RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya , termasuk melayani konsultasi dari teman sejawat lainnya . Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privilege). Berdasarkan status kesehatan saat ini , pendidikan dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani , serta pengalaman yang saya miliki
SERTIFIKASI :
1.
2.
3.
4
UNIVERSITAS : TANGGAL:
KOLEGIUM: TANGGAL:
PELATIHAN : TANGGAL: INSTITUSI:
SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA :
SPESIALISASI :
BERLAKU HINGGA TANGGAL :
KODE PENGISIAN :
1. KOMPETEN SEPENUHNYA
2. MEMERLUKAN SUPERVISI
3. TIDAK DIMINTA KEWENANGANNYA KARENA DILUAR KOMPETENSI
KODE MITRA BESTARI
1. DISETUJUI BERWENANG PENUH
2. DISETUJUI DIBAWAH SUPERVISI
3. DISETUJUI, KARENA BUKAN KOMPETENSINYA
TANGGAL MENGETAHUI KEPALA BAGIAN

BAGIAN 1. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Gigi dan Mulut di RS
Selasih Medika , berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI
A. KOMPETENSI DOKTER GIGI
I. Melakukan pemeriksaan fisik secara
umum dan system stomatognatik
dengan mencatat informasi klinis ,
 laboratories, radiologis, psikologis dan
social guna mengevaluasi kondisi
pasien
a) Mengidentifikasi keluhan utama
penyakit atau gangguan system
stomatognatik
b) Menerapkan pemeriksaan
komprehensif system stomatognatik
dengan memperhatikan kondisi umum
c) Menentukan pemeriksaan penunjang
laboratories yang dibutuhkan
d) Menginterpretasikan hasil pemeriksaan
laboratories
e) Menentukan pemeriksaan penunjang
radiologi intra oral dan ekstra oral yang
dibutuhkan
f) Menghasilkan radiograf dengan alat
foto sinar X intra oral
g) Menginterpretasikan hasil pemeriksaan
radiologi intra oral dan ekstra oral
secara umum
h) Menganalisis kondisi psikologis dan
social melalui pemeriksaan klinis
II. menegakkan diagnosis dan dan menetapkan
prognosis penyakit/kelainan gigi dan mulut
melalui interpretasi, analisis dan sintesis hasil
pemeriksaan pasien
a) Menegakan diagnosis sementara dan
diagnosis kerja kerja berdasarkan
analisis hasil pemeriksaan riwayat
penyakit,temuan klinis, temuan
laboratories, temuan radiografis dan
temuan alat bantu yang lain
b) Memastikan lokasi, perluasan, etiologi
karies dan kelainan periodontal serta
kerusakannya
c) Membedakan antara pulpa yang sehat
dan tidak sehat
d) Membedakan antara jaringan
periodontal yang sehat dan tidak sehat
e) Memastikan penyimpangan dalam
 proses tumbuh kembang yang
mengakibatkan maloklusi
f) Menjelaskan kondisi, kelainan, penyakit
dan fungsi kelenjar saliva
g) Menjelaskan gambaran klinis proses
penyakit pada mukosa mulut akibat
inflamasi,gangguan imunologi,
metabolic dan neoplastik
h) Menjelaskan keadaan kehilangan gigi
yang memerlukan tindakan
rehabilitative
i) Menjelaskan keadaan akibat kelainan
oklusal dan gangguan fungsi mastikasi
dan kondisi yang memerlukan
perawatan
j) Mengidentifikasi kelainan
oramaksilofasial
k) Membedakan kelainan dental, skeletal
atau fasial yang berhubungan dengan
gangguan tumbuh kembang , fungsi
dan estetik
l) Memastikan adanya manifestasi
penyakit sistemik pada rongga mulut
m) Menganalisis dan menetukan derajat
resiko penyakit rongga mulut dalam
segala usia guna menetapkan
prognosis
n) Memastikan kelainan congenital dan
herediter dalam rongga mulut

III. Mengembangkan, mempresentasikan dan

mendiskusikan rencana perawatan yang
didasarkan pada kondisi, kepentingan dan
kemampuan pasien
a) Menganalisis derajat resiko penyakit
gigi dan mulut
b) Merencanakan pengelolaan
ketidaknyaman dan kecemasan pasien
yang berkaitan dengan pelaksanaan
perawatan
c) Merencanakan pelayanan preventif
 berdasarkan analisis resiko penyakit
d) Merencanakan perawatan dengan
memperhatikan kondisi sistemik pasien
e) Mengembangkan rencana perawatan
yang komprehensif dan rasional
berdasarkan diagnosis
f) Menjelaskan temuan, diagnosis dan
perawatan pilihan, ketidaknyamanan
dan resiko perawatan untuk mendapat
persetujuan melakukan perawatan
g) Menjelaskan tanggung jawab pasien ,
waktu yang dibutuhkan, langkah-
langkah perawatandan perkiraan biaya
rawat
h) Bekerjasama dengan profesi lain untuk
merencanakan perawatan yang akurat

IV. Menentukan rujukan yang sesuai

a) Membuat surat rujukan kepada
spesialis bidang lain terkait dengan
penyakit /kelainan pasien
b) Mampu melakukan rujukan kepada
yang lebih kompeten sesuai dengan
bidang terkait

V. Mengendalikan rasa sakit dan kecemasan

pasien disertai sikap empati

a) Meresepakan obat-obatan secara

benar dan rasional
b) Mengatasi rasa sakit, rasa takut dan
ansietas dengan pendekatan
farmakologik dan non farmakologik
c) Menggunakan anestesi local untuk
mengendalikan rasa sakit ( control of
pain) untuk prosedur restorasi dan
bedah
VI. Melakukan perawatan konservatif gigi
sulung dan permanen yang sederhana
a) Mempersiapkan gigi yang akan
direstorasi sesuai dengan indikasi
 anatomi, fungsi dan estetika
b) Mengisolasi gigi – geligi dari saliva dan
bakteri
c) Membuang jaringan karies dengan
mempertahankan vitalitas pulpa pada
gigi sulung dan permanen
d) Memilih jenis restorasi pasca
perawatan saluran akar yang sesuai
dengan indikasinya
e) Membuat restorasi dengan bahan-
bahan restorasi yang sesuai indikasi
pada gigi sulung dan permanen
f) Mempertahankan vitalitas pulpa
dengan obat-obatan dan bahan
kedokteran gigi pada gigi sulung dan
permanen yang vital dan non vital
g) Melakukan perawatan saliran akar
pada gigi sulung dan permanen yang
vital dan non vital
h) Menindaklanjuti hasil perawatan
saluran akar
BAGIAN KE II. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Di Setujui Di Setujui dengan catatan Tidak Di Setujui

Tanggal :
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
BAGIAN KE III. KOMITE MEDIK/ SUB KOMITE KREDNSIAL
Di Setujui Di Setujui dengan catatan Tidak Di Setujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………….. ……………………………………………..