Cáncer de pene

Epidemiología:
El cáncer de pene es un cáncer epitelial poco frecuente en nuestro medio.
La incidencia de cáncer de pene varía en forma significativa entre los países, siendo los
subdesarrollados aquellos que ostentan las tasas más altas. 0.4-0.6% en países
desarrollados. En la tasa global estimada de nuevos casos la proporción atribuida al virus
papiloma humano (VPH) es el 50%.
La mayoría de los cánceres invasores de pene corresponden al carcinoma de células
escamosas (95%), derivado del epitelio escamoso que cubre el glande, surco coronal y la
superficie interna del prepucio.
FR:
El factor de riesgo más importante es la presencia de fimosis. Una historia de fimosis está
presente en el 20 al 60% de los pacientes con cáncer de pene. Hombres no circuncidados y
aquellos circuncidados en la adultez tienen mayor riesgo de presentar tumoración en el
glande que aquellos circuncidados en la niñez.
Tabaquismo es un factor de riesgo para el cáncer de pene. Riesgo aumento en los que
fuman más de 10 cigarrillos diarios, en los que han fumado por más de 5 años, y aquellos
con índice paquetes/años mayor a 30.
Múltiples autores han publicado incremento en el riesgo de carcinoma in situ y cáncer de
pene invasor en pacientes con antecedentes de laceraciones en pene. La historia de
balanitis crónica es común en pacientes con cáncer invasor.
La presencia de verrugas genitales, al menos dos años antes de la lesión peneana,
incrementa el riesgo para carcinoma in situ y cáncer de pene invasor.
Lesiones premalignas:

 Eritroplasia de Queyrat: placa lisa, brillante y eritematosa en la zona del glande y surco
balanoprepucial, indolora que puede ser muy dolorosa en presencia de erosiones.
Transformación a cáncer de pene se ha reportado en el 33% de los casos.
 Enfermedad de Bowen: Histológicamente indistinguible de la eritroplasia de Queyrat,
afecta a la piel no mucosa del pene y se presenta como una placa eritematoescamosa
plana o ligeramente solevantada. Puede presentar ulceraciones, hiperqueratosis e
hiperpigmentación. 5% transformación a cáncer.
 Papulosis bowenoide: en jóvenes sexualmente activos; está asociada a la infección por
papiloma virus 16. Las lesiones son pápulas pruriginosas que pueden formar placas y
 se encuentran con preferencia en el pubis y son raras en el prepucio. transformación a
cáncer menor al 1%.
 Condiloma acuminado gigante: Es la confluencia de condilomas acuminados que
pueden afectar cualquier parte de la zona anogenital. Tienen una fuerte asociación
con infección por VPH 6 y 11.
 Liquen escleroso: condición inflamatoria crónica de la piel de origen desconocido. Se
presenta como placas blanquecinas el prepucio y glande. Asociación con cáncer en 2-
8%.
La infección por VPH es un factor importante en la patogenia del cáncer de pene, siendo
los serotipos más frecuentemente asociado el VPH 16, 18, 6 y 11. La prevalencia general
de infección por VPH es de un 47%. 30 a un 50% de los cánceres de pene y vulva
presentan relación con infección con VPH. Relacionado con el tipo histológico basaloide
(72,5%) y papilar (15%).
Historia natural:
Sitios más comunes de presentación del cáncer de pene son el glande (48%), el prepucio
(21%) y glande junto con prepucio (9%), surco coronal raramente por sí solo.
La consulta al especialista es tardía, con un 25 al 50% de los pacientes con lesiones
peneanas de un año de evolución al momento del diagnóstico.
La fascia de Buck actúa como una barrera natural a la extensión local del tumor. Cuando la
fascia de Buck es traspasada, el tumor penetra a los cuerpos cavernosos y produce
permeación al sistema linfático. El drenaje linfático del pene es a los linfonodos inguinales
superficiales y profundos, pasando luego a los linfonodos pélvicos. La infiltración de los
linfonodos inguinales superficiales puede producir ulceración e infección de la piel, y la
infiltración de los linfonodos profundos puede comprometer los vasos femorales y
producir hemorragias exanguinantes.
Pacientes con cáncer de pene no tratado mueren a los 2 años del diagnóstico, usualmente
por complicaciones derivadas de un crecimiento locorregional no controlado o por
metástasis a distancia.
Tumores mal diferenciados asociados a VPH en el glande y meato uretral (tumores
centrales). Carcinomas queratinizantes de bajo grado son más prevalentes en la piel
prepucial (tumores periféricos).
Existe una correlación entre el pronóstico y la profundidad del tumor o su grosor.
Etapificación:

TNM 2009 agrega:

 T1a: sin invasión linfovascular Y bien o moderadamente diferenciado (G1-2)

 T1b: con invasión linfovascular O pobremente diferenciado/indiferenciado (G3-4)
Anatomía patológica:
Más del 95% de los casos son carcinoma epitelial. Son raros el melanoma y el carcinoma
basocelular. Existen lesiones peneanas consideradas como premalignas tales como el
cuerno cutáneo, la papulosis bowenoide o la balanitis xerótica obliterante. También
lesiones con un riesgo elevado de aparición de cáncer como la neoplasia intraepitelial de
pene (carcinoma in situ), la eritroplasia de Queyrat, y la enfermedad de Bowen.
Tipos: Clásico, Basaloide, Verrugoso y sus variedades, Sarcomatoideo, Adenoepidermoide.
Diferentes patrones de crecimiento. Con crecimiento superficial muestran una baja
incidencia de metástasis inguinales. Verrugosos tienen excelente pronóstico,
principalmente debido a su histología de bajo grado. Crecimiento vertical tienen el peor
pronóstico con alta tasa de metástasis. Tumores multicéntricos se consideran como focos
independientes de carcinoma no continuos, afectando uno o más de los compartimentos
anatómicos y son generalmente superficiales y de bajo grado.
Graduación histopatológica: Gx No se puede evaluar el grado de diferenciación. G1 Bien
Diferenciado. G2 Moderadamente diferenciado. G3-4 Poco diferenciado/indiferenciado.
La profundidad de la invasión y el grosor del tumor son factores pronósticos patológicos
relevantes en el resultado. Tumores que invaden menos de 5 mm tienen bajo riesgo de
metástasis; tumores que invaden más de 10 mm muestran una alta incidencia de
metástasis ganglionares (80%). Invasión vascular, la invasión linfática y la invasión
perineural son predictores de mayor compromiso ganglionar metastásico.
Carcinoma epitelial tiene un 56.7% de riesgo para presentar metástasis.
La presencia de invasión tumoral del cuerpo cavernoso y la extensión de metástasis
inguinales son factores de mal pronóstico.
Exámen físico:
La palpación del pene es fundamental para evaluar el tumor primario, definir sus límites
en relación a otras estructuras, su tamaño, número de lesiones y su morfología. Puede
estar distorsionada por infección local y edema periférico que puede sobreestimar el
grado de infiltración. Hasta en un 26% de los pacientes puede tener una etapificación
clínica inexacta del tumor primario (con una subetapificación de 10% y una
sobreetapificación de 16%).
En la primera consulta se debe determinar si hay ganglios inguinales palpables. Estos
están presentes en el 28-64% de los pacientes y en aproximadamente la mitad de ellos se
encuentra ganglios metastásicos, siendo el compromiso unilateral en el 75% y bilateral en
el 25%. En el resto la adenopatía es secundaria a inflamación. Se debe anotar su número,
si son uni o bilaterales, tamaño, si están móviles o fijas, y su relación con estructuras
vecinas. Si hay edema del escroto, del pene o de las piernas.
Sensibilidad de 90% y una especificidad de 21% comparado con los hallazgos patológicos.
Biopsia de pene:
Es necesaria cuando hay dudas acerca de la naturaleza de la lesión, y cuando el
tratamiento de los ganglios linfáticos se basa en la información histológica preoperatoria.
De preferencia debe ser excisional ya que provee el máximo de información respecto del
tipo histológico, grado citológico, patrón de crecimiento, grosor del tumor (± 3 mm) y la
presencia de embolización linfática o vascular.
Diagnóstico y etapificación:
En la lesión primaria se debe consignar Localización, límites de la lesión, color.Diámetro.
Número de lesiones. Morfología: papilar, nodular, plana, etc. Relación con estructuras
vecinas. Compromiso de cuerpos cavernoso y/o esponjoso.
Ganglios centinela en la zona inguinal superior y central. Si no hay ganglios palpables se
puede realizar una ecografía inguinal. TAC pelviana para evidenciar metástasis en ganglios
iliacos; usar solo si se evidencian ganglios inguinales comprometidos.
Los ganglios regionales deben evaluarse pocas semanas después del tratamiento del
tumor primario, dando tiempo que remitan las lesiones inflamatorias.
En el seguimiento casi el 100% de las adenopatías palpables son metastásicas. El
diagnóstico histológico debe efectuarse mediante aspiración con aguja fina, biopsia con
aguja gruesa o biopsia abierta.
*La embolización venosa, la embolización linfática, la etapa patológica T y el grado
histológico fueron predictores independientes de metástasis ganglionar.
Si hay ganglios inguinales positivos se debe buscar metástasis a distancia. Para encontrar
metástasis pélvicas y a distancia el mejor examen parece ser el PET/TC.
Tumores T1G1 tienen bajo riesgo de compromiso nodal y no requieren tratamiento
adicional aparte de la cirugía del primario. Los tumores T1G2-3 o T2G1 tiene un riego
intermedio y presentan metástasis ganglionares entre el 13 y el 29%. Los T2G2-3 o T3 o
superior presentan un riesgo muy alto de hasta un 80% de compromiso ganglionar.
Factores de riesgo para metástasis ganglionar la invasión perineural o linfovascular, la
embolización venosa, la profundidad de la lesión, la invasión del cuerpo cavernoso,
esponjoso o uretra y un grado histológico alto.
Sobrevida cáncer específica:
La tasa de sobrevida libre de recurrencia fue de 87.5% para los N1 versus un 31.8% para
los N3.
El número de ganglios positivos tiene un impacto en la sobrevida.
La presencia de extensión extracapsular ganglionar se correlaciona con el estado clínico de
los ganglios, 13% en cN0 versus 66% en cN+. Esto se asocia a una disminución de la
sobrevida cáncer específica a 5 años. Tiene una mayor significación pronóstica que el
número de ganglios positivos.
Imagenología:
La ecografía peneana utilizando transductores de 7.5 o 19 MHz es útil en tumores grandes
del glande para definir las relaciones anatómicas con los cuerpos cavernosos y la uretra.
Ecografía inguinal, se puede utilizar para identificar ganglios metastásicos inguinales.
Signos sugerentes de invasión tumoral son la presencia de ganglios aumentados de
tamaño, forma anormal, hipertrofia cortical excéntrica, ausencia de hilio ecogénico, e
hipoecogenicidad (necrosis). No detecta micrometástasis.
Se utiliza la RNM de pene para etapificar tumores del glande y del prepucio, buscando
demostrar infiltración de la túnica albugínea del cuerpo cavernoso o de la uretra. Mejora
la selección de los pacientes que van a cirugía parcial y braquiterapia.
Cuando existen ganglios inguinales palpables se recomienda ya sea TAC o RNM. Sirve para
analizar las adenopatías inguinales y también la presencia de ganglios pélvicos y
retroperitoneales y metástasis a distancia. No se ven las micrometástasis.
PET/Scan alta sensibilidad y especificidad; bajo valor predictivo positivo. Para pacientes
con ganglios inguinales palpables es útil para detectar metástasis de ganglios pelvianos y
el número exacto de ganglios inguinales comprometidos. La presencia de metástasis
pelvianas o de más de 2 metástasis inguinales constituye una indicación para
quimioterapia neoadyuvante. No detecta micrometástasis.
A pesar que todos los exámenes imagenológicos de etapificación pueden ser informados
como normales, hasta el 20% puede tener metástasis microscópicas.
Tratamiento:
La intervención quirúrgica juega un papel fundamental tanto en el diagnóstico como en el
manejo primario del cáncer de pene. Es esencial para el adecuado estadiaje inicial y toma
de conducta de los linfonodos inguinales y pélvicos. El principal objetivo de la cirugía es la
resección del tumor primario con márgenes adecuados y con la mejor opción de micción
en posición de pies y preservación de la función sexual.
Los tratamientos quirúrgicos tardíos o incompletos afectan severamente la sobrevida del
paciente. La progresión locorregional se caracteriza por metástasis ganglionares a nivel
inguinal y que pueden presentar ulceración, fístula y linfangitis de muy difícil manejo.
La linfadenectomía inguinopélvica es un componente importante de la terapéutica del
cáncer de pene invasor y la evidencia muestra que la disección primaria tiene mejores
resultados que la disección ganglionar en presencia de masa.
En el caso de la linfadenectomía de masas tumorales grandes se puede tratar con
quimioterapia neoadyuvante para reducir masa y cumplir criterios de resecabilidad.

 Lesiones in situ del pene como la eritroplasia de Queyrat o enfermedad de Bowen

pueden ser tratadas con escisión local, circuncisión, láser CO2, láser-YAG (yttrium
aluminium garnet), 5 fluorouracilo tópico o crema de imiquimod al 5%. El tratamiento
con láser tiene la desventaja de no dejar tejido para estudio histopatológico de
márgenes. El láser se reserva para lesiones in situ y no es indicación formal para
lesiones T1 o T2. Cirugía complementaria en estos casos puede ofrecer 5 mm
adicionales de margen libre de tumor y disminuir la recidiva local. Requiere un
seguimiento estricto del paciente para el diagnóstico de recidivas locales. Recidiva
local es menor con terapia ablativa que solo cirugía conservadora.
La circuncisión es un tratamiento efectivo para los tumores ubicados en el prepucio.
Lesiones ubicadas en el surco balanoprepucial o en el glande pueden ser tratadas con
glandectomía parcial o total, lo que requiere conocer con la mayor exactitud posible la
extensión local y profundidad de la lesión. Resecciones extensas del glande o surco
balanoprepucial pueden tratarse con resurfacing, que consiste en la remoción total del
epitelio y subepitelio del glande por cuadrantes hasta 1 cm proximal al surco
balanoprepucial. La recidiva local puede ser vista en un 4-15% de los casos y se puede
tratar con penectomía parcial. Estas técnicas se recomiendan en tumores T2 limitados al
glande.
La resección parcial del glande se puede realizar cuando la lesión no alcanza los cuerpos
cavernosos o compromete menos de la mitad del glande. Los carcinomas verrucosos,
debido a su escaso nivel de infiltración, tienen indicación para este tipo de cirugías.
Para lesiones invasoras distales del pene se recomienda la penectomía parcial con un
adecuado margen de seguridad. La técnica debe ofrecer la posibilidad de orinar de pie sin
retraer el escroto, de lo contrario hay que considerar realizar un meato perineal para
obtener mejor calidad de vida. La penectomía parcial ofrece un excelente control de
enfermedad con recidiva local de 6%. La recurrencia local reportada es entre 0-8% y la
función sexual satisfactoria se conserva en un 20% de los pacientes.
Para lesiones grandes cT2 proximales, cT3 de alto grado y cT4 la recomendación es la
penectomía total con meato perineal. También se puede realizar en el contexto de
lesiones distales grandes asociadas a metástasis locorregional con la intención de aseo y
manejo local paliativo.

Complicaciones precoces de la penectomía son las infecciones y hematomas de la herida

operatoria, estenosis del neomeato peneano o perineal. Dilataciones periódicas pueden
ser suficientes y la uretroplastía para los casos que no responden a dilatación.
Tratamiento ganglios linfáticos regionales:
La linfadenectomía inguinal es el tratamiento complementario para los pacientes con
metástasis inguinales. Se puede obtener cura en un 80% de los pacientes que tienen uno a
dos ganglios comprometidos sin extensión extranodal. Requiere de un tratamiento
cuidadoso de la piel, de una disección ganglionar meticulosa, medias elásticas de
compresión y deambulación precoz además de antibióticos profilácticos.
Cuando hay ganglios palpables se debe utilizar la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF) guiada por ecografía. En casos sospechosos en los que no se demuestre tumor se
puede realizar un tratamiento antibiótico y revaluar: se puede repetir la BAAF, se pueden
extirpar quirúrgicamente los ganglios sospechosos o, algunos plantean linfadenectomía
inguinal. Linfadenectomía presenta una importante morbilidad y debe ser limitada a los
lados positivos. Por este motivo se ha postulado la linfadenectomía inguinal modificada, la
que al reducir el campo quirúrgico presentaría menor morbilidad pero conlleva el riesgo
de aumentar la posibilidad de resultados falsos negativos.
Se recomienda la linfadenectomía pelviana cuando está afectado el ganglio de Cloquet o ≥
2 ganglios inguinales.
Se recomienda la linfadenectomía pelviana unilateral en caso de metástasis ganglionares
unilaterales mediante incisión inguinal prolongada y bilateral si existe metástasis
inguinales bilaterales.
Radioterapia:
Permite la preservación del órgano en el manejo del cáncer de pene en etapa precoz y
localmente avanzado. El propósito es obtener resultados terapéuticos similares a la
penectomía, manteniendo la función del órgano y reduciendo la morbilidad. Para las
etapas más precoces la radioterapia se efectúa ya sea con braquiterapia o equipos de
megavoltaje. La radioterapia externa tiene la ventaja de tener mayor disponibilidad y
producir una distribución de la dosis más homogénea con mayores márgenes alrededor
del tumor. La braquiterapia tiene la ventaja de una mayor conformacionalidad y menor
tiempo de tratamiento. Antes de cualquier radioterapia se debería realizar una
circuncisión para exponer adecuadamente la lesión.
Los efectos colaterales más frecuente de la braquiterapia son la ulceración del tejido
blando y estenosis del meato. El riesgo de tener una ulceración que no sane varía del 3 al
26% y el riesgo de estenosis de un 7 a un 47%. La sobrevida global a 5 años va de un 50 a
un 90%, la sobrevida causa específica de un 84 a un 92% y la sobrevida libre de
enfermedad de 43 a 63% dependiendo de la etapa tumoral y el grupo de riesgo. Existe la
posibilidad de cirugía de salvataje si hay recurrencia tumoral.
En la radioterapia externa el control local varía entre 50 a 70% y la preservación peneana
en cánceres invasores varía de 55 a 66%. Respecto de la sobrevida, para cánceres
invasores la sobrevida global a 5 años va de 57 a 88%; para tumores T1N0 o T2N0 la
sobrevida global es de 90 a 100%. Como complicación se reporta necrosis en el 1 a 12% y
estenosis en el 6 a 29%.
Quimioterapia:
La quimioterapia neoadyuvante se utiliza cuando existen ganglios positivos después de un
tratamiento local suficiente del tumor primario. Se intenta reducir o eliminar ganglios
tumorales y debe ser seguida por una linfadenectomía radical de salvataje de los ganglios
inguinales y pelvianos.
La quimioterapia adyuvante se da después de un tratamiento quirúrgico completo en un
tumor localmente avanzado con ganglios clínicamente negativos o después de una
linfadenectomía inguinal con ganglios positivos.
La monoterapia no es una opción para quimioterapia de primera línea pues el tratamiento
combinado es mucho más efectivo.
Esquema triple: Vincristina/Bleomicina/Metotrexato (más ampliamente usado).
Seguimiento: