ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien dengan Stroke Hemoragik

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama : Ny. R Diagnosa : Stroke Hemorogik
Umur : 40 tahun Tgl dan Jam Masuk : 24 Juli 2009
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : CM dan keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Gebog Kota Kudus
Pendidikan : SD

2. Status Kesehatan Saat ini

- Keluhan utama : Klien mengatakan pusing dan muntah

P : Saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : Nyeri pada kepala
S : Skala 4
T : Waktu tidak tentu

Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24 Juli 2009 dan dalam
keadaan cemas (apatis) di rumah.
RPS : Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke rumah sakit melalui IGD dengan
dipasang infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr.
Kemudian dipindah di B II

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.
b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung dan klien juga
minum obat dari resep mantri dan dokter.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Klien
: Satu Rumah

: Ibu klien menderita hipertensi

: Meninggal
b. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi.
c. Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Kebersihan Rumah dan Lingkungan
Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu aman.

6. Data Biologis
a. Pola Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas.
b. Kebutuhan Nutrisi
um sakit : Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan lauk pauk.
ma sakit : Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran.
A : BB sebelum sakit : 43 kg
BB selama sakit : 39 kg
TB : 150 cm
B : GDS I: 157 mg/dl
GDS II :150 mg/dl
C : Mukosa bibir kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk dan sayur

c. Kebutuhan Eliminasi
BAB : klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAB pada waktu pagi hari,
klien tidak menggunakan obat pencahar.
BAB : klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi agak keras dan BAB pada waktu pagi
hari.
: Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas.
: Klien terpasang kateter (sementara) 4 hari yang lalu.
d. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur siang maupun
malam. Sebelum ataupun selama sakit.
e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum obat klien dibantu oleh
keluarga.
elum sakit : klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
lah sakit : klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien memerlukan bantuan dan
pengawasan.
Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan fisik.
7. Kebutuhan Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan skala nyeri 2-3 dari 1-10.

b. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah. Keluarga klien berharap setelah
sembuh klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada masalah.
c. Suasana hati/air muka/sikap
Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas.
d. Hubungan / komunikasi / sosialisasi
Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain karena klien tidak bisa berbicara
dengan jelas.
e. Kebutuhan seksual
Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada masalah. Klien mendapatkan
perhatian penuh dari keluarganya, terutama dari suaminya.
f. Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami masalah klien mencari
pertolongan.

8. Data Spiritual
a. Sumber kekuatan klien adalah keluarganya.
b. Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien.
c. Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien perlu dibantu dalam
beribadah.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran dan
perabaan normal).
M: 4
V:3
E:6
Nilai total 14
b. Penampilan
Klien terlihat lemah dan pucat
c. Vital sign
Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt
d. Kepala
Bentuk : Mesocepal, tidak terdapat benjolan.
Rambut : berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe.
e. Kulit
Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
f. Mata
Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis.
g. Hidung
Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip.
h. Telinga
Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
i. Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)
j. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar wheezing

k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar/simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
l. Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4
m. Ekstremitas atas dan bawah
Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat kekuatan otot 1
yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan
miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada
ekstremitas atas dan bawah.
Pengkajian Neurologi :

a. Pengkajian Kranial
vus I Olfatorius : Tidak ada gangguan
vus II Optikus : Terdapat gangguan penglihatan
otoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
vus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
vus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri.
vus VI Abdusen : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
vus VII Fasialis : Terdapat gangguan pada otot wajah.
vus VIII Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran.
vus IX Vagus : Ada gangguan dalam kemampuan menelan.
vus X Vagus : Palatum simetris, periksa keras bicara klien.
vus XI Asesorius : Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu.
vus XII Hipoglosus : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan
dalam menelan.
b. Pengkajian Reflek
a. Reflek fisiologis
1) Reflek kornea : berkedip (baik)
2) Reflek faring : +
3) Reflek cahaya : +
4) Reflek abdominal : +
5) Reflek kremaster : +
6) Reflek anal : -
7) Reflek bulbocavernosa : -
8) Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : -
dan fleksi lengan bawah kiri : +
9) Reflek tricep : pada lengan kanan : -
pada lengan kiri : +
10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -
pada pergelangan tangan kiri : +
11) Reflek quandriceps : +
b. Reflek Patologis
1. Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : -
jari tangan kiri : +
2. Reflek Jaw : +
3. Reflek Babinski : +
4. Reflek Chaddock : +
5. Reflek Oppenheim : +
c. Reflek Regresi
1. Reflek Glabella : -
2. Reflek Snout : -
3. Reflek Svcking : -
4. Reflek graps : telapak tangan kanan : -
Telapak tangan kiri : +
5. Reflek Palmomental : +
c. Pengkajian tingkat kesadaran
GCS :
M:4
V:3
E:6
KO :
Oedem
ROM :

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Data Laboratorium
Tanggal 24-Agustus-2008 Jam : 17.45
WBC : 13,3 H 103/mm3
RBC : 4,47 106/mm3
HGB : 14,0 g/dl
HCT : 36,2 %
PLT : 393 H 103/mm3

DIFF :
% Lym : 13,9 L% (17,0-48,0)
% MOT : 2,4 L% (4,0-10,0)
% GRA : 83,7 H% (43,0-76,0)
MCU : 81 mm3 (80-97)
MCH : 31,2 pg (2 6,5-33,5)
MCHT : 38,6 H g/dl (31,5-35,0)
RDW : 15,1 H% (10,0-15,0)
MPV : 6,4 L μm3 (6,5-11,0)
PDW : 10,3 % (10,0-18,0)
# Lym : 1,8 103/mm3 (1,2-3,2)
# MON : 0,3 L 103/mm3 (0,3 – 0,8)
# GRA : 11,2 H 103/mm3 (1,2-6,8)

Tanggal : 24 Agustus 2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Gula darah sewaktu I 167 Mg/dl 70-150
Gula darah sewaktu II 150 Mg/dl 70-150
Ureum 20,5 Mg/dl 11,0-55,0
Creatinin 0,7 Mg/dl 0,6-1,36
Cholesterol 176 Mg/dl s/d 200
HDL cholesterol 40 Mg/dl > 35
 LDL cholesterol 119 Mg/dl < 150
Trygliserida 85 Mg/dl 40-165
Protein total 6,8 Gr/dl 6,2-8,0
Albumin 4,1 Gr/dl 3,8-5,4
Globulin 2,7 Mg/dl 1,5-3,0
S.G.O.T 24 u/i < 37
S.G.P.T 18 u/i < 41
Urid Acid 4,1 Mg/dl 2,6 – 7,2
Calcium 2,39 Mmol/1 3,6-5,5
Kalium 3,1 Mmol/1 13,5-155
Natrium 145 Mmol/1 75-108
Chlorida 100 Mmol/1 0,8-1,0
Magnesium 0,8

II. Terapy (tanggal : 11 Agustus 2009)

 KCL 3 X 500 mg
- Lisinopril 2 x 1 g
- Glaucan 3 x 1 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Piracetam 4 x 3 gr
- B1 B12 1 x 2 mg
- As. Tranex 3 x 1 gr
- Monitol 6 x 100 cc
 - RL : 20 tpm
Hasil Pemeriksaan penunjang CT Scan
Perdarahan di pons sekitar b2cc (hasil hitungan gambar)
CT scan lakunar infark basal ganglia kiri foto thorak :
CT R : 250 %. Aorta, elarge, tampak gambar broin filtrasi paru kanan.
Kesan : Stroke Hemorogik
B. Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
11/8/2009
DS : Klien mengatakan Gangguan Perdarahan
12.30 kepalanya pusing. perfusi intra cerebral
P : saat jaringan otak.
bergerak
Q : seperti diremas.
R : nyeri pada kepala
S : skala 4
T : waktu tidak tentu.
DO : Klien tampak
kesakitan, gelisah.
TTV :
Td : 120/90 mmHg,
S : 36,7OC,
N : 64 x/mnt
Hasil ST Scan :
kesan stroke hemorogik
11/8/2009
DS : klien mengatakan Gangguan Hemiplegia
16.00 tangannya mobilitas fisik.
sebelah kanan
tidak bisa
digerakkan.
DO : tangan sebelah
kanan tidak bisa
digerakkan.
Tonus: tangan kanan
menurun N (kiri).
 KO :
Oedem
ROM :
11/8/2009
DS : Klien mengatakan .Resiko .Kelemahan
18.00 tidak nafsu gangguan otot mengunyah
nutrisi kurang
makan, kesulitan dari dan menelan
dalam menelan. kebutuhan
DO : - Makanan yang tubuh
disediakan masih
setengah porsi.
Klien tampak
makan habis ½
porsi.
A :BB sblm sakit:43 kg
BB selama sakit :
39 kg
TB : 150 cm
B : GDS :
157 mg/dl
C : Mukosa bibir
kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk
dan sayur

12/8/2009
DS : Klien mengatakan Resiko Menurunnya
10.30 dadanya sesak terjadinya reflek batuk dan
waktu batuk dan ketidak imobilisasi.
batuknya susah efektifan
dikeluarkan. bersihan jalan
DO : Klien bernafasnya nafas.
tampak
kesusahan
terdengar ronchi.
12/8/2009
DS : klien mengatakan Gangguan Tirah baring
13.00 kalau punggung integritas lama.
sebelah kanan kulit.
agak sakit.
DO : - di punggung klien
sebelah kanan
ada lecet-lecet.
- wajah klien tampak
menahan sakit.
12/8/2009
DS : Klien mengatakan Gangguan Terganggunya
18.00 agak sulit komunikasi nervus 12
berbicara dengan verbal.
jelas.
DO : Klien kelihatan
kesulitan untuk
berbicara.

C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral ditandai dengan :
DS : klien mengatakan kepalanya pusing.
P : saat bergerak
 Q : seperti diremas.
R : nyeri pada kepala
S : skala 4
T : waktu tidak tentu.

DO : klien tampak kesakitan, gelisah.

TTV : T : 120/90 mmHg
S : 36,7 x/mnt
N : 64 x/mnt

2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
DO : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)
Kekuatan otot : oedem : ROM :

3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan ditandai dengan :
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan
DO :- makanan yang disediakan masih setengah porsi
-klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapin

A :BB sblm sakit:43 kg

BB selama sakit : 39 kg
TB : 150 cm
B : GDS : 157 mg/dl
C : Mukosa bibir kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk dan sayur

4. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan imobilisasi ditandai dengan :
DS : klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan
DO : klien bernafasnya tampak kesusahan
5. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :
DS : klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit
DO : dipunggung klien tampak menahan sakit
6. Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan :
DS : klien mengatakan agak kesulitan berbicara.
DO : klien kelihatan kesulitan berbicara.

D. Planning / Intervensi
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
11/08/09 1 Setelah dilakukan tindakan- observasi dan catat Untuk mengetahui
12.30 keperawatan selama 2 x 24 TTV tiap 2 jam setiap perubahan
jam klien perfusi jaringan sekali yang terjadi pada
otaknya dapat tercapai- berikan kepala lebi klien secara dini dan
dengan optimal dengan KH tinggi untuk penetapan
: - anjurkan klien untuk tindakan yang tepat
- klien tidak gelisah bed rest total - mengurangi tekanan
- tidak ada keluhan nyeri- berikan penjelasan arteri dengan
kepala kepada keluarga meningkatnya
 - TTV normal tentang sebab- draimage vena
sebab gangguan- untuk mencegah
perfusi jaringan otak pendarahan ulang
dan akibatnya - keluarga
- kolaborasi dengan berpartisipasi lebih
tim dokter dalam dalam proses
pemberian penyembuhan
( piracetam 4 x 3 gr) - memperbaiki sel yang
masih reviseabel
11/08/09 2 Setelah dilakukan tindakan- ubah posisi klien tiap- menurunkan resiko
16.30 keperawatan selama 2 x 24 2 jam terjadinya iskemia
jam klien mampu- ajarkan klien untuk jaringan akibat
melaksanakan aktivitas fisik melakukan latihan sirkulasi darah yang
sesuai dengan gerak aktif pada jelek pada derah
kemampuannya dengan ekstrimitas yang yang tertekan
KH : tidak sakit - gerakan aktif
- tidak terjadi kontraktur sendi- lakukan gerak pasif memberikan massa,
- bertambahnya kekuatan otot pada ektrimitas tonus, dan kekuatan
- klien menunjukkan tindakan yang sakit otot serta
untuk meningkatkan- observasi KU memperbaiki fungsi
mobilitas - Kolaborasi dengan jantung dan
fisioterapi pernafasan
- otot akan kehilangan
tonus dan
kekuatannya bila
tidak dilatih untuk
digerakkan
- untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi
klien

11/08/09 3 Setelah dilakukan tindakan- tentukan kemampuan- untuk menetapkan

12.00 keperawatan selama 2 x 24 klien dalam jenis makanan yang
jam, tidak ada gangguan mengunyah, akan diberikan pada
nutrisi lagi pada klien menelan klien
dengan KH : - letakkan posisi- untuk klien lebih
- BB dapat dipertahankan / kepala lebih tinggi mudah menelan
ditingkatkan pada waktu selama karena gaya
- Nafsu makan bertambah dan sesudah makan gravitasi
- berikan makan- klien dapat
dengan perlahan berkonsentrasi pada
pada lingkungan mekanisme makan
yang tenang tanpa adanya
- anjurkan klien distraksi
menggunakan - menguatkan otot
sedotan meminum tasial dan otot
cairan menelan dan
menurunkan
resikoterjadinya
tersedak
12/08/09 4 Setelah dilakukan tindakan- observasi pola dan- untuk mengetahui
10.30 keperawatan selama 2 x 24 frekuensi nafas dan ada tidaknya ketidak
jam klien jalan nafasnya bunyi nafas efektifan jalan nafs
tetap efektif dengan KH : - berikan intake yang- air yang cukup dapat
 - klien tidak sesak nafas adekuat mengencerkan
- tidak terdapat ronchi - berikan penjelasan secret
kepada klien dan- klien dan keluarga
keluarga tentang mau berpartisispasi
sebab dan akibat dalam mencegah
ketidak efektifan terjadinya ketidak
jalan nafas efektifan bersihan
- Rubah posisi tiap 2 jalan nafas
jam sekali - perubahan posisi
dapat melepaskan
secret dari saluran
nafas
12/08/09 5 Setelah dilakukan tindakan- observasi keadaan- untuk mengetahui
15.30 keperawatan selama 2 x 24 kulit pasien keadaan kulit pasien
jam klien mampu- jaga kebersihan dan secara dini dan
mempertahankan keutuhan kelembaban kulit untuk penetapan
kulit, dengan KH : - rubah posisi tiap 2 tindakanb yang
- tidak ada tanda-tanda jam tepat
kemerahan / luka - mempertahakan
- nyeri berkurang keutuhan kulit
- menghindari tekanan
dan meningkatnya
aliran darah