LAMPIRAN

A. KONSELING PRE TESTING

1. a. Menyiapkan perlengkapan untuk konseling.

b. Memanggil pelanggan (dengan menyebutkan nomor registrasi) dan
mempersilahkan masuk keruangan.
c. Mempersilahkan pelanggan duduk dengan nyaman di kursi yang telah
tersedia.
d. Memberi salam dan memperkenalkan diri.
e. Memeriksa ulang nomor kode pelanggan dalam formulir dokumen pelanggan.
f. Menanyakan latar belakang dan alasan kunjungan.
g. Memberi informasi tentang HIV/AIDS sesuai dengan yang ada pada cek list
untuk konseling pre test (cek list pada lampiran).
h. Mengklarifikasi tentang fakta dan mitos tentang HIV/AIDS, termasuk tentang
IMS dan menawarkan pemeriksaan IMS secara rutin, khususnya pada penasun
(IDU).
i. Membantu pelanggan untuk menilai resiko pelanggan.
j. Membantu pelanggan untuk membuat keputusan untuk dilakukan tes HIV,
antara lain dengan menjelaskan keuntungan dan akibat melakukan tes HIV.
k. Mendikusikan prosedur HIV/AIDS, waktu untuk mendapatkan hasil dan arti
dari tes HIV.
l. Mendiskusikan kemungkinan tindak lanjut setelah ada hasil test.
m. Menjelaskan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi
diskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV.
n. Menjajaki kemapuan pelanggan dalam mengatasi masalah.
o. Melakukan penilaian system dukungan.
p. Memberi waktu untuk berfikir.
q. Bila pelanggan menyetujui untuk test, konselor memberikan form informed
consent kepada pelanggan dan meminta tanda tangannya setelah pelanggan
membaca isi form HIV/.AIDS.
r. Mengisi dokumen pelanggan dengan lengkap dan mengisi form rujukan ke
laboratorium.
s. Membuat perjanjian dengan pelanggan untuk menunggu hasil test.
t. Mengantar pelanggan ke tempat pengambilan darah dan menyerahkan form
laboratorium kepada petugas pengambilan darah.
u. Bila pelanggan tidak menyetujui untuk di test, konselor menawarkan kepada
pelanggan untuk dating kembali sewaktu-waktu bila masih memerlukan
dukungan dan / atau untuk dilakukan test.
v. Mengucapkan salam dan mengakhiri proses.
FORM VCT PRA TESTING HIV
Nomor Rekam Medis Klien : ...................

1. Data Demografi

a) Jenis Klien b) Status hubungan c) Jumlah anak

 Laki – laki 1 = tidak pernah kawin 1 =1
 Perempuan 2 = kawin 2= 2
3 = cerai pisah 3=3
4 = janda 4=4
5=5
6=6
7=>4
8=0
d) Umur klien e) Pendidikan f) Pekerjaan sekarang
1 = <15 1 = tidak ada 0 = tak bekerja
2 = 15 – 24 2 = SD 1 = bekerja
3 = 25 – 34 3 = SLTP / sederajat 2 = pelajar /
4 = 35 – 44 4 = SLTA / sederajat mahasiswa
5 = > 45 5 = Akademi / PT 3 = petani
4 = profesional
5 = polisi /ABRI /
Satpam
6 = Pekerja tambang
7 = Transportasi
8 = lain – lain
(sebutkan)
Penilaian risiko individu

Klien punya pasangan tetap Status pasangan tetap Tanggal Tes Terakhir
1 = ya, 2 = tidak 1 = HIV (+)
Jika Ya, isi kolom b) 2 = HIV
3 = tidak diketahui
Tulislah kode clan tanggal potensi pajanan yang paling akhir
Pajanan Tanggal paling berisiko Masa Jendela (Window
1 =Ya, 2 = Tidak Periode)
1 = Ya, 2 = Tidak
Pajanan okupasional 
Tato, goresan 
Produk darah
Hubunga seksual vaginal
Oral seks
Anal seks
Riwayat kekerasan seksual 
Bergantian peralatan suntik F1
Klien membutuhkan tes ulang HIV karena masa jendela YA/TIDAK (harap dilingkari) jika
Ya, tanggal tes ulang
Klien berisiko dengan orang HIV
positif yang dikenal 
Klien hamil Jika YA, masa kehamilan : Trimester 1/2/3
Klien menggunakan KB secara
teratur 
Klien mempunyai riwayat infeksi Diperlukan rujukan untuk pengobatan (1 = Ya, 2 =
menular seksual  Tidak)

Klien melaporkan gejala TB

Klien sangat teridikasi bunuh diri 

jika hasil tes HIV
Klien mempunyai riwayat melukai
diri atau usaha bunuh diri

Klien sangat terindikasi

mencederai orang lain jika hasil tes
HIV (+)
Klien mempunyai potensi risiko 
melakukan kekerasan jika hasilnya
diberitahu kepada pasangan
Klien mempunyai dukungan 
personal yang cukup

Hasil Pemeriksaan : (beri tanda)

 antibody HIV negatif  antibody HIV positif  intermediate

________________ __________________________________

Nama konselor Tanda tangan konselor Tanggal

 B. KONSELING POST TESTING

2. a. Memangggil pelanggan dengan menyebutkan nomor regester seperti prosedur

pemanggilan konseling pre-test.
b. Memperhatikan komunikasi non verbal saat pelanggan memasuki ruang
konseling.
c. Menanyakan kesiapan pelanggan untuk menerima test.
d. Mengkaji ulang secara singkat dan menayakan keadaan umum pelanggan.
e. Memperhatikan amplop hasil test yang masih tertutup kepada pelanggan.
f. Menanyakan kesiapan pelanggan untuk menerima hasil test.
 Apabila pelanggan menyatakan sudah siap / sanggup menerima hasil
test, maka konselor menawarkan kepada pelanggan untuk membuka
amplop bersama konselor.
 Apabila pelanggan menyatakan belum siap, konselor meberi
dukungan kepada pelanggan untuk menerima hasil dan beri waktu
sampai pelanggan menyatakan dirinya siap.
g. Membuka amplop dan menyampaikan secara lisan hasil testing HIV.
h. Memberi kesempatan pelanggan membaca hasil.
i. Menjelaskan kepada pelanggan tentang hasil testing HIV yang telah dibuka
dan yang telah dibaca bersama.
j. Memberi kesempatan dan ventilasikan keadaan emosinya.

C. BILA HASIL TEST POSITIF / NEGATIF

3. A. Bila Hasil Tes Positif

1.) Memeriksa apa yang diketahui tentang hasil test.
2.) Menjelaskan dengan tenang arti hasil pemeriksaan.
3.) Memberi kesempatan untuk memventilasikan emosi.
4.) Memfasilitasi coping problem (kemampuan menyelesaikan masalah).
5.) Setelah pelanggan cukup tenang dan konseling dapat dilanjutkan
konselor menyelesaikan informasi sebagai berikut :
a.) Pengobatan ARV
b.) Kesehatan reproduksi dan kesehatan seksual
c.) Menawarkan konseling pasangan
 6.) Menawarkan secara rutin pelanggan mengikuti pemeriksaan sifilis dan
manfaat pengobatan sifilis.
7.) Untuk pelanggan perempuan terdapat fasilitas layanan pemeriksaan
kehamilan dan rencana penggunaan alat kontrasepsi bagi laki-laki dan
perempuan.
8.) Memotivasi agar dating ke klinik untuk evaluasi awal secara medis.
9.) Konselor dan pelanggan menyepakati waktu kunjungan berikutnya.
10.) Apabila pada waktu yang ditentukan pelanggan tidak bias hadir,
disarankan untuk menghubungi konselor melalui telepon untuk
perjanjian berikutnya.
11.) Memberi kesempatan kepada pelanggan untuk bertanya mengenai hal-
hal yang belum diketahui.
12.) Menawarkan pelayanan VCT pada pasangan pelanggan.
13.) Apabila pelanggan sudah jelas dan tidak ada pertanyaan, maka
konseling pasca-testing ditutup.
14.) Memotivasi agar bersama di damping oleh MK.
15.) Konselor mengisi form pasca-konseling.

B. Bila Hasil Tes Negatif

1.) Mendiskusikan kemungkinan pelanggan masih berada dalam periode
jendela.
2.) Membuat ikhtisar dan gali lebih lanjut berbagai hambatan.
3.) Memastikan pelanggan paham mengenai hasil test yang diterima dan
pengertian periode jendela.
4.) Menjelaskan kebutuhan untuk melakukan test ulang dan pelayanan
VCT bagi pasangan.
5.) Menjelaskan upaya penurunan resiko yang dapat dilakukan.
6.) Memberi kesempatan kepada pelanggan untuk bertanya mengenai hal-
hal yang belum diketahui.
7.) Apabila pelanggan sudah jelas dan tidak ada pertanyaan, maka
konseling pasca-testing ditutup.
8.) Memotivasi agar bersedia didampingi oleh MK untuk
mempertanyakan perilaku yang aman.
9.) Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang apabila dibutuhkan.
10.) Mengisi form pasca konseling.