TGL : NILAI TGL: NILAI RATA-RATA

PANTI LANSIA
PARAF CI : PARAF DOSEN :
TULUS KASIH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENGLIHATAN KATARAK DI PONDOK LANSIA TULUS KASIH

DISUSUN OLEH :

ADE AINA SINTA 211115067

KEPERAWATAN D3 STIKES JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
Umur : 86 tahun
Alamat : Jl. Budiman no 6 limbangan
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 18 Desember 2017
Tanggal masuk ke panti wredha : 14 Februari 2015
2. Status kesehatan saat ini
Klien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri bertambah bila
kepala diputar dan berkurang bila beristirahat. Klien mengeluh rasa nyeri seperti
kaku, nyeri dirasakan pada leher bagian belakang, skala nyeri 4 dalam rentang respon
(0-10).
3. Riwayat kesehatan dahulu
8 tahun yang lalu menderita katarak dan menjalani operasi mata di RS garuda
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak dapat terkaji
5. Tinjauan sistem
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmetis
 Orientasi : Klien berorientasi baik terhadap lingkungan, tempat,
dan orang lain.
 Tanda-tanda vital
1) TD : 140/90 mmHg
2) RR : 22X/menit
3) T : 36,8 C
4) N : 71X/menit
 BB : 45 kg
 TB : 150 cm
 Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Warna rambut putih, tekstur rambut lembut, distribusi merata, rambut
tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, bentuk wajah simetris, tidak ada nyeri tekan di
daerah kepala
2) Mata
a. Alis : simetris, distribusi alis merata, tidak ada lesi, letak alis tepat
di atas kedua mata,tidak ada edema
b. Kelopak mata : warna merata dengan permukaaan kulit di wajah,
tidak ada edema, tidak ada lesi, posisi kelopak mata
menurun/menutup mata dan mata berair
c. Bulu mata : berwarna hitam, distribusi bulu mata kurang
d. Sklera : mata kiri dan kanan (putih), tidak ada lesi ataupun benda
asing.
e. Iris : mata kiri dan mata kanan (terdapat sedikit warna keputihan)
f. Conjungtiva : warna merah muda terdapat pembuluh darah kecil
kecil tidak ada pembangakakan, tidak ada lesi atau peradangan.
g. Pergerakan bola mata : reflek mengedip (-), lapang pandang mata
kanan (-) kiri (-)
h. Ketajaman penglihatan : klien tidak dapat melihat
3) Hidung
Letak hidung simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada edema,
membran mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada epitaksis
(mimisan) tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga
Bentuk simetris, daun telinga elastis, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan yang keluar berasal
dari telinga, di dalam telinga tidak terdapat serumen. Pada saat di bisikan
satu kata “oma” klien dapat merespon dengan baik.
5) Mulut dan Tenggorokan
a. Bibir simetris, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, bibir lembab tidak
pecah-pecah, tidak ada benjolan
 b. Gusi : tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan
c. Gigi : klien sudah tidak memiliki gigi
d. Palatum tidak ada benjolan dan massa
e. Lidah : tidak ada benjolan, lesi, refleks gag (+), reflek menelan
(+).
6) Leher
Tidak luka, tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan JVP, ada nyeri
tekan didaerah lehar belakang, tidak ada KGB.
7) Paru
Bentuk tulang belakang normal tidak kiposis (membungkuk), bunyi paru
pada saat perkusi yaitu sonor, bunyi paru pada saat di auskultasi vesikuler.
8) Jantung
Ictus cordis tidak terlihat, saat di palpasi tidak ada getaran, denyut jantung
teraba, tidak ada pembesaran jantung, saat di perkusi suara pekak, pada
saat di auskultasi suara reguler S1 dup S2 lup.
9) Abdomen
bentuk perut datar, letak umbilikus di tengah,tidak ada nanah atau kotoran
yang keluar dari umbilikus, warna kulit perut merata, tekstur halus, tidak
ada benjolan, tidak ada kemerahan, bising usus 8x/menit, tidak ada
pembesaran organ, bunyi tympani pada lambung.
10) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : kulit keriput, temperatur hangat, klien dapat
merespon mana benda tumpul atau lancip maupun panas atau
dingin. Reflek bisep (+) reflek trisep (+), CRT <3 detik. Bentuk
jari normal tidak polidaktili, warna kulit tangan merata, kuku
bersih, tidak ada edema.
b. Ekstremitas bawah : kulit keriput, reflek babinski (-), reflek patela
(+), warna kulit kaki tidak merata, kuku berwarna hitam, klien
dapat merespon benda tajam dan tumpul, panas maupun dingin,
kekuatan otot 55, klien tidak menggunakan alat bantu berjalan
(tongkat mapun kursi roda)
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
Psikososial : Kemampuan sosialisasi klien cukup bagus, klien bisa berkomunikasi
dengan pengurus panti, namun hanya berkomunikasi dengan beberapa teman di panti
karena merasa tidak suka dengan beberapa teman dipanti. Klien memiliki suami dan 1
orang anak perempuan namun keduanya telah meninggal, klien bercerita bahwa dulu
saat klien berusia sekitar 2 tahun orangtua nya meningalkan klien. Saat ditanya
tentang orangtuanya klien mengataan tidak tahu, dan menangis. klien merasa sedih
saat melihat teman dipanti dijenguk oleh keluarganya.
Identifikasi masalah emosi :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klein mengalami sukar tidur ? iya
Alasannya : karena batuk dan nyeri leher
 Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was was atau kuatir ? tidak

PERTANYAAN TAHAP 1

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ? tidak
 Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
 Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau/penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cenderung mengurung diri ? tidak
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
Spiritual : klien mengatakan beragama islam, klien melaksanakan ibadah sesuai
dengan dengan ajaran islam. Klien mengatakan sulit melakukan kegiatan mengaji
karena kondisi kedua mata yang tidak dapat melihat.

7. Pengkajian fungsional klien

7.1. KATZ indeks :
A. Mandiri dalam makana, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dia atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, ke toilet, dan satu fungsi lainnya
F. Mandiri, kecuali mandi, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain lain
I. Keterangan : klien termasuk kategori B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dia
atas

7.2. Modifikasi dari barthel indeks

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Makan Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah : 1 piring
1. 10
Jenis : nasi, bubur, sayur,
lauk pauk, kue
Minum Frekuensi : 6 – 10 kali
2. 10 Jumlah : 6 gelas
Jenis : air mineral
Berpindah dari kursi roda
3. 15
ketempat tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 2 kali
4. menyisir rambut, gosok 5
gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5. 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2 kali
7. Jalan di permukaan datar 5
8. Naik turun tangga 5
9. Mengenakan pakaian 10
10. Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2 kali sehari
 Konsistensi : keras
Kontrol bledder (BAK) Frekuensi : 3 - 4 kali
sehari
11. 10
Warna : (tidak dapat
terkaji)
Olahraga/latihan Frekuensi : 1 kali sehari
12. 5
Jenis : senam lansia
Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi :
13. 5
waktu luang Jenis :

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65 – 125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total

Jumlah : 115
Kesimpulan : klien melakukan kegiatan ketergntungan sebagian

8. Pengkajian status mental gerontik

8.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?
 06 Kapan anda lahir ?
 07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10
angka baru, semua secara menurun
∑= 4 ∑=6
Interpretasi hasil :
 a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan fungsi intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan fungsi intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan fungsi intelektual berat
Score total : salah 6
Kesimpulan : klien mengalami kerusakan intelektual sedang

8.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
Menyebutan dengan benar :

 Tahun
Orientasi 5 3  Musim
X Tanggal
 Hari
X Bulan
Dimana kita sekarang berada :
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
Orientasi 5 5
 Kota Bandung
 PSTW
 Wisma
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
Registrasi 3 3 ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
 Obyek pulpen
 Obyek buku
 Obyek kerudung
Minta klien untuk memulai dari angka 100
Perhatian dan kemudian dikurangi 7 sampai 5
5 0
kalkulasi kali/tingkat.
X 93
 X 86
X 79
X 72
X 65
Minta klien untuk ketiga obyek pada No 2
Mengingat 3 3 (registrasi) tadi. Bila bener, 1 point untuk
masing-masing obyek.
Tunjukkan pada klien suatu tanyakan
namanya pada klien
 (misal baju)
 (misal kerudung)

Minta klien untuk mengulang kata berikut

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar. Nilai satu point
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil pulpen di tangan saya dengan
Bahasa 9 7 tangan kanan, taruh ditangan kiri dan
taruh d lantai”
 Ambil pulpen di tangan saya
dengan tangan kanan
 Taruh ditangan kiri
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”

Perintahan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
X Tulis satu kalimat
X Menyalin gambar
 TOTAL NILAI 21
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan : klien mengalami kerusakan aspek fungsi mental ringan

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAN

GINTER,SF,1998)
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klein menunjukan salah satu dari kondisi di bawah :
 Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat pertama kali. (Nilai : 0)
 Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (kursi yang keras dan tanpa
lengan). (Nilai : 0)
 Menahan dorongan pada sternum
Klien menggerakan kaki, memeganng obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisinya. (Nilai : 1)
 Mata tertutup
Periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya. (Nilai :
1)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan : kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya : keluhan vertigo, pusing, atau keadaan stabil. (Nilai : 0)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari jari kaki, tidak stabil, mememgang sesuatu untuk dukungan. (Nilai : 1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek obyek kecil dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, melakukan usha usha untuk multiperl untuk
bangun. (Nilai : 0)
a. Komponen berjalan atau gerakan
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (Nilai : 1)
 Ketinggian langkah kaki
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeret atau menggeser), mengangkat
kaki terlalu tinggi (>5cm). (Nilai : 0)
 Kontuinitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, mulai mengangkat
satu kaki sementara kaki lain menyentuh lantai. (Nilai : 0)
 Kesimetrisan langkah
Tidak berjlan dengan garis yang lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan. Tidak berjalan dengan gari lurus. (Nilai : 1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan: bergoyang: memegang obyek
untuk dukungan. (Nilai : 1)

Intervensi hasil : 6

Interpretasi :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

Kesimpulan : klien memiliki resiko jatuh sedang

10. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Penuaan Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri ↓
- Klien mengataan nyeri Salah posisi tidur/tidur

dirasakan sejak 2 hari terlalu lama

↓
yang lalu
Otot tegang
- Klien mengataan Nyeri
↓
bertambah bila kepala
Nyeri akut
diputar dan berkurang
bila beristirahat.
- Klien mengeluh rasa
nyeri seperti kaku
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada leher
bagian belakang

DO :
- skala nyeri 4 dalam
rentang respon (0-10)
- ada nyeri tekan didaerah
lehar belakang

DS : Perubahan persepsi Coping tidak efektif

- klien mengatakan jarang ↓
mengobrol dengan teman Gangguan konsep diri
dipanti ↓
- Klien mengatakan Coping tidak efektif
memiliki suami dan 1
orang anak perempuan
namun keduanya telah
meninggal
- klien bercerita bahwa
dulu saat klien berusia
 sekitar 2 tahun orangtua
nya meningalkan klien.

DO :
- Saat ditanya tentang
orangtuanya klien
menangis

11. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubugan dengan ketegangan otot ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada leher bagian belakang
2. Coping tidak efektif berhubungan dengan perubahan persepsi ditandai dengan
klien mengatakan jarang mengobrol dengan teman dipanti
 12. Intervensi

NO DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. DX. 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengetahui

selama 3x24 jam nyeri akut 2. Anjurkan tidak tidur perkembangan
klien berkurang dengan terlalu lama skala nyeri
kitreria hasil : 3. Anjurkan melakukan 2. Untuk mengurangi
- Skala nyeri 0 (0-10) kegiatan lain dari pada rasa nyeri
- Tidak mengeluh nyeri tidur terlalu lama 3. Untuk mengurangi
- Mampu mengontrol nyeri 4. Lakukan latihan rom rasa nyeri
kepala 4. Untuk mengurangi
rasa nyeri
2. DX. 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong aktifitas sosial 1. Untuk
selama 3x24 jam koping dan komunitas mengalihkan
menjadi efektif dengan 2. Dorong klien kesedihan klien
kriteria hasil : mengembangkan 2. Untuk
- Dapat mengidentifikasi hubungan mengalihkan
pola koping efektif 3. Dukung klien untuk kesedihan klien
- Memverbalkan control menggunakan 3. Untuk menangani
perasaan mekanisme pertahanan koping tidak
- Melaporkan penigkatan yang sesuai efektif
kenyamanan psikologis
 13. IMPLEMENTASI

NO DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI