KODE DAN ALAMAT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

TAHUN 2016

NO NAMA PUSKESMAS KODE PUSKESMAS

1 Susukan 1 P3304010201
2 Susukan 2 P3304010202
3 Purwareja Klampok 1 P3304020101
4 Purwareja Klampok 2 P3304020202
5 Mandiraja 1 P3304030101
6 Mandiraja 2 P3304030102
7 Purwanegara 1 P3304040101
8 Purwanegara 2 P3304040202
9 Bawang 1 P3304050201
10 Bawang 2 P3304050202
11 Banjarnegara 1 P3304060201
12 Banjarnegara 2 P3304060202
13 Pagedongan P3304061201
14 Sigaluh 1 P3304070201
15 Sigaluh 2 P3304070202
16 Madukara 1 P3304080101
17 Madukara 2 P3304080202
18 Banjarmangu 1 P3304090201
19 Banjarmangu 2 P3304090202
20 Wanadadi 1 P3304100101
21 Wanadadi 2 P3304100202
22 Punggelan 1 P3304120101
23 Punggelan 2 P3304120202
24 Rakit 1 P3304110101
25 Rakit 2 P3304110202
26 Karangkobar P3304130101
27 Pejawaran P3304150201
28 Pagentan 1 P3304140201
29 Pagentan 2 P3304140202
30 Batur 1 P3304160101
31 Batur 2 P3304160202
32 Wanayasa 1 P3304170101
33 Wanayasa 2 P3304170202
34 Kalibening P3304180101
35 Pandanarum P3304181201
 KODE DAN ALAMAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN 2016

ALAMAT PUSKESMAS KECAMATAN

Desa Susukan Kecamatan Susukan 53475 Susukan
Desa Pekikiran Kecamatan Susukan 53475 Susukan
Desa Klampok Kecamatan Purworejo Klampok 53474 Purwareja Klampok
Desa Sirkandi Kecamatan Purworejo Klampok 53474 Purwareja Klampok
Desa Mandiraja Kulon Kecamatan Mandiraja 53473 Mandiraja
Desa Purwasaba Kecamatan Mandiraja 53473 Mandiraja
Desa Kalipelus Kecamatan Purwanegara 53472 Purwanegara
Desa Merden Kecamatan Purwanegara 53472 Purwanegara
Desa Mantrianom Kecamatan Bawang 53471 Bawang
Desa Wanadri Kecamatan Bawang 53471 Bawang
Desa Karangtengah Kecamatan Banjarnegara 53470 Banjarnegara
Desa Semarang Kecamatan Banjarnegara Banjarnegara
Desa Pagedongan Kecamatan Pagedongan Pagedongan
Desa Gembongan Kecamatan Sigaluh 53481 Sigaluh
Desa Bojanegara Kecamatan Sigaluh 53481 Sigaluh
Desa Madukara Kecamatan Madukara 53482 Madukara
Desa Bantarwaru Kecamatan Madukara 53482 Madukara
Desa Kesenet Kecamatan Banjaramangu Banjarmangu
Desa Kendaga Kecamatan Banjaramangu Banjarmangu
Desa Wanadadi Kecamatan Wanadadi 53461 Wanadadi
Desa Linggasari Kecamatan Wanadadi 53461 Wanadadi
Desa Punggelan Kecamatan Punggelan 53462 Punggelan
Desa Petuguran Kecamatan Punggelan 53462 Punggelan
Desa Rakit Kecamatan Rakit 53463 Rakit
Desa Lengkong Kecamatan Rakit 53463 Rakit
Desa Karangkobar Kecamatan Karangkobar Karangkobar
Desa Penusupan Kecamatan Pejawaran 53454 Pejawaran
Desa Pagentan Kecamatan Pagentan Pagentan
Desa Aribaya Kecamatan Pagentan Pagentan
Desa Batur Kecamatan Batur 53456 Batur
Desa Dieng Kulon Kecamatan Batur 53456 Batur
Desa Wanayasa Kecamatan Wanayasa 53457 Wanayasa
Desa Jatilawang Kecamatan Wanayasa 53457 Wanayasa
Desa Kalibening Kecamatan Kalibening 53458 Kalibening
Desa Pringamba Kecamatan Pandanarum 53458 Pandanarum
KETERANGAN
Daftar Dinas Kesehatan dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Dinas : DINAS KESEHATAN KAB BANJARNEGARA
Kabupaten : BANJARNEGARA
Kode Kabupaten : 3304

Jumlah Puskesmas
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Puskesmas Jumlah KK (jika ada)
DINAS KESEHATAN
:
1 Susukan 1
2 Susukan 2
3 Purwareja Klampok 1
4 Purwareja Klampok 2
5 Mandiraja 1
6 Mandiraja 2
7 Purwanegara 1
8 Purwanegara 2
9 Bawang 1
10 Bawang 2
11 Banjarnegara 1
12 Banjarnegara 2
13 Pagedongan
14 Sigaluh 1
15 Sigaluh 2
16 Madukara 1
17 Madukara 2
18 Banjarmangu 1
19 Banjarmangu 2
20 Wanadadi 1
21 Wanadadi 2
22 Punggelan 1
23 Punggelan 2
24 Rakit 1
25 Rakit 2
26 Karangkobar
27 Pejawaran
28 Pagentan 1
29 Pagentan 2
30 Batur 1
31 Batur 2
32 Wanayasa 1
33 Wanayasa 2
34 Kalibening
35 Pandanarum
Daftar nama calon No. Nama NIK
pengeloala KS :
1 dr.Ahmad Setiawan M.Kes 3304066102580002
2 Sri Yuniati, SKM, M. Kes 3304061202640002
3 Budi Prasojo, SKM 3304085212630001
4 Sri Rahayu 3304106210690001
5 Oktafiyana Auliya 3304094110910001
 email No. HP Jabatan

082138232398 Kepala Dinas Kesehatan

081327990970 Pis PK
082220005506 Supervisor
srirahayu12747@gmail.com 085227539003 Administrator
oktafiyana.auliya@gmail.com 085227888840 Administrator
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : SUSUKAN 1
Kecamatan : SUSUKAN
Kode Puskesmas : P3304010201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Berta
2 Karangjati
3 Kedawung
4 Susukan
5 Gumelem Wetan
6 Gumelem Kulon
7 Derik
8 Dermasari

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 PUJI HASTUTI 3303025501820001
2 WINDIARETNO. SKM 3304021306730004
3 CAHYANI RIYANAH 3330404605740005
4 SRI WIDOWATI PH 3303056207720001
5 EGI TANIA S 3304016712860001

CAHYANINGTYAS WIDYAKARTIKA 3302194509890002

6
7 KUSWEDI 3302110210700001
8 TRI RAHAYU H 3304044307790009
9 RINTIS APRIANI 3304015104810001
10 JOKO TRI PAMUNGKAS 3304011202840003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

pujihatuti115@gmail.com 08225050521 Administrator Puskesmas

sarassandi06@gmail.com 082225671973 Kepala Puskesmas
riyanahcahyani@gmail.com 081392045574 Supervisor
sriwidowati227@gmail.com 085227390083 Surveyor
egitania@gmail.com 085726551800 Surveyor

cahyaningtyaswidya@gmail.com 085747186001
Surveyor
ipoteipote@gmail.com 081807925777 Surveyor
trirahayuh@gmail.com 085227510375 Surveyor
apriani@gmail.com 085291735585 Surveyor
pamungkasj28@yahoo.co.id 081327078513 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal, analisis)

Pendataan Manual Data yang sudah di input Elektronik Intervensi

 Solusi penyelesaian
Kendala yang di hadapi Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : SUSUKAN 2
Kecamatan : SUSUKAN
Kode Puskesmas : P3304010202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Pekikiran
2 Brengkok
3 Penerusan Wetan
4 Penerusan Kulon
5 Karangsalam
6 Kemranggon
7 Piasa Wetan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Nur Rizqi Septiana 330401470993 0001
2 dr. Ismuhartinah 330402120170 0001
3 Tri Haryanti 330402430776 0002
4 Sarwono 330401190161 0001
5 Mardiyati 330401680465 0001
6 Tuswan 330402171059 0002
7 Tutik 330401620968 0001
8 Fatonah 330401441265 0001
9 Tri Astuti Ningrum 330401470775 0003
10 Dwi Agustina 330306470882 0002
11 Parsun 330401015067 0002

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

nurrizqi.ana@gmail.com 085227376766 Administrator Puskesmas

081327458607 Kepala Puskesmas
tri.aja6912@gmail.com 081325784237 Supervisor
081229119392 Surveyor
086647647614 Surveyor
082138778344 Surveyor
085776944455 Surveyor
yadia077@gmail.com 084712087776 Surveyor
nuning7775@gmail.com 081215550812 Surveyor
081325784327 Surveyor
085640057583 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Data yang sudah Kendala yang di
Pendataan Manual di input Intervensi hadapi
Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PURWAREJA KLAMPOK 1
Kecamatan : PURWAREJA KLAMPOK
Kode Puskesmas : P3304020101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Kalilandak
2 Klampok
3 Purwareja
4 Kalimandi
5 Kaliwinasuh

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Desy Dwi Hertanti 3304056912920003
2 dr. Dwi Lestariatun 3304034909690006
3 Suprapti 3304026302820004
4 Anggawanti Indah L 3301235012830001
5 Niken Nurliawati 3304046401820005
6 Tri Pujiati 3303025902810004
7 Adityo Listiyanto 3304022305900003
8 Andi Gunawan 3304021301930001
9 Melisa Wahyu Indarwanti 3304017105900001
10 Arum Nur S 3304024709900001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

desy.anggara@gmail.com 085293275007 Administrator Puskesmas

dwilestariklampok1@gmail.com 081224598513 Kepala Puskesmas
suprapticantik33@gmail.com 085747844998 Supervisor
anggawilcan@gmail.com 085647818544 Surveyor
bintang.bna.bb@gmail.com 081325751294 Surveyor
ato.iwancakep@gmail.com 081327100606 Surveyor
qriyuck.7@gmail.com 085741388896 Surveyor
togelandy@gmail.com 085728877467 Surveyor
melisawahyu26@gmail.com 082220025308 Surveyor
arumnur7919@gmail.com 082322211807 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PURWAREJA KLAMPOK 2
Kecamatan : PURWAREJA KLAMPOK
Kode Puskesmas : P3304020202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Sirkandi
2 Kecitran
3 Pagak

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Rizka Iriyani, SKM 3304024709930003
2 Tri Prapto Kurniawan, SKM M.Kes 3303050307740002
3 Amin Sahri, AMK 3304030308730001
4 Winenti 3304036705750002
5 Widi Eko Nugroho 3304041805780001
6 Wardatun Rahmawati 3304204212850002
7 Hanifah Harris 3304016109750003
8 Siti Tarifatin 3304026812770001
9 Yuni Fitriyani 3304025306840002
10 Sri Sutarti 3301046204850002

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

rizkairiyani@yahoo.com 085747333266 Administrator Puskesmas

alfaaryawan@gmail.com 08121573376 Kepala Puskesmas
amien.syahrie@gmail.com 085757566077 Supervisor
hanif2hilmi@gmail.com 085701558975 Surveyor
widiekonugroho@gmail.com 081327001214 Surveyor
rahmaiwil@gmail.com 085647633817 Surveyor
hanifahharris@gmail.com 085647966391 Surveyor
fatinriyono@gmail.com 085726042052 Surveyor
raziqhanan44@gmail.com 081327973644 Surveyor
srisutarti22.ss@gmail.com 085740568220 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : MANDIRAJA 1
Kecamatan : MANDIRAJA
Kode Puskesmas : P3304030101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Kebakalan
2 Banjengan
3 Kaliwungu
4 Kertayasa
5 Mandiraja Kulon
6 Mandiraja Wetan
7 Somawangi
8 Jalatunda

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Poniran, S.Kep, Ns
2 Nuruddin AG, SKM, M.Kes
3 Siti Nurfaizah
4 Nimas Kusuma Ningsih
5 Indah Susilowati
6 Ike Mei Wulandari
7 Ika Ayu Puspitarini
8 Irmawati
9 Neni Try Widaryanti
10 Winda Nurmalitasari

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

niranpon7@gmail.com 082138042000 Administrator Puskesmas

081390171735 Kepala Puskesmas
081391812149 Supervisor
085868033259 Surveyor
081575166554 Surveyor
082242459320 Surveyor
081329881880 Surveyor
Surveyor
081327057542 Surveyor
082324594800 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : MANDIRAJA 2
Kecamatan : MANDIRAJA
Kode Puskesmas : P3304030102

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Blimbing
2 Candiwulan
3 Selamerta
4 Panggisari
5 Purwasaba
6 Glempang
7 Simbang
8 Kebanaran

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Septi Nurlaela 3304035109880001
2 dr. Edy Santoso 3304040407770002
3 Wawang Tribowo 3304032809790004
4 Khusnul Barokah 3301064304840006
5 Eka Noviasih 3304034911870001
6 Surtiyah 3304036401850003
7 Romiyati 3304024605810002
8 Dita Yanitasari 3304035201850007
9 Najati Abadiyah 3305034912880004
10 Ida Nurhayati 3304036504840005

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

septinurlaela@gmail.com 085226576741 Administrator Puskesmas

edyzantoz1@gmail.com 081328002988 Kepala Puskesmas
mandiraja9999@gmail.com 081327405535 Supervisor
khusnulb.84yahoo.co.id 081327028229 Surveyor
alifvito.va@gmail.com 085291129821 Surveyor
surtiyahnaf@gmail.com 085328864355 Surveyor
romiyati@gmail.com 082313155405 Surveyor
dita5428@gmail.com 082137375510 Surveyor
najati.abadiyah@yahoo.com 085286206953 Surveyor
idanurhayati151@gmail.com 081327115377 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Data yang sudah Kendala yang di
Pendataan Manual di input Intervensi hadapi
Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PURWANEGARA 1
Kecamatan : PURWANEGARA
Kode Puskesmas : P3304040101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Gumiwang
2 Kalipelus
3 Danaraja
4 Purwanegara
5 Parakan
6 Kutawuluh
7 Mertasari

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Liliana Pujianingrum 3304044611730002
2 dr. Sumartoyo 3304040709700002
3 Agustirin S 3304046208650004
4 Purnomo Tri Prasetyo 3304031510780006
5 Bambang Agus P 3304042307760002
6 Kusno 3304021004660000
7 Nasyanti 3302036208860000
8 Septiawati 2204016809870001
9 Pugar Fera Pamungkas 3304044902870001
10 Yuniastuti 3304044506840000
11 Vevui Walcahyati C 3304046502850001
12 Nuryanti
13 Sugiarti 3304046508820003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

puskesmaspurwanegara1@gmail.com 085226522210 Administrator Puskesmas

puskesmaspurwanegara1@gmail.com 081327221076 Kepala Puskesmas
084327274666 Supervisor
085292579696 Surveyor
085291560285 Surveyor
081327073629 Surveyor
085747330018 Surveyor
081327274666 Surveyor
085227056919 Surveyor
085291368655 Surveyor
081327795812 Surveyor
0813913789104 Surveyor
085725933410 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PURWANEGARA 2
Kecamatan : PURWANEGARA
Kode Puskesmas : P3304040202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Merden
2 Karanganyar
3 Pucung Bedug
4 Kaliajir
5 Kalitengah
6 Petir

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Adi Waluyo, S.KM 3304040111910001
2 Dr. Farida Hirmawati 3304044208750001
3 Kusyono, S.KM 3302122309690002
4 Kristina Resti .H, Amd (keb) 3304154701800004
5 Titi Rudiati, Amd (keb) 3304045210990004
6 Evi Aryani Ekasasi,Sst 3304046901690002
7 Suwarso, AMK 3304030301800005

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

nezz_ady@yahoo.com 082227412321 Administrator Puskesmas

hirmawati69@gmail.com 081391101989 Kepala Puskesmas
waso&sakti@yahoo.com 085227979015 Supervisor
kristina.resti@gmail.com 081391264758 Surveyor
titirudiati@gmail.com 082220009080 Surveyor
eviaryaniekasasi@gmail.com 08122958628 Surveyor
085726537530 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BAWANG 1
Kecamatan : BAWANG
Kode Puskesmas : P3304050201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Mantrianom
2 Blambangan
3 Pucang
4 Bandingan
5 Bawang
6 Gemuruh
7 Joho
8 Binorong

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Ichi Rosdewi Puspita 3329034904880001
2 dr. Nuruddin Purwanto 3304052001660001
3 Nurul Hikmawati 3304066101690003
4 Yanti Agustini, A.KM 3304054208800001
5 Yunita Setya Utami 3304055407850000
6 Sumiyati 330405670670000
7 Nuril Umamah 3304055503860004
8 Martina Prihatini 3304056909850002
9 Ageng Dwi Noveta Hapsari 3304064205850001
10 Donny Erawati 3304065910870001
11 Saras Widyaningrum 3304076004870002
12 Devi Nurhepi 3329035504890000

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

tubawang752@gmail.com 081215630193 Administrator Puskesmas

tubawang752@gmail.com 088122643485 Kepala Puskesmas
08122956261 Supervisor
081327757345 Surveyor
082324108113 Surveyor
081381265600 Surveyor
087837977737 Surveyor
085329444588 Surveyor
082221901606 Surveyor
085726551112 Surveyor
081229577375 Surveyor
085222276323 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BAWANG 2
Kecamatan : BAWANG
Kode Puskesmas : P3304050202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Kutayasa
2 Wanadri
3 Depok
4 Watuurip
5 Masaran
6 Majalengka
7 Winong
8 Wiramastra
9 Serang
10 Kebondalem

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Endah Kurniati 3304045002630008
2 Taat Nur Utomo, SKM, M.Kes 3304052211590001
3 Alfi Winarni Nur Chayati 3304066711750002
4 Nina Kurniasih Ch 3304056104770008
5 Nita Indriasari 3304056601820001

Rian Dwi Infantriyani 3303014602860007

6
7 Sunarti 3304055109720005
8 Elly Tinayanti 3304054706740001
9 Agung Yuli Hatmoko 3302191807890001
10 Fitri Rismawati 9206016807900002

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

endahkurniati46@gmail.com 081329331006 Administrator Puskesmas

obeyutomo@gmail.com 082329338874 Kepala Puskesmas
alfiwinarni@gmail.com 081325919319 Supervisor
ninakurniasihch.nk@gmail.com 082325671280 Surveyor
atha.dhia14@gmail.com 08121547958 Surveyor

riyandwi.infantriyani@gmail.com 081327586663
Surveyor
Snarti0972@gmail.com 081325108477 Surveyor
ellytinayanti50@gmail.com 082221511350 Surveyor
agungyuli202@yahoo.com 085227820041 Surveyor
fitrirismawati56@gmail.com 082399008727 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BANJARNEGARA 1
Kecamatan : BANJARNEGARA
Kode Puskesmas : P3304060201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Kutabanjar
2 Semampir
3 Wangon
4 Karangtengah
5 Tlagawera
6 Ampelsari
7 Argasoka

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Sofia Ayu Fitriana,S.KM 3304065003940004
2 Dr.Liana Dewi 3304054507730001
3 Andri Kusumawardani,S.KM 3304064208680002
4 Anggraeni Novalia,Amd.Keb 3304054111920003
5 Yulia Setyaningrum 3304065807850003
6 Mylanta Febriliana 3304066602870006
7 Lis Yumiati 3302205205780006
8 Wahyu Rofingah 3304075605840002
9 Dwi Mardiyaningrum 3304055203810006

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

sofia.ayufitriana@gmail.com 085747886655 Administrator Puskesmas

lianadewiahmad@yahoo.com 081326960196 Kepala Puskesmas
andri.33a@gmail.com 08122674159 Supervisor
dennynovalia@gmail.com 082226415091 Surveyor
yuliasetyaningrum@gmail.com 081212196770 Surveyor
avilla_24@yahoo.com 085287164130 Surveyor
liesyumiati12@gmail.com 081542845765 Surveyor
wahyurofingahagus@gmail.com 085291008888 Surveyor
dwimar81@gmail.com 082324332574 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BANJARNEGARA 2
Kecamatan : BANJARNEGARA
Kode Puskesmas : P3304060202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Sokanandi
2 Semarang
3 Krandegan
4 Parakancanggah
5 Sokayasa
6 Cendana

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 ADJENG IKA WULANDARI,SKM 3304066104880004
2 NURUL HIDAYAH 3304065406610003
3 YEKTI PRAKTIKOWATI, SKM 3304065211760007
4 FRISTI HANDAYANI, S.ST 3304064108700001
5 DEWI SANTI CAHYANI,Skep, Nurse 330406480300003
6 SUHERMINI 3304064803680004
7 SITI AISAH 3304085311660001
8 SITI MUSRINGAH 33040660033740002
9 ACHMAD ROMADHON 3304062305850008
10 TITIS PUJI RAHAYU 3304084812850001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

adjeng_here@yahoo.com 081907016601 Administrator Puskesmas

puskesmasbnadua@ymail.com 081326015662 Kepala Puskesmas
yekti.atik@gmail.com 081326935281 Supervisor
haryanifristy@gmail.com 08121562326 Surveyor
dewisanti_15@yahoo.com 081327041077 Surveyor
nsuhermini@yahoo.com 085227975920 Surveyor
5aisah962@gmail.com 081325779904 Surveyor
sitimusringah508@gmail.com 081327044252 Surveyor
inunk85@yahoo.co.id 082328990005 Surveyor
085869906228 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PAGEDONGAN
Kecamatan : PAGEDONGAN
Kode Puskesmas : P3304061201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Pagedongan
2 Duren
3 Kebutuh Duwur
4 Kebutuh Jurang
5 Twelagiri
6 Gunungjati
7 Pesangkalan
8 Gentansari
9 Lebakwangi

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Sovi Indrawati 3304205811850001
2 dr. Heny Eka Setyawati 3304044212790003
3 Yohana Tutik P. 3304207009710001
4 Yeti Nurfiyana 3304055106790007
5 Neni Nurlina 3304207012730001
6 Anwar Supriyadi 3304201906730001
7 Setiyo Budiyanto 3304051601800001
8 Rindie Yunita N 3304116706840002
9 Ari Woko S. 3304064101810011
10 Ayu Restiyarina 3304066007870004

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

puskesmas.pagedongan@yahoo.com 085 729 403 634 Administrator Puskesmas

henny.Setyawati83@gmail.com 081 327 354 164 Kepala Puskesmas
puskesmas.pagedongan@yahoo.com 085 328 249 901 Supervisor
085 292 116 767 Surveyor
087 848 414 400 Surveyor
081 548 864 468 Surveyor
setiyobudiyanto.008@gmail.com 085 647 937 766 Surveyor
rindi.gian@gmailo.com 081 327 017 998 Surveyor
081 328 250 111 Surveyor
087 737 611 008 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : SIGALUH 1
Kecamatan : SIGALUH
Kode Puskesmas : P3304070201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Bandingan
2 Kemiri
3 Sigaluh
4 Kalibenda
5 Wanacipta
6 Gembongan
7 Karangmangu
8 Prigi
9 Singomerto

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 DRAJAT 3304111201900005
2 dr. ERY ROSITA 3304054712720002
3 EVI NURYANI 3304075501760002
4 PURWANI PUTRI E 3304055111830001
5 SAPTINI 3304055910850001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

prastyadrajat@gmail.com 085291709797 Administrator Puskesmas

081804797735 Kepala Puskesmas
085226419154 Supervisor
085227401664 Surveyor
087728557649 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : SIGALUH 2
Kecamatan : SIGALUH
Kode Puskesmas : P3304070202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Randegan
2 Bojanegara
3 Sawal
4 Tunggoro
5 Panawaren
6 Pringamba

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Fetikasari 3304076809910001
2 Widya Ariyanti, Skep.Ners 3304054409710002
3 Winarni 3307067110740002
4 Dewi Anjas Saputri 3374064310850003
5 Puji Rahayu 3401087108780002
6 Fifi Farhanah 3329035704840004
7 Rusmanto 3304070204810002
8 Suryani 3307056609700002
9 Sukirman 3304070311830003
10 Sukanto 3307111102740003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

zahrafaqiha88@gmail.com 082225108048 Administrator Puskesmas

widya0409@gmail.com 081226318299 Kepala Puskesmas
winafa65@gmail.com 082227427231 Supervisor
081226972479 Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
 Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

trator Puskesmas

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Data yang sudah Kendala yang di
Pendataan Manual di input Intervensi hadapi
Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : MADUKARA 1
Kecamatan : MADUKARA
Kode Puskesmas : P3304080101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Madukara
2 Pakelen
3 Clapar
4 Penawangan
5 Pekauman
6 Karanganyar
7 Limbangan
8 Talunamba
9 Gununggiana
10 Kutayasa
11 Pagelak

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 BELA OKTARIANA PRATIWI 3304064510910004
2 KUSNARI, SKM 3304070107610019
3 HENY SUSANTI, SKM 3304045802850005
4 INDARTI 3304084501710001
5 SUGINAH 3304085507720004
6 MARBANIATI 3304065503810004
7 NITO DYAH M 3302244508830002
8 VERENA P 3304065009660007
9 ARUM WULANDARI 3304084805900002
10 WACHNO 3304081304740006
11 NURUL INAYATUL 3304086303850004
12 HUDININGSIH 3304074305780001
13 ERYANA FEBRIYAN 3304064402790005

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

bela_pratiwi05@yahoo.com 083863198585 Administrator Puskesmas

kusnari.skm@gmail.com 085647917732 Kepala Puskesmas
heny.promkes@gmail.com 081327428847 Supervisor
askes_hiv@yahoo.com 085797076080 Surveyor
081392722758 Surveyor
marbaniati@gmail.com 085747028229 Surveyor
nitodyahm@yahoo.co.id 081327734567 Surveyor
081391329200 Surveyor
081326910409 Surveyor
diazmalven74@gmail.com 085291150645 Surveyor
zahrarozani@gmail.com 081327299812 Surveyor
ibune.isal@gmail.com 081326870330 Surveyor
daffndans@gmail.com 082137273737 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : MADUKARA 2
Kecamatan : MADUKARA
Kode Puskesmas : P3304080202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Sered
2 Bantarwaru
3 Petambakan
4 Kenteng
5 Rakitan
6 Rejasa
7 Blitar
8 Kaliurip
9 Dawuhan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Lasmi, SKM 3304087006870002
2 Herlina Widiastuti, S.Kep, Ns 3304057105670001
3 Ani Windiyarti, SKM 3304085310770001
4 Triwidati Pamungkas 3307056611780001
5 Ratih Rahmawati 3304086312760004
6 Ninik Setiyorini 3320026003800001
7 Lina Susi Hindriyani 3304075203830004
8 Sri Mulyani 3304086105710002
9 Rokhimah 3304084606760002
10 Urip Harjanti 3304085909790006

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

lasmi919@gmail.com 085227499997 Administrator Puskesmas

herlinawidiastuti67@gmail.com 08121597386 Kepala Puskesmas
windiani001@gmail.com 085211200273 Supervisor
Triwidati.pamungkas@yahoo.com 081328063057 Surveyor
ratihr76@gmail.com 08121554948 Surveyor
ninik.heru@yahoo.com 085227939035 Surveyor
linasusiha@gmail.com 085291033380 Surveyor
cicicici.sm@gmail.com 081327285650 Surveyor
rokhimahrosla@yahoo.co.id 082227350123 Surveyor
jantihoney21@gmail.com 085201913647 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BANJARMANGU 1
Kecamatan : BANJARMANGU
Kode Puskesmas : P3304090201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Rejasari
2 Banjarmangu
3 Banjarkulon
4 Gripit
5 Kesenet
6 Sigeblog
7 Pekandangan
8 Paseh
9 Jenggawur

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Era Yulina Sandi 3304095207920001
2 Masfufatun Juni, SKM,M.KES 3304095606700001
3 Titis Siwi Handayani 3304085807800003
4 Juminah 3304094501750002
5 Tyas Yusnifa 3304065808770006
6 Makholin 3304103007730004
7 Sri Redawati 3304096804730001
8 Tri Farijah 3304094806750003
9 Wiwin Lusiana Destanti 3304096012860005
10 Ida Dwi Kurniawati 3304095208870004

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

erayulinasandi@gmail.com 083843621151 Administrator Puskesmas

masfufatunjuni1970@gmail.com 087837635317 Kepala Puskesmas
titissiwi@gmail.com 085227572350 Supervisor
juminahpuskesmas@gmail.com 081327244886 Surveyor
yusniatifadhil@yahoo.com 082220008068 Surveyor
olienmakholin1@gmail.com 081391000360 Surveyor
sriredawati@gmail.cos 081391381318 Surveyor
trifarijah@yahoo.com 082227425049 Surveyor
desyw86@gmail.com 085257826169 Surveyor
idadwikurniawati@gmail.com 081227515993 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BANJARMANGU 2
Kecamatan : BANJARMANGU
Kode Puskesmas : P3304090202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Majatengah
2 Kendaga
3 Beji
4 Kalilunjar
5 Sipedang
6 Sijeruk
7 Sijenggung
8 Prendengan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Rifqi Putri Mahardini 3304096007940001
2 Dr.Yuni Hastuti 3304084706770000
3 Hartati Ratnanngsih 3304206901800001
4 Ratih Winarni 3304095301640001
5 Aswin Wahyono 3304060704730003
6 Nurbarkah 3304061403800001
7 Yuyun Naelufar 3304164501840000
8 Siti Khodijatussolehah 3304074510860001
9 Suratno 3304101503650002
10 Eko Widianto 3304092512710003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

rifqi.putri12@yahoo.co.id 082220308589 Administrator Puskesmas

yunihas96@gmail.com 08122814347 Kepala Puskesmas
atiek2945@gmail.com 085290064230 Supervisor
ratihyoga1301@gmail.com 081327372679 Surveyor
aswo.ndaru@gmail.com 081391607024 Surveyor
nurbarkah80@gmail.com 085227633878 Surveyor
yuyundarmawanbara@gmail.com 081327770253 Surveyor
aldamerdeka86@gmail.com 081327366368 Surveyor
suratnonano65@gmail.com 081327046400 Surveyor
widianto.reava@gmail.com 085227421855 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : WANADADI 1
Kecamatan : WANADADI
Kode Puskesmas : P3304100101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Wanadadi
2 Tapen
3 Karangjambe
4 Wanakrsa
5 Kasilib
6 Lemahjaya

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 HIDAYATUN MUKAROMAH 3304104509890001
2 dr. SULISTIYOWATI, M.KES 3304086812710006
3 SUNARTI 3304116404810002
4 DESI EROWATI 3304104212830004
5 NUNING ASRIATUN 3304116511800002
6 PINDAH SETYARINI 3304174204750004
7 KINWATI 3304126004820005
8 M.HERI SA 3304100902790001
9 WARNO 3303020904740003
10 AGUS FAJAR P 3304100708780005

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

hidayatun89@gmail.com 085747333524 Administrator Puskesmas

drsulisrejasa@gmail.com 081328706844 Kepala Puskesmas
sunartipuskesmas@gmail.com 085326038142 Supervisor
desi.Erowati82@gmail.om 085228522765 Surveyor
nuningasriatun@gmail.com 081327661247 Surveyor
pindahsetyarini@gmail.com 082329751786 Surveyor
kinwatisaja@gmail.com 081328505443 Surveyor
heri.setiyoagung@gmail.com 082322251498 Surveyor
081327441235 Surveyor
081327327388 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : WANADADI 2
Kecamatan : WANADADI
Kode Puskesmas : P3304100202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Linggasari
2 Gumingsir
3 Medayu
4 Karangkemiri
5 Kandangwangi

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 SLAMET SETYAKA 33.04.12.150875.0001
2 SUGITO, SKM 33.04.06.0201610002
3 EMI SUSILOWATI 33.04.11.460976.0004
4 LUSI SETIYANINGSIH 33.04.09.420281.0005
5 ERLIN SEPTIJANI 33.04.10.480971.0002
6 SURIPTO 33.04.10.111080.0001
7 SALIM IRAWAN 33.04.08.080880.0010
8 EVA ZUNALIA 33.04.10.450585.0003
9 TITIN SUHARTI 33.04.10.650174.0002
10 UMI TASLIHATUN 33.04.10.450983.0004
11 MESTI AMBARWATI 33.04.12.660983.0001
12 HALYM SURASIH 33.04.10.571181.0003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

sset.adlan@gmail.com 081542858077 Administrator Puskesmas

08122759758 Kepala Puskesmas
emisus2016@gmail.com 085227579924 Supervisor
lusisetiyaningsih81@yahoo.co.id 085291714441 Surveyor
erlin_iyus@yahoo.com 082134186717 Surveyor
indsito@gmail.com 085326902209 Surveyor
085290275050 Surveyor
evazunaliya85@gmail.com 081226671629 Surveyor
titin.suharti1974@gmail.com 081329074485 Surveyor
umi.taslihatun83@gmail.com 081327183805 Surveyor
mestiambarwati@gmail.com 081391371100 Surveyor
halimsurasih100@gmail.com 081229953143 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PUNGGELAN 1
Kecamatan : PUNGGELAN
Kode Puskesmas : P3304120101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Punggelan
2 Kecepit
3 Karangsari
4 Jembangan
5 Danakerta
6 Sawanan
7 Klapa
8 Tribuana
9 Sambong

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Ridho Tristantiningsih 3304104312870001
2 Sri Wahyuni 3304125909720002
3 Wahyono 3304122404680001
4 Dewi Rofiatul Umami 3304126003890004
5 Eva Suprihatin 3304124431280002
6 Evi Subiyati 3304126909820002
7 Rois Amin Munfarid 3304121204810002
8 Ikhwanudin 3304111904820002
9 Tigana Rakhman 3304120904860003
10 Agrora Aji W 3304122203890001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

ridhozahra1287@gmail.com 085326844221 Administrator Puskesmas

yunirusabara@gmail.com 081327088298 Kepala Puskesmas
sriwahyono068@gmail.com 085726500449 Supervisor
h2iot@yahoo.com 082214574559 Surveyor
eva.supriya10@gmail.com 085641869685 Surveyor
evisubiyati@yahoo.co.id 085227227410 Surveyor
085229691676 Surveyor
udin.ikhwan@yahoo.com 081391693372 Surveyor
tiganarahman@yahoo.co.id 085647722774 Surveyor
ajiagrora@yahoo.com 081226888565 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PUNGGELAN 2
Kecamatan : PUNGGELAN
Kode Puskesmas : P3304120202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Petuguran
2 Badakarya
3 Tlagawera
4 Bondolharjo
5 Mlaya
6 Sidarata
7 Purwasana
8 Tanjungtirta

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Idrus Nurfahmi 3304121701810001
2 Agus Sapta Eka Waluya, SKM 3304091808710001
3 Anik Mulyanti, SKM 3304125906720001
4 Eka Nusantari, S.Kp 3304125103770002
5 Andikayanti 3304105009720004
6 Erna Tri Wahyuni 3304124811750005
7 Umiyati 3304106702830001
8 Amin Fadillah 3304120104810004
9 Warno 3304120505750004
10 Heri Darmawan 330412070485000

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

nurfahmisetia@gmail.com 085227953636 Administrator Puskesmas

085227664180 Kepala Puskesmas
raras.yustina@gmail.com 08122787033 Supervisor
081327589355 Surveyor
085201506423 Surveyor
081328822239 Surveyor
082220634013 Surveyor
fafamint111@gmail.com 082226922263 Surveyor
085227459018 Surveyor
08529163447 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Data yang sudah Kendala yang di
Pendataan Manual di input Intervensi hadapi
Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : RAKIT 1
Kecamatan : RAKIT
Kode Puskesmas : P3304110101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Rakit
2 Pingit
3 Gelang
4 Adipasir
5 Situwangi

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Hanies Prastianingsih 3304115503870002
2 dr. Deasy Fatimah Melati 3304066712690002
3 Siti Khomsiah 3304105005760001
4 Ni Kadek Devi Damayanti 3304115506890002
5 Aniek Yusdarwiyah 3304067107850005
6 Siti Mudrikah 3304115607660004
7 Nuryatuningsih 3304115309790004
8 Edi Riyono 3304111203730007
9 Khusen Alatas 3304111504820001
10 Agus Wahyono 3304110609620001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

hanies.pras@gmail.com 085327037939 Administrator Puskesmas

deasyfm@gmail.com 082226598194 Kepala Puskesmas
sitichomsiahadenira@gmail.com 082300083339 Supervisor
nikadekdevidamayanti@gmail.com 087880967836 Surveyor
anikcalya@gmail.com 081225730234 Surveyor
sitimudrikah847@yahoo.com 081215705928 Surveyor
arkan.nb@gmail.com 081327303051 Surveyor
ediriyono1973@gmail.com 081327014587 Surveyor
khusenazzey@gmail.com 085728330367 Surveyor
aguswakhyono50@gmail.com 085227237010 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah,

pendatan, intervensi awal, analisis)

Solusi
Data yang Kendala penyelesa Keteranga
sudah di Intervensi yang di ian n
Pendataan Manual hadapi Masalah
input
Elektronik
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : RAKIT 2
Kecamatan : RAKIT
Kode Puskesmas : P3304110202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Bandingan
2 Lengklong
3 Kincang
4 Badamita
5 Tanjunganom
6 Luwung

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Agung Retno Palupi 3304 114106830010
2 dr. Erna Astuti 3304057008710001
3 Sumarjo 3304 121200660000
4 Agustinah W 3303 03600868001
5 Umi Nurjanah 3304 114605830001
6 Yuli Puriwati 3304 115007730003
7 Yekti Purwaningsih 3304 126203810001
8 Novi Indriyani 3303 054811810001
9 Herlina Mahmudah 3304 115905850002
10 Makhali 3304 111003620004
11 Ismail Aziz 3304 2012760004
12 Rofik Prasetya Aji 3304 061106800004

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

palupiretnopalupi@yahoo.com 085726030908 Administrator Puskesmas

08122959431 Kepala Puskesmas
sumarjoskm@gmail.com 085293269399 Supervisor
081327136652 Surveyor
081327581122 Surveyor
yuli.puriwati@yahoo.com 082136271666 Surveyor
085227370671 Surveyor
novi.indriyani@yahoo.com 081328748327 Surveyor
082136461118 Surveyor
mitramakhali1962@gmail.com 081327955937 Surveyor
azizbantar@yahoo.com 082136603220 Surveyor
Rofikprasetya@gmail.com 085227320972 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi di hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : KARANGKOBAR
Kecamatan : KARANGKOBAR
Kode Puskesmas : P3304130101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Karangkobar
2 Karanggondang
3 Purwadadi
4 Jlegong
5 Sampang
6 Ambal
7 Paweden
8 Gumelar
9 Leksana
10 Binangun
11 Slatri
12 Pasuruhan
13 Pagerpelah

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Rossy Indah Wardani, SKM 3304094408920004
2 dr. Suci Nur Hidayati 3304086602810004
3 Wachdiyaningsih, SKM 3304134310720002
4 Suji Rohyati 3304085912810005
5 Sekar Wijayanti 3303015804880003
6 Wuri Novita Rarasati 3306096411840002
7 Umi Rofiqoh 3304176601770001
8 Tri Wanita Andra K 3304056002810004
9 Ita Nur Prihatin 3304055101890002
10 Agus Setyaningsih 3304085708860006

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

rossydhany.rd@gmail.com 085729010701 Administrator Puskesmas

paisuchan@yahoo.com 087732681329 Kepala Puskesmas
wachdiya@gmail.com 085842607909 Supervisor
sujirohyati476@gmail.com 081802825900 Surveyor
sekarsese18@gmail.com 085726261318 Surveyor
rarasati24@gmail.com 085227797351 Surveyor
umirofiqoh188@gmail.com 081328539987 Surveyor
nitaandrakasih@yahoo.com 081328446386 Surveyor
dewita89@gmail.com 0856221008 Surveyor
tya86re@gmail.com 085227971241 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Pendataan Manual Data yang sudah di Intervensi hadapi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PEJAWARAN
Kecamatan : PEJAWARAN
Kode Puskesmas : P3304150201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Pajawaran
2 Sidengok
3 Ratamba
4 Giritirta
5 Tlahab
6 Kalilunjar
7 Penusupan
8 Gembol
9 Dermayasa
10 Semangkung
11 Pegundungan
12 Condongcampur
13 Karangsari
14 Sarwodadi
15 Biting
16 Beji
17 Grogol

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Siti Istiana Kurniati 3304155905860000
2 Khusnul Khotimah S.Si.T, M.Kes 3304056207740000
3 Fitnata Diah Kurniawati 3304155609810000
4 Kun Mariyati 3304157003770000
5 Malika Lina Afiafa 3307036506880000
6 Tri Novi Hidayati 3304165211880000
7 Luthfi Kamaliah 3305075706890000
8 Shofaria Khairunisa 3304065609890000
9 Endah Rahayuning Nagari 3304155708840000
10 Nurul Maharsih 3304154503890000

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta
 Kriteria Nakes (dokter,
No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

istiana_kurniati@yahoo.co.id 085292035240 Administrator Puskesmas

noelfantono@gmail.com 085726091165 Kepala Puskesmas
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 085292035240 Supervisor
coenkind@gmail.com 081392252102 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 085786540333 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 081326895443 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 081326909737 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 085725735891 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 082327820404 Surveyor
puskesmaspejawaran2012@gmail.com 085229968383 Surveyor

waktu Pelatihan
Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
hadapi
 Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PAGENTAN 1
Kecamatan : PAGENTAN
Kode Puskesmas : P3304140201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Pagentan
2 Karekan
3 Tegaljeruk
4 Metawana
5 Kasmaran
6 Majasari
7 Plumbungan
8 Babadan
9 Kalitlaga

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 YUNI RETNOWATI 3304146006890002
2 SUSILO WAHONO, S.KM 3304141701660001
3 TRISNA NILAWATI 3304096208840002
4 NOER ADZITA TSASTARI 3304067009870003
5 SUPRIYANI 3304145607760001
6 JUNI NUGRAHA 3303091006840002
7 ENDAH SRI HARMIYATI 3304147112780001
8 ASRI HUSNIATI 3304144301780001
9 NINA YUNIATI 3304145106800001
10 M.JAWAWI 3304151104670004

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

yuniretnowati99@yahoo.com 085330869401 Administrator Puskesmas

susilowahono66@yahoo.com 081802782747 Kepala Puskesmas
trisnanilawati@yahoo.com 085757989084 Supervisor
noeradzita87@gmail.com 081391227725 Surveyor
supriyaniyani419@gmail.com 081327735550 Surveyor
juninugraha8@gmail.com 081327604197 Surveyor
endahsriharmiyati@yahoo.com 085227887920 Surveyor
asrihusniati@yahoo.com 081391096707 Surveyor
ninayuniati80@gmail.com 085729698230 Surveyor
- 085228435977 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal,

analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
Solusi penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PAGENTAN 2
Kecamatan : PAGENTAN
Kode Puskesmas : P3304140202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Nagasari
2 Aribaya
3 Larangan
4 Karangnangka
5 Sokaraja
6 Gumingsir
7 Kayuares

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Arvita Kumala Sari,SKM 3304065703940002
2 Siti Haryati, SKM 3304047105720001
3 Mudtadi, A.MK 3304061910740001
4 Solikhatin, A.MKeb 3303121202860001
5 Wisti Hasanah, A.Mkeb 3304104103860001
6 Dina Murwati, A.Mkeb 3304144805810002
7 Tri Tusyani, A.Mkeb 3304145708840001
8 Vivi Sevnati, A.Mkeb 3304147004850004
9 Yuni Widyastuti, A.Mkeb 3301066706810002
10 Purniati Muslikha, A.Mkeb 330102870789007

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

arvitakesmas@gmail.com 085291044334 Administrator Puskesmas

haryatisuyamto4@gmail.com 081391674343 Kepala Puskesmas
kajimuhtadi30@gmail.com 08122787465 Supervisor
hidul78@gmail.com 085291042515 Surveyor
wistihasanah@gmail.com 085290416009 Surveyor
dinaaidan231@gmail.com 085226961555 Surveyor
tri.tusyani@gmail.com 081328033309 Surveyor
fifit31@gmail.com 085291012106 Surveyor
junesudarmono@gmail.com 081323100346 Surveyor
ipunk.agha12@gmail.com 081329342037 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BATUR 1
Kecamatan : BATUR
Kode Puskesmas : P3304160101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Batur
2 Pesurenan
3 Sumberrejo
4 Pekasiran

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Nuryuniati 3304166706820001
2 Eta Dian Sukmawati SKM. 337404630576002
3 drg. Dian Sulistyorini 3173084807731001
4 Utami Isliyanti 3304176407730001
5 Yuliyanti 3371016201840001
6 Riyanti 3304166907760001
7 Agustin Fajarwati 3304105208790004
8 Diah Kristi Wahyuningsih
9 Siti Laeli Fitriyati 3304155707840001
10 Ratna Purwaningsih 8207034304880001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

inungali27@gmail.com 081391624524 Administrator Puskesmas

etadiansukmawati@gmail.com 081328112949 Kepala Puskesmas
drg.diannanda@gmail.com 081296305318 Supervisor
bidanisliyanti@gmail.com 081327717316 Surveyor
yusuffatih271013@gmail.com 081328357185 Surveyor
windu.ajip@yahoo.com 081328051126 Surveyor
agustinfajarwati88@gmail.com 081391677058 Surveyor
ntonkdiah31@gmail.com 085726148481 Surveyor
- 081327672790 Surveyor
ratna.purwaningsih51@gmail.com 085228472051 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : BATUR 2
Kecamatan : BATUR
Kode Puskesmas : P3304160202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Diengkulon
2 Karangtengah
3 Bakal
4 Kepakisan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Vidiana Andika 330303440290001
2 Kukuh Setiadi 330416010371001
3 Priyono 3301030703840007
4 Muskodimah 3307135505720001

dr. Indira P.M 3523167105860001

5
6 Yulismiati 3307096607680001
7 Nurmillah Nofiyanti 3304166811800001
8 Asih Sugiarti 3302267012860004
9 Yatiman 3307132205720005
10 Arissa 3307096001870003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

vidiana.andika@gmail.com 08112750044 Administrator Puskesmas

mantrinedieng@gmail.com 081327231045 Kepala Puskesmas
priyonohanan@gmail.com 081390121312 Supervisor
mus.ardan@yahoo.com 081215855090 Surveyor

indiraprawitamartani@yahoo.com 08125936955
Surveyor
yulismiatigigi@yahoo.co.id 081327030089 Surveyor
nurmillahnofiyanti@gmail.com 081327970347 Surveyor
asihsugiarti306@yahoo.co.id 081327970047 Surveyor
yatiman1972@yahoo.com 082325627302 Surveyor
ka_ichun@yahoo.com 08975977828 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Solusi
Data yang Kendala yang di penyelesaian
Pendataan Manual sudah di input Intervensi hadapi Masalah
Elektronik
Keterangan
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : WANAYASA 1
Kecamatan : WANAYASA
Kode Puskesmas : P3304170101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Karangtengah
2 Pagergunung
3 Wanayasa
4 balun
5 Tempuran
6 Bantarwaru
7 Pandansari
8 Pesantren
9 Susukan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Alinia Susiani 3304174704780002
2 dr. Diah Ayu Puspitasari 3304175901830001
3 Nurjanah 3304185010690001
4 Nurlatif Fatmawati 3304176208800004
5 Imamudin 3304150401670001
6 Niken Rengganingtyas 3304106801860002
7 Feritun 3304122408890001
8 Iva Budiati 3304184901930004
9 Widi Astuti 3304136708910001
10 Murtinah 3304175202930002

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

aliniasusiani@gmail.com 085227717979 Administrator Puskesmas

diah.puspitasari@gmail.com 081392510030 Kepala Puskesmas
anaprwnt@gmail.com 081327098110 Supervisor
nurlatiffatmawati@gmail.com 085227380130 Surveyor
imamudin625@gmail.com 085327197999 Surveyor
nikenrengganingtyas@gmail.com 085225859200 Surveyor
feritun1989@yahoo.com 085600578884 Surveyor
ivabudiati@gmail.com 082242780554 Surveyor
widhyvirgo@yahoo.com 085747505592 Surveyor
nengmurti26@gmail.com 085602049030 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi

awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah hadapi
Pendataan Manual Intervensi
di input Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : WANAYASA 2
Kecamatan : WANAYASA
Kode Puskesmas : P3304170202

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Jatilawang 1203
2 Kasimpar 417
3 Legoksayem 296
4 suwidak 695
5 Dawuhan 501
6 Pananggungan 654
7 Kubang 1101
8 Wanaraja 1427

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Andari Sianida A R S 3304275606920004
2 Susi Kurnitasari, SKM, M.Si 3304134212700001
3 Eko Widado 3304162107700003
4 Asih Suwanti 3304175002880003
5 Nesriyani 3304036306890003
6 Surip Suharti 3304177005900001
7 Kus Andarini 3304095706770002
8 Ine Rizka Wijhani 3301145108850003
9 Nurhajiati 3215034711840002
10 Sunarti Antun 3305084406860003

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst

1 Eko Widodo Perawat

2 Andari Sianida ARS THL Promkes
 email No. HP Jabatan

andarisaputri.16@gmail.com 085600586597 Administrator Puskesmas

susikurnita@gmail.com 082136099166 Kepala Puskesmas
ekowidodo706@gmail.com 081328564411 Supervisor
suwantiasih70@gmail.com 085292685165 Surveyor
auranesri@gmail.comyahoo.com 085291034023 Surveyor
suripsuharti@gmail.com 081233098664 Surveyor
kusandarini77@gmail.com 08112619979 Surveyor
inerizkawijhani@gmail.com 085291349666 Surveyor
nur-haji77@gmail.com 085326709866 Surveyor
antunriyanti@gmail.com 085291080078 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)

Supervisor 25/06/2016 28/06/2017

administrator Puskesmas
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Admin PKM, surveyor

Kepala PKM
Mutasi Ke PKM Batur, Supervisor digantikan Dwi Setyono
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi awal, analisis)

Data yang
Pendataan Manual sudah di input Intervensi
Elektronik

Legoksayem : 65 KK belum dilakukan intervensi

Jatilawang :22 KK
Legoksayem : 296 KK 65 kk Kunjungan perkesmas pada keluarga ra
Jatilawang : 1032 KK 69kk
Suwidak : 39 KK
Dawuhan : 39 KK Penyuluhan
Wanaraja : 7 KK
Kasimpar : 10 KK
 Solusi
Kendala yang di hadapi penyelesaian Keterangan
Masalah

1. Tim KS tidak berjalan 1. Pengurahan jumlah KK

2. Petugas memiliki
tugas rangkap sebagai
Pengelola P2, TB, Posbindu PTM,
Haji, Kordinator ruang tindakan
4. Supervisor KS mutasi
dan desa yang didata pada
2017
2. Mengganti supervisor
ke PKM Batur 1

1. Tim KS tidak berjalan 1. Pengurangan target Pendataan

2. pendataan dilakukan , (7 desa menjadi 3 desa pada tahun 2017)
THL Promkes,
3. Petugas memiliki
tugas rangkap sebagai
operator Simda,
4. Supervisor KS mutasi
ke PKM Batur 1
5. Target KK yang didata
terlalu banyak (7 Desa)
sehingga petugas hanya fokus
pada pendataan tidak maksimal
pada entry hasil pendataan
6. Pada proses entry secara
elektronik kesulitan koneksi
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : KALIBENING
Kecamatan : KALIBENING
Kode Puskesmas : P3304180101

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Kalibening
2 Kalisat Kidul
3 Gunung langit
4 Karanganyar
5 Majatengah
6 Sidakangen
7 Sikumpul
8 Kasinoman
9 Sirukem
10 Kertasari
11 Sembawa
12 Bedana
13 Kalibombong
14 Asinan
15 Sirukun
16 Plorengan

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 WAHYU NUR WIDIASIH 3304135202800003
2 RISTIYONO, SKM 3304182411630001
3 SRI PURWATI 3304175202710001
4 SUPARNO 3304182811700001
5 HERU NUGRAH WIDIASTUTI 3304196011830001
6 SRI FITRIYATI 3304186209770002
7 ANANG AJI ISNANTO 3304042704810010
8 LUCIANA PEPPY, Skp.Ns 3304045107890005
9 TEGUH SUKENDAR 3304180906810004
10 DAILAH 3304184303760001
11 DIAN TRIANA PUSPA DEWI 3304134310840004
12 ARIFAH INDRIARTI 3303066303890001
13 AGUS SULISTIANTO 3304180908820005

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

 Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

silput2014@gmail.com 085227338268 Administrator Puskesmas

pkmkalibening@gmail.com 081226078558 Kepala Puskesmas
sri.purwati234@gmail.com 081327390482 Supervisor
promkes.kalibening@gmail.com 081391338339 Surveyor
jillandanyumna@gmail.com 081327061455 Surveyor
dephie.asaria@yahoo.com 081326951409 Surveyor
anangaji2781@gmail.com 082243751185 Surveyor
peppyluciana@gmail.com 085711711840 Surveyor
teguhsukendar.klbn@gmail.com 0852274111115 Surveyor
anggia_chalimatus@yahoo.co.id 085726345761 Surveyor
trianadian84@gmail.com 081391696611 Surveyor
ifa.qorina@gmail.com 082179999696 Surveyor
agus.yalsahiro@gmail.com 085227677999 Surveyor
 waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)
Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan, intervensi
awal, analisis)
Kendala yang di
Data yang sudah di hadapi
Pendataan Manual Intervensi
input Elektronik
 Solusi
penyelesaian Keterangan
Masalah
Daftar Puskesmas dan nama-nama calon pengelola KS
Nama Puskesmas : PANDANARUM
Kecamatan : PANDANARUM
Kode Puskesmas : P3304181201

Jumlah Desa/Kelurahan
(Cakupan Wilayah Binaan) No. Desa/Kelurahan Jumlah KK (jika ada)
Puskesmas
:
1 Pandanarum
2 Beji
3 Lawen
4 Pringamba
5 Pingit Lor
6 Sirongge
7 Pasegeran
8 Sinduaji

Daftar nama calon No. Nama NIK

pengeloala KS :
1 Yunita Ringgih Pangestika 3304196306860001
2 Amir Faozan,SKM 3304042910730001
3 Arif Pranyoto 3303181303860005
4 Apreliana Ermawati 3307086404880001
5 Husnah 3304185401700000
6 Widi Rahayu 3304196010780001
7 Nurhayati 3304196806760001
8 Juliana Ayu 3304184107910003
9 Yuli Sofiyana 3302195707890003
10 Yoni Purnomo 3304083105810001

MATRIKS PROGRESS IMPLEMENTASI PIS -PK

Peserta

Kriteria Nakes (dokter,

No Nama bidan, perawat, nutritionis,
penyuluh, sanitarian…dst
 email No. HP Jabatan

Ringgihduosabit@gmail.com 0813 2710 2019 Administrator Puskesmas

Puspandanarum@gmail.com 0823 1361 0801 Kepala Puskesmas
Arif_Pranyoto@yahoo.com 0856 0000 1880 Supervisor
emmaltaf@gmail.com 0852 9295 2009 Surveyor
0813 2699 9383 Surveyor
Widirahayu69@gmail.com 0813 2766 8391 Surveyor
0852 2655 2444 Surveyor
Julianakusbandono@yahoo.co.id 0852 2735 6025 Surveyor
Sofiyana_anindhiya@gmail.com 0813 9024 7348 Surveyor
yonipurnomo31@gmail.com 0852 2655 2444 Surveyor

waktu Pelatihan

Jabatan dalam Tim KS Berangkat (Tgl/Bln, Th) Pulang (Tgl. Bln, th)
Keterangan/ sebagai apa dalam KS (admin
PKM, Kepala PKM, Supervisor, Surveyor)

Yang sudah implementasi di Puskesmas (Kunjungan rumah, pendatan,

intervensi awal, analisis)
Data yang Solusi
Kendala yang penyelesaian
sudah di di hadapi
Pendataan Manual Intervensi Masalah
input
Elektronik
Keterangan