Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra Chirurgie Generala si Semiologie

FOAIE DE OBSERVATIE

Seful catedrei
Dr.hab.med.Conf.universitar
Eugen Gutu
Conducatorul grupei
Vladimir Iacub
Curator-

Grupa

Chisinau 2011
Date generale
Nume-
Prenume-
Sex M/F,Virsta-
Starea civila-
Domiciliat-
Locul de munca,profesia-
Data imbolnavirii-
Data adresarii-24.05.2011
Data spitalizarii ora- 16:35
Data operatiei-
Stationeaza-la IMSP SCMI
Transferat -…..
Zile de spitalizare-
Unitatea medicala de trimitere-act de auto adresare
Diagnosticul la internare-Ateroscleroza.Aterotrombomboza arterei femurale pe
dreapta
Diagnosticul clinic-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe
dreapta.Ischemie acuta II B.
Diagnosticul clinic definitiv-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe
dreapta.Ischemie acuta II B.
Acuzele bolnavului la internare
Principale:
-parestezii
-dureri in membrul inferior drept
-hipotermie regionala gamboplantara dreapta
-miscari defecte a plantei drepte
Generale:
-slabiciune
-cefalee
-vertij

Istoricul actualei boli

Pacientul se considera bolnav de aproximativ 32 de zile cind a perceput acuzele
:parestezii,senzatie de raceala in membrul inferior drept,schimbarea culorii
tegumentului in aceasta regiune.Pentru investigatii si tratament a fost internat in
sectia de chirurgie septica.
Istoricul vietii bolnavului
Date biografice
Bolnavul s-a nascut la data de 13.02.1926,Bacioi.A crescut si s-a dezvoltat
conform virstei.Conditiile de trai si alimentatia satisfacatoare.
Activitatea profesionala
A inceput studiile la virsta de 7 ani,are studii medii.Actualmente este pensioner.Nu
a relatat contactul cu diferite noxe profesionale.Gradul efortului fizic a fost
mediu.Nu a respectat regimul de munca si odihna.
Anamneza sexuala
S-a dezvoltat conform virstei.Semnele de maturizare sexual se incadreaza in
intervalele biologic normale.
Deprinderi daunatoare
Fumatul,consumul de alcool,substante stupefiante si exces de cafea,sare,zahar-
neaga.
Antecedente personale
Tuberculoza pulmonara,boli venerice,hepatite virale,SIDA-neaga.
Anamneza alergologica
Alergie la medicamente,seruri,vaccinuri,alergizarea intepaturilor de
insecte,accese de dispnee in prezenta animalelor sau in perioadele de inflorire a
diverselor plante,intolerant fata de unele produse alimentare-neaga.
Anamneza de asigurare sociala
Asigurat.
Antecedente eredo-colaterale
-.
Starea prezenta a bolnavului
 Starea generala:gravitate medie
 Constiinta:clara,bolnavul se orienteaza in timp si spatiu,raspunde adecvat
la intrebarile oferite.
 Pozitia bolnavului:activa.
 Expresia fetei:suferinda.
 Tipul constitutional:astenic.
 Tegumentele si mucoasele vizibile:palide.
 Umiditatea si turgorul pielii:uscata,elasticitate normal.
 Tipul de pilozitate:masculine.
 Starea parului:normal.
 Starea de nutritive:normotrofica.
 Ganglionii limfatici:submandibulari cervicali, supraclaviculari, axilari,
cubitali,inghinali ,nu se palpeaza,fara patologii.
 Capul: este proportional,puncte dureroase la digitopresiune in regiunile
anterioare ale fetei nu se palpeaza.
 Gitul este lipsit de deformatii,este proportional,nu se observa pulsatia
patologica atit a arterelor carotid cit si a venelor jugulare.
 Muschii sunt dezvoltati conform virstei,dureri la palpare superficial nu se
determina.
 Glandele mamare fara patologii.
 Eruptii cutanate- absente.

Aparatul respirator

Acuze
- Pacientul nu prezinta acuze.
 Inspectia
- Aripile nasului nu participa la actul de respiratie.
- Vocea normal.
- Forma cutiei toracice astenica.
- Fosele supra si infraclaviculare fara modificari.
- Ambele hemitorace participa simetric la respiratie.
- Nu se remarca retractii si proieminari patologice.
- Tipul respiratiei este mixt.
- Respiratia este relativ ritmica,cu aceeasi amplitudine.
- Frecventa respiratiei-18 respiratii pe minut.
Palpatia
-Elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt pastrate,locuri dureroase nu
se evidentiaza.
Percutia
-Sonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara.
Auscultatia -Auscultativ:murmur inasprit.

Aparatul cardiovascular
Acuzele
-fatigabilitate
- ameteli
-cefalee
Inspectia
 Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide.
 Venele jugulare nu sunt turgescente.
 Inspectia regiunii precordiale:bombarea cardiac lipseste,pulsatii in locuri
atipice lipsesc.
 Nu se vizualizeaza pulsatii in regiunea epigastrica.
Palpatia
Socul apexian se determina in spatiul intercostal V,cu 4 cm de la linia
parasternala.
Percutia
Limitele normei.
Auscultatia
 Zgomotele cardiac sunt ritmice.
 Zgomotul I la apex present.
 Accentul zgomotului II absent.
 Pe ECG-Ritm sinusal.
 FCC-86 batai /min.
 AEC-deviata in stinga brusc,bloc A-V de ramura stinga a fascicolului His.
  TA 130/80 mmHg.
 Pulsul pe arterele periferice la nivelul gambei plantare drepte absent .

Aparatul digestive
Acuzele
-Pacinetul nu prezinta acuze.
Inspectie
 Mucoasa cavitatii bucale este roza-fara modificari patologice.
 Limba este roza,umeda,saburata,fara depuneri si modificari de relief.
 Abdomenul de forma obisnuita.
Palpatie
 Abdomenul este suplu,indolor,fara semen de iritare a peritoneului.
 Participa la respiratie.
Percutia
 Sunetul percutor are caracter timpanic.Lichid liber in cavitatea abdominal
nu se determina.
Auscultatia
 Se aude peristaltismul intestinal obisnuit.

Aparatul urinar
Acuze
-Pacientul nu prezinta acuze.
Inspectia
 Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc.
 Mictiune libera indolora.
 Scaunul regulat.
Palpatia
 La palpatia bimanuala rinichii nu se determina.
 Senzatii dureroase lipsesc.
Percutia
 Semnul de tapotament(Giordano)negativ.

Sistemul nervos
-Reflexe de acomodare la lumina prezente si simetrice.
-Reflexele osteoarticulare simetrice.
-Semne meningeale lipsesc.
Statusul local
-Hipotermie in regiunea gamboplantara dreapta.
-Dureri la palpare.
-Pulsatia pea a.dorsalis pedis si tibiala anterioara pe dreapta –absenta.
Diagnosticul preliminar
Luand in considerare acuzele bolnavului si in baza rezultatelor examenului
clinic,s-a constatat:
Diagnosticul-Ateroscleroza.Aterotromboza arterei femurale pe dreapta.Ischemia
acuta II B.

Algoritmul de examinare
 Analiza generala a singelui.
 Analiza generala a urinei.
 ECG
 Tratament chirurgical.
Rezultatele examenelor de laborator
1.Sange:
Hb-133g/l
Eritrocite-4,2*10 la puterea 12/l
Indice de culoare-0,95
Trombocite-192*10 la puterea 3/l
Leucocite nesegmentate-3%*10 la puterea9/l
Leucocite segmentate-67%*10 la puterea 9/l
Uree-9,3mmol/l
Creatinina-158 mmol/l
Colesterol-
Bilirubina generala-27 mkmol/l
Fibrinogen-4,2 mg/l
Protrombin-65%

2.Urina
Culoarea-galbui
Transparenta-putin tulbure
Densitatea relative-1021
Proteina-0,033 g/l
Glucoza-negativa
Corpi cetonici-negativa
Diagnosticul diferential
Ateroscleroza.aterotromboza arterei femurale pe dreapta
Diagnosticul clinic
Ateroscleroza,aterotromboza arterei femurale pe dreapta,ischemie acuta II B.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale si referinta
preoperatorie
Starea generala medie spre grava a pacientului ,determinate de patologia de
baza,ateroscleroza arterei femurale pe dreapta cu aterotromboza si ischemie acuta
II B.Murmur vesicular.PA 130/80 mmHg.Puls 80‘ ritmic.In singe creatinina
crescuta.
Se recomanda de repetat:
-Analiza biochimica a singelui
-Analiza generala a urinei
-ECG
-Tratament chirurgical

Concluzia:
-Tipul interventiei chirurgicale:Angioplastie
-Anestezie generala
-Acordul bolnavului-de accord
Protocolul operator
Operatia Nr.411
Data interventiei:25.05.2011
Ora:inceputul 13:50,finisata 14:10
Tipul interventiei:Endarterectomia arterei femurale dreapta
Tipul anesteziei:anestezie generala epidurala la nivelul LII-LIII cu lidocaina 2%
Dupa prelucrarea campului operator sa facut incizie perpendiculara in zona
inghinala dreapta pe straturi.Se gasesc artera femurala superficial si
profunda.Apoi chirurgul indeparteaza placa de aterom care ingusteaza lumenul
,ceea ce largeste lumenul vaselor si lasa singele sa circule fara obstacole.S-a
reusit de efectuat endarterectomia pina la sfirsit.Hemostaza pe tot parcursul
operatiei buna.Exteriorizarea piesei anatomice .Sutura plagilor.
Piesa anatomica:placa aterosclerotica.
Diagnosticul postoperator
-Ateroscleroza,aterotromboza arterei femurale dreapta
Evolutia
25.05.2011
Pacientul a fost transferat in sectia de chirurgie septica.Starea generala
corespunde situatiei postoperatorii.Pacientul este stabil,linistit,adecvat.TA
130/90mmHg.Puls 70/min.Pansament curat,miscarile in membrele inferioare
prezente.Dureri postoperatorii in membrul operat.
26.052011
Pacientul stabil.Acuza dureri moderate in regiunea plagii
postoperatorii.Auscultativ murmur vesicular.TA 130/80mmHg.PS 88’.FR-16
resp/min.Abdomenul moale indolor.
Epicriza
Pacientul prezinta ateroscleroza arterei membrului inferior drept,complicate de
aterotromboza arterei femurale superficial pe dreapta cu ischemie arterial
critica.Este indicat pentru tratament operator,tromboembolectomie,in caz de
necessitate si profundoplastie.
Dupa operatie pacientul se transfera in sectia de chirurgie septic pentru a
prelungi tratamentul postoperator.Starea cu dinamica pozitiva.
Cu scop analgetic se indica:Sol.omnopon 2%-1,0,i/m.Pansament zilnic
Prognosticul- starea pacientului favorabila.