KASUS 1

Klien bernama Ny.A berusia 20 tahun masuk RS Mekar Indah pada tanggal 9 September 2015 dengan
diagnostic medic Anemia. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, observasi
tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 76x/menit, Suhu: 36 derajat celcius, pernafasan :
22x/menit. Klien mengatakan pusing dan berkunang-kunang. Berdasarkan pengukuran didapatkan
TB : 162cm, BB 45kg, IMT : 17,2. Klien mengatakan bila duduk dan langsung berdiri kepala terasa
pusing, berkunang-kunang dan gelap. Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit anemia. Hasil pemeriksaan diagnostic hasilnya adalah : Hb : 8,9 g/dl, Ht : 28%, leukosit :
7200/ul, trombosit : 420.000/ul, retikulosit : 8 %, membrane darah tepi : kesan gambaran darah tepi
sesuai dengan anemia mikrositik.
Diit yang diberikan diit lunak. Klien mendapatkan terapi oksigen 2 liter/menit binasal kanul, infuse RL
500cc/8jam dan Becombion 2 x 50 mg

1
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan berkatNya
yang telah di berikan kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah anemia dengan baik.
Kami dapat menyelesaikan makalah ini karena adanya bantuan dari berbagai pihak yang telah
memberikan dukungan dan bimbingan kepada kami.
Dalam pembuatan makalah ini kami menyadari masih banyak kekurangan, sehingga kami sangat
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang dapat membangun sehingga makalah ini menjadi
lebih baik dan dapat bermanfaat bagi kita semua.

Penyusun

Kelompok anemia

2
 BAB I
A. LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

1. PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah
merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa
oksigen (Badan POM, 2011).
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah
merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl
dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada
wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari
37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut
oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang
nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti
kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk
pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan
ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
3
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun
dibawah normal.
(Wong, 2003)
A. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
1) Penyebab anemia aplastik:
a) Agen neoplastik/sitoplastik
b) Terapi radiasi
c) Antibiotic tertentu
d) Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
benzene

infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik

4
 2) Gejala-gejala:
a) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll
b) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat
c) Morfologis: anemia normositik normokromi
d) Anemia pada penyakit ginjaL
e) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
f) Hematokrit turun 20-30%
g) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
h) Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
b. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik
normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini
meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
c. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi

5
Gejala-gejalanya:
§ Atropi papilla lidah
§ Lidah pucat, merah, meradang
§ Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
§ Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
§ Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
§ Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan
segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

nh2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel
darah merah:
§ Pengaruh obat-obatan tertentu
§ Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
§ Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
§ Proses autoimun
§ Reaksi transfusi
Malaria
↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
6
 Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL
Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL
(sumber)
C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin
C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki
cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

7
 5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat
besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena
mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

9. PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat
8
terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum
diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system
retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan
memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan
dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka
hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi
kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah
merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1.
hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum
tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia

Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

9
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat
oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi
pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

10
 ANEMIA

Sumber : Asmandi ( 2008 ), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. Kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
11
G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
 Transplantasi sumsum tulang
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya,
dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan
untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
 Dicari penyebab defisiensi besi
 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.
5. Anemia megaloblastik
 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin
B12 dengan injeksi IM.
 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama
hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.
 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1
mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik

12
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
 Kelemahan otot
 Mudah lelah
 Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
 Sakit kepala
 Pusing
 Kunang-kunang
 Peka rangsang
 Proses berpikir lambat
 Penurunan lapang pandang
 Apatis
 Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
 Perfusi perifer buruh
 Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
 Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia

13
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ANEMIA

Tgl Pengkajian: 9 September 2015 Pukul: 09.00 Oleh: Bergas Seto Adi

I. IDENTITAS

A. Pasien
Nama : Nn. A
Tempat/tgl lahir (umur)
: Yogyakarta, 24 Agustus 1994 (20 tahun 12 bulan 15 hari)
Agama : Kristen
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum memilki pekerjaan
Lama Bekerja :-
Suku / Bangsa : jawa /Indonesia
Tgl. Masuk RS : 8 September 2015
No. RM : 02040xxx
Ruang : Galilea
Diagnosis Medis : Diagnosa Diferencial : Anemia
Diagnosa Defenitif (Diagnosa Pasti) : Anemia
Alamat : Sleman
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : Mr. K
Hubungan : Orang tua / ayah
Umur : 40 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sleman

14
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji : pusing dan berkunang-kunang ketika duduk dan
langsung berdiri

O (Onzet) = Pusing di rasakan pada saat di rumah ketika duduk

dan langsung berdiri.
P (Provocative) = Pusing dan mata berkunang-kunanag di seabkan
kurannya eritrosit dalam tubuh.
Q (Quality/ Quantity) = Pusing dirasakan mengganggu saat duduk dan
langusng berdiri.
R (Region/ Radiation) = Keluhan pusing di rasakan pada bagian kepala.
S (Severity Scale) = Skala pusing yang di rasakan 5.
T (Treatment) = Mengkomsumsi sayuran kaya zat besi ( bayam,
brokoli, biji labu dan tiram ).
U (Understanding = Pasien paham penyebab pusing kepalanya.
V (Value) = Harapan pusing sembuh.
2. Keluhan tambahan
( tidak ada ).
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan pusing pada kepala dan mata berkunang-kunang ketika duduk dan
langsung berdiri.
4. Riwayat Penyakit Sekarang/ RPS
Pasien mengatakan sudah satu minggu merasakan pusing dibagian kepala dan mata
berkunang-kunang ketika duduk dan langsung berdiri. Pusing dirasakan ketika pasien
merasa capek. Rasa pusing seperti seperti tertimpa benda berat. Dalam mengurangi rasa
pusing pasien bisa merebahkan diri. Pasien mengatakan skala nyeri 5. Pada pagi hari
tanggal 9 September 2015 dibawa ke Rumah Sakit Mekar Indah, di Rumah Sakit pasien
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi:
76x/menit, suhu: 36˚C, pernafasaan: 22x/menit. Lalu pasien dipindahkan
ke unit Galilea pukul 10.00.
5. Riwayat Penyakit yang lain
Pasien memiliki riwayat usus buntu 1 tahun yang lalu. Pasien telah rutin kontrol ke
rumah sakit satu bulan sekali.
6. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

15
 B. Kesehatan Keluarga

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-laki

= Anggota serumah

= Pasien

= Cerai

= Abortus

= Terminasi Kehamilan

= Lahir

= Lahir Kembar

Jadi pasien tinggal dengan kedua orang tua dan saudara laki-laki dan pasien tidak memiliki penyakit
keturunan.

16
 III. POLA FUNGSI KESEHATAN
- Pola nutrisi-Metabolik
1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan: 3x sehari
- Pasien suka dengan semua jenis makanan/tanpa diet.
- Porsi yang dihabiskan: Pasien mengahbiskan satu porsi penuh.
- Makanan yang disukai: Pasien senang makan nasi goreng dan bakso.
- Makanan yang tidak disukai: Pasien menyukai semua jenis makanan.
- Makanan pantang: Pasien tidak memiliki makanan pantangan.
- Makanan tambahan/vitamin: pasien tidak mengkonsumsi makanan tambahan/vitamin
khusus
- Kebiasaan makan : pasien sering makan dirumah.
- Nafsu makan: Baik.
Alasan: karena pasien mengahabiskan satu porsi penuh dan makan setiap tiga kali
sehari.
- Banyaknya minum: dalam satu hari pasien minum 2 liter.
- Jenis minuman: air putih.
- Minuman yang tidak disukai: tidak ada
- Minuman pantang: pasien tidak memiliki minuman pantang
- Perubahan BB 6 bulan terakhir: tetap (45 kg)

2. Selama sakit (saat di Rumah Sakit)

- Jenis diet: Pasien melakukan diet lunak
BB = 45 kg
Jumlah kalori = BB x ( 60-40 ) kkal
= 45 x (60-40) kkal
= 45 x 20 kkal
= 900 kkal
- Frekuensi makan: 3x sehari, menghabiskan setengah porsi bubur
- Porsi makan yang dihabiskan: pasien menghabiskan satu porsi penuh.
- Banyak minum dalam sehari: 1500 cc, jenis: air putih
- Keluhan:
Selama sakit pasien merasakan pusing di bagian kepala dan pegal-pegal di bagian
punggung.
- Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi (x/24 jam) : satu kali selama 24 jam
- Waktu: pagi hari
- Warna: kuning kecokelatan
- Konsistensi: lunak
- Posisi waktu BAB duduk/jongkok: jongkok
17
 - Penghantar untuk BAB: pasien tidak melakukan aktivitas penghantar BAB
- Keluhan: pasien tidak memiliki keluhan BAB
- Upaya yang dilakukan: pasien sering mengkonsumsi buah yang berserat.
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam): Enam kali selama 24 jam.
- Jumlah (cc/24 jam): 1000 cc
- Warna: kuning jernih.
- Bau: khas amoniak.
- Keluhan: pasien tidak merasakan keluhan lain
- Upaya yang dilakukan: pasien tidak melakukan upaya untuk
memperlancar BAK.

2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi :satu kali selama 24 jam.
- Waktu: pagi hari.
- Warna: kuning kecokelatan.
- Konsistensi: lembek .
- Keluhan: pasien tidak merasakan keluhan dalam BAB.
- Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan: Pasien
mengkonsumsi buah yang berserat.

b. Buang air kecil (BAK)

- Frekuensi (x/24 jam): empat kali selama 24 jam.
- Jumlah (cc/24 jam): 800cc.
- Warna: kuning pekat.
- Bau: khas amoniak.
- Keluhan: pasien tidak merasakan keluhan saat BAK.

- Upaya yang dilakukan keluarga/ pasien: pasien tidak melakukan upaya untuk
memperlancar BAK.
- Alat bantu buang air kecil: pasien tidak menggunakan alat bantu BAK.

- Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga: pasien tidak pernah melakukan aktifitas olahraga
- Lingkungan rumah/tempat kerja: pasien berada di lingkungan rumah.
- Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: pasien tidak memakai alat
bantu.
- Pasien dapat melakukan aktifitas tanpa dibantu orang lain.

18
 AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total

b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang : pasien tidur siang selama 4 jam.
 Tidur malam : pasien tidur malam selama 8 jam.
- Pasien mengutamakan tidur malam.
- Kebiasaan pengantar tidur : pasien tidak melalukan pengantar untuk tidur.
- Pasien tidur seorang diri.
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : pasien menggunakan
bantal, guling, dan selimut saat tidur.
- Keluhan dalam hal tidur: pasien tidak merasakan keluhan saat tidur.
c. Kebutuhan istirahat
- Pasien sering istirahat saat siang hari.
- Pasien istirahat selama 2 jam.
- Dalam istirahat pasien sering menonton TV.
- Pasien terkadang menyediakan waktu istirahat pada sian hari.
- Pasien mengisi waktu luang dengan tenang

2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di TT √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

19
 Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang : pasien mulai tidur siang pukul 13.00 – 15.00
 Tidur malam : pasien mulai tidur siang pukul 20.00 – 05.00
- Penghantar untuk tidur: pasien tidak menggunakan penghantar tidur.
- Pasien tidak memiliki memiliki keluhan sesak nafas
c. Kebutuhan Istirahat
- Pasien tidak mengeluh selama di RS .
- Pasien tidak menggunakan kateter sehingga
aktivitasnya tidak terganggu .

- Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

1. Kebersihan kulit
Pasien mengatakan mandi dua kali sehari, pagi hari dan sore hari menggunakan sabun.
2. Kebersihan rambut
Pasien mengatakan mencuci rambut dua hari sekali dilakukan saat mandi,
menggunakan shampo, rambut terlihat bersih dan tidak berketombe.
3. Kebersihan telinga
Pasien mengatakan membersihkan telinga saat terasa gatal, pasien tidak menggunakan
alat bantu dengar.
4. Kebersihan mata
Pasien mengatakan membersihkan mata saat mandi dan saat mata terasa gatal.
5. Kebersihan mulut
Pasien menggosok gigi dua kali sehari saat mandi menggunakan pasta gigi.
6. Kebersihan kuku
Pasien mengatakan membersihkan kuku sat kuku mulai panjang dan kotor.

- Pola Managemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

1. Pemahaman tentang arti sehat: pasien mengerti bahwa sehat itu mahal harganya dan
perlu perawatan yang ekstra.
2. Promosi kesehatan: walaupun pasien tidak mendapat promosi kesehatan, tetapi pasien
menjaga pola makan dengan baik.
3. Perlindungan kesehatan: pasien rutin mengcek tekanan darah setiap 1 bulan sekali.
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri: pasien tidak mengerti tentang
penyakitnya.
5. Riwayat medis, hospitalisasi, riwayat medis keluarga: pasien satu tahun yang lalu pernah
dirawat di RS Sarjito karena usu buntu.

20
 6. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan: pasien mengatasi masalah kesehatannya
dengan rutin kontrol, dan menjaga pola makan.
7. Intelektual
Pasien mengetahui penyakit usus buntu yang diderita. Pasien mengetahui jika pasien
merasa capek akan merasakan pusing, oleh karena itu pasien akan membatasi aktifitasnya
dengan tidak melakukan aktifitas yang berat. Pasien juga mengatur pola makan.
8. Gaya hidup yang berhubungan dengan kesehatan:
a. Penggunaan tembakau
- Pasien tidak menggunakan tembakau
b. Penggunaan NAPZA
- Pasien tidak menggunakan NAPZA
c. Alkohol
- Pasien tidak menggunakan alkohol
d. Kopi
- Pasien tidak mengonsumsi kopi

- Pola reproduksi-seksualitas
Pasien menjaga kebersihan alat vital.
a. Wanita
- Manarche : pasien mengalami menstruasi pertama umur 12
tahun
- Menstruasi : pasien mengalami menstruasi rutin setiap bulan
- Kehamilan : pasien belum mengalami kehamilan
- Keluhan saat menstruasi : pasien merasakan nyeri pada bagian perut
- Penggunaan alat kontrasepsi : pasien tidak memakai alat kontrasepsi
- Keluhan pramenopause/menopause/postmenopase :
1. Pramenopause : pasien belum mengalami masa pramenopause
2. Menopause : pasien belum mengalami menopause
3. Postmenopause : pasien belum mengalami masa postmenopause
- Orientasi seks : pasien sementara tidak mengalami hubungan seksual
- Hubungan seksual : sementara pasien tidak mengalami hubungan
seksual
- Keluhan dalam hubungan seksual : pasien tidak mempunyai keluhan dalam
berhubungan seksual
- Contact bleeding : pasien tidak memiliki gejala kanker serviks
- Pap smear : pasien belum pernah melakukan tes pap smear
- Pemeriksaan payudara : setiap 2 bulan sekali ( SADARI/SARARI)

- Pola kognitif - persepsi/sensori

1. Keadaan mental
- Sadar: Pasien mengerti sekarang dibawa ke rumah sakit oleh istrinya
pada pagi hari pukul 08.00
2. Tingkat ansietas
- Ringan: Pasien sedikit khawatir karena masuk rumah sakit.
21
 3. Tingkat Pendidikan : Tingkat pendidikan pasien S1
4. Kemampuan mengambil keputusan: Pasien mengambil keputusan dibantu oleh
keluarganya
5. Berbicara/ Berkomunikasi
a. Isi
Pasien dapat berbicara dengan jelas karena dapat mengungkapkan apa yang dirasakan.
b. Bahasa yang dikuasai
- Indonesia
- Bahasa Jawa
c. Kemampuan membaca
Pasien dapat membaca dengan baik bahkan hobi pasien adalah membaca.
d. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas. Pasien komunikatif.
e. Kemampuan memahami informasi
Pasien dapat menerima dan memahmi informasi dengan baik.
f. Ketrampilan berinteraksi
Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain secara baik.
6. Pendengaran
- Alat bantu dengar: Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.
- Tinitus: Telinga pasien tidak mengalami tinitus.
- Terganggu: Kedua telinga pasien tidak ada gangguan.
- Tuli : kedua telinga pasien dapat mendengar dengan baik dan
jelas.
7. Penglihatan
- Kacamata: Pasien tidak menggunakan kacamata.
- Lensa kontak: Pasien tidak menggunakan lensa mata.
- Kerusakan: Kedua mata pasien tidak ada gangguan penglihatan.
8. Penciuman
Pasien dapat mencium bebauan serta membedakannya
9. Perabaan
Pasien dapat membedakan kasar, halus, panas, dingin menggunakan kulit pasien.
10. Pengecapan
Pasien dapat merasakan dan membedakan berbagai rasa.
11. Persepsi Ketidaknyamanan
Pasien merasa tidak nyaman karena terdapat nyeri dada dan sesak nafas dan pasien
terlihat menyeringai kesakitan kadang sampai menangis sehingga sering memegang
daerah dada
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan
Pasien melakukan pemijatan pada dada dan diberi minyak.

- Pola Konsep Diri – Persepsi Diri

1. Pola Konsep diri
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan suka terhadap tubuhnya, karena semua adalah
pemberian Tuhan.
22
 b. Ideal diri: Pasien mengatakan “ Ingin menjadi anak yang baik bagi keluarga dan
menjadi orang yang berguna bagi bangsa.
c. Harga diri “Saya merasa bersyukur dan senang , walau saya sakit namun keluarga
tetap mendukung saya ”
d. Peran diri:
“Walau saya dirumah sakit dan tidak dapat melakukan pekerjaan dikampus, namun
saya bersyukur masih diberi kesempatan untuk hidup”
e. Identitas diri:
“ Dengan rasa sakit ini, saya semakin dekat dengan Tuhan, dan selalu bersyukur pada
setiap rencana Tuhan. Hal ini menjadikan saya untuk lebih semangat dalam hidup
saya.”
2. Identitas personal : pasien mengatan “saya berkuliah di STIKES yang bertubuh
pendek,namun saya orangnya sabar dan dapat bersyukur dengan apa yang rencana
Tuhan”
3. Keadaan fisik : pasien mengatakan mengeluhkan tidak menyukai badan yang gemuk
tetapi menyukai hal yang rapi.
4. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologis: Pasien dapat
mensyukuri setiap bagian tubuhnya.

- Pola Mekanisme Koping

1. Pengambilan keputusan : Pasien dalam mengambil keputusan dapat diakukan nya
sendiri.
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah: Pasien dalam mengatasi masalah
dengan mendengarkan musik ,karena dengan mendengaerkan musik, pasien dapat
menenangkan pikiran.

- Pola Peran - berhubungan

1. Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja: Pasien memiliki
peran baik dengan aktivitas perkuliahan nya, keluarga,dan teman.
2. Kepuasan / ketidakpuasan dalam menjalankan peran: Pasien merasa puas dengan
perannya, walaupun pasien kurang istirahat.
3. Efek terhadap status kesehatan: pasien mengatakan perannya sebagai mahasiswa sedikit
terganggu sejak berbaring dirumah sakit.
4. Pentingnya keluarga: Pasien mengatakan keluarganya adalah sesuatu paling berharga.
5. Struktur dan dukungan keluarga: Dalam menghadapi sakit ini, pasien mendapat dukungan
dari setiap anggota keluarga dan teman kuliah nya.
6. Proses pengambilan keputusan keluarga: Pasien dalam mengambil keputusan dibantu
oleh keluarganya.
7. Masalah dan atau keprihatinan keluarga
- Hubungan orang tua: pasien memiliki hubungan yang baik
dengan orang tua.
- Hubungan dengan sanak saudara: pasien memiliki hubungan yang baik dengan
saudaranya.

23
 - Hubungan dengan oran lain : pasien berhubungan baik dengan
teman nya di kampus dan keluarga.
8. Pola membesarkan anak: Pasien mengatakan belum menikah.
9. Hubungan dengan orang lain:
a. Pasien aktif dalam kegiatan perkuliahan dan kemasyarakatan.
b. Sistem pendukung
- Pasien memiliki pendukung:
 Pasangan
 Orang tua
 Sahabat/teman
 Keluarga dekat.
 Keluarga jauh.
- Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: pasien mendapat perhatian lebih
saat dirumah sakit.
10. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga:Hubungan pasien dengan
keluarga sangat baik, dijenguk oleh tetangga dan saudara.
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat: Pasien aktif di karang
taruna dan organisasi wanita desa .
- Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain: pasien tak
pernah bertemu pasien lain karena hanya berada di ruang sendiri.
- Pola Nilai dan keyakinan
1. Sebelum sakit
- Agama: Kristen.
- Larangan agama : Pasien dilarang melakukan 10 hukum Tuhan (kristen)
- Kegiatan keagamaan
 Macam: ibadah di greja pada hari minggu .
 Frekuensi: pasien ibadah hari minggu selalu rutin.

2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit:Pasien
melakukan kegiatan keaagamaan rutin seperti berdoa .
- Membutuhkan bantuan : pasien bia melakukan doa secara mandiri.
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan: pasien membutuhkan kunjungan
rohaniawan untuk membuat semangat rohnya semakin bertambah.
3. Pendampingan selama sakit: pasien membutuhkan pendampingan keluarganya
saat dirumah sakit.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

24
A. Pengukuran TB:162
B. Pengukuran BB Sebelum sakit 45 Kg, Setelah sakit 45Kg, IMT 17,2 kg/m2
Persentase penurunan atau kenaikan pasien : BB tidak seimbang/ tak idal.
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah:110/70mmHg, diukur di lengan kanan posisi pasien terlentang ukuran
manset : Ik (11,5 – 13cm) pk(22-26) dewasa
2. Nadi:76 x/mnt, reguler, diukur di radialis tangan kanan kualitas normal
3. Suhu:36 oC, diukur di axsila kanan
4. Respirasi:26 x/mnt, reguler, tipe pernapasan dada
5. Nyeri : skalanyeri/ pusing 6

O (Onzet) = pasien mengatakan pusing sudah dirasakan sejak 1

mingu yang lalu.
P (Provocative/ palliative) = Pasien mengatakan pusing timbul ketika pasien banyak
melakukan aktifitas.
Q (Quality/ Quantity) = Pasien mengatakan pusing seperti tertimpa benda berat
dan di rasakan hampir sepanjang hari.
R (Region/ Radiation) = Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada.
S (Severity Scale) = Pasien mengatakan rasa nyeri/pusing yang dirasakan
ada pada skala 6
T (Treatment) = Pasien mengatakan saat merasakan nyeri/pusing
kepalanya diberi minyak dan dipijat-pijat halus.
Tingkat Kesadaran dengan metode kualitatif dan atau kuantitatif (dilakukan dua-
duanya bila kasus neurologi dan kesadaran pasien fluktuatif)
1.Kualitatif : compos mentis
2.Kuantitatif dengan Glassgow Coma Skala (GCS) Respon buka mata (Eye=E),
respon bicara (Verbal=V), respon Motorik (M).
Cara mendokumentasikan GCS = E:4 V:5 M:6.

D. Keadaan umum:
Tampak sakit sedang. Alasan: pasien dalam keadaan sadar.

E. Urutan Pemeriksaan Fisik:

1. Integumen secara umum:
kulit pasien berwarna kuning langsat,tekstur kulit halus,kulit elastis,turgor kulit
elastis,tidak ada bekas luka.
2. Kepala
Bentuk kepala simestris,bersih tidak ada ketombe,tidak ada bekasluka,pertumbuhan
rambut lebat dan rambut tidak rontok,terdapat bengkak pada bagian muka

3. Mata
25
 mata bersih tidak berwarna,konjungtiva anemis,sklera berwarna putih,pasien dapat
melakukan akomodasi secara maksimal,
4. Telinga
telinga terlihat bersih tidak ada lesi pada telinga dan tidak ada pembengkaan pada
bagian telinga,saat diraba telinga tidak terasa nyeri,telinga tidak mengeluarkan cairan.
5. Hidung
- Posisi septum ditengah,tidak ada pembengkaan pada bagian hidung,tidak ada
sekred,dan bentuk hidung simetris.
6.Mulut dan tenggorokan
- Pasien dapat berbicara dengan jelas,uvula berada
ditengah,kedaan palatum tidak ada penyebaran,tidak ada luka dan sariawan,bibir
simetris,tidak ada pembesaran tongsil,,tidak ada karang gigi,nafas pasien tidak bau
7.Leher
- Bentuk leher simetris,tidak ada pembengkaan pada leher,tidak ada pembengkaan
getah bening,
8.Tengkuk
- Kaku kuduk negatif
9.Dada
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris,tidak ada kelainan bentuk dada,retraksi dada kiri dan kanan
sama,ictus cordis nampak,jenis pernafasan dengan bantuan pernafasan perut.
b. Palpasi
Tak ada nyeri tekan pada bagian dada,pernafasan cepat dan dangkal,ictuscordis
teraba.
c. Perkusi
Batas atas jantung terletak di ICS 2 terdengar bunyi pekak
Batas kiri jantung terletak di linea mid klavikula sinistra terdengar bunyi pekak
Batas kanan jantung terletak di linea mid klavikula dekstra terdengar suara pekak
d. Auskultasi
- Bunyi jantung II di ICS 3 : Katup Aorta, tunggal di linea
sternalis dekstra
- Bunyi jantung II di ICS 3 : Katup Pulmonal, tunggal di
linea sternalis sinistra
- Bunyi jantung I di ICS 5 : Linea mid Klavikula sinistra,
tunggal di katup mitral
- Bunyi suara nafas tambahan : Roncy
- Vocal resonan : kanan dan kiri sama
- Irama bunyi jantung: tidak teratur
10. Payudara
-Bentuk paudara normal dengan keadaan bersih,papilla teraba dan tak ada pembesaran
abnormal
11. Punggung
- Tidak ada kelainan bentuk kifosis, skoliosis, lordosis
- Tidak ada spina bivida
26
 - Tidak ada meningokel
12. Abdomen (IAPP)
a. Inspeksi
- Warna kulit kuning langsat,simetris tidak ada kelainan ,perut
buncit,tidak ada bekas luka
b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltik/ bising usus 30x/menit
c. Perkusi
- tidak ada cairan dalam abdomen, bunyi yang di hasilkan adalah tympani
d. Palpasi
- tidak ada nyeri tekan pada adomen
- tidak ada pembesaran hepar
- tidak ada pembesaran lien
- tidak ada pembesaran ginjal
13.Anus dan rektum
Rektum tak ada hemoroid,dan dlam keadaan bersih
14.Genetalia
Tidak adanya edema pada genetalia, keadaan lembab bersih, tak terjadi pembesran,
dan terdapat umbilicus.
15.Ekstermitas
a. Atas
Anggota gerak ats lengkap,tidak terdapat luka,tidak ada odem dalam
tangan,bentuk kuku tidak ada klainan,bentuk badan simetris.
b. Bawah
Anggota gerak bawah lengkap,ada farises di belakang lutut,tidak ada bekas
luka,tidak terdapat odem pada kedua kaki.
c. Range of Motion (ROM)
Pasien dapat melakuak ROM secara aktif
d. Perubahan bentuk tulang
Tidak ada kelainan bentuk tulang
e. Perabaan akral
Akral teraba hangat

16.Reflek-Reflek Neurologi:
- Refleks fisiologis:
 Biseps, triseps, lutut, achelies, dan supinator positif
- Reflek patologis:
 Babinski : negatif
 Chadok : negatif
 Openheim : negatif
- Rangsang meningeal:
 Kaku Kuduk : negatif
 Tanda kernig : negatif

27
  Tanda Brudzinski I (Brudzinski neck sign) : negatif
 Tanda Brudzinski II : negatif
 Tanda Lasegue : negatif

IV. DIAGNOSTIK TEST

 Radiologi : Sebuah ilmu yang memiliki spesialisasi dalam pencitraan
tubuh.
 Laboratorium : Dilakukan untuk menunjang diagnosis suatu penyakit.
 EEG : Sebuah alat yang merekam aktivitas kelistrikan jantung.
 USG : Teknik diagnosis menggunakan suara ultra.
 Ct.scan : Prosedur yang di gunakan untuk mendapat bagian kecil dari
tengkorak
V. PROGRAM PENGOBATAN DAN ANALISA OBAT

No. Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi

Keperawatan
1. Baralat Penambahan sel Anuria prerenal Menyebabkan Periksa adanya
darah merah dan post renal, konstipasi, feses gejala seperti
dalam tubuh hamil, koma berwarna hijau konstipasi
hepatikum
2. Sangobion Kekurangan zat Pasien dengan Gangguan gastro Periksa adanya
besi penyakit animea intestial gangguan gastro
pada pada pasien
3. Adfer Disebabkan Penumpukan fe, Gangguan Periksa ekskresi
karena gangguan salurann dalam tubuh
kekurangan fe, penggunaan fe pencernaan
animea akibat
teaumatik atau
animea
endogenik
4. Fercee Penyakit kurang Terapi bessi Reaksi Periksa
darah, yang dengan iron sensitivitas dan pencernaan dan
esensialdan storage gangguan ekskresi pasien
sekunder yang diseaseatau saluran
kekurangan zat pasien yang pencernaan
besi cenderung ke
arah penyakit
tersebut

VI. PROGRAM TINDAKAN

Meningkatkan kadar zat besi pasien.

VII. RENCANA PULANG

28
 A. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan:
Pasien tinggal bersama keluarga di rumah.
B. Keinginan tinggal setelah pulang
Setelah pulang pasien ingin tinggal dirumah.

C. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya

Pasien menggunakan pelayanan kesehatan puskesmas.
D. Kendaraaan yang digunakan saat pulang
Pasien pulang menggunakan angkutan umum.
E. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang : pasien menggunakan BPJS
kesehatan
F. Antisipasi masalah perawatan diri : pasien dapat melakukan aktifitas sendiri dirumah
dan bisa dibantu oleh keluarga di rumah
G. Bantuan yang diperlukan setelah pulang : pasien tidak meggunakan bantuan khusus
dirumah sementara bisa dilakukaan mandiri.

ANALISIS DATA

TGL/ PENGELOMPOKAN DATA (S - S) MASALAH (P) PENYEBAB (E)

NO.
9 Sep DS : Pasien mengatakan merasa pusing Pusing yang Agen cedera
2015/1 pada bagian kepala berlebihan biologis :
1. pasien mengatakan kepala kekurangan sel
terasa ber kunang kunang darah merah dan
2. pasien mengatakan lemas, zat besi
letih dan lesu
DO :
1. Pasien terlihat menyeringai
kesakitan karena pusing
2. Pasien terlihat sering
memegang daerah kepala
29
 DS :
1. Pasien mengatakan
merasakan pusing di bagian kepala
sudah dari satu minggu yang lalu
2. Pasien memiliki keluhan
mata berkunang kunang ketika
duduk dan langsung berdiri

DO :
1. RR = 22x/menit
2. TD = 100/70mmHg
3. Suhu= 37 derajat
4. Pasien bernafas dengan
bantuan otot perut
5. Pasien terlihat tertatih
6. terdengar suara normal saat
pasien bernafas

DS :
1. Pasien mengatakan minum
1000cc/24jam
2. 2. Pasien mengatakan kalau di
rumah tidak banyak minum
3. Pasien mengatakan tidak Kekurangan zat Anemia
gampang haus besi

DO :
1. Tidak terdapat oedema di Kekurangan Gangguan
ekstremitas bawah. volume cairan mekanisme
2. Urine keluar 600cc/24jam reabsorbsi

30
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TGL/NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

9 Sep Pusing yang berlebihan b.d agen cidera biologis ditandai dengan
2015/ 1 DS :
1. Pasien mengatakan pusing pada bagian kepala
2. pasien mengatakan pusing sudah dirasakan sejak 1 mingu yang lalu.
3. Pasien mengatakan pusing timbul ketika duduk dan langsung berdiri
4. Pasien mengatakan pusing seperti tertindih benda berat dan di rasakan
sepanjang hari.
5. Pasien mengatakan pusing pada bagian kepala.
6. Pasien mengatakan rasa pusing yang dirasakan ada pada skala 6
7. Pasien mengatakan saat merasakan pusing kepalanya diberi minyak dan
dipijat-pijat halus.
8. Pasien mengatakan bahwa pusingnya dapat berkurang,

DO :
1. Pasien terlihat kesakitan karena pusing
2. Pasien terlihat sering memegang daerah kepala

Kekurangan zat besi

ditandai dengan
DS :
1. Pasien mengatakan merasakan lemas dan pusing sudah dari satu minggu
yang lalu
2. Pasien memiliki keluhan kepala pusing pada saat duduk dan langsung
berdiri

DO :
1. RR = 22x/menit
2. Pasien bernafas dengan bantuan otot perut
3. Pasien terlihat tertatih
4. terdengar suara normal saat pasien bernafas

31
9 Sep Kekurangan volume cairan ditandai dengan
2015/2 DS :
1. Pasien mengatakan minum 1000cc/24jam
2. Pasien mengatakan kalau di rumah kurang minum
3. Pasien mengatakan tidak gampang haus

DO :
1. Tidak Terdapat oedema ekstremitas bawah
2. Urine keluar 600cc/24jam

9 Sep
2015/3
Tanda Tangan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. A

Ruangan : unit Galilea
Tanggal : 9 September 2015
Nama mahasiswa : Bergas Seto Adi

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN & DATA Tujuan dan kriteria Tindakan
PENUNJANG
Tgl : 9 September 2015 Tgl: 9 September Tgl: 9 September 2015 Tgl: 9 Setember
jam : 09.30 2015 jam:09.35 jam:09.40 2015 jam:09.55

DS NOC: kepuasan kepuasan

1. Pasien mengatakan klien: manajemen klien:manajemen nyeri
pusing pada bagian nyeri NIC : manajemen nyeri
kepala Setelah dilakukan 1. kaji rasa pusing 1. Untuk
2. pasien mengatakan keperawatan pasien mengetahui tingkat
pusing sudah diharapkan rasa pusing pasien
dirasakan sejak 1 pusing berkurang 2. kendalikan faktor 2.Berikan posisi
mingu yang lalu. dengan kriteria hasil lingkungan dengan semi fowler agar
3. Pasien mengatakan memberikan posisi posisi pasien
pusing timbul ketika fowler pada klien nyaman
duduk dan langsung 1.klien menunjukan
32
 berdiri terlihat relaks
4. Pasien mengatakan
pusing seperti
tertindih benda berat 3. ajarkan klien cara 3.Nafas dalam
dan di rasakan relakssasi nafas dalam dapat merelaksas,i
sepanjang hari. sehingga membuat
5. Pasien mengatakan pasien tenang
pusing pada bagian
kepala.
6. Pasien mengatakan 4. kolaborasikan 4.Mengurangi
rasa pusing yang dengan dokter pusing klien
dirasakan ada pada pemberian paracetamol dengan
skala 6 ( 500 gr) farmakologi
7. Pasien mengatakan
saat merasakan
pusing kepalanya
diberi minyak dan
dipijat-pijat halus.
8. Pasien mengatakan
bahwa pusingnya
dapat berkurang,

DO :
1. Pasien terlihat
menyeringai
kesakitan
2. Pasien terlihat sering
memegang daerah
kepala
3. Pasien terlihat pucat.

Tanda tangan
Kekurangan volume
cairan ditandai dengan NOC : status
DS : pernafasan
1. Pasien mengatakan :kepatenan jalan
merasakan lemas dan nafas
pusing sudah dari satu Setelah dilakukan
minggu yang lalu tindakan
2. Pasien memiliki keperawatan selama
keluhan pusing ketika 2x24 jam diharapkan
33
 duduk dan langsung ketidakefektifan pola
berdiri. nafas dapat teratasi
dengan kriteria Tanda tangan Tanda tangan
DO : hasil :
1. RR = 22x/menit
2. Pasien bernafas 1. menunjukan pola status pernafasan 1.Mengetahui
dengan bantuan otot nafas efektif :kepatenan jalan nafas keadaan awal klien
perut 2.pasien tidak sesak NIC : manajemen jalan dan memantau
3. Pasien terlihat tertatih nafas napas kebutuhan nyeri
tatih 1.kaji tanda tanda vital klien
4. terdengar suara 3.menunjukan klien dan tanda sianosis
wezzing saat pasien pernapasan optimal 2.Diberikan posisi
bernafas 18-20x/menit 2.atur posisi tidur fowler untuk
dengan posisi fowler melancarkan
4.mempunyai untuk memaksimalkam pernapasan
kecepatan dan irama ventilasi klien,dan merelaxs
pernafasan dengan kan klien
batas normal 3.ajarkan klien dan
keluarga teknik nafas 3.Memberikan rasa
dalam nyaman pada klien

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

keseimbangan cairan
Kekurangan volume NOC : NIC : pemantauan
cairan ditandai dengan keseimbangan cairan cairan
DS : Setelah dilakukan 1. Pantau masukan dan
- Pasien mengatakan minum tindakan saluaran cairan 1.Untuk
1000cc/24jam keperawatan 2. Tinggikan mengetahui
- Pasien mengatakan kalau di diharapkan ekstermitas untuk keseimbangan
rumah tidak banyak minum kekurangan volume meningkatkan aliran cairan di dalam
- Pasien mengatakan tidak cairan dapat teratasi balik vena tubuh
gampang haus dengan kriteria 2.Untuk
hasil : mengurangi
DO : 1. Terjadi 3. Ajarkan pasien terjadinya oedema
- Terdapat oedema keseimbangan tentang cara mengatasi
ekstremitas bawah 4mm asupan dan haluaran cara mengatasi
34
- Urine keluar 600cc/24jam dalam 24 jam kekurangan cairan 3.Agar pasien dan
2. Tidak terjadi keluarga
oedema mengetahui cara
3. Pasien mengatasi
menyatakan secara kekurangan cairan
verbal pemahaman
tentang kekurangan
cairan
4. Mempertahankan
tanda-tanda vital
dalam batas normal
TD : 100/70 mmHg
HR :76 x/menit
RR :22 x/menit
Temp : 37,5 ˚C

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Tanda tangan

35
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nn. A

Ruangan : unit Galilea
Diagnosis Medis : Anemia

No. No. DK/MK Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

Jam TANGAN
1 1. bingung: 28- Implementasi
3-
201
7/
10.0 1. kaji pasien TTD
0 DS :
WIB a) Pasien mengatakan masih
merasakan pusing
b) Klien mengatakan dada sakit
untuk bergerak
DO :
a) Klien terlihat masih kesakitan
b) Klien terlihat masih sering
memegang bagian kepala
c) Klien ,terlihat tidak rileks
10.0 TTD
5 2. kendalikan faktor lingkungan dengan
WIB memberikan posisi nyaman pada klien
DS :
a) Klien mengatakan dadanya sakit
saat tidur telentang
b) Klien mengatakan mendengar
orang gaduh dadanya nyeri
DO:
a) klien terlihat gelisah
10.1 TTD
Keefektifan 0 3. edukasi klien cara relakssasi nafas dalam
pola napas WIB DS:
a) Klien mengatakan masih
kesulitan dalam mngambil nafas dalam
b) Klien mengatakan saat
melakukan nafas dalam masih merasa
pusing
DO
a) Klien masih kesulitan dalam
mengambil nafas dalam secara mandiri
36
 10.1 b) Klien terlihat terengah-engah TTD
5
WIB 4. kolaborasikan dengan dokter pemberian obat

2 28-
3- Implementasi
201
7/
10.2 TTD
0 1.mengkaji tanda tanda vital klien dan tanda
sianosis
DS :
-Klien mengatakan masih sesak nafas
-Klien mengatakan pusing
DO:
-Hasil TTV:
TD = 130/90 mmHg
HR = 88x/menit
RR = 25x/menit
Temp = 36,5*
- Pasien terlihat terengah-engah saat bicara
10.2 TTD
5 2.mengatur posisi tidur untuk memaksimalkam
WIB ventilasi
DS :
-Klien mengatakan dadanya sesak saat telentang
DO:
-Klien tidur posisi 45*
-Klien terlihat rileks
10.3 TTD
Kelebihan 0 3.mengajarkan klien dan keluarga teknik
WIB relaksasi massas pada bagian punggung
DS :
a) Klien mengatakan saat di masas
terasa nyaman
b) Klien mengatakan senang dipijat
di bagian punggung
DO:
a) Keluarga dapat melakukan teknik
nafas dalam
10.3 TTD
5
WIB
DS :
37
 a) Klien mengatakan rasa pusing
mereda
3 28- DO :
3- (bingung)
210
7/ Implementasi
10.4 TTD
Kekurangan 0
volume cairan WIB
1. memantau masukan dan haluaran cairan
DS:
Klien mengatakan minum 1000cc/24jam
b) Klien mengatakan sering haus
DO :
c) Urine klien 600cc/24jam
-Klien masih lemas
10.4 TTD
5
2. meninggikan ekstermitas untuk meningkatkan
aliran balik vena
DS:
-Klien mengatakan pegal kakinya
-Klien mengatakan pinggangnya terasa pegal
DO:
-Klien terlihat gelisah
-Klien terlihat sering memindahkan kakinya ke
10.5 tempat yang rendah. TTD
0
3. Mengajarkan pasien tentang cara mengatasi
oedema dengan cara pembatasan cairan
DS :
-Klien mengatakan mengetahui harus minum
1500cc/24 jam
-Klien mengatakan minum air putih
DO:
10.5 -Klien terlihat oedema di bagian kaki TTD
5
WIB 4. memberikan obat furosemid 1 x 10mg
DS :
-Klien mengatakan obatnya pahit
DO:
4 29- -Masuk obat furosemid 1x10mg
3-
Nyeri akut b.d 201 S
38
agen cedera 7 -Klien mengatakan masih nyeri pada bagian
biologis : dada
decompensasic -Klien mengatakan nyeri masih dalam skala 2
odis -Klien mengatakan dadanya masih sakit untuk
bergerak
O
-Klien terlihat menyeringai kesakitan
-Klien terlihat sering memegang bagian dada
A
-Nyeri akut belum teratasi
P
08.0 -Lanjutkan intervensi nomor : 1,2,3 TTD
0 Implementasi:
WIB 1. Mengkaji nyeri pasien
DS:
-Klien mengatakan nyeri masih dalam skala 3
-Klien mengatakan dadanya masih sakit
DO:
-Klien terlihat menyeringai kesakitan
08.0 -Klien terlihat sering memegang bagian dada TTD
5
WIB 2. mengendalikan faktor lingkungan dengan
memberikan posisi nyaman pada klien
DS:
a) Klien mengatakan posisi tidurnya
sudah nyaman
b) Klien mengatakan kepala sudah
tidak sakit ketika terlentang
DO:
08.1 a) Klien terlihat sudah tidak gelisah TTD
0
WIB 3. Mengedukasi pasien cara merelaksasi napas
dalam
DS:
a) Kasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
DO:
a) Klien mampu melakukan cara
napas dalam secara mandiri
E
Ketidakefektifa S:
n pola nafas 1) Klien mengatakan masih pusing
2) Klien mengatakan masih terasa
agak pusing
39
 3) Klien mengatakan posisi tidurnya
sudah nyaman
4) Klien mengatakan pusing sudah
tidak sakit ketika terlentang
O:
1) Klien terlihat menyeringai
kesakitan
2) Klien terlihat sering memegang
bagian dada
3) Klien terlihat sudah tidak gelisah
4) Klien mampu melakukan cara
napas dalam secara mandiri
5 29- A:
03- 1) pusing teratasi sebagian
201 P:
7 -Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3

S:
-Klien mengatakan tidak sesak naffas
-Klien mengatakan untuk tidur telentang merasa
nyaman
-Klien mengatakan dapat melakukan teknik
nafas dalam
O:
-Hasil TTV:
TD : 100/70 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 22x/menit
Temp : 36, 7 *
-Klien sudah terlihat rileks
-Klien tidak terlihat terengah-engah
8.20 A : TTD
WIB Ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,,4

I:
1.mengkaji tanda tanda vital klien dan tanda
sianosis
DS :
-Klien mengatakan masih sesak nafas
DO:
-Hasil TTV:
TD = 120/80 mmHg
40
 8.35 HR =75x/menit TTD
WIB RR = 23x/menit
Temp = 36,7*
- Pasien terlihat terengah-engah saat bicara

2.mengatur posisi tidur untuk memaksimalkam

ventilasi
DS :
-Klien mengatakan tidak sesak saat telentang
DO:
-Klien tidur posisi 45* TTD
-Klien terlihat rileks

4. memberikan terapi oksigen 3L/menit

DS :
-Klien mengatakan saat diberikan oksigen
nafasnya menjadi lega
DO :
Kelebihan -Terpasang O2 3L/menit
volume cairan E:
b.d gangguan S:
mekanisme -Klien mengatakan masih sesak nafas
regulasi -Klien mengatakan dadanya sudah tidak sesak
saat telentang
-Klien mengatakan saat diberikan oksigen
nafasnya menjadi lega
O:
-Hasil TTV:
TD = 130/90 mmHg
HR = 85x/menit
RR = 23x/menit
Temp = 36,7*
- Pasien terlihat terengah-engah saat bicara
-Klien tidur posisi 45*
29- -Klien terlihat rileks
03- A:
6 201 Ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
7 P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,4

S:
-Klien mengatakan minum 1500cc/24 jam
-Klien mengatakan sering haus
41
 -Klien mengatakan merasa pegal pada bagian
kaki
-Klien mengatakan setelah minum obat kakinya
terasa agak enteng
O:
-Urin klien 800cc/24 Jam
-Klien terlihat sudah sedikit berkurang
gelisahnya
-Oedema pada kaki klien sudah sedikit
berkurang
08.0 -Masuk obat furosemid 1x 10mg
0 A:
Ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian TTD
P:
Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4
I:
1. memantau masukan dan haluaran cairan
DS:
-Klien mengatakan minum 1500cc/24jam
08.1 -Klien mengatakan sering haus
0 DO :
-Urine klien 800cc/24jam TTD
-Klien masih terdapat oedema pada bagian
ekstermitas bawah

2. meninggikan ekstermitas untuk meningkatkan

aliran balik vena
DS:
-Klien mengatakan pegal kakinya
08.2 -Klien mengatakan pinggangnya terasa pegal
0 DO:
-Klien terlihat gelisah TTD
-Klien terlihat sering memindahkan kakinya ke
tempat yang rendah.

3. Mengajarkan pasien tentang cara mengatasi

oedema dengan cara pembatasan cairan
DS :
08.3 -Klien mengatakan mengetahui harus minum
5 1500cc/24 jam
-Klien mengatakan minum air putih TTD
DO:
-Klien terlihat oedema di bagian kaki

42
 4. memberikan obat furosemid 1 x 10mg
DS :
-Klien mengatakan obatnya pahit
DO:
-Masuk obat furosemid 1x10mg

E:
S:

-Klien mengatakan minum 1500cc/24jam

Nyeri akut b.d -Klien mengatakan sering haus
agen cidera -Klien mengatakan pegal kakinya
biologis: -Klien mengatakan pinggangnya terasa pegal
decompensasi -Klien mengatakan mengetahui harus minum
cordis 1500cc/24 jam
-Klien mengatakan minum air putih
-Klien mengatakan obatnya pahit
O:
-Urine klien 1.000cc/24jam
-Klien masih terdapat oedema pada bagian
ekstermitas bawah
-Klien terlihat gelisah
-Klien terlihat sering memindahkan kakinya ke
tempat yang rendah.
-Klien terlihat oedema di bagian kaki
-Masuk obat furosemid 1x10mg
Ketidakefektifa 30- A:
n pola nafas 03- Kelebihan cairan teratasi sebagian
7 b.d 201 P:
hiperventilasi 7 Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4

S:
-Klien mengatakan nyeri didada sudah
berkurang
- Klien mengatakan skala nyeri dalam skala 1
- Klien mengatakan untuk tidur telentang tidak
Kelebihan terasa sakit.
volume cairan O:
b.d gangguan - Klien sudah tidak terlihat menyeringai
mekanisme kesakitan
regulasi - Klien terlihat rileks
30- A:
03- - Masalah nyeri akut teratasi
43
8 201 P:
7 Hentikan intervensi
Pasien pulang

S:
-Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang.
- Klien mengatakan untuk tidur bisa nyenyak.
O:
-Klien terlihat tidak terengah-engah
30- - Pernafasan klien 20x/menit
03- A:
9 201 Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
7 P:
Hentikan intervensi
Pasien pulang
S:
- Klien mengatakan minum sehari 1500 cc per
24 jam
- Klien mengatakan sudah mengerti tentang
pembatasan cairan.
O:
- Sudah tidak ada oedem pada ekstermitas.
- Urin keluar 1200cc per 24 jam
A:
-Masalah kelebihan volume cairan teratasi
P:
Hentikan intervensi
Pasien pulang

44