MOARTEA CEREBRALA.

TERAPIA INTENSIVA A DONATORULUI

AFLAT IN MOARTE CEREBRALA.

TERAPIA INTENSIVA A PACIENTULUI

RESUSCITAT
 Plan de prezentare

•  Noțiunea de moarte;

•  Diagnosticul morții cerebrale;

•  Susținerea donorului.
 Moartea ideală

•  Să fie în cunoștință de cauză a evoluției și cu o aproximație

rezonabilă să știe când să aștepte moartea
•  Să nu i se prelungească inutil existența
•  Să poată decide locul ( spital, cămin, casă)
•  Să fie în măsură să se asigure că dorințe exprimate și decizii
luate sunt respectae
•  Să rămână în control cu ceea ce se întâmplă în jur
•  Să aibă controlul identității celor din jur care asistă
•  Să aibă acces la informație
•  Să se bucure de sprijin spiritual și emoțional
•  Să aibă timp și posibilitatea de a-și lua răbas bun
•  Să nu aibă dureri.
•  2011. populația = 7 miliarde

•  Nașteri 4,5% vs.1% decese/an spor de 85milioane/an, 1 milion

la 5 zile, 150/min.

•  De la începutul lumii au murit 130miliarde oameni

•  55 milioane oameni/an( 1%). , 150000/zi

•  4 copii/sec.
 Strategii terapeutice

•  Menținerea cu orice preț în viață

•  Abținerea dela tratament
•  Întreruperea tratamentului
•  Suicid asistat
•  Eutanasie activă
 Noțiunea de moarte

•  Ce este moartea ?
•  Care este limita dintre viaţă şi moarte ?
•  Unde este “sediul vieţii ?”
•  Există organe vitale ?
•  Care sunt semnele morţii ?
 Istoric

Grecia antică - Codul Hippocratic

Diagnosticul morţii nu intra în atribuţiile medicului
•  Organele vitale sunt:
–  plămânii = respiraţia
–  creierul = raţiunea, senzaţiile, mişcarea
–  inima = esenţa vieţii
 Trecut 3.

Evreii antici Creştinismul Evului Mediu:

•  Respiraţia este = viaţa
•  Bătăile inimii = viaţă

Sec XII Maimonides ( medic evreu)

•  Organul vital este capul
 Trecut 4.

Talmudul:
•  Frica de a fi îngropat de viu
–  Recomandă vizitarea decedatului trei zile
postmortem

Edgar Allen Poe

•  “The premature burial”
 Trecut
Paulus Zacchias sec. XVII
•  Putrefacţia- semnul de certitudine al morţii

1740 – 1850 Iluminismul

•  Interes crescut ştiinţific şi etic

•  Jacque Winslow 1740 – “ The uncertainty of the signs of death and the
danger of precipitate internment” – best- seller

•  “ Singurul semn de certitudine al morţii îl reprezintă începutul

putrefacţiei” ( Dicţionarul medical Dungliso, 1833: pag. ? )
•  Kite 1788 , Snart 1824
 Trecut

•  1740 Paris – ventilaţia artificială

•  1774 – rolul şocului electric în resusscitarea
circulatorie
•  1846 – anestezia inhalatorie

Confuzie teste specifice

 Trecut
Diagnosticul morţii
–  Respiratorii : stingerea unei lumânări, aburirea unei oglinzi, auscultaţia
cu stetoscopul
–  Circulatorii: auscultaţia, palparea pulsului, deschiderea unei artere
–  Kite şi Cullen 1784 – lipsa de răspuns la stimulare electrică

•  Sec XIX
•  Medicii stabileau diagnosticul de moarte
•  1880 Teste compuse
 Trecut

•  Mituri spulberate:
•  Schiff 1874 MCI poate resuscita cordul

•  Concluzie:
•  Viaţa individului depinde de integritatea sistemului
nervos
•  Sherrington= un SN integru face posibilă
funcţionarea integrată o organismului
 Prezent

•  Ce este moartea ?
•  Care este limita dintre viaţă şi moarte ?
•  Unde este “sediul vieţii ?”
•  Există organe vitale ?
•  Care sunt semnele morţii ?
 Prezent

•  Concepţii actuale:
•  Lipsa activităţii cardiace şi a respiraţiei
( clasic) – Jonas, Evans.
•  Lipsa activităţii trunchiului cerebral ( Pallis,
Lamb)
•  Lipsa activităţii întregului creier ( Lynn)
•  Lipsa funcţiilor neocorticale ( Beecher, Veatch
etc.)
 Prezent

•  Interes crescut
•  Diagnosticul de moarte este prea conservator
•  1960-1970
•  London Ciba Symposium ( 1966)
•  World Medical Association Sydney( 1968)
•  Noi tehnologii medicale
•  Transplantul de organe Redefinirea  morţii  
 Prezent

•  Moarte = moarte cerebrală

•  Dar:
•  Moartea întregului creier ?
•  Moartea funcţiilor superiare ?
•  Moartea trunchiului cerebral ?
 Prezent

•  Moartea funcţiilor superiare (Higher functions) –

raţiunea, conştiinţa, identitatea personală,
interacţiunea socială
•  Îl diferenţiază pe om de primate (
•  Critici :
•  Lipsa unor teste specifice în diagnostic
•  Lipsa caracterelor umane dar biologic trăieşte
•  Persoane implicate în transplantul de organe
 Prezent

•  Moartea trunchiului cerebral

•  Pallis (UK)
•  Def. fiinţă umană îşi pierde permanent
conştiienţa şi nu mai respiră ( leziune
ireversibilă a trunchiului cerebral)
•  Lamb: pierderea permanentă a funcţiilor
integrative (moartea trunchiului cerebral )
 Prezent

•  Medical Royal Colleges Conference 1976:

•  Pierderea permanentă a funcţiilor trunchiului
cerebral constituie moartea creierului .
 Prezent
•  Moartea întregului creier:
•  Harvard University Committee (1968)
•  Set de criterii de dg. al comei ireversibile
•  Pierderea completă şi ireversibilă a întregii activităţi
cerebrale = moarte
•  Univ. of Minnesota Health Sciences
Center“Minnesota Criteria”
–  EEG
–  Lipsa mişcărilor la durere
•  Presidential Commission Report (1981)- set de
criterii moderne a morţii cerebrale.
 Prezent

•  Teama de dg. Diferenţial comă reversibilă şi

ireversibilă
 Etiologia leziunilor neurologice

TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural,

intraparenchimatos, dilacerare cerebrala);

AVC ischemic/hemoragic;

Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat, inec/asfixie);

Hemoragie intracerebrala prin tulburari de coagulare severe

induse iatrogen;

Tumori cerebrale primitive;

Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice si excluderea

cauzelor potential reversibile)
 Traumatismul cranio-cerebral

Leziune neurologică
 Creierul în MOARTEA CEREBRALĂ

Ø  Creierul unui pacient diagnosticat în MOARTE CEREBRALĂ este

un organ care și-a pierdut toate funcțiile neurologice
intrinseci.

Ø  O scurtă perioadă de timp persistă funcția neuroendocrină și

un grad redus de activitate metabolică cerebrală datorată
persistenței activității metabolismului bazal al unor grupuri de
neuroni

Ø  Creierul continuă să consume oxigen și cantități reduse de

glucoză
 Rezistența la hipoxie

•  Cortexul = 3-5 min.

•  Formațiunile subcorticale și mezencefalul =
5-10 min.
•  Trunchiul cerebral = 20-30 min.
Fiziopatologia mortii cerebrale
LEZIUNILE CEREBRALE
(post trauma, post AVC, post anoxice,etc)
au ca mecanism comun

EDEMUL CEREBRAL generalizat

Cresterea presiunii intracraniene

Incetarea circulatiei cerebrale

Necroza aseptica a tesutului cerebral

 Fenomene intracraniene care apar în moartea
cerebrală

•  Oprirea circulației cerebrale

•  Absența activității bioelectrice în sistemul
nervos central (EEG izoelectric)
•  Scăderea consumului central de oxigen
 Fiziopatologia mortii cerebrale  
CORD
DISFUNCTIE MIOCARDICA
  FAZA 2
FAZA 1
COLAPS CARDIOVASCULAR
hiperdinamica“FURTUNA CATECOLAMINICA”
!  hipotensiune ca urmare a
!  ↑ TA, tahicardie, tulb de ritm, ed pierderii tonusului simpatiC
pulmonar !  AV nu mai raspunde la atropina
(ca urmare a intrarii in acivitate a
centrilor bulbari de control cardio
vascular )
 FIZIOPATOLOGIA MORTII CEREBRALE

EFECTE ASUPRA ECHILIBRULUI EFECTE ASUPRA TERMOREGLARII

ELECTROLITIC
Distuctia legaturii hipotalamus
↓  concentratia plasmatica de periferie-
ADH

organism poikiloterm
DIABET INSIPID

poliurie cu hipoosmolaritate urinara

pierdere urinara de K
Hipovolemie, Hiperosmolaritate,HNa
 Diagnosticul stării de moarte cerebrală
•  Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la
care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii
clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea
ireversibila a functiilor intregului creier.

•  Pentru diagnosticul de moarte cerebrala 3 elemente sunt

importante:

1. Diagnostic de leziune
cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau eliminat cauzele
reversibile
2. Diagnostic clinic

3. Diagnostic paraclinic
 Diagnosticul de moarte cerebrală
Echipă medicală completă independentă
de medicul curant, de coordonatorul de
transplant sau de echipa de prelevare.
Stabilirea diagnosticului:
2- medici primari anestezisti
sau
1 medic primar anestezist si un medic primar
neurolog / neurochirurg

•  Ex. clinic= pentru evidențierea

reflexelor de trunchi cerebral
•  Ex. paraclinic - EEG = obigatoriu și
se face la un interval de minim 6 ore
pentru un adult și 12 ore pentru un
copil
 
 Elemente importante pentru
diagnosticul de moarte cerebrala

DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA

CUNOSCUTA SI IREVERSIBILA SAU NECUNOSCUTA DAR LA

CARE S-AU ELIMINAT CAUZELE REVERSIBILE
 Definitie    
Conceptul de moarte cerebrală este diferit în funcție de legislația țării
1. CONCEPTUL “WHOLE BRAIN DEATH”
•  Absența ireversibilă a funției neurologice (la nivelul emisferelor
cerebrale și a trunchiului cerebral)
•  Criterii clinice -evaluarea activitatii trunchiului cerebral
•  Criterii paraclinice-evaluarea activitatii emisferei cerebrale

•  2. CONCEPTUL BRAINSTEM DEATH

•  Diagnosticul poate fi stabilit clinic bazându-se pe absența
activității trunchilui cerebral
•  Nu necesită teste instrumentale suplimentare pentru stabilirea acestui
diagnostic

•  3.CONCEPTUL HIGHER BRAIN DEATH (NEOCORTICAL

DEATH)
•  Este definit ca absența ireversibilă a stării de conștiență cu
persistența funcțiilor vegetative
•  Diagnosticul se bazează doar pe examinarea clinică minuțioasă care
demonstrează absența stării de conștiență.
Elemente importante pentru diagnosticul de
moarte cerebrala

DIAGNOSTICUL CLINIC
•  Stare de coma
•  Abolirea reflexelor de trunchi cerebral
•  Lipsa respiratiei spontane
 Criteriile mortii cerebrale
•  Stare de coma (profunda, flasca, areactiva)
•  Etiologie cunoscuta a comei
•  Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermia,
medicamente ,toxice, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburari
endocrine)
•  Absenta reflexelor de trunchi cerebral
•  Apnee
•  Evaluarea pacientului repetata la 6 ore cu mentinerea
diagnosticului
•  Teste aditionale paraclinice atunci cand examinarea clinica nu
este concludenta

Academia Americana de Neurologie -1995

 Starea de coma

PROFUNDA, FLASCA, AREACTIVA

•  Nu aspect de decerebrare (in extensie) sau decorticare

(flexie)

•  Atentie la reflexele spinale !

 Abolirea reflexelor de trunchi cerebral
!  ciliar, cornean (nv V), fotomotor (nv II si III)
!  Oculovestibular (nv III, IV, VI, VIII)

!  Oculocefalogir (nv III, IV, VI)

!  Tuse (nv X)

!  deglutitie, voma (nv IX), lacrimare

!  absenta miscarilor oculare spontane/provocate

!  pupile in pozitie intermediara/midriatice

!  Absenta miscarilor faciale spontane sau provocate (nv VII)

!  Absenta miscarilor spontane sau la stimuli durerosi la nivelul corpului

!  Absenta raspunsului la atropina

 ANEXA NR. 3
PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE

Numele donatorului:_______________________________________vârsta:__________
F.O. nr.___________ Cauza morţii cerebrale:__________________________________
Debutul comei: Data:_____________ Ora:_________
EXAMEN NEUROLOGIC
l 

1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)

2) Reflex cornean

3) Reflex de vomă

4) Relex de tuse
5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şantul nazo-genian şi zona supraciliară)

7) Reflex oculo-vestibular (deviaţia conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml. apă la
4°C. Trebuie să te asiguri în prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respiraţiei spontane:
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane

- testul de apnee:
se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100%
se realizează gazometria: PaCO2 bazal trebuie să fie 36-40 mmHg.
se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se menţine sonda de oxigen cu un
debit de 6-12 l/min pe sonda endotraheală
se realizează din nou gazometria: PaCO2 trebuie să fie minim 60 mmHg la sfârşitul perioadei de
deconectare
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane

Electroencefalograma:
A = Medic Primar ATI B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau ATI
Examen  des  reflexes  du  tronc  cerebral  
•  R. Pupillaire:

•  Pupilles non reactives a

la lumiere
•  R. Corneen:
•  Toucher les cornees avec
un brin de coton tout
mouvement des
paupieres ou des
machoires excluent la
mort cerebrale
•  R. Oculo-vestibulaire:
•  Positionner la tete du
malade a environ 30° du
plan horizontal;
•  Irriguer les conduits auditifs
avec 120 mL d’eau glacee;
•  Tout mouvement des yeux
exclut la mort cerebrale
•  R. Oro-pharynge ( gag):
•  Stimuler la paroi posterieure
du pharynx, un reflexe du
vomissment exclut la mort
cerebrale

•  Succionner le tube endo-

tracheal, la presence d’un
reflexe de toux exclut la
mort cerebrale
 R. Oculo-cephalique
(Doll’s Eye Reflex)
•  Observer les yeux pendant
un mouvement de brusque
rotation de la tete de
l’extreme droite vers
l’extreme gauche ou
l’invers;
•  le reflexe est present si le
globe oculaire se meut dans
la direction opposee.
•  La presence de ce reflexe
exclut la mort cerebrale
 Test d’apnee
•  Procedure:
•  pre-oxigenation avec oxygene a 100% pendand 10 min.
•  Verifier le gaz arteriel et deconnecter le ventilateur lorsque PCO2 =
35-45 et Ph = 7.40 ou moins
•  Introduire un catheter dans le tube endotracheal et fournir oxygene a
100% a 6 L/minute;
•  Criteres:
•  Pendand 10 min. verifier s’il y a absence de mouvement respiratoire;
•  Apres ce delai, reprendre le gas arteriel si la PCO2 est a 60mmHg
ou plus, le ph 7,30 ou moins et si la respiration est toujours absente,
ou peut conclure que le reflexe respiratoire est absence;
•  Reconnecter le ventilateur aux pametres resquis
 Absenta respiratiei spontane
TESTUL DE APNEE - absenta respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHg

Precautii la testul de apnee •  Interpretare

•  mentinerea normotermiei; •  Pozitiv - absenta miscarilor respiratorii la
PaCO2>60 mmHg

•  mentinerea TAs>90 mmHg; •  Negativ - aparitia miscarilor respiratorii la

PaCO2>60 mm Hg
•  testul poate fi repetat
•  efectuare la pacient euvolemic;
•  Aparitia instabilitatii cardiovasculare:
•  ↓ TA<90 mmHg
•  mentinerea unei oxigenari •  desaturare
normale(PaO2>200 mmHg) •  aritmii

•  Neconcludent:
•  nu apar miscari respiratorii
•  PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate
hemodinamica marcata pana la 10 min
Elemente importante pentru diagnosticul de moarte
cerebrala

TESTE PARACLINICE DE CONFIRMARE

 Testul la atropină

•  Se administreaza i.v. atropină 0,04mg/kg.

•  Test +
Frecvența cardiacă trebuie să crească cu minimum 10%

dupa 1 mg de atropina i.v.

 TESTE PARACLINICE DE CONFIRMARE
•  ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)- traseu plat
•  test obligatoriu in Romania pt confirmarea mortii cerebrale
•  30 min inregistrare
•  POTENȚIALE EVOCATE LA STIMULI LUMINOȘI, AUDITIVI SAU
ELECTRICI- lipsa raspuns
•  ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN- absenta circulatiei cerebrale

•  ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE ȘI

VERTEBRALE- evid oprirea circulatiei cerebrale (poligon Willis)

•  ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRALĂ- Tc99mHMPAO-evid. oprirea

circulatiei cerebrale si in cond medic deprimante SNC

•  Dozarea ac. lactic in LCR si masurarea consumului de oxigen-teste de precizare

a diagnosticului
 In ROMÂNIA

•  CONFIRMAREA MORTII CEREBRALE-legea prelevarii si transplantului de

tesuturi si organe umane
•  CLINIC
•  TESTUL DE APNEE
•  EEG

•  Cele 3 examene care confirmă moartea cerebrală se repetă la un interval de cel puţin 6
ore pentru adulţi.

•  Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile - 2 luni,
24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni - 2 ani şi 2 ore pentru copilul cu vârsta
între 2-7 ani.

•  Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu
vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
Monitorizarea si mentinerea potentialului
donator de organe
 Monitorizare

•  Determinare grup sangvin si Rh

•  Teste de laborator efectuate in dinamica:

•  Hemoleucograma completa
•  Gaze sangvine
•  Ionograma serica si urinară
•  Lactat seric
•  Uree, creatinina serica si urinare
•  Teste hepatice (transaminaze, bilirubina, GGT, proteine, albumine, teste de
coagulare, glicemie
•  Amilaze, lipaza
•  Probe bacteriologice de screening
•  Secretii traheale, urocultura, hemocultura initial si la 24 ore
 Monitorizare
•  Teste virusologice : HIV, Ag HBV, Ac anti HVC, CMV, VDRL,
toxoplasma, herpex simplex
•  Teste cross-match: compatibilitate donor- recipient

•  Monitorizare non-invaziva:
•  EKG, TA, pulsoximetrie, temperatura, capnografie, aspirat
gastric ,diureza orara, ecografie transesofagiana

•  Monitorizare invaziva:
•  TAM, PVC, SVO2, PAP (optional)
•  Indicatii de cateterizare AP: FE ˂40%, necesar crescut de inotrope,
doze crescatoae de vasoactive
•  Angiografie coronariana- (transplantare cord)
•  Biopsie hepatica –cazuri selectionate
 Evaluari specifice
•  Potential donator de rinichi:
•  examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica
•  echografie renala

•  Potential donator de ficat:

•  teste functionale hepatice
•  echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)

•  Potential donator de pancreas:

•  lipaze ,amilaze serice,glicemie
•  Echografie

•  Potential donator de cord:

•  EKG in 12 derivatii
•  echocardiografie
•  ABG
•  Potential donator de pulmon:
•  ABG la 4 ore
•  coloratie Gram a sputei
•  bronhoscopie
•  radiografie toracica
 Mentinerea potentialului donator de organe

Obiective:

1.  Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei (perfuzie si oxigenarea optima

a organelor)

2.  Mentinerea temperaturii

3.  Mentinerea homeostaziei metabolice

Mentinerea potentialului donator de organe

Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei

(perfuzie si oxigenarea optima a organelor)
 Mentinerea functiei respiratorii

•  VM protectiva
•  care sa asigure NORMOCAPNIE SI OXIGENARE
ADECVATA (paO2 ∼100 mm Hg, pCO2 ∼35 mm Hg ) la
FIO2 cat mai mic

•  Important prevenirea atelectaziei si infectiei pulmonare

•  Evitarea aportului volemic excesiv !!

 Mentinerea hemodinamicii
•  Faza de colaps cardiovascular – hipotensiune
–  Peste 80% din potentialii donatori au hTA

•  Hipotensiunea arteriala-cauze
•  Distructia centrului vasomotor pontin→ vasodilatatie periferica

•  Soc hipovolemic:
•  diabet insipid
•  hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral)
•  diureza osmotica (hiperglicemie)
•  pierderi lichidiene insensibile

•  Soc distibutiv (leziune medulara)

•  Disfunctie miocardica:
•  disfunctia VS
•  depresia contractilitatii micardice(hipotermie)
 Mentinerea hemodinamicii

•  Scop:
•  Mentinerea euvolemiei
•  Mentinerea TA, DC

•  Terapie :
•  Lichide
•  Vasopresoare si inotrope
•  Corectarea cauzelor reversibile
 Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
1. Terapie volemica

!  cristaloide, solutii semimolare si coloide

Scop:
•  TAM ˃70 mmHg
•  TAS ˃ 100 mmHg
•  PVC 6-10 mmHg
•  POCP 8-12 mm Hg, SVO2 ≥60%
•  AV -60-100/min ,ritm sinusal
•  IC ˃2,4 l/min/m2
•  Debit urinar orar∼ 1ml/kg c
•  In caz de pierderi sangvine –transfuzie - Ht 30%( Hb=8-10 mg/dl)
 Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
2. VASOACTIVE SI INOTROPE
•  NORADRENALINA –0,05-0,5µg/kg/min prima optiune
•  scop TAM 65-90mm Hg;

•  DOPAMINA <10 µg/kgc/min

•  se evita administrarea prelungita→depletia rezervelor de catecolamine si ATP din
organe, cu afectarea functionalitatii posttransplant;

•  DOBUTAMINA 5-10µg/kgc/min→
•  la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie miocardica, insuficienta
cardiaca;

•  ADRENALINA-≤0,01µg/kgc
•  de ultima intentie- lipsa raspuns la celelalte CA
•  At! Det cresterea lactat seric si compromiterea circulatiei splahnice
 Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
•  Hipotensiune rezistenta la umplere volemica si vasoactive

3. TRATAMENT DE SUBSTITUTIE HORMONAL

Corticoizi
Hormoni tiroidieni
Vasopresina
Insulina
 Menținerea hemodinamicii

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII

•  Apare in momentul ”angajarii” creierului inaintea de moartea

cerebrala propriuzisa (reflex Cushing) dat hipersimpaticotoniei
de scurtă durată

•  Tratament cu β-blocante cu durata scurta de actiune (esmolol)

•  Instituire trat la val TAS˃160 mm Hg, TAM ˃90 mmHg

 Mentinerea hemodinamicii

TULBURARI DE RITM
•  Tratament:
•  corectare cauze (tulburari electrolitice, hipovolemie, hipotermie,
hipoxie, ischemie miocardica, exces CA);

•  Amiodarona- pt cele supraventriculare;

•  Xilina- cele ventriculare;

•  AT!!! Bradicardia nu raspunde la atropina (abolire tonus vagal)

Mentinerea potentialului donator de organe

Menținerea temperaturii
 Mentinerea temperaturii
FIZPAT:
Distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii cu imposibilitatea compensarii
pierderilor de caldură

HIPOTERMIE
Consecinte:
•  vasocostrictie, depresie miocardica, aritmii
•  tulburari de coagulare
•  tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K
•  scaderea activitatii enzimatice
•  deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb
•  scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine
gradientele de concentratie tubulara- POLIURIE
 Mentinerea temperaturii

Trat: important este mentinerea temperaturii peste 35

•  incalzire externa(folii,paturi cu aer cald)

•  incalzirea lichidelor perfuzate

•  umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii

•  cresterea temperaturii ambientale

Mentinerea potentialului donator de organe

Mentinerea homeostaziei metabolice

 Mentinerea homeostaziei metabolice
FIZPAT:
•  Intreruperea axului hipotalamo-hipofizar → depleția
hormonilor serici

•  Consecinte:

•  hipotiroidism si insuficienta adrenaliană

•  afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP→ afectarea

functionalității organelor
 Mentinerea homeostaziei metabolice
•  In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3, scade nr
de receptori miocardici, scade nivelul seric de cortisol si insulina

•  Incepe sa predomine metabolismul anaerob→ creste nivelul seric al

acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a
glucozei cu depletizarea rezervelor energetice

•  Hormonii tiroidieni (T3) pot imbunatati perfuzia tisulara, permitand

shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerob
•  -normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasi
•  -cresc TA si CO
•  -scad necesarul de vasopresoare
•  Steroizii
•  -cresc functionalitatea si supravietuirea graftului
•  -imbunatatesc oxigenarea tisulara
•  -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept
consecinta a mortii cerebrale
•  -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant
 Mentinerea homeostaziei metabolice

•  Tratament:
•  METILPREDNISOLON 15 mg /kg bolus
•  TRIIODOTIRONINA (T3) 4 µg g in bolus, 3 µg /h
•  T4 -20 µg bolus apoi 10 µg/ora
•  VASOPRESINA 1 U bolus, 0,5-4U/h

•  Scop: tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA

rezistente la lichide si vasoactive, acidozei metabolice
•  Indicatie: FE˂40 %, instabilitate hemodinamica
 Mentinerea homeostaziei metabolice
DIABETUL INSIPID

•  Cauza: deficit de producere si eliberare de ADH

•  Manifestari clinice:
•  Polurie (>4 ml/kgc/h)
•  urina hipotona (D<1005)
•  hipoosmolaritate urinara, Hosmolaritate serica
•  HNA (˃150 mEq/l) , hk, hCa, hP,hMg

•  Tratament
•  inlocuirea pierderilor urinare de volum
•  compensarea pierderilor electrolitice
•  administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana la
obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155
-vasopresina titrat in perfuzie cont
-desmopresina in instilatii nazale, im, po, sc sau iv la 8-12 ore
 Mentinerea homeostaziei metabolice
MENTINEREA EUGLICEMIEI

•  Cauze de hiperglicemie:
•  administrarea de sol. glucozate
•  eliberarea de catecolamine endogene
•  hipotermie
•  tratament corticosteroid
•  rezistenta la insulina
•  administrarea exogena de catecolamine

•  Consecinte:
•  cetoacidoza, hiperosmolaritate, diureza osmotica, hipovolemie, tulburari
electrolitice

•  Tratament:
•  insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150 mg/dl
 Mentinerea homeostaziei metabolice

CORECTAREA TULBURARILOR ELECTROLITICE SI ACIDO- BAZICE

•  HIPERNATREMIA
•  Corectare la val mai mari de 150 mEq/l

•  HIPOPOTASEMIA
•  corectare la val mai mici de 2 mEq/l sau cand apar tulb de ritm importante

•  ACIDOZA METABOLICA
•  Mentinerea lactat mai mic de 1,5 mmol/l
 ALTE MĂSURI

CORECTAREA TULBURARILOR DE COAGULARE

Cauze:
•  hipotermie
•  pierderi mari de sange
•  eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic
•  hemodilutie iatrogena

•  Tratament: PPC, masa trombocitara, masa eritrocitara, etc.

•  Specific la Tr ˂80000/mm3, INR ˃2
•  Mentinere nivel optim de Hb 9-10g/dl
 ALTE MASURI

•  SUPORT NUTRITIONAL
•  Doar alimentatie enterala standard cu mentinerea glicemiei
˂150 mg/dl

•  MASURI DE NURSING GENERAL

•  PREVENIREA INFECTIILOR
•  masuri generale de prevenire
•  evitarea AB cu spectru larg de rutina
 Mentinerea donorului in timpul prelevarii
•  Important – asigurarea perfuziei si oxigenarii tisulare adecvate

•  Continuare masuri de mentinere din TI

•  Stabilitate hemodinamica
•  Inlocuire adecvata a pierderilor lichidiene
•  suport vasopresor
•  mentinerea Ht>30%

•  Monitorizare fct vitale TAM, AV PVC, temperatura, diureza, ETO2, SpO2, etc
•  Se utilizeaza anestezice (opioizi, volatile , blocante neuromusculare) pentru inhibare
raspuns simpatic din cursul operatiei (stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia
neurogena, prin arc reflex spinal)
•  Heparinizare sistemica anterior canularii aortei
•  Manitol si furosemid anterior disectiei pedicului renal
•  Notare moment clampare aorta si apoi ventilatia si monitorizarea se intrerup

•  Prelevarea se face in ordinea: cord,plaman, ficat pancreas, intestine ,rinichi

•  Organe neperfuzabile (cornee, tegument) –dupa incetarea ventilatiei mecanice
 Government of New South Wales
Publication date 11-Jun-2014

•  Organ Donation After Circulatory Death: NSW Guidelines

•  Donation after Circulatory Death (DCD)

•  Human Tissue Act 1983, (HTA):

•  S33 of the HTA provides that for the purposes of the law of
NSW, a person has died when there has occurred:
•  (a) irreversible cessation of all function of the person’s brain,
•  or
•  (b) irreversible cessation of circulation of blood in the person’s
body.
The ‘Maastricht’ categories for DCD have been developed as a
way to categorise
potential donors on a clinical basis and are widely accepted
internationally.
•  Category I. Dead on arrival. Tissue (corneas, heart valves, skin, bone, etc.) can be
•  recovered from category I donors or any individuals who die in a manner not suitable for
•  solid organ recovery. Since there are no immediate time constraints to
•  minimise tissue injury, there is no requirement for a precisely timed approach to tissue
•  recovery.
•  Category II. Unsuccessful resuscitation (CPR). These are patients who suffer a
•  witnessed cardiac arrest outside the hospital and undergo unsuccessful cardiopulmonary
•  resuscitation (CPR). When CPR fails in a medically suitable organ donor, uncontrolled
•  organ donation is an option.
•  Category III. Awaiting cardiac arrest following withdrawal of care. With the
Category  III.  Awai/ng  cardiac  arrest  following  withdrawal  of  care.  With  the  permission  of  the  donor  
•  or  permission of the
donor  family,   donor
organs   may  orbdonor family,a=er  
e  recovered   organs may
death   is  dbe recovered
eclared   from  after death
pa/ents   is declared
with   irreversible  
•  from patients with irreversible brain injury or respiratory failure and in whom
brain  injury  or  respiratory  failure  and  in  whom  treatment  is    withdrawn.  Death  is  declared  a=er   treatment is a  
•  withdrawn. Death
predetermined   is odeclared
period   f  circulatory   afterarrest.  
a predetermined
  period of circulatory arrest.
•  Category
Category   IV.  IV. Cardiac
Cardiac   arrest  arrest
a=er  bafter rain  dbrain
eath.  Rdeath.
arely,  aRarely,
 consented  a consented brain
brain  dead   deadhas  
donor   donor
a  cardiac  
•  has abcardiac
arrest   arrest before
efore  scheduled   scheduled
organ   recovery.  organ Such  crecovery.
ategory  IV  Such category
donors   should  IV donors
either   should
proceed   as  for  a  
•  normal  
either m ul/-­‐organ  
proceed retrieval  
as for a normal -­‐  if  this   has  already  
multi-organ started-­‐  
retrieval - ifor  this
should  
has balready
e  managed  
started-as  a  or
category  
shouldIII  
•  donor   as  appropriate  
be managed to  the  cIII
as a category ircumstances  
donor as appropriate of  cardiac  ato rrest.  
the circumstances of cardiac
•    arrest.
•  Category V. Cardiac arrest in a hospital patient. This category is made up of category
•  II donors that originate in-hospital.1