Cirugia Torácica y CV I USAMEDIC 2016 Alumno

CIRUGÍA TORÁCICA y CV I Pag.
1 USAMEDIC 2016
LIQUIDO PLEURAL: CITOQUIMICO

 pH < 7,2 EMPIEMA
 ADA > 40 U/L TBC
 LINFOCITOS TBC
RAFAEL REYES – USAMEDIC
 NEUTROFILOS DERRAME PARANEUMONICO
 GLUCOSA < 60 EMPIEMA, AR
CIRUGIA DE TORAX  AMILASA RUPTURA ESOFÁGICA
 HEMATIES TRAUMA
(HTO LP > 50% HTO SANGRE)
 TRIGLICERIDOS QUILOTORAX
HISTORIA CLINICA DP DERRAME PLEURAL (DP)

 TRASUDADO
 INSUFICIENCIA CARDIACA
• NEUMONIA EMPIEMA  CIRROSIS, SD NEFRÓTICO
• TRAUMA HEMOTORAX  EXUDADO
 DERRAME PARANEUMÓNICO
• ICC TRASUDADO  NEOPLASIA, TBC, TEP
• TBC EXUDADO
 CRITERIOS LIGHT (EXUDADO)
• NEOPLASIA DERRAME MALIGNO  PROT. LP / PROT. SUERO > 0,5
 LDH LP / LDH SUERO > 0,6
 LDH LP > 2/3 LDH SUERO
TORACOCENTESIS
DIAGNOSTICA EMPIEMA
 LIQUIDO PLEURAL
EVACUATORIA
 ASPECTO PURULENTO (INICIO CITRINO)
 GERMENES: GRAM POSITIVOS
 CULTIVO: POSITIVO
 pH < 7,2; GLUCOSA < 60
 TRATAMIENTO
 DREN TORÁCICO (PREVIA TORACOCENTESIS)
 FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL (SI ESTA TABICADO)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
○ DECORTICACIÓN: RETIRAR PAQUIPLEURA
TORACOCENTESIS NEOPLASIAS PLEURALES

• PRIMARIOS o MESOTELIOMAS (15%)
• CITRINO EXUDADO – LOCALIZADOS = BENIGNO
TRASUDADO – DIFUSOS = MALIGNO
• HEMATICO TRAUMATISMO • SECUNDARIOS o METASTASICOS (85%)
– HOMBRE = CANCER DE PULMÓN
NEOPLASIA, TEP
– MUJER = CANCER DE MAMA
• PUS EMPIEMA
• TRATAMIENTO
• LECHOSO QUILOTORAX – MESOT. LOCALIZADO: RESECCION Qx
• CHOCOLATE AMEBIASIS – MESOT. DIFUSO: PLEURODESIS (BLEOMICINA)
– METASTASICO: QxTx, PLEURODESIS
CIRUGÍA TORÁCICA y CV I Pag. 2 USAMEDIC 2016
RESIDENCIA 2010
TRAUMATISMO ABDOMINAL
ABIERTO O CERRADO.…..????
En el estudio de líquido pleural obtenido
mediante toracocentesis se obtuvo una
relación de:
Proteínas LP/ Proteínas séricas < 0.5;
DHL LP / DHL sérico < 0.6.
Estos hallazgos orientan al diagnóstico de:
a. Empiema
b. Exudado
QUE SE HACE TAA?
c. Insuficiencia cardiaca congestiva a) EXPLORA LA HERIDA
d. Neoplasia pleural b) CIERRA LA HERIDA
c) LAVADO PERITONEAL
e. Derrame paraneumónico
RESIDENCIA 2011 RESIDENCIA 2013

Varón de 20 años, desde hace 2 semanas Varón de 20 años, con traumatismo abdominal
presenta dolor torácico y disnea progresiva. Al por arma blanca, hemodinámicamente estable
examen: amplexación disminuida y abolición del y sin signos peritoneales. ¿Cuál es la conducta
murmullo vesicular en hemitorax derecho y a seguir para decidir el tratamiento?
egofonía ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumotórax hipertensivo A. Exploración de la herida
b. Atelectasia basal derecha B. TAC abdomen
c. Derrame pleural C. Radiografía simple de abdomen
d. Neumonía basal derecha D. Ecografía abdominal: FAST
e. Absceso pulmonar derecho E. Lavado peritoneal
RESIDENCIA 2013
TRAUMATISMO TORÀCICO
ABIERTO O CERRADO.…..????
Varón de 40 años, con tratamiento antibiótico por
neumonía, presenta fiebre de 40 grados, dolor
torácico, disnea y sudoración profusa. Rx tórax:
derrame pleural derecho. Toracocentesis: líquido
turbio con bacilos gramnegativos y cocos
grampositivos. ¿Cuál es la conducta terapéutica más
adecuada?
A. Drenaje pleural
B. Rotar antibióticos
C. Pleurodesis química QUE SE HACE TTA?
D. Colocación de una válvula pleuroperitoneal a) EXPLORA LA HERIDA
E. Instilación de antibióticos en cavidad pleural b) CIERRA LA HERIDA
c) COLOCA UN DREN POR LA HERIDA
TRAUMATISMOS TORÁCICOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS

TRAUMATISMOS • NEUMOTORAX
TORACICOS
• HEMOTORAX
• QUILOTORAX
Abierto Cerrado
• TORAX INESTABLE
• ENFISEMA SUBCUTANEO
• CONTUSIÓN PULMONAR
• CONTUSIÓN CARDIACA
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
NEUMOTORAX
 TRAUMATICO
 ABIERTO: ARMA BLANCA, PAF
 CERRADO: AT, CAIDAS
 ESPONTÁNEO (SON RECURRENTES)
 PRIMARIO
○ PACIENTES DELGADOS 20 – 40 AÑOS
○ CAUSA: BULAS SUBPLEURALES APICALES
 SECUNDARIO
○ ENF. PULM. PREVIA: EPOC, ASMA, FIBROSIS
○ ANCIANOS
 HIPERTENSIVO
 MECANISMO DE VÁLVULA
 COLAPSO PULMONAR TOTAL
 INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
NEUMOTORAX
• DIAGNÓSTICO
– RADIOGRAFÍA DE TORAX (EN SALA DE EMG)
– TAC TORAX (HOSPITALIZADO) CUANDO EL PULMON

ESTA TOTALMENTE REEXPANDIDO
• CÁLCULO DEL TAMAÑO NEUMOTORAX

NEUMOTORAX RESIDENTADO MEDICO 2010

 TRATAMIENTO Paciente de 68 años con disnea progresiva hasta
en reposo. Examen físico: tórax amplio,
 OBSERVACION: vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad,
○ PEQUEÑO(<15%)
○ ASINTOMÁTICO (NO AUMENTA EL NEUMOTORAX)
murmullo vesicular disminuido. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?:
 DREN TORÁCICO: NEUMOTORAX > 15% A. Derrame pleural.
B. Atelectasia pulmonar.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO C. Neumotórax.
○ NEUMOTORAX RECURRENTE IPSILATERAL
○ BILATERALIDAD SIMULTANEAMENTE
D. Empiema tabicado.
○ SI REALIZA ACTIVIDADES DE BUCEO, PILOTOS E. Condensación pulmonar
○ FUGA AÉREA PROLONGADA (> 5DIAS)
RESIDENTADO MEDICO 2011

Paciente varón 22 años con neumotórax a
tensión, disnea y palidez, el tratamiento más
adecuado es:
a. Intubación orotraqueal
b. Traqueostomía
c. Drenaje pleural
d. RCP avanzado
e. Oxigenoterapia
HEMOTORAX TRAUMATICO RESIDENTADO MEDICO 2011

 HEMOTORAX LEVE
 OBTURACION SENO COSTOFRENICO
 SANGRE EN PLEURA < 400ml
RN a término desarrolla dificultad respiratoria,
 SE REABSORVE SOLO; NO DREN cianosis. Hipersonoridad en hemitorax
 HEMOTORAX MODERADO
izquierdo, abdomen excavado.
 RADIOPACIDAD OCUPA 1/3 HEMITORAX a. Neumotorax
 SANGRE EN PLEURA 500 – 2000ml
 TRATAMIENTO: DREN TORACICO b. Quiste broncogénico
○ TORACOTOMIA: DRENA > 100 ml/h
(SALA OPERACIONES) c. Hernia diafragmática
 HEMOTORAX SEVERO
d. Aspiración meconio
 RADIOPACIDAD OCUPA TODO HEMITORAX e. Gastrosquisis
 SE ACOMPAÑA DE HIPOTENSION Y SHOCK
 TRATAMIENTO: QUIRÚRGICO
SALA DE OPERACIONES

Paciente sufre herida por arma blanca en
hemitorax derecho, se encuentra
hemodinámicamente estable y a la radiografía se
evidencia neumotórax del 15%. ¿Cuál es el
manejo apropiado?
a. Dren torácico por la herida del AB
b. Llevarlo a sala de operaciones
c. Observación
d. Dejar abierta la herida del AB
e. Explorar la herida del AB

Paciente con drenaje por hemotórax
traumático, con volumen persistente de 200 a
300 ml/hora, es indicación para:
a. Observación
b. Colocar otro dren torácico
c. Toracotomía de emergencia
d. Transfundir solamente sangre
e. Observar por 4 horas
BRONQUIECTASIAS
• CONCEPTO
– DILATACIONES ANORMALES E IRREVERSIBLES DE
LOS BRONQUIOS
• CAUSAS
– INFECCIONES: ADENOVIRUS (niños), INFLUENZA,
TBC PULMONAR (adultos)
– FIBROSIS QUÍSTICA
– SINDROME DE KARTAGENER
BRONQUIECTASIAS
CLINICA
 TOS PRODUCTIVA CRÓNICA
 BRONCORREA PURULENTA
 HEMOPTISIS (INFLAMACIÓN PAREDES)
 COMPLICACIONES
○ NEUMONIA RECURRENTE
○ EMPIEMA
○ NEUMOTORAX
○ ABSCESO PULMONAR
BRONQUIECTASIAS BRONQUIECTASIAS
• EXAMENES AUXILIARES  TRATAMIENTO MÉDICO
 MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
– RADIOGRAFÍA DE TORAX  MEJORAR LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES (DRENAJE
POSTURAL – COMPLEMENTO)
• RAIL DE TRANVIA
 CONTROLAR LAS INFECCIONES
• ANILLO DE SELLO
– TAC O TEM (SENS Y ESP 100%)
– BRONCOGRAFIA (NO SE UTILIZA)
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (LOBECTOMIAS)
 SI LAS BRONQUIECTASIAS ESTÁN LOCALIZADAS
– FIBROBRONCOSCOPIA
 SI EL TRATAMIENTO MÉDICO INEFICAZ POR 1 AÑO
• INDICADA SI HAY HEMOPTISIS
 SI PRESENTA HEMOPTISIS: MEJOR EMBOLIZAR (AB)
 TRASPLANTE PULMONAR
ABSCESO PULMONAR
• TRATAMIENTO
– TRAT. MÉDICO
– ANTIBIOTICOTERAPIA (< 1 MES)
– DRENAJE POSTURAL (COMPLEMENTO)
– PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN (PERIFÉRICO)

– DRENAJE PERCUTÁNEO: COMPLICACIÓN EMPIEMA
– TRAT. QUIRÚRGICO (LOBECTOMIAS)

– SI MIDE > 5 cm Y ES CENTRAL
– SI SE COMPLICA: HEMOPTISIS
– SI NO MEJORA EN 3 SEMANAS TRATAMIENTO ATB
– SI ES POR HIDATIDOSIS PULMONAR
ABSCESO PULMONAR
• PARENQUIMA PULMONAR CAVITADO CON
CONTENIDO PURULENTO EN SU INTERIOR
• PUEDEN SER
– NEUMONIAS NECROTIZANTES
– CAVITACIONES TUBERCULOSAS
– CAVITACIONES PARASITARIAS (HIDATIDOSIS)
– TUMORES CAVITADOS
ABSCESO PULMONAR RESIDENTADO MEDICO 2010

• CAUSAS Tratamiento de elección absceso
pulmonar:
– BRONCOASPIRACIÓN: ANAEROBIOS A. Broncoscopia aspirativa
• Peptostreptococus, Prevotella, Bacteroides B. ATB prolongado
C. Drenaje percutáneo
– NEUMONIA: ESTAFILOCOCOS
D. Drenaje postural
– EMBOLIAS SEPTICAS: MÚLTIPLES
E. Toracotomía mínima
ABSCESO PULMONAR RESIDENTADO MEDICO 2011

• DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS Paciente con antecedente de
○ ALCOHOLICO broncoaspiración. ¿Cuál seria el antibiótico
○ TEC
○ ANESTESIADO de elección?:
○ CONVULSIONES
○ DIABÉTICOS a. Ceftazidima
○ DEFICIT NEUROLÓGICO: SD DOWN
 BRONCORREA FETIDA, VÓMICA PURULENTA b. Eritromicina
 DOLOR PLEURÍTICO,HEMOPTISIS c. Ceftriaxona
• EXAMENES AUXILIARES d. Metronidazol
 RADIOGRAFÍA DE TORAX e. Vancomicina
 TAC TORAX
 FIBROBRONCOSCOPIA (ASPIRATIVA) COMPLEMENTO

¿Cuál es el método auxiliar de elección
para el diagnóstico de bronquiectasia?
A. Radiografía de tórax
B. Gammagrafía pulmonar
C. Resonancia magnética
D. Tomografía axial computarizada
E. Ecografía torácica CICLO
BIOLÓGICO
EQUINOCOCCUS
HIDATIDOSIS HEPÁTICA CON

HIDATIDOSIS PULMONAR VESÍCULAS HIJAS
• PARASITOSIS ANIMAL TRASMITIDA

ACCIDENTALMENTE AL HOMBRE
(ZOONOSIS)
• CAUSADA POR TENIA DEL GENERO

EQUINOCOCCUS EN SU ESTADO LARVAL
(METACESTODO)
HIDATIDOSIS HEPÁTICA
QUISTE ÚNICO
CICLO BIOLÓGICO CLASIFICACIÓN

• NO COMPLICADO (SIMPLE)
• HUÉSPED DEFINITIVO • COMPLICADO (ROTO)
– ESTADIO ADULTO: PERRO
• HUÉSPED INTERMEDIARIO
– ESTADIO LARVAL: BOVINO, OVINO
CLASIFICACIÓN
•ÚNICO
• HUÉSPED INTERMEDIARIO ACCIDENTAL •DOBLE
– ESTADIO LARVAL: HOMBRE •MÚLTIPLE
•BILATERAL
E. granulosus E.multilocularis E. olighartus E. vogeli

CLASIFICACIÓN
•PEQUEÑO < de 5 cm
•MEDIANO 5 a 10 cm
•GRANDE 10 A 20 cm
•GIGANTE > 20 cm
Sudamérica Rusia, Alaska, Centroamérica Centroamérica

EEUU, Europa
ESTRUCTURA QUISTE HIDATÍDICO CUADRO CLINICO

Antecedente de:
• Crianza de perros, ganado vacuno ovino y porcino
• Vivir en zonas endémicas de hidatidosis
Quiste no complicado (roto)

(simple) Inicio brusco (vómica)
Asintomático Tos, disnea
Hallazgo radiológico Anafilaxia (raro)
Dolor moderado y disnea
ADVENTICIA
en quistes grandes
Quiste complicado
EXAMENES DE LABORATORIO
MORFOLOGÍA DEL QUISTE HIDATÍDICO
Quiste no complicado Quiste complicado

(simple) (roto)
Resultados son negativos Hemograma (eosinofilia)

Examen esputo
(escólices, ganchos)
INMUNOLOGIA
Método Sensibilidad % Especificidad %
Hemaglutinación 60 96
indirecta
Elisa 90 93
Doble difusión del 70 97

arco V
Western Blot 96 100
RADIOGRAFIA TORAX
Quiste no complicado (simple) Quiste complicado (roto)
• Opacidad homogénea • Opacidad heterogénea
• Ovalada o redondo • Forma no definida
• Límites precisos • Límites imprecisos
• Parénquima circundante sano • Neumonía periquística
• Múltiples signos radiológicos
RADIOGRAFIA DE TORAX TRATAMIENTO MÉDICO

Q.H.COMPLICADO 1.- Coadyuvante al tratamiento quirúrgico
• Signo del camalote 2.- Siembra por ruptura espontánea o
• Signo de la media luna o iatrogénica
perineumoquiste 3.- Excepcionalmente en hidatidosis múltiple
• Signo del asa de canasta con contraindicaciones quirúrgicas
• Signo del doble arco  Dosis:
• Signo del doble círculo Albendazol 10-15mg/Kg/d repartido en 3 tomas, con comidas
• Signo del papel arrugado o Prazicuantel: 40mg/Kg/d, en caso de toxicidad al albendazol
del pañuelo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Quiste no complicado Quiste complicado

(simple): en SOP (roto)
 Sin matar al quiste  Resecciones pulmonares
 Técnica poco segura  Resecciones en cuña
 Matando al quiste  Lobectomías
 Técnica habitual  Bilobectomías
 Técnica segura  Neumonectomías
TRATAMIENTO QUISTE HIDATÍDICO TÉCNICA ARMAND UGON O

“PARTO DEL QUISTE”
• MÉDICO (COMPLEMENTO) Se realiza en quiste no complicados

Técnica poco segura
• QUIRÚRGICO (TODOS SE OPERAN) Riesgo de ruptura del quiste
No se realiza de forma habitual
INCISIÓN ADVENTICIA
“PARTO DEL QUISTE”
CAPITONAJE
CAPITONAJE
TÉCNICA ALLENDER – LANGER (BARRET)

CAPITONAJE
Se realiza en quiste no complicados

Técnica segura
Técnica más utilizada
Se mata al quiste (se inactiva) SOP
Se utiliza hipersodio
Se conserva la adventicia
AISLAMIENTO
INACTIVACIÓN DEL QUISTE CAPITONAJE
PARASITECTOMIA
TÉCNICA VELARDE – PEREZ FONTANA
Se realiza en quiste no complicados

Técnica segura
Técnica poco utilizada
Se mata al quiste (se inactiva) SOP
Tiene complicaciones (sangrado)
Se extirpa ADVENTICIA
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• CAVIDAD PERSISTENTE CON ESPUTO BK + (MDR)
• HEMOPTISIS MASIVA O RECURRENTE
• MICETOMA
TRATAMIENTO QX. DE LA TBC PULMONAR
RESECCIONES PULMONARES
•MINIMAS
•Enucleaciones
•Cuñas
TUBERCULOSIS PULMONAR •Segmentarias
•LOBECTOMIAS
•Únicas
•Bilobectomias
•NEUMONECTOMIAS
CIRUGIA DE LA TBC PULMONAR
Como DIAGNOSTICO Como TRATAMIENTO
Compl. Post TBC TBC activa
En caso de duda Dx.

Dx. Diferencial con Ca. HEMOPTISIS
etc. FBP. DE G. ALTO TBC – MDR casos selecc
EMPIEMA Hemoptisis masiva
BRONQUIECTASIAS
MICETOMA
TRATAMIENTO MEDICO CIRUGÍA TBC - MDR

• DROGAS DE PRIMERA LINEA SOLO SE OPERA SI LAS LESIONES CAVITARIAS ESTÀN
LOCALIZADAS EN UN SÓLO LOBULO, Y SON:
– Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida Etambutol,
Estreptomicina
○ PACIENTES CON TRATAMIENTO ADECUADO DE
DROGAS DE 1ª Y 2ª LINEA, Y PERSISTEN POSITIVOS; Ó
• DROGAS DE SEGUNDA LINEA
– PAS, Cicloserina, Ethionamida, Capreomicina, ○ PACIENTES QUE NEGATIVIZAN, PERO QUE ALTERNAN
Kanamicina, Viomicina CON PERIODOS DE POSITIVIDAD
– Ciprofloxacino, Amoxicilina - Ac. Clavulánico

RESIDENCIA 2013 NEOPLASIAS PULMONARES

Mujer de 25 años, refiere: tos seca, dolor torácico
punzante en cara posterior de hemitorax derecho de 3  CARCINOMA EPIDERMOIDE (CELULAS
semanas de evolución. Examen físico: vibraciones ESCAMOSAS)
vocales y murmullo vesicular abolidos en base de
hemitorax derecho. Radiografía de tórax: derrame
pleural derecho. BK esputo negativo. ADA en liquido  CORRESPONDE AL 28% CA. PULMÓN
pleural en valor superior normal. ¿Qué examen solicita  APARECE EN FUMADORES
para confirmar el diagnóstico?
A. AGA  NEOPLASIA CENTRAL
B. BK en jugo gástrico  FRECUENTEMENTE SE CAVITA
C. TAC pulmonar  OCASIONA SINDROME DE PANCOAST
D. RMN torax ○ TUMOR EN EL VERTICE PULMONAR
E. Biopsia pleural  SD PARANEOPLASICO: HIPERCALCEMIA
NEOPLASIAS PULMONARES
• CARCINOMA DE CEL. GRANDES
– 15 – 20% DE LOS CA. PULMÓN
– NEOPLASIA PERIFERICA
– TAMBIÈN SE CAVITAN
NEOPLASIAS PULMONARES NEOPLASIAS PULMONARES

• VARIEDADES HISTOLÓGICAS  CARCINOMA DE CEL. PEQUEÑAS (AVENA)
– ADENOCARCINOMA  EQUIVALE AL 14% DE LOS CA. PULMÓN

 NEOPLASIA CENTRAL
– CARCINOMA EPIDERMOIDE  EL MAS AGRESIVO
 PEOR PRONÓSTICO
– CARCINOMA ANAPLASICO CEL. GRANDES  QUIMIOSENSIBLE
 SD PARANEOPLASICOS
○ SIADH (HIPONATREMIA)
– CARCINOMA ANAPLASICO CEL. PEQUEÑAS ○ SD CUSHING
NEOPLASIAS PULMONARES NEOPLASIAS PULMONARES

• ADENOCARCINOMA (BRONQUIOLOALVEOLAR)  DIAGNÓSTICO
 PAP ESPUTO
– EL MÁS FRECUENTE (37% DE LOS CA. PULMÓN)  Rx TORAX (TUMOR CENTRAL O PERIFÉRICO)
– PACIENTES JOVENES < 45 AÑOS  TAC (LOCALIZACIÓN, EXTENSIÓN Y METÁSTASIS)
– MAS FRECUENTE EN NO FUMADORES ○ BIOPSIA TRANSCUTANEA
 FIBROBRONCOSCOPIA
– NEOPLASIA PERIFÉRICA
○ BIOPSIA BRONQUIAL
– ASOCIADO DERRAME PLEURAL ○ BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
– SE ASIENTA SOBRE LESIONES CITRACIALES  TOMOGRAFÍA POR EMISION POSITRONES
 MEDIASTINOSCOPIAS
NEOPLASIAS PULMONARES OPERABILIDAD

ESPIROMETRIA
• ESTADIFICACIÓN (TNM)  VEF1 > 80% ES OPERABLE
GAMMAGRAFIA PULMONAR
• VALORAR RESECABILIDAD
 VEF1 PO PREDICHO > 40% ES OPERABLE
 VEF1 PO PREDICHO < 30% ES INOPERABLE
• VALORAR OPERABILIDAD
CONSUMO MAXIMO DE OXIGENO
 > 15 ml/kg/min ES OPERABLE
 < 15 ml/kg/min ES INOPERABLE
NEOPLASIAS PULMONARES GAMMAGRAFIA PULMONAR

• ESTADIFICACIÓN (TNM)
– ESTADIO III – A: TRAT. QUIRÚRGICO
– ESTADIO III – B: IRRESECABLE
NEOPLASIAS PULMONARES OPERABILIDAD

• ESTADIFICACION NEOPLASIA PULMONAR ESPIROMETRIA
(T4 ; N 0 – 1; M 0)  VEF1 > 80% ES OPERABLE
–T4 : Tumor de cualquier tamaño; que
invade mediastino, grandes vasos,
recurrente, tráquea, carina, esófago y cuerpo GAMMAGRAFIA PULMONAR
vertebral  VEF1 PO PREDICHO > 40% ES OPERABLE
–N1 : metástasis en ganglios  VEF1 PO PREDICHO < 30% ES INOPERABLE
peribronquiales o hiliares homolaterales
–N2 : metástasis en ganglios CONSUMO MAXIMO DE OXIGENO
mediastinicos homolaterales y subcarinales
 > 15 ml/kg/min ES OPERABLE
– M 0 : ausencia de metástasis a distancia
 < 15 ml/kg/min ES INOPERABLE
NEOPLASIAS PULMONARES RESIDENTADO MEDICO 2011

• ESTADIFICACIÓN (TNM) Cáncer pulmonar de peor pronóstico:
– SI EL CIRUJANO ES CAPAZ DE EXTIRPAR TODO a. Adenocarcinoma
EL TUMOR
b. Espinocelular
c. Células gigantes
– SI EL PACIENTE TOLERARÁ EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO (SOPORTARÁ d. Cáncer microcítico
LOBECTOMÍA O NEUMONECTOMÍA) e. Broncogénico
RESIDENTADO MEDICO 2013 ANEURISMA DE AORTA

¿Cuál es el tipo de cáncer de pulmón más
frecuente? 70%
A. Carcinoma epidermoide
B. Carcinoma de células pequeñas
C. Carcinoma de células grandes
D. Linfoma
ANEURISMA INFRARENAL (80%)
E. Adenocarcinoma Aumento relativo de la tensión
Disminución de fibras elásticas en la media
Ausencia de vasos nutrientes de la pared
Aumenta con el tamaño del aneurisma
RADIOGRAFIA
CIRUGIA VASCULAR
(patología ARTERIAL Y patología
Venosa)
DR. RAFAEL REYES
PATOLOGIA PARED ARTERIA ECOGRAFIA

• AAoTORÁCICA: ECOGRAFIA TRANSESOFÁGICA
• AAoABDOMINAL: ECOGRAFÍA ABDOMINAL
– MÉTODO DE ELECCIÓN
– ÚTIL PARA SCREENING
– ÚTIL PARA SEGUIMIENTO
– SENSIBILIDAD 100%
• Aneurisma: dilatación 3 capas > 50% diámetro – SE EVALUA:
• Pseudoaneurisma: solución de continuidad en intima y • TAMAÑO
media, contenido por adventicia, coágulos o tejidos • PRESENCIA DE TROMBOS EN SU INTERIOR
• RELACIÓN CON ART. SUPRAORTICAS o RENALES
• Disección: disrupción de la capa media
ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA DE AORTA

• TAC
• SON ASINTOMATICOS
– TUMORACIÓN PULSATIL – MUY SENSIBLE Y ESPECÍFICA
• SINTOMÁTICOS: SI HAY COMPLICACIÓN – EXAMEN MÁS EXACTO PARA TAMAÑO Y FORMA

– RUPTURA PARCIAL
– COMPRESIÓN ESTRUTURAS VECINAS – EVALUA RELACIÓN ARTERIAS SUPRAAORTICAS o
– EMBOLIA PERIFÉRICA ARTERIAS RENALES
– NO ÚTIL COMO SCREENING (MUY CARO)

ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA AORTA

• RMN
– ES EL MEJOR MÉTODO DE IMAGEN
– NO SE UTILIZA CONTRASTE EV
– ES MUY CARA, NO DISPONIBLE
– NO SE USA SI PACIENTE TIENE MCP
ANEURISMA AORTA
ANEURISMA DE AORTA
• AORTOGRAFIA
– NO DE USO RUTINARIO
– NO DEFINE EL TAMAÑO REAL DEL ANEURISMA
– NECESARIO SOLO SI SE VA A COLOCAR

ENDOPROTESIS
ANEURISMA AORTA
ANEURISMA AORTA: INTERVECIÓN(Φ)
• ASINTOMÁTICO (DIAMETRO ANEURISMA)

– < 5 cm : OBSERVACIÓN 3 – 6 MESES
– 5 – 5,5 cm: CONSIDERAR INTERVENCIÓN
– > 5,5 cm: INTERVENCIÓN
*** CRECIMIENTO > 0,5cm/año: INTERVENCIÓN
• SINTOMÁTICO
• ANGIOTEM: CIRUGIA URGENTE
INTERVENCIÓN
• MÉDICA (NO INDICACIÓN DE INTERVECIÓN) DISECCION AORTA
– BETABLOQUEANTES
• DESGARRO DE INTIMA
• CIRUGÍA DE BY PASS (SALA DE OPERACIONES) • SEPARACIÓN DE LA
– CIRUGIA ABIERTA CAPA MEDIA, QUE
– SE COLOCA INJERTO VASCULAR FORMA UNA FALSA LUZ.
• 60% SE INICIA EN LA
• COLOCACIÓN ENDOPROTESIS (SALA DE HEMODINÁMICA) AORTA ASCENDENTE
– SE REALIZA PREVIAMENTE ARTERIOGRAFÍA
– SE COLOCA INJERTO
• RIESGO QUIRÙRGICO ALTO
– EDAD AVANZADA (> 70 AÑOS)
– ENFERMEDAD CORONARIA
– ATEROESCLEROSIS DE CARÓTIDAS
– ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO (MARFAN)
ECOTRANSESOFÁGICO (DISECCIÓN Ao)
LUZ FALSA
LUZ VERDADERA
DISECCION DE AORTA DISECCIÓN DE AORTA

• AORTOGRAFIA
– CLÁSICAMENTE “GOLD STANDARD”
– SENS: 88% ESPECIF: 94%
– IDENTIFICA EL FLAP (LUGAR DE ENTRADA)
– ES INVASIVA, ES CARA, CON RIESGOS
– DESPLAZADA POR OTRAS PRUEBAS NO INVASIVAS
• RMN
– NUEVO “GOLD STANDARD”
– SENS: 100%
– NO NECESITA CONTRASTE, IDENTIFICA EL FLAP
– LIMITACIONES: NO TENER DISPOSITIVOS METÁLICOS,
BAJA DISPONIBILIDAD, ALTO COSTO
DISECCION DE AORTA DISECCIÓN DE AORTA

• CLINICA • TRATAMIENTO
– DOLOR INTENSO – MORFINA
– DOLOR MIGRA – B – BLOQUEANTES
– PACIENTE HIPERTENSO, – IECA
FUMADOR
 NO UTILIZAR
– PRESENTA SIGNOS
NEUROVEGETATIVOS - DIAZOXIDO
– HIPOTENSIÓN - HIDRALACINA
– SINCOPE - ANTICOAGULANTES
– SHOCK
DISECCIÓN DE AORTA DISECCION AORTICA

• ECOTRANSESOFÁGICO (ETE)
– PRIMERA ELECCIÓN SI SOSPECHA DE DISECCIÓN
– ESTABLECE DIAGNÓSTICO (IDENTIFICA FLAP) TRATAMIENTO DISECCION TIPO A
– TÉCNICA SEGURA, MAS BARATO (RENTABLE)
– SENS: 99% ESPEC: 97%
• TAC • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
– SENS: 82 – 100% ESPEC: 90 – 100% INMEDIATO
– TECNICA MAS UTILIZADA (DISPONIBLE Y RÁPIDA)
– DESVENTAJAS: USA CONTRASTE, NO DA RESULTADOS
DINÁMICOS, NO IDENTIFICA FLAP.
DISECCION DE AORTA ENFERMEDADES VENOSAS

TRATAMIENTO DISECCION TIPO B • SINDROME DE INSUF. VENOSA CRÓNICA
• MANEJO MEDICO – INSUF. VALVULAR: DOLOR, EDEMA, DERMATITIS,
– MORFINA HIPERPIGMENTACIÓN, ULCERACIÓN.
– NITROPRUSIATO – POR DEBAJO DE CADA ULCERA SIEMPRE HABRÁ
UNA PERFORANTE INSUFICIENTE
– BETABLOQUEANTES
– SI EL SISTEMA VENOSO PROFUNDO ESTA
• MANEJO QUIRÚRGICO: EN CASOS DE ALTERADO NO SE REALIZARÁ NINGUN
PROGESIÓN, RECURRENCIA ó PRESENCIA DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL SISTEMA
COMPLICACIONES VENOSO SUPERFICIAL
• INTERVENCIONISTA: COLOCACIÓN STENT – TRATAMIENTO: ...
ENFERMEDADES VENOSAS ENFERMEDADES VENOSAS

• RECIENTE (NO ÚLCERAS)
• SISTEMA DE CAPACITANCIA: – MEDIDAS HIGIENICO DIETÉTICAS
– POR CONTENER 70% DE LA VOLEMIA – FLEBOEXTRACCIÓN (MUY POCO UTILIZADO)
• SISTEMA MUSCULAR EN LAS PIERNAS: – FLEBOESCLEROSIS
– FUNCIONA COMO BOMBA MUSCULAR – FÁRMACOS: FLEBOTÓNICOS
• DIRECCIÓN CENTRÍPETA:
– DEBIDO A PRESENCIA VÁLVULAS • AVANZADO (ÚLCERAS):
• SIST. VENOSO (MI): – LIMPIEZA DEL LECHO
– VENAS PROFUNDAS (V. FEMORAL, POPLITEA) – ANTIBIÓTICOS
– VENAS SUPERFICIALES (V.SAFENA INT, EXT) – INJERTOS DE PIEL
– VENAS PERFORANTES (V. COCKETT) – LIGADURA DE COMUNICANTES INCOMPETENTES
ANATOMIA VENOSA FLEBOEXTRACCIÓN
EXPLORACION CLINICA FLEBOESCLEROSIS VARICES

• PRUEBA DE PERTHES
– EXPLORAR SISTEMA VENOSO PROFUNDO
• PRUEBA DE SCHWARTZ
– EXPLORAR EL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
• PRUEBA DE TRENDELENBURG
– EVALUAR PERFORANTES
PLETISMOGRAFÍA DE IMPEDANCIA (NO SENSIBLE)

ECO – DOPPLER VENOSO (ANATOMIA VÁLVULAR Y LA
COMPETENCIA VALVULAR)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
• FORMACION DE TROMBOS EN LAS VENAS DEL • DIAGNÓSTICO

SISTEMA VENOSO PROFUNDO
– DIMERO D
• VENAS SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
– V. ILIACA • SENSIBILIDAD: 96 – 100%
– V. FEMORAL • ESPECIFICIDAD: 35 – 40%
– V. POPLITEA
• SI ES NORMAL EXCLUYE DIAGNÓSTICO TVP
– V. TIBIAL
– V. PERONEA
– ECOVASCULAR
• FACTORES DE RIESGO • ULTRASONIDO DOPPLER
– ESTASIS VENOSA – FLUJO VENOSO Y SUS CARACTERÍSTICAS
• CIRUGÍA MAYOR (CADERA, ABDOMEN) • ULTRASONIDO MODO B
– IMAGEN TIEMPO REAL: MORFOLOGIA VENA
• OBESIDAD
• ECODOPPLER COLOR
• IAM
– IMAGEN MODO B + FLUJO VENOSO COLORES
– LESIÓN ENDOTELIAL – PRUEBA ELECCIÓN

• TRAUMATISMOS – NO INVASIVA
• COLOCACIÓN CVC – SEN: 90 - 95% ESP: 93 - 96%
• COLOCACIÓN DE MCP TEMPORALES
 FLEBOGRAFÍA ASCENDENTE o VENOGRAFÍA

• FACTORES DE RIESGO
 GOLD STANDARD
– ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
 ESTÁ DISPONIBLE
• PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
• NEOPLASIAS MALIGNAS  INCÓMODA, INVASIVA
• ANTICONCEPCIÓN ORAL Y TRH  RIESGO DE REACIÓN ALERGICA AL YODO
• TVP O TEP PREVIOS

 PUEDE PROVOCAR TROMBOSIS LOCAL
• CLINICA  TAC (ANGIOTC)
– DOLOR EN PANTORRILLA
 SENS: 96% ESPEC: 98%
– EMPASTAMIENTO DEL TEJIDO  SOSPECHA TROMBOSIS PROXIMAL (ILEO – CAVAL)
 INVASIVA, SE UTILIZA CONTRASTE

– SIGNO DE HOMANS (poca especificidad)
 NO SE REALIZA INSUFICIENCIA RENAL o ALERGIA YODO
– ANTECEDENTE DE TRAUMA O GOLPE

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) EXAMEN RESIDENCIA 2014

• RMN ¿Cuál de los siguientes estudios está indicado
– SENS: 96% ESPEC: 100% para evaluar la insuficiencia valvular y la
– ÚTIL PARA VENA ILIACA O CAVA INFERIOR obstrucción venosa de miembros inferiores?
(TROMBOSIS PROXIMALES) a. Eco doppler
– NO SE UTILIZA CONTRASTE b. Captación de fibrinógeno con yodo 125
– ALTO COSTO c. impedancia
– CONTRAINDICADA SI SE PORTA DISPOSITIVOS d. Flebografía
METÁLICOS e. Resonancia magnética
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

• TRATAMIENTO
• SE ORIGINAN 90 – 95% DE TVP.
– PROFILAXIS (EJERCICIOS, MEDIAS COMPRESIÓN)

• LA RECIDIVA ES FRECUENTE.
– ANTICOAGULACION
• HEPARINA CONVENCIONAL (TTP o TCA) • AL DIAGNOSTICARSE TEP LA TVP ESTA PRESENTE
• HBPM (NO ES NECESARIO VIGILANCIA) EN EL 50% DE VECES.
• WARFARINA (INR 2 – 3) AL ALTA DEL PACIENTE
• AUMENTO DEL ESPACIO MUERTO FISIOLÓGICO
– TROMBOLISIS: UK, SK, ATP QUE PROVOCA DESEQUILIBRIO V/Q
• COMPLICACIONES: SANGRADO, ACV HEMORRAGICOS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
• TRATAMIENTO
– FILTRO VENA CAVA

• ALTO RIESGO PARA EMBOLISMO PULMONAR
• CONTRAINDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN
• ANTICOAGULACIÓN NO MEJORA LA CLINICA
– LIGADURA DE VENA CAVA:

• TROMBOFLEBITIS SEPTICA
FILTRO DE GREENFIELD (DE CAVA) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

• FACTORES RIESGO FUERTES
– FRACTURA DE CADERA
– CIRUGIA GENERAL MAYOR
– LESIÓN MEDULA ESPINAL

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(TEP)
• FACTORES RIESGO MODERADOS • DIMERO D
– ICC O INSUF. RESP. – ES POCO ESPECIFICO, NO CONFIRMA TEP
– DOSAJE NORMAL O MENOR EXCLUYE TEP
– ANTICONEPCIÓN ORAL O TRH – VPN: 95%
– TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREVIO – PROBABILIDAD DE NO TENER LA ENFERMEDAD SI EL
RESULTADO DE LA PRUEBA DIAGNÓSTICA ES NEGATIVO
– PATOLOGIA MITRAL CON FA – SE DEBE SOLICITAR EN TODO PACIENTE CON SOSPECHA
– PROTESIS VALVULARES CARDIACAS DE TEP
– EMBARAZO / POSPARTO
• ECOCARDIOGRAFIA
– NEOPLASIAS MALIGNAS – HIPOCINESIA Y DILATACIÓN VD
– EVIDENCIAR TROMBO VD
– INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPIDEA
(TEP)
• FACTORES RIESGO DÉBILES • TAC (ANGIOTEM)
– ESTUDIO DE ELECCIÓN
– REPOSO EN CAMA > 3 DIAS – ESTÁNDAR DE REFERENCIA
– ANCIANOS – SEN: 83 – 90% ESP: 90 – 96%
– OBESIDAD – FACIL DE REALIZARSE, RÁPIDO
– EMBARAZO / PREPARTO – SI ES POSITIVO EL EXAMEN SE INICIA EL
TRATAMIENTO SIN NECESIDAD DE MAS
– VENAS VARICOSAS ESTUDIOS
– DESVENTAJA: USA CONTRASTE, NO EN
EMBARAZADAS
• EMBOLOS MÚLTIPLES O GRANDES

– DESDOBLAMIENTO AMPLIO S2 CON AUMENTO DEL SEGUNDO
COMPONENTE (HTP)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

• AGA
(TEP)
– HIPOXEMIA, HIPOCAPNEA, ALCALOSIS RESPIRATORIA • GAMMAGRAFÍA PULMONAR (CINTIGRAFÍA)
– DURANTE AÑOS ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN
• RADIOGRAFIA DE TORAX – SE EVALUA LA PERFUSIÓN Y VENTILACIÓN
– USUALMENTE NORMAL PULMONAR
– ATELECTASIA LAMINAR
– DERRAME PLEURAL – SE DESCRIBEN SUS RESULTADOS COMO NORMAL,
– ELEVACIÓN HEMIDIAFRAGMA INDETERMINADA O DE ALTA PROBABILIDAD
– REEMPLAZADA POR TAC (ANGIOTEM)
• EKG – EN MUCHOS CENTROS SE UTILIZA SI EL PACIENTE
– SOBRECARGA VD: INVERSIÓN ONDA T V1 – V4 TIENE CONTRAINDICACIONES AL USO DE
– BIRDHH O BCRDHH CONTRASTE
– QR EN V1
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) RESIDENCIA MEDICA 2013

• ARTERIOGRAFIA o ANGIOGRAFÍA El signo de Homans positivo consiste en … y sugiere
– GOLD STANDARD trombosis venosa profunda del miembro inferior.
– LOCALIZA EXACTAMENTE TROMBO (1 A 2 mm)
a. Eritema doloroso en pierna afectada
b. Formación de fovea a la presión de zona
– ES INVASIVA, SE NECESITA CONTRASTE inflamada
– MORTALIDAD DURANTE EXAMEN 0,2% c. Dolor que aparece con la marcha y que calma
con el reposo
• RMN d. Dolor en la pantorrilla o retropoplíteo con la
– NO INCLUIDA EN LOS ALGORITMOS dorsiflexión del tobillo
– BUENA SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD e. Palidez y cianosis de pies a la exposición al frío
RESIDENCIA MEDICA 2013

Varón de 65 años, con EPOC, presenta aumento de
disnea, tos y expectoración mucopurulenta. Se considera
que hay muy baja probabilidad clínica de
tromboembolia pulmonar añadida (TEP), Dimero – D
negativo. Cuál es la conducta a seguir?
a. Solicitar arteriografía pulmonar para descarte de
tromboembolia pulmonar
b. Excluir TEP por baja probabilidad clínica más
negatividad del Dímero – D
c. Iniciar tratamiento anticoagulante con heparina
sódica a dosis totales
d. No descartar TEP pese a los resultados negativos del
Dímero – D
e. Iniciar tratamiento anticoagulante con heparina de
bajo peso molecular
(TEP)
• ANTICOAGULACIÓN EV (HEPARINA)
– AL INICIO HEPARINA SODICA
– LUEGO HBPM
– WARFARINA AL ALTA
• TROMBOLISIS EN TEP MASIVO (HASTA 2 SEM)

– UROKINASA, ESTREPTOKINASA
– ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO (r –TPA)
• EXTRACCIÓN O FRAGMENTACIÓN CON CATETER
• EMBOLECTOMIA QUIRÚRGICA
– NO RESPUESTA A TROMBOLISIS
– FORAMEN OVAL PERMEABLE
– TROMBO INTRACARDIACO

Cirugia Torácica y CV I USAMEDIC 2016 Alumno

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CIRUGÍA TORÁCICA y CV I Pag.

LIQUIDO PLEURAL: CITOQUIMICO

 ADA > 40 U/L TBC

 GLUCOSA < 60 EMPIEMA, AR

CIRUGIA DE TORAX  AMILASA RUPTURA ESOFÁGICA

HISTORIA CLINICA DP DERRAME PLEURAL (DP)

TORACOCENTESIS NEOPLASIAS PLEURALES

RESIDENCIA 2011 RESIDENCIA 2013

TRAUMATISMOS TORÁCICOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS

– RADIOGRAFÍA DE TORAX (EN SALA DE EMG)

– TAC TORAX (HOSPITALIZADO) CUANDO EL PULMON

• CÁLCULO DEL TAMAÑO NEUMOTORAX

NEUMOTORAX RESIDENTADO MEDICO 2010

RESIDENTADO MEDICO 2011

HEMOTORAX TRAUMATICO RESIDENTADO MEDICO 2011

RESIDENTADO MEDICO 2012

RESIDENTADO MEDICO 2012

 HEMOPTISIS (INFLAMACIÓN PAREDES)

– PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN (PERIFÉRICO)

– TRAT. QUIRÚRGICO (LOBECTOMIAS)

ABSCESO PULMONAR RESIDENTADO MEDICO 2010

ABSCESO PULMONAR RESIDENTADO MEDICO 2011

RESIDENTADO MEDICO 2013

HIDATIDOSIS HEPÁTICA CON

• PARASITOSIS ANIMAL TRASMITIDA

• CAUSADA POR TENIA DEL GENERO

CICLO BIOLÓGICO CLASIFICACIÓN

E. granulosus E.multilocularis E. olighartus E. vogeli

Sudamérica Rusia, Alaska, Centroamérica Centroamérica

ESTRUCTURA QUISTE HIDATÍDICO CUADRO CLINICO

Quiste no complicado (roto)

Quiste no complicado Quiste complicado

Resultados son negativos Hemograma (eosinofilia)

Doble difusión del 70 97

RADIOGRAFIA DE TORAX TRATAMIENTO MÉDICO

Quiste no complicado Quiste complicado

TRATAMIENTO QUISTE HIDATÍDICO TÉCNICA ARMAND UGON O

• MÉDICO (COMPLEMENTO) Se realiza en quiste no complicados

“PARTO DEL QUISTE”

TÉCNICA ALLENDER – LANGER (BARRET)

Se realiza en quiste no complicados

Se realiza en quiste no complicados

• CAVIDAD PERSISTENTE CON ESPUTO BK + (MDR)

• HEMOPTISIS MASIVA O RECURRENTE

TRATAMIENTO QX. DE LA TBC PULMONAR

CIRUGIA DE LA TBC PULMONAR

Como DIAGNOSTICO Como TRATAMIENTO

Compl. Post TBC TBC activa

En caso de duda Dx.

TRATAMIENTO MEDICO CIRUGÍA TBC - MDR

– Ciprofloxacino, Amoxicilina - Ac. Clavulánico

RESIDENCIA 2013 NEOPLASIAS PULMONARES

– 15 – 20% DE LOS CA. PULMÓN

NEOPLASIAS PULMONARES NEOPLASIAS PULMONARES

– ADENOCARCINOMA  EQUIVALE AL 14% DE LOS CA. PULMÓN

NEOPLASIAS PULMONARES NEOPLASIAS PULMONARES

NEOPLASIAS PULMONARES OPERABILIDAD

NEOPLASIAS PULMONARES GAMMAGRAFIA PULMONAR

NEOPLASIAS PULMONARES OPERABILIDAD

NEOPLASIAS PULMONARES RESIDENTADO MEDICO 2011

RESIDENTADO MEDICO 2013 ANEURISMA DE AORTA

PATOLOGIA PARED ARTERIA ECOGRAFIA

ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA DE AORTA

• SINTOMÁTICOS: SI HAY COMPLICACIÓN – EXAMEN MÁS EXACTO PARA TAMAÑO Y FORMA