Senin, 02 Februari 2015

format pengkajian Jiwa dengan gangguan isolasi sosial menarik diri

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Pusuk Buhit

Tanggal Dirawat : 13 September 2013

Tanggal pengkajian : 23 September 2013

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A

Jenis kelamin :Laki-laki

Umur : 29 Tahun

NO .REG : 02-75-23

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarganya, karena klien tidak suka bergaul dan lebih

sering menyendiri .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Gangguan jiwa ini sudah di alami klien ± 3 tahun yang lalu dan sudah pernah di rawat pada tahun

2010 ± 3 bulan , pasien sudah di bawah pulang ke rumah klien tidak pernah control , sehingga

kambuh lagi dan saat ini di bawa kembali untuk di rawat ke 2 kali nya .
 2. pengobatan sebelumnya:

Kurang berhasil

Masalah keperawatan : Regiment teraupetik inefektif

Koping keluarga in efektif

3. pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pengalaman klien pada masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien mengatakan setelah dia

tamat SMA dan tidak melanjut lagi karena keterbatasan ekonomi sehingga dia terjerumus dalam

pergaulan narkoba yang menyebabkan ketergantungan, klien mengatakan keluarga klien kurang

memperhatikannya setelah dia mengkonsumsi narkoba.

Masalah keperawatan : Koping individu in efektif

harga diri rendah

IV. FISIK

1. Tanda vital : 1. TD : 120/70 mmHg

2. RR : 16X/Menit

3. Pols : 80X/Menit

4. Temp : 36,7ºC

2. Ukur : TB : 170 cm

BB : 58 Kg

3. Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik nya.

Masalah keperawatan : -

. head to toe: penampilan klien tampak rapi dan bersih. Meskipun berpakaian harus di arahkan oleh perawat.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 .

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Ket : Laki-laki

Perempuan

Klien

Laki-laki meninggal

Perempuan meniggal

Tinggal dalam satu rumah

Klien anak kedua dari enam bersaudara, klien tinggal bersama orang tuanya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Konsep Diri
 Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya

Identitas diri :klien belum menikah dan masih tinggal bersama kedua orang tuanya

c. Peran diri : peran klien dikeluarga sebagai anak kedua dari enam bersaudara dan klien ingin

dapat melaksanakan perannya

d. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh, pulang dan berkumpul dengan keluarga

Harga diri : klien merasa dirinya sudah tidak beraarti lagi di lingkungan masyarakat semenjak

dia mengkonsumsi narkoba dan keluarga juga sudah tidak lagi memperdulikannya.

Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah

Koping individu in efektif

3. Hubungan sosial

Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orangtua

dan keluarganya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien sebelum dirawat di RSJ tidak mengikuti

kegiatan di kelompok ataupun di masyarakat di karenakan diri nya sudah tidak di percayai lagi

karena dia seorang pengkonsumsi narkoba.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: karena keadaan kejiwaannya yang tidak stabil

orang lain selalu mengucilkannya sehingga klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain, klien

sering melamun dan menyendiri.

Masalah keperawatan : isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

4. Spritual
 Klien beragama islam dan percaya adanya Tuhan, klien jarang mengikuti sholat

Masalah keperwatan : tidak ada masalah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilan klien tampak rapi dan bersih.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Klien berbicara lambat dan sedikit berfikir jika menjawab pertanyaan dari perawat. Dan terkadang

pembicaraannya ngelantur.

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik

Klien mampu melakukan aktifitas sehari-harinya dengan baik

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Suasana perasaan

Klien merasa sedih atas penyakitnya yang tidak sembuh dan merasa sedih akibat selalu di kucilkan

dan di asingkan oleh keluarga semenjak dia masuk ke rumah sakit jiwa .

Masalah keperawatan : isolasi sosial : harga diri rendah

Koping keluarga in efektif

5. Afek

Sifat klien bersahabat, klien dapat merespon setiap stimulus yang diberikan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara

Klien terlihat kurang kooperatif menjawab pertanyaan perawat dan kontak mata nya kurang

kepada perawat dan sering menunduk dan terkadang menolehkan kepalanya ke arah lain .

Masalah keperawatan : isolasi sosial menarik diri

7. Proses pikir

Klien jika akan menjawab pertanyaan terdiam dahulu, seolah-olah sedang merenung lalu mulai

menjawab

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

8. Tingkat kesadaran

Klien dapat mengorientasikan tempat, waktu dan orang dengan jelas saat ditanya dimana klien

sekarang.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Memori

Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya. Daya ingat klien masih bagus,

jangka pendek dan jangka panjang.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung secara sederhana dan benar

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan bila diberi dua pilihan baik dan buruk

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Daya tilik diri

 Klien tidak menunjukkan adanya gangguan daya tilik diri. Klien tidak mengingkari penyakitnya ,

klien tahu bahwa diri nya sekarang dalam proses pengobatan kejiwaan nya .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PELAKSANAAN ULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan : klien mampu makan sendiri.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Kegiatan hidup

a. Perawatan diri

Klien mampu mandi, BAB dan ganti pakaian sendiri

Masalah keperawatn : tidak ada masalah

b. Nutrisi

Frekuensi makan klien 3 kali sehari, nafsu makan meningkat, BB meningkat.

c. Tidur

Klien mengatakan diri nya dapat tidur nyenyak.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Kemampuan klien dalam mengatur pengunaan obat: Klien mampu minum obat dengan teratur

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Klien memiliki sistem pendukung

Klien mendapat dukungan dari adik ibunya

XII. PENATALAKSANAAN

NO. NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING

 1. Trifluoperazine 3 x 1 Penenang utama pada Dapat menimbulkan

tablet pasien skizofrenia rasa ngantuk dan

kelesuhan.

2. Haloperidol 3 x 1 Untuk klien depresi, Menyebabkan

tablet
skizofrenia dan dindroma gangguan

paranoid, untuk pencernaan,

mencegah timbulnya perubahan

halusinasi hematologic ringan.

3. Chlorpromazine 2 x 1 Sebagai penenag pada Menimbulkan rasa

tablet
pasien skizoprenia ngantuk tetapi tidak

mengakibatkan tidur

yang lelap.

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri

2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. Koping keluarga inefektif

4. Regiment teraupetik inefektif

5. Koping individu inefektif

POHON MASALAH

Kerusakan komunikasi verbal

Isolasi Sosial Menarik Diri

Regimen terapeutik inefektif Gangguan Konsep Diri

harga diri rendah

koping keluarga inefektif Koping individu in efektif

B. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS: Isolasi sosial menarik diri

a. Klien mengatakan tidak pernah

mengikuti kegiatan di lingkungan

masyarakat.

b. klien mengatakan dirinya lebih suka

menyendiri.

DO :

a. Klien tampak lebih suka menyendiri.

DS: ………….

2. DO: klien berbicara lambat dan terbata- Gangguan komunikasi verbal

bata, klien terlihat menunduk dan

mengalihkan pandangan

DS :

a. Klien merasa harga dirinya

3. direndahkan oleh keluarga dan orang

lain Harga diri rendah

b. Klien merasa diasingkan oleh

keluarga dan orang lain

c. Klien merasa malu dengan

keadaannya sekarang

DO :

a.Klien tampak menghindari orang lain

 b.Kontak mata klien tampak singkat

c.Menunduk saat menjawab pertanyaan

DS :

a. Klien mengatakan pernah dirawat

diruang singgalang dan sibual-buali

DO :

4. a. Penyakit klien kambuh lagi dan

dirawat diruang Pusuk Buhit

b. Pengobatan klien tidak berhasil Regiment terapeutik inefektif

DS:

a. Klien mengatakan pernah memakai

narkoba yang menyebabkan

ketergantungan

b. Klien mengatakan keluarga klien

5. kurang memperhatikanya

DO :

a. Klien tampak didampingi oleh Koping keluarga in efektif

saudara ibunya kandung

b. Keluarga klien tidak pernah menjeguk

klien
 DS: klien mengatakan dirinya tidak

dapat mengontrol diri dan emosi nya.

DO:

Klien tampak bingung dan pesimis

6. Koping individu inefektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. isolasi sosial menarik diri

2. gangguan konsep diri: harga diri rendah

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. H

Di ruang: pusuk Buhit

NO Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

1. Isolasi sosial menarik SP 1:

diri Tujuan:

Klien dapat membina Setelah 3x interaksi, klien menunjukkan Bina hubungan sal

hubungan saling percaya tanda-tanda pada perawat: mengunakan sala

- ekspresi wajah - sapa klien denga

- mau berjabat tangan non verbal

- mau menjawab salam -perkenalkan nam

- mau duduk berdampingan perkenalan.

-tanya nama lengk

tujuan perkenala

- Tanya nama leng

di sukai klien

- buat kontrak yan

-tunjukkan sikap y

setiap kali berint

- tunjukkan sikap

apa adanya.
 -beri perhatian pad

kebutuhan dasar

- klien menyadari masalah isolasi sosial

SP 2: menarik diri - tanyakan pada kl

Tujuan: - klien menyadari penyebab isolasi berinteraksi deng

a. klien menyadari sosial menarik diri - tanyakan apa yan

penyebab isolasi sosial berinteraksi deng

menarik diri - klien mengetahui keuntungan bila

b. klien mengetahui memiliki banyak teman - diskusikan keunt

keuntungan berinteraksi - klien mengetahui kerugian bila tidak banyak teman da

dengan orang lain dan bergaul dengan orang lain. mereka

kerugian bila tidak - Diskusikan kerug

berinteraksi dengan mengurung diri d

orang lain. orang lain.

SP 3:

Tujuan:

- klien mampu - Klien mengetahui cara berinteraksi (

mempraktekkan cara berkenalan dengan orang lain) - jelaskan cara be

berkenalan dengan - klien mampu berkenalan dengan orang - berikan kesempa

orang lain. mempraktekkan

- klien bisa berkenalan - klien berinteraksi dengan dua orang orang lain yang d

dengan dua orang atau atau lebih

lebih.
 - bila klien sudah m

tingkatkan jumla

atau lebih

- beri pujian untuk

yang telah dilaku

- beri dorongan ag

meningkatkkan i

SP 1:

2. Gangguan konsep diri: Tujuan:

Harga diri rendah a. klien dapat - setelah satu kali berinteraksi klien

mengidentifikasi dapat menyebutkan kemampuan dan

kemampuan dan aspek aspek yang dimiliki. - diskusikan denga

positif yang dimilki. dan aspek positif

- beri pujian yang

b. klien dapat menetapkan kemampuan yan

atau memilih, melatih - setelah dua kali berinteraksi klien - hindarkan setiap

dan menyusun rencana dapat: negatif.

kegiatan yang sesuai - menetapkan/ memilih kegiatan yang - diskusikan denga

dengan kemampuan. sesuai dengan kemampuan. lakukan.

- melatih kemampuan - bantu klien mem

- menyusun rencana kegiatan. dilatih.

- beri contoh aktif

 - susun daftar akti

SP 2: bersama klien.

Tujuan: - berikan kesempa

Klien dapat melatih perasaanya setela

kemampuan kedua yang - yakinkan bahwa

masih di milikinya dan - setelah 2X interaksi klien mampu aktifitas yang di

memasukkannya dalam melatih kemampuan kedua yang

jadwal kegiatan kegiatan masih di milikinya.

harian klien. - memasukkannya dalam kegiatn harian - diskusikan denga

klien. yang dimilikinya

- beri kesempatan

memperagakan k

-beri pujian atas k

- beri pujian atas a

klien setiap hari.

dengan tingkat to

aktivitas.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TANGGAL STRATEGI PERTEMUAN IMPLEMENTASI EVALU

Rabu, 25 Sept 2013 DX 1:

SP 1:

a. membina hubungan saling percaya. - Menyapa klien dan memperkenalkan diri. S: klien me

“Selamat pagi pak! Kenalkan nama saya klien ma

suster E, saya berasal dari akper pemko H dan se

Tanjungbalai, saya akan dinas selama 2 O: saat berk

minggu disini. mau berj

- Menanyakan nama klien dan nama tegang ta

panggilan yang di sukai klien “ nama A: masalah

bapak siapa? Dan senang di panggil apa?”. percaya

- Membuat kontrak interaksi yang jelas. pertemua

P: intervens
 “hari ini kita sudah berkenalan dan

bagaimana kalau kita berbincang-bincang

sebentar? Maunya dimana dan kapan?”.

- Memberikan kesempatan klien

mengungkapkan perasaannya mengenai

hal yang dirasakan selama ini.

- Mendengarkan ungkapan klien dengan

empati

- Membuat kontrak selanjutnya.

“besok kita bertemu lagi ya bu!! Kita akan

membicarakan tentang penyakit yang ibu

alami.

SP 2: S: klien me

Kamis. 26 sept 2013 A. menyadari penyebab isolasi sosial: - Menanyakan klien tentang kebiasaan menyend

menarik diri. berinteraksi dengan orang lain. mau berg

“ sebelum disini apakah H aktif mengikuti O: klien tam

kegiatan seperti ibadah? Atau yang tampak s

lainnya?”. perasaan

- Menanyakan pada klien apa yang A: masalah

menyebabkan klien tidak berinteraksi dengan o

dengan orang lain. P: intervens

“ mengapa H tidak mengikuti aktivitas memban

dirumah dan disini H sering menyendiri?”. dengan o

 SP 3: - Mengucapkan salam terapeutik. S: klien me

Jum’at 27 sept 2013 Membantu klien untuk berkenalan “selamat pagi H” bercakap

dengan satu orang perawat. - Kontak sudah m

“ nah sesuai dengan kontrak kita, kalau dengan o

kita akan berbincang-bincang mengenai O: klien tam

melatih berinteraksi dengan 2 orang atau berbinca

lebih. A: masalah

- Melatih klien berinteraksi dengan orang berintera

lain, caranya “ kamu sambut tangannya ruangan.

sambil menyebut nama kamu. P: strategi p

- Membantu klien berkenalan dengan

teman satu ruangan.

DX 2 - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek S: klien me

Sabtu, 28 sept 2013 SP 1: positif yang dimiliki klien seperti menyapu ruangan.

a. mengidentifikasi aspek positif yang ruangan. O: kontak m

di milikinya. - Mendorong klien mengekspresikan klien ters

perasaan mengapa H suka menyapu A: klien ma

ruangan? positif ya

- Memberikan pujian yang positif atas P: intervens

tindakan klien. membah

 “wah bagus sekali H menyapu ruangan rencana

dapat menjaga kebersihan”. lakukan

kemamp

- Mendiskusikan dengan klien aktifitas S: klien me

yang masih bisa di lakukannya. memilih

b. menetapkan memilih, melatih dan “sewaktu di rumah coba H pilih apa kegiatan

menyusun rencana kegiatan yang kegiatan yang dapat di kerjakan dirumah, kemamp

sesuai dengan kemampuan baik lah kita akan memasukkan jadwal O: klien tam

merapikan tempat tidur ke dalam jadwal A: masalah

kegiatan sehari-hari menentu

lakukann
- Menyusun daftar aktifitas yang sudah di
P: strategi p
latih bersama klien yaitu: bangun tidur
melatih k
merapikan tempat tidur,mandi, ibadah
kemamp
(sholat) mengikuti kebersihan ruangan.

Sarapan pagi, minum obat, tidur siang,

mandi sore, makan malam, minum obat,

tidur.

S: klien me

- Mendiskusikan kemampuan lain, yang members

dapat di lakukan misalnya: kebersihan dirumah

SP 2: ruangan . O: klien tam

Sabtu, 28 sept 2013

Melatih klien untuk mampu - Menggali kegiatan yang di miliki klien. A: masalah

melakukan kemampuan yang kedua. “ apakah di rumah H di libatkan dalam melakuk

melakukan aktifitas keluarga?”. P: intervens

- Memberikan pujian atas keberhasilan

kerja klien.

“ bagus, satu minggu ini kamu sudah rajin

bekerja”.