3.6.2017.

Allergic and Environmental Asthma: Overview of Asthma, Patient History, Differential Diagnosis

This site is intended for healthcare professionals

Allergic and Environmental Asthma Overview
of Asthma
Updated: Apr 13, 2017
Author: William F Kelly, III, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD  more...

OVERVIEW OF ASTHMA

Overview of Asthma
Asthma is a clinical syndrome characterized by episodic reversible airway obstruction, increased
bronchial reactivity, and airway inflammation. Asthma results from complex interactions among
inflammatory cells, their mediators, airway epithelium and smooth muscle, and the nervous
system. In genetically susceptible individuals, these interactions can lead the patient with asthma
to symptoms of breathlessness, wheezing, cough, and chest tightness.

Causes or triggers of asthma can be divided into allergic and nonallergic etiologies. Aeroallergens
can include seasonal pollen, mold spores, dust mites, animal allergens, and food (especially in
children). Monosodium glutamate does not appear to be an allergen. [1, 2, 3]

Nonallergic causes of asthma can include smoke, odors, cold air and weather, chemicals,
medications (eg, aspirin and other nonsteroidal anti­inflammatory drugs [NSAIDs)], beta­blockers),
exercise, hormonal changes (eg, pregnancy, menstrual cycle), and bisulfite food additives.

Genetic differences may alter susceptibility to asthma, as well as responsiveness to asthma
medications. [4] Significant genetic variation exists between and within racial and ethnic groups, but
the issue is confounded by important coexisting economic, cultural, and environmental differences,
including geography (place of birth). [5]

Go to Pediatric Asthma, Status Asthmaticus, Exercise­Induced Asthma, and Asthma in Pregnancy
for complete information on these topics.

Asthma­associated economic costs
In the United States, asthma is annually responsible for 1.5 million emergency department visits,
500,000 hospital admissions (third leading preventable cause), and 100 million days of restricted
activity. Medical expenses, as well as lost work and productivity, cost an estimated $12.7 billion in
1998. In Western countries, the financial burden on patients ranges from $300 to $1,300 per
patient year, increasing with more severe disease.

Worldwide, economic costs for asthma are more than those for tuberculosis and acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) combined. Cost is associated with disease severity [6] ; more
than half of all expenditures are attributed to the 10­20% of patients with the most severe disease.

Asthma risk factors

Risk factors for asthma include a family history of allergic disease, the presence of allergen­
specific immunoglobulin E (IgE), viral respiratory illnesses, exposure to aeroallergens, cigarette
smoke, obesity, and lower socioeconomic status.
http://emedicine.medscape.com/article/137501­overview 1/4
3.6.2017. Allergic and Environmental Asthma: Overview of Asthma, Patient History, Differential Diagnosis

A recent study by Zhang et al suggests that those children who are genetically predisposed to
asthma may be at an even higher risk if they are overweight beyond infancy. [7]

Data from the Prevention of Allergy: Risk Factors for Sensitization in Children Related to Farming
and Anthroposophic Lifestyle (PARSIFAL) Study and the Multidisciplinary Study to Identify the
Genetic and Environmental Causes of Asthma in the European Community Advanced
(GABRIELA) Study reinforce the concept of the hygiene hypothesis. [8] Using a cross­sectional
design, the authors compared children living on farms to those in a reference group with respect to
the prevalence of asthma and to the diversity of microbial exposure. The studies found that
children who lived on farms had a lower prevalence of asthma and atopy and were exposed to a
greater variety of environmental microorganisms than children in the reference group. The diversity
of microbial exposure was inversely related to the risk of asthma (odds ratio for PARSIFAL, 0.62;
95% confidence interval [CI], 0.44­0.89; odds ratio for GABRIELA, 0.86; 95% CI, 0.75­0.99).

Allergy­associated asthma
Environmental exposure in sensitized individuals is a major inducer of airway inflammation, which
is a hallmark finding in the asthmatic lung. Although triggers induce inflammation through different
pathways, the resulting effects all lead to increased bronchial reactivity.

The importance of allergy in asthma has been well established. For example, exposure to dust
mites in the first year of life is associated with later development of asthma and, possibly, atopy.
Mite and cockroach antigens are common, and exposure and sensitization have been shown to
increase asthma morbidity.

Allergies trigger asthma attacks in 60­90% of children and in 50% of adults. Approximately 75­85%
of patients with asthma have positive (immediate) skin test results. In children, this sensitization is
associated with disease activity.

Although most people with asthma have aeroallergen­induced symptoms, some individuals
manifest symptoms with nonallergic triggers. About 3­10% of people with asthma are sensitive to
NSAIDs. Approximately 5­10% of people with asthma have occupation­ or industry­induced airway
disease. Many individuals develop symptoms after viral respiratory tract infections.

Allergen avoidance and other environmental control efforts are feasible and effective. Symptoms,
pulmonary function test findings, and airway hyperreactivity (AHR) improve with avoidance of
environmental allergens. Removing even 1 of many allergens can result in clinical improvement.
However, patients frequently are not compliant with such measures.

Etiology of Allergy­related Asthma

The etiology of asthma is likely multifactorial. Genetic factors may control individual predispositions
to asthma. Genetics may also be associated with responses to medications. Variation in the beta­
adrenergic receptor gene of the Arg­Arg type has been associated with adverse responses to
inhaled, short­acting beta­agonist inhalers.

Genetics alone, however, cannot account for significant increases in asthma prevalence (see
Epidemiology, below), as genetic factors take several generations to develop, and asthma and
atopy are not always co­inherited.

One theory to explain the increased prevalence of allergic disease is that, with fewer infectious
stimuli in the environment, the in utero TH 2 allergic cytokine state never switches to the TH 1
state.

Description of the allergic response

http://emedicine.medscape.com/article/137501­overview 2/4
3.6.2017. Allergic and Environmental Asthma: Overview of Asthma, Patient History, Differential Diagnosis

The allergic response in the airway is the result of a complex interaction of mast cells, eosinophils,
T lymphocytes, macrophages, dendritic cells, and neutrophils. Inhalation­challenge studies with
allergens reveal an early allergic response (EAR), which occurs within minutes and peaks at 20
minutes, following inhalation of the allergen.

Clinically, the manifestations of the EAR in the airway include bronchial constriction, airway edema,
and mucus plugging. These effects are the result of mast cell–derived mediators. Four to 10 hours
later, a late allergic response may occur, which is characterized by infiltration of inflammatory cells
into the airway and is most likely caused by cytokine­mediated recruitment and activation of
lymphocytes and eosinophils.

Antigen­presenting cells (ie, macrophages, dendritic cells) in the airway capture, process, and
present antigen to helper T cells, which, in turn, become activated and secrete cytokines. Helper T
cells can be induced by cytokines to develop into TH 1 (ie, by interferon­gamma, interleukin [IL]–2)
or TH 2 (ie, by IL­4, IL­5, IL­9, IL­13) cells. Regulatory T cells (Treg) appear to play an important
role in TH 2­cell response to allergens. Allergens drive the cytokine pattern toward TH 2, which
promotes B­cell IgE production and eosinophil recruitment.

Subsequently, IgE binds to the high­affinity receptor for IgE, Fc­epsilon­RI, on the surface of mast
cells and basophils; with subsequent exposure to the allergen, the IgE is cross­linked. This leads to
degranulation of the mast cell and basophil. Preformed mast­cell mediators, such as histamine and
proteases, are released, leading to the EAR.

Newly formed mediators, such as leukotriene C4 and prostaglandin D2, also contribute to the EAR.

Proinflammatory cytokines (IL­3, IL­4, IL­5, tumor necrosis factor­alpha [TNF­α]) are released from
mast cells and are generated de novo after mast­cell activation. These cytokines contribute to the
late allergic response by attracting neutrophils and eosinophils. The eosinophils release major
basic protein, eosinophil cationic protein, eosinophil­derived neurotoxin, and eosinophil peroxidase
into the airway, causing epithelial denudation and exposure of nerve endings.

The lymphocytes that are attracted to the airway continue to promote the inflammatory response
by secreting cytokines and chemokines, which further potentiate the cellular infiltration into the
airway.

The ongoing inflammatory process eventually results in hypertrophy of smooth muscles,
hyperplasia of mucous glands, thickening of basement membranes, and continuing cellular
infiltration. These long­term changes of the airway, referred to as airway remodeling, can ultimately
lead to fibrosis and irreversible airway obstruction in some, but not most, patients.

Epidemiology of Asthma
Prevalence in the United States

The general prevalence of asthma is difficult to determine, because definitions and survey methods
vary, but the incidence of the condition appears to be on the rise. The disease’s prevalence has
been estimated as 10.9%, with asthma affecting more than 22 million people, including more than
6 million children. [9, 4]

International prevalence

Global Initiative for Asthma (GINA) researchers noted that, with regard to asthma in general, there
have been increases in prevalence, morbidity, mortality, and economic burden over the past 40
years, especially in children. [9] Asthma affects more than 300 million people worldwide, and some
reports suggest that asthma prevalence is increasing by 50% every decade. [9]

http://emedicine.medscape.com/article/137501­overview 3/4
3.6.2017. Allergic and Environmental Asthma: Overview of Asthma, Patient History, Differential Diagnosis

The highest recorded prevalences of asthma outside North America are in the United Kingdom
(>15%), New Zealand (15.1%), and Australia (14.7%). [10]

Asthma­associated morbidity and mortality
In the United States, mortality from asthma in general has increased, especially in children who live
in inner­city areas, despite advances in disease understanding and therapy. The number of
asthma­related deaths annually in the United States decreased from 5067 (1960­1962) to a low of
1870 (1975­1978), and then increased to 5429 (1993­1995).

Hospitalization and death rates are 50% higher for African American adults than white adults and
150% higher in children.

Worldwide, approximately 180,000 deaths annually are attributed to asthma; most deaths occur in
persons older than age 45 years.

Increased morbidity is multifactorial; morbidity may be increased by increased exposure to indoor
allergens, less exposure to viral infections early in life, more environmental pollution, overuse of
short­acting beta­2 agonists, underuse of anti­inflammatory medications, and limited access to or
education about health care.

Sex predilection

Boys have been shown to be at greater risk for asthma than girls. In children younger than 14
years, the prevalence of asthma is twice as high in boys as it is in girls.

This difference narrows with age, however; women aged 40 years have a greater prevalence of
asthma than do men of the same age.

Age predilection
Disease onset can occur in people of any age, but children often present when younger than 6
years. Asthma is one of the most common chronic diseases of childhood. [11, 12]

http://emedicine.medscape.com/article/137501­overview 4/4