RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/ JAM KODE DX TUJUAN INTERVENSI TTD

1 1 Jan 2015 1
Setelah diberikan tindakan 1. Pantau data
Pukul 21.15 keperawatan selama 3x24 laboratorium elektrolit
WIB jam diharapkan tidak 2. Kaji warna kulit, suhu,
terjadi penurunan perfusi sianosis dan nadi perifer
jaringan dengan kriteria 3. Kaji kualitas peristaltik
hasil: 4. Catat adanya mur-mur
- Klien tidak mengeluh jantung
pusing 5. Pantau frekuensi dan
- TD (dbn) irama jantung
- N (dbn) 6. Berikan makanan kecil,
- CRT(dbn) mudah dikunyah dan
- Urine > 600 ml/hari batasi kafein
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat

2 1 Jan 2015 2 Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24
Pukul 21.15
jam diharapkan oksigenasi
WIB
adekuat pada jaringan,
dengan kriteria hasil:
- Tidak ada keluhan sesak
- Tidak tampak tarikan
dinding dada
- Klien dapat istirahat di
malam hari
- RR (dbn)
1. Auskultasi bunyi nafas,
catat adanya suara
ronkhi
2. Anjurkan klien untuk
batuk efektif dan nafas
dalam
3. Dorong untuk sering
mengubah posisi
4. Berikan terapi oksigen 4
lt/menit
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk terapi obat

3 1 Jan 2015 3 Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24
Pukul 21.15
jam diharapkan kebutuhan
WIB
beraktifitas dapat terpenuhi
dengan kriteria hasil:
- Tidak terjadi kelemahan
dan kelelahan
- TTV dalam batas normal
- Setelah melakukan aktifitas 4. Evaluasi peningkatan
tidak terjadi peningkatan
HR dan RR
digoxin dan furosemid
1. Periksa TTV sebelum
dan sesudah beraktivitas
2. Catat cardio pulmonal
terhadap aktivitas, catat
takikardi, disrimia,
dispnea dan pucat
3. Kaji penyebab
kelemahan
intoleransi aktivitas
5. Berikan bantuan dalam
beraktivitas perawatan
diri dan selingi dengan
istirahat
IMPLEMENTASI ( Hari/Tgl/Pukul, Senin-Selasa/19-1-15--20-1-15/21.00-07.00)

NO
TGL/JAM KODE DP TINDAKAN RESPON TTD
.

1 19 Jan 2015 1. Memantau data 1. S: -

1
laboratorium elektrolit
- Pukul 21.20 O: Klorida 119%, Uric
2. Mengkaji warna kulit, suhu, acid 8.3 mg/dL
sianosis dan nadi perifer
2. S: Klien hanya diam
- Pukul 21.25 3. Mengkaji kualitas
peristaltik O: Warna kulit sawo
4. Mencatat adanya mur-mur matang, sianosis (-),
- Pukul 21.30
jantung suhu 36,7oC, tekanan
5. Memantau frekuensi dan nadi lemah dan lambat,

- Pukul 21.35 irama jantung CRT > 2 detik

3. S: -
- Pukul 21.40
O: Peristaltik usus
5x/menit

4. S: -

O: Terdengar suara
mur-mur jantung( suara
berdesis, indikasi
penutupan katub tidak
sempurna)

5. S:-

O: Irama sinus, HR:

54x/menit

2 19 Jan 2015 2 6. Mengauskultasi bunyi 6. S: -

- Pukul 21.45 nafas, catat adanya suara O: Terdengar bunyi

ronkhi ronkhi pada paru
 7. Menganjurkan klien untuk
- Pukul 21.50
batuk efektif dan nafas
dalam
- Pukul 21.55
8. Mendorong untuk sering
7. S: Klien mengatakan
akan melakukannya
O: Sekret kekuningan,
jumlah 3 cc

- Pukul 22.00 mengubah posisi 8. S: Klien mengatakan

9. Memberikan terapi oksigen lebih nyaman berbaring
- Pukul 22.05 4 lt/menit O: Klien terlihat lemah

9. S: Klien mengatakan
lebih baik

O: Klien terlihat mulai

tenang

3 20 Jan 2015 3 10. Mencatat cardio pulmonal
terhadap aktivitas, catat
- Pukul 06.00
takikardi, disrimia, dispnea
- Pukul 06.10
dan pucat
- Pukul 05.30 11. Mengkaji penyebab
kelemahan
12. Memberikan bantuan dalam 11. S: Klien mengatakan
beraktivitas perawatan diri
dan selingi dengan istirahat
10. S: Klien hanya diam
O: Aktivitas klien
makan, minum obat di
tempat tidur
Takikardi (–)
N: 60x/menit, RR: 19
sesak nafas dan cepat
lelah setelah
beraktivitas
O:-
12. S: Klien mengatakan
senang jika dimandikan
O: Klien terlihat
antusias saat di
mandikan
IMPLEMENTASI ( Hari/Tgl/Pukul, Selasa/20-1-15/07.00-14.00)

NO
TGL/JAM KODE DP TINDAKAN RESPON TTD
.

1 19 Jan 2015 1. Mengkaji warna kulit, suhu, 1. S: Klien hanya diam

1
sianosis dan nadi perifer
- Pukul 07.00 O: Warna kulit sawo
2. Mengkaji kualitas matang, sianosis (-),
peristaltik suhu 36,7oC, tekanan
- Pukul 07.05 3. Mencatat adanya mur-mur
nadi lemah dan lambat,
jantung CRT > 2 detik
4. Memantau frekuensi dan
- Pukul 07.10 2. S: -
irama jantung
5. Memberikan obat per-oral O: Peristaltik usus

- Pukul 07.20 digoxin 1x 1 tb, Injeksi 1 x 7x/menit

1 amp, Cefriaxone 1 x 2 gr 3. S: -
- Pukul 08.00
O: Insufisiensi

4. S:-

O: Irama sinus, HR:

62x/menit

5. S: Klien meminum
obat

O: Klien terlihat
kesakitan saat injeksi
masuk

2 19 Jan 2015 2 6. Mengauskultasi bunyi 6. S: -

nafas, catat adanya suara
- Pukul 08.05
ronkhi
- Pukul 09.00 7. Menganjurkan klien untuk
batuk efektif dan nafas
O: ronkhi
7. S: Klien mengatakan
sudah melakukannya
O: Terdapat sputum di
 dalam
3 20 Jan 2015 3 8. Mencatat cardio pulmonal
terhadap aktivitas, catat
- Pukul 09.05
takikardi, disrimia, dispnea
- Pukul 09.30
dan pucat
- Pukul 12.00 9. Memberikan bantuan dalam
beraktivitas perawatan diri
dan selingi dengan istirahat
10. Memberikan obat per-oral
digoxin 1x1 tab
bengkok klien
8. S: -
O: N: 54x/menit, RR:
18x/menit
9. S: Klien hanya diam
O: Klien terlihat lemas
10. Klien terlihat
meminum obat dengan
mandiri
IMPLEMENTASI ( Hari/Tgl/Pukul, Rabu/21-1-15/07.00-08.00)

NO
TGL/JAM KODE DP TINDAKAN RESPON TTD
.

1 19 Jan 2015 1. Mengkaji warna kulit, suhu, 1. S: Klien hanya diam

1
sianosis dan nadi perifer
- Pukul 07.00 O: Warna kulit sawo
2. Mengkaji kualitas matang, sianosis (-),
peristaltik suhu 36,3oC, tekanan
- Pukul 07.10 3. Mencatat adanya mur-mur nadi lemah dan lambat,
jantung CRT = 2 detik
4. Memantau frekuensi dan
- Pukul 07.20 2. S: -
irama jantung
5. Memberikan obat per-oral O: Peristaltik usus

- Pukul 07.30 digoxin 1x 1 tb, Injeksi 1 x 5x/menit

1 amp, Cefriaxone 1 x 2 gr 3. S: -
- Pukul 07.40
O: Insufisiensi

4. S:-

O: Irama sinus, HR:

58x/menit

5. S: Klienhanya diam
dan menjawab
seperlunya

O: Klien terlihat
kesakitan saat injeksi
masuk

2 19 Jan 2015 2 11. Mengauskultasi bunyi 8. S: -

nafas, catat adanya suara O: ronkhi mulai
- Pukul 07.45
 ronkhi berkurang
12. Menganjurkan klien untuk

3 20 Jan 2015 3
11. Mencatat cardio pulmonal 13. S: -
terhadap aktivitas, catat O: N: 54x/menit, RR:
- Pukul 07.50
takikardi, disrimia, dispnea 19x/menit
- Pukul 07.55
dan pucat 14. S: Klien mengatakan
12. Memberikan bantuan dalam bisa minum obat
beraktivitas perawatan diri sendiri
dan selingi dengan istirahat O: Klien bisa
melakukannya
EVALUASI ( Hari/Tgl/Pukul, Rabu/21-1-15/08.00)

NO
TGL/JAM KODE DX EVALUASI TTD
.

1 21 Januari 2015
S: Klien hanya diam dan menjawab pertannyaan
Pukul 08.00 WIB 1 seperlunya saja

O: Klien terlihat lebih tenang, kulit kering, mukosa

bibir cukup lembab, CRT = 2 detik, Insufisiensi,
N: 54x/m, RR: 19x/m, TD: 139/91 mmHg, Suhu:
36,3 oC

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interventi di ruang melati 1

2 21 Januari 2015 2 S: Klien mengatakan rsa sesak yang dialaminya

Pukul 08.00 WIB mulai berkurang

O: Saat di auskultasi terdengar bunyi ronkhi mulai

berkurang, CRT = 2 detik, RR : 19x/m
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi di ruang melati 1

3 21 Januari 2015 3 S: Klien mengatakan sudah mampu melakukan

Pukul 08.00 WIB aktifitas yang ringan seperti makan dan minum
obat

O: Klien terlihat mampu makan dan minum obat

secara mandiri, Kekuatan otot:
Ekstremitas atas 4/4
Ekstremitas bawah 4/4
A: Masalah tertasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi di ruang melati 1