LAPORAN KASUS

STATUS KASUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 46 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Boyolali
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 8 Juli 2017
Tanggal ppemeriksaan : 10 Oktober 2017
No RM : xxxxxx
ANAMNESIS
Anamnesis bersifat autoanamnesis.
1) Keluhan Utama :
Nyeri lutut kiri bawah
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli rehabilitasi medik pada tanggal 10 Oktober 2017 untuk
kontrol dan terapi. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri bawah dan lutut yang
susah di tekuk. Sebelumnya pasien mengaku telah operasi ORIF pada kaki kirinya
pada tanggal 8 Juli 2017. Riwayat penyakit pasein datang ke Rumah Sakit Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta (8 Juli 2017) dengan keluhan nyeri lutut kiri bawah setelah
kecelakaan sejak 2 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) dengan posisi saat
pasien terjatuh yaitu membentur tanah terlebih dahulu. Pasien mengaku jatuh
terpeleset setelah melewati rel kereta api di daerah Mayang, Boyolali. Setelah jatuh
pasien masih dalam keadaan sadar, tidak ada mual muntah dan pasien merasa
kesakitan bagian lutut kiri bawah serta kulitnya terkelupas dan pasien melihat tulang
kaki keluar dan berdarah. Pasien setelah terjatuh langsung dibawa ke Rumah Sakit
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta oleh keluarganya. Sesampainya di IGD pasien
dilakukan pemasangan spalk dulu karena harus menunggu jadwal operasi. Pasien
sebelumnya belum pernah mengalami patah tulang dan operasi pada tulang, dan ini
merupakan operasi tulang pertama untuk pasien.
 Gambar 1.1 setelah operasi
3) Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya, dan pasien baru
pertama melakukan tindakan operasi pada tulang. Pasien menyangkal memiliki
penyakit lain seperti penyakit Kejang, Asma, Jantung, Paru, Alergi, dan lain-lain.
Diabetes diakui.
4) Riwayat Fungsional :
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan dan
kegiatan sehari–hari dengan normal. Kegiatan tersebut bersifat ringan sampai
berat.
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
 e. Pekerjaan : Pasien merupakan seorang pekerja Swasta
5) Riwayat Psikososial :
a. Dukungan keluarga : Baik
b. Situasi lingkungan : Pasien tinggal di rumah bersama dengan istri dan 2 orang
anaknya
c. Riwayat pekerjaan : Pasien merupakan seorang pekerja Swasta
d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
6) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan tidak pernah mondok di rumah sakit.

RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien datang ke poli rehabilitasi medik pada tanggal 10 Oktober 2017 untuk
kontrol dan terapi. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri bawah dan lutut yang
susah di tekuk. Sebelumnya pasien mengaku telah operasi ORIF pada kaki kirinya
pada tanggal 8 Juli 2017. Riwayat penyakit pasein datang ke Rumah Sakit Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta (8 Juli 2017) dengan keluhan nyeri lutut kiri bawah setelah
kecelakaan sejak 2 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) dengan posisi saat
pasien terjatuh yaitu membentur tanah terlebih dahulu. Pasien mengaku jatuh
terpeleset setelah melewati rel kereta api di daerah Mayang, Boyolali. Setelah jatuh
pasien masih dalam keadaan sadar, tidak ada mual muntah dan pasien merasa
kesakitan bagian lutut kiri bawah serta kulitnya terkelupas dan pasien melihat tulang
kaki keluar dan berdarah. Pasien setelah terjatuh langsung dibawa ke Rumah Sakit
Prof. DR. R. Soeharso Surakarta oleh keluarganya. Sesampainya di IGD pasien
dilakukan pemasangan spalk dulu karena harus menunggu jadwal operasi. Pasien
sebelumnya belum pernah mengalami patah tulang dan operasi pada tulang, dan ini
merupakan operasi tulang pertama untuk pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
dan penyakit lain seperti jantung, paru. Namun diabetes diakui. Pasien saat ini tinggal
bersama istri dan kedua anaknya. Pasien telah menjalani operasi ORIF pada kaki kiri
bawah pada hari Senin, 10 Juli 2017.

PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis:
a. Keadaan Umum
 Baik, compos mentis GCS E4V5M6, gizi kesan lebih (berat badan 64 kg, tinggi
badan 165 cm)
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 kali/ mnt, isi cukup, irama teratur, simetris
Respirasi : 22 kali/ mnt, irama teratur, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,5°C peraksiler
c. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi
(-), striae(-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
d. Kepala
Bentuk kepala normochepal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
e. Mata
Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan palpebra (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-
/-).
f. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
g. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik
h. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah
atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), gigi caries (-), karang gigi (-).
i. Leher
JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi cervical (-).
j. Limfonodi
Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis,
aksilaris dan inguinalis tidak membesar.
k. Thorax
Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider naevi (-), pernafasan
toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran
KGB axilla (-/-).
l. Jantung
- Inspeksi :ictus cordis tampak
- Palpasi :ictus cordis kuat angkat
- Perkusi :batas jantung kesan tidak membesar
- Auskultasi :bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-)
m. Pulmo
- Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri
- Palpasi : fremitus raba kanan=kiri
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : SDV(+/+), Suara tambahan (-/-)
n. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-)
o. Abdomen
- Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani, pekak alih (-). Liver span : 6 cm
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak membesar.

p. Genitourinarius
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
q. Ekstremitas
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Pitting edema - - - -
Ekskoriasi - - - -
Hematoma - - - -
 2) Status Neurologik:
Tidak terdapat kelainan
3) Status Lokalis
 Tibia Fibula dan shaft metatarsal
a. Look : - Oedem (-)
- Deformitas (-)
b. Feel : - Nyeri Tekan (NT) (+)
c. Move : - Nyeri Gerak (NG) (+)
- Gerak engkel (+), nyeri (-)
- Gerak jari jari (+), nyeri (-)

RANGE OF MOTION (ROM) PADA EKSTREMITAS INFERIOR

Gerak ROM Dextra ROM Sinistra

Ankle
Dorsoflexsi 0°-15°
Plantarflexi 0°-55°

Knee
Ekstensi 0° 0°
Flexi 0°-135° 0°-140°

Hip
Ekstensi 5°-20° 5°-20°
Fleksi 0°-120° 0°-120°
Abduksi 0°-40° 0°-40°
Adduksi 0°-25° 0°-25°
Endo Rotasi 0°-35° 0°-35°
Ekso Rotasi 0°-45° 0°-45°

Kesimpulan :
MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR
EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA SINISTRA
ANKLE Dorsoflexsi 5 5
Plantarflexi 5 5

KNEE Ekstensi 5 4
Flexi 5 4

HIP Ekstensi 5 4
Fleksi 5 4
Abduksi 5 4
Adduksi 5 4
Endo Rotasi 5 Sulit dievaluasi
Ekso Rotasi 5 Sulit dievaluasi

SENSIBILITAS
Sensibilitas Dextra Sinistra
Sensorik protopatik N N
Sensorik proprioseptik N N

REFLEK FISIOLOGIS
Reflek fisiologis Dextra Sinistra
Patella N N
Plantar Tidak bisa dinilai N
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen
Sebelum operasi

Setelah operasi

2. Laboratorium
Hasil Laboratorium (Tanggal pemeriksaan 25 Februari 2017)
Sebelum OP (Tanggal pemeriksaan 8 Juli 2017)
Hb 10,2 Normal
Hematokrit 32 Normal
Leukosit 18.200 Meningkat (Normal 4000-10.000)
Eritrosit 3,8 Normal
Trombosit 434.000 Normal
 Prothrombin (PT) 18,7 Normal
APTT 28,4 Normal
HbsAg Negatif Normal
GDS 223 Meningkat

Setelah OP (Tanggal Pemeriksaan 17 Juli 2017)

Hb 10.6 Anemia (11,5 – 14,5)
Hematokrit 32 Normal
Leukosit 11.900 Meningkat (Normal 4000-10.000)
Eritrosit 3.6 Normal
Meningkat (Normal 150.000-
Trombosit 536.000
500.000)
GDS 172 Meningkat

DIAGNOSIS
Diagnosis Medis :
Open Fraktur Tibial Plateu sinistra
Diagnosis Fungsional :
Impairment : Open Fraktur Open Fraktur Tibial Plateu sinistra
- Disability : ADL (Activity Daily Living)
 Limited ROM knee joint sinistra
 Gangguan mobilisasi
 Nyeri
 Gangguan ambulasi
- Handicap : keterbatasan dalam aktivitas sosial ( tidak bisa beraktivitas dan tidak bisa
bekerja, dll)
PROBLEM REHABILITASI MEDIK
 Nyeri
 ADL Terganggu
 Limited ROM ankle dexra
 Ganguan mobilisasi
 Gangguan ambulasi
 Ganguan dalam aktivitas sosial ( beraktivitas, bekerja)
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Sebelum Operasi :
 IVFD RL (Intravena Fluid Drip Ringer Laktat)
 Antibiotik Profilaksis Injeksi Cefazolin 500mg
Setelah Operasi :
 Injeksi Metamizol 3 x 500 mg
 Fentanyl 100 mcg dalam RL 500 cc 10 tpm
 Injeksi Cefazolin 500mg/ 8jam

PENATALAKSANAAN REHABILITASI MEDIK

Post OP
Fisioterapi = ROM excercise knee sinistra
Balance gait training dengan KMK PWB
Okupasi terapi : Latihan Aktivitas sehari-hari (ADL)
Mobilisasi (miring, duduk dll )
NWB lowes exstremitas (D)
Ambulasi NWB
Axillar cruck bilateral exc
Psikologi : Diperlukan
Ortotik prostetik : Axilar cruck bilateral
PSM : Tidak diperlukan
PROGNOSIS
a.Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad sanationam :ad bonam
c. Quo ad funcionam : ad bonam
 PROYEKSI KASUS
Seorang laki-laki berusia 46 tahun (pasien), Pasien datang ke poli rehabilitasi medik
pada tanggal 10 Oktober 2017 untuk kontrol dan terapi. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki
kiri bawah dan lutut yang susah di tekuk. Sebelumnya pasien mengaku telah operasi ORIF
pada kaki kirinya pada tanggal 8 Juli 2017. Riwayat penyakit pasein datang ke Rumah Sakit
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta (8 Juli 2017) dengan keluhan nyeri lutut kiri bawah setelah
kecelakaan sejak 2 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) dengan posisi saat pasien
terjatuh yaitu membentur tanah terlebih dahulu. Pasien mengaku jatuh terpeleset setelah
melewati rel kereta api di daerah Mayang, Boyolali. Setelah jatuh pasien masih dalam
keadaan sadar, tidak ada mual muntah dan pasien merasa kesakitan bagian lutut kiri bawah
serta kulitnya terkelupas dan pasien melihat tulang kaki keluar dan berdarah. Pasien setelah
terjatuh langsung dibawa ke Rumah Sakit Prof. DR. R. Soeharso Surakarta oleh keluarganya.
Sesampainya di IGD pasien dilakukan pemasangan spalk dulu karena harus menunggu
jadwal operasi. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami patah tulang dan operasi pada
tulang, dan ini merupakan operasi tulang pertama untuk pasien. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi dan penyakit lain seperti jantung, paru. Namun diabetes diakui. Pasien saat ini tinggal
bersama istri dan kedua anaknya. Pasien telah menjalani operasi ORIF pada kaki kiri bawah
pada hari Senin, 10 Juli 2017.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum: Baik, kesadaran compos mentis.
Vital sign: TD: 110/80mmHg, Rr: 22x/menit, N: 92x/menit, Suhu : 36,50C. Kepala, Leher,
Paru- paru, Jantung, Abdomen, dan ekstremitas semua dalam batas normal. Pada status
lokalis terdapat Cruris ( Tibia Fibula ) dan shaft metatarsal oedem (+), deformitas (-), tidak
terpasang drain, adanya nyeri tekan (NT), nyeri gerak (kaki kanan bawah dan jari kaki) (+)
Terapi yang dapat digunakan untuk melindungi dari infeksi pada pasien ini adalah
penggunaan obat golongan antibiotik berupa Cefazolin. Untuk mengatasi nyeri pada pasien
ini adalah penggunaan obat golongan NSAID berupa antalgin atau methampiron. Selain itu
pasien juga diberikan kalsium sirup yang bertujuan sebagai asupan kalsium tambahan untuk
tulang.
Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan Ankle exercise,
Isometric exercise ankle quadricep (d), Elevasi Pedis Dextra, AROM ankle dextra, AROM /
PROM genu dextra Okupasi terapi berupa : Latihan Aktivitas sehari-hari (ADL),
Mobilisasi (miring, duduk dll ), NWB lowes exstremitas (D), Ambulasi NWB, , Axillar
cruck bilateral exc. Pekerjaan pasien adalah sebagai seorang pelajar. Pasien mengaku sehari
hari melakukan aktifitas makan, minum, bab, bak dengan bantuan orang lain. Hal yang
paling penting adalah pemberian edukasi yang tepat pada pasien agar rasa nyeri yang
didapatkan dari fraktur dapat diminimalisir. Pasien dapat diminta untuk mengurangi kegiatan
yang dapat membebani sakit pada kaki bawah kanan. Pasien juga harus diberikan
pengetahuan yang baik mengenai cara melatih kekuatan otot pasca operasi. Dapat diberikan
terapi okupasi pada pasien tersebut, yaitu ADL (activity daily living).