TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

Pasien rujukan dari BPM datang ke Status Generalis G1P0000 37 – 38  Oksigen nasal canul 4
minggu J/T/H/IU
30/12/2017 IRD pukul 03.00 dengan G1P000 Keadaan umum: Sedang dengan Preeklamsia lpm
37 – 38 minggu J/T/H/IU. Pasien Kesadaran: Compos Mentis E4V5M6 Berat + Solusio
04.00  Infus RL 20 tpm
Plasenta.
mengeluh mules-mules sejak Tanda Vital  Inj. Cefotaxime 3x1
kemarin magrib terus menerus dan - Tekanan darah: 150/100 mmHg  Pemeriksaan
keluar bercak darah dari jalan lahir - Frekuensi nadi: 108 x/menit laboratorium : DL,
sejak malam jam 22.00. Riwayat -Frekuensi napas: 20 x/menit protein urine, HbsAg,
keluar air dari jalan lahir (-). Pasien -Suhu: 36.9 oC SGOT, SGPT, GDA,
mengaku masih merasakan gerakan BB: 58 kg BUN, SC
janinnya. Riwayat sakit kepala (-), TB: 48 cm  Rencana SC
riwayat mual (-), muntah (-), Pemeriksaan Fisik Umum
riwayat pandangan kabur (-), - Mata: anemis +/+, ikterus -/-
riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat - Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-),
kejang (-). Pasien tidak meminum gallop (-)
obat-obatan selama kehamilan. - Paru: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)
Pasien tidak pernah USG. Pasien - Abdomen: bekas luka operasi (-), striae
tidak pernah keguguran. Riwayat gravidarum (+), linea nigra (+), nyeri tekan
DM (-), HT (-), asthma (-). (+), defans muscular (+).
HPHT: 13/4/2017 - Ekstremitas : edema (+). akral teraba
HPL: 20/1/2018 dingin (+)
 Riwayat ANC : 2 kali di BPM dan 1
kali didokter kandungan
Status Obstetri
ANC terakhir : 30/12/2017
Hasil ANC terakhir : perdarahan
L1 : bokong
pervag, mules-mules, DJJ +
L2 : PUKA
Riwayat USG: tidak pernah USG
Riwayat KB: (-) L3 : kepala
Rencana KB: Suntikan tiap 3 bulan L4 : hodge 1
Riwayat kehamilan dan persalinan: 1.
TFU : 34 cm
Hamil ini
HIS : +
P:
DJJ : 80 x/menit

VT : Ø 1 cm, efficement 25%, ketuban (+),

teraba kepala ↓ HI, denominator belum jelas, tidak
teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 30-12-
2017
(05.00)
Leukosit 13,2
Lymposit 28,9
Mix 5,6
 Neutrofil 65,5
Eritrosit 3,34
MCV 79,6 80-100
MCH 23,4 26-34
MCHC 29,3 32-36
Hb 7,8 11,5-16
Hematokrit/PCV 26,6 35-47
Trombosit 360 150-440
GDA 91 <125
BUN 9.5 7-24
SC 0,72 0,4-1,1
SGOT 29,6 <40
SGPT 16,6 <40
Protein Urine +4 Negatif
HBsAg Negatif Negatif
L1 : bokong G1P0000 37 – 38 SC CITO
07.00 Pasien mengeluh mules makin hebat
minggu dengan
L2 : PUKA Preeklamsia Berat +
Solusio Plasenta.
L3 : kepala

L4 : hodge 1

TFU : 34 cm

HIS : +
 DJJ : -

VT : Ø 1 cm, efficement 25%, ketuban (+),

teraba kepala ↓ HI, tidak teraba bagian kecil janin
dan tali pusat.

PV: darah (+)

08.00 Pasien dilakukan SC Jenis persalinan : SC P1000 n. SC a/i  RL:D5 2:2 20tpm
Preeklamsia Berat +
Indikasi : Solusio Solusio Plasenta.  Transfusi PRC 2 kolf : cek
Plasenta, fetal distress HB

Lahir tanggal, jam : 30/12/2017,  Drip Oksitosin 2

pukul 08.15 WITA ampul/500 cc sampai 12

jam PP
Jenis kelamin : Perempuan
 Inj. Anbacim 2x1
APGAR Score : 0
 Drip. Neurosanbe 2x1
Lahir : Meninggal
 Inj. Santagesik 3x1
Berat : 3000 gram
Amnion : Meconeal
Kelainan kongenital : (-)
Anus : (+)
Tanggal 30-12- Nilai normal
2017
(20.30)
Leukosit 13,8 3,6-11
 Lymposit 13,0 20-40
Mix 4,4 0.8-10,8
Neutrofil 82,6 73,7-89,7
Eritrosit 3,70 3,8-5,2
MCV 75,4 80-100
MCH 25,7 26-34
MCHC 34,1 32-36
Hb 9.5 11,5-16
Hematokrit/PCV 27,9 35-47
Trombosit 146 150-440
GDA <125
BUN 7-24
SC 0,4-1,1
SGOT <40
SGPT <40
Protein Urine Negatif
HBsAg Negatif

Pasien mengeluhkan nyeri luka post

KU : Sedang P1000 n. SC a/i  Inf RL 20 tpm
31/12/2017
Preeklamsia Berat +
op
Kesadaran : CM E4V5M6
Solusio Plasenta H1.  Inj. Anbacim 2x1
07.00
TD : 110/80 mmHg  Drip Neurosanbe 2x1
N : 80 x/menit  Inj. Santagesik 3x1
RR : 20 x/menit
 T : 36,5 0C
Abd: TFU 2 jari bawah pusar,
Pv: lochea rubra (+)

KU : Sedang P1000 n. SC a/i

1/1/2018 Nyeri luka post op
Preeklamsia Berat +
Kesadaran : CM E4V5M6  Infus potong
Solusio Plasenta H2
TD : 120/80 mmHg  Aff DC
N : 84 x/menit  Inj. Anbacim 2x1
RR : 18 x/menit  Drip Neurosanbe 2x1
0
T : 36,4 C  Inj. Santagesik 3x1
Abd: TFU 2 jari bawah pusar,
Pv: lochea rubra (+)

2/1/2018 Nyeri luka post op berkurang

KU : Baik P1000 n. SC a/i  KRS
Preeklamsia Berat +
Kesadaran : CM E4V5M6
Solusio Plasenta H3  Cefadroxil 2x50 mg
TD : 120/80 mmHg  Asam mefenamat
N : 76 x/menit 3x500mg
RR : 19 x/menit  Crypsa 3x1
0
T : 36.8 C
Abd: TFU 2 jari bawah pusar,
Pv: lochea rubra (+)