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C. DATOS DE LA DETENCION
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
Precise: NO
CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del personal de SERENAZGO(s) ya
individualizado(s), se observó lo siguiente: (marcar con X la situación que
corresponda:
Efectos Personales
- NINGUNO
Evidencias incautadas
- NINGUNO
Nº _________________
Sexo: M F
Nº _________________
Sexo: M F
Nombre completo:
Apellido y Nombres :
Relación con su aprehensor(es):
Documento de Identidad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento: País: ______________Depart.___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección domiciliaria________________________________
Teléfono de contacto__________________________________
Correo electrónico_________________________________
Apellido y Nombres
Relación con su aprehensor(es)
Documento de Identidad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento: País: ______________Depart.___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección domiciliaria________________________________
Teléfono de contacto__________________________________
Correo electrónico_________________________________
Apellido y Nombres
Relación con su aprehensor(es)
Documento de Identidad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento: País: ______________Depart.___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Dirección domiciliaria________________________________
Teléfono de contacto__________________________________
Correo electrónico:------------------------------------------------------------
C. DATOS DE LA DETENCION
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No Si
Precise: ____________________________________________
CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observó
lo siguiente: (marcar con X la situación que corresponda:
Efectos Personales
______________________________________________________________
____________________
______________________________________________________________
____________________
______________________________________________________________
____________________
Evidencias incautadas
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________
Grado _____________________________________________
Nombres y apellidos______________________________________
Dependencia_______________________________
Cargo____________________________________