ASUHAN KEPERAWATAN PADA By/An: J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAKARTA

Nama pengkaji :Anita Diana ole

Tanggal dan jam pengkajian : 20- 05 17- jam, 10 pagi

Tanggal masuk :17-05-2017

Tempat praktik : Ruang Anggrek lt II

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama :An jn
Tempat/ tanggal lahir :cinderejo kidul, tgl 1-08-2017
Nama ayah :
Pekerjaan ayah :swasta
Pekerjaan ibu : swasta
Alamat : cinderejo kidul RT01/08 banjarsari Surakarta
Agama :muslim
Suku bangsa : jawa
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
No RM :
Diagnosa medic : susp pneumonia
b. Keluhan utama
- Riwayat kehamilan dan kelahiran
 Pre natal : pemeriksaan rutin ke posyandu
Keluhan selama hamil :
Mual muntah di awal kehamilan
Intra natal : penolong persalinan dokter
Post natal : kondisi neonatus warna kulit kemerahan saat lahir, dan
bayi langsung menangis secara spontan, serta bergerak aktif ketika
lahir
c. Riwayat kesehatan masa lampau
penyakit waktu kecil :-
pernah dirawat di RS :-
obat –obatan yang diguanakan :-
tindakan operasi :-
alergi :-
kecelakaan : :-
imunisasi : imunisasi belum lengkap, imunisasi yang di
dapat adalah BCG,DPT,POLIO, imunisasi yang belum di dapat adalah
campak
d. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga : tidak ada
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga :tidak ada
Genogram :
Genogram

Keterangan :
: laki laki

: perempuan

: klien

: hidup satu rumah

e. Riwayat sosial
Yang mengasuh : orang tua klien sendiri
Hubungan dengan anggota keluarga : ibu kandung
Hubungan dengan teman sebaya :-
Pembawaan secara umum :-
f. Kebutuhan dasar
a. Makanan yang di sukai
b. Frekuensi makan :
c. Porsi makan :

Alat makan yang digunakan : dari RS

Pola tidur :

a. Kebiasaan sebelum tidur : -

b. Tidur siang : setiap hari tidur siang tapi belum teratur
Mandi : dimandikan oleh ibu klien
Aktifitas bermain : klien bermain di tempat tidur
Eliminasi : ibu klien mengatakan anaknya diare 4x dalam 1
hari
g. Kesehatan saat ini :
Diagnosa medis : susp pneumonia
Tindakan operasi :-
 Status nutrisi :
Obat obatan : salbutamol 0,6mg, ondan 115mg/6 jam
cefotaxime 250mg / 24 jam ,amikasim 150 mg,/24
jam, ranitidine 10 mg/ 6 jam, ceftriaxone 300mg /
12 jam
Aktivitas : berbaring di tempat tidur
Tindakan keperawatan : berikan pendkes tentang anak diare
Hasil rontgen :
Data tambahan :-
h. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum :
- TB/BB :
- Lingkar kepala :
- Mata : simetris kanan dan kiri
- Hidung : bentuk simetris tidak kelainan hidung
- Mulut :tidak ada kelainan
- Lidah : tidak ada kelainan
- Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri
- Tengkuk : tidak ada kelainan
- Dada : normal tidak ada kelainan
- Jantung : tidak ada kelainan dan bunyi jantung normal
- Genitalia : tidak ada kelainan pada alat genitalia dan anus

Ekstremitas :

a. Atas :
-kekuatan otot kanan dan kiri : kanan skala 5, dan kiri skala 5
-Rom kanan dan kiri : rom aktif kanan dan kiri
 -perubahan bentuk tulang
-perubahan bentuk akral
- pitting edema
-terpasang infuse
dan terpasang cairan RL
: tidak ada
: akral teraba hangat
: tidak ada edema
: terpasang infuse di tangan seblah kanan

b. bawah :

kekuatan otot kana dan kiri : kanam skala 5, dan kiri skala 5

Rom kanan dan kiri : rom aktif kanan dan kiri

Perubahan bentuk tulang : tidak ada

Varises : tidak ada

Perubahan akral : akral teraba hangat

Pitting edema : tidak ada edema

Integumen : kulit berwarna sawo matang

I. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Adaptasi sosial : bisa di ajak bercanda dan bermain bersama orang tua
Bahasa : belum bisa berbahaasa
Motorik halus : saat di berikan mainan klien bisa memegang
Motorik kasar : saat bermain tidak ada kelainan pada anak

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium
 Jenis Nilai normal Satuan Hasil
pemeriksaan
Hematologi 1
Neutrofil batang 2-6 % 20
Limfosit 20-40% 4
Monosit 2-8% 1
Eosinofil 1-3% 0
Basofil 0-1% 74
Neutrofil 50-70% 25,3
segmen
MCH 25-35 pg 34,5
MCHC 31-38gr/dl 73,2
MCV 75-100fl
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin (hb) 14-18gr/dl 11,4
Lekosit 3.5-10ribu/mm^3 18.21
Erytrosit 4.5-5,5juta/mm^3 4,51
Trombosit 150- 378
450ribu/mm^3
Hematotkrit 40-48vol% 33

C. TERAPY MEDIS

Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Cara Fungsi

pemberian
E. Ringkasan penyakit kesehatan

Ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek, di sertai demam, serta suhu tubuh yang
tidak turun, dan diare nadi : 80xmnit suhu : 37.10 RR: 37 x mnit

3. ANALISA DATA
NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEMA ETIOLOGI
1. 22-5-17 DS : Ibu klien Pola Napas Bronkospasme
mengatakan tidak efektif
jam 08.20 anaknya sesak
napas
Do : klien tampak
sesak RR :
 35xmnit
Ds : ibu klien Bersihan jalan Penumpukan
mengatakan nafas secret yang
anaknya batuk berlebihan
Do : klien tampak
batuk , dahak
susah untuk
dikeluarkan

2 DS : ibu klien
mengatakan
anaknya demam
-Ibu klien
mengatakan
anaknya diare
DO : klien BAB
4x sehari, dan
encer
Suhu : 37,10
Nadi : 110xmnitr
RR: 35xmnit
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret yang berlebihan
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme
3. Kekurangan cairan b.d diare

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Tanggal Diagnosa Tujuaan dan Intervensi Ttd
/jam keperawatan criteria hasil NIC
NOC
1. Jam Bersihan jalan Setelah -Auskultasi
08.00 nafas tidak efektif dilakukan suara napas
 b.d penumpukan tindakan -berikan
secret yang keperawatan oksigen dengan
berlebihan selama 3x24 nasal kanul
jam jalan -gunakan alat
napas klien yang steril
efektif setiap
Status melakukan
patency tindakan
jalan napas -monitor status
: -suara oksigen klien
napas bersih -kolaborasi
-frekuensi pemberian
napas dalam bronkodilator
rentang
normal
-sputum
berkurang

2 Pola napas tidak Setelah Posisikan klien

efektif b.d dilakukan untuk
bronkospasme tindakan memaksimalka
keperawatan n ventilasi
selama 3x24 -Auskultasi
jam suara napas, - -
diharapkan -catat adanya
klien dapat suara tambahan
 asupan -monitor
oksigen respirasi dan
yang baik status oksigen
-jelaskan pada
keluarga
pemberian
oksigen
-berikan
oksigen sesuai
kebutuhan
3. Kekurangan cairan Nutritional Pertahankan
b.d diare status, catatan intake
adequancy dan output
of nutrient -monitor status
Nutritional hidrasi,kelemba
status food ban membrane
and fluid mukosa, nadi
intake yang adekuat
Setelah -monitor vital
dilakukan sign setiap 20
keperwatan menit
selama 3x24 -kolaborasi
jam deficit pemberian
volume cairan
cairan -dorong
teratasi keluarga untuk
 dengan memberikan
criteria hasil ASI
Mempertaha -ajarkan
nkan urine keluarga
output tentang
-tekanan kebersihan
dara,nadi,su -monitoring
hu tubuh BAB pada
dalam batas klien
normal
-tidak ada
tanda-tanda
dehidrasielas
tisitas
turgorkulit
baik
Jumlah dan
irama
pernapasan
normal
Frekuensi
diare
berkurang

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

NO Hari/tgl/jam No dx Implementasi Respon klien Ttd
1. 22 mei 1,2 Mengkaji S:org tua klien
2017 keluhan pasien mengatakan anaknya
Jam 14.30 sesak napas di sertai
batuk
O: frekuensi napas
Monitoring abnormal
Jam 15.00 tekanan darah O: monitoring vital
suhu,nadi dan sign
pernapasan Td:
N: 110xmnit
Suhu: 37,10 c
RR: 35xmnit
Jam 16.50 Mengauskultasi S: orang tua
suara napas, mengatakan bersedia
catat bila ada dilakukan
penurunan dan pemeriksaan
peningkatan O: suara auskultasi
suara napas pernapasan ronchi
17.00 Memberikan S: orang tua bersedia
therapy diberikan terapi
kolaborasi inhalasi
inhalasi O: terapi inhalasi ½
nebulizer ½ ventolin masuk
ventolin, respul melalui nebulizer
NACL 0,09% Anak tampak
 kooperatif
19.00 3 Mengkaji S: orang tua klien
frekuensi diare mengatakan anaknya
pada anak BAB 4x, dan cair
O: klien tampak
lemas

S: orang tua klien

20.00 mengatakan BAB
anaknya masih encer
O: klien tampak
lemas