MINISTERE DE SANTE REPUBLIQUE MOLDAVIE

Université d’Etat de Médecine et de Pharmacie

„Nicolae Testemiţanu”
HOPITALE MUNICIPAL DE PHTISIOLOGIE

Chef de chaire: d.h.ş.m., professeur universitaire C.Babiuc

DOSSIER MEDICALE

Maitre de groupe: assistant universitaire Evelina Lesnic

Etudiante : Fotachi Irina

Faculté Médecine Generale , IV-ième année, gr.1310

Chișinău 2016
 I. LES INFORMATIONS GENERALES SUR LE MALADE
Nom, prénom : Sorocianic Nichita Grigore
Sexe : M.
Age : 12.08.2013 ( 3 ans)
Domicilie : municipalité Chișinau, ville Vatra, rue Grădinarilor 3
Date d’hospitalisation : 05.10.2016, 10h 10’
Envoyé par :Centre de santé Vatra
DIAGNOSTIC:
 D’envoie: tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques disseminee
 D’hospitalisation: tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques disseminee
 Clinique:
a) de base: tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques disseminee, phase
évolutive
BAAR négatif(07.10.2016 ), nouveax cas.
b) les complications de maladie de base: -
c) maladie intercurrentes : bronchite en rémission incomplète

II. L’ANAMNESE
A. LES PLAINTES DU MALADE
Au moment de la visite, le malade acuse toux et expectoration chroniques évoluant dans un contexte
d'altération progressive de l'état général, avec asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule et sueurs
nocturnes depuis trois semaines .

B. L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS ( anamnesis morbi ):

Début de maladie: L'enfant est considérée malade depuis 3 semaines quand ont apparuent des plaintes
similaires avec celles présentés au moment présent d’hospitalisation : faiblesse générale, retard de croissance,
fiévre, toux seche qui a evolue dans la toux accompagnée des expectorations muco-purulentes.
Evolution de maladie: Les premieres signes de maladie currente ont apparuent a 20.09.2016 et se
caractérisaient par une faiblesse générale, abaissement de l'activité physique et intellectuelle, anoréxie, toux
seche. A 07.10 a apparue la fièvre (37,80 C) et les frissons. L’etat générale du malade s’est empiré
progressivement à 08.10.2016, quand a apparrue la toux accompagnée des expectorations muco-purulentes.
Le 09.10.2016 les parents du patient sont adressé au Centre de santé Vatra ou on a établi le diagnostic des
ganglions lymphatiques intrathoraciques disseminee , apres l'examen clinique et paraclinique, en considérant
que sa mère était malade de la tuberculose depuis trois années. Le malade a été transphéré à l’Hopitale
Municipal de Phtisiologie, 10.10.2016.
C. L’ANAMNESE DE LA VIE ( anamnesis vitae ):
Les dates biografiques : Le pacient a été mis au monde à Vatra, étant le prèmiere enfant en famille.Le
developpement physique et psychique ont été correspondantes avec l’age du pacient. Les conditions de vie
étaient bons.
Les conditions du travail: ne travaille pas
Les mauvaises habitudes : Le malade – nie les mauvaises habitudes.
Les antécédents médicaux (pathologiques) : bronchite en rémission incomplète
Le malade a eu des contactes avec des malades avec affections TBC ( BAAR positif ).
L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
Les antécédents hérédo-colaterales : la mère avec tuberculose pulmoinaire diseminee, soumis au traitement
specifique (2014-2015).
III. L’ÉTAT PRÉSENT DU MALADE

L’INSPÉCTION GÉNÉRALE
L’état generale de l'enfant est satisfaisante. L’état de conscience est claire.
Le type constitutionel est normosthénique.
La peau est de couleur rose-pale, propre. L’élasticité et l’humidité de la peau sont normales.
Le tissu adipeux sous-cutanée est bien developpé.
Les oedémes manquent.
Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et sousclavieres palpable de 0,5-
1,5cm. La tete est proportionnelle, on n’a pas depiste des points douloureux en region des sinus maxillaires et
frontales.
Le cou est simetrique, sans des fistules externes. La glande thyroide visuel et palpatoire ne se determine pas, est
indolore sans pulsations.
Les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec l’age. Les os ne
présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations. Les articulations ne présentent pas de
modifications de la configuration, pas d’œdèmes. A la palpation ne présente pas de douleurs.

APPAREIL RESPIRATOIRE
Plaintes : La mère du patient a observe l’adinamie, le retard en croissance et changement dans l’atitude d
enfant, toux productive, l’expectoration est muco-purulente, écumeuse, d’une couleur jaune. La cantité
expectorée constitue 5 ml.
L’inspection: Les ailles nasales ne participent à la respiration. Pas d’eliminations nasales. La forme de cage
thoracique est conique. Des deformations globales , locales , “scapulae alatae” ne se determinent pas. Les
fosses supra- et infraclavieres sont en norme sans des retractions ou proeminences. Respiration rythmique-
27/min. Les deux hemithorax participent egalements à la respiration.
La palpation: L’elasticité du thorax - normale. Les deux hémithorax participer symétrique pendant la
respiration. Les vibrations vocales aussi symétrique .
La percussion comparative : sonorité claire

La percussion topographique:
1. Les limites des apex Droite Gauche
pulmonaires
a) anterieure 3cm superieur de clavicule 3cm superieur de clavicule
b) posterieure Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aire champ Krőnig 5 cm 5 cm

Les limites pulmonaire Droite Gauche

inferieures
a)ligne parasternale
b) ligne medioclaviculaire
c) ligne axillaire anterieure
d) ligne axillaire moyenne
e) ligne axillaire posterieure
f) ligne scapulaire
g) ligne paravertebrale
La mobilite de base
pulmonaire sur la) ligne
axillaire moyenne
Espace intercostale V
Bord superieure de VI cote
Bord superieure de VII cote
Bord superieure de VIII cote
Bord superieure de IX cote
Bord superieure de X cote
Niveau de vertebre Th11
7 cm
-
-
Bord inferieur de VII cote
Bord inferieur de VIII cote
Bord inferieur de IX cote
Bord inferieur de X cote
Niveau de vertebre Th11
7 cm

L’auscultation: On entend à l’auscultation le murmur vesiculaire claire.

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Plaintes : Le pacient au moment ne presente aucune plainte sur l’appareil cardio-vasculaire.

Pouls est de 80/min., rythmique, plein. Se determine sur les arteres femurale, de genou, tibialis posterior et dorsalis pedis des deux
membres inferieures.
L’inspection de la région précordiale: la gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la région
epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas.
L’inspection de la région des grands vaisseaux: l’hyper-pulsatilité arterielle
visible au niveau des carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines jugulaires manquent.
La palpation du coeur : Le choc apexien se situe dans l’espace V intercostale gauche, situé à 1,5 cm
medialement de ligne medioclaviere. La force, amplitude, resistence du choc sont normale. Le choc cardiaque
est absent. D’autres sensations à la palpation – frémissement systolique, diastolique, péricardiaque –
manquent.
La percussion du coeur :
Limite droite de matité relative se situe dans l’espace IV intercostale droite, situé a 1,0 cm lateralement du bord
de sternum.
Limite gauche de matité relative se situe dans l’espace V intercostale gauche, situé a 1,5 cm medialement de
ligne medioclaviere.
Limite superieure de matité relative se situe au niveau de III cote gauche sur la ligne parasternale.
Les dimmmensions du pedicule vasculaire dans le II-ième espace constitue 5 cm.
L’auscultation du coeur : Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.

L’EXPLORATION DES VAISSEUX SANGUINS

On determine le pouls sur les artères radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis posterior. Sur
l’artère radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et l’amplitude sont en norme, identique sur les deux
mains. La fréquence du pouls constitue 70/min. On ne détermine pas le deficit de pouls.Sur les artères
femurales on n’entend pas le double bruit Traube et le double souffle de Vinogradov-Durosier. A
l’auscultation des arterès carotides on n’a pas déterminé des souffles. A l’examen des mebres inférieures on ne
determinent pas des varices, palpatoire ne se determine pas des segments dures ou douloureux.
Tension arteriélle : 120/80 mm Hg.
FCC – 96 bpm

APPAREIL DIGESTIF

Le pacient au moment ne présente aucune plainte sur l’appareil digestif.

Inspection de cavité bucale : la muqueuse buccale comporte une couleure rose-pale. La langue est humide et
propre.
L’inspection de l’abdomen : L’abdomen participe à la respiration. Pas de tete de meduse .
La palpation superficielle : L’abdomen à la palpation est indolore, manquent des hernies de ligne blanche, femorale, inguinale.
Le symptome Şciotkin – Blumberg est negatif.
La percussion: Son tympanique sur toute la surface abdominale. Dans la cavite abdominale on ne determine aucune accumulation
liquidienne libre ou incapsulee.
L’auscultation : On entend des bruits hydroaériques - mouvements intestinaux péristaltiques normaux. On
n’entend pas des frotations peritoneales.
Le pancréas : Ne se palpe pas.

LE SYSTEME HEPATO-BILIAIRE

Le pacient au moment ne présente aucune plainte sur l’appareil hepato-biliaire.

L’inspection : La pulsatilité du foie, de la déformation de l’abdomen dans la région du foie manque.
La palpation : Le bord inferieure du foie est situé sous le rebord costale ; étant indolore, régulier, mou, arrondi
.
La percussion du foie : Les dimmension du foie après Kurlov : sur la ligne medio-clavière entre le point 1 et
2 – 8 cm. ;
Entre le point 3 et 4 - 7 cm ; entre le point 3 et 5 – 6 cm. ;

LA VESICULE BILIAIRE
Par la palpation ne s’apprécie l’augmentation de la vésicule biliaire. La manoeuvre de Murphy-négative.
 LE SYSTEME URINAIRE

Plaintes : Le pacient au moment ne présente aucune plainte sur le système urinaire. Les mictions sont libres,
indolores. L’urine est de couleure jaune-pale.
Inspection: Des tuméfactions, d’hyperémie de la peau dans la régions lombaire ne se determinent pas.
Manquent des oedemes des paupieres.
La palpation: Les reins ne peuvent pas être evidentiés par la palpation.A la palpation de la véssie ne se décèle
pas la douleur.
Percussion: La manoeuvre de Giordani est négative. A la percussion de la vessie se determine une matité sur
la ligne médiane au-dessus du symphise pubienne.

LE SYSTEME HEMATOPOIETIQUE

Plaintes: Le malade accuse une céphalée moderée, une faiblesse générale, adinamie.
La palpation: Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et sousclavières
palpable de 0,5-1,5cm.
Percussion: A la percussion de os plats – sternum,cotes- ne se determine des points doulureux.
La rate: N’est pas palpable. Les dimensions après la percussion sont : le diamètre transversale 4 cm, la longueur
est 6 cm sur la ligne costoarticularis.

LE SYSTEME ENDOCRINE

Plaintes: Le malade ne présent pas de plaintes.

L’inspection : L’état du tissu adipeux sous-cutané correspond à la constitution. Le développement physique
correspond à l’âge. La dépigmentation ou hyperpigmentation sont absentes. La pilosité est normotricose. Dans
la région de la glande thyroïde ne sont pas de modification pathologiques.
La palpation : la glande thyroïde ne se palpe pas.

SYSTÈME NERVEUX

L’état psychique est normale, la disposition est bonne. Le language est claire, le malade reponde bien aux
questions.
La reaction fotopupilaire directe et indirècte est normale. Des zones de hypo-, an- et hyperesthesies cutanées ne
se determinent pas. Des douleurs sur le trajet des nerfs périphériques ne se déterminent pas. Dans la position de
Romberg la reaction motrice est normale, le tremblement des mains ne se dettermine pas.

IV.Le diagnostic preventif

Apres l examen subiectif et obiectif , le contacte permanent avec sa mere qui sufre de tuberculose poulmoinaire , le teste Mantoux
hyperergic , la radiografie et le computer tomographie 20.09.2016 – on apprecie la dilatation d hily poulmoinaire, avec un contur
pas bien defeni. on peut supposer le diagnostique tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques disseminee ,phase
evolutive , BAAR pozitif(X-pert ), nouveu cas .
 V. Le plan d’investigations de laboratoire et instrumentales
1. Analyse générale du sang
2. Analyse générale d’urine
3. La biochimie du sang
4. L’examen des crachats(microscopie, encemencement)
5. La radiographie pulmonaire
6. Radiographie des sinus paranasales
7. L’ECG
8. Fibrobronchoscopie
9. examen coprologique à helminthes
10. Échantillon foie(creatinina,ureea,glucose,HIV)
VI.Les resultats des analyses effectues
1. Analyse générale du sang

Les indices Norme SI 10.10 18.10

Hemoglobine 130-160 g/l 138 140

Erithrocytes 4,0 - 5,0 *10**12 /l 3,2 3,9
Indice chromatique 0,85-1,05 1,22 1,1
Leucocytes 4,0 - 9,0 *10**9 /l 7,6 8,0
Neutrophiles Segmentes 47-72% 63 53
Neutrophiles non-segmentes 1-6% 4
Eosinophyles 0,5-5% 1,0
Basophiles 0-1%
Lymphocites 19-37% 42,1 41.3
Monocytes 3-11% 2,3 7,9
VSH 2-10 mm/h 6 8
Hematocrite 0,40-0,48

2. Analyse générale d’urine

Jour
Norme SI 10.10
Cantite 60 ml
Couleur Jaune-pale Jaune-pale
3
Densite 1,015-1,030 g/cm 1,020
Transparence Transparente Transparente
Reaction Acide Acide
Proteines 0-0,002 0,018
Glucose 0 0
Epitelium
 plat unique 0-3 en champ visuel 0-4
 renal ne se depiste pas En petits cantites
Leucocytes 0-3 dans le champ visuel 1-2 dans le champ visuel
Erithrocytes 0-2 dans le champ visuel 0-1

3.ECG:
FCC – 98 btm / min, rythme sinusal.
Axe electrique du coeur est verticale.
 4.La biochimie du sang

Jour
Norme SI 12.10
Protéine generale 64 – 83 g/l 31.40
Bilirubine totale 8,5-20,5 12.35
mcmol/l
Glucose 3,3-5,5 mmol/l 4,0
L’urée 2,5-8,3 mmol/l 4,2
Creatinine 47,2 –88,4 mcmol/l 74.1
AlAT 0,1-0,68 mmol/l/h 23,5
AsAT 0,1-0,45 mmol/l/h 47.2
Amilase serique 16-32 gr/l/h 30
Na 136-146 mmol/l
K 3,5-5,1 mmol/l

5.La radiographie pulmonaire

Efectue 09.10.2016
Resultat : Enlargement du hil bilateral, preponderent a droit. Conclusions : Tuberculose des ganglions
lymphatiques intrathoraciques

Conclusions: anemie feroddeficitaire, sdr inflammatoire modere

6.Fibrobronchoscopie
Sans modification pathologique.
 VII. Le diagnostique différentiel

Les critères TB Pneumonie

Debut Lentement Aigue

Bronchites, amygdalites

Toux Sèche accompagnée des expectorations muco-

purulentes

Fievre Fievre vesperale, 37-38 >38

Contact TB Oui non

L’état generale satisfaisante grave

Herpes labialis et nasalis Non oui

Localisation S anteriores 3,4,5,8 S basales, bilaterales

Auscultation - Rales

BAAR M+. Neg.

Analyse du sang Souvent leucocitose moderée, lymphopénie, Leucocitose moderee avec des formes
VSH un peu acceleré. jeunes, VSH acceleré.
périphérique

Traitement antibact. Pas d’ammelioration apres Offre des resultats satisfaisantes.

IX. Traitement:
Traitement non-médicamenteux:
1. Régim alimentaire –nr.11-diverse,avec des vitamines et des protéines en abundence.
2. Répos au lit
Traitement médicamenteux:
I.Phase intensive-dans l’hôpital, 2 HRZS, chaque jour, poids: 14kg
2 mois
Isoniazide – 5 mg/kg, 75mg/jour
Rifampicine - 10 mg/kg, 140mg/jour (2 caps x 1 jour)
Pirazinamide – 25 mg/kg, 750 mg/jour (3 comp x 1 jour )
Streptomycine– 15 mg/kg ing i/m, 450 mg/j inj i/m 1 jour )

Durée du traitement- 2 mois, avec la monitorisation bactériologique du chacrat, en cas de BAAR + on continue encore 1 mois le
même schêma du traitement, en cas de BAAR – on passe à la phase de continuation.

II. phase de continuation- à domicille, avel la surveillance du médecin ,6 HR, chaque jour
Isoniazide– 5 mg/kg, 300mg/jour (1 comp x 1 fois/jour )
Rifampicine - 10 mg/kg, 600mg/jour (2 caps x 1 fois/jour)
Durée du traitement encore 4 mois, avec la surveillance bactériologique au début du 5-ème mois et de 6 -ème mois.

3.Vitaminothérapie
Piridoxine – 10 mg/jou tout la durée du chimiothérapie(pour combattre l’hypovitaminose
B6)
X. Evolution clinique
11.10.2016 L’état générale du malade est satisfaisante. La conscience est claire. La position est active. Les teguments sont de
couleur rose-pale. L’auscultation des poumons: murmur vesiculaire. Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Le malade n’accuse rien. Frequence respiratrice 22 resp/min. Pouls = 74 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la palpation.

18.10.2016 L’état générale du malade est satisfaisante. La conscience est claire. La position est active. Les teguments sont de
couleur rose-pale. L’auscultation des poumons: murmur vesiculaire. Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Le malade n’accuse rien. Frequence respiratrice 23 resp/min. Pouls = 70 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la palpation.

20.10.2016 L’état générale du malade est satisfaisant. La conscience est claire. La position est active. Les teguments sont de couleur
rose-pale. On entend à l’auscultation des poumons le murmur vesiculaire. Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Ne présent pas des plaintes. TA= 120/80 mm Hg. Fréquence respiratrice 22 resp/min. Pouls = 74 b/min. L’abdomen est souple,
indolore a la palpation. Actes physiologiques - N.

XI. Pronostic
En general, le pronostic pour la vie et l’activité est bon. Le patient est capable de reprendre son regime d’activité précedent au
moment quand il est tombé malade. On recommend au patient:
 Un regim correct de vie et de travail: exclusion air polué ( avec des dispersion toxiques et iritantes), vibrations, éfforts
physiques extremes, oscillation brusque de température, curents aeriques.
 Elaboration d’un complex rational des exercices physiques, gymnastique.
 Assainissement radicale des foyer d’infection chronique,.
 Traitement balnéo-sanatoriale.
XII. Epicrise
Le patient Sorocianic Nichita Grigore , ne le 12.08.2013 ( 3 ans), municipalité Chișinau, ville Vatra, rue Grădinarilor 3 a ete
hospitalise le 10.10.2016, 10h 10’ dans l’Hopital Municipal de Phtisiologie avec le plaintes suivantes :
depuis 3 semaines quand ont apparuent des plaintes similaires avec celles présentés au moment présent d’hospitalisation : faiblesse
générale, retard de croissance, fiévre, toux seche qui a evolue dans la toux accompagnée des expectorations muco-purulentes.
Les premieres signes de maladie currente ont apparuent le 20.09.2016 et se caractérisaient par une faiblesse générale,
abaissement de la capacité de travail, , retard de croissance , toux seche. . L’etat générale du malade s’est empiré progressivement à
08.10.2016, quand a apparrue la toux accompagnée des expectorations muco-purulentes.
Le 09.10.2016 les parents du patient sont adressé au Centre de santé Vatra ou on a établi le diagnostic des ganglions lymphatiques
intrathoraciques disseminee , apres l'examen clinique et paraclinique, en considérant que sa mère était malade de la tuberculose
depuis trois années. Le malade a été transphéré à l’Hopitale Municipal de Phtisiologie, 10.10.2016.
Après l’application du traitement, le 27.10 ont disparuent les expectorations. Les signes générales comme : la fiévre, l’asthénie
ne dérange plus le patient. C’est à dire on enregistre une ammélioration de l’état du patient .
Le tableaux radiologique – constant. Institue le traitement specifique antiTB.

On recommend au patient:
• Un regim correct de vie et de travail: exclusion air polue( avec des dispersion toxiques et iritantes), vibrations, efforts
physiques extremes, oscillation brusque de temperature, curents aeriques.
• Elaboration d’un complex rational des exercices physiques, gymnastique.
• Assainissement radicale des foyer d’infection chronique, en special celles localises dans la cavite buccale et pharyngienne
• Traitement balneo-sanatoriale.