INFORMED CONSENT

SOP
No. Dokumen : SOP/ / / /2017

No. Revisi :00

Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS

KERSANA

Disahkan oleh Kepala Puskesmas Kersana

dr. Bambang Wahyu Widodo

NIP 19650205 199703 1 003
1. Pengertian

Memberikan penjelasan kepada pasien, orang tua maupun keluarga mengenai penyakit dan
tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien.

2. Tujuan
 Agar tidak ada tuntutan dari suami pasien dan keluarga dikemudian hari.
 Agar suami pasien dan keluarga memahami tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien.
3. Kebijakan
Keputusan Kepala Puskesmas Kersana Nomor / / /2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2012 tentang Modul Pelatihan Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar
5. Llangkah-langkah
 Alat dan bahan
- ATK
- Status pasien
 Langkah-langkah
1. Persiapan pasien:
Suami/keluarga pasien diberi penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan yang
akan dilakukan dengan sebenar-benarnya hingga keluarga pasien memahaminya.
2. Pelaksanaan:
 Untuk pasien yang sudah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, tindakan
selanjutnya dilakukan penjelasan oleh dokter yang bersangkutan kepada suami
pasiendan keluarga.
 Setelah diberi penjelasan tanyakan kembali kepada suami pasien/ keluarga
apakah sudah cukup mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
 Mintalah kepada suami pasien dan keluarga untuk bertanya apabila ada hal-hal
yang belum dimengerti.
 Apabila suami pasien dan keluarga belum mengerti apa yang dijelaskan oleh
dokter, dokter/petugas akan menjelaskan kembali keterangan yang telah
diberikan.
 Setelah suami dan keluarga memahami penjelasan yang diberikan oleh
dokter/petugas, pasien, suami dan keluarga diminta untuk menandatangani surat
persetujuan atau penolakan dengan sebelumnya dokter/petugas mengisi formulir
dan menandatangani surat tersebut.
 Sebelum menandatangani surat petugas meminta suami pasien atau keluarga
untuk membaca terlebih dahulu isi surat, bila ada yang kurang dimengerti dari isi
surat tersebut dapat ditanyakan kepada dokter penanggung jawab.
 Tuliskan nama dengan jelas pada status pasien,siapa yang akan bertanggung
jawab dari pasien untuk menandatangani surat.
 Beri tanggal penandatanganan surat, bila perlu cantumkan jam panandatanganan.
6. Unit terkait
1. UGD
2. PONED
7. Dokumen terkait
1. Rekam Medis
2. Catatan Tindakan
8. Rekaman historis perubahan

Tgl mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
NO. URAIAN YA TIDAK KET
KEGIATAN
APAKAH
1. Persiapan
pasien,
Suami/keluarga
pasien diberi
penjelasan
tentang maksud
dan tujuan
tindakan yang
akan dilakukan
dengan sebenar-
benarnya hingga
keluarga pasien
memahaminya.
2. Pelaksanaan:
 Untuk pasien
yang sudah
dilakukan
pemeriksaan
oleh dokter,
tindakan
selanjutnya
dilakukan
penjelasan
oleh dokter
yang
bersangkutan
kepada suami
pasiendan
keluarga.
 Setelah diberi
penjelasan
tanyakan
kembali
kepada suami
pasien/
keluarga
apakah sudah
cukup
mengerti
tentang
penjelasan
yang
diberikan.
 Mintalah
kepada suami
pasien dan
keluarga
untuk
bertanya
apabila ada
 hal-hal yang
belum
dimengerti.
 Apabila suami
pasien dan
keluarga
belum
mengerti apa
yang
dijelaskan
oleh dokter,
dokter/petuga
s akan
menjelaskan
kembali
keterangan
yang telah
diberikan.
 Setelah suami
dan keluarga
memahami
penjelasan
yang
diberikan oleh
dokter/petuga
s, pasien,
suami dan
keluarga
diminta untuk
menandatang
ani surat
persetujuan
atau
penolakan
dengan
sebelumnya
dokter/petuga
s mengisi
formulir dan
menandatang
ani surat
tersebut.
 Sebelum
menandatang
ani surat
petugas
meminta
suami pasien
atau keluarga
untuk
membaca
terlebih
dahulu isi
surat, bila ada
yang kurang
 dimengerti
dari isi surat
tersebut dapat
ditanyakan
kepada dokter
penanggung
jawab.
 Tuliskan nama
dengan jelas
pada status
pasien,siapa
yang akan
bertanggung
jawab dari
pasien untuk
menandatang
ani surat.

NO URAIAN KEGIATAN
YA TIDAK KET
. APAKAH
 Beri tanggal penandatanganan surat, bila perlu
cantumkan jam panandatanganan.

Kepala
Puskesmas Kersana,