. El cuadró es dramaó ticó, se cónstituye en una emergencia
psiquiaó trica. Se presenta a veces antes de 48 a 72 hrs y en general durante las 2 primeras semanas
póstpartó. Suele cómenzar cón síóntómas tales cómó inquietud, irritabilidad y trastórnós del suenñ ó.
Habitualmente evólucióna raó pidó y destacan el aó nimó deprimidó ó exaltadó, desajuste cónductual,
labilidad emóciónal, deliriós y alucinaciónes. Se ha debatidó si esta psicósis representa un tipó de psicósis
afectiva, peró estas uó ltimas cómuó nmente cursan cón perturbaciónes de cónciencia.
Factores Etiológicos: Pese a la creencia generalizada de que las hórmónas juegan un ról impórtante en la
etiólógíóa de lós trastórnós mentales póstpartó, existe escasa evidencia que sustente esta base biólóó gica. Pór
esó, se revisan sóló lós hallazgós recientes en:
a) Disforia Postparto: Las cóncentraciónes de prógesteróna y estróó genó caen raó pidó dp del partó, ló cual
se han asóciadó a trastórnós mentales póstpartó. Especíóficamente la disfória se relacióna cón la caíóda
de lós niveles de prógesteróna, sin embargó, esta asóciacióó n es sóó ló módesta.
b) Depresión Postparto no Psicótica (DPP): La mayóríóa de lós autóres cóncuerdan en que en esta
enfermedad intervienen principalmente factóres psicólóó gicós y sóciales. Nó óbstante, un subgrupó de
estas depresiónes se da pór un trastórnó tiróideó, el cual muchas veces nó se diagnóstica y se sabe
que la disfuncióó n tiróidea póstpartó se asócia a depresióó n. El tratamientó de estas depresiónes se
hace en fórma sintómaó tica administrandó hórmóna tiróidea.
c) Psicosis Postparto: Lós estudiós de familia y de seguimientó llevan a la cónclusióó n de que las psicósis
puerperales són iguales a las psicósis afectivas de ótras eó pócas de la vida, peró quizaó s cón una
predispósicióó n geneó tica a desencadenarse durante el póstpartó. Se sabe que la abrupta caíóda de lós
estróó genós despueó s del partó pódríóa desencadenar episódiós psicóticós (depresivós) en mujeres
própensas a estós trastórnós. Estó sirve para evaluar la utilizacióó n de estróó genós preventivamente en
mujeres própensas a desarróllar psicósis póstpartó.

 Las mujeres cón DPP presentan mayór frecuencia de antecedentes clíónicós.

 En cuantó al Nivel Sócióecónóó micó (NSE), se da una asóciacióó n entre NSE bajó y DPP.
 Mujeres separadas ó sólteras, tienen 2 veces maó s próbabilidad de sufrir DPP.
 En cuantó a ló relaciónadó cón persónalidad y biógrafíóa, se encóntróó que la experiencia anteriór cón
ninñ ós prótegíóa a las mamaó s primerizas de presentar sintómatólógíóa durante el póstpartó.

Tratamiento de los Trastornos Depresivos Postparto

a) Las disforias postparto nó requieren tratamientó pór q la alteracióó n aníómica es leve y autólimitada.
b) En cuantó a las psicosis postparto, pór sus caracteríósticas, habitualmente llegan al psiquiatra y se tratan
igual q cualquier psicósis afectiva.
c) Cón respectó a las DPP, el eje terapeó uticó ló cónstituyen la educacióó n y la psicóterapia. La psicóeducacióó n
es simple de realizar y cónsiste en explicarle a las madres lós q les sucede, y enfatizar q se trata de una
enfermedad y nó de un fracasó persónal. Lós grupós de autóayuda tb són uó tiles. En cuantó a la
psicóterapia, la mayóríóa de lós autóres senñ ala que debe ser fundamentalmente de apóyó interpersónal ó
cónductual-cógnitivó (imp lógrar cónfianza c el terapeuta).
d) Otrós tratamientós cómó la farmacóterapia ó la hóspitalizacióó n, y sóbre tódó la terapia electrócónvulsiva
(TEC) estaó n reservadas para lós casós maó s graves.