La anestesia general se puede definir como una intoxicación reversible del sistema nervioso central, que produce inconsciencia,

analgesia, relajación muscular, a la vez que mantiene un equilibrio de las constantes vitales (Hall y Clark, 1.991)

Anestesia: es la falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya sea por efecto de un padecimiento, o artificialmente producida.

Definición dada por la Sociedad de Anestesiología:

“La anestesia es un acto médico, ya que dentro de la medicina la anestesiología es una especialidad, en el que, a un paciente mediante
el uso de diversos fármacos, se le produce un estado de pérdida de la sensibilidad al dolor (analgesia), y en el caso de ser general existe
hipnosis (pérdida de la conciencia) y amnesia (ausencia de recuerdos).”

¿Cuántos tipos de anestesia existen? Los tipos de anestesia son: general, neuroaxial, regional, local, intravenosa.
Tipos de anestesia:
 General: en la que existe pérdida conocimiento y no hay recuerdo.
 Locorregional: sólo una región está bajo la aplicación de un fármaco que hace que pierda la sensibilidad
 Neuroaxial: se bloquea el sistema nervioso central (anestesia espinal o epidural).
 Bloqueos periféricos: de troncos nerviosos, plexos, nervios mismos o infiltración de la herida operatoria o de un nervio.

Anestesia general
Es un coma o inconsciencia inducida farmacológicamente, potencialmente reversible (objetivo lógico y esperado) que se acompaña
necesariamente de analgesia, amnesia, inmovilidad, algún grado de relajación muscular y atenuación de la respuesta autonómica a
estímulos nocivos. Esto último tiene importancia ya que estas respuestas complicarían el procedimiento (reflejos al intubar, por
ejemplo).

Anestesia general balanceada

Es el concepto que se utiliza y maneja hoy en día
Pretende lograr diferentes objetivos:
 Inconsciencia y amnesia
 Analgesia
 Inmovilidad y relajación muscular
 Atenuación de reflejos autonómicos

Esto se logra no con 1 solo medicamento. Hoy con la idea de la seguridad no se usa 1 solo medicamento, sino que se usan diferentes
tipos (de distintas familias) en dosis más pequeñas con efectos aditivos o sinérgicos que nos dan los efectos deseados.

Fármacos
 Inconciencia y amnesia:
Benzodiacepinas: alprazolam, diazepam y midazolam.
Anestésicos inhalatorios.
Anestésicos Endovenosos: propofol, pentotal, ketamina

 Analgesia:
Opiáceos: Morfina y sus derivados: fentanilo y remifentanilo.
Óxido nitroso (gas)
AINES: buena analgesia en sitios inflamados, como heridas operatorias o huesos fracturados que está recién reparado.
Anestésicos locales

 Inmovilidad y relajación muscular: para facilitar intubación o facilitar la cirugía.

Bloqueadores neuromusculares: derivados del curare.
Anestésicos inhalatorios: aunque tienen efecto más débil sobre placa neuromuscular igual producen en cierta medida este efecto.

 Atenuación de reflejos autonómicos

Anestésicos generales EV o inhalatorios
Opiáceos
Atropina
Entonces se dice que se prepara un “cóctel farmacológico” que, dependiendo del tipo de cirugía y paciente, se administran
medicamentos para inducir los efectos de forma reversible, controlada y segura.

Objetivo: persona inconsciente y sin moverse, para ello hay que bloquear la excitabilidad neuronal o bloquear la neurotransmisión
sináptica, ya de una o ambas formas.

Estimulantes de los receptores GABA: barbitúricos, propofol, etomidato. Estos inhiben la capacidad de excitabilidad neuronal.
Anestésicos volátiles o inhalatorios: halotano, isoflorano, sevoflorano. Estos bloquean los canales de sodio, impidiendo la
despolarización de la neurona, afectando la excitabilidad. También actúan en los r gaba y los canales de potasio
Xenón y óxido nitroso actúan sobre canales de potasio y bloquea receptores NMDA
Ketamina excelente antagonista de los receptores NMDA.

1. r- GABA y anestésicos:
-GABA es el NT inhibidor más potente que tenemos en el SNC (gran importancia).
-GABA se une al RcGABAA activando una corriente de cloro hacia el interior que hiperpolariza la célula y la convierte en menos
excitable.
-Benzodiacepinas, etomidato, propofol, barbitúricos y anestésicos volátiles actúan modulando la respuesta mediada por el GABA en
el RcGABAA.

2. r-NMDA:
-Pertenece al grupo de canales iónicos activados por glutamato.
-Transporta sodio, potasio y calcio, todos iones involucrados en la excitabilidad celular.
-Involucrados en la modulación a largo plazo de la respuesta sináptica.
-A diferencia de r-GABA o de los que son propiamente del sodio, estos están involucrados en la modulación a largo plazo de la
respuesta neuronal, por eso los encontramos en la médula espinal de forma muy rica, lugar donde llegan las aferencias periféricas que
van al cerebro. Por ejemplo, la modulación del dolor se modula a nivel espinal pudiendo alterar la percepción de este.
-Ketamina es un potente y selectivo inhibidor de las corrientes de iones en el receptor NMDA, lo que puede explicar en gran medida
sus efectos farmacológicos, al igual, pero en menor medida, que el xenón y el óxido nitroso.
-Hoy en día lo que se hace para estudiar los efectos es la resonancia magnética funcional en la que a medida que se administra el
fármaco se va evaluando el efecto que este produce en las diversas regiones, según presenten los receptores en cuestión.
-Se ha demostrado que el patrón electroencefalográfico y los TAC no son similares al sueño, sino que se parecen más al estado de
coma. Esto es lo que se produce, no un estado de sueño, sino que de inconsciencia.

Tipos de anestesia general

1. Anestesia inhalatoria: atraviesa membrana alveolo capilar, llega a la sangre y alcanza el sitio efecto: SNC
2. Anestesia total endovenosa (TIVA): se administra vía endovenosa de forma continua por bombas con concentraciones blanco. (El
oxígeno se usa como suplemento necesario)
Independiente de la vía siempre hay que pensar que la anestesia será orientada al tipo general balanceada.

1. ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Se clasifican por familia en vapores (o halógenos) y gases (temperatura ambiente).
 Gas: a T° ambiente están en estado gaseoso (como el oxígeno).
 Vapores: son líquidos que a T° ambiente se evaporan y se transforman en gases ya que su punto de ebullición es muy cercana
a la T° ambiente. (por ende, vienen en frascos para no evaporarse)

1. Gases: Óxido nitroso y Xenón. Requieren concentraciones grandes para hacer efecto.

2. Halogenados (vapores): halotano, isoflurano, sevoflirano, desflurano. Tienen como características comunes el bajo peso molecular,
ser no ionizados y liposolubles. Por tanto, son capaces de atravesar todas las membranas, con una pequeña fracción inspirada se tiene
gran disponibilidad de fármaco que llegue al intracelular. (Van en concentraciones del 1-2 % del vapor)

- Estos anestésicos, principalmente los halogenados, deben ser administrados como mezcla enriquecida de oxígeno > o = al 30% (como
vehículo) esto para evitar riesgos, ya que de ser dosis puras podrían fácilmente generar toxicidad ya que las dosis terapéuticas son de
ordenes máximas del 6% según sea la potencia del gas (algunas se trabajan a 0,5%, otras 0,75% y otras a 2 y 3%). Hay que asegurar la
administración de oxígeno al paciente para evitar que caiga en falla respiratoria e hipoxemia.
-O se puede administrar con una mezcla de aire comprimido
-Siempre se debe administrarse con un flujo de oxigeno como vehículo para ser seguro
- Vaporizadores con distintos colores para evitar errores. Ej: El isoflurano viene con etiqueta lila, el cual va en el vaporizador del
mismo color.

Principios farmacológicos:

El vaporizador tiene el líquido, por el que pasa un flujo de gas (oxigeno o mezcla), una parte de este vapor se vaporiza y salen partículas
al circuito anestésico, luego entra al tubo endotraqueal, luego al pulmón, el paciente respira y la cantidad programada se equilibra, se
satura y a través de la circulación pulmonar llega al primer volumen de distribución que es la sangre (primero pasa mucho gas hasta
que se equilibra), al aumentar la concentración en la sangre el gas se equilibra y pasa al cerebro de acuerdo a su coeficiente de
solubilidad para producir en el cerebro el efecto que buscamos. Se produce un ciclo para mantener el equilibrio. Muy poca cantidad
del anestésico es metabolizado en el hígado, por eso una vez cortado el anestésico, se elimina de manera casi intacta por la vía
respiratoria, esto en función de los principios de distribución y equilibrio entre los diferentes compartimentos. La anestesia se alcanza
cuando yo alcanzo a nivel del cerebro la concentración necesaria de ese fármaco, con un equilibrio de la presión alveolar, al cual se
pierde el conoc., se logra la analgesia, se inhibe los reflejos. Al cortar la anestesia, primero se pierde la concentración a nivel alveolar,
por lo tanto, por difusión el anestésico empieza a salir de la sangre hacia el alveolo y de este hacia el exterior nuevamente, y así se
acaba el efecto anestésico después de un tiempo.
(Se puede aumentar o disminuir la concentración para aumentar o disminuir la concentración en el sitio target que es en el SNC).

¿Cómo se compara un anestésico volátil con otro?

Se compara a través de su potencia.

- CAM: concentración alveolar mínima, mide la potencia de los fármacos, es el parámetro que nos permite diferenciar un fármaco
de otro. Esta potencia en general se relaciona con la liposolubilidad del fármaco (a mayor es más potente).
- 1 CAM es la concentración alveolar mínima suficiente para que el 50% de los pacientes no responda ante un estímulo quirúrgico
(incisión habitualmente).
- Potencia decreciente de halogenados: HALOTANO (0,75% mezcla) >ISOFLURANO (1,2%) >SEVOFLURANO (2-3%)>DESFLURANO (6%).
- Potencia en gases: el óxido nitroso es muy poco liposoluble (potente). A grandes cantidades solo produce sedación y analgesia, no
produce anestesia. Si doy 21% de oxigeno (mínimo) y 79% de óxido nitroso (resultando una mezcla hipóxica) el paciente aun no estaría
anestesiado.
Un ejemplo comparativo se demuestra al comparar el Halotano (% para 1 CAM previamente referidos) contra un teórico 80% de N2O
que no alcanzaría a anestesiar. Es tan débil que solo se utiliza como coadyuvante para facilitar la sedación e inducir analgesia.

1. Anestésicos endovenosos

Se basa en dos pilares de administración: Hipnótico + Opioide, la mezcla más común actualmente corresponde a Propofol +
Remifentanilo (hipnótico y opioide respectivamente).
Estos fármacos son capaces de inducir la anestesia y mantenerla totalmente hasta que se decida cortarla, se detiene la administración,
se espera a que caiga la concentración plasmática (y por lo tanto, la concentración en el cerebro) hasta que el paciente despierta.
Durante todo este proceso el paciente se encuentra recibiendo oxígeno, que puede ser oxígeno + aire comprimido para disminuir la
fracción inspirada de oxígeno.

 Hipnóticos
Propofol: Anestésico endovenoso, 2,6 diiso-propilfenol.
-Es una emulsión óleo-acuosa, puesto que al ser tan liposoluble ha de ser envuelto en una molécula que haga posible administrarlo
vía endovenosa que una vez en contacto con el plasma lo libere y quede libre para generar su efecto.
-Se metaboliza en el hígado, pero también presenta un metabolismo extrahepático (pulmonar) debido a esto es que no dura tanto en
la sangre.
-Esto produce que el aclaramiento respecto a los barbitúricos sea mucho más rápido y que no presente metabolitos activos, sino que
sean metabolitos inactivos, debido a esto podemos administrarlo por muchas horas y una vez suspendida la infusión el paciente se
despierta (efecto termina alrededor de 15min luego de detener la infusión) Esto se denomina en farmacología vida media sensible a
contexto adecuada en infusiones prolongadas, es decir, una vez que se corta la infusión la concentración plasmática cae drásticamente
y no se acumula.
-Sirve para la inducción, es decir, el paso desde que estoy despierto hasta que estoy dormido. Puede inducir rápidamente el estado
anestésico y sirve para mantener la anestesia durante todo el período que dura el procedimiento.
  Opioides
También llamados opiáceos, son drogas naturales endógenas o sintéticas que comparten las mismas propiedades que la morfina.
Actúan sobre los receptores opioides y se clasifican según cómo actúan en ellos en:
-Agonistas
-Agonistas parciales
-Mixto agonistas-antagonistas
Los receptores son variados (µ, δ, ε, κ) y explican los efectos clínicos deseados, pero también los indeseados de la morfina y sus
derivados, debido a la alta variedad de ellos.
La morfina que se usa en medicina, el fentanilo y remifentanilo tienen la característica de ser potentes agonistas del receptor µ que
corresponde al que causa la analgesia más potente conocida, además de efectos depresores del sistema respiratorio, ya que produce
hipoventilación
La gracia de ellos es que la estabilidad cardiovascular es muy buena, no afectan el corazón, otro punto interesante es que la analgesia
que aportan no tienen techo, a diferencia de los antinflamatorios no esteroidales que tienen efecto techo (no se puede dar a un
paciente tres dosis de por ejemplo, keterolaco para aliviar el dolor de una fractura, porque va a bastar sólo una dosis adecuada y
después de esa no hay más efecto antiinflamatorio, sólo efecto adverso), por lo que puedo dar más y más fentanilo y tendré cada vez
mayor analgesia, la que sea necesaria.
Esto es sólo respecto a la analgesia, porque si aplico mucho opioide puedo intoxicar al paciente, o si alguien está con mucho dolor y
doy una dosis de morfina muy alta el paciente no va a respirar, tendrá bradicardia, hipotensión y uno fue el que causó el efecto
adverso, esto debido a que actúan necesariamente sobre los receptores, debido a esto el control de la respiración es una obligación
dentro del entrenamiento del anestesiólogo.
El que suele administrarse con propofol es remifentanilo, que es sintético, derivado de la morfina y más potente que esta.

2. Etapas de la anestesia general

Al igual que durante un viaje en avión existen en la anestesia general tres grandes etapas:
-Despegue -> Inducción
-Durante el vuelo -> Mantención
-Aterrizaje -> Recuperación

Los períodos más críticos de la anestesia son los de la inducción y el período la recuperación.

Período de Inducción
El paciente en el período de la inducción no está bajo el efecto farmacológico de las drogas, yo tengo que ser capaz en alrededor de
tres a cinco minutos:
-De dormir al paciente
-Controlar la vía aérea
-Mantenerlo estable hemodinámicamente
-Entregarlo al cirujano para que lo opere
Eso en muy poco tiempo y todo eso puede descompensarse por efecto de las drogas anestésicas.

Período de Recuperación
Una vez que corto la anestesia y necesito que el paciente respire por sí mismo he de tener en cuenta todo lo que significó el vuelo, es
decir, todas las pérdidas de sangre, la incisión quirúrgica, las manos del cirujano que colapsaron el pulmón, las hormonas de estrés
generadas, las situaciones de catecolaminas que se generaron y que a veces no se está frente a un paciente sano. El paciente tiene
que salir por si solo y recuperarse, luego de haber tenido controlada la vía aérea con un tubo endotraqueal, con la mascarilla laríngea
he de retirar todo esto y hacer que el paciente controle nuevamente la respiración, que trague, que respire sin ahogarse.

El tipo de cirugía y paciente determinan si la anestesia que se aplica es inhalatoria o endovenosa, pero en general se pueden usar una
u otra o partir con anestesia endovenosa y terminar con inhalatorio.
Los anestésicos actúan ampliamente y existen sitios de acción más potentes que otros, con solo un gas puedo llegar a producir todos
los efectos, lo que se denomina VIMA (anestesia volátil absoluta o total) como por ejemplo sólo con un 5% de halotano el paciente no
se va a mover, no va a tener dolor, no se acordará, pero los efectos hemodinámicos que se logran son tan graves que el paciente
puede morir. En cambio, si se baja la concentración de halotano se produce inmovilidad y amnesia, pero no analgesia porque las
concentraciones target son distintas para los diferentes efectos que uno busca, no es la misma concentración para acordarse de que
la concentración necesaria para producir inmovilidad, por eso se coloca de todas formas un analgésico al paciente.

Una vez que se acaba el periodo de anestesia comienza la recuperación anestésica, en la que van a declinar las concentraciones
plasmáticas y por lo tanto también a nivel cerebral y medular, por lo que el paciente comienza a respirar, moverse y estar consciente,
y se va despierto a la sala de recuperación.
4. Anestesia Regional
Corresponde al bloqueo de la sensibilidad y respuesta motora, por efecto de anestésicos locales y drogas coadyuvantes, sin pérdida
de la conciencia. Se distinguen dos grandes grupos, la neuroaxial y la locoregional.
Los anestésicos locales interrumpen la conducción nerviosa, porque bloquean los canales de sodio operados por voltaje en las células
excitables, en este caso, lo que nos interesa es el axón de la neurona, deben entonces penetrar en el axón y unirse reversiblemente
con la porción interna del canal de sodio, que es el que permite cuando llega el potencial de acción que entre una gran corriente que
permite alcanzar la despolarización. La intensidad del bloqueo del anestésico local, depende del anestésico local administrado, de la
concentración y del volumen que se alcanza dentro del axón.

Anestesia Neuroaxial
En ella se coloca la anestesia en el SNC, busca bloquearlo (ME y sus raíces) son ejemplos la anestesia espinal o raquídea y la epidural.

 Anestesia Epidural: Atravieso el ligamento amarillo y no punciono las meninges, sino que me quedo en el espacio
epidural/peridural. En este caso llegará por difusión a los nervios y finalmente a le médula, esto debido a que es un espacio
de baja presión en relación a la atmosfera.
 Anestesia Espinal/Raquídea/Intratecal: Es de carácter simple y existe gran conocimiento en su técnica ya que se usa desde el
año 1900. Se utiliza en todas las edades, desde recién nacidos, hasta pacientes muy añosos. Se desinfecta la piel, se coloca al
paciente en posición (habitualmente sentado o decúbito lateral), se palpan los puntos de referencia anatómicos. En este caso
la aguja que administra es muy fina, pero larga para alcanzar su objetivo. Intencionalmente penetro las tres meninges y llego
al canal raquídeo, mi objetivo es alcanzar directamente la médula, espero que salga el LCR y administro la droga intratecal.
El paciente sentirá en un primer momento un hormigueo, luego calor (bloqueo de fibras C amielinizadas, se produce gran
vasodilatación), se pierde la sensibilidad, finalmente las fibras motoras (mielinizadas tipo A) son las que se anestesian más
tardíamente. Uno punciona generalmente bajo el término de le médula espinal, recordar que en los recién nacidos termina
más abajo que en el adulto y por lo tanto hay que pinchar más abajo.

El anestésico local no sólo debe atravesar la piel, celular subcutáneo, ha de llegar hasta el axón, llegar a su interior. Una vez que
estamos en la membrana celular del axón el anestésico se encontrará en equilibrio entre un estado ionizado y otro no ionizado. Será
la molécula no ionizada del anestésico local la que atravesará la membrana y nuevamente se desdoblará por el pH interno de la célula
y se unirá por la cara interna al sitio receptor del canal de sodio, el cual producirá el estado de bloqueo y aunque llegue un estímulo
no habrá apertura del canal, por lo que no entrará sodio y cesará la transmisión del estímulo nervioso o del PA.

Familias de Anestésicos Locales

Existen dos grandes familias de anestésicos locales, las aminoamidas y los aminoésteres, según la unión amida o éster que se tenga.
El anillo aromático corresponde a la porción liposoluble y será la parte amina la que se ionizará.
 Aminoamidas: Lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. Son las más utilizadas y que se han de conocer, son las que podemos
encontrar hoy en hospitales, clínicas, etc. Rara vez son alérgenos, por lo que son considerados más seguros.
 Aminoestéres: Cloroprocaína, procaína y tetracaína. Se han dejado poco a poco por producir alergias.

El efecto clínico dependerá de:

-Tipo de droga: De su potencia, que se basa básicamente en su liposolubilidad, será más potente el más liposoluble y características
químicas.
-Dosis máximas: Expresadas en mg/kg, han de ser conocidas para evitar toxicidad.
-Masa & Volumen de droga administrada: Masa serán los mg/ml del anestésico, si es muy concentrado se administra mucha masa de
droga, si quiero que tenga menos masa y que el efecto dure menos tiempo, diluyo el anestésico. Al aumentar el volumen disminuyo
la masa de droga para evitar toxicidad.
-Sitio de administración: Nervio, plexo, médula, espacio peridural.
-Uso con/sin coadyuvantes: Los coadyuvantes pueden ser:
-Epinefrina: Vasoconstrictor que produce que el anestésico no difunda y se quede localmente, siendo más efectivo.
-Bicarbonato.
-Clonidina.
-Opiáceos: Morfina, fentanil. Generan un efecto aditivo o sinérgico.

Anestesia Locorregional
En este caso se anestesia el sistema nervioso periférico, teniendo un efecto mucho más circunscrito, anestesiando todo de manera
más regional.
Anestesia de plexo
Podemos aplicar el mismo medicamento que antes, como la bupivacaína diluida en una zona como el plexo braquial por vía axilar.
Esta técnica puede ser:
-Ecoasistida: Uno acerca la sonde de eco, mira y bajo visión ecográfica introduce la aguja.
-Eléctrica: Se aplica pequeño estímulo eléctrico para ubicar el nervio y una vez ubicado se aplica la anestesia.
Se prepara una solución, es bupivacaína con solución fisiológica para que sea un gran volumen.
El paciente se encuentra anestesiado con anestesia general par que no se mueva, no se acuerde y este confortable, luego de esto uno
ubica el nervio.
El efecto de esta anestesia dura aproximadamente 12 horas, por lo que yo puedo operar a un niño y una vez que se le acabé la
anestesia general a él no le va a doler el brazo debido a que apliqué esta anestesia.

Infiltrar herida operatoria: Es utilizada para sacar quistes o hacer suturas

Anestesia troncular
Es utilizada para anestesiar las porciones terminales de los dedos, inyectando una pequeña cantidad por donde discurren los nervios.
Otros usos
También puedo ejercer un bloqueo de los nervios periféricos:
-Cabeza & Cuello: Supraorbitario, infraorbitario, mentoneano, etc.
-Extremidad superior: Cubital, radial, mediano.
-Extremidad inferior: Femoral, ciático, ileioinguinal.
-Abdomen
O bloquear un plexo nervioso entero, como el braquial o lumbar.

Profundidad anestésica:
Planos de gudel: Arthur E. Guedel, queriendo cuantificar la intensidad de la depresión del SNC estableció cuatro etapas de mayor a
menor con cuatro planos en la tercera etapa (Cuadros I y II). En la etapa I existe analgesia y amnesia. En la etapa II hay pérdida de la
conciencia y amnesia, pero el paciente puede presentar excitación, delirio o forcejeos; la actividad refleja que está amplificada, la
respiración es irregular y pueden presentarse náuseas y vómitos. La descarga simpática aumentada puede provocar arritmias
cardíacas. En etapa III se han descrito cuatro planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de depresión del SNC; en esta etapa, se
realizan la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. En la etapa IV, si no se toman medidas para disminuir la dosis anestésica
sobreviene rápidamente la muerte.

Planos Guedel con sus conocidas cuatro etapas que se diferencian así: primera etapa (analgesia), segunda etapa (inconciencia), tercera
etapa (periodo quirúrgico) y cuarta etapa (parálisis bulbar). Los signos de Guedel para conocer la etapa en que se encuentra el paciente
son los siguientes: pupila, lacrimeo, respiración, tono muscular, motilidad ocular, reflejo glótico, reflejos corneal y palpebral, reflejo a
la luz.